editorial 4-5.p65 aquichan issn 1657-5997 año 7 vol. 7 nº 1 • chía, colombia abril 2007116 año 7 vol. 7 nº 2 • chía, colombia 0ctubre 2007 ste último número de aquichan coincide con la apertura del nuevo programa de maestría en enfermería, que recibió el registro calificado por parte del ministerio de educación nacional, en el pasado mes de agosto. la facultad de enfermería, consecuente con los procesos de calidad y excelencia contemplados dentro del plan de desarrollo institucional, impulsa la investigación y la apertura de programas de formación avanzada. la maestría en enfermería es el resultado de la consolidación y madurez de los procesos académicos iniciados en 1991, con la apertura del programa de enfermería. a lo largo de estos años se han alcanzado, entre otros, la renovación de la acreditación de alta calidad del programa de pregrado, otorgada por el ministerio de educación nacional por siete años, el inicio y desarrollo de los programas de especialización en cuidado crítico pediátrico, gestión en rehabilitación y salud escolar. así mismo, la estructuración y el desarrollo del grupo de investigación sobre el modelo de adaptación de callista roy, clasificado por colciencias en categoría b, y sus resultados reflejados en publicaciones en revistas indexadas y productos editoriales, como el segundo libro del grupo titulado: la adaptación en el ser humano. una visión de enfermería, publicado por la universidad de la sabana en coedición con la editorial manual moderno en el 2007. igualmente, la asesoría a otros programas académicos e instituciones clínicas, la implementación de estrategias como la cátedra abierta para el desarrollo y estudio del modelo, la creación de la página web del grupo, junto con el reconocimiento académico otorgado a la profesora maría elisa moreno fergusson, coordinadora del grupo de investigación, por parte de la roy adaptation association como member fellow award, y la reciente creación del capítulo colombiano de esta asociación, evidencian los importantes logros alcanzados. el trabajo conjunto con pares nacionales e internacionales, y la presencia de profesores visitantes que han participado durante los seis seminarios internacionales, han contribuido al fortalecimiento de la internacionalización de la facultad. en la actualidad, se viene consolidando la estructuración del grupo de investigación en enfermería comunitaria, cuyos productos soportarán igualmente el componente investigativo de la maestría. de otro lado, el nivel académico y editorial alcanzado por la revista aquichan, y su reclasificación en el índice publindex, en categoría b, al igual que su inclusión en bases de datos como redalyc, lilacs, google académico, fuente académica, ebsco, dialnet, cuiden, entre otras, contribuyen de manera importante a impulsar la producción y publicación de trabajos científicos de investigadores y estudiantes de posgrado. editorialeditorial editorial 117 avance disciplinar nuevos retos en formación avanzada es de resaltar el incremento en el número de trabajos o artículos de investigación que recibimos de enfermeras(os) asistenciales y de servicio. en la práctica, y desde la práctica, surgen los problemas de investigación de la disciplina de enfermería. es por ello que la facultad, con sus programas académicos de posgrado, promueve el desarrollo de procesos investigativos y de formación avanzada. lo anterior se presenta como una base sólida para el inicio y desarrollo de este nuevo programa, con el cual se adquiere un gran reto y compromiso ante la comunidad académica de enfermería en el país y en el exterior, que esperan de este programa altos niveles de calidad y excelencia, respondiendo de manera pertinente a las necesidades sentidas en el campo asistencial. la revista aquichan, de acuerdo con lo contemplado en su misión, continuará con la promoción y el estímulo del desarrollo disciplinar, con la socialización y con la divulgación de los aportes del programa de maestría. maría clara quintero l. directora mariac.quintero@unisabana.edu.co challenges for collective health in caring for socially vulnerable individuals, families, and communities amidst the pandemic editorial challenges for collective health in caring for socially vulnerable individuals, families, and communities amidst the pandemic desafíos para la salud colectiva en el cuidado con personas, familias y comunidades vulnerables socialmente frente a la pandemia desafios para a saúde coletiva no cuidado de pessoas, famílias e comunidades vulneráveis socialmente durante a pandemia dora lucia gaviria-noreña1 1 0000-0002-1779-7402. facultad de enfermería, universidad de antioquia, colombia. dora.gaviria@udea.edu.co 10.5294/aqui.2020.20.4.1 to reference this editorial / para citar este editorial / para citar este editorial: gaviria-noreña dl. challenges for collective health in caring for socially vulnerable individuals, families, and communities amidst the pandemic. aquichan. 2020;20(4): e2041. doi: 10.5294/aqui.2020.20.4.1 keywords (source: decs): social vulnerability; nursing care; nursing ethics; public policy; health equity. palabras clave (fuente: decs): vulnerabilidad social; atención de enfermería; ética en enfermería; política pública; equidad en salud. palavras-chave (fonte: decs): vulnerabilidade social; cuidados de enfermagem; ética em enfermagem; política pública; equidade em saúde. covid-19 pandemic is one of the most devastating events humanity has experienced globally, nationally, and locally. on the one hand, it has revealed the fragility of life and human suffering and, on the other, uncertainty and paradoxes. for health care, the collapse of services, the precarious conditions of workers, and the reproduction of social inequities and inequalities have exacerbated issues such as poverty, hunger, domestic violence, mental health problems, complications due to chronic diseases, and disability, adversely affecting socially vulnerable people, families, and communities. at present, care is on the political, social, and economic agenda. it has moved from individuality and invisibility to collective so­lidarity and public practices that must be maintained over time to achieve essential healthy processes for human life and survival in diverse, complex, and uncertain sociocultural contexts. in attempting to raise awareness of care, this reflection aims to outline the challenges for nursing in collective health based on the legacy of care in a pandemic, care as a creative and transformative action, and the advocacy of law for essential health care. historical challenge of nursing care to alleviate human suffering as a knowledge and practice domain, collective health conceives the health-disease process—determined by historical, social, and cultural processes—as opposed to the primacy of individual biology and the fragmentation of the human being subordinated to the clinic and pathology of organs and systems, depending on the medical model (1). nursing as a discipline has developed its practice close to individuals, families, and communities, and its work is invaluable in relieving suffering, preventing complications, and reducing mortality. accordingly, the who (2) has reiterated the importance of nursing staff in the health care system. from 38 experiences, it has stressed best practices in primary care (3, 4) and health education, leadership in policy formulation, and the development of social and community empowerment in vulnerable populations. considering the pandemic, this input to achieving universal health coverage and equitable access inspires us to replicate and implement care strategies for covid-19 mitigation and the post-pandemic world, reappraising community nursing work and not only the clinical and biomedical perspectives. political challenge: care as a creative and transformative action in one of the most important political events in nursing in recent years, the who designated 2020 (5) as the international year of the nurse and the midwife for their contribution to the population's health. however, with the covid-19, nursing initiatives in the public and political sphere have not aroused interest. the focus has been on the epidemiological and institutional public health views, leaving aside collective health proposals and ongoing nursing work in territories with social and community participation. this concealment exposes the paradox of nurses' value and work, a lack of staff to meet the urgent demands for care, and the burden of both professional and informal care. the political challenge is to vindicate and recognize care as a creative and transformative action taken in territories for health promotion, disease prevention, and care. it includes not only the pandemic but also daily health actions and efforts made for the survival of individuals, families, and communities within a proper pedagogy for life care. ethical challenge: advocacy of the right to essential health care given the covid-19, the society's ethical project is the lifeline to reach universal consensus for justice and equity, respect for the other, and the defense of their dignity. the advocacy of the right to health requires knowledge that transcends and contributes to solving critical problems through research, information, and innovation. this advocacy will promote the transformation of realities and help us dodge a bullet (6), as expressed by callista roy, in overcoming the theory-practice dichotomy, detours, and dead ends that we face as a planet. the ethical challenge is to achieve continuous care as a guarantee to clearly understand safe, supportive, and sustainable actions that mitigate social inequalities and strengthen equity and ethos of caring as a project oriented towards welfare, compassion, and the defense of the right to health. references 1. gaviria ndl. un debate producto de la experiencia y la construcción académica en antioquia. in morales mc, editor. salud colectiva y salud pública: ¿se está hablando de lo mismo?; universidad nacional de colombia; 2017. available from: http://www.doctoradosaludp.unal.edu.co/?p=414 2. world health organization. a compendium of primary care case studies [internet]; 2009. available from: https://drive.google.com/file/d/0bzdvluwbe2u4ufd3c01nz2jbbwm/view 3. olaya-cuadros bl, gaviria-noreña dl. cuidado de la salud de la familia. rev. cienc. cuidad. 2017;14(1):79-94. doi: 10.22463/17949831.808 4. gobernación de antioquia dirección seccional de salud y protección social de antioquia. lineamientos para la promoción de la salud con-sentido humano en el departamento de antioquia. medellín: universidad antioquia; 2010. available from: https://www.dssa.gov.co/index.php/descargas/733-libro-lineamientos-promocion-salud/file 5. world health organization. 2020: international year of the nurse and the midwife report by the director-genera. geneve: world health organization; 2019. available from: http://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/wha72/a72_54rev1-en.pdf 6. roy c. key issues in nursing theory. developments, challenges, and future directions. nurs res. 2018;67(2):81-92. doi: 10.1097/nnr.0000000000000266 home 185 192 reflexiones sobre la filisofia.indd 185 keyla cristiane do nascimento1 alacoque lorenzini erdmann2 refl exões sobre a fi losofi a do límite e suas implicações para o cuidar em enfermagem 1 doutoranda do programa de pós-graduação em enfermagem. universidade federal do santa catarina. florianopolis, brasil. keyla_nascimento@hotmail.com 2 doutora em filosofia da enfermagem. universidade federal do santa catarina. florianopolis, brasil. alacoque@newsite.com.br recibido: 4 de diciembre de 2008 aceptado: 17 de junio de 2009 resumo trata-se de um estudo reflexivo que tem por objetivo apresentar a proposta filosófica do espanhol eugênio trías, a teoria do limite, e aproximar suas idéias à disciplina da enfermagem. o estudo aborda a ontologia do limite, o limite do ser e o uso da teoria do limite para a enfermagem. acredita-se que os limites em saúde decorrem dos direitos e valores humanos e estão presentes em nosso dia-a-dia profissional. refletir no limite da vida, respaldado pela ética, pauta, portanto, o exercício adequado da técnica para o bem-estar e o respeito dos seres humanos que cuidamos. palavras-chave ética em enfermagem, filosofia em enfermagem, teoria ética. (fonte: decs, bireme). refl ections on the philosophy of limit and its implications for nursing care abstract this is a reflective study intended to present the philosophical proposal of the spanish philosopher eugênio trias: the theory of limit, and to apply his ideas to the field of nursing. it addresses the ontology of limit, the limit of being, and uses of the theory of the limit for nursing. it is believed that limits to health stem from human rights and values, and are present in our day-to-day activity. as a reflection of life’s limits and supported by ethics, the study tries to relate the application of appropriate technology for well-being to respect for the human beings who are being cared for. key words ethics, nursing; philosophy, nursing; ethical theory. (source: decs, bireme). año 9 vol. 9 nº 2 chía, colombia agosto 2009 185-192 186 año 9 vol. 9 nº 2 chía, colombia agosto 2009 aquichan issn 1657-5997 refl exiones sobre la fi losofía del límite y sus implicaciones en el cuidado en enfermería resumen se trata de un estudio reflexivo que tiene como objetivo presentar la propuesta filosófica del español eugenio trías (la teoría del límite) y llevar sus ideas a la disciplina de enfermería. el estudio aborda la ontología del límite, el límite del ser y la utilización de la teoría del límite en enfermería. en materia de salud, se cree que los límites se derivan de los derechos humanos y los valores, y están presentes en nuestro día a día. reflexionar sobre los límites de la vida, con el apoyo de la ética, regula el empleo de la tecnología apropiada para brindar bienestar y respeto a los seres humanos que cuidamos. palabras clave ética de enfermería, filosofía en enfermería, teoría ética. (fuente: decs, bireme). 187 reflexões sobre a filosofia do límite e suas implicações para o cuidar em enfermagem keyla cristiane do nascimento, alacoque lorenzini erdmann introdução como toda filosofia digna de um nome, a teoria do limite é um mapa do mundo, um dos muitos mapas –ou recreações– possíveis de uma realidade completa, literalmente inesgotável em sua dinamicidade construtiva, de onde ninguém poderá procurar por um mapa total. em palavras do próprio eugenio trías: a filosofia é uma proposta ativa e criadora, sempre em construção, sempre em processo de revisão, “uma síntese capaz de plantar em forma de idéia filosófica, o esboço vivo do que existe” (1). neste artigo apresentamos a proposta filosófica do espanhol eugenio trías –a teoria do limite– e aproximarmos suas idéias à disciplina da enfermagem. o presente estudo aborda de maneira sucinta alguns dos elementos considerados centrais para analisar e dar conta da argumentação de trías em sua teoria. em seguida, antes de passar a ontologia do limite, aborda-se uma breve caracterização do trabalho de trías. a proposta filosófica de eugênio trías diferente dos atuais discursos filosóficos que abordam os sistemas filosóficos, os discursos normativos e ontológicos, trías constrói pacientemente uma resposta a pergunta “quem é o ser?” a resposta do pensador a primeira pergunta da filosofia forma um trabalho meticuloso através do qual desenvolve um sistema filosófico com implicações normativas, éticas, estéticas, religiosas e inclusive políticas. a obra de eugenio trías é muito ampla. desde a publicação do seu primeiro livro, la filosofia y su sombra (1969), até esta data, tem escrito pouco mais de uma quinzena de livros, alguns deles elogiados na espanha por suas contribuições e reflexões filosóficas. algumas de suas reflexões são construídas a partir da relação oposição e busca de mediações entre categorias distintas que formam parte de uma totalidade de análise. por exemplo, as reflexões de trías sobre a filosofia e sua sombra, o poder e a paixão, o belo e o sinistro, o “cerco fenomênico” e o “cerco do encerrado em si”, ilustram o proceder desse autor, assim como sua proximidade a metodologia estruturalista (2). para alguns estudiosos, existe na obra de eugênio trías uma coincidência com o estruturalismo, que talvez se deva à crítica que tanto um como outro fazem a visão ocidental moderna do mundo, ao racionalismo cartesiano, ao etnocentrismo ocidental, assim como aos grandes relatos da cultura moderna: a fé na razão, no progresso e na técnica. outros qualificam sua trajetória dentro do pensamento hispânico “neonietzscheano”. a expressão é ambígua porque não existe nenhuma escola ou corrente dentro da filosofia que se possa chamar como tal. em todo caso, a expressão refere-se a um conjunto de autores hispânicos que seguem o exemplo do autor de zaratustra (3). em suas obras, outros autores estão presentes, como hegel, sobre quem realizou sua tese de doutorado; wittgenstein e kant, de quem recupera a idéia de limite, assim como de mundo fenomenológico; husserl, de quem prossegue o método fenomenológico como método de investigação privilegiado. para alguns estudiosos, existe na obra de eugênio trías uma coincidência com o estruturalismo, que talvez se deva à crítica que tanto um como outro fazem a visão ocidental moderna do mundo, ao racionalismo cartesiano, ao etnocentrismo ocidental. 188 año 9 vol. 9 nº 2 chía, colombia agosto 2009 aquichan issn 1657-5997 qualificar uma obra tão vasta, alimentada de diversas tradições e sem final, é uma tarefa impossível. portanto, é mais oportuno distinguir etapas do pensamento do filósofo com a idéia de estreitarmos suas reflexões mais recentes e estudarmos as que apresentam evidente proposta filosófica. em seus escritos expressa que (1) existe um período de formação, de busca por criar um estilo de pensamento e de escritura, um período de desenvolvimento de uma filosofia que aborda monograficamente temas como o poder, a paixão, o belo, e o sinistro, e um período de condensação de uma proposta ou idéia filosófica. neste ultimo centramos a atenção deste artigo. trías sustenta que um dos motores vitais de um filósofo é produzir uma idéia clara e distinta ao modo cartesiano. para trías, essa idéia filosófica começou a ser parte de sua obra há alguns anos, quando sustentou a teoria do limite; desde então, torna a escrever constantemente sobre ela, a tal ponto que é chamado o filósofo do limite. a idéia de limite começa a ser exposta primeiramente em seus livros los limites del mundo, mas tem maior claridade em la aventura filosófica e em lógica del limite. os livros posteriores aos recém citados é uma continuação da ontologia do limite. a ontologia do limite no dicionário de português, são diversos os sinônimos de limite, entre eles, beirar, demarcar, delimitar, limiar, restringir, confinar, contentar-se, não passar além de, ou ainda, término (4). ao buscar a definição de limite no dicionário de filosofia, aristóteles estabelece que o limite fixa o término de uma coisa fora do qual não tem existência, mas é também começo de outra coisa diferente; o limite é, portanto, ponto de finitude e de partida (5). considerando a perspectiva de aristóteles, na geografia o limite refere-se aos confins de um lugar, assinala sua finitude, marca e encerra um lugar que além dele nosso caminhar se restringe. mas o limite não só determina a finitude do lugar, também inicia outro espaço; por tanto, é ao mesmo tempo o ponto de união de um espaço que se finda e de outro que inicia. eugenio trías propõe resgatar as idéias aristotélicas, mas também explorar uma terceira que resgate o limite como uma zona possível de indagar, refletir e, finalmente, de colonizar. trías, no livro lo bello y lo siniestro (6), defende que o sinistro constitui condição e limite do belo. como condição, temse que não se dá o efeito estético sem que o sinistro, de alguma maneira, esteja presente na obra de arte. no entanto, como limite, tem-se que a revelação do sinistro destrói ipso facto o efeito estético. em conseqüência, o sinistro é condição e limite do belo: deve estar presente sob forma de ausência, deve estar velado; não pode ser desvelado. no livro limite do mundo (1), trías recorda que o limite romano era o último território do império e, portanto, da civilização. na fronteira, os exércitos estavam em vigilância permanente, de olho nas forças que provinham do território não conquistado. o limite era um ponto estratégico que resguardava das invasões dos povos chamados bárbaros pelos romanos. não obstante, o limite era uma zona habitável e de contato fértil. na fronteira, eugenio trías propõe resgatar as idéias aristotélicas, mas também explorar uma terceira que resgate o limite como uma zona possível de indagar, refletir e, finalmente, de colonizar. 189 reflexões sobre a filosofia do límite e suas implicações para o cuidar em enfermagem keyla cristiane do nascimento, alacoque lorenzini erdmann o trato com o inimigo representava não só um ponto de distância, mas também de encontro com o desconhecido. as invasões bárbaras não necessariamente significavam uma ameaça para a civilização; também eram uma possibilidade de enriquecerse com elementos culturais alheios. visto o limite como o lugar de florescimento cultural, para trías, este pode representar uma figura filosófica com a qual construímos e alcancemos concepções do mundo que permitam captar sua riqueza e enigma. em sua ontologia do limite, trías quer deixar bem claro que este desvelamento é seu e que quando os filósofos falam de limite, falam de outra coisa: dar al limes este estatuto ontológico es, hasta donde llega mi información, algo que hasta ahora ningún discurso filosófico ha acometido. cierto que desde descartes a kant y de este a wittgenstein y a heidegger se insiste en la idea de límite o frontera (grenze): límite del conocer (kant) o límite del pensar-decir, o límite del lenguaje y del mundo (wittgenstein) o límite del mundo como mundo (heidegger). cierto que se usa, en la tradición trascendentalista, la metáfora del horizonte. ciertamente que platón piensa la idea como horos, “límite que permite definir y delimitar su contenido”. trías volta a insistir nesse parágrafo: “pero hasta donde llega mi conocimiento, no ha habido ninguna filosofía que trate de concebir y conceptuar el ser en tanto que ser como limes, como límite y frontera” (1). a originalidade de trías está na inflexão que faz à metafísica. os limites geralmente haviam sido planejados em termos de limite de conhecimento, mas trías lhes da uma atribuição ontológica; essa é uma grande mudança que tenta passar: propriamente o limite é metafísico. para trías está na essência do ser –ser de limite–, portanto, o limite do conhecimento é do homem, para ele, não decorre da percepção, senão que é algo de natureza mais “primária”. por isso a teoria do limite abre uma referência para ir além de “más allá”, pensando no espaço próprio do limite. assim, começa a ontologia que quer elaborar: uma ontologia de limite, a qual denomina filosofia do limite. então, não fala do limite em termos ontológicos, com ser, como lógica; senão que utiliza o conceito de razão, ou de inteligência racional, que para essa filosofia do limite corresponde ao que chama de “razón fronteriza”, gerando o conceito de fronteira da razão. frente a uma razão dogmática, ou frente às propostas pós-modernas de dissolução da razão, propõe uma razão crítica que se expande de forma transversal pelos âmbitos específicos da filosofia: no âmbito da estética e da filosofia da religião, no âmbito da ética e da reflexão cívico-política. porém, essa proposta de razão permite uma reflexão sobre nossa própria condição humana, permite esclarecer o que somos (7). para o autor, a filosofia é unitária; não existem especialidades filosóficas. tratase de empregar uma idéia sobre os distintos âmbitos nos quais circula a reflexão filosófica, para o qual é preciso formular e elaborar do melhor modo essa idéia como proposta. tal proposta é filosófica sempre que permita entender de forma renovada a realidade e o mundo em que estamos, toda vez que nos possibilite clarificar nossa própria capacidade (inteligência) e dotá-la de sentido e significação. o limite do ser trías propõe compreender o que somos através da idéia de limite. somos o limite do mundo; em razão de nossas emoos limites geralmente haviam sido planejados em termos de limite de conhecimento, mas trías lhes da uma atribuição ontológica; essa é uma grande mudança que tenta passar: propriamente o limite é metafísico. 190 año 9 vol. 9 nº 2 chía, colombia agosto 2009 aquichan issn 1657-5997 ções, paixões e usos lingüísticos, dotamos de sentido e significação o mundo em que habitamos. abandonamos a simples natureza e ingressamos no universo do sentido –universo do mundo. mas, constituímos um limite entre esse “mundo de vida” em que habitamos e seu próprio “más allá”: o círculo de mistério que nos transcende é que determina nossa condição mortal (1). encontramos em sua filosofia, em seu desvendar o limite e o “limite do ser” como conceito ontológico central, o limite concebido como uma fronteira entre o ser e o mundo de sua existência e para além dele mesmo. em sua mais profunda evidência, de reconhecimento do limite do ser, este se situa frente a si mesmo e, ao existir transparente, em sua plenitude prodigiosa. a filosofia do limite nos oferece conceitos que se interconectam entre eles, como o marco do surgimento, o limite hermético e a zona limítrofe como áreas de experiência humana. a capacidade de “olhar para além de” seria o traço essencial dessa experiência limítrofe e para o ser humano que assumira sua condição de limite, um ser humano capaz de uma dupla possibilidade de conhecimento: aquelas regidas pela necessidade dos seres vivos (personalidade de um sujeito frente a um mundo de objetos) e aquela que se situa na consciência do existir, pondo entre parênteses a necessidade, que permite transcender ao mundo sujeito-objeto para situar-se na realidade do ser de limite. refletir sobre a possibilidade de “olhar para além de” se concretiza numa reflexão sobre a ética fronteiriça, sobre a opção ética que favorece a condição de limite e do ser de limite. nossa condição limítrofe e fronteiriça nos estabelece a infinita distância da natureza (pré-humana) e do mistério (suprahumano). nossa condição marca suas diferenças em relação ao físico (a vida vegetal ou animal) e em relação ao metafísico ou teológico (a vida divina). aprofundar no reconhecimento dessa condição humana de caráter limítrofe e fronteiriço é o objetivo de uma filosofia que aspira a ser a mais adaptada às reflexões dessa mudança de século e de milênio, e que conecte com as grandes tradições da filosofia (6). até aqui, trago o posicionamento de trías. em nosso dia-a-dia, na hora da procura por uma decisão boa ou correta perante um conflito, a respeito do uso de uma determinada técnica a serviço do ser humano na área da saúde, a solução não me parece simples. a pessoa prudente irá refletir cuidadosamente sobre os limites da ciência e a sua aplicação; entretanto, dificilmente concordará em uma única solução, uma única razão (boa ou melhor). quais os critérios para o estabelecimento ou fixação dos limites humanos o tecnológicos para uma ação boa ou adequada no campo da saúde? são diversos a os critérios que irão nos ajudar no discernimento dos limites. a teoria do limite na enfermagem parece-me que os limites de caráter ético que devem orientar o uso adequado ou bom uso da ciência, particularmente da ciência biomédica, estão diretamente relacionados com os direitos humanos. estes têm, por sua vez, um denominador comum: a dignidade humana. esta é um elemento nuclear da ética. a dignidade humana deveria ser o fundamento dos códigos deontológicos, das constituições nacionais. a dignidade humana deveria ser a filosofia do limite nos oferece conceitos que se interconectam entre eles, como o marco do surgimento, o limite hermético e a zona limítrofe como áreas de experiência humana. 191 reflexões sobre a filosofia do límite e suas implicações para o cuidar em enfermagem keyla cristiane do nascimento, alacoque lorenzini erdmann o ultimo critério para julgar toda norma deontológica e preceito legal de qualquer canto do mundo. porque o homem e a mulher têm dignidade, independentemente da sua idade, cor da pele e condição social. em palavras de kant, na sua obra fundamentação da metafísica dos costumes, ele e ela merecem respeito (8). esse princípio tem as suas fronteiras, limites e áreas de indeterminação, discussão e conflito. a final, quando existe o ser humano, a pessoa humana? outro limite de caráter ético são as diversas aplicações da tecnologia na área da saúde, decorrentes do progresso da ciência é da autonomia do ser humano. o termo autonomia, derivado dos vocábulos gregos auto (próprio) e nomos (lei ou regra), significa a capacidade de definir as suas próprias regras e limites, sem que estes precisem ser impostos por outro (9). a autonomia é um processo gradativo de amadurecimento que ocorre durante toda a vida, propiciando ao ser humano a capacidade de decidir e, ao mesmo tempo, de arcar com as conseqüências dessa decisão, assumindo, portanto, responsabilidades. a prática de saúde em situações limítrofes permite ao ser humano a estruturação de sua autonomia? tem na prática tal poder e tal possibilidade? ou será uma prática necessariamente fundamentada na coerção, como pensava kant? pode a prática de saúde, da enfermagem, ser uma prática aberta à liberdade? se refletirmos sobre esta questão, e procurarmos sentir a sua densidade, veremos que está em discussão a própria possibilidade da liberdade humana, analisada neste pequeno texto em uma situação específica –a prática de saúde– apenas por uma necessidade de recorte do tema para tornar possível a reflexão. em outras palavras, não há uma liberdade social e uma liberdade de cuidados, distintas e separadas; trata-se do mesmo fenômeno em situações diferentes. para falar da autonomia do cliente, é imprescindível uma melhor compreensão do ser humano e seus direitos na sociedade. na área da saúde, reconhecer que os indivíduos são seres livres e autônomos para determinarem seu próprio destino implica oferecer alternativas terapêuticas e de cuidado (10), explicitar os riscos e benefícios inerentes a cada uma delas e certificar-se de que os clientes tenham compreendido claramente todas as informações prestadas e respeitar sua decisão final. outro limite é o auto-respeito. autorespeito significa ter certeza dos nossos valores; uma atitude afirmativa diante de nosso direito de viver e de ser feliz; a sensação de conforto ao reafirmar de maneira apropriada os nossos pensamentos, as nossas vontades, as nossas necessidades (11); o sentimento de que a alegria é o nosso direito natural por termos sido criados e existirmos no mundo. o auto-respeito é, sobretudo, a garantia do respeito ao outro. entretanto, nem todas as pessoas possuem verdadeiro auto-respeito. precisamos estar sempre preparados para agir com compreensão e tranqüilidade diante dos acontecimentos. o diálogo e a discussão das normas, dos problemas ligados aos valores: o que fundamenta a ação dos profissionais de saúde, a pesquisa científica, as experiências com animais e seres humanos, as questões sociais relativas à saúde, ou seja, o que diz respeito à vida, são limites outro limite de caráter ético são as diversas aplicações da tecnologia na área da saúde, decorrentes do progresso da ciência é da autonomia do ser humano. 192 año 9 vol. 9 nº 2 chía, colombia agosto 2009 aquichan issn 1657-5997 que nos remetem à dignidade humana, ao caráter ético, ao limiar da vida. sendo assim, a ética, como uma área de pesquisa, pode valer-se da contribuição de outras ciências que também se dedicam a produção do conhecimento. reconhecendo essa interação, pode-se dizer que o pensar-refletir-ponderar o limite da vida em saúde, aliado ao posicionamento ético, produz características distintas: origina-se em um ambiente científico pela necessidade dos próprios profissionais de saúde se protegerem e protegerem a vida humana; surge de um esforço interdisciplinar, uma vez que não se trata de uma ciência feita, clara e definida. parte-se dos princípios e dos valores tradicionais e com eles trata-se de encontrar soluções ou problemas novos, propostos pela biologia e por outras ciências; busca humanizar o ambiente hospitalar, extra-hospitalar e, em particular, promover o direito das pessoas a exercer uma sadia liberdade, especialmente, no que tange o limiar da vida; ocupa-se em buscar a dimensão ética dos problemas novos relacionados ao tema em questão, criados pelas ciências biomédicas. os limites, os quais estão presentes em nosso dia-a-dia, são respaldados pela ética, e pautam, por tanto, o exercício adequado da técnica para o bem-estar e respeito dos seres humanos que cuidamos. considerações finais as questões sobre a vida e o ser humano formuladas em ciências só podem compreender-se a partir das diversas formas de relação entre a visibilidade, o olhar e o conhecimento, ou seja, a maneira de olhar o seu objeto, ou ainda, a partir dos diversos modos de enfocarmos determinado assunto. a ontologia do limite de eugenio trías tem como intenção principal submeter a razão a um diálogo constante com aquilo que a desafia. ela oferece um novo conceito crítico de razão que emerge na fronteira entre ela mesma e aquilo que a cerca e que é concebido por trías como fronteira da razão, a qual convive no âmbito da estética, da religião, da teoria do conhecimento, da ética. a descrição de sua teoria nos leva a compreender que “ser de limite” ou “limite do ser” significa reconhecer a condição fronteiriça da nossa existência e a dupla natureza do ser humano: as regidas pela necessidade dos seres vivos e as situadas na consciência do existir. a filosofia de trías oferece a chave para abordar fenômenos diversos da natureza, cada âmbito da vida e a relação entre eles, mediante sua descrição minuciosa, refletida, pensada acerca da filosofia e o encontro desta com a razão, trazendo à tona o conceito do limite ou fronteira. ao olhar para a saúde, para a disciplina enfermagem, percebe-se que os limites que acompanham o desenvolvimento e aplicação das tecnologias e ciências, decorrentes dos direitos e valores humanos (autonomia, dignidade, liberdade) não a destroem nem a aniquilam, mas orientam, pautam e desafiam o seu bom desempenho. referências 1. trías e. los límites del mundo. barcelona: destino; 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se realizaron tablas y esquemas de codificación abierta y axial que sirvieron para el análisis de los datos, mediante el marco interpretativo de las representaciones sociales de moscovicci, que contempla cuatro dimensiones: información, imagen, actitud y opinión. resultados: se encontraron seis categorías periféricas que forman el significado de cuidado: factores, implicaciones, contribuciones, aplicaciones, creencias y actitudes. conclusiones: el cuidado de enfermería envuelve y comparte la experiencia humana a través de una relación transpersonal y de respeto. palabras clave cuidado, enfermería, análisis cualitativo. (fuente: decs, bireme). the signifi cance of care in professional nursing practice abstract care is a human activity defined as a relationship and a process with an objective that goes beyond illness. this article presents the results of a descriptive-interpretive qualitative study conducted to understand how nurses portray their professional practice. method: a theoretical sampling was done. the participants in the study were nurses (one man and six women). their average age was 30. the data were collected through a field diary and seven semi-structured interviews were conducted individually and in depth. the interviews were taped and transcribed in their entirety. tables were developed, along with open axial codification schemes that were used to analyze the data. this was done with the interpretive framework of moscovicci social representations, which considers four dimensions: information, image, attitude and opinion. results: the study reveals six peripheral categories that form the significance of care: factors, implications, contributions, applications, beliefs and attitudes. conclusions: nursing care is enveloped by and shares the human experience through a transpersonal relationship marked by respect. key words care, nursing, qualitative analysis. (source: decs, bireme). año 9 vol. 9 nº 2 chía, colombia agosto 2009 127-134 128 año 9 vol. 9 nº 2 chía, colombia agosto 2009 aquichan issn 1657-5997 o signifi cado do cuidar na prática profi ssional de enfermagem resumo o cuidar é uma atividade humana que é, ao mesmo tempo, uma relação e um processo cujo objetivo está mais para lá da doença. neste artigo apresentam-se os resultados de um estudo qualitativo do tipo descritivo-interpretativo, levado a cabo a fim de compreender como representam os profissionais de enfermagem a sua tarefa profissional. método: aplicou-se uma amostragem teórica. no estudo participaram seis homens e uma mulher, profissionais de enfermagem, com idade média de 30 anos. para recolher os dados, utilizaramse diário de campo e sete entrevistas semi-estruturadas aplicadas individualmente e em profundidade, gravadas e transcritas na sua totalidade. foram elaboradas tabelas e diagramas de codificação aberta e axial, que serviram na análise dos dados, aplicando o marco interpretativo das representações sociais de moscovicci, que consta de quatro dimensões: informação, imagem, atitude e opinião. resultados: foram achadas seis categorias periféricas que conformam o significado do cuidar: fatores, implicações, contribuições, aplicações, crenças e atitudes. conclusões: o cuidar de enfermagem implica e comparte a experiência humana através de uma relação trans-pessoal e de respeito. palavras-chave cuidar, enfermagem, análise qualitativo. (fonte: decs, bireme). 129 el significado de cuidado en la práctica profesional de enfermería francisco javier báez-hernández, vianet nava-navarro, leticia ramos-cedeño, ofelia m. medina-lópez introducción cuidar es una actividad humana que se define como una relación y un proceso cuyo objetivo va más allá de la enfermedad (1). en enfermería, el cuidado se considera como la esencia de la disciplina que implica no solamente al receptor, sino también a la enfermera como transmisora de él (2). según watson, el cuidado se manifiesta en la práctica interpersonal, que tiene como finalidad promover la salud y el crecimiento de la persona (3). swanson, a través de la teoría de los cuidados, propone cinco procesos básicos secuenciales (conocimiento, estar con, hacer por, posibilitar y mantener las creencias), en los que se hace evidente el cuidado de enfermería, que se caracteriza por la actitud filosófica de la enfermera, la comprensión, los mensajes verbales y no verbales, las acciones terapéuticas y las consecuencias de los cuidados (4). dichos conceptos permiten reflexionar acerca de la cosmovisión del cuidado enfermero, donde convergen las dimensiones históricas, antropológicas y filosóficas de la ciencia de enfermería (5). actualmente, en la práctica de enfermería se observa que el cuidado es identificado en el hacer monótono, lineal y sin sentido, dentro de la racionalidad técnica y el enfoque biomédico (6), entendido como una ayuda o un complemento en las ciencias de la salud, situación que propicia la negación de la enfermería como ciencia y como arte. estudios recientes acerca del significado de cuidado por parte del profesional de enfermería se refieren a la sinonimia de atención oportuna, rápida, continua y permanente, orientada a resolver problemas particulares que afectan la dimensión personal de los individuos que demandan un servicio institucionalizado (7). por otra parte, el cuidado se ha definido como el conjunto de categorías que involucran la comunicación verbal y no verbal, la minimización del dolor físico, la empatía para atender el todo, y el envolvimiento, que se refiere a la aproximación entre el cuidador y el ser cuidado como finalidad terapéutica (8). si se entiende que el significado que se tenga de un fenómeno condiciona la forma en que va a ser representada la realidad en los sujetos, y que, de acuerdo con levinas, las palabras introducen la franqueza de la revelación en la cual el mundo se orienta y adquiere un significado entre los individuos (9), entonces, la relación enfermera(o)-paciente, como seres dialógicos, implica un encuentro humanizador, que tiene como propósito despertar la conciencia del otro (10) a través de la reflexión de los cuidados, que incluye las creencias y los valores que impregnan la atmósfera en la que tienen lugar los hechos y las circunstancias del quehacer de enfermería (11). por lo antes mencionado, es necesario comprender cómo representa la enfermera(o) su hacer profesional a través de formaciones subjetivas como: opiniones, actitudes, creencias, informaciones y conocimientos (2); tal comprensión servirá para mejorar el cuidado de su práctica, que actualmente adolece de significado y, por tanto, de un reconocimiento propio. la teoría de las representaciones sociales de serge moscovici permite comprender de manera flexible la posición intermedia entre el concepto que se obtiene del sentido real, y la imagen que el personal de enfermería reelabora del cuidado. cuidar es una actividad humana que se define como una relación y un proceso cuyo objetivo va más allá de la enfermedad. en enfermería, el cuidado se considera como la esencia de la disciplina que implica no solamente al receptor, sino también a la enfermera como transmisora de él. 130 año 9 vol. 9 nº 2 chía, colombia agosto 2009 aquichan issn 1657-5997 las representaciones se estructuran alrededor de tres componentes fundamentales: la actitud hacia el objeto, la información sobre ese objeto, y un campo de representación donde se organizan jerárquicamente una serie de contenidos (12). si se considera que la enfermería tiene la responsabilidad de articular y difundir definiciones claras de las funciones que desempeña en su práctica (13), y que el cuidado es la parte ontológica y epistémica que guía los aspectos axiológicos de su hacer profesional, se hace necesario comprender el significado de cuidado a través de la investigación cualitativa, el cual produce evidencias relevantes para la práctica profesional (14). por esta razón, se decidió abordar el presente estudio mediante una metodología cualitativa, con el propósito de comprender cómo el profesional de enfermería construye el significado de cuidado en su práctica. materiales y método para el desarrollo de esta investigación se utilizó el método cualitativo, que permite una mejor comprensión y aproximación sistemática y subjetiva de cómo la enfermera(o) construye el significado de cuidado en su práctica profesional. la recolección de los datos se hizo a través de un muestreo teórico que se refiere a la selección suficiente de casos, hasta llegar a la saturación de categorías y el análisis de ellas (15). el estudio se llevó a cabo en un hospital de segundo nivel de atención de la ciudad de puebla. los datos se recolectaron mediante un diario de campo y siete entrevistas semiestructuradas, aplicadas de manera individual y a profundidad, las cuales fueron grabadas y transcritas en su totalidad en el programa de microsoft word, donde se realizaron tablas y esquemas de codificación abierta y axial que sirvieron para el análisis de contenido a partir de las dimensiones de la teoría de las representaciones sociales de serge moscovici (1979). se consideró lo dispuesto en la ley general de salud del 2000, así como el código de ética para enfermeras y enfermeros de méxico. se obtuvo el consentimiento informado de manera verbal y por escrito de todos los informantes, garantizándoles su anonimato. resultados el profesional de enfermería estuvo representado por seis mujeres y un hombre, con un promedio de edad de 30 años, y un rango de uno a 20 años de ejercicio profesional. todos con alguna especialidad postécnica: dos en cuidados intensivos, dos en médico-quirúrgica, uno en administración en los servicios de enfermería, otro en enfermería pediátrica y una en inhalo-terapia. en relación con el nivel académico, solo una de ellas mencionó tener la licenciatura en enfermería. en el análisis de contenido se encontraron seis categorías periféricas que forman el significado de cuidado, que se define como el conjunto de factores, implicaciones, contribuciones, aplicaciones, creencias y actitudes que realiza el profesional de enfermería con la persona hospitalizada. la categoría de factores se encuentra en la dimensión de información, y se relaciona con los motivos que tuvo la enfermera(o) para elegir esta profesión, en la que se observan dos tipos (extrínseco e intrínseco), el primero tiene su origen en el orden social, y se refiere a todas las circunstancias que son ajenas a la enfermera(o), pero que de estudios recientes acerca del significado de cuidado por parte del profesional de enfermería se refieren a la sinonimia de atención oportuna, rápida, continua y permanente, orientada a resolver problemas particulares que afectan la dimensión personal de los individuos que demandan un servicio institucionalizado. 131 el significado de cuidado en la práctica profesional de enfermería francisco javier báez-hernández, vianet nava-navarro, leticia ramos-cedeño, ofelia m. medina-lópez manera directa o indirecta influyen en la toma de sus decisiones: “primero, afectó mucho mi situación económica… para ser enfermera” (e1, e4, e6). el factor intrínseco hace referencia a un llamado interno del yo, e involucra decisiones que influyen directa e indirectamente en su contexto social, a través de actitudes de ayuda que generan un reconocimiento de la enfermería como una carrera humanitaria: “soñaba de chiquita que quería ser enfermera y curar enfermos, fue mi sueño” (e2, e3, e4). en la información, la implicación se describe como las acciones que realiza la enfermera(o) hacia la persona, y los insumos que se consideran para llevar a cabo su quehacer profesional a partir de la aplicación de sus conocimientos: “tomar signos vitales y recibir el material que me corresponda” (e1, e5, e7). la contribución representa las actitudes que tiene el personal de enfermería para mejorar su práctica profesional, en ellas se encuentran acciones dirigidas hacia la aplicación y actualización de los saberes propios: “llenarme más de conocimientos, tener más cursos” (e3, e5, e7). así mismo, se observa que existen otras acciones que se encuentran dirigidas hacia la persona hospitalizada: “decirle su procedimiento cada vez que le estoy haciendo algo, qué implica si deja de tomar sus medicamentos y si se deja de cuidar, ayudarle a prevenir algo que pueda suceder peor” (e2, e6, e7). la aplicación del cuidado se localiza en las tres dimensiones (información, actitud y representación), hace referencia a la experiencia del profesional de enfermería definida como un hecho del presente, pasado y futuro, en el que se observa un conjunto de acciones y actitudes que describen los procesos del cuidado; el primero es hermenéutico, consiste en un ir y venir de interpretaciones empírico-científicas, originadas por la observación que realiza de manera interna la enfermera(o), motivándola(o) a sentir una necesidad de ayudar a la persona: “como enfermera… a pesar de los conocimientos médicos… sientes la necesidad del paciente” (e1, e3, e4). el segundo es dialógico, y se refiere a un proceso intercomunicativo entre dos seres que se reconocen uno al otro, lo que genera un diálogo activo de palabras entre la enfermera (o) y la persona. tiene como propósito interpretar y conocer al otro: “lo trataba de escuchar cada vez de sus problemas… le decía échele ganas, ánimo, ya va bien su pie” (e2, e4, e6). el tercero es dialéctico, formado por la praxis, lo que significa un hacer reflexionado, que no se limita a la integración de un conocimiento, sino a la aplicación a priori de los conocimientos empíricos y científicos de la enfermería, que además del cuidado físico, abordan también el cuidado espiritual dando como resultado el reconocimiento de la enfermería: “me quedé como su familiar, lo cambié y demás, y antes de poder irme a la casa, hable con él… y platicamos… de dios” (e3, e4, e6). las creencias se encuentran en la dimensión de opinión, y son el conjunto de pensamientos que tiene la enfermera(o) antes de realizar sus actividades; se relacionan con representaciones místico-religiosas, que le dan mayor seguridad durante su trabajo: “yo la verdad rezo antes de entrar a mi servicio” (e2, e4, e7). el factor intrínseco hace referencia a un llamado interno del yo, e involucra decisiones que influyen directa e indirectamente en su contexto social, a través de actitudes de ayuda que generan un reconocimiento de la enfermería como una carrera humanitaria. 132 año 9 vol. 9 nº 2 chía, colombia agosto 2009 aquichan issn 1657-5997 la actitud se refiere a la postura que toma la enfermera(o) frente a la persona hospitalizada, en la que se observan acciones positivas o negativas: “mi actitud es de empatía, que él es mi familia, que puede ser mi padre, puede ser mi hermana, puede ser mi hijo” (e1, e3, e6). o, “venimos con un carácter… serio… que no le inspira confianza a la paciente y tampoco siente que va saliendo adelante” (e2, e5, e7). la actitud es la manifestación física y emocional observable en la cual se generara la transmisión del cuidado, llamada “respuesta ante la acción percibida”: “por ejemplo una sonrisa, el tono amable de tu voz, suena un tono estresado y eso el familiar o el paciente lo toma como que grosera, ¿no?” (e2, e4, e6, e7). discusión en el presente estudio la acción de cuidado rompe las barreras de materia, tiempo y espacio, ya que los informantes reviven emociones en las narraciones de sus experiencias, por lo que el cuidado se vuelve trascendente en el presente, en el aquí y ahora, lo que hace que se coincida con benner en que el cuidado es entrar al mundo vivencial de cada individuo para compartir sus momentos más especiales (16). esta situación implica un conocimiento propio de cada enfermo, un darse cuenta de sus actitudes, intereses y motivaciones; además, requiere su manifestación como persona única, auténtica, capaz de generar confianza, serenidad y apoyo efectivo (3). se concuerda con el grupo de cuidado de colombia que ve al paciente como ser humano con comportamientos relacionados con las actitudes, lo que implica un acercamiento personal (2). debido a lo anterior, el profesional de enfermería requiere de sensibilidad, intelecto, disciplina y conocimientos sistematizados para identificar y atender las necesidades y posibilidades humanas, mediante un contacto personal cercano con el paciente (17). se coincide con gaut en identificar tres condicionantes para el cuidado: 1) la conciencia y el conocimiento de que alguien necesita cuidado, 2) la intención de actuar y acciones basadas en el conocimiento, y 3) un cambio positivo como resultado del cuidado. situaciones que watson completa con: el compromiso moral y la voluntad para el cuidado (18). así mismo, se concuerda con el metaanálisis realizado por swanson, en el que el cuidado se desarrolla bajo un conocimiento que se dirige a la persona, que involucra emociones, las cuales conllevan un pensamiento de un hacer para el otro, en el que se mantienen las creencias de un futuro con mayores esperanzas (4). en relación con la aplicación del cuidado y la actitud de los participantes, se coincide con queiroz al mencionar que las situaciones de cuidado se transforman en un ayudar a vivir. de modo que la empatía debe fundamentarse para que los cuidados de enfermería sean realmente eficaces y, por ende, reconocidos por el otro (19); esta situación apoya lo escrito por de figueiredo al mencionar que el cuidado transpersonal exige al profesional de enfermera la capacidad de unirse, experimentar e imaginar el sentimiento del paciente (20). en cuanto al significado de cuidado que refieren los sujetos del presente estudio, éstos coinciden con lo referido por leonardo boff al considerar que el cuidado implica una capacidad de sentir como el otro, lo que impulsar a generar la actitud se refiere a la postura que toma la enfermera(o) frente a la persona hospitalizada, en la que se observan acciones positivas o negativas. 133 el significado de cuidado en la práctica profesional de enfermería francisco javier báez-hernández, vianet nava-navarro, leticia ramos-cedeño, ofelia m. medina-lópez una ciencia con conciencia, dirigida hacia la vida, situación por la cual los significados que da el profesional de enfermería logran trascender entre otros (21). este fenómeno se desarrolla a través de la solidaridad de estar con la persona, lo que permite tener una conciencia en que es posible la praxis auténtica en la cual la enfermera y el paciente dejan de ser objetos del proceso salud-enfermedad, para convertirse en verdaderos sujetos de acción, con identidad propia, con capacidad para transformar su mundo (22). también se coincide con maturana al afirmar que el escuchar se encuentra determinado por los propios valores y preferencias, en los que el lenguaje se convierte en una manera de convivir, en un devenir de coordinación y coordinaciones conductuales con la persona, donde se van construyendo realidades que son compartidas por la enfermera(o) y el paciente (23). por otra parte, se coincide con el análisis de investigaciones brasileñas enfocadas en el cuidado de enfermería, al identificar un cuidado dialógico y estético, que consiste en un pensar abierto, creativo y ético entre los sujetos involucrados, hecho que posibilita el sentir y las formas de vivir. (24). del mismo modo se concuerda con moscovicci, en que la representación social del cuidado se encuentra formada a partir de un cuerpo organizado de conocimientos y de actividades psíquicas, a las cuales el profesional de enfermería hace inteligible la realidad física y social del cuidado, integrándose en una relación cotidiana de intercambios entre la persona y la enfermera(o). conclusiones el significado de cuidado en el profesional de enfermería se construye a través de factores, implicaciones, contribuciones, aplicaciones, creencias y actitudes que realiza con la persona, por lo que se hace necesario que enfermería comprenda que cuidar envuelve y comparte la experiencia humana a través de una relación transpersonal y de respeto. estos conocimientos servirán a la enfermería para mejorar los procesos de cuidado en cualquier situación de salud que tenga la persona. el cuidado de enfermería se cristaliza en una esencia trascendente, convertida en una acción holísticamente humana, que hace del diálogo un proceso interno que sobrepasa la interpretación de la persona convirtiéndolo en un proceso dialéctico de comprensión, y no de aprensión, de los conocimientos y las emociones generados por la acción de un cuidado no profesional, diferencia sustancial entre el cuidado genérico y el de enfermería (25). dicha situación es manifestada en respuestas físicas y emocionales que se reflejan en agradecimientos recíprocos por parte de la persona y la enfermera(o), que concluyen en reconocer al cuidado profesional de enfermería como una pieza importante en la recuperación de la salud. agradecimientos agradecemos a las autoridades del hospital regional número 36 del instituto mexicano del seguro social, del estado de puebla, por su apoyo en la realización de la presente investigación. 134 año 9 vol. 9 nº 2 chía, colombia agosto 2009 aquichan issn 1657-5997 referencias bibliográficas 1. de la cuesta bc. el cuidado del otro: desafíos y posibilidades. investigación y educación en enfermería 2007; 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(fuente: decs) peripheral insertion of central catheters in newborns abstract objective: to describe the effects of a management protocol for the peripheral insertion of central catheters in newborns, specifically the frequency of infection, phlebitis, coagulation alterations and catheter-related mechanical complications at the neonatal intensive care unit at the bolivariana university clinic. año 8 vol. 8 nº 2 chía, colombia octubre 2008 257-265 258 año 8 vol. 8 nº 2 chía, colombia octubre 2008 257-265 aquichan issn 1657-5997 method: this is a quantitative study of a descriptive nature. fifty (50) newborns were selected through non-probability sampling. neonates with catheters inserted in other neonatal units and with a body weight less than 800 g were excluded for reasons associated with minimal manipulation, as were neonates with blood coagulation alterations, and those that received heparin by other means. the catheters were inserted at any gestational age, in neonates with a body weight of more than 800 grams, and 24 hours after birth. the study used a form that was applied by the researchers and by the nurses in the unit. epi-info 2005 was employed to analyze the data. results: the main reason for removal of the catheter was termination of treatment (70%). other motives, in order of importance, were the appearance of phlebitis (8%) and suspicious infection (6%). the proportion of catheter obstruction was 4%. the central catheter points came to 68%, and the non-central points, 32%. the partial thromboplastin time test, after a heparin infusion of 0.5 iu/ml/h, was 94% normal. conclusion: the usual protocol will have to be updated and changes made with respect to directions for insertion and how often x-rays should be taken, in addition to emphasizing the importance of nursing care to prevent complications such as infection, phlebitis, obstruction and displacement. key words catheterization, newborn, coagulation test, parenteral nutrition, infant care. manejo de catéteres centrais de inserçao periférica nos recém nascidos resumo objetivo: descrever os efeitos de um protocolo de manejo de cateteres centrais de inserção periférica nos recém nascidos na freqüência de infecção, flebite, alteração da coagulação e complicações mecânicas do cateter na unidade de cuidado intensivo neonatal da clínica universitária bolivariana. método: estudo quantitativo descritivo. foram selecionados 50 recém nascidos por amostra não probabilística. foram excluídos os neonatos com cateteres insertados em outras unidades neonatais, com menos de 800 g, por estar em manipulação mínima; neonatos com alterações da coagulação sanguínea; e os que receberam heparina por outras vias. os cateteres foram insertados em qualquer idade de gestaçao, com peso acima de 800 g, depois de 24 horas de nascimento. foi usado um formulário aplicado pelas pesquisadoras e por enfermeiras da unidade. foi analisado em epiinfo 2005. resultados: em 70%, a principal causa de retiro do cateter foi a finalização do tratamento. a flebite apareceu no 8% dos casos; infecção suspeitosa no 6%. a obstrução do cateter ocorreu no 4%. as pontas do cateter situadas no centro foram 68, e 32% para as não centrais. a proba de tempo parcial de tromboplastina depois de infundir heparina a 0.5 ul/ml/h foi normal no 94%. conclusão: atualizar o protocolo usual e alterar a indicação de inserção, a freqüência da toma de raios x e enfatizar nos cuidados de enfermagem para prevenir complicações como infecção, flebite, obstrução e deslocamento. palavras-chave cateterização, recém-nascido, proba de coagulação, nutrição parenteral, cuidado do lactante. 259 manejo de catéteres centrales de inserción periférica en recién nacidos dora isabel giraldo-montoya, alexandra quirós-jaramillo, luz aída mejía-cadavid introducción el catéter venoso central de inserción periférica –llamado también epicutáneo– es un procedimiento de enfermería frecuente en unidades de recién nacidos en estado crítico de salud. la administración de soluciones hiperosmolares es una de las indicaciones más importantes para insertar el catéter, ya que por vía venosa periférica se dificulta su manejo. las contraindicaciones para la inserción son la bacteriemia, las coagulopatías y la trombosis. también se pueden generar complicaciones como: flebitis, infección, obstrucción y extravasación, entre otras (1). las venas más utilizadas son las basílica y cefálica de las extremidades superiores, temporal o posterior auricular de la cabeza, y las safenas de las extremidades inferiores (1). para insertar el catéter se debe medir desde el punto de inserción de la extremidad superior a la línea media del esternón, o si es insertado desde la extremidad inferior, desde el punto de inserción, hasta a menos de dos centímetros por encima del ombligo. todo el procedimiento es realizado bajo condiciones de esterilidad, y el catéter es introducido lentamente –1 cm cada vez– para reducir el riesgo de daño de la vena, flebitis o posición incorrecta del catéter. igualmente, el catéter no debe ser devuelto a través de la aguja guía, mientras ésta permanezca en la luz del vaso del neonato, para evitar la ruptura del mismo por el bisel y producir embolismos. de manera simultánea, el catéter es examinado con aspiración para el retorno de sangre. la localización de la punta del catéter es verificada radiológicamente; así mismo, el sitio de inserción y el recorrido de la vena deben ser monitorizados de rutina para determinar la presencia de eritema, extravasación o edema. esta vigilancia permite la detección temprana y corrección de infección, flebitis u otra complicación. además, se debe realizar curación del sitio de inserción semanalmente, o cuando esté sucio o el apósito se encuentre despegado. para mantener la permeabilidad del catéter se administra una infusión continua de heparina a 0,5 ui/ml/ h (2) en la unidad de cuidado intensivo neonatal de la clínica universitaria bolivariana en medellín (3) se utiliza el catéter central de inserción periférica en recién nacidos en estado crítico de salud, que requieren infusiones de soluciones hiperosmolares o de otros medicamentos de larga duración. igualmente, para la inserción y el manejo de este catéter se tiene un protocolo respaldado por la literatura científica y por experiencias de otras unidades neonatales. con el presente estudio se quiso encontrar los efectos de este protocolo sobre la frecuencia de infección, flebitis, alteración de la coagulación y complicaciones mecánicas del catéter. metodología en la unidad neonatal de la clínica universitaria bolivariana de medellín, colombia, se utilizan dos tipos de catéteres, uno es de poliuretano con diámetro menor de 2 fr, para la administración de soluciones hiperosmolares es una de las indicaciones más importantes para insertar el catéter, ya que por vía venosa periférica se dificulta su manejo. 260 año 8 vol. 8 nº 2 chía, colombia octubre 2008 257-265 aquichan issn 1657-5997 neonatos menores de 1000 g de peso, y el otro de silicona para neonatos mayores de 1000 g. el protocolo para la inserción y el manejo del catéter se implementó hace dos años. la primera parte contiene una introducción, las indicaciones, las contraindicaciones, los sitos de inserción ideales, la localización de la punta del catéter, y las complicaciones locales y sistémicas. una segunda parte describe el procedimiento para insertarlo, y el cuidado posterior para el catéter y el neonato. con el fin de observar los efectos de este protocolo sobre la frecuencia de infección, flebitis, alteración de la coagulación y complicaciones mecánicas del catéter, se desarrolló un estudio cuantitativo de tipo descriptivo. la muestra estuvo constituida por 50 recién nacidos que tuvieron catéter central de inserción periférica, entre agosto de 2005 y marzo de 2006, seleccionados con un muestreo no probabilístico, a conveniencia. se excluyeron los neonatos con catéteres que fueron insertados en otras unidades neonatales, los menores de 800 g por estar en protocolos de mínima intervención, los que tenían alteraciones de la coagulación sanguínea o coagulación intravascular diseminada, y los que recibieron heparina por otras vías. los catéteres fueron insertados a los neonatos en cualquier edad gestacional, con un peso superior a 800 g, y después de 24 horas de nacimiento. la recolección de la información se realizó a través de un formulario aplicado por las tres investigadoras (una enfermera docente y dos enfermeras de la unidad), y por las demás enfermeras del mismo servicio, quienes fueron entrenadas previamente para el diligenciamiento de éste. dicho formulario se aplicó para cada recién nacido durante el tiempo que duró el catéter. el instrumento contenía preguntas relacionadas con las variables peso, edad gestacional, procedencia y patología del recién nacido. igualmente, preguntaba por las variables relacionadas con la inserción y el manejo del catéter como tipo de catéter, vena canalizada, posición final de la punta, infusión administrada, frecuencia de manipulación del catéter por cualquier motivo, y duración del mismo. también se indagaron variables que tenían que ver con las causas de retiro del catéter como finalización del tratamiento, flebitis, sospecha de infección, obstrucción por trombos o alteración mecánica y, por último, se preguntó por dosis de infusión de heparina y resultados de las pruebas de coagulación de tiempo parcial de tromboplastina, antes y después de retirar el catéter. a todos los neonatos se les aplicó el protocolo de inserción y manejo del catéter central de inserción periférica que se lleva en la unidad de cuidado intensivo neonatal de la clínica universitaria bolivariana. para determinar alteraciones en las pruebas de la coagulación se realizaron dos test sanguíneos de tpt al recién nacido, antes de insertar y después de retirar el catéter. a los pacientes con infección probable se les realizó de rutina el cultivo de la punta del catéter, y uno o dos hemocultivos periféricos. se creó una base de datos en el programa epi info 2005, y allí se procesó la información a través de frecuencias absolutas y relativas. se aplicó una prueba piloto con diez recién nacidos que permitió realizar algula muestra estuvo constituida por 50 recién nacidos que tuvieron catéter central de inserción periférica, entre agosto de 2005 y marzo de 2006. 261 manejo de catéteres centrales de inserción periférica en recién nacidos dora isabel giraldo-montoya, alexandra quirós-jaramillo, luz aída mejía-cadavid nas modificaciones al formulario. el estudio tuvo la aprobación del comité de ética de la universidad pontifica bolivariana. los padres o el representante legal del neonato firmaron el consentimiento informado. resultados y discusión patología del recién nacido en este estudio se observa que la principal patología fue la enfermedad de membrana hialina con 24%, seguida de riesgo global con 18%, y riesgo séptico con 16%. igualmente, los estudios de unidad de cuidado intensivo del hospital universitario del valle (4), y de la unidad neonatal de la fundación santa fe de bogotá (5), coinciden en que la principal patología encontrada fue la enfermedad de membrana hialina con 69,8 y 45% respectivamente. peso y edad gestacional se observó que el peso más frecuente de los neonatos del estudio fue de 800 a 1300 g para el 34%, y la edad gestacional más común fue entre 31 a 35 semanas para el 50%. de igual manera lo expresa el estudio de la unidad de cuidado intensivo del hospital universitario del valle (4), donde reporta que la principal edad gestacional se ubicó entre las 30 y 33 semanas. se combinaron las variables de peso con causas de retiro por complicaciones, observándose que 8% de las flebitis, y todos los casos de infección sospechosa, estaban entre los pesos de 800 a 1300 g. esta información se asemeja a los datos reportados por otros estudios, como lo refiere neubauer (6) quien observó 535 catéteres una mayor aparición de sepsis en neonatos menores de 1000 g. el mismo autor reporta otro estudio de 250 catéteres en prematuros menores de 1500 g con una frecuencia de flebitis de 9,2%. tipo de catéter y peso el presente estudio identificó que el catéter de silicona fue el más común (80%), y con una mayor frecuencia en neonatos que tuvieron pesos superiores a 1000 g. un 80% del total de los catéteres de poliuretano se colocaron a neonatos con pesos de 800 a 1000 g. tipo de catéter y causa de retiro se analizó el tipo de catéter con las causas de retiro. se observó que 60% de los catéteres de poliuretano fueron retirados por: sospecha de infección (20%), flebitis (30%), fallecimiento (10%). el 40% restante fue retirado por finalización del tratamiento. el 77,5% de los catéteres de silicona fueron retirados por finalizar el tratamiento, y el resto (22,5%) fueron retirados por: defecto mecánico (2,5%), desplazamiento (2,5%), fallecimiento (5%), flebitis (2,5%), infección sospechosa (2,5%), obstrucción (5%,), y traslado (2,5%). las guías de los centres for disease control and prevention (cdc) (7), de 2002, asocian la aparición de infecciones con el tipo de catéter utilizado. refieren que los catéteres de poliuretano se han asociado con un menor número de complicaciones infecciosas, contrario a lo que reportó el presente estudio. igualmente, hacen referencia a que es importante escoger bien el catéter de acuerdo con el propósito y la duración, con conocimiento de las complicaciones (categoría ia). para determinar alteraciones en las pruebas de la coagulación se realizaron dos test sanguíneos de tpt al recién nacido, antes de insertar y después de retirar el catéter. 262 año 8 vol. 8 nº 2 chía, colombia octubre 2008 257-265 aquichan issn 1657-5997 infusión administrada por el catéter este estudio encontró que la principal infusión utilizada a través del catéter fue la nutrición parenteral total en el 84%, junto con la administración simultánea de una infusión continua de heparina en el 88%. esto se explica porque los neonatos en estado crítico de salud requieren de soporte nutricional y de una vía venosa segura y permeable, mientras se estabilizan en su función respiratoria y hemodinámica. los estudios de la unidad de cuidado intensivo del hospital universitario del valle, unidad neonatal de la fundación santa fe de bogotá y neubauer (4, 5, 6), muestran que la principal infusión administrada por el catéter fue la nutrición parenteral total. pruebas de coagulación e infusión de heparina se observó que después de retirar la infusión de heparina a dosis de 0,5 ui/ml/ h, ningún neonato tuvo alteraciones en el tiempo parcial de tromboplastina. también se identificó que dos catéteres se retiraron por obstrucción, a pesar de que tenían infusión continua de este medicamento. los estudios de neubauer (6), treas y cols. (2), y kamala y cols. (8) utilizan los bolos o la infusión continua de heparina a 0,5 ui/ml/h en los catéteres centrales de inserción periférica, y muestran que con esta dosis se disminuye la frecuencia de obstrucción, y se incrementa la duración del catéter. smith y miller (9) realizaron estudios con heparina a través de los catéteres y no reportan alteraciones del tiempo parcial de tromboplastina. duración del catéter en cuanto al tiempo de duración del catéter, la presente investigación reportó que la duración promedio fue de seis a once días, comparado con otros estudios que muestran una duración mayor. por ejemplo, los estudios de la unidad neonatal de la fundación santa fe de bogotá (5) y de la unidad de cuidado intensivo del hospital universitario del valle (4), refieren que la duración de los catéteres es de 15 a 24 días. es de anotar que en el presente estudio un importante porcentaje de la duración de los catéteres fue inferior a seis días (34%). al respecto, las guías de la cdc de 2002 (7), recomiendan la utilización de los catéteres de inserción periférica cuando el tiempo de la terapia se espera que exceda los seis días (categoría ib). venas canalizadas las principales venas periféricas canalizadas para la inserción del catéter fueron la cefálica y la basílica, porque su ubicación, facilidad y grosor favorecen el acceso a nivel central. igualmente, el estudio realizado en la unidad de cuidado intensivo del hospital universitario del valle (4) muestra que las venas periféricas más utilizadas para insertar el catéter son la basílica y la cefálica. de la misma manera, el estudio de frey (10) reporta que las venas de mayor frecuencia son la basílica y la cefálica, y que las venas safenas son utilizadas en niños mayores. racadio y cols. (11) reportan que la mayoría de los catéteres insertados son en las extremidades superiores en la fosa antecubital. neubauer (6) reporta como principal lugar de punción la vena basílica. ubicación de la punta del catéter la unidad de cuidado intensivo neonatal de la clínica universitaria bolivariase observó que después de retirar la infusión de heparina a dosis de 0,5 ui/ml/h, ningún neonato tuvo alteraciones en el tiempo parcial de tromboplastina. 263 manejo de catéteres centrales de inserción periférica en recién nacidos dora isabel giraldo-montoya, alexandra quirós-jaramillo, luz aída mejía-cadavid na (3) considera como ubicación central de la punta a los catéteres que se encuentren en la unión de la vena cava superior o inferior con la aurícula derecha, y aquellos ubicados en la subclavia. para el estudio se encontró que 68% de los catéteres quedaron a nivel central. el estudio de racadio y cols. (11) define como catéteres centrales a los ubicados en la vena cava superior, aurícula derecha, parte alta de la vena cava superior, o por encima del nivel del diafragma. los mismos autores consideran que ubicados allí tienen más duración, desarrollan menos complicaciones, y que de todos los catéteres, 87% se ubican a nivel central. el protocolo de la unidad de cuidado intensivo neonatal de la clínica universitaria bolivariana (3) refiere que la posibilidad de dejar la punta a nivel central puede estar relacionada con la vena canalizada. el mismo protocolo dice que de la vena basílica es fácil llegar a posición central y que la cefálica también, pero presenta una estrechez al llegar a la subclavia. la vena axilar tiene alto riesgo de producir neumotórax, las safenas son de riesgo para flebitis, y la poplítea, la auricular posterior y temporal superficial son difíciles para llegar a posición central. es por ello que la presente investigación cruzó las variables de ubicación de la punta y la vena canalizada, encontrándose que de todas las puntas de los catéteres ubicados en la vena cava superior, 62% eran de vena basílica, seguido 50% de la vena cefálica. el estudio también reportó que el 80,8% de las puntas ubicadas en la vena cava superior fueron catéteres de silicona, y 19,2% eran de poliuretano. manipulación del catéter en cuanto a la frecuencia en días para la manipulación del catéter se encontró que el 29,2% fue manipulado de tres a seis días, el 26,4% a las 24 horas, y el 15,3% en menos de 24 horas. los motivos de manipulación fueron por curación de rutina o porque estaba húmedo o despegado. se observa que la manipulación del catéter no coincide con la frecuencia estipulada por el protocolo, y sólo el 62,9% recibieron las curaciones aconsejadas por el mismo. la revisión de la literatura sobre la manipulación de los catéteres muestra que en la unidad neonatal de la fundación santa fe de bogotá (5) realizan curaciones cada semana o según necesidad, cuando hay humedad o presencia de sangre, y hacen énfasis en la mínima manipulación. el estudio de la unidad de cuidado intensivo del hospital universitario del valle (4) no habla de frecuencias de las curaciones, pero sí tienen en cuenta la mínima manipulación del catéter. las guías de la cdc de 2002 (7) refieren que varios factores influyen en la infección de los catéteres, como el tipo de catéter, la frecuencia de la manipulación y las condiciones del niño. las guías recomiendan que las normas de cambio de apósito se deben aplicar cuando hay humedad, está suelto o está sucio (categoría ia), o de lo contrario, hacer el cambio del apósito transparente cada siete días, excepto en los casos pediátricos en que la salida del catéter pese más que el cambio del apósito (categoría ib). causas de retiro y complicaciones los estudios realizados en la unidad neonatal de la fundación santa fe de bolas guías de la cdc de 2002, recomiendan la utilización de los catéteres de inserción periférica cuando el tiempo de la terapia se espera que exceda los seis días (categoría ib). 264 año 8 vol. 8 nº 2 chía, colombia octubre 2008 257-265 aquichan issn 1657-5997 gotá (5), en la unidad de cuidado intensivo neonatal del hospital universitario del valle (4), en el estudio de cartwright (12), y en la investigación del hospital de puerto montt (13), encuentran que la principal causa de retiro es la finalización del tratamiento. es así como el presente estudio reportó que la principal causa de retiro fue la finalización del tratamiento (70%). otras razones por las cuales se retiró el catéter son la flebitis (8%), que fue manifestada por dolor y eritema a lo largo del catéter, y la infección sospechosa (6%), con un cultivo positivo para coagulasa negative stafilococcus. el estudio sobre infección en catéteres centrales de inserción periférica, reportado en las guías de la cdc de 2002 (7), observó 106 recién nacidos, de los cuales encuentran que la frecuencia de colonización de los catéteres es de 15,1% para gérmenes como staphyloccocus aureus y coagulasa negativo en la punta, y s. aureus en el hemocultivo. igualmente, refieren que la exposición a los lípidos de la nutrición parenteral ha sido identificada como un factor de riesgo independiente para desarrollar coagulase negative staphylococci en los recién nacidos de bajo peso al nacer. otras causas de retiro encontradas en este estudio fueron la obstrucción por trombos en dos catéteres de silicona que recibieron infusión de heparina para un 4%, y el desplazamiento del catéter en el 2%. tres neonatos fallecieron, pero las causas de muerte no estaban relacionadas por complicaciones del catéter. la investigación de frey (10) demuestra que la obstrucción ocurre más frecuentemente en catéteres pequeños por su diámetro y resistencia, por ejemplo, ellos reportan que 23% de los catéteres de 1,9-2 french presentaron obstrucción. conclusiones de acuerdo con los reportes de la literatura científica acerca de la buena utilidad de los catéteres centrales de inserción periférica en unidades de cuidado intensivo neonatal, el presente estudio tiene similares resultados, considerando este procedimiento como una práctica de enfermería que mejora la calidad del cuidado del recién nacido. la investigación concluye que los efectos del protocolo de manejo de catéteres centrales de inserción periférica en recién nacidos muestra que las tendencias de complicaciones asociadas al catéter son bajas, hay mayor duración en la terapia con soluciones hiperosmolares, mayor permeabilidad del catéter con el uso de infusión continua de heparina a dosis de 0,5 ui/ml/h, y no hay alteraciones del tiempo parcial de tromboplastina. igualmente, hubo una mayor frecuencia de canalización de las venas basílica y cefálica, garantizando la ubicación de la punta del catéter a nivel central en la mayoría de los casos. en este estudio se observó que los recién nacidos prematuros menores de 1000 g, y con catéteres de poliuretano, tienen más riesgo de complicaciones como flebitis e infección. también, los resultados del estudio permitieron actualizar el protocolo usual y se realizaron modificaciones relacionadas con la indicación de inserción de acuerdo con el peso del neonato y el tipo de catélos motivos de manipulación de catéter fueron por curación de rutina o porque estaba húmedo o despegado. 265 manejo de catéteres centrales de inserción periférica en recién nacidos dora isabel giraldo-montoya, alexandra quirós-jaramillo, luz aída mejía-cadavid ter, insertar el catéter cuando la terapia se exceda más de seis días, realizar curación sólo semanal, y tomar nuevamente placa de rayos x después de reubicar la punta del catéter. adicionalmente, se le agregaron los cuidados de enfermería para prevereferencias 1. chock vy. therapeutic techniques: peripherally inserted central catheters in neonates. division of neonatal and developmental medicine, stanford university, palo alto. ca. neoreviews 2004; 5: 60-62. 2. treas ls. efficacy of 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agradecimientos la investigación fue financiada por la facultad de enfermería, el centro integrado para el desarrollo de la investigación de la universidad pontificia bolivariana, y la clínica universitaria bolivariana en medellín. a estas instituciones, las autoras presentamos nuestros agradecimientos por su apoyo y aportes. 7. guias de centres for disease control and prevention (cdc). guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections. 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this article / para citar este artículo  / para citar este artigo: sierras-davo mc, lillo-crespo m, verdu p. qualitative evaluation of an educational intervention about healthcare improvement for nursing students. aquichan. 2021;21(1):e2112. doi: https://doi.org/10.5294/aqui.2021.21.1.2 abstract objective: to explore the meaning of the experience and knowledge acquired by nursing students trained in healthcare improvement. material and methods: a phenomenological approach based on the giorgi method was made through a group discussion of 21 european students from four countries in july 2019. the data was triangulated with the testimonies of key informants and with the use of an evaluation tool specific to this topic. the analysis was also triangulated with three experienced researchers who reduced the data by consensus to eight units of meaning. results: nursing empowerment and horizontal health organizations were two of the most recurrent units of meaning along with professional values such as teamwork and humanization of care. conclusions: the knowledge, attitudes and values acquired are evidence of the shortcomings in the training of future nursing professionals in europe. the theoretical and practical approach of the sessions, as well as the mixture of cultures, were strengths for the students. it is necessary to follow up on more cases that show the return on the training investment in substantial improvements in real contexts and its impact on the quality of care. keywords (source decs): quality of health care; nursing education; qualitative research; quality improvement. resumen objetivo: explorar el significado de la experiencia y los conocimientos adquiridos por estudiantes de enfermería formados en mejora de cuidados de salud. material y métodos: se realizó una aproximación fenomenológica basada en el método giorgi mediante una discusión grupal de 21 estudiantes europeos de cuatro países en julio 2019. los datos fueron triangulados con los testimonios de informantes clave y con el uso de una herramienta de evaluación específica para este tema. el análisis también se trianguló con tres investigadores experimentados que redujeron los datos por consenso a ocho unidades de significado. resultados: el empoderamiento de enfermería y las organizaciones sanitarias horizontales fueron dos de las unidades de significado más recurrentes junto a los valores profesionales como el trabajo en equipo y la humanización en los cuidados. conclusiones: los conocimientos, las actitudes y los valores adquiridos evidencian las carencias de la formación de los futuros profesionales de enfermería en europa. el enfoque teórico-práctico de las sesiones, así como la mezcla de culturas supusieron fortalezas para el alumnado. es necesario el seguimiento de más casos que evidencien el retorno de la inversión formativa en mejoras sustanciales en contextos reales y su impacto sobre la calidad asistencial. palabras clave (fuente decs): calidad de la atención de salud; educación en enfermería; investigación cualitativa; mejoramiento de la calidad, estudiantes de enfermería. resumo objetivo: explorar o significado da experiência e dos conhecimentos adquiridos por estudantes de enfermagem formados em melhoria de cuidados de saúde. materiais e métodos: foi realizada uma aproximação fenomenológica baseada no método giorgi, mediante uma discussão em grupo com 21 estudantes europeus de quatro países, em julho de 2019. os dados foram triangulados com os depoimentos de informantes-chave e com o uso de uma ferramenta de avaliação específica para o tema. a análise também foi triangulada com três pesquisadores experientes que reduziram os dados por consenso a oito unidades de significado. resultados: o empoderamento da enfermagem e das organizações sanitárias horizontais foram duas das unidades de significado mais recorrentes junto com os valores profissionais, como o trabalho em equipe e a humanização dos cuidados. conclusões: os conhecimentos, as atitudes e os valores adquiridos evidenciam as carências na formação dos futuros profissionais de enfermagem na europa. a abordagem teórico-prática das sessões, bem como a fusão de culturas supuseram fortalezas para os estudantes. é necessário seguir mais casos que evidenciem o retorno do investimento em formação em melhorias substanciais em contextos reais e seu impacto sobre a qualidade assistencial. palavras-chaves (fonte: decs): qualidade da assistência à saúde; educação em enfermagem; pesquisa qualitativa; melhoria de qualidade. introduction healthcare improvement science emerged in the 1980s at the us institute for healthcare improvement (ihi) as a working culture aimed at improving patient care by building bridges between theory and practice (1). this working methodology is designed to improve the health care provided and prevent adverse events arising from it (2), however, this is not a content present in the training of future nursing professionals in most european or latin american countries. in the report a brief synopsis on patient safety, published in 2010 by the world health organisation (3), as well as in its latest online update in 2019, it is still estimated that one in ten patients admitted to hospitals is unintentionally harmed and around 50 % of these cases could have been avoided if lessons had been learned from previous mistakes (4-5). the urgent need to improve patient care is not a one-country phenomenon. in a 2018 study by linda aiken conducted in the usa as a result of the european registered nurse forecast (rn4cast) project, it is shown that a combination of educational level and nursing staff skills is associated with significantly lower mortality, higher patient satisfaction with care and fewer associated adverse events (6-7). healthcare improvement science (his) is an anglo-saxon concept that focuses on “making it easy to do the right thing” for the patient, promoting strategies that provide safe, effective and person-centred care (8). in general, in europe, the contribution of his has been more focused on clinical practice, where initiatives have been developed more widely in recent years. there are examples of specific projects in spain, sweden, the united kingdom or ireland, among others (10-11). however, as became clear after the european project improvement science training for european healthcare workers (istew) from 2013 to 2015, at the educational level, his in europe continues to be an emerging science since specific education in improvements does not exist in all countries and, if it does, it is not standardised (12). one of the main results of this project was the creation of four specific university modules on his, accredited by higher education institutions (heis) (8). after the completion of the istew project in 2015, the efforts of the spanish research team were directed towards the adaptation and implementation of the educational modules created.  as a consequence, the summer courses in healthcare improvement science at the university of alicante, called immersion to his, were created. these courses began in 2016 and continue today with a total participation of 76 european students. the modules created at istew were adapted and implemented, incorporating faculties from different academic and professional backgrounds. in addition, it was given an international focus as the students came from different universities in different countries (scotland, ireland, finland, greece and spain). the main objective was to foster a critical and analytical mindset in the students, encouraging the continuous search for improvement of their contexts through his interventions and self-assessment (13). throughout these courses, the healthcare improvement science evaluation framework (hisef), a specific his evaluation framework created by the spanish team as part of the istew project, was used as an evaluation tool (13). this has the capacity to effectively identify the strengths, weaknesses and gaps in the education provided on his, as well as the return on investment in the systems themselves. after each course, the research team meets and analyses the results. in the course of 2018, a gap was identified in the information collected, there was a set of data on the students’ previous experience and the key concepts learned about which more qualitative information could be gathered. therefore, in the following year of 2019, the qualitative assessment described in this article was included with the aim of exploring the previous learning experience in healthcare improvement science and the new knowledge acquired by nursing students from different european countries. methodology type of study a qualitative evaluation study was carried out with a phenomenological approach using the giorgi method as a reference framework. phenomenological description and reduction was sought through the most relevant basic units of meaning (14). after the consensus on the notes taken, a second group reading was made analysing the students’ experience and identifying the basic units of meaning. the different uses of language were discussed, synthesising the comments into concrete ideas and then assigning the concepts. two of the authors were part of the research team of the istew project and after its completion, they adapted and implemented the educational modules created during the project to real contexts and using the english language as a vehicular language (15). scenario the whole course was carried out by researchers belonging to the european project istew and was held in the facilities of the university of alicante and in different clinical and provincial hospitals in alicante, spain. since 2016 it has had a total population of 76 participants. for the research described in this article and carried out in 2019, a sample of 21 students participated between 1st and 5th july with a total of 50 teaching hours distributed between 41 hours of theory and 9 hours of practice. visits were made to public and private hospitals, ideas for improvement were developed by groups and evaluated by means of indicators, finally presentations were made to the rest of the peers.  users were studying nursing at the university of western scotland (uk), laurea university of applied sciences (finland), the university of alicante (spain) and the university of the peloponnese (greece). instruments for collecting information and ethical aspects although the evaluation of the course as a whole has been carried out through the healthcare improvement science evaluation framework (hisef) (13), the interest of the researchers in capturing reality through the experiences of the participants was the main reason for adding a new section during the course of 2019. after the explanation and prior collection of the informed consent, a qualitative evaluation was carried out through a group discussion between the 21 participating students and the teachers. the informed consent and the data collection were done according to the law of data protection and guarantee of digital rights (lopdgdd) (organic law 3/2018 of 5 december); furthermore, as an extension of the european project istew, it has the approval of the irb/iacuc of the university of jesenice with code 10/01/002/2014-sht. the demographic characteristics of the students, the main actors of the intervention, can be seen in table 1. the users expressed their experiences and opinions about what they had learned, the ideas and concepts acquired, the values in care and the previous experience about his. the intervention was guided through four open questions, presented below: table 1. answers grouped by units of meaning units of meaning percentage nursing empowerment 21,43 % flat health organisations 16,67 % motivation of health personnel 14,29 % nursing research 14,29 % professional recognition 11,90 % values in care 11,90 % teamwork 7,14 % professional development 2,38 % source: own elaboration 1.   what new ideas and concepts have you learned? 2.   what would you improve in this context (spain) and in your own? 3.   what caring values have you learned? 4.   have you ever had contact with his? please briefly summarize the basic highlights of your experience. data collection, processing and analysis the data collected through field notes was triangulated with the testimonies of key informants from each group of students and teachers, as well as with the use of data collected through the hisef. subsequently, the triangulation of the analysis was carried out by three experienced researchers one of them from outside the context extracting and analysing the key concepts that reduced the data by consensus to eight units of meaning (table 2). during this process, the notes taken were re-read and exchanged, detecting the units of meaning, and then, after reduction, arriving at categorisation in a circular process that was feedbacked many times. finally, once the eight units of meaning had been obtained, their division according to the person responsible for the action can be seen in table 3: internal (the individual is responsible) or external (the person responsible is an external person/institution). the answers to the first three questions have also been classified in order of repetition, with the first ones in the tables having the highest number of answers associated. finally, the results of the fourth question were grouped by country, since the analysis of the data showed that the content of the students’ answers was consistent with their place of origin. the ultimate interest of the whole analysis carried out as a result of the four questions and the evaluation framework has been the search for units of meaning of the phenomenon studied. table 2. responsible for the action intern (responsible-> own person) external (responsible -> outsider) empowerment flat health organisations motivation teamwork recognition (own) recognition (from others) values (own) values (of the system) research professional development source: own elaboration table 3. units of meaning, definition and examples units of significance definition student responses nursing empowerment empowerment is the process by which people strengthen their capacities, confidence, vision and leadership to drive positive change in the situations they live in (15). “better understanding of empowerment in nursing”. (c1) “we don’t have many male nurses there, we feel more able now to inspire others. (c2) “we need more empowerment. we are absorbed in the welfare work but we don’t think about doing something else”. (c3) teamwork when two or more people who interact interdependently have a common purpose, working towards measurable objectives (16). “teamwork. in finland they sometimes don’t even talk to each other”. (c4) “collaboration between different professionals”.(c5) “collaboration between other health professionals is impossible. i see this here”. (c6) motivation of health personnel motivation is the degree to which the individual is willing to exercise and maintain an effort towards the objectives of the organisation (17). “i have gained in motivation, inspiration and improvement. we have a lot of motivation now. the course has inspired us. (c7) “we have seen a lot of motivation among nurses in spain. (c2) “the spanish nurses are very positive and nice. (c8) flat health organisations a flat system is one in which most of the middle managers and their functions have been eliminated, so that senior management is in direct contact with the workers (18). “i like the concept of the flat system but i don’t see it in reality”. (c9) “we don’t have key people in key positions. (c3) “in finland our system is more rigid”. (c10) professional recognition professional recognition has the capacity to renew a nurse’s commitment to her profession, to give greater pride to her work and to deepen her loyalty to both the nursing team and the health organisation (19). “nurses in spain are highly respected.” (c11) “we nurses should feel more proud, not say more: i am just a nurse”. (c12) “there must be more recognition if you continue to study, it must translate into more pay”. (c13) nursing research research seeks to understand and improve the way societies organise themselves to achieve collective health goals (20). “now we feel the need to do research. (c1) “we understand that further research is needed. (c14) “this course opened my mind about research. (c15) professional development professional development is the lifelong process of managing learning, work, leisure and transitions in order to move towards a personally determined preferred future (21). “in greece, the number of nurses doing research is increasing. (c6) “more training and updating is needed”. (c7) “the visible effort in increasing wages needs to be recognized”. (c16) values in care values are principles that allow us to provide ethical and humanised care in the maintenance of human health (22). “positivism about life and work”. (c8) “family involvement”. (c17) “more respect and humanization of care”. (c14) source: own elaboration rigour the intervention described in this article belongs to an annual educational intervention, which, following deming’s methodology, has been evaluated year after year through short pdca cycles, improving content and structure. both the course itself to which this intervention belongs, and the evaluation framework, have not been static, and continuous improvements have been made in accordance with all study participants. in addition, considering the feedback from students, clearly different versions of the framework were created; the latest version (the fourth) was created in 2019. as for the students’ experiences, all researchers made their own notes and the conclusions emerged from their consensus. the course has a clear content and structure and could easily be replicated in any other institution, as has been done year after year at the university of alicante. results the demographic characteristics of the participants in the research and their previous experience in healthcare improvement science can be seen in figure 1. it can be seen that 100 % of the participants had no previous training in his, 88.9 % of the total were women and most of the students (59.4 %) were in the 21-30 age range. figure 1. demographic characteristics and previous his experience source: own elaboration as a result of the answers to questions one and two (what new ideas and concepts have you learned? and what would you improve in this context (spain) and in your own? ), eight basic units of meaning have been extracted, according to the giorgi method, as shown in table 1 (14). after having grouped the basic units, they have in turn been classified into two categories: internal and external according to the owner of the action. in table 2 this division can be seen and in table 3 we find the definition of the units of meaning together with extracts of the participants’ answers associated with them. these eight units of meaning allow an approach to the impact and the lived experience of the students in the course. the units of meaning with the highest number of associated responses were “empowerment in nursing” with 21 % of the total responses, followed by “flat health organisations” (16.67 %) and “motivation in health personnel” (14.29 %). focusing on question three (what values have you learned in relation to care?), the professional values chosen by the students have been ordered by relevance according to the number of associated answers. as can be seen in table 4, the most recurrent were teamwork, respect and passion, among others.  table 4. most repeated professional values relevance values 1 teamwork 2 respect 3 passion 4 humanisation in care 5 communication source: own elaboration finally, in table 5, you will find the results for the fourth question (have you ever had contact with his? please briefly summarize the basic highlights of your experience). also, and after consensus among the participants themselves, they have been grouped by country. table 5. his experience by country country answer greece “previously we have had courses on hospital management, but they have been related to systems, not improvements or his. the nurse in greece feels more empowered in the community. training in general is improving and more and more research topics are being studied, however, the most important thing for us is that our leaders belong to the nursing field. usually, the teachers are doctors and they don’t even recognize our discipline. we have no specific laws to protect and promote us. (c17) finland “we have university subjects in management, but not anything like this. there are some courses in health improvement, but they are not always in all universities or accessible to everyone. in finland, a lot depends on the universities. in laurea we have a subject that includes his, but we don’t know if it exists in other universities in the country”. (c18) scotland “in scotland there are specific programmes in his at universities and hospitals. however, the promotion of research as carried out in this course is not as strong”. (c19) spain “here the nurse works on many initiatives to improve specific aspects of health care, but his is not recognized as a concept or discipline. except for this course we are not aware of any further specific training”. (c20) source: own elaboration. discussion the results show the importance of healthcare improvement science in all professional and educational stages of nursing (12-13, 23), as well as the lack of training in this area since 100 % of students had no contact with the subject before. the implementation of the istew project modules contributes to the main objective of the project: the dissemination and implementation of his culture throughout europe (8). the annual evaluation has allowed integrating the comments received taking into account the needs and experiences of the students through the participatory action research methodology. however, and at the researchers’ discretion, the information received through the healthcare improvement science evaluation framework (hisef) had to be complemented with a qualitative intervention in which the main experiences and knowledge acquired by the students as a result of their participation in the course were examined in depth. the group discussion, held last year, was very useful in order to highlight the concepts acquired by the students. their answers about what they learned in the course revealed gaps in the previous training they had received. all the students participating were in the last years of their degree and yet 100 % had no previous training in healthcare improvement science. the theoretical and practical focus of the sessions, as well as the mix of cultures, became strengths for the students. it is also interesting to highlight the main ideas learned: empowerment in nursing, the incorporation of values in daily practice such as compassion or humanisation of care, professional recognition or health research. there is evidence to suggest that support for healthcare personnel in the early stages of training is the key step to driving systems towards sustainable change and values such as the humanisation of care, always promoting patient-centred care (24). it is therefore clear that this type of educational intervention is needed and has an impact on students, helping to understand how the development of a culture in healthcare improvement science, through education, gives them the confidence to make changes in their future working environments, providing safe, effective, person-centred, efficient, equitable and timely care (2). as a limitation, there is mainly temporality. it is an activity carried out within an annual programme of one week duration, so the results obtained are in a short term. it is necessary to follow up cases that show the return of the training investment in improvements of real contexts and in an impact on the quality of care and the critical mentality of the professionals. on the other hand, the methodology itself has a potential risk: the perspective of the researchers when analysing the data and drawing conclusions. to avoid this possible bias, three different researchers, one of them from outside the research, participated in the analysis of the results and the reduction of the basic units of meaning agreed upon prior completion. finally, the relationship of trust between the participants and the educators was taken into account as a possible limitation and a safe and open atmosphere was promoted in order to promote participation and the exchange of ideas. conclusions following the results of the qualitative research carried out in 2019, the gap in improvement training and between theory and practice for nursing students is evident. the health and education systems must collaborate in a strategic and standardized way to create bridges that help students in this transition to generate a professional culture based on improved health outcomes for populations, as well as improved care (25). the implementation of training with an international focus based on healthcare improvement science could be one of the possible solutions to the gaps in current education, also creating the perfect context for the development of future changes and improvements in work contexts. due to the temporality of the intervention, there is a lack of long term results, however, as a result of the current data, students are observed to develop a mentality on critical thinking and an increase in their resources to improve patient safety and their future working environments. education in his is at an early stage of development in europe and elsewhere in latin america. its promotion remains a real need. developing a his-based professional and educational culture and investing in a healthcare workforce trained in health improvements could also increase the quality and satisfaction of patient care by reducing unwanted events. conflict of interest: none declared. references 1. institute for healthcare improvement.timeline. 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coronavirus infections; pandemics; pediatric nursing; qualitative research. resumen objetivo: comprender las repercusiones de la coronavirus disease19 (covid-19) desde la perspectiva de niños en edad escolar. materiales y método: estudio cualitativo, tipo acción participante, fundamentado en los supuestos teórico-metodológicos de paulo freire. participaron 10 niños residentes en la costa de santa catarina, brasil, a partir de un círculo de cultura virtual realizado en julio de 2020. se realizó analogía con el lápiz de color para recorrer las etapas del itinerario de investigación. resultados: han emergido dos temas generadores para la discusión: las cosas buenas de la pandemia de la covid-19 y los "nos" de la pandemia. en el primer tema, destacaron más tiempo con la familia y fortalecimiento de los vínculos familiares, cercanía con mascotas y autocuidado. en el segundo, señalaron la imposibilidad de jugar con los amigos, celebrar los cumpleaños y abrazar a las personas. conclusiones: los niños identificaron puntos positivos y negativos vividos durante la pandemia y desvelaron los retos de transformar los momentos de aislamiento social en espacios de cercanía familiar, aun restrictos a sus hogares. palabras clave (fuente decs): aislamiento social; infecciones por coronavirus; pandemias; enfermería pediátrica; investigación cualitativa. resumo objetivo: compreender as repercussões da coronavirus disease 19 (covid-19) na perspectiva de crianças em idade escolar. materiais e método: estudo qualitativo, tipo ação participante, fundamentado nos preceitos teórico-metodológicos de paulo freire. participaram 10 crianças residentes no litoral de santa catarina, brasil, a partir de um círculo de cultura virtual realizado em julho de 2020. realizou-se analogia com o lápis de cor para percorrer as etapas do itinerário de pesquisa. resultados: emergiram dois temas geradores para a discussão: as coisas boas da pandemia da covid-19 e os "nãos" da pandemia. no primeiro tema, destacaram maior tempo com a família e fortalecimento dos laços familiares, proximidade com animais de estimação e autocuidado. no segundo, apontaram a impossibilidade de brincar com os amigos, comemorar os aniversários e abraçar as pessoas. conclusões: as crianças identificaram pontos positivos e negativos vividos durante a pandemia e desvelaram os desafios de transformar os momentos de isolamento social em espaços de aproximação familiar, embora restritas às suas residências. palavras-chave (fontedecs): isolamento social; infecções por coronavírus; pandemias; enfermagem pediátrica; pesquisa qualitativa. introduction the coronavirus disease 2019 (covid-19) is considered a public health emergency, according to the world health organization, and imposes changes in people's daily life(1). since its outbreak, children began to live intensely with their families, in a scenario permeated by rearrangements concerning the needs of social isolation, as a possibility to minimize the spread of the new virus. the social isolation caused by the covid-19 pandemic brought uncertainties, fears and approximations in the daily lives of children and families as a whole(2). although children are below the infection rates indicated by the epidemiological scenario, in relation to adults and older adults, it is urgent to insert them in the context of care by their families and by health professionals, considering the other limitations that a pandemic imposes on child health(3). thus, in general, during the covid-19 pandemic, children experienced distancing from their routine, started taking remote classes, using technologies more intensively, creating coping strategies and, many times, were exposed to mental health problems. added to this are the questions surrounding the losses caused by the disease, which can cause dubious feelings and are difficult to manage. examples of these feelings can be anger, anxiety about the loss of bond with people around them —due to social isolation, illness or even the death of a loved one—, which impairs the children's reflexive function(4). relationships between children, family and friends end up suffering impairments due to dismay and increased concerns. in view of this, it is relevant to pay attention to the reactions of the children presented in this period, being important to support them, motivating them to experience the moments of crisis and providing opportunities to face the adversities(5). with so many uncertainties and challenges, it is important to guarantee children moments of listening and dialog that pay attention to their desires, in order to subsidize strategies to improve and strengthen their resilience mechanisms. from this recent context, research studies that address the repercussions of the pandemic on child health become important, in view of the manifestations that demand attention and care from all those involved with this population. therefore, the following research question emerged: what are the repercussions of covid-19 from the perspective of schoolchildren? in view of that, the aim of the study was to understand the repercussions of covid-19 from the perspective of schoolchildren. materials and method a qualitative study, of the participant action research type(6), based on paulo freire's theoretical and methodological precepts. the freirean research itinerary was used, which comprises three interdependent stages, namely: (a) thematic investigation: it is the initial dialog to identify the generating themes, which are extracted according to the reality of the research participants; (b) coding and decoding: it is the phase in which the generating themes are reflexive, representing the existential situations in a critical manner about the lived reality; (c) critical unveiling: it is the critical awareness of the existential situation, in which the limits and possibilities of reality are evidenced(7). the research itinerary takes place in a space, called by paulo freire as a "culture circle", which promotes the sharing of feelings and experiences combined with the construction of knowledge. it is a group of individuals who discuss common themes by means of horizontal and participatory dialog, fostering collective knowledge in search of the transformation of reality(8). faced with the pandemic situation, the virtual culture circle (vcc) has become a necessary and innovative practice. to conduct it, the zoom® application was used, through the cameras of electronic devices, in order to provide interaction and dialog among the study participants. the research participants were 10 children living in the coastal area of santa catarina, southern brazil, with only one vcc being carried out which, being a participatory action technique, allowed exploring data saturation during the dynamics. two children and their guardians, from the researchers' social network, were contacted and invited via telephone to join the research. then, using the snowball sampling method (9), these children and families invited the other participants to join the vcc. it is noteworthy that the snowball method favors the selection of participants with close ties, since they tend to indicate people close to them. the inclusion criteria were as follows: schoolchildren, between 7 and 9 years, 11 months and 29 days old. the exclusion criteria considered were not having access to the internet and electronic devices to participate in the vcc. in the week before the vcc, a message was sent via whatsapp to the guardians of the children participating in the study, in order to explain the objective of the research and the need to sign and explain the free and informed consent form (ficf) and the free and informed assent form (fiaf). the ficf and fiaf were sent via e-mail to those responsible, who signed them and forwarded them to the researchers, and to the children. at that time, the children were also asked to provide blank sheets of paper and colored pencils for participation in the vcc. the vcc took place in july 2020, lasting approximately two hours, and being recorded on an electronic device. the children's parents helped them to virtually enter the application, and the mediator (lead researcher) supported them in explaining how to use audio and video. after that first moment, the parents withdrew, and the children participated in the activity in the company of the vcc mediator, in order to provide greater freedom of expression for the study participants. in order to go through the stages of paulo freire's research itinerary in an interactive, critical, creative and playful way for the children, an analogy was made with colored pencils, which is something concrete in childhood experience (figure 1). figure 1. paulo freire's research itinerary: analogy with colored pencils source: image adapted by the authors from https://gartic.com.br/amanda_sccp/desenho-jogo/lapis-de-cor to start the vcc and go through the first phase of the freirean itinerary, which is thematic investigation, the mediator shared her taste for painting drawings and, from there, with a colored pencil in her hands, she urged the participants to investigate the parts of a pencil. after some discussions, she invited the children to use their colored pencils to symbolize their life during the covid-19 pandemic, by means of drawings or colorful words. then, each child presented their productions to the group, while the mediator wrote down their testimonies, using keywords, on a cardboard. the mediator read all the keywords for the children and encouraged them to organize these testimonies, according to the subject matters covered by the group. thus, two generating themes emerged for discussion in the vcc: (a) the good things about the covid-19 pandemic; (b) the "cannots" of the covid-19 pandemic. for coding and decoding, the second stage of the research itinerary, the mediator pointed to the children the graphite with the color mine that is inside the pencil wood, which allows them to have several tone options to make the drawings. in addition, she explained that colors, in the illustrations they presented, also had many meanings, which needed better understanding. subsequently, she posed the following questions: what are the good things that covid-19 brought to your life? what are the "cannots" of the covid-19 pandemic? the children discussed intensely about these questions in a welcoming space to share their perceptions, experiences and knowledge. then, the meanings of their perceptions were recorded by means of phrases, which were coded and decoded (figure 2). figure 2. representation of the coding and decoding of the generating themes source: extracted from the vcc with the children. image adapted by the authors from https://br.pinterest.com/pin/508273507933758187/ to validate these records, all the phrases were re-read to the children in order to motivate them to continue reflecting on the proposed themes, with a view to validating the action-reflection-action process, encouraging them to understand their ability to cope with the challenges raised and share proposals that would make it possible to transform their reality(7). the vcc dialogs were transcribed and organized, according to the two generating themes. for critical unveiling, it was addressed that the colored pencil made it possible to draw many meanings, such as those that occurred during the vcc, inviting children to reflect on everything they said and heard, in order to unveil the real possibilities of living healthily and overcoming the challenges of covid-19 in childhood, seeking to transform negative situations, in a process of awareness and resilience, strengthening them between each other. finally, the children were asked about the meaning of having participated in the vcc. the process of unveiling the themes occurred concurrently with thematic investigation, according to the assumptions of paulo freire's research itinerary, which provides for the analytical process(7). this moment, called "data analysis" in the freirean research itinerary, occurs continuously and with the participation of everyone involved in the culture circle. after the vcc, the transcriptions of the speeches were carried out. their coding was done by choosing the name of a color preferred by the children, in order to maintain their privacy and anonymity. the study was started after being approved by the committee of ethics in research with human beings of a public university in southern brazil, with opinion number 4,111,692 and certificate of presentation for ethical appreciation number 33736920.3.0000.5564. results the children participating in the study attended elementary school between the second and fifth grades; four of them studied in public schools and six in private schools. the participants were subjected to social distancing, with remote classes and/or online activities, due to the pandemic situation. six boys and four girls participated, living in the company of their parents, in different municipalities on the santa catarina coastal area, brazil. when talking about the repercussions of covid-19 in their lives, the first perceptions pointed out were the positive fruits provided by the pandemic, such as the union of the family and more time and presence of the parents, especially the father, in this daily life: our family became more united. (blue) dad now has lunch with us every day and works here at home. (yellow) dad is working at home and is very cool because he has more time to play with me. (black) the effective presence of the family members in the home made the children realize that, due to the quarantine, their parents started to have more time to assist them in carrying out school tasks and developing joint activities, such as riding a bicycle, painting screens and cooking: my mom bought several canvases and paints and we started to paint beautiful pictures. do you want to see? (pink) my dad now has time to help me with my homework because my dad is much better than my mom in math. (brown) we are going out, the whole family, to ride a bicycle wearing masks. it's really cool and we only started doing it in the pandemic. (blue) my mom is teaching me how to cook. i've already made wonder­ful and delicious cakes. we can even participate in the master-chef now. (purple) some participants raised the situation that, for some time, they wanted a dog, but their parents said that they did not have time to care for the animal. however, with the quarantine situation, the family finally decided to have a dog, which brought joy to the house: i've been asking for a dog for a long time, since i was a little boy. but my parents never gave it to me. and now, i won a beautiful one. i'll get it for you to see... thor is cheering our house up, he's a lot of fun and everyone likes him, look how beautiful! (red) i also finally got a dog. she is called pipoca and everyone here at home likes her, especially me. (pink) the children discussed that they learned some lessons from the pandemic, such as the importance of washing their hands and maintaining hygienic care for individual and collective well-being: with the pandemic, we learned more about the importance of always washing our hands and having hygiene. (orange) i learned that we have to respect people, that we have to take care of ourselves, in order to take care of others around us too. so, everyone has to do their part, mom always says that to me, for this pandemic to go away... (green) despite the need for social distancing, imposed by covid-19, the children revealed that they are talking more with their family members today, especially with their grandparents, through electronic devices: now i talk a lot more with my grandparents than before the pandemic, because every day mom calls them and i talk to them, so they don't feel homesick. (pink) here at home my mom and dad also call the whole family every day to talk to my two grandpas and my two grandmas. so, i think we talk a lot, even in this pandemic. (purple) the children also stated that they appreciated the idea of online classes, due to the impossibility of attending school, and praised the activities of the teachers: i think online classes are really cool because we don't even have to leave the house to take classes. i'm really enjoying it! my teachers are very nice and do some fun activities on the computer. (red) i also like computer classes and my teachers also make some really cool classes. and the cool thing is that we can attend the class even in pajamas, with a blanket, right? at school it couldn't be like that. (green) however, the children also felt some challenges in coping with covid-19. when discussing the second generating theme, they pointed out the impossibilities, the "cannots" in the experience of the pandemic, as they called it, such as not being able to play with friends, not having pajamas parties at home and not celebrating birthdays: now i can no longer go to play to my friends' house and they don't even come here to play with me. (black) mom said that she can't do pajama parties with friends at all. (orange) this year my birthday was very boring, because i couldn't call my friends. my mom made a cake, but it wasn't cool because it wasn't as fun as last year. (brown) with covid-19, some weekly activities were canceled, such as school, soccer and ballet classes. in addition, the children reported not being able to go to the pizzeria and cinema with the family, feeling homesick for strolling in the shopping center: my school is closed. there are no students there. (white) i can't go to soccer anymore. everything has been canceled and mom is not going to her ballet either. (green) i never again went to a pizzeria and to the cinema with my family. all because of covid-19. (blue) i miss going to the mall with my parents and going out to eat something outside the house, as we did before. (yellow) the children said that they will not be able to travel on vacation this year and stated that several other schedules have been canceled, such as the school's june party. as a consequence of preventive actions, they also revealed that they cannot leave the house without a mask or hug people who do not live in their house: every year my school has a very big june party and this year it didn't happen and i was sad. (black) this year we won't have july vacations. we travel and now, it won't work because of covid. (orange) we can't hug people who don't live with us. my mom always tells me that even though i know a lot and like other people, if we meet them somewhere, i can't hug them, i like to hug people and now, i can't. (pink) we can't leave the house without a mask. but wearing a mask is really bad because it keeps dropping all the time and doesn't let us breathe properly. (brown) as for participation in the vcc, the children shared that they found it a fun moment and that they learned together, revealing it to be a special moment: i thought it was really cool for us to meet on the computer, because now we have to meet anyway. tomorrow i will tell my teacher. (white) it was really fun, there was only one thing missing for us to eat together, right, guys? (purple) i thought it was cool because i learned a lot about the pandemic from everyone. (black) it was really cool that we participated and also very special because everything we talked about here is very important for the world. (green) i liked it very much because i hadn't talked to anyone about these pandemic things and it was good to have talked here today. (yellow) discussion the pandemic caused by covid-19 has transformed the life and routine of all population segments. with regard to the child population, it is known that the infection rarely develops and, when this happens, the manifestations of symptoms are generally mild(10-12). however, despite the fact that the child population is less affected than the adult population and presents, in most cases, the asymptomatic form, they are considered transmission vehicles(13). in this scenario, the need for social isolation is present and has conditioned families to a new reality. the development of work activities at home, added to the child's inability to attend school spaces in person, has had an impact on the narrowing of family life. from the children's perspective, this reality was positive, as it enabled parents to be more present in daily activities, be them educational or recreational, a reality that was not possible in a normal routine. in this sense, social isolation can become an opportunity to improve the interaction between parents and children, with the involvement of children in family activities and with the improvement of their self-management skills(14). difficult times such as what society is currently experiencing can allow for creative opportunities, as well as build stronger relationships(15). with the inability to attend school, the parents are asked to assist school learning in a way not previously seen. transporting learning from the classroom to the home, on a large scale and with such speed, can present human and technical challenges, and it is up to the families to circumvent them(16, 17). parental engagement in the children's educational process is an indicator for children's good school performance, while parents and teachers play different roles in the educational process, not to mention the increased workload on both and the structural and objective conditions of each family(18). in this sense, it is believed that creating schedules of tasks and activities with texts and interactive figures, as well as including the child in the organization of these schedules, helps in structuring the necessary transitions between daily tasks(17). with the changed routine and accumulated work demands, in view of the activities inherent to home and family life, parents end up giving in to some requests previously denied to their children, such as adopting a pet. family pets can act as enhancers to strengthen bonds in family life, reframe attention under the current context, and help children overcome challenging situations(17, 19). another positive point listed by the children in the study was the lessons learned from the advent of the pandemic. understanding the importance of hygiene measures and respiratory etiquette, not only for their own health, but for the maintenance of collective well-being, are significant premises in the daily lives of these children. in this situation, it is essential to establish communication compatible with their level of understanding, with reflection on the current pandemic context, so that, they are thus able to contribute, in their own way, to overcome this moment(20). it is also essential to listen to what the children believe about the transmission of covid-19 and to provide an accurate and meaningful explanation because, from that and from what they have access to in the media, they will be able to formulate their own conclusions(20, 21). the perception about the negative points that the pandemic brought to the children's lives was referred to as the "cannots" that are present in their daily lives. the impossibility of going to school, meeting with friends, and practicing outdoor activities are some examples of the experiences during the pandemic. the pandemic situation caused by covid-19 is changing the organization and the lives of families. the united nations educational, scientific and cultural organization estimates that 1.3 billion children are out of school or daycare, without access to group activities, team sports or playgrounds(15). even if school activities are maintained remotely by the educational institutions, it is imperative to look beyond the learning issues, noting the absence of social interactions that this scenario represents. in a similar study carried out with children who had the same experience, they stated that they miss school because, in addition to studying, the environment allows them to play with their colleagues and perform physical activities. the school institution has both an educational function and is essential for children to be in contact with their peers, developing their potential(20). isolation in the family environment can cause loss of external references, represented by the school and by the interactions with other family members: uncles, cousins and grandparents. this adaptive need requires increased surveillance of the family's internal organization, both in terms of structuring the domestic environment and in strengthening personal resources and the family network(4). the routine changes, the limitations of social contact with friends and family, even though they are accepted by the children, may not be well understood, deserving special attention from the nursing professionals who work in the pediatric area. although attention focused on reducing the transmission of the new coronavirus is essential, attention to children is necessary because, in view of various information and abrupt changes in their social and leisure routine(21), they are exposed to developing high levels of stress and anxiety. this will demand from nursing professionals a careful and sensitive view of the situation in order to offer care that meets these needs. the future of children requires a holistic strategy in view of all the uncertainties they are facing, and this will be the new challenge for the families and the nursing professionals who work in the care of this group. in addition to monitoring the child's performance and behavior, the parents also need to respect their identity and needs, seeking to help them develop self-discipline skills(14). health outcomes, both for children and adults, depend on coping resources, as the covid-19 pandemic requires the individual to adapt strategies to cope with stress (coping) in an adaptive manner(4). to make up for the absence of family and social interactions, children and adults began to use technologies and social media more frequently to establish contact and create interactive communication channels. such technological resources have become the only alternative to minimally guarantee what would be a fundamental right for family and social interaction and coexistence(22). in this context, it is evidenced that the use of technologies has shown an important rise in the daily lives of children and families during the pandemic. new ways of learning, communicating and interacting needed to be rethought and reformulated in order to maintain educational, personal and social needs, which are crucial for the child's full development, even in conditions of social distancing. this scenario leads us to a possibility that can be inserted in nursing care, that is, using technologies and/or social media to approach this population, creating bonds, and aiming at therapeutic care relationships. as a limitation of the study, the challenge of mediating the vcc with the children is mentioned, as they are active and easily dispersed; therefore, the mediator needed to resume data production frequently. however, the children were already participating in remote classes, which helped to minimize dispersions and allowed them to participate in the progress of all phases of the research itinerary in a reflective and dialogical manner. another limitation was to find brazilian studies that addressed childhood in the fight against covid-19, which highlights the relevance of this research proposal in giving visibility to the children's view of the pandemic moment. although it may seem like a limitation, the small group of children participating in the study is consistent with the method chosen, which provides for a small number, in order to promote dialog and interaction between those involved. conclusions in this study, through dialog and reflection, the positive and negative points experienced and highlighted by the children during the pandemic moment were identified. in addition, they unveiled the challenges of transforming moments of social isolation, as spaces of family proximity, although restricted to their homes. the freirean research itinerary used made it possible to achieve the proposed objective. in turn, the development of the culture circle in a virtual manner revealed its potential for the performance of nursing in health-promoting actions in the field of childhood, as well as for individuals and collectives of different age groups. thus, it is recommended to carry out participatory research studies in order to integrate the participants into research, allowing a space for the exchange of knowledge in a conscious and critical action on the theme of the study. in addition, it is suggested to continue studies to analyze the impacts of covid-19 on child health, since the conclusions are limited, for presenting a new and challenging situation in the lives of children and their families. conflict of interests: none declared. references 1. world health organization (who). coronavirus disease 2020 (covid-19). situation report — 67. geneva: who; 2020. 2. fundação oswaldo cruz. ministério da saúde. crianças na pandemia covid-19 [on-line]. 2020; [20 telas]. disponível em: https://www.fiocruzbrasilia.fiocruz.br/wp-content/uploads/2020/05/crianc%cc%a7as_pandemia.pdf 3. ministério da mulher, da família e dos direitos humanos. brasil. conselho nacional dos direitos da criança e do adolescente. recomendações da conanda para a proteção integral à criança e adolescentes durante a pandemia do covid-19 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(2013). validación inicial de un instrumento de análisis del apoyo a la toma de decisiones para el manejo de enfermedades crónicas. aquichan. vol. 13, no. 3, 396-406. resumen introducción: el apoyo a la toma de decisiones en salud facilita el automanejo de personas con enfermedades crónicas (ec). objetivo: validar la versión en español del dsat-cdm: herramienta de análisis del apoyo en las decisiones para el manejo de ec, desarrollada por stacey (2006). materiales y métodos: estudio descriptivo que aplica un proceso sistemático que considera, entre otros: traducción-contratraducción, desarrollo de escenarios de simulación, entrenamiento de evaluadores, entrenamiento pacientes simulados y capacitación para participantes. muestra: 15 profesionales y 2 jueces, obteniéndose 60 dsat-cdm versión español aplicado (pre y pos capacitación). resultados: el instrumento presentó confiabilidad aceptable en la aplicación entre-jueces y detectó la mejora en la calidad del apoyo a la toma de decisiones en los profesionales. sin embargo, no se obtuvieron resultados que aportaran a la validez de criterio concurrente. conclusiones: este estudio es la primera evaluación del dsat-cdm en idioma español, el resultado principal indica que se detecta un cambio en el desempeño de profesionales para apoyar el proceso de toma de decisiones de sus pacientes y, a pesar estos hallazgos favorables, es necesario seguir evaluando el instrumento. palabras clave estudios de validación, toma de decisiones, enfermedades crónicas, autocuidado, capacitación, enfermería. (fuente: decs, bireme). 397 validación inicial de un instrumento de análisis del apoyo a la toma de decisiones para el manejo de enfermedades crónicas l claudia bustamante, claudia alcayaga y otros. initial validation of an analytical tool to support decision-making on chronic illness management abstract introduction: support for decision-making in health facilitates self-management by persons with chronic illness (ci). objective: validate the spanishlanguage version of dsat cdm: an analytical tool developed by stacey (2006) to support decision-making on ci management. materials and methods: this descriptive study applies a systematic process that considers a number of aspects, such as translation – back-translation, simulation scenario development, training evaluators, simulated patient training and training for participants. sample: 15 professionals and two judges, obtaining 60 dsat cdm with the applied spanish version (pre and post training). results: the instrument showed acceptable reliability in application among judges and found improvement in the quality of decision-making support on the part of professionals. however, no results were obtained that contribute to concurrent criterion validity. conclusions: this study is the first assessment of dsat – cdm in spanish. the main result indicates a change is detected in the performance of professionals to support the decision-making process of their patients. yet, despite this favorable finding, further evaluation of the instrument is necessary. key words validation studies, decision making, chronic disease, self care, training, nursing. (source: decs, bireme). año 13 vol. 13 nº 3 chía, colombia diciembre 2013 l 396-406 398 aquichan issn 1657-5997 validação inicial de um instrumento de análise do apoio na tomada de decisões para o manejo de doenças crônicas resumo introdução: o apoio na tomada de decisões em saúde facilita o automanejo de pessoas com doenças crônicas (ec em espanhol). objetivo: validar a versão em espanhol do dsta-cdm: ferramenta de análise do apoio nas decisões para o manejo de ec, desenvolvida por stacey (2006). materiais e métodos: estudo descritivo que aplica um processo sistemático que considera, entre outros: tradução-contratradução, desenvolvimento de cenários de simulação, treinamento de avaliadores, treinamento de pacientes simulados e capacitação para participantes. amostra: 15 profissionais e 2 juízes, com obtenção de 60 dsat-cdm versão espanhol aplicado (pré e pós capacitação). resultados: o instrumento apresentou confiabilidade aceitável na aplicação entre juízes e detectou a melhoria na qualidade do apoio na tomada de decisões nos profissionais. contudo, não se obtiveram resultados que contribuíssem para a validade de critério concorrente. conclusões: este estudo é a primeira avaliação do dsat-cdm em espanhol; o resultado principal indica que se detecta uma mudança no desempenho de profissionais para apoiar o processo de tomada de decisões de seus pacientes e, apesar dessas descobertas favoráveis, é necessário continuar avaliando o instrumento. palavras-chave estudos de validação, tomada de decisões, doenças crônicas, autocuidado, capacitação, enfermagem. (fonte: decs, bireme). año 13 vol. 13 nº 3 chía, colombia diciembre 2013 l 396-406 399 validación inicial de un instrumento de análisis del apoyo a la toma de decisiones para el manejo de enfermedades crónicas l claudia bustamante, claudia alcayaga y otros. introducción la comunidad científica ha reconocido que el enfoque tradicional de atención en salud, con énfasis biomédico, no ofrece el apoyo que necesitan las personas para modificar sus conductas de salud y afrontar con éxito las enfermedades crónicas (ec) (1). para que el paciente logre un automanejo efectivo y adquiera habilidades de autocuidado, los profesionales deben cambiar su foco de intervención desde una educación didáctica, hacia el acompañamiento y apoyo a los usuarios (2). estrategias de intervención participativas, como la toma de decisiones compartidas entre profesionales de la salud y pacientes, han demostrado ser efectivas en mejorar el cuidado de estos últimos (3); de hecho, este enfoque ha sido promovido como un modelo ético ideal de interacción con los usuarios (4). apoyar a las personas para que tomen mejores decisiones sobre el cuidado de la salud es una tarea de alta complejidad para los equipos de esta área (5). este proceso involucra: identificar las necesidades específicas de apoyo del usuario, ajustar las intervenciones de acuerdo con ellas y evaluar el apoyo entregado (6). en este contexto, la habilidad del profesional resulta crucial para el logro de mejores resultados en salud, en especial para enfrentar el desafío de encontrar una base común entre las prioridades clínicas (desde la perspectiva del profesional) y las personales (del usuario) a fin de lograr los cambios (7). es posible adquirir estas habilidades y entrenarlas; sin embargo, este proceso se dificulta, entre otros factores, por no contar con instrumentos válidos y confiables para medir el desempeño de los profesionales en la adquisición de esta habilidad (8). el presente estudio da cuenta del proceso inicial de validación de la versión en español del instrumento dsat-cdm: decision support analysis tool for chronic disease management, desarrollado por stacey en el año 2006, que es un instrumento que permite valorar la calidad del apoyo en la toma de decisiones que entregan profesionales de la salud en intervenciones con personas con ec. el dsat-cdm es un instrumento observacional que evalúa el apoyo a la toma de decisiones y las habilidades comunicacionales de los profesionales de la salud, en el contexto de intervenciones para personas con ec. fue desarrollado y publicado originalmente por pierrette guimond (9, 10). posteriormente, stacey desarrolla el dsat-10 y el dsat chronic disease management (dsat-cdm), instrumento para evaluar la calidad del apoyo en la toma de decisiones entregado a personas con ec que estén tomando determinaciones acerca de las prioridades para manejar su enfermedad (9), basada en su trabajo con el bc nurseline del ministerio de salud de british columbia, canadá. el presente estudio es el primer paso para contar con una herramienta en español que permita evaluar la adquisición de la habilidad de los profesionales para apoyar la toma de decisiones en salud de las personas. de esta manera, se espera contribuir a que estas tomen mejores decisiones en salud e incrementen su automanejo. materiales y métodos procedimientos la preparación de los materiales y la recolección de los datos de los participantes se realizó entre julio del 2008 y marzo del 2009. la muestra estuvo conformada por 15 profesionales de la salud. las participantes desarrollaron 30 interacciones telefónicas. la duración de las llamadas tuvo una media de 6,5 minutos en la medición basal (ds 2.93) y 8,2 minutos en la medición final (ds 2.30). el estudio de validación consideró: a) la adaptación cultural y de lenguaje del instrumento original al idioma español, considerando los procesos de traducción, contra-traducción y adaptación del lenguaje (11); b) el estudio de concordancia y confiabilidad, y c) el estudio de validez. 1. adaptación cultural y de lenguaje del instrumento: al tratarse de un instrumento en un idioma distinto al lenguaje materno de los usuarios, es importante considerar que la traducción tiene como objetivo lograr equivalencia tanto conceptual como de los ítemes, semántica, operacional y de medida entre la versión original y la traducida (12). para ello una enfermera chilena bilingüe tradujo el dsat-cdm original en inglés al idioma español. esta versión fue analizada por tres expertas en el marco conceptual de la toma de decisiones, una de ellas bilingüe, que verificaron la coherencia de los conceptos traducidos con el marco conceptual de referencia. esta primera versión en español fue traducida al inglés por una enfermera estudiante bilingüe de posgrado cuya lengua materna es el inglés, con el objetivo de verificar la concordancia entre la versión modificada y la versión original del dsat-cdm. esta versión del dsat-cdm fue revi400 año 13 vol. 13 nº 3 chía, colombia diciembre 2013 aquichan issn 1657-5997 sada por la autora del instrumento original y por la experta y creadora del marco conceptual de la toma de decisiones (annette o`connor) en que se enmarca este instrumento, quienes verificaron que la versión traducida mantenía el sentido del instrumento original. además, se realizaron ajustes en algunos ítemes considerando la última información del uso del dsat-cdm en canadá. al finalizar este proceso se obtuvo la versión en español del instrumento que consta de 16 ítemes agrupados en 3 áreas y que considera 2 puntajes subtotales respetando el mismo formato que el original. 2. estudio de concordancia y confiabilidad: al tratarse de un instrumento observacional fue necesario contar con evaluadores entrenados en su aplicación y establecer el nivel de acuerdo que había entre ellos. el panel de evaluadores se conformó con tres docentes de carreras de la salud con formación y experiencia en toma de decisiones en salud. las evaluadoras fueron convocadas a una sesión para revisión en conjunto del instrumento, en esta se acordaron los criterios para la calificación de cada uno de los ítemes, luego el grupo escuchó una interacción simulada enfermera-paciente, se aplicó el dsat-cdm en forma individual y se realizó un análisis en conjunto de los resultados con el fin de verificar la aplicación de los criterios acordados. para finalizar estre proceso, a cada juez se le entregaron tres audios de interacciones y se les solicitó aplicar el dsat-cdm y devolver los resultados. para la siguiente etapa del proceso se seleccionó la dupla de evaluadores que presentaron el nivel de acuerdo más alto (kappa 0,60 , p < 0,001) y que realizaron la siguiente etapa de aplicación del instrumento. 3. estudio de la validez: se evaluó la validez del instrumento desde dos perspectivas. en primer lugar, se estableció la capacidad del dsat-cdm versión español de dar cuenta de las diferencias intraindividuales en el desempeño de profesionales, previo y posterior a una capacitación en apoyo a la toma de decisiones de personas con ec y habilidades de entrevista motivacional. este análisis indica la sensibilidad de la prueba al cambio en la calidad del apoyo a la toma de decisiones entregado. en segundo lugar, se determinó la validez concurrente de la prueba. para ello se establecieron correlaciones entre los puntajes de la prueba dsat-cdm versión español con el nivel de conocimientos sobre el marco conceptual de toma de decisiones y el nivel de conocimientos de respuesta empática. para evaluar la capacidad del dsat-cdm de detectar un cambio en el desempeño de profesionales con entrenamiento en apoyo a la toma de decisiones en salud de personas con ec se realizó una capacitación de seis horas al grupo de profesionales que conformaron la muestra, que incluyó el marco de referencia de apoyo a la toma de decisiones y el ejercicio de habilidades de entrevista motivacional en el contexto de contactos con personas con ec. como parte de los contenidos se incluyó la revisión del dsat-cdm y su aplicación, y se entregó material escrito de apoyo. para medir las habilidades de toma de decisiones de los profesionales se realizó una medición basal (previa a la asistencia al taller de capacitacion) y una final. en la evaluación pre y poscapacitación cada participante tuvo un contacto telefónico con un paciente simulado. a pesar de la denominación de simulado, el factor clave para su uso es la estandarización del desempeño, entendido como un sujeto sano o un paciente que ha sido entrenado para representar con exactitud y consistentemente un caso particular (13). para este estudio se prepararon tres personas como pacientes simulados: una enfermera con experiencia en el manejo de ec, formación de posgrado y entrenamiento en habilidades de entrevista motivacional, y dos personas jubiladas, un hombre y una mujer de 66 años, ambos profesionales, portadores de ec y con controles al día en un centro de atención primaria. los escenarios de simulación utilizados fueron adaptados del material original desarrollado por la doctora stacey. cada una de las interacciones entre los profesionales de la muesta y los pacientes simulados (pre y postaller de capacitación) fueron grabadas y codificadas para mantener el anonimato del profesional. luego los evaluadores (binomino de jueces) aplicaron el dsat-cdm a las grabaciones. para la evaluación final (postaller), además de sostener un nuevo contacto telefónico con un paciente simulado, cada participante contestó un test de conocimientos sobre contenidos del marco conceptual de la toma de decisiones y de respuesta empática. todos los participantes aceptaron hacer parte de la investigación consintiendo en sus condiciones y firmaron un acta de consentimiento informado. el estudio fue evaluado y aprobado por el comité de ética de la escuela de enfermería. 401 validación inicial de un instrumento de análisis del apoyo a la toma de decisiones para el manejo de enfermedades crónicas l claudia bustamante, claudia alcayaga y otros. instrumentos • dsat-cdm: este instrumento evalúa los elementos involucrados en la toma de decisiones en salud de una persona con ec agrupados en tres áreas: a) el estado de la toma de decisión, b) las necesidades para la toma de decisión (conocimiento, prioridades, otras personas involucradas) y c) las necesidades para implementarla, junto con algunas habilidades de la entrevista motivacional. consta de 16 ítemes, para cada uno de ellos el evaluador debe indicar si se encuentra o no presente durante la interacción profesionalusuario. la escala entrega un puntaje total (puntaje máximo 16 puntos) y 2 subtotales: el primero corresponde a la suma de las tres áreas (puntaje máximo 14 puntos) y el segundo subtotal corresponde a la evaluación general de la interacción (puntaje máximo 2 puntos). • test de conocimentos: este instrumento fue diseñado para el presente estudio e incluye ítemes de selección simple y múltiple. stacey aportó ocho ítemes que evalúan los aspectos de toma de decisiones abordados durante la capacitación (definición de toma de decisiones, conflicto para la toma de decisiones, intervención de apoyo a la toma de decisiones). además incluye tres ítemes sobre respuesta empática aportados por urrutia. el puntaje máximo que se puede obtener corresponde a 15 puntos. análisis de los datos para evaluar la concordancia en cada uno de los ítemes del instrumento se utilizó kappa, y la medición de la confiabilidad en cada una de las mediciones (pre y pos) se realizó con el indice de correlación intra-clase (icc). para determinar la capacidad del dsat-cdm de detectar el cambio en el desempeño de los profesionales para apoyar la toma de decisiones —entrenados frente a no entrenados— se utilizó una prueba de diferencia de medianas para muestras relacionadas (test de wilcoxon). adicionalmente, se establecieron correlaciones entre la prueba de conocimientos sobre toma de decisiones y respuesta empática y los puntajes dsat-cdm posintervención a través de la prueba rho de spearman, utilizando el software estadístico spss versión 15. resultados se reclutaron 17 profesionales de la salud provenientes de programas de posgrado (postítulo y magíster) de una escuela de enfermería que participaron en el taller de capacitación en apoyo a la toma de decisiones en salud de seis horas de duración. quince de ellos participaron del entrenamiento y completaron la medición inicial y final. la edad promedio de los participantes fue de 27 años, todas mujeres. la profesión de las participantes fue mayoritariamente enfermera (73 %), y participaron además dos nutricionistas y una odontóloga. acuerdo y confiabilidad del dsat-cdm versión español. se estimó la concordancia entre-jueces ítem por ítem a través del índice kappa en la medición basal y final. el nivel de acuerdo entrejueces fue heterogéneo, con valores k = 0,22 a k = 1,0 (tabla 1). los ítemes en que los jueces presentaron mejor acuerdo fueron los 3, 10 y 12 en ambas mediciones (basal y final). en aquellos ítemes que presentaron mayor desacuerdo en ambas mediciones (1, 2, 6, 11, 13 y 14) se solicitó a los evaluadores realizar una conciliación de sus diferencias en los siguientes ítemes: estado de la toma de decisión: • escucha, entiende o valora la incertidumbre. • escucha entiende o valora la percepción acerca de la etapa de manejo. necesidades para la toma de decisiones: • interviene en las prioridades. necesidades para la implementación: • identifica los obstáculos. • estimula la verbalización. • utiliza la escucha activa. el objetivo de la conciliación de los observadores fue contar con puntajes de las escalas del instrumento para evaluar su confiabilidad. la confiabilidad de la escala total (16 ítemes) en la medición basal fue de un icc de 0,926 (ic 95 %: 0,779-0,975, p < 0,001). adicionalmente, en la sub-escala que corresponde a la evaluación de los estados de la toma de decisión, necesidades para la toma de decisiones y necesidades para la implementación (14 ítemes) el icc fue de 0,936 (ic 95 %: 0,808-0,978, p < 0,001) y en la eva402 año 13 vol. 13 nº 3 chía, colombia diciembre 2013 aquichan issn 1657-5997 luación general de la interacción (2 ítemes) este alcanza un valor de 0,741 (ic 95 %: 0,228-0,913, p < 0,01). en la medición final la confiabilidad fue de icc 0,968 para la escala total (16 ítemes, ic 95 %: 0,905-0,939, p < 0,01), de 0,974 (14 ítemes, ic 95 %: 0,921-0,991, p < 0,001) y 0,803 (2 ítemes, ic 95 %: 0,413-0,934, p < 0,01) en cada una de las respectivas subescalas. sensibilidad al cambio del dsat-cdm versión español pre y poscapacitación. el puntaje promedio obtenido de la calidad del apoyo a la toma de decisiones en la medición basal fue de 4,13 puntos (ds 2.13). en la medición final, el puntaje promedio de la calidad del apoyo a la toma de decisiones fue 9,2 puntos (ds 3,2). para contrastar las diferencias en las medianas de la calidad del apoyo a la toma de decisiones, entre las mediciones pre y posentrenamiento, se utilizó la prueba de rangos signados de wilcoxon. los resultados indicaron que se presenta una diferencia estadísticamente significativa (z = -3.409, p < 0,001) en dichas medianas entre ambos momentos, siendo el nivel medio de la calidad del apoyo a la toma de decisiones mayor en el momento posintervención. esto indica que la prueba es capaz de dar cuenta de cambio en el nivel de apoyo a la toma de decisiones en ec de los participantes pre y postaller de capacitación. de esta manera se confirma la hipótesis referida a que el dsat-cdm versión en español es capaz de detectar la mejora en la calidad del apoyo a la toma de decisiones entregado por profesionales de la salud que participan de un programa de capacitación. respecto al desempeño de las participantes en cada uno los ítemes (tabla 2), los resultados indican que hubo variación entre la medición basal y final, es decir, pre y poscapacitación. la diferencia de mayor magnitud se presentó en los ítemes de “fortalecimiento de la autoeficacia”, “valoración de las prioridades” e “intervención en las prioridades”, “valoración de la motivación” y “utilización apropiada del tiempo”. en el único ítem en que disminuyó el desempeño fue en la “valoración de otras personas involucradas en el manejo” de la patología. se observó que en la medición basal las intervenciones de apoyo se concentraron más en el área estado de la toma de decisión, específicamente en la dimensión de valoración de las necesidades para la toma de decisión, a excepción del “conocimiento de la enfermedad” en que las profesionales también realizaron intervención (específicamente de entrega de información). relación del dsat-cdm versión español con prueba conocimientos en toma de decisiones. el promedio de puntaje en la evaluación del conocimiento de toma de decisiones fue 8,06 (ds 1,4) de un máximo posible de 11 puntos. el promedio en el puntaje de evaluación de conocimiento de respuesta empática fue 2,8 (ds 1,6) de un máximo posible de 4 puntos. las correlaciones entre la prueba de conocimientos y el puntaje dsat-cdm indican que el desempeño de los profesionales en la interacción con un paciente se relaciona en forma estadísticamente significativa con el nivel de conocimientos de respuesta empática (rsp = 0,534, p 0,041). es decir, en los profesionales que presentan mayor grado de apoyo a la toma de decisiones se asocia a un mayor nivel de conocimientos en la respuesta empática. en cambio, no se presentó una correlación significativa entre el apoyo a la toma de decisiones y el nivel de conocimientos de la misma (rsp = 0,063, p 0,823). discusión esta primera versión en idioma español del dsat-cdm se obtiene a partir de un proceso riguroso de traducción, contratraducción (back translation) y adaptación de su contenido, velando por mantener su coherencia con el instrumento original (14). el principal resultado del estudio indica que el instrumento fue capaz de detectar los cambios en las habilidades de apoyo a la toma de decisiones por parte de profesionales de la salud, que fueron capacitados o entrenados para desarrollar dicha habilidad. en la medición basal, las intervenciones de apoyo de los profesionales se concentraron más en el área estado de la toma de decisión y específicamente en el ítem de valoración de las necesidades para la toma de decisión, a excepción del “conocimiento de la enfermedad” en que las profesionales, además de valoración, también realizaron entrega de información. resultados similares se obtuvieron con el dsat y el dsat-10 (9, 10). guimond et al. (10) señalan que este resultado se relaciona con la formación tradicional de los profesionales de la salud, en un paradigma de comunicación interpersonal en el que prevalece la entrega de información, por tanto, en escenarios de evaluación los profesionales (especialmente previo a participar del taller de capacitación) tienden a replicar el modelo de práctica con el que están familiarizados y con el que se sienten confortables. adicionalmente, en este tipo de interacción, desde la perspectiva de los usuarios, los profesio403 validación inicial de un instrumento de análisis del apoyo a la toma de decisiones para el manejo de enfermedades crónicas l claudia bustamante, claudia alcayaga y otros. ítem dsat-cdm versión español medición inicial medición final nº nombre del ítem coeficiente kappa error típico p coeficiente kappa error típico p 1 estado de la toma de decisión: incertidumbre 0,022 0,026 0,685 0,091 0,091 0,398 2 estado de la toma de decisión: percepción etapa de manejo 0,062 0,208 0,756 -0,125 0,112 0,464 3 necesidades para la toma de decisión: conocimiento/escucha 0,602 0,204 0,019 0,865 0,129 0,001 4 necesidades para la toma de decisión: conocimiento/interviene 0,602 0,204 0,019 -0,053 0,249 0,833 5 necesidades para la toma de decisión: prioridades/escucha -0,154 0,76 0,551 0,651 0,221 0,011 6 necesidades para la toma de decisión: prioridades/interviene -0,071 0,050 0,782 0,455 0,224 0,067 7 necesidades para la toma de decisión: otras personas involucradas/escucha * 10,0 0,000 0,000 8 necesidades para la toma de decisión: otras personas involucradas/interviene * 0,762 0,223 0,002 9 necesidades para la implementación: motivación 0,634 0,329 0,008 0,444 0,236 0,085 10 necesidades para la implementación: autoeficacia 1.0 0,000 0,000 1.0 0,000 0,000 11 necesidades para la implementación: obstáculos/escucha 0,167 0,257 0,519 0,455 0,224 0,067 12 necesidades para la implementación: obstáculos/interviene 0,526 0,237 0,039 0,471 0,232 0,032 13 necesidades para la implementación: verbalización 0,000 0,224 1.0 -0,119 0,102 0,533 14 necesidades para la implementación: escucha activa -0,125 0,112 0,464 0,118 0,115 0,333 15 evaluación general de la interacción: diálogo * 0,857 0,137 0,001 16 evaluación general de la interacción: tiempo 0,483 0,190 0,029 * tabla 2. media de los puntajes por ítem en las mediciones basal y final tabla 1. acuerdo entre jueces por ítem en las mediciones basal y final * no pudo ser estimado por la proporción de ceros en los datos. se repite el porcentaje de acuerdo. ítem puntaje basal puntaje final diferencia final-inicial nº nombre del ítem media ds media ds z p 1 estado de la toma de decisión: incertidumbre 0,07 0,26 0,63 0,35 -0,298 0,003 2 estado de la toma de decisión: percepción etapa de manejo 0,6 0,47 0,73 0,46 -0,97 0,33 3 necesidades para la toma de decisión: conocimiento/escucha 0,5 0,46 0,57 0,50 -0,359 0,72 4 necesidades para la toma de decisión: conocimiento/interviene 0,5 0,46 0,53 0,35 -0,302 0,76 5 necesidades para la toma de decisión: prioridades/escucha 0,2 0,37 0,73 0,42 -,2.805 0,005 6 necesidades para la toma de decisión: prioridades/interviene 0,0 0 0,53 0,52 -,2.828 0,005 7 necesidades para la toma de decisión: otras personas involucradas/escucha 0,1 0,21 0,33 0,49 -1.734 0,083 8 necesidades para la toma de decisión: otras personas involucradas/interviene 0,03 0,13 0,17 0,36 -1.300 0,194 9 necesidades para la implementación: motivación 0,1 0,28 0,60 0,43 -2.425 0,015 10 necesidades para la implementación: autoeficacia 0,27 0,46 0,80 0,41 -2.530 0,011 11 necesidades para la implementación: obstáculos/escucha 0,27 0,46 0,33 0,49 -0,447 0,655 12 necesidades para la implementación: obstáculos/interviene 0,30 0,41 0,23 0,37 -0,520 0,603 13 necesidades para la implementación: verbalización 0,33 0,49 0,73 0,45 -1.732 0,083 14 necesidades para la implementación: escucha activa 0,27 0,46 0,73 0,46 -2.646 0,008 15 evaluación general de la interacción: diálogo 0,20 0,25 0,63 0,48 -2.425 0,015 16 evaluación general de la interacción: tiempo 0,40 0,43 0,90 0,21 -2.743 0,006 404 año 13 vol. 13 nº 3 chía, colombia diciembre 2013 aquichan issn 1657-5997 nales no ofrecen oportunidades para participar en el proceso de toma de decisiones, aun cuando ellos quisieran hacerlo en forma activa (15). en la medición poscapacitación las participantes mejoraron sus puntajes en el área de necesidades para la implementación, ello habría sido facilitado por la aplicación de algunas microhabilidades de la entrevista motivacional (motivación, autoeficacia, escucha activa), ejercitadas durante la capacitación. miller y rollnick (16) describen, como una de las características del aprendizaje de la entrevista motivacional, que siempre se produce una retroalimentación inmediata a los profesionales en capacitación respecto a cómo incorporan las habilidades. el instrumento no solo fue capaz de detectar cambios en las habilidades, sino que se relacionó positivamente con conocimientos en la respuesta empática, pero no así con los conocimientos teóricos involucrados en el proceso de toma de decisiones. esto podría estar relacionado con el conocimiento previo de los profesionales de la salud con el concepto de empatía. tradicionalmente, alrededor de este concepto se ha centrado la enseñanza de habilidades de comunicación (17), es un constructo común en la cultura de la formación profesional de las participantes. por otra parte, el marco conceptual de la toma de decisiones en salud es menos conocido; de hecho, solo cinco personas del grupo reconocieron haber tenido formación previa al respecto. la empatía, además, es reconocida por los propios usuarios como un facilitador de su participación en el proceso de toma de decisiones en salud (15). los resultados de la correlación entre el nivel de conocimientos y el desempeño en el dsat-cdm versión español deben ser mirados con la limitación de que las pruebas de conocimiento verbalizado describen el “cómo” se ejecutaría la actividad, lo que no permite asegurar que la persona evaluada sea capaz de ejecutar lo que relata (18). si bien el nivel de conocimientos sobre toma de decisiones de las participantes es adecuado, esto no se asoció con la incorporación de la conducta en la intervención. dado que se trata de una herramienta de uso observacional, el acuerdo entre jueces resulta esencial para evaluar la confiabilidad del dsat-cdm, la que se considera como adecuada. el acuerdo entre jueces por ítemes fue notoriamente mayor en las llamadas de la medición final frente a la medición basal, resultados que son concordantes con lo reportado en el estudio del dsat-10 de stacey et al. los ítemes que presentaron más dificultad de acuerdo con el icc están relacionados con evaluación de habilidades comunicacionales generales. la dificultad para el acuerdo entre los jueces en la medición precapacitación puede deberse a que durante esta observación el criterio de evaluación no estuvo explícitamente presente, por esto los evaluadores tuvieron dificultad en identificarlo, lo que genera desacuerdo entre ellos. en la experiencia de stacey et al. también se observó este comportamiento en los evaluadores (9). resulta importante destacar que si bien hubo bajo acuerdo entre jueces, no se presentó “no acuerdo” entre ellos. por otra parte, dadas las características del instrumento, en que los jueces solo pueden evaluar como presente o no cada ítem evaluado, es decir, solo dos alternativas de respuesta, sumado a la baja presencia de la característica evaluada en la medición basal (o alta prevalencia en la medición final), es que se obtienen bajos valores kappa (19). finalmente, es importante resaltar que los profesionales de la salud deben ser formados en las habilidades que les permitan apoyar a los pacientes y sus familias en la toma de decisiones en salud, lo que puede ser fomentado a través de intervenciones dirigidas específicamente a enfermeras, pero también debe estar incorporado en las instituciones donde se forman y en las cuales se desempeñan estos profesionales (20). las limitaciones del estudio para interpretar estos resultados son: • las características de la muestra. se trata de un grupo selecto, altamente motivado, que logra la adquisición de habilidades a partir de una intervención única. • la complejidad de la aplicación del instrumento de acuerdo con la opinión de los jueces y conforme a la variabilidad de los índices kappa. luego de terminadas sus evaluaciones, los jueces consideraron que las principales dificultades en la aplicación del dsat-cdm versión español fueron poder distinguir cuándo una intervención es intencional o planificada o solo aparece en el diálogo de forma incidental, lo cual fue más notorio en la medición basal. otro aspecto complejo fue evaluar solo la presencia o ausencia de un apoyo, sin considerar su nivel de calidad. para mejorar el instrumento se propone profundizar la especificación de los criterios por aplicar por los jueces, para la asig405 validación inicial de un instrumento de análisis del apoyo a la toma de decisiones para el manejo de enfermedades crónicas l claudia bustamante, claudia alcayaga y otros. nación de cada uno de los puntajes (valor 0, valor 1). además, con el objetivo de favorecer la reproducibilidad del instrumento, se debería considerar en el entrenamiento de los evaluadores una metodología más intensiva que la utilizada en el presente estudio, reforzando especialmente las definiciones de cada ítem para que sean aún más específicos y observables, además de considerar que los evaluadores puedan comparar su desempeño con evaluaciones de expertos o estándar de oro. además, es necesario establecer su validez concurrente, para lo cual se requiere contar con instrumentos validados a fin de evaluar entrevista motivacional, los que al momento del estudio no estaban disponibles. el principal resultado de este estudio indica que esta versión del dsat-cdm, tiene la capacidad de detectar un cambio en el desempeño de profesionales para apoyar el proceso de toma de decisiones de sus pacientes. conclusiones este estudio es la primera evaluación del dsat-cdm en idioma español, y por tanto su primera aplicación por jueces en profesionales chilenas para evaluar intervenciones telefónicas con pacientes con ec. los resultados obtenidos permiten confirmar dos de las tres hipótesis planteadas por el estudio como indicadores de validación: el dsat-cdm versión en español presentó confiabilidad adecuada (icc) y detectó la mejora en la calidad del apoyo a la toma de decisiones entregado por profesionales de la salud que participaron de un programa de capacitación. por otra parte, los resultados respecto de la validez de criterio concurrente no son concluyentes. dados estos resultados, se considera que este estudio corresponde a un proceso inicial de validación del dsat-cdm versión en español, y que se debería continuar buscando evidencia respecto de la validez de constructo y la validez concurrente que complementen los resultados obtenidos, incorporando las sugerencias que han surgido de este análisis. para una futura versión del dsat-cdm versión en español se sugiere incorporar indicadores que den cuenta de grados en la aplicación de habilidades de apoyo a la toma de decisiones, pues la sola presencia o ausencia de la habilidad no refleja necesariamente la calidad del apoyo. además, se enfatiza en la importancia de un entrenamiento similar para los jueces que lo aplicarán. consideraciones finales y agradecimientos: el presente estudio fue realizado como tesis para optar al grado de magíster en enfermería. especiales agradecimientos a ilta lange y mila urrutia, profesoras titulares de la pontificia universidad católica de chile, por su contribución al desarrollo de esta investigación. se contó además con la asesoría experta de la doctora dawn stacey de la university of ottawa. referencias 1. téllez a. atención primaria: factor clave en la reforma al sistema de salud. santiago: 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fluminense, brasil. 4 https://orcid.org/0000-0003-4357-9369. universidade federal fluminense, brasil. 5 https://orcid.org/0000-0003-1060-6754. universidade federal fluminense, brasil. 6 https://orcid.org/0000-0002-9726-5229. universidade federal fluminense, brasil. * artigo extraído do trabalho de conclusão de curso intitulado: “as implicações do tratamento conservador no indivíduo com doença renal crônica”, da universidade federal fluminense, brasil, realizado em 2017. recebido: 10/03/2020 submetido a pares: 04/05/2020 aceito por pares: 20/05/2020 aprovado: 10/06/2020 doi: 10.5294/aqui.2020.20.3.5 to reference this article / para citar este artigo / para citar este artículo xavier bls, hermógenes jfa, ribeiro yc, sá acs, ávila fmvp, flores pvp. senses and meanings of conservative treatment in people with chronic kidney disease. aquichan. 2020;20(3):e2035. doi: https://doi.org/10.5294/aqui.2020.20.3.5 resumo objetivo: desvelar os sentidos e significados do tratamento conservador nas pessoas com doença renal crônica (drc). materiais e métodos: estudo descritivo, exploratório e com abordagem qualitativa. desenvolvido em 2017, com amostra de indivíduos com drc em tratamento conservador. utilizou-se de entrevista semiestruturada, e os dados foram analisados por meio de estatística descritiva simples e análise de conteúdo. resultados: participaram do estudo 25 indivíduos, dos quais 56 % são do sexo feminino; 52 % estão na faixa etária de 60 a 79 anos; 48 % são de etnia branca; 48 % não completaram o ensino fundamental, e apenas 12 % trabalham. a análise de conteúdo revelou duas categorias: restrição alimentar: angústias e impactos que repercutem no cotidiano dos pacientes com drc, e o imaginário social e o temor relacionados à terapia renal substitutiva. conclusões: os resultados revelaram que a dieta e o receio/temor acerca da terapia dialítica produzem incertezas, inquietude e insegurança, além de uma ampla e impactante modificação no viver das pessoas. palavras-chave (fonte: decs) insuficiência renal crônica; tratamento conservador; sentimentos; emoções; diálise renal; pesquisa qualitativa. año 20 vol. 20 nº 3 chía, colombia julio-septiembre 2020 l e2035 temática: cuidado crônico. contribuição para a disciplina: espera-se que esta pesquisa possa subsidiar estratégias de intervenção em saúde, a fim de identificar fatores que reverberam no viver do indivíduo com doença renal crônica, de modo a impulsionar a qualificação da assistência de enfermagem aos usuários. http://orcid.org/0000-0002-7431-9108 mailto:blessa@id.uff.br https://orcid.org/0000-0002-6976-280x https://orcid.org/0000-0002-6868-1629 https://orcid.org/0000-0003-4357-9369 https://orcid.org/0000-0003-1060-6754 https://orcid.org/0000-0002-9726-5229 https://doi.org/10.5294/aqui.2020.20.3.5 http://orcid.org/0000-0002-7431-9108 https://orcid.org/0000-0002-6976-280x https://orcid.org/0000-0002-6868-1629 https://orcid.org/0000-0003-4357-9369 https://orcid.org/0000-0003-1060-6754 https://orcid.org/0000-0002-9726-5229 https://doi.org/10.5294/aqui.2020.20.3.5 2 aquichan issn 1657-5997 eissn 2027-5374 año 20 vol. 20 nº 3 chía, colombia julio-septiembre 2020 l e2035 sentidos y significados del tratamiento conservador en personas con insuficiencia renal crónica* resumen objetivo: develar los sentidos y significados del tratamiento conservador en personas con insuficiencia renal crónica (erc). materiales y métodos: estudio descriptivo, exploratorio y con enfoque cualitativo. desarrollado en el 2017 con una muestra de individuos con erc en tratamiento conservador. se utilizó entrevista semiestructurada y los datos se analizaron mediante estadística descriptiva sencilla y análisis de contenido. resultados: participaron en el estudio 25 individuos, de los cuales 56 % son del sexo femenino; 52 % tienen entre 60 y 79 años; 48 % son de etnia blanca; 48 % no han terminado la educación básica y solo 12 % trabajan. el análisis de contenido evidenció dos categorías: restricción alimentaria, angustias e impactos que inciden en la cotidianidad de los pacientes con erc; y el imaginario social y el temor relacionados a la terapia renal sustitutiva. conclusiones: los resultados señalan que la dieta y el temor a la terapia dialítica generan incertezas, inquietud e inseguridad, además de un amplio e impactante cambio en el vivir de las personas. palabras clave (fuente: decs) insuficiencia renal crónica; tratamiento conservador; sentimientos; emociones; diálisis renal; investigación cualitativa. * artículo derivado de la monografía de grado titulada “as implicações do tratamento conservador no indivíduo com doença renal crônica”, en la universidade federal fluminense, brasil, realizado en el 2017. 3 sentidos e significados do tratamento conservador nas pessoas com doença renal crônica l brunno lessa saldanha xavier e outros senses and meanings of conservative treatment in people with chronic kidney disease* abstract objective: to unveil the senses and meanings of conservative treatment in people with chronic kidney disease (ckd). materials and methods: a descriptive and exploratory study with a qualitative approach. it was developed in 2017, with a sample of individuals with ckd undergoing conservative treatment. a semi-structured interview was used and the data were analyzed using simple descriptive statistics and content analysis. results: 25 individuals participated in the study, of which 56 % were female; 52 % belonged to the 60-79-year-old age group; 48 % were white-skinned; 48 % did not complete elementary school; and only 12 % worked. content analysis revealed two categories: food restriction: anguishes and impacts that affect the daily lives of patients with ckd and the social imaginary and fear related to renal replacement therapy. conclusions: the results revealed that diet and fear about dialysis therapy produce uncertainty, anxiety and insecurity, in addition to a wide and impacting change in people’s lives. keywords (source: decs) chronic renal insufficiency; conservative treatment; feelings; emotions; renal dialysis; qualitative research. año 20 vol. 20 nº 3 chía, colombia julio-septiembre 2020 l e2035 * article extracted from the course conclusion work entitled: “as implicações do tratamento conservador no indivíduo com doença renal crônica”, of the fluminense federal university, brazil, conducted in 2017. 4 año 20 vol. 20 nº 3 chía, colombia julio-septiembre 2020 l e2035 aquichan issn 1657-5997 eissn 2027-5374 introdução o índice de pessoas com doença renal vem crescendo de maneira significativa, com mais de 750 milhões de indivíduos acometidos ao redor do mundo. a doença renal crônica (drc), estágio mais avançado desse importante problema de saúde pública, atinge, em média, 13 % da população adulta no mundo e, no brasil, estima-se que de 11 a 22 milhões de habitantes sejam acometidos. um inquérito realizado em 2016 mostrou uma estimativa de 122.825 clientes em tratamento dialítico no brasil (1, 2). a drc vem atingindo a população de homens e mulheres em idade cada vez mais baixa, fase em que o indivíduo é considerado ativo e produtivo. essa evidência alerta para o fato de que os distúrbios crônicos degenerativos, tal qual a drc, vêm se manifestando, em geral, de maneira cada vez mais precoce na população (3). por sua vez, há práticas de cuidado cujo objetivo é desacelerar ou até mesmo inibir a progressão da doença. após a confirmação do diagnóstico, o paciente passa a receber uma profusa carga de informações, sobretudo no tocante às possibilidades de tratamento, com vistas a referendar, em momento propício, uma melhor condição para se discutir e decidir acerca do caminho terapêutico mais adequado e conveniente para as fases mais avançadas da insuficiência renal (4). o tratamento conservador tem como propósito propiciar ao portador de drc um estado clínico bom e conciliável com a fase inicial de progresso da sua doença renal. nesse sentido, aponta-se para a importância da adoção de medicamentos e de uma dieta controlada e restritiva (5). não obstante, atenta-se para uma escassez de publicações nacionais referentes às percepções e concepções de pacientes renais, em tratamento conservador, sobre sua condição existencial e sobre como se relacionam e/ou convivem com todos os preceitos e nuances do plano terapêutico. a dimensão psicológica representa o componente humano mais prejudicado durante o tratamento conservador e que interfere significativamente na qualidade de vida (5). assim, é imprescindível que, além do tratamento para a melhora clínica do indivíduo, implemente-se um acompanhamento que atenda aos aspectos psicológicos. considerando a amplitude das repercussões de uma doença crônica (e seu tratamento), salienta-se a relevância de se desenvolver um estudo acerca das crenças e concepções pessoais de clientes renais crônicos em tratamento conservador, pelo potencial de representar uma singular contribuição para o aperfeiçoamento da assistência de enfermagem. nesse sentido, a análise das informações reveladas a partir do depoimento dos investigados poderá servir de balizamento para a elaboração de estratégias de orientação/cuidado em enfermagem, com vistas, principalmente, a fomentar o entendimento e a adesão dos pacientes ao plano terapêutico delineado pelos profissionais de saúde envolvidos. assim, este estudo tem como objetivo desvelar os sentidos e significados do tratamento conservador entre as pessoas com drc. materiais e métodos trata-se de uma pesquisa descritiva, exploratória, com abordagem qualitativa, desenvolvida em um ambulatório de nutrição renal, ligado a uma universidade federal, localizado em um município da região metropolitana do rio de janeiro (brasil). para a realização deste estudo, adotaram-se os critérios do consolidated criteria for reporting qualitative research (6). a coleta de dados foi realizada durante os meses de outubro e novembro de 2017. a amostra foi composta por 25 indivíduos com drc na fase de tratamento conservador. houve a saturação teórica dos dados quando nenhuma nova informação mudaria o curso da análise (7). foram critérios de inclusão: ter o diagnóstico de drc de qualquer etiologia; estar na fase de tratamento conservador. foram critérios de exclusão: idade inferior a 18 anos; tempo inferior a seis meses de tratamento; apresentar algum deficit cognitivo. realizaram-se entrevistas semiestruturadas, mediante a aplicação de dois questionários. um com questões sociodemográficas, com as variáveis: sexo, etnia autodeclarada, faixa etária, escolaridade, profissão/ocupação, estado civil e renda familiar. o segundo instrumento abordou as comorbidades, além de questões relacionadas ao convívio com a drc e ao conhecimento sobre o processo de adoecimento e tratamento, como, por exemplo: o que sabe sobre o tratamento conservador? qual é o tipo de alimentação recomendada? como o tratamento repercute na rotina diária? conhece outras modalidades de tratamento? as entrevistas foram realizadas em sala reservada, no cenário da pesquisa, com duração média de 20 minutos, com base no roteiro previamente delineado nos questionários. a partir do consen5 sentidos e significados do tratamento conservador nas pessoas com doença renal crônica l brunno lessa saldanha xavier e outros timento prévio dos participantes por meio da assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido, e de breve explicação acerca da pesquisa, todos os sujeitos foram entrevistados de forma individual pelo pesquisador responsável, logo após o momento da consulta ambulatorial (pré-agendada) de acompanhamento da doença. ressalta-se que as entrevistas foram gravadas com o auxílio de recurso tecnológico, um aplicativo com função de gravador, com o devido consentimento prévio dos participantes e a garantia da confidencialidade e privacidade, conforme rege a resolução 466 de 2012 do conselho nacional de saúde do brasil. os dados foram transcritos com a utilização do programa microsoft word 2016. para a manutenção do anonimato, os entrevistados foram identificados com “ent.”, seguido de um número (ent. 1, ent. 2, ... ent. 25). a pesquisa foi aprovada pelo comitê de ética e pesquisa da universidade federal fluminense, com parecer 2.341.881 (certificado de apresentação de apreciação ética 73678717.6.0000.5243). todos os aspectos éticos foram devidamente contemplados, bem como o rigor metodológico, de modo a assegurar a confiabilidade dos dados desta investigação. os dados obtidos foram organizados, agrupados e tabulados. trabalhou-se com estatística descritiva simples, a partir de tabelas de contingência, com o cálculo da frequência absoluta e o percentual. utilizou-se da análise de conteúdo de laurence bardin, que propõe as seguintes fases para a sua condução: a) organização da análise; b) codificação; c) categorização; d) tratamento dos resultados, inferência e interpretação (8). diversos autores referem-se à análise de conteúdo como uma técnica de pesquisa que trabalha com a palavra, o que permite, de forma prática e objetiva, produzir inferências do conteúdo da comunicação de um texto replicáveis ao seu contexto social. nesse tipo de análise, o texto é um meio de expressão do sujeito, em que o analista busca categorizar as unidades de texto (palavras ou frases) que se repetem, inferindo uma expressão que as representem (9). resultados dos 25 participantes, 14 (56 %) eram do sexo feminino, 12 (48 %) referiram ser de etnia branca e não tinham concluído o ensino fundamental, 18 (72 %) estavam aposentados e 10 (40 %) informaram renda familiar de até um salário-mínimo. na faixa etária, a maior frequência foi entre 60 e 79 anos, totalizando 13 (52 %) indivíduos (tabela 1). tabela 1. distribuição dos clientes conforme as variáveis sociodemográficas. niterói-rj, brasil, 2017 variáveis n (%) faixa etária até 39 anos 1 (4) de 40 a 59 anos 10 (40) de 60 a 79 anos 13 (52) acima de 80 anos 1 (4) sexo feminino 14 (56) masculino 11 (44) cor/etnia preta 3 (12) branca 12 (48) amarela 1 (4) parda 8 (32) escolaridade analfabeto 3 (12) ensino fundamental incompleto 9 (36) ensino fundamental completo 6 (24) ensino médio incompleto 1 (4) ensino médio completo 2 (8) ensino superior incompleto 2 (8) ensino superior completo 2 (8) ocupação trabalha 3 (12) não trabalha 4 (16) aposentado 8 (72) estado civil solteiro 6 (24) casado 10 (40) divorciado 6 (24) viúvo 3 (12) renda familiar até 1 salário-mínimo 10 (40) de 1 a 3 salários-mínimos 11 (44) de 3 a 6 salários-mínimos 2 (8) de 6 a 9 salários-mínimos 1 (4) de 9 a 12 salários-mínimos 1 (4) fonte: elaboração própria a partir de dados da pesquisa, 2017. 6 año 20 vol. 20 nº 3 chía, colombia julio-septiembre 2020 l e2035 aquichan issn 1657-5997 eissn 2027-5374 a hipertensão arterial foi autorreferida por 11 (44 %) indivíduos. em oito (32 %), a hipertensão arterial e o diabetes mellitus eram concomitantes. com relação à orientação, 20 (80 %) informaram que recebiam orientações de profissionais médicos e nutricionistas. no que se refere à dieta, 14 (56 %) dos entrevistados confidenciaram dificuldades para seguir a dieta recomendada. muitos que referiram não adaptação à dieta relataram, como justificativa, se sentirem fracos com ela. alguns afirmaram ainda não possuírem recursos financeiros para segui-la. sobre a terapia hemodialítica, 19 (76 %) afirmaram sentir receio desse tipo de tratamento. esse sentimento era, quase sempre, relacionado à morte de pessoas conhecidas que faziam a terapia e a obstáculos em sua rotina diária. a maioria alegou não ter conhecimento sobre outras modalidades de tratamento para a drc, além da hemodiálise (tabela 2). tabela 2. distribuição dos clientes conforme as variáveis relacionadas a comorbidade, orientação profissional, dieta e percepção sobre a terapia renal substitutiva. niterói-rj, brasil, 2017 variáveis n (%) comorbidades e/ou doenças de base não possui 3 (12) hipertensão 11 (44) diabetes mellitus 1 (4) hipertensão + diabetes mellitus 8 (32) outros 2 (8) orientação profissional médico 2 (8) nutricionista 1 (4) médico + nutricionista 20 (80) médico + nutricionista + psicólogo 1 (4) psicólogo + nutricionista 1 (4) dificuldade para seguir a dieta sim 14 (56) não 11 (44) sentimento de receio da hemodiálise sim 19 (76) não 6 (24) conhecimento de outras modalidades de tratamento sim 9 (36) não 16 (64) fonte: elaboração própria a partir de dados da pesquisa, 2017. no tratamento dos dados mediante a implementação da análise de conteúdo, foi possível inferir interpretações acerca das significações presentes nos discursos, a partir da tradução dos sentimentos/emoções presentes neles. assim, foi factível elaborar duas categorias: a) restrição alimentar: angústias e impactos que repercutem no cotidiano dos pacientes com drc; b) o imaginário social e o temor relacionados à terapia renal substitutiva. restrição alimentar: angústias e impactos que repercutem no cotidiano dos pacientes com drc evidenciou-se, mediante a aplicação do segundo questionário, que a maioria dos entrevistados relatou dificuldades para seguir a dieta. nesse sentido, quando questionados acerca do motivo de encontrarem dificuldades, sobressaíram apontamentos como: alimentação insuficiente, repetitiva e penosa, conforme demonstrado nas falas a seguir: porque é difícil beber e comer pouco, é muito difícil [...] um sacrifício danado! (ent. 2) algumas coisas a gente fura. às vezes, dá vontade e a gente acaba passando do ponto. eu evito, mas, se dá vontade, eu como um pouco mais [...] (ent. 8) às vezes, você quer comer coisas diferentes e também dá vontade de comer mais [...] você come e extrapola um pouco, porque essa lista que eles passam aqui é uma tristeza pra gente! (ent. 15) observa-se como a mudança do padrão alimentar implica o viver do indivíduo com drc. nota-se que as restrições preconizadas no tratamento se tornam complicador no âmbito do convívio com a doença, em razão da necessidade de alteração de hábitos alimentares, que, para muitos, representa uma inestimável supressão de costumes, sentimentos e prazeres rotineiramente compartilhados em família e/ou em grupos sociais. a adaptação às limitações na dieta é imprescindível para que o tratamento proporcione bem-estar e reduza os riscos de agravos nas pessoas com drc. não obstante, há casos em que as privações impostas funcionam como um “gatilho” para comportamentos perturbadores e recalcitrantes, com repercussões sociocomportamentais de difícil manejo, com potencial de gerar profundos e derradeiros abalos no tocante à adesão ao plano terapêutico. 7 sentidos e significados do tratamento conservador nas pessoas com doença renal crônica l brunno lessa saldanha xavier e outros o imaginário social e o temor relacionados à terapia renal substitutiva entre os sentimentos abarcados nesta categoria temática, sobrelevam-se, no discurso dos entrevistados, sensações de angústia, medo, negação/repulsa relacionadas à possibilidade de depender de uma terapia renal substitutiva para viver. ah...! eu tenho muito medo [...] eu fico muito nervosa em ver aquela máquina, aquele troço passando e tirando o sangue das pessoas. (ent. 3) [...] acho que uma cadeira de hemodiálise é pior do que ter um câncer e morrer. eu fico imaginando que deve ser muito triste. (ent. 5) aquilo é um absurdo! você fica toda furada e cheia de caroço e acaba que não tem qualidade de vida. eu não acho que vale a pena, é muito traumático. (ent. 7) só de você falar isso me dá vontade chorar aqui [...] eu sou um cara que amo a minha vida [...] agora na minha velhice que eu ia desfrutar, estou caminhando para a morte rapidamente. (ent. 14) muitos demonstraram sentimentos negativos sobre a hemodiálise, devido às experiências de pessoas conhecidas. outros associaram a hemodiálise diretamente à morte, como se não ajudasse na manutenção da vida, e sim, na piora do estado clínico, conforme comentado pelos entrevistados 5 e 14. em geral, a perspectiva delineada sob o prisma da inevitabilidade do tratamento é encarada com muita dificuldade e tensão, de modo a despertar um imaginário de perturbações, regado a sofrimento físico e psíquico, de acordo com a análise das entrevistas. destaca-se que muitos participantes evidenciaram pensamentos aflitivos, aprisionados à ideia de uma temida e inexorável mudança no seu dia a dia, ancorada nas severas e, de certa forma, já familiares limitações ditadas pelo implacável cotidiano da terapia dialítica, com o aditivo de uma permanente sensação de iminência da morte. discussão a presença predominante de mulheres em tratamento conservador, isto é, na fase pré-dialítica, pode ser explicada pelo fato de que elas dão mais atenção à saúde. ressalta-se que, nessa fase, o paciente não se encontra dependente de terapia dialítica, de modo que, em tese, pode dispor de mais tempo e tranquilidade para optar pelo tipo de tratamento que mais lhe for conveniente/ apropriado, conforme as orientações da equipe de saúde (10). evidenciou-se, ainda, a prevalência de idosos na amostra, a exemplo do que foi observado em uma pesquisa (11) em que 54,3 % dos participantes estavam na faixa etária de 60 a 70 anos, o que alerta para o aumento da drc em indivíduos com idade mais avançada. sobrelevam-se semelhanças nos dados sociodemográficos com os de uma pesquisa (12) feita no interior do estado de são paulo, na qual se detectou que a maioria em tratamento conservador era da etnia branca. em contraponto, há evidências de que os indivíduos de cor/ etnia preta têm um risco quatro vezes maior de desenvolver drc do que os caucasianos (13). no passado, pensava-se que essa diferença seria atribuída apenas ao status socioeconômico e ao acesso aos cuidados de saúde. no entanto, registros das últimas décadas evidenciaram o incremento de importantes conjunções de fatores ambientais, genéticos e clínicos ao risco do comprometimento da função renal. portanto, nesse cenário, o alerta para as evidências da associação de combinantes socioeconômicos com o risco para drc é relevante e aponta para os maiores índices da doença renal entre pessoas de classes sociais mais desfavorecidas (2, 13, 14). pesquisas (4-10) indicam que ter acesso à educação é uma necessidade de saúde, tendo em vista que a terapêutica implementada pela equipe de saúde pressupõe, muitas vezes, estratégias de treinamento e de educação em saúde na busca pelo êxito no âmbito do tratamento. além da escolaridade, o nível de compreensão, a responsabilidade e o compromisso do cliente são fatores essenciais para o sucesso do tratamento. alerta-se, nesse sentido, que indivíduos com um nível de escolaridade e social mais elevados tendem a conhecer e compreender mais acerca da enfermidade e do tratamento, o que demonstra mais (auto)cuidado. não obstante, dados de um estudo (15) da região nordeste do brasil revelam que o tempo médio de estudo dos pacientes com drc é de 6,5 anos, constatando que a baixa escolaridade é característica marcante nesse grupo. investigações (16, 17) que envolvem pessoas que apresentam declínio da função renal revelaram que a dificuldade e impos8 año 20 vol. 20 nº 3 chía, colombia julio-septiembre 2020 l e2035 aquichan issn 1657-5997 eissn 2027-5374 sibilidade de realizar as atividades laborais, por consequência de complicações clínicas, incidem em desconforto e sofrimento para quem possui a doença, dado que se assemelha aos achados da presente pesquisa. o trabalho exerce um papel indispensável no viver dos cidadãos, em especial no período etário mais produtivo da vida. pacientes com drc relatam o trabalho como um referencial de tudo na vida, uma condição essencial para a preservação da saúde mental e da qualidade de vida, e, ainda, para a valorização pessoal, fazendo parte, inclusive, da consolidação da dignidade do indivíduo (16). o fato de os pacientes conviverem com familiares pode ser um fator positivo, pois a drc pode progredir com complicações físicas, sociais e emocionais, além de incapacidades, o que demanda um cuidado multirreferencial (12, 16). nessa perspectiva, o apoio familiar pode ser de extrema valia, contribuindo para a saúde desses pacientes, inclusive para a atenuação de sintomas depressivos (18). estudos relatam que pacientes hipertensos apresentam lesão renal mais séria e, devido a isso, sugerem que eles façam acompanhamento da evolução da insuficiência renal com mais rigor, a fim de postergar seu avanço e evitar maiores comorbidades (15, 19). assim, torna-se de extrema relevância que os profissionais de saúde tenham um olhar e cuidar mais criteriosos no que tange ao potencial danoso da hipertensão arterial sob a ótica da drc. os seres humanos, considerando sua vulnerabilidade, precisam de um cuidado que leve em consideração sua autenticidade e unicidade. portanto, é preciso identificar suas fragilidades, para logo ser provido o cuidado de acordo com a necessidade de cada ser (18). a ausência do enfermeiro no processo de cuidar foi uma informação alarmante. considera-se que o enfermeiro tem um papel essencial no cuidado aos indivíduos portadores de drc, principalmente no que se refere ao estímulo para o autocuidado em saúde, de modo a facilitar a cooperação e adesão do paciente ao tratamento, numa perspectiva de alcançar níveis satisfatórios de qualidade de vida e de bem-estar (20). há uma relação de muita proximidade entre a equipe de enfermagem e os clientes com drc que é construída a partir de uma frequente e assídua presença destes últimos nas consultas de acompanhamento da doença. ressalta-se, nesse contexto, uma valiosa oportunidade para se estabelecerem intervenções no âmbito da educação em saúde, com vistas a fomentar um comportamento de autocuidado e corresponsabilidade do usuário no tratamento (21). a alimentação encontra-se entre os assuntos mais sensíveis por parte dos clientes com drc. isso é preocupante, uma vez que a dieta é um fator primordial na prevenção, redução e controle da progressão da drc. a adoção de novos hábitos alimentares e de vida representa importantes sustentáculos do tratamento. no entanto, mudanças sem o devido e rigoroso acompanhamento podem repercutir na perda de qualidade de vida, muitas vezes relacionada à renúncia quanto ao consumo de alguns alimentos essenciais e à prática de certos hábitos considerados prazerosos (12, 22). no que tange à terapia dialítica, a maior parte dos participantes se mostrou apreensiva. isso se explica pelo fato de que a diálise, uma consequência quase irremediável da drc, ocasiona alterações na vida dos pacientes, devido ao tratamento ser doloroso e perdurável, fazendo com que, na maioria das vezes, a aceitação se torne mais difícil (22). além disso, foi possível observar que o conhecimento de outras modalidades de tratamento era escasso. essa informação é preocupante, pois o conhecimento é uma condição que promove a mudança de comportamento do paciente. no caso da drc, é primordial a adesão ao tratamento em seus estágios iniciais com vistas a impactar positivamente na sua progressão (23). da perspectiva dos pacientes, o tratamento conservador é comumente vinculado às restrições alimentares, de modo que, na maioria dos casos, eles mencionam inúmeras dificuldades para seguir a dieta (24). isso porque há um simbolismo relacionado à alimentação, a qual difere de um grupo populacional para outro, com variações nos padrões culturais, valores e crenças do indivíduo, e a restrição alimentar, fundamental para o sucesso do tratamento e para o bem-estar do paciente com drc, pode representar um fator de imensa insatisfação por impactar seu cotidiano (25). diante do exposto, percebe-se que são indispensáveis ações educativas com o cliente, para que ele seja capaz de criar novas formas de viver sem ultrapassar seus limites. nesse sentido, para 9 sentidos e significados do tratamento conservador nas pessoas com doença renal crônica l brunno lessa saldanha xavier e outros que o indivíduo assuma os cuidados e o controle do esquema terapêutico, é necessário que as intervenções educacionais sejam feitas de maneira horizontal, respeitando sua individualidade, crenças e valores (26). no imaginário de um indivíduo com drc em tratamento conservador, percorrem inúmeros significados para a terapia dialítica, que vão desde o reconhecimento da gravidade do estágio da doença e do tratamento até as suas consequências mais duradouras e penosas. na maior parte dos casos, a drc provoca pensamentos e sentimentos negativos, como frustrações, limitações, sensação de estar preso a uma máquina, principalmente quando o indivíduo se depara com a real necessidade do tratamento dialítico (22-24). a possível necessidade de uma terapia de substituição renal, como a hemodiálise, traz consigo sentimentos de dúvida e de conturbação nos clientes, porque, ao mesmo tempo que promove a manutenção da vida, torna a pessoa dependente de uma tecnologia. desse modo, existe um simbolismo atrelado ao tratamento dialítico, porque ele faz o elo entre o viver e o morrer, além de deixar marcas pelo corpo (27). conclusões os resultados evidenciaram que a drc vem atingindo homens e mulheres em percentuais bem próximos, em especial, os indivíduos com baixa escolaridade e pouca remuneração. sobreleva-se um perfil amostral majoritário de idosos na pesquisa, o que pode ser correlacionado ao aparecimento da hipertensão e do diabetes mellitus como as principais doenças preexistentes entre os entrevistados, sendo considerado um advento importante para o desenvolvimento e progressão da disfunção renal. percebeu-se o impacto emocional na forma de compreender a doença, experimentada pelos participantes do estudo. além de uma ampla modificação no viver das pessoas com drc em tratamento conservador, os resultados revelaram que a dieta e o receio/temor acerca da terapia dialítica produzem incertezas, inquietude e insegurança. isso reforça a importância de ações educativas que possam facilitar o entendimento e simbolismo das nuances do tratamento, de modo a contemplar as peculiaridades e necessidades de cada indivíduo. constatou-se um conhecimento deficitário acerca das estratégias/modalidades de tratamento da drc. esse fato pode ser consubstanciado, na fala dos participantes, pela ausência do enfermeiro como personagem atuante na equipe multidisciplinar. depreende-se, portanto, uma importante e preocupante lacuna nesse cenário, no qual a atuação do enfermeiro é de suma importância, visto que as terapias renais consistem em uma terapêutica de alto risco e com um elevado potencial de intercorrências. esse profissional tem a prerrogativa de atuar, a partir de uma abordagem holística, no pleno exercício do cuidar a partir de seu papel de educador/orientador em saúde, que implica auxiliar para um melhor enfrentamento do processo de adoecimento, a fim de repercutir positivamente na adesão do paciente ao tratamento. limitações do estudo a realização do estudo em apenas uma unidade de atendimento aos indivíduos com drc em tratamento conservador é considerada uma limitação do estudo, de modo que não se podem utilizar os resultados como uma expressão generalizada do referido grupo. conflito de interesses: nenhum declarado. 10 año 20 vol. 20 nº 3 chía, colombia julio-septiembre 2020 l e2035 aquichan issn 1657-5997 eissn 2027-5374 referências 1. sesso rc, lopes aa, thomé fs, lugon jr, martins ct. brazilian chronic dialysis census 2014. j bras nefrol [internet]. 2016;38(1):54-61. doi: https://doi.org/10.5935/0101-2800.20160009 2. crews dc, bello ak, saadi g. 2019 world kidney day editorial — burden, access, and disparities in kidney disease. j bras nefrol [internet]. 2019;41(1):1-9. doi: 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2) el cuestionario de ambiente barrial; 3) la escala de evaluación de cohesión y adaptabilidad familiar; 4) la escala multidimensional de apoyo social percibido; y 5) el cuestionario de ambiente escolar. los datos se procesaron con el software spss 24v. resultados: se encontró una relación entre la resiliencia y el ambiente barrial (rs = .324, p = .000), funcionalidad familiar (rs = .380, p = .000), apoyo año 20 vol. 20 nº 2 chía, colombia abril-junio 2020 l e2024 temática: promoción y prevención. aporte a la disciplina: los resultados de esta investigación aportan información valiosa sobre la influencia del ambiente en el desarrollo de la conducta resiliente de los adolescentes. con este conocimiento, y en la medida en que los profesionales de enfermería puedan identificar las capacidades resilientes y los recursos que tienen los adolescentes para adaptarse a cada una de las etapas de su proceso, podrán ayudarlos a mantener estilos de vida saludables. esta es una de las metas de los programas de atención para los adolescentes. https://orcid.org/0000-0001-7758-5906 mailto:crsanchez@docentes.uat.edu.mx https://orcid.org/0000-0002-0291-3511 mailto:gacastano@ces.edu.co https://orcid.org/0000-0001-7522-9617 mailto:bceballos@docentes.uat.edu.mx https://orcid.org/0000-0003-1428-5142 mailto:pmaguilera@docentes.uat.edu.mx https://orcid.org/0000-0002-3203-8156 mailto:bgyanez@docentes.uat.edu.mx https://doi.org/10.5294/aqui.2020.20.2.4 https://orcid.org/0000-0001-7758-5906 https://orcid.org/0000-0002-0291-3511 https://orcid.org/0000-0001-7522-9617 https://orcid.org/0000-0003-1428-5142 https://orcid.org/0000-0002-3203-8156 https://doi.org/10.5294/aqui.2020.20.2.4 2 aquichan issn 1657-5997 eissn 2027-5374 año 20 vol. 20 nº 2 chía, colombia abril-junio 2020 l e2024 social (rs = .456, p = .000) y ambiente escolar (rs = .353, p = .000). además, la resiliencia fue explicada en un 35,8 % por el ambiente barrial (β =.20; p =.012), la funcionalidad familiar (β =.13; p =.090), el apoyo social (β =.30; p =.000) y el ambiente escolar (β =.15; p = .064). conclusión: la conducta resiliente de los adolescentes es influenciada por el apoyo social, la funcionalidad familiar y el ambiente escolar y barrial, factores externos que favorecen la autorregulación, como lo menciona roy en su modelo de enfermería. palabras clave (fuente: decs) resiliencia psicológica; adaptación psicológica; ambiente social; menores; modelo de adaptación de roy. 3 influencia del ambiente en el desarrollo de la resiliencia en adolescentes de medellín, colombia l carlos reyes-sánchez y otros environmental influence on adolescent resilience development in medellin colombia* abstract objective: to know the influence of the environment (family functionality, social support and neighbourhood and school environment) on the development of adolescent resilience. methods: descriptive, correlational design. a total of 184 adolescents from six schools in the aranjuez district of medellín participated. probabilistic, two-stage sampling. five scales were used to collect data: 1) the child and youth resilience measurement scale; 2) the neighbourhood environment questionnaire; 3) the family cohesion and adaptability assessment scale; 4) the multidimensional scale of perceived social support; and 5) the school environment questionnaire. data were analysed though spss 24v software. results: a relationship was found between resilience and neighbourhood environment (rs = .324, p = .000), family functionality (rs = .380, p = .000), social support (rs = .456, p = .000) and school environment (rs = .353, p = .000). in addition, resilience was explained in 35.8 % by the neighbourhood environment (β = .20; p = .012), family functionality (β = .13; p = .090), social support (β = .30; p = .000) and school environment (β = .15; p = .064). conclusion: adolescent resilient behaviour is influenced by social support, family functioning, and school and neighbourhood environment, all external factors fostering self-regulation, as mentioned by roy’s nursing model. keywords (source: decs) resilience; psychological; psychological adaptation; social environment; minors; roy’s adaptation model. año 20 vol. 20 nº 2 chía, colombia abril-junio 2020 l e2024 * article derived from the doctoral thesis entitled “modelo explicativo del consumo de drogas basado en el modelo de adaptación de roy, en un grupo de adolescentes de medellín, colombia.”, university of antioquia. 4 año 20 vol. 20 nº 2 chía, colombia abril-junio 2020 l e2024 aquichan issn 1657-5997 eissn 2027-5374 influência do ambiente no desenvolvimento da resiliência em adolescentes de medellín, colômbia resumo objetivo: availar a influência do ambiente (funcionalidade familiar, apoio social e ambiente de bairro e escolar) no desenvolvimento da resiliência dos adolescentes. métodos: desenho descritivo, correlacional. participaram 184 adolescentes de seis colégios da comunidade aranjuez, medellín, colômbia. amostragem probabilística, bietápica. para coletar os dados, foram aplicados cinco instrumentos: 1) a escala child and youth resilience measure; 2) o questionário de ambiente de bairro; 3) a escala de avaliação de coesão e adaptabilidade familiar; 4) a escala multidimensional de apoio social percebido; 5) o questionário de ambiente escolar. os dados foram processados com o software spss 24v. resultados: verificou-se relação entre a resiliência e o ambiente de bairro (rs = .324, p = .000), funcionalidade familiar (rs = .380, p = .000), apoio social (rs = .456, p = .000) e ambiente escolar (rs = .353, p = .000). além disso, a resiliência foi explicada em 35,8 % pelo contexto de bairro (β =.20; p =.012), pela funcionalidade familiar (β =.13; p =.090), pelo apoio social (β =.30; p =.000) e pelo ambiente escolar (β =.15; p = .064). conclusões: o comportamento resiliente dos adolescentes é influenciado pelo apoio social, pela funcionalidade familiar e pelo ambiente escolar e de bairro, fatores externos que favorecem a autorregulação, como mencionado por roy no seu modelo de enfermagem. palavras-chave (fonte: decs) resiliência psicológica; adaptação psicológica; meio ambiente; meio social; menores de idade; modelo de adaptação de roy. * artigo derivado da tese de doutorado “modelo explicativo del consumo de drogas basado en el modelo de adaptación de roy, en un grupo de adolescentes de medellín, colombia.”, universidad de antioquia. 5 influencia del ambiente en el desarrollo de la resiliencia en adolescentes de medellín, colombia l carlos reyes-sánchez y otros introducción la adolescencia es un momento crítico por los múltiples cambios que se presentan en el individuo antes de alcanzar la madurez (1). durante esta etapa se define la personalidad, se construye la independencia y se fortalece la autoafirmación. además, se presentan importantes cambios físicos, sexuales, psicológicos y sociales (2). a menudo, el adolescente presenta comportamientos impulsivos o tiene una baja percepción del riesgo, lo cual lo coloca en una posición de vulnerabilidad y exposición a conductas de riesgo, como el uso y el abuso de drogas, iniciar una vida sexual a temprana edad, tener relaciones sexuales desprotegidas y manejar a exceso de velocidad (3, 4). por otro lado, influencias externas como los amigos, pares y familiares cercanos adquieren una gran importancia, dado el significado motivacional que tienen para los adolescentes. prueba de esto es la facilidad con la que siguen las indicaciones de sus amigos o compañeros, por encima de las de los padres. el deseo de ser aceptados por un grupo los lleva a efectuar prácticas de riesgo, en lugar de buscar su valoración por sus cualidades personales (5). en los adolescentes, el proceso de toma de decisiones, la adaptación a los cambios físicos, la resolución y el enfrentamiento a distintas situaciones en sus entornos social, familiar y escolar los hace susceptibles de caer en problemas que los alejan de una vida saludable, como las adicciones, la depresión y los trastornos alimenticios, lo cual les trae problemas con la autoridad (1). ante este fenómeno, el adolescente tendrá la capacidad de afrontar la adversidad, es decir, de ser resiliente (6). desde una perspectiva holística, la resiliencia se entiende como un proceso dinámico (7) y diacrónico que se desarrolla dentro de un marco ecológico y cultural (8). comúnmente conocida como la capacidad que tienen los seres humanos para afrontar exitosamente los diversos desafíos que la vida les presenta, en los adolescentes la resiliencia es aquella capacidad que desarrollan para sobreponerse a las condiciones difíciles del entorno, superarlas y salir transformados (9). en este sentido, tener una alta resiliencia se asocia con niveles más elevados de bienestar psicológico y salud mental, a la vez que con una alta capacidad para manejar el estrés y desarrollarse a pesar de experiencias desfavorables o adversas (10). en este orden de ideas, la resiliencia se considera la capacidad positiva que tienen los adolescentes de ver oportunidades y posibilidades donde otros no las ven y de encontrar soluciones para enfrentar situaciones críticas y adversas y convertirlas en oportunidades para triunfar en la vida (11). esta capacidad está sujeta a la existencia de ciertas cualidades, virtudes y recursos internos del adolescente que le permiten asumir cambios y afrontar situaciones críticas de una manera exitosa (12). la resiliencia también se desarrolla dependiendo de la personalidad desarrollada por el adolescente y de cada experiencia significativa que este viva. así, cada situación se convierte en una oportunidad para gestionar los diferentes recursos del ambiente para su beneficio propio o, al contrario, para deteriorar de su bienestar y su desarrollo personal (11). en este sentido, ungar define resiliencia como la capacidad individual y colectiva de navegar en dirección a los propios recursos psicológicos, sociales, culturales y físicos para lograr su bienestar y a la capacidad de poner a disposición tales recursos de una forma que tenga sentido en la cultura (13). es importante resaltar que la resiliencia no constituye un atributo absoluto; tampoco se practica a cada minuto; mucho menos se nace siendo resiliente. se trata de la capacidad de reflexionar acerca de las metas que desea alcanzar la persona en los distintos ámbitos de su vida, con el fin de mejorar las condiciones económicas propias y de su familia. es un proceso interactivo entre la persona y el entorno en una situación de riesgo (11). por otra parte, roy menciona que la persona tiene la capacidad de pensar y de sentir basada en la conciencia y en el significado, lo cual le permite adaptarse de manera eficaz o ineficaz a los cambios que se producen en el entorno, así como influir en este (14). es decir, el adolescente con alta resiliencia busca los recursos necesarios para alcanzar sus objetivos: aprovecha los servicios que su comunidad o su colegio le brindan para, así, solucionar las dificultades, capacitarse académica y laboralmente y hallar personas de confianza que le puedan brindar apoyo emocional o económico (11). el adolescente que cuenta con recursos externos positivos tiene la capacidad de responder de manera efectiva al ambiente por medio de una adaptación efectiva. por otro lado, roy señala que el cambio del ambiente estimula a la persona a responder de manera adaptativa (15). el adolescente, a lo largo de su vida, va 6 año 20 vol. 20 nº 2 chía, colombia abril-junio 2020 l e2024 aquichan issn 1657-5997 eissn 2027-5374 adquiriendo la capacidad de tener una alta o una baja resiliencia (11). por ende, el ambiente barrial, la funcionalidad familiar, el apoyo social y el ambiente escolar pueden influir en el desarrollo de su resiliencia (16, 17). en este sentido, el fortalecimiento de estos recursos en los adolescentes les brinda la capacidad de responder efectivamente a las situaciones de riesgo presentes en el entorno (adaptación eficaz), es decir, de ser resilientes. dado el interés de este tema para los profesionales de enfermería, el objetivo de este trabajo fue conocer la influencia del ambiente (barrial, familiar, social y escolar) en el desarrollo de la resiliencia de los adolescentes. metodología la investigación fue de tipo descriptivo, correlacional (18). la población fue de 55.091 estudiantes de 10 a 18 años, distribuidos en 15 colegios públicos de la comuna de aranjuez de medellín. el cálculo del tamaño de la muestra se obtuvo por medio del programa estadístico epidat v4.1, con un nivel de confianza del 95 %, un error estimado máximo permitido del 3 % y un efecto de diseño del 1,5 %. por lo tanto, el tamaño de la muestra requerido fue de 184 adolescentes. el muestreo fue probabilístico y bietápico. en la primera fase, se aleatorizaron los colegios y se seleccionaron seis de ellos; en la segunda fase, se seleccionaron los estudiantes participantes (18). para la recolección, fue utilizada una ficha de datos personales que contenía cuatro preguntas (¿cuál es tu sexo?, ¿qué edad tienes?, ¿cuál es tu estructura familiar?, ¿cuál es tu estrato social?); la escala child and youth resilience measure (cyrm-28), la cual tuvo como objetivo identificar los recursos multidimensionales de la persona, teniendo en cuenta sus características individuales, su contexto y su relación con el entorno más próximo (19), compuesta por 28 preguntas, con respuesta tipo likert y un alpha de cronbach de 0,74; el cuestionario de ambiente barrial (cab), construido ad hoc mediante una búsqueda exhaustiva de la bibliografía existente, de 10 preguntas, con respuesta tipo likert (que va desde totalmente en desacuerdo hasta totalmente de acuerdo) y un alpha de cronbach de 0,69); la escala de evaluación de cohesión y adaptabilidad familiar (faces iii), la cual evaluó la cohesión y la adaptabilidad del funcionamiento familiar, de 20 preguntas, con una escala tipo likert de 1 a 5 (nunca, 1; casi nunca, 2; algunas veces, 3; casi siempre, 4; y siempre, 5) y un alpha de cronbach de 0,77 (20); la escala multidimensional de apoyo social percibido de zimet et al. (mspss), la cual evaluó la percepción de los adolescentes del apoyo social, conformada por 12 preguntas agrupadas en tres factores (la percepción de apoyo social de pares [preguntas 6, 7, 9 y 12], la percepción de apoyo social de la familia [preguntas 3, 4, 8 y 11] y la percepción de apoyo de la pareja u otras figuras significativas [preguntas 1, 2, 5 y 10]), una respuesta de tipo likert de siete puntos que va de 1 a 7 (1 = totalmente en desacuerdo; 2= bastante en desacuerdo; 3 = más bien en desacuerdo; 4 = ni de acuerdo ni en desacuerdo; 5 = más bien de acuerdo; 6 = bastante de acuerdo; 7 = totalmente de acuerdo) y un alpha de cronbach de 0,89 (21); y, finalmente, el cuestionario de ambiente escolar (cae), construido ad hoc mediante una búsqueda exhaustiva de la bibliográfica existente, de 20 preguntas, con una respuesta tipo likert que va desde totalmente en desacuerdo hasta totalmente de acuerdo y un alpha de cronbach de 0,76. los cuestionarios que se construyeron ad hoc mediante la búsqueda exhaustiva de la bibliográfica existente se sometieron a validez de contenido por tres expertos en la temática, a través de la técnica delphi. posteriormente, se realizó la validez de constructo por medio del análisis factorial exploratorio y confirmatorio, con rotación varimax con todos los ítems que conformaron cada cuestionario, además de aplicar la prueba clásica de alpha de cronbach. para la recolección de los datos, se contó con la autorización de los rectores de cada colegio participante, con el consentimiento de los padres de familia y con el asentimiento informado de los adolescentes que fueron elegidos al azar para participar en la presente investigación. posteriormente, se aplicaron los cuestionarios y la ficha de datos sociodemográficos a la muestra de adolescentes, en un lugar asignado por los directivos de la institución educativa. este contó con una iluminación adecuada y con el equipo necesario para aplicar los cuestionarios. por último, se agradeció la participación de los adolescentes, la disponibilidad del espacio y el tiempo del docente en el estudio. para el presente estudio, se siguieron los principios de la resolución 08430 de 1993 del ministerio nacional de salud de colombia y se contó con la aprobación del comité de ética de investigación de la facultad de enfermería de la universidad de antioquía, con número de acta cei-fe 2015-06 (22). por último, en el análisis de los datos se utilizó el programa estadístico para las ciencias sociales spss versión 24 (23). se cal7 influencia del ambiente en el desarrollo de la resiliencia en adolescentes de medellín, colombia l carlos reyes-sánchez y otros cularon los promedios de los instrumentos con valor de 0 a 100, por medio de la siguiente fórmula: ((sum (variable 1, variable 2,...) menos el valor mínimo) entre (valor máximo menos el valor mínimo)) multiplicado por 100. a partir del análisis descriptivo, se obtuvieron, para las variables cuantitativas (sexo, edad, estructura familiar, estrato socioeconómico), distribuciones de frecuencia absoluta y porcentual, y para las variables cuantitativas (resiliencia, ambiente barrial, apoyo social, funcionalidad familiar, ambiente escolar), medidas de tendencia central y variabilidad. se aplicaron la prueba coeficiente de correlación de spearman; la prueba de regresión lineal simple; la resiliencia (como variable dependiente); y el ambiente barrial, el apoyo social, la funcionalidad familiar y el ambiente escolar (como variables independientes). resultados la muestra estuvo compuesta por 184 adolescentes, de los cuales el 50,5 % estaba representado por el sexo femenino, el 81 % se encontraba en la adolescencia temprana, el 45,1 % pertenecía a una familia nuclear y el 47,3 % pertenecía al estrato 2 (tabla 1). tabla 1. datos sociodemográficos de los adolescentes variable f % sexo masculino femenino 91 93 49,5 50,5 edad adolescencia temprana adolescencia tardía 149 35 81,0 19,0 estructura familiar nuclear extendida monoparental ensamblada monoparental extendida 83 37 52 1 11 45,1 20,1 28,3 0,5 6,0 nivel socioeconómico 1 2 3 4 22 87 73 2 12,0 47,3 39,7 1,1 nota: cdp n = 184. fuente: elaboración propia. por otra parte, la media del índice de resiliencia en los adolescentes fue de 75,9 (de = 17,2); el ambiente barrial fue de 41,4 (de = 13,9); la funcionalidad familiar fue de 60,4 (de = 16,3); el apoyo social fue de 69,8 (de = 23,2); y el ambiente escolar fue de 65,6 (de = 13,8). es decir, se encontró que los adolescentes contaban con una buena resiliencia, una buena funcionalidad familiar y un buen apoyo social, por lo cual la percepción del ambiente escolar y del ambiente barrial fue positiva (tabla 2). tabla 2. recursos externos de los adolescentes variable x me de valor máximo valor mínino resiliencia 75,9 81,3 17,234 13 100 ambiente barrial 41,4 42,0 13,907 0 80 funcionalidad familiar 60,4 60,4 16,349 0 100 apoyo social 69,8 75,0 23,232 0 100 ambiente escolar 65,6 65,6 13,816 29 94 nota: x = media, me = mediana, de = desviación estándar. n = 184. fuente: elaboración propia. se encontró una relación positiva significativa entre la resiliencia y el ambiente barrial (rs = .324, p = .000), la funcionalidad familiar (rs = .380, p = .000), el apoyo social (rs = .456, p = .000) y el ambiente escolar (rs = .353, p = .000). es decir, entre mayor es la percepción positiva de estos factores, mayor será la conducta resiliente (tabla 3). tabla 3. coeficiente de correlación de spearman entre la resiliencia, el ambiente barrial, la funcionalidad familiar, el apoyo social y el ambiente escolar variable 1 2 3 4 5 1. resiliencia 1 2. ambiente barrial ,324 1 (,000) 3. funcionalidad familiar ,380 ,218 1 (,000) (,003) 4. apoyo social .456 ,307 ,504 1 (,000) (,000) (,000) 5. ambiente escolar ,353 ,275 ,301 ,377 1 (,000) (,000) (,000) (,000) nota: rs = coeficiente de correlación de spearman. n = 184 fuente: elaboración propia. 8 año 20 vol. 20 nº 2 chía, colombia abril-junio 2020 l e2024 aquichan issn 1657-5997 eissn 2027-5374 al analizar la regresión lineal múltiple, se encontró que la resiliencia fue explicada en un 35,8 % por el ambiente barrial (β  = .20), la funcionalidad familiar (β = .13), el apoyo social (β = .30) y el ambiente escolar (β = .15) (tabla 4). tabla 4. influencia del ambiente en el desarrollo de la resiliencia en adolescentes coeficientes no estandarizados t valor de p β e. e (resiliencia) 29,471 5,563 5,298 ,000 ambiente barrial 0,20 0,081 2,531 ,012 funcionalidad familiar 0,13 ,074 1,704 ,090 apoyo social 0,30 ,054 5,416 ,000 ambiente escolar 0,15 ,083 1,866 ,064 modelo 1 f(5,179)=26,508, r²=35,8%, p=,000 nota: e.e = error estándar, t = t de student, f = distribución f n = 184 fuente: elaboración propia. discusión durante la adolescencia ocurren múltiples cambios fisiológicos y psicológicos que trastocan la estabilidad del adolescente y le crean una sensación de inseguridad e incertidumbre (24). todo ello lo conduce a luchar por adquirir una identidad y una independencia a partir de la formación que tuvo durante la infancia, tiempo en el cual se crean vínculos afectivos con la familia y se conforma un apoyo social, de seguridad personal y del entorno (ambiente barrial y escolar) (25). los resultados muestran que los adolescentes tienen, en general, un ambiente barrial seguro, una funcionalidad familiar, un apoyo social y un ambiente escolar positivos, además de que cuentan con una alta resiliencia. coinciden con lo reportado por rodríguez-fernández, ramos-díaz, ros, fernández-zabala y revuelta, quienes encontraron que los adolescentes tenían una alta resiliencia (media = 74,8, de = 9,23) y un alto apoyo social (media 33, de = 5,07) (17), situación que puede deberse a que aquellos, al pasar de la niñez a la adolescencia, y al enfrentarse a una fase académica diferente, requieren el apoyo de nuevos compañeros, amistades y profesores. además, la identificación de la capacidad del adolescente para aprovechar los recursos sociales y familiares dentro de sus sistemas integrados proporciona mecanismos para el desarrollo de la resiliencia (26). por otro lado, se encontró que un ambiente barrial, una funcionalidad familiar, un apoyo social y un ambiente escolar positivos aumentan la conducta resiliente en los adolescentes. los datos mencionados coinciden con la teoría de la funcionalidad familiar de liebschutz y cols. y de cárdenas (27, 16). estos autores evidenciaron que los adolescentes que cuentan con una familia funcional (r = .370; p = .001) presentan una alta resiliencia. cabe mencionar que los adolescentes que son altamente resilientes, aunque se encuentren consumiendo energía en sus procesos de adaptación al ambiente, autonomía y confianza, son capaces de enfrentar la adversidad. esta situación, por demás favorable para los ambientes barrial y escolar, demuestra que puede ser un desafío, al provocar desequilibrios en aquellos procesos cognitivos que mueven al adolescente hacia mayores grados de conciencia social, reflexión sobre su ambiente y sobre sí mismo y, desde luego, hacia la generación de aprendizajes significativos, al estar en constante interacción con el ambiente (1). en cuanto al apoyo social y al ambiente escolar, varios investigadores reportaron datos estadísticamente significativos: los adolescentes que reciben mayor apoyo social evidencian una conducta mayormente resiliente; así lo demostraron sabouripour y cols. (r = .530, p <. 001), además de cárdenas (r = .426; p = .001) (28, 16). por su parte, el ambiente escolar también influye de forma positiva en la conducta resiliente, como lo reportaron morales (z = 2.83; p = .005) y quiceno y vinaccia (r = .442; p <. 001) en el mismo año (29, 30). esto podría deberse a que los adolescentes que se sienten apoyados por los amigos, padres o personas significativas —como los profesores— tienden a buscar soluciones a los problemas por ellos mismos; además, su optimismo les permite superar con éxito las situaciones adversas (1). por otro lado, se encontró que a mayor ambiente barrial, mayor funcionalidad familiar, apoyo social y ambiente escolar, mayor será la conducta resiliente en los adolescentes. estos datos coinciden con los aportes de quiceno y vinaccia, quienes encontraron que un alto apoyo social (r = .467; p < .001) y un alto ambiente escolar (r = .442; p < .001) concuerdan con una alta resiliencia (29). estos resultados se deben a que, si bien los ambientes familiar, escolar y barrial, las nuevas interacciones sociales y los espacios de exploración e inserción brindan nuevas posibilidades de enriquecimiento al adolescente, pueden ayudarle a caer en conductas de riesgo (1). 9 influencia del ambiente en el desarrollo de la resiliencia en adolescentes de medellín, colombia l carlos reyes-sánchez y otros por otro lado, al realizarse el análisis de regresión lineal múltiple, se encontró que el ambiente barrial (β =.20), la funcionalidad familiar (β = .13), el apoyo social (β = .30) y el ambiente escolar (β =.15) explicaron la resiliencia en un 35,8 %. estos resultados coinciden con lo reportado por quiceno y vinaccia, para quienes el ambiente escolar ejerce un efecto sobre la resiliencia (β = .18; p < .001), y explican el 42 % de la varianza (29). por su parte, sabouripour y roslan hallaron que el apoyo social (β = .204, p < .001) es un predictor significativo de la resiliencia y que explica el 52,5 % de la varianza (28). esto se debe a que, aunque la influencia de la familia y de los amigos, entre otros, sea primordial, las redes de apoyo social que de aquí se deriven tienen efectos positivos en el desarrollo de la resiliencia (26). de acuerdo con los resultados descritos, morales menciona que el ambiente escolar y la resiliencia se manifiestan en conductas de compromiso con el trabajo escolar: la asistencia a las clases, la puntualidad, la atención a la clase y al profesor, la realización de tareas escolares, altos niveles de autoconfianza, autodisciplina, actitud positiva hacia el trabajo, locus de control interno y autoestima positiva; es decir, comportamientos y actitudes que suelen favorecer el aprendizaje. cabe mencionar que los adolescentes con rendimiento académico alto mostraron cualidades y habilidades adecuadas en las relaciones íntimas con la familia. esto se debe a que el sujeto se suele sentir respetado, tiene independencia y una concepción moral propia (30). en este sentido, el desarrollo de relaciones sociales significativas, así como el fomento de los procesos educativos como parte importante de la formación integral del adolescente, la comprensión de la solidaridad y el liderazgo social son valores transcendentales en el momento de desarrollar la resiliencia (12). cabe mencionar que estos resultados comprueban que contar con un ambiente barrial favorable, un buen apoyo social, un buen ambiente escolar y una familia funcional tiene efectos positivos en el desarrollo de la resiliencia. también demuestran la proposición del modelo de adaptación de roy, que menciona que los estímulos externos (sociales) sirven como entradas para el subsistema cognitivo, es decir, que constituyen una serie de factores que promueven la resiliencia. a la vez, apoyan el supuesto planteado en su modelo de adaptación (ram), el cual establece que contar con recursos externos (ambiente barrial, funcionalidad familiar, apoyo social y ambiente escolar) favorece la autorregulación del adolescente (15). en este orden de ideas, roy menciona que los sistemas humanos adaptativos son complejos y multifacéticos y reaccionan a estímulos del entorno donde se desenvuelven, mediante mecanismos de afrontamiento para adaptarse a las situaciones que se les presentan. esta capacidad de adaptación a los estímulos del entorno puede crear cambios en su ambiente para alcanzar su bienestar (31). según lo anterior, el contacto con los estímulos del ambiente activa la capacidad de afrontamiento (15). los estímulos focales se ven relacionados desde el momento en que cuentan con una baja funcionalidad familiar y bajo apoyo social; estos actúan de manera inmediata y directa en el adolescente, generándole experiencias adversas en la infancia, lo que puede conducir al desarrollo de comportamientos negativos para la salud (32). por su parte, los estímulos contextuales incluyen la propia adolescencia, el tipo de funcionalidad familiar, la presión del grupo o las relaciones con los pares, una cultura específica, el apoyo social disponible y el ambiente educativo. estos desempeñan un rol fundamental porque muestran la situación que viven los adolescentes (33). por esta razón, es importante el estudio de la resiliencia en los adolescentes. al llevarlos a utilizar sus propias capacidades y recursos para sobreponerse a las dificultades, se convierte en una herramienta de gran valor para disminuir posibles conductas de riesgo en una de las etapas más definitorias de la vida. el resiliente no solo supera la dificultad, sino que sale fortalecido y con la posibilidad de desarrollar un alto bienestar (1). el adolescente, como una persona que puede adaptarse a las situaciones, con capacidad de resiliencia, debe abordarse desde todas sus esferas. esto refleja la necesidad de integrar estrategias —con base en la evidencia científica existente en intervenciones específicas— para promover la acción, el empoderamiento y el liderazgo en el grupo de adolescentes, así como para gestar un mayor acercamiento entre pares y agentes de protección (12). conclusiones los resultados muestran que el ambiente barrial, el apoyo social, la funcionalidad familiar y el ambiente escolar influyen en la conducta resiliente de los adolescentes, pues son recursos externos que favorecen la autorregulación, tal como lo menciona roy en su modelo de enfermería. los resultados de esta investigación mostraron cómo los recursos externos influyen en el desarrollo de la resiliencia en los adolescentes, para que estos puedan adaptarse a los cambios propios de la etapa de vida en la que se encuentran y eviten las 10 año 20 vol. 20 nº 2 chía, colombia abril-junio 2020 l e2024 aquichan issn 1657-5997 eissn 2027-5374 conductas de riesgo. además, contribuyeron en la generación de conocimiento, que se puede aplicar en la práctica clínica y que sirve como soporte para implementar estrategias de intervención de enfermería focalizadas en las necesidades de los adolescentes. por último, hay que anotar que aunque se encontró que el ambiente barrial, la funcionalidad familiar, el apoyo social y el ambiente escolar influyen en el desarrollo de la resiliencia, estos son solo parte de los factores que pueden explicarla. esta investigación no tuvo en cuenta otras variables bioquímicas, psicológicas y de personalidad, que pueden limitar el estudio. conflictos de intereses: ninguno declarado. referencias 1. ríos-narváez m, vázquez-soto ma, fernández-escárzaga j. nivel de resiliencia en adolescentes de una zona marginal en la ciudad de durango. revista iberoamericana de producción académica y gestión educativa. 2016;2(4):1-18. disponible en: http://www.pag.org.mx/index.php/pag/article/view/394 2. gaete v. desarrollo psicosocial del adolescente. revista chilena de pediatría. 2015;86(6):436-443. disponible en: http:// dx.doi.org/10.1016/j.rchipe.2015.07.005 3. monterrosa-castro a, ulloque-camaño l, arteta-acosta c. estrategias para mejorar el nivel de resiliencia en adolescentes embarazadas. 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https://revenferneurolenlinea.org.mx/index.php/enfermeria/article/view/265/266 https://revenferneurolenlinea.org.mx/index.php/enfermeria/article/view/265/266 1 sandra patricia moreno reyes1 freiser eceomo cruz mosquera2 paola andrea calvo bolaños3 ángela mayerly cubides munevar4 maría cristina tenorio5 diana patricia jiménez durán6 prevalencia y posibles factores asociados al consumo tabáquico en adolescentes escolarizados* 1 https://orcid.org/0000-0001-6790-8644. universidad santiago de cali, colombia. sandra.moreno04@usc.edu.co 2 https://orcid.org/0000-0001-7584-4636. universidad santiago de cali, colombia. freiser.cruz00@usc.edu.co 3 https://orcid.org/0000-0003-1342-9554. universidad santiago de cali, colombia. paola.calvo00@usc.edu.co 4 https://orcid.org/0000-0002-3590-8954. universidad san martin, colombia. angela.cubides00@usc.edu.co 5 https://orcid.org/0000-0002-0144-8144. universidad santiago de cali, colombia. mtenorio00@usc.edu.co 6 https://orcid.org/0000-0001-8738-1552. universidad santiago de cali, colombia. diana.jimenez01@usc.edu.co * artículo producto de un proyecto financiado por la universidad santiago de cali, colombia; proyecto número 450-62118-215. recibido: 29/08/2019 enviado a pares: 06/11/2020 aceptado por pares: 16/01/2020 aprobado: 29/01/2020 doi: 10.5294/aqui.2020.20.1.3 para citar este artículo / to reference this article / para citar este artigo moreno sp, cruz fe, calvo pa, cubides am, tenorio mc, jiménez dp. prevalencia y posibles factores asociados al consumo tabáquico en adolescentes escolarizados. aquichan. 2020;20(1):e2013. doi: https://doi.org/10.5294/aqui.2020.20.1.3 resumen objetivo: estimar la prevalencia del consumo de tabaco y los factores asociados a esta práctica en adolecentes de instituciones educativas oficiales del municipio de palmira. métodos: estudio transversal con un componente analítico, que incluyó 205 estudiantes de bachillerato de seis colegios oficiales. el análisis se realizó con el programa estadístico spss versión 24. las variables cualitativas se expresaron como proporciones, con sus respectivos intervalos de confianza (ic) al 95 %; y las variables cuantitativas como medidas de tendencia central y dispersión, según la distribución de la variable. para los factores asociados, se calcularon odds ratio con su ic al 95 %, y el ajuste de variables se realizó a través de regresión logística binaria. resultados: la prevalencia global del consumo tabáquico fue del 38.5 %, ic 95 % (31.6-45.4 %); cigarrillo electrónico, del 20 %, ic 95 % (14.2-25.7 %); cigarrillo, del 18.5 %, ic 95 % (12.9-24.1 %); y año 20 vol. 20 nº 1 chía, colombia enero-marzo 2020 l e2013 temática: promoción y prevención. contribución a la disciplina: los hallazgos encontrados en la presente investigación son de suma importancia en materia de salud pública, dado que demuestran la frecuencia y la distribución de un evento de interés en dicha área, como el tabaquismo en adolescentes. resultados como el uso habitual de productos tabáquicos nuevos en el mercado colombiano (cigarrillo electrónico) y una mayor frecuencia de su uso por parte de las mujeres reflejan claros cambios en el patrón de consumo descrito hasta hace pocos años y exigen reforzar las estrategias de prevención y la regulación del expendio de dispositivos como el cigarrillo electrónico. https://orcid.org/0000-0001-6790-8644 mailto:sandra.moreno04%40usc.edu.co?subject= https://orcid.org/0000-0001-7584-4636 mailto:freiser.cruz00%40usc.edu.co?subject= https://orcid.org/0000-0003-1342-9554 mailto:paola.calvo00%40usc.edu.co?subject= https://orcid.org/0000-0002-3590-8954 mailto:angela.cubides00%40usc.edu.co?subject= https://orcid.org/0000-0002-0144-8144 mailto:mtenorio00%40usc.edu.co?subject= https://orcid.org/0000-0001-8738-1552 mailto:diana.jimenez01%40usc.edu.co?subject= https://doi.org/10.5294/aqui.2020.20.1.3 https://orcid.org/0000-0001-6790-8644 https://orcid.org/0000-0001-7584-4636 https://orcid.org/0000-0003-1342-9554 https://orcid.org/0000-0002-3590-8954 https://orcid.org/0000-0002-0144-8144 https://orcid.org/0000-0001-8738-1552 https://doi.org/10.5294/aqui.2020.20.1.3 2 aquichan issn 1657-5997 eissn 2027-5374 año 20 vol. 20 nº 1 chía, colombia enero-marzo 2020 l e2013 narguile, del 17.9 %, ic 95 % (12.1-23 %), con más frecuencia en mujeres que en hombres. los factores asociados fueron la edad (or 3.17, ic 95 % [1.48-6.79]), tener novio que consuma tabaco (or 2.51, ic 95 % (1.36-4.63 %), estar rodeado de amigos que fumen (or 7.0, ic 95 % [3.4 -14.5]) y comprar cigarrillos sueltos (or 2.60, ic 95 % (1.26-5.3). conclusión: la prevalencia global del hábito tabáquico es superior a la reportada en adolescentes, mayor en el sexo femenino, con mayor frecuencia de consumo de cigarrillos electrónicos. los factores asociados fueron la edad, tener novio o amigos que consuman tabaco y la posibilidad de comprar cigarrillos sueltos. palabras clave (fuente: decs) tabaquismo; adolescentes; factores de riesgo; tabaco; sistemas electronicos de liberación de nicotina; epidemiología. 3 prevalencia y posibles factores asociados al consumo tabáquico en adolescentes escolarizados l sandra patricia moreno reyes y otros prevalence and potential factors associated with tobacco consumption in schooled adolescents* abstract objective: this study estimates the prevalence in tobacco consumption and the associated factors in adolescents at official educational institutions in the municipality of palmira. methods: this was a crosss-sectional analysis with an analytical component, including 205 high school students from six official schools. the analysis was performed through the spss statistics software version 24. qualitative variables were expressed as ratios with their corrsponding 95% confidence intervals (ci). quantitative variables were expressed as central tendency and dispersion measures, depending on the distribution of the variable. finally, an odds ratio was calculated for the associated factors with a 95% ci and the binary logistic regression model statistical model was used to adjust the variables. results: the tobacco consumption’s overall prevalence was 38.5%, ci 95% (31.6–45.4%); e-cigarette, 20%, 95% ci (14.2–25.7%); cigarette, 18.5%, 95% ci (12.9–24.1%) and hookah, 17.9%, 95% ci (12.1–23 %), with a greater incidence in women than men. the resulting associated factors were age (or 3.17, ci 95% [1.48–6.79]), a partner who smokes (or 2.51, 95% ci (1.36–4.63%), friends who smoke (or 7.0, 95% ci [3.4–14.5]), and the possibility of buying individual cigarettes instead of a pack (or 2.60, 95% ci (1.26–5.3). conclusions: smoking habit’s overall prevalence is higher than the one reported in adolescents. female subjects reported greater and more frequent consumption of e-cigarettes. keywords (source: decs) smoking; adolescents; risk factors; tobacco; electronic nicotine release systems; epidemiology. año 20 vol. 20 nº 1 chía, colombia enero-marzo 2020 l e2013 * article resulting from a project funded by the universidad santiago de cali, colombia; project number 450-62118-215. 4 año 20 vol. 20 nº 1 chía, colombia enero-marzo 2020 l e2013 aquichan issn 1657-5997 eissn 2027-5374 prevalência e possíveis fatores associados ao consumo de tabaco em adolescentes escolarizados* resumo objetivo: estimar a prevalência do consumo de tabaco e os fatores associados a esse hábito em adolescentes de instituições educativas oficiais do município de palmira, colômbia. métodos: estudo transversal com um componente analítico, que incluiu 205 estudantes do ensino médio de seis colégios oficiais. a análise foi realizada com o programa estadístico spss versão 24. as variáveis qualitativas foram expressas como proporções, com seus respectivos intervalos de confiança (ic) a 95 %; as variáveis quantitativas como medidas de tendência central e dispersão, segundo a distribuição da variável. para os fatores associados, foram calculados odds ratio com seu ic a 95 %, e o ajuste de variáveis foi realizado por meio de regressão logística binária. resultados: a prevalência global do consumo de tabaco foi de 38,5 %, ic 95 % (31,6-45,4 %); cigarro eletrônico, de 20 %, ic 95 % (14,2-25,7 %); cigarro, de 18,5 %, ic 95 % (12,9-24,1 %); narguilé, de 17,9 %, ic 95 % (12,1-23 %), com mais frequência em mulheres do que em homens. os fatores associados foram a idade (or 3,17, ic 95 % [1,48-6,79]), ter parceiro(a) que consuma tabaco (or 2,51, ic 95 % (1,36-4,63 %), estar rodeado(a) de amigos que fumam (or 7,0, ic 95 % [3,4 -14,5]) e comprar cigarro solto (or 2,60, ic 95 % (1.26-5.3). conclusões: a prevalência global do hábito tabágico é superior à relatada em adolescentes, maior no sexo feminino, com mais frequência de consumo de cigarros eletrônicos. os fatores associados foram a idade, ter parceiro(a) ou amigos que consumam tabaco e a possibilidade de comprar cigarros soltos. palavras-chave (fonte: decs) tabagismo; adolescentes; fatores de risco; tabaco; sistemas eletrônicos de liberação de nicotina; epidemiologia. * artigo produto de um projeto financiado pela universidad santiago de cali, colômbia, sob o número 450-62118-215. 5 prevalencia y posibles factores asociados al consumo tabáquico en adolescentes escolarizados l sandra patricia moreno reyes y otros introducción el consumo de tabaco es un problema de orden mundial, según reportes de la organización mundial de la salud (oms). la mortalidad asociada al uso de este producto es de siete millones de personas al año, de las cuales el 86 % son consumidores directos, y alrededor del 13 % son fumadores pasivos. si bien hasta hace algunos años el uso habitual del tabaco era exclusivo de adultos, en la actualidad la gran mayoría de los consumidores empiezan a fumar durante la adolescencia. hoy, más de 150 millones de adolescentes en el mundo consumen tabaco, y lo más alarmante es que esta cifra, en algunos países, parece ir en ascenso, a pesar de las innumerables intervenciones en salud pública (1). distintos autores han expuesto este fenómeno, que no tiene distinción entre países desarrollados y no desarrollados (2-3). sinha et al. (4), a través de un estudio realizado en un grupo de personas de la región de asia sudoriental, reportó que la prevalencia del consumo de tabaco en estudiantes de 13 a 15 años osciló entre el 5.9 y el 56.5 %. es importante resaltar que la prevalencia notificada fue mayor en hombres que en mujeres, y los productos tabáquicos distintos al cigarrillo eran más consumidos en comparación con este. en estados unidos, la prevalencia del consumo de productos tabáquicos en adolecentes oscila entre el 9 y el 25 %., según distintos reportes, los productos usados con mayor frecuencia son el cigarrillo electrónico (13.4 %), el narguile (9.4 %) y los cigarros (9.2 %). el 40 % usa más de un producto (5-6). en colombia, en un estudio realizado por pardo et al., con el objetivo de estimar la prevalencia del tabaquismo en adolescentes en cinco capitales del país (bogotá, bucaramanga, cali, manizales y valledupar), se estimó que la frecuencia del consumo de cigarrillo osciló entre el 7.4 y el 34.1 %; el riesgo de inicio de no fumadores fue entre el 12.3 y el 32 %, y las ciudades con mayor frecuencia de tabaquismo fueron manizales (68.8 %) bogotá (57.1 %) y cali (55 %) (7). actualmente, según datos del ministerio de salud y protección social de colombia, la prevalencia del tabaquismo es del 26.8 % (8). con relación a la edad de inicio de consumo y a los factores asociados, diversos estudios muestran que los adolescentes empiezan a experimentar con el cigarrillo y con otros productos tabáquicos entre los 10 y los 14 años. los factores de riesgo habituales son ser mayor de 13 años, el nivel académico de los padres, tener padres fumadores y estar expuestos a publicidad relacionada con estos productos en distintos escenarios (9-13). las nuevas dinámicas sociales, el ingreso de nuevos productos tabáquicos al mercado colombiano y considerar el tabaquismo en adolescentes un evento de interés en salud pública, además de los elementos de contexto considerados, hicieron necesario realizar la presente investigación, que tuvo como objetivo estimar la prevalencia del tabaquismo y los posibles factores asociados en adolecentes escolarizados de la ciudad de palmira, durante el 2018. métodos diseño y participantes se realizó un estudio de corte transversal, con un componente analítico, en el que se incluyeron adolecentes entre los 11 y los 19 años de edad, pertenecientes a seis colegios de la ciudad de palmira, colombia. la población total de estudiantes en el rango de edad en mención, en los seis colegios, fue de 3566, entre los grados sexto y undécimo. para calcular el tamaño de la muestra, se tuvo en cuenta la representatividad de los resultados y se usó la fórmula para estimar proporciones con factor de corrección, con los siguientes supuestos: nivel de confianza del 95 %, error estándar admisible del 5 % y proporción esperada del 17 %, con un n: 205 estudiantes. para la selección de los participantes, se realizó un muestreo probabilístico estratificado. para recolectar la información, cuatro personas entrenadas asistieron a las instituciones educativas durante un mes, en el primer semestre del 2018. allí, aplicaron el instrumento encuesta mundial sobre tabaquismo en jóvenes (emtajoven), cuyas preguntas, en su versión original, fueron redactadas bajo la iniciativa “libre de tabaco” de la oms y unicef, revisada y adaptada en colombia en el 2001 por el instituto nacional de cancerología (14). antes de implementar la encuesta, el proyecto fue socializado y se indagó acerca de la voluntad de participación de cada estudiante, la cual fue manifestada por cada uno y por su tutor. en el estudio, se contemplaron variables sociodemográficas, como edad, género, grado académico, religiosidad, estrato 6 año 20 vol. 20 nº 1 chía, colombia enero-marzo 2020 l e2013 aquichan issn 1657-5997 eissn 2027-5374 socioeconómico y nivel académico de los padres. variables relacionadas con el consumo de tabaco (cigarrillo, narguile, cigarrillo electrónico), como edad de inicio del consumo, cantidad de cigarrillos fumados, lugar de obtención de los productos y lugar habitual de consumo. factores sociales, como contar con pareja en la actualidad, posibilidad de acceder al producto tabáquico y tener padres o amigos con hábito tabáquico. medidas preventivas y de percepción del riesgo de consumo, como la opinión de los padres sobre el consumo de tabaco, la percepción sobre la dificultad para abandonar el hábito, creer que fumar aumenta el círculo de amigos, la exposición a la publicidad sobre tabaco y la percepción de su influencia en la decisión de fumar. análisis estadístico el análisis de los datos se realizó con el paquete estadístico spss versión 24. inicialmente, se hizo un estudio exploratorio de las variables para identificar valores omitidos y extremos. para establecer la normalidad de las variables y determinar el uso de pruebas paramétricas o no paramétricas, se utilizó el test de kolmogorov smirnov, con corrección de lilliefors. las variables cuantitativas se expresaron a través de medidas de tendencia central, con su respectiva medida de dispersión. adicionalmente, las variables cualitativas se describieron en frecuencia o porcentajes. para establecer la asociación cruda entre las variables independientes y el consumo de tabaco, se estimaron los odd ratios con sus respectivos intervalos de confianza del 95 %. finalmente, se realizó una regresión logística binaria con el método “wald hacia atrás”, utilizando las variables que en el análisis bivariado presentaron una significancia estadística < 0.20. aspectos éticos la investigación siguió los lineamientos éticos de la resolución 8430 del ministerio de salud de colombia y de la declaración del helsinki. el protocolo contó con el aval ético de la universidad santiago de cali, la autorización por parte de la secretaría de educación de la ciudad de palmira y la aprobación de las instituciones involucradas. todos los participantes diligenciaron el consentimiento o asentimiento informado, y sus datos fueron tratados de forma confidencial. resultados se estudiaron 205 adolecentes escolarizados, de los cuales el 58 % eran de sexo femenino, con una edad promedio de 15 años (de: +/-1.8). la mayoría (60 %), en el momento del estudio, estaban entre noveno y undécimo grado y eran de estrato o nivel socioeconómico 2 (48 %). desde la perspectiva espiritual, el 34 % practicaba una religión; en cuanto al nivel educativo de los padres, el más frecuente fue primaria (el 46 % de las madres y el 32 % de los padres) (tabla 1). tabla 1. características sociodemográficas de los adolescentes escolarizados de la ciudad de palmira, año 2018 no % sexo masculino 118 58 femenino 87 42 estrato socioeconómico 1 54 26 2 99 48 3 49 24 4 3 2 religioso sí 70 34 no 135 66 grado escolar sexto 33 16 séptimo 28 14 octavo 22 10 noveno 34 17 décimo 45 22 undécimo 43 21 nivel académico de la madre no tiene 1 1 no sabe 23 11 primaria 95 46 secundaria 53 26 educación técnica 15 7 pregrado 17 8 posgrado 1 1 7 prevalencia y posibles factores asociados al consumo tabáquico en adolescentes escolarizados l sandra patricia moreno reyes y otros no % nivel académico del padre no tiene 24 12 no sabe 50 24 primaria 40 20 secundaria 65 32 educación técnica 11 5 pregrado 15 7 posgrado 0 0 fuente: elaboración propia. la prevalencia total de tabaquismo fue del 38.5 %. el producto más usado fue el cigarrillo electrónico (20 %), seguido del cigarrillo convencional (18.5 %) y el narguile (17.1 %) (figura 1). tras analizar el consumo de tabaco por sexo, se observó que este es mayor en mujeres que en hombres (47 vs 32 %, respectivamente). figura 1. prevalencia del consumo de productos tabáquicos en adolecentes escolarizados de la ciudad de palmira, año 2018 tras estimar la odd ratio cruda de las variables sociodemográficas, familiares y sociales, se encontró que aquellas asociadas al consumo tabáquico fueron ser de sexo femenino (0r = 1.88 ic 95 %: 1.06 3.32 p = 0.03), ser de estrato socioeconómico bajo (0r = 2.72 ic 95 %: 1.32 5.6 p = 0.008), tener una relación sentimental con una persona que consume tabaco (0r = 2.51 ic 95 %: 1.36 4.63 p = 0.003), tener la posibilidad de comprar cigarrillos sueltos (0r = 2.86 ic 95 %: 1.58 5.1 p = 0.000), tener amigos que fuman (0r = 6.96 ic 95 %: 3.69 -13.12 p = 0.00) y creer que es difícil dejar de fumar una vez se empieza (0r = 2.36 ic 95 %: 1.30 4.28 p = 0.006). por otro lado, los factores protectores identificados fueron ser hombre, pertenecer a un estrato socioeconómico alto y creer que la publicidad relacionada con el tabaco puede tener injerencia en su decisión de fumar (tabla 2). finalmente, se presenta el modelo de regresión logística que más se ajustó x2: 58.57 p = 0.000. las variables que se asociaron de forma independiente al consumo tabáquico fueron la edad (entre 11-15 años. or: 3.17 ic 95 %: 1.48 6.79 p = 0.003), tener un novio fumador (or: 3.09 ic 95 %: 1.48 6.4 p = 0.003), la posibilidad de comprar cigarrillos sueltos (or: 2.60 ic 95 %: 1.26 5.3 p = 0.01) y estar rodeado de amigos que fuman (or: 7.0 ic 95 %: 3.4 14.5 p = 0.000) (tabla 3). tabla 2. tabaquismo y variables sociodemográficas, familiares y de percepción del riesgo en adolescentes escolarizados de la ciudad de palmira, año 2018 or ic 95 % p lci lcs género femenino 1.88 1.06 3.32 0.03 edad 1115 años 1.18 0.60 2.05 0.06 grado escolar 9-11 1.19 0.67 2.11 0.66 religioso no 1.75 0.95 3.2 0.07 estrato socioeconómico 1-2 2.72 1.32 5.6 0.008 17.1 % 18.5 % 20 % 38.5 % fuente: elaboración propia. al considerar las características de consumo de cada uno de los productos tabáquicos, se observó que la media de edad para empezar a consumir el cigarrillo fue de 13 años (de: +/5.5). gran parte de los adolescentes (55 %) que tienen el hábito de fumar fuman un promedio de nueve cigarrillos (de:+/6), en mayor medida, de 1 a 3 días al mes. con relación al cigarrillo electrónico, las mujeres lo consumen con mayor frecuencia (80 %), y la moda de inicio de consumo es de 15 años, similar a lo que sucede con el narguile. generalmente, el uso de productos tabáquicos en este grupo etario se presenta en lugares públicos o de reunión con su círculo más íntimo de amigos (37 y 23 %, respectivamente). 8 año 20 vol. 20 nº 1 chía, colombia enero-marzo 2020 l e2013 aquichan issn 1657-5997 eissn 2027-5374 or ic 95 % p lci lcs escolaridad madre 1.62 0.73 3.60 0.23 padre 0.54 0.21 1.36 0.19 factores sociales, familiares y percepción del riesgo novio(a) fuma 2.51 1.36 4.63 0.003 posibilidad de comprar cigarrillos sueltos 2.86 1.58 5.1 0.007 amigos fumadores 6.96 3.69 13.12 0.000 amigos que ofrecen cigarrillo 7.1 2.27 22.4 0.000 percepción de la familia sobre consumir tabaco 0.44 0.19 1.01 0.08 creer que es difícil dejar de fumar una vez se empieza 2.36 1.30 4.28 0.006 creer que las mujeres que fuman tienen más amigos 0.23 0.10 0.53 0.001 creer que los hombres que fuman tienen más amigos 1.02 0.57 1.83 0.95 cree que la publicidad del tabaco puede influir en su decisión de consumirlo. 0.52 0.29 0.93 0.02 lcs: límite de confianza superior; lci: límite de confianza inferior. fuente: elaboración propia. tabla 3. modelo de regresión de las variables asociadas con el consumo de tabaco en adolescentes escolarizados instituciones oficiales en palmira. valle, 2018 p or ic 95 % lci lcs edad 0.003 3.1 1.48 6.79 novio(a) fuma 0.003 3.0 1.48 6.46 posibilidad de comprar cigarrillos sueltos 0.010 2.6 1.26 5.39 amigos fuman 0.000 7.0 3.44 14.55 fuente: elaboración propia. discusión el consumo de productos tabáquicos continúa siendo un problema de salud pública, del cual no están exentos los adolescentes. en el presente estudio, se halló una prevalencia global del consumo de tabaco del 38.5 % ic 95 % (31.6 45.4 %); los productos más usados son el cigarrillo electrónico (20 % ic 95 %; 14.225.7 %) y el cigarrillo convencional (18.5 % ic 95 % (14.2 25.7 %). lo anterior llama la atención si se tiene en cuenta que el uso habitual de estos productos se asocia con la aparición de enfermedades crónicas y constituye una de las principales causas de muerte prematura (15). el comportamiento encontrado tiene una estrecha relación con lo reportado en el estudio de mohammed et al., en el que en un grupo de 695 adolescentes saudíes de 11 a 16 años reportó una prevalencia del 39.6 %, pero dista de la frecuencia del consumo de productos tabáquicos observado en países y ciudades de américa latina, como méxico, que identificó en adolescentes una prevalencia del 24 %; brasil (20.9 %); argentina (22 %), paraguay (12.9 %); y venezuela (9.4 %) (3, 16-18). en colombia, según cifras del ministerio de salud y protección social obtenidas a partir de una medición en las ciudades principales, la frecuencia de consumo de tabaco es del 28.6 %, con una prevalencia mayor en hombres (28.8 %) que en mujeres (24.6 %), y una frecuencia más alta en estudiantes de instituciones educativas públicas que privadas (27.8 vs 20.4 %, respectivamente). al realizar el análisis por ciudad, aquella que mostró una prevalencia más baja fue barranquilla (20.8 %), mientras que medellín registró la más alta (28.3 %). ambas distan de la cifra reportada en la presente investigación (8). la frecuencia del consumo de cigarrillo electrónico reportada en este estudio demuestra una tendencia al incremento en el uso de dichos dispositivos. este comportamiento se da porque el producto se ha presentado como una alternativa menos lesiva que el cigarrillo convencional y, en algunos casos, inocua (19-20). en concordancia con lo anterior, un estudio realizado en canadá con 1188 sujetos entre 16 y 30 años demostró que el 16.1 % había probado el cigarrillo electrónico (21). por otro lado, en países como estados unidos, en las tres últimas décadas el consumo del cigarrillo electrónico se ha incrementado del 2 %, en 2011, al 11 %, en 2015, incluso con mayor frecuencia que el cigarrillo convencional en adolescentes (22). 9 prevalencia y posibles factores asociados al consumo tabáquico en adolescentes escolarizados l sandra patricia moreno reyes y otros el cigarrillo electrónico es el más común de los dispositivos de sistemas electrónicos de administración de nicotina; produce aerosoles y su uso se llama “vapear”. el vapor expelido no es inocuo para la salud: funciona con altas cantidades de propilenglicol o glicerol, calienta una solución a 250 grados centígrados en cartuchos recargables y contiene concentraciones variables de nicotina entre 0 y 24 miligramos. además, los contenidos reales de nicotina de los cartuchos no suelen coincidir con los presentados en los envases (23). los niveles de nicotina que estos cigarillos liberan llegan a ser más elevados que la nicotina terapéutica, por lo que pueden generar adicción y síntomas de abstinencia al reducir su uso, además de niveles séricos de cotinina (metabolito de la nicotina) similares al cigarrillo fumado (60,6 + o 34,3 versus 61,3 + o 36,6 mg/ ml) (24). adicionalmente, estos dispositivos presentan diversos saborizantes para atraer a la población general: los sabores dulces contienen diacetilo (saborizante autorizado para la ingesta, no para la inhalación), sustancia que al ser inhalada se convierte en un factor de riesgo para contraer bronquitis obliterante (25). el cigarrillo electrónico se propone como un producto menos dañino que el cigarrillo convencional, lo que contribuye a dilatar la decisión de fumar (26); sin embargo, el aerosol que produce se acompaña de componentes potencialmente nocivos, que contienen tóxicos, compuestos cancerígenos y metales pesados como el cromo, el plomo y el níquel (este último, más alto que en los cigarrillos convencionales) (27). dentro de los efectos en la salud vinculados al cigarrilo electrónico, se destacan: explosión y quemaduras, principalmente de manos y rostro; un aumento del 18 % de la resistencia de las vías aéreas y una disminución significativa de la fracción espirada de óxido nítrico, que se observa en enfermedades como la inflamación de las vías aéreas, neumonía infecciosa y lipoidea, irritación de la faringe y de la boca, tos seca, desorientación e insuficiencia cardiaca. el vapeo tiene la potencialidad de modificar la expresión genética de las celulas del epitelio bronquial, lo que representa un riesgo de transformación maligna (28-31). con relación a la edad de inicio del consumo de cigarrillo, los datos demuestran que esta es cada vez menor. en la presente investigación, se encontró un promedio de 13 años, lo cual coincide con la media reportada para colombia por el ministerio de salud y protección social, a través del informe panorama de la salud escolar en colombia (8), y es similar a lo hallado por cisneros et al. (32), quienes reportaron una edad de inicio de 14 años en adolescentes mexicanos. respecto al sexo, las mujeres presentaron una mayor frecuencia que los hombres, hallazgo que difiere de los expuestos en otros estudios, pues el hábito se ha asociado tradicionalmente con los hombres (33-34). los cambios en las dinámicas sociales pueden explicar este resultado, pues las mujeres han tenido la oportunidad de adoptar comportamientos y prácticas que antes eran exclusivas de los hombres. el consumo de tabaco está asociado a diversos factores familiares y sociales, y este estudio destaca factores independientes, como tener una pareja con hábito tabáquico, la posibilidad de comprar cigarrillos sueltos y estar rodeado de amigos fumadores. los factores aquí descritos han sido reportados por estudios como el de morello et al., quienes comprobaron que consumir tabaco se asocia a tener amigos que consumen de forma habitual estos productos (or 12,6 ic 95 % 7,8-20,5) (35). por otro lado, una investigación realizada en cuba demostró que entre las motivaciones más usuales para consumir tabaco se encuentran tener familiares consumidores (72 %), profesores que fuman (44 %) y tener pareja (38 %) (36). de los factores relacionados de forma independiente con el consumo de tabaco en esta investigación, es menester resaltar la capacidad de comprar cigarrillos sueltos, aspecto que, combinado con el sitio usual de consumo manifestado (lugares públicos), llama la atención por los múltiples esfuerzos realizados por las entidades gubernamentales colombianas para restringir la venta de estos productos a personas menores de edad y desestimular su consumo. claro ejemplo de ello son las normas que prohíben abiertamente la venta a menores de edad, la prohibición del consumo de tabaco en lugares públicos, el alza de los precios de estos productos y la regulación del expendio por unidad (37). se identificaron como factores protectores ser de un estrato socioeconómico alto y la percepción de que la publicidad relacionada con el tabaco puede tener influencia en sus decisiones de consumirlo. con relación a las limitaciones del estudio, es importante mencionar que en la investigación solo se incluyeron adolecentes institucionalizados en colegios oficiales, lo cual puede limitar la capacidad de extrapolación de los datos a sus pares con características distintas. los hallazgos de esta investigación son de suma importancia, dado que reportan un incremento en la frecuencia del hábito tabá10 año 20 vol. 20 nº 1 chía, colombia enero-marzo 2020 l e2013 aquichan issn 1657-5997 eissn 2027-5374 quico en adolescentes y el nuevo aporte del cigarrillo electrónico al consumo habitual. adicionalmente, reflejan claros cambios en el patrón de consumo descrito hasta hace muy poco —como una mayor frecuencia de consumo en las mujeres—, los cuales exigen reforzar las estrategias de prevención y la regulación en materia de expendio de dispositivos como el cigarrillo electrónico. los datos encontrados no solo invitan a las instituciones educativas y gubernamentales a fortalecer las estrategias orientadas a disminuir el consumo de tabaco en los adolescentes, sino también a los padres a informar a sus hijos sobre los efectos derivados del consumo de tabaco, pues este es un evento de trasmisión social. conclusiones el consumo de tabaco sigue siendo un problema latente en los adolecentes escolarizados. la prevalencia global encontrada es superior a la reportada previamente, y el producto usado con mayor frecuencia es el cigarrillo electrónico. se observó que las mujeres tienen una mayor prevalencia de consumo, dato que muestra que los patrones de uso de estos productos han cambiado junto con el rol social de aquellas. los factores que se asocian de forma independiente al uso de productos tabáquicos son la edad, tener pareja o amigos que fuman y contar con la posibilidad de conseguir cigarrillos sueltos. financiamiento: el proyecto fue financiado por la dirección general de investigaciones de la universidad santiago de cali. conflictos de interés: ninguno declarado. agradecimientos: se agradece de forma especial a la dirección general de investigación de la universidad santiago de cali, a las instituciones educativas involucradas en el estudio y a las terapeutas respiratorias jennifer aristizábal orellano, hellen marcela ramírez trujillo, lizeth quiñones balanta y katherine amu amu. referencias 1. organización mundial de la salud. tabaco. informe de la oms sobre la epidemia mundial del tabaquismo, 2019 [internet]. organización mundial de la salud. washington. organización mundial de la salud; 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universidade federal do rio grande do sul, brasil. 4 orcid.org/0000-0002-3893-2829. school of nursing, universidade federal do rio grande do sul, brasil. regina.witt@ufrgs.br received: 13/01/2019 sent to peer reviewers: 01/03/2019 accepted by peers: 12/04/2019 approved submission: 12/04/2019 doi: 10.5294/aqui.2019.19.2.2 para citar este artigo / para citar este artículo / to cite this article paz pdo, silva n, becker l, rigatto r. vulnerability of women in situation of violence in specialized service. aquichan 2019; 19(2): e1922. doi: 10.5294/aqui.2019.19.2.2 abstract objective: to analyze the vulnerabilities of women cared for in a reference center to women in situation of violence. method: qualitative study, from semi-structured interviews with 15 women, in 2017 and 2018. data analysis occurred through thematic content analysis. results: the category “vulnerability of women in situation of violence” covered social isolation, fear, or shame in denouncing, financial dependence, loss of freedom, fragile self-esteem, lack of formal support, decision to denounce and seeking help, interpersonal bond, protective measure, and difficulty of access to information. conclusions: vulnerability was apprehended in its individual and programmatic dimensions, inter-related with the social dimension. these vulnerabilities must be considered in the formulation of policies for care of women in situation of violence, given that it is the first step for gender equality and eliminate violence against women. keywords (source: decs): gender-based violence; violence against women; domestic violence; gender and health; health vulnerability; women’s health. año 19 vol. 19 nº 2 chía, colombia mayo 2019 l e1922 theme: promotion and prevention. contribution to the discipline: the study presents the vulnerabilities of women in situation of violence. the results stimulate reflection on the manifestation of violence and reveal a social nature of a complex problem that affects the health of women. besides, the study reinforces the need to consolidate progress in public policies for gender equality, eliminating all forms of violence and enhancing the empowerment of women. https://orcid.org/0000-0003-2944-7001 https://orcid.org/0000-0002-6582-6511 https://orcid.org/0000-0001-5850-7814 https://orcid.org/0000-0002-3893-2829 mailto:regina.witt@ufrgs.br http://dx.doi.org/10.5294/aqui.2019.19.2.2 http://dx.doi.org/10.5294/aqui.2019.19.2.2 2 aquichan issn 1657-5997 eissn 2027-5374 año 19 vol. 19 nº 2 chía, colombia mayo 2019 l e1922 vulnerabilidad de mujeres en situación de violencia atendidas en servicio especializado resumen objetivo: analizar la vulnerabilidad de mujeres atendidas en un centro de referencia de atención a la mujer en situación de violencia. método: estudio cualitativo, a partir de entrevistas semiestructuradas con 15 mujeres en 2017 y 2018. el estudio de los informes se realizó por análisis de contenido temático. resultados: la categoría “vulnerabilidad de mujeres en situación de violencia” abarcó: aislamiento social, miedo o vergüenza por denunciar, dependencia financiera, pérdida de libertad, baja autoestima, ausencia de respaldo formal, decisión en denunciar y buscar ayuda, vínculo interpersonal, medida protección y dificultad en acceder a información pertinente. conclusiones: la vulnerabilidad se aprehendió en la dimensión individual y programática y se interrelacionaron con la dimensión social. estas vulnerabilidades deben considerarse en la formulación de políticas de atención a mujeres en situación de violencia, pues el primer paso para la igualdad de género es eliminar la violencia en contra de las mujeres. palabras clave (fuente: decs) violencia de género; violencia en contra de la mujer; violencia doméstica; género y salud; vulnerabilidad en salud; salud de la mujer. 3 vulnerability of women in situation of violence in specialized service l potiguara de oliveira paz and others vulnerabilidade de mulheres em situação de violência atendidas em serviço especializado resumo objetivo: analisar as vulnerabilidades de mulheres atendidas em um centro de referência de atendimento à mulher em situação de violência. método: estudo qualitativo, a partir de entrevistas semiestruturadas com 15 mulheres, em 2017 e 2018. a análise das informações ocorreu por análise de conteúdo temática. resultados: a categoria “vulnerabilidade das mulheres em situação de violência” abrangeu isolamento social, medo ou vergonha em denunciar, dependência financeira, perda da liberdade, autoestima fragilizada, ausência de apoio formal, decisão de denunciar e buscar ajuda, vínculo interpessoal, medida protetiva e dificuldade de acesso à informação. considerações finais: a vulnerabilidade foi apreendida nas suas dimensões individual e programática, inter-relacionadas com a dimensão social. essas vulnerabilidades devem ser consideradas na formulação de políticas de atenção a mulheres em situação de violência, pois o primeiro passo para a igualdade de gênero é eliminar a violência contra as mulheres. palavras-chave (fonte: decs) violência de gênero; violência contra a mulher; violência doméstica; gênero e saúde; vulnerabilidade em saúde; saúde da mulher. año 19 vol. 19 nº 2 chía, colombia mayo 2019 l e1922 4 año 19 vol. 19 nº 2 chía, colombia mayo 2019 l e1922 aquichan issn 1657-5997 eissn 2027-5374 introduction all forms of violence against women and girls represent a violation of human rights, and must be eliminated according to areas of action of the sustainable development objectives for 2030, which require drastic advances in statistics, financing, and policies of gender equality (1). violence against women and girls is a global problem: one in every three women experiences physical or sexual violence throughout her life (1). from latin america and the caribbean, in 2017, brazil had the highest absolute number of feminicide or femicide of women and girls over 15 years of age (1 133 for every 100 000 women), followed by mexico (760), el salvador (345), and argentina (251) (2). the fifth among the 17 sustainable development objectives for 2030, “achieve gender equality and empower all women and girls”, proposes guaranteeing the end of discrimination based on gender inequality through the search for equal rights and access to information, goods and services, and to the job market. it aims at the empowerment of women, through wage equality, as well as public policies that guarantee gender equality, avoid setbacks to women’s rights, and promote the elimination of violence (3). the potential for advancement towards substantive equality is greater when the claims of women and groups organized based on gender equity find receptivity in the diverse instances of power. feminism that seeks equal rights (4), equality of opportunity between the sexes in the family and in society, is based on strengthening the autonomy of women. a society without gender inequalities is a reality one wishes to achieve (5). the greater the disregard for human rights, the grater the possibility of a population to become ill (6). violence compromises the physical, mental, and reproductive health of women, and can result in unwanted pregnancy, unsafe abortions, sexually transmitted diseases, and children with low birth weight. hence, women in situation of violence use health services more frequently (7, 8). researching violence against women, under the focus of the concept of “health vulnerability”, becomes relevant, because the context of a grievance and its interventions admit different evaluations. these depend on the theoretical and ethical-political perspective of whom describes them, as well as on the knowledge and technological resources available or which are planned to become accessible (9). thus, violence against women must be considered in relation to the susceptibility to this grievance and to lower availability of resources for their protection, in an individual, social, and programmatic mediation of the social policies (6). within the context of violence, the motivation strategies for coping are important to establish positive behaviors in the lives of women (10). in this sense, the reference centers are introduced as specialized services that promote the rescue of self-esteem to stimulate awareness, and reaching financial autonomy. besides, it enables alternatives of encouragement to overcome violence and stimulate the creation of support links (11). in brazil, the reference centers were implemented by the secretary of policies for women, as essential structures of the program for the prevention and coping with violence against women. from the technical standard of 2006, it aims to promote the rupture of the situation of violence and the construction of women’s citizenship through interdisciplinary care and inter-sectorial articulation of services that integrate their network of care (12). in this context, the aim of this article is to analyze the vulnerabilities of women cared for in a reference center to women in situation of violence. method descriptive and exploratory study, of qualitative approach, based on the thematic content analysis technique by minayo, was developed (13). qualitative studies are based on the quest to understand in depth values, practices, logics of action, habits, beliefs, attitudes of groups with the degree of reality that cannot be quantified, which corresponds to the most profound space of relationships and phenomena that cannot be reduced to the operability of variables (13). the analysis is based on the interpretation of the research process, which seeks to comprehend in depth the vulnerability of women in situation of violence who decided to seek help. the study had the participation of 15 women in a reference center of care to women in situation of violence (cram, for the term in portuguese), of the municipality of porto alegre, rio grande do sul, brazil. the cram is the service of reference for the psychological and social care of these women. the sample was defined through data saturation (14). the women interviewed 5 vulnerability of women in situation of violence in specialized service l potiguara de oliveira paz and others were indicated by the psychologists in the cram, with the concern of being in the monitoring phase, which represents the most advanced stage of follow up, when the women have better conditions of verbalizing about the violence, because, in the initial follow-up, the post-traumatic stress is quite present and it is perceived that talking about the experience of violence would not do the women well. the inclusion criterion was being women over 18 years of age and being cared in the cram; the exclusion criterion was being in the initial stage of care in the cram. information was collected during the second semester of 2017 and on the first of 2018, through semistructured interview. the interviews were conducted in the cram, in a room reserved to provide privacy to the participants; these lasted an average of 60 minutes and were recorded with the approval of the participants and completely transcribed. the data obtained from the interviews were treated according to the technique of thematic content analysis, composed by the phases: a) pre-analysis, b) exploration of the material, and c) treatment of the results obtained (13). in the pre-analysis phase, an overview reading was conducted of the interviews to have better contact with the contents. in the sequence, we proceeded to capture the sense nuclei, grouping by affinity of common ideas, and elaborated a cutoff of the answers regarding the central research question with the aid of the nvivo software version 11; then, the general concepts that guided the analysis were categorized. through exhaustive reading, theoretical questions were raised in order to have a better identification of the relevance of the content. during the exploration of the material, the common ideas reflected in these cuts were identified. each interview was read and re-read fully to confirm if these ideas were expressed along the lines of the subjects. by reading the interviews, it was sought to identify the relationship of the categories among each other, thus, arriving at common and inter-related aspects. the classification stage permitted constructing the empirical category responsible for specifying the themes and theoretical concepts that guided the discovery and construction of the sense nuclei, which provide a basis for this analysis. the final analysis consisted of the treatment of the results obtained and their interpretation, trying to articulate the structured material of the interviews with specialized literature, seeking to identify the underlying content of what was manifested. the referential of vulnerability in health was adopted as an analytical category (9), upon substantiating and validating the knowledge of the object studied. in relation to the ethical aspects, this study fulfilled the requirements for research with humans, recommended by the national health council, in accordance with resolution 466/2012 (15), and was approved by the research ethics committee at universidade federal do rio grande do sul, under notion 2.546.536, certificate of presentation for ethical appreciation 68940717.3.0000.5347. all participants signed the informed consent form, in duplicate, in two tracks, with one remaining with each participant. to preserve anonymity, participant identification was coded by the letters int (interlocutor), followed by the number of the order of the interviews. after transcription, a second individual meeting was held with each participant to read and validate the transcripts. this allowed the participants to change their narration in the transcription and favored the reliability of the data. results vulnerability of women in situation of violence analysis of the information evidenced the vulnerabilities of the women in the individual and programmatic dimensions; having the social dimension of vulnerability manifested in the inequality of gender relations. the maintenance of violence by an intimate partner relies on dynamics that presuppose social isolation and fear or shame in denouncing, as well as a restricted network of people who do not threaten the power of the perpetrator. this network is often characterized as fragile in the view of women and does not have the resources to offer support or openness to dialogue in case of need. “i will be very sincere, i believed that violence was something very distant and that it happened in socially vulnerable places, i never thought it could happen to me in a relationship, but we do not choose, it just happens. and, when i found myself in a situation of violence, i could not believe what was happening, i felt very ashamed to talk about it with my family and friends.” (int 10) fear and financial dependence on the partner are the main reasons for not placing a complaint, given that the manifestation of fear seems to turn women into permanent hostages of violence and generates the submission to a cycle of violence sustained by economic insecurity. 6 año 19 vol. 19 nº 2 chía, colombia mayo 2019 l e1922 aquichan issn 1657-5997 eissn 2027-5374 “i was afraid of getting separated and starving and not having enough money to support my daughter.” (int 12) in addition to the restriction of ties, the strategy of male domination also occurs from the prohibition of the possibility of working, studying, choosing a religious orientation, even imposing distancing from family members, characterized as the loss of freedom. “he controlled my schedules, the days of services, with whom i was talking, if i was on the phone he wanted to know and i had to put it on speaker, he wanted to hear what i was talking about. i never asked him to put his phone calls on speakerphone. i did not touch his phone, but he always touched mine.” (int 14) “i think i need to have a strong inner strength to get out of this cycle and break the relationship, i still have not separated and this is damaging my health. i cannot sleep right, i cannot enjoy sex because i do not feel like it; i do it so he won’t say i have a lover. now, during the interview, he called me twice. i felt my mobile phone vibrate, but i am not going to answer.” (int 8) violence materializes domination in women’s lives, its practice establishes physical and/or psychological control of their bodies and in how they think and act. moreover, it reflects negatively and leads to sadness and indignation amid a set of feelings involved in a relationship in which they have fragile self-esteem about their identity and autonomy. “i was very emotionally unbalanced, very exhausted and i got very fat. i felt like the ugliest woman in the world, my personal image was destroyed, i would lie down and did not want to leave the house. my mother encouraged me to get dressed, take care of my hair. i went to a beauty salon and the hairdresser destroyed my hair, i got really bad. i felt the way he said: stupid, incompetent, and fat.” (int 12) in another approach, interpersonal bonding as protection for women represents the possibility of having someone to talk to about violence, having support to denounce, to listen to advice and visualize the possibility of confrontation. “he attacked me inside my mother’s house and my brother and my eldest son defended me. he pushed me and threatened to punch me in the face, my brother and son noticed and did not let him, they talked to me and encouraged me to place a complaint.” (int 14) “i have difficulty talking about what i went through. i felt sorry for not having someone to help me. i felt i did not want to involve my family in the violence that i was suffering. now i can understand that if they had known what i was going through, they could have helped me. i told my father about the violence, but my father is very chauvinist and told me not to split up, not to give up the marriage, he said that i had to take care of my husband. i believed in my father and that’s why the years went by and i delayed in denouncing.” (int 11) with the guide of a social support network that promotes shelter and protection, the decision to complain and seek help becomes more accessible. “i received a booklet on violence, so i recognized myself in that booklet and realized that i suffered psychological violence. the greatest act of courage i ever had in my life was to denounce and decide to seek help.” (int 6) in the analysis of the testimonies, isolation, fear and shame appear as important barriers in the search for help. another aspect related to the individual vulnerability is the difficulty of access to information, which keeps women from being able to visualize ways of coping. support and access to information are fundamental to manage to seek help. with the support of a network of services and legislation providing support to women in situation of violence, it is possible to establish the confrontation. “i got separated in 2007, the maria penal law came into force in 2006. at that time, this law was not so publicized and i did not have so much information, it could have more disclosure maybe even be shown on television. i believed that the law was for very serious cases of physical aggression or death threats and did not know how it worked to achieve a protective measure. i did not know that i could denounce the psychological aggression i suffered, if i had known, i would have denounced a long time ago.” (int 6) for women in situation of violence, the protective measure, supervised by the public security service, is an assurance that guarantees to distance the perpetrator and punishes with imprisonment not obeying the judicial mandate. many times, for fear of being arrested, the aggressor ends up moving away from home. in this perspective, the protective measure is an effective strategy for coping with and preventing re-victimization. 7 vulnerability of women in situation of violence in specialized service l potiguara de oliveira paz and others “he started to shake the light pole in front of my house, i was worried about a short circuit and called the police. he kept waiting for the police and said ‘you can call, because it won’t work, i won’t be arrested’. the police arrived and talked to him, said that he could be arrested if he did not leave, but he paid no attention. the policeman asked me if i wanted him arrested because of the protective measure, i said, ‘yes, you can arrest him’, because i got tired and there is the law, he’s threatening me and my family. we went to the police station to file the complaint and then he was taken to jail. he stayed in jail for 15 days. we had to build a wall in my house so he did not have more access, with the wall we have more protection.” (int 15) lack of informal support hinders women from seeking help, but the lack of formal support weakens the confrontation of violence. when looking for services, many women still experience situations based on a reproduction of the relational patterns derived from gender inequalities, which disqualify them and make them feel inferior. “i went to the police station near my house to report it, but the police officer did not believe me and treated me very badly, he said that i would end up going back to my ex-husband. he embarrassed me when he said this because he spoke loudly in front of other people at the police station. he said: ‘look, now she comes to report, but at night she goes to sleep with him again’. i answered: ‘are you kidding me, do you think my life is worthless? i would not come here and say that i was threatened with death if it were not true and yet you believe i’m joking?’ and he responded: ‘maybe, but there are many women who come here to complain and the next day they are back with the aggressor’. he filled out the occurrence bulletin, but did not advise me that i should seek a protective measure in the justice forum.” (int 15) likewise, it is important to consolidate a space for women’s services in an integrated manner, avoiding their spending time in traveling in search of help. “there was a day that my son asked me what was missing so i could get separated and i said i needed time, because to solve this i would have to go to many places and i would have to walk a lot, probably i would lose a whole day to solve, walking from one place to another. the police station and the forum are distant places and there isn’t a single service for me to report the violence, to get a protective measure and start the separation process. in addition, i needed psychological help and i searched for the cram. going to all these places, i would lose a lot of time with displacement” (int 3). discussion individual and programmatic vulnerability characteristics articulate and constitute social vulnerability based on gender inequality. this is reinforced by male domination in which men feel ownership of women and impose control over their behavior, dress, with whom they relate, and about their money. individual vulnerability is constituted as women losing their freedom, their autonomy to come and go, to decide the best for themselves (16). in addition, by establishing distance from close individuals, women become isolated and, if there is a situation of violence, it is more difficult to establish coping means. the isolation of women happens often through fear of frequent threats and aggressions, and the shame that keeps them from talking about the violence suffered, influencing their decision to denounce. contacts, friendships, and close bonds are avoided when considered unwanted by the husband due to the fear of originating possible aggression, which causes in women the attitude to seek refuge in silence and isolation (17). fear of reporting becomes a barrier to overcoming violence, regardless of social status and emotional fragility, which is characterized as an individual vulnerability (18). financial dependence, lack of family support, and social isolation also limit the autonomy of women because, without support, they cannot visualize strategies of coping and protection due to the psychological dependence (19). with this, it is considered that the physical and psychological recovery of women is only possible when they can break away from the violent relationship (20). thus, the dimension of individual vulnerability involves the social vulnerability, structured in gender inequality in which women have no financial independence and social support. additionally, the programmatic dimension of vulnerability should be considered in the search for help. the lack of a specialized network in caring for women can influence negatively on the decision to seek help, as well as lead women to suffering, either through insecurity in exposing their lives to others or through the endless paths that run through the trajectory of seeking solutions to the situation of violence (21). lack of preparation of professionals and services due to the naturalization/invisibility of violence generates discrimination in which professionals put the blame on women for the situation in 8 año 19 vol. 19 nº 2 chía, colombia mayo 2019 l e1922 aquichan issn 1657-5997 eissn 2027-5374 which they live and underestimate their suffering (22). in these circumstances, women no longer believe in such services because they suffer from secondary victimization (also called institutional violence), which is carried out by public agents and creates gaps in the network of legal and social assistance, public safety or health services, which should provide formal care and support (23). in this context, it is important to ensure policies and laws that rigorously punish acts of violence and ensure adequate intervention and care services (24). absence of professional qualification compromises service. it is not only a matter of mastering administrative procedures or care techniques, but to know the specificities of violence based on gender. the lack of professional specialization is an obstacle to women’s access (25), a programmatic vulnerability that may occur at different times in the search for help. addressing programmatic vulnerability, therefore, requires drastic progress in gender equality policies. thus, government must be responsible for regulating public policy of social equity and empowering women whose concern is to combat violence and provide intervention tools (26). violence needs to be an object in the formulation of policies that cover the operationalization of actions in health and strengthen good practices for the care and training of professionals (27). caring for women in situation of violence requires the integration of multi-professional work (28), which needs dialogue and planning between services and care professionals, permeating communication to avoid the fragmentation of care. this occurs when the professional meets only its demand, with difficulty in evaluating each case in extended manner and perceiving the real needs of women (29). in order to place the complaint, it is important that a network of care be provided to ensure follow-up and support for women to promote prevention and coping with violence. in addition to being assisted by the judicial system, in many cases, they need access to the health system, given that many seek care in these services before they arrive at a police station to complain (26). the absence of specialized services constitutes programmatic vulnerability that prejudices women in seeking help. as a way to meet the needs of women, since 2013, in some brazilian capitals, the brazilian women’s house was created, linked to the program women: living without violence. these services contribute to facilitating assistance, by promoting the integration of women’s services, and focus on integral care (30), consolidating different options in a single space, which allows women not to waste time traveling in search of help. the program remains in effect, but in many capitals it has not been implemented and there is still no integrated physical space for service, which turns the situation into a programmatic vulnerability. in brazil, progress to combat violence against women are the maria da penha law and the feminicide law. the development of legislation that punishes violence and protects women is essential in addressing programmatic vulnerability. in addition, the importance of the protective measure as a right of women who denounce violence to ensure the legal support of protection and distancing of the perpetrator is emphasized (31). this distancing is fundamental and guaranteed by the protective measure, because to continue living in the same place with the perpetrator makes women susceptible to future repetition of violence (20). another important action in this context was the creation, in 2003, of a secretary of policies for women, later linked to the ministry of human rights, whose focus is to coordinate management of public policies to ensure that governmental spheres assume the responsibility for the reduction of violence and strengthen gender equality (32). thus, it is possible to establish the programmatic confrontation of violence based on current legislation and a specialized services network that ensures the refuge and protection of women. within the scope of collective health, it is necessary to consolidate the promotion of health through the mobilization of various government agencies against violence, in an intersectoral context of social visibility. this would strengthen the construction of care networks and mobilize civil society in participatory instances, in order to promote debates of the social problem in the search of solutions to confront violence against women (33, 34). in addition, it is imperative to ensure the support and security of women and their children by investing in training programs in different sectors of society, especially in the judicial, for the correct application of protection laws and to strengthen care systems that involve taking action in care, within the health system, to reinforce the detection of violence in primary care. at the same time, it is necessary to develop government awareness campaigns in partnership with feminist organizations with a focus on gender equality (34). 9 vulnerability of women in situation of violence in specialized service l potiguara de oliveira paz and others these results evidence actions that, according to the united nations, in the 2030 agenda, are urgent to confront violence against women and achieve gender equality. for this, four actions are configured in the public spheres: implementation and enforcement of comprehensive laws and policies; universal attention to intersectoral and quality services in support of women; social awareness and prevention measures to combat underlying factors and root causes of violence; and compilation of databases on violence (1), consolidating epidemiological surveillance by structuring and strengthening observatories of violence. concern to develop such actions demonstrates the government’s initiative to eliminate violence against women. conclusions analysis of women’s vulnerabilities when cared for in a reference center to women in situation of violence evidenced elements of their individual dimension, such as: social isolation, fear, shame of denouncing, financial dependence, loss of freedom, fragile self-esteem, lack of support, and difficulty of access to information. confronting these difficulties revealed actions related to the programmatic dimension, because when deciding to denounce and seek help, having an interpersonal bond as social support, women obtained protection through a legal measure. in addition, women need financial independence, to regain their self-esteem and their physical and mental health, making it necessary to (re)organize their lives in the initiative of empowering themselves to cope and overcome violence. within the context studied, vulnerability revealed subjective aspects of the women, as well as programmatic and social components, with emphasis on the connections among individuals, in their community relations, in the socio-cultural and economic context. the mismatch among the actions undertaken to meet the demands of the women was evidenced, which reinforces the importance of integrating the services network to address gender violence. in the governmental setting, it becomes essential to create legislation that protects women from violence, which goes beyond punitive actions. it is essential to develop projects to promote gender equality and the articulation of different sectors of society to debate about violence, which would generate visibility to this serious social problem. by mobilizing society, it is possible to strengthen the network of services, in inter-sectorial manner, from the perspective of integral care of women in situation of violence. in this sense, the recognition of vulnerabilities should be considered in the formulation of policies for care, to support the fifth objective of sustainable development, since the first step for gender equality is the elimination of violence against women. the limitation of the study is related to the context of the source of the information: women attending a reference center. for future studies, it is important to investigate attendance to other services of the network and to approach the dialogue among the professionals from the inter-sectorial perspective of the service. the vulnerabilities of women in situation of violence, apprehended in their individual and programmatic dimensions, are interrelated with the social dimension. the importance of confronting violence, both in its macrosocial dimension, as part of a transformation structure, and in its microsocial dimension, based on behaviors whose senses are socially and culturally constructed, is reaffirmed. in the formulation of public policies, these cannot be confined to merely confronting violence, but to ensuring gender equality and avoiding setbacks as a result of such discrimination. conflict of interest: none declared. 10 año 19 vol. 19 nº 2 chía, colombia mayo 2019 l e1922 aquichan issn 1657-5997 eissn 2027-5374 references 1. onu mujeres. hacer las promesas realidad: la igualdad de género en la agenda 2030 para el desarrollo sostenible. nova york: nações unidas; 2018. available from: http://www.unwomen.org/-/media/headquarters/attachments/sections/ library/publications/2018/sdg-report-gender-equality-in-the-2030-agenda-for-sustainable-development-2018-es. pdf?la=en&vs=834 2. observatorio de igualdad de género de américa latina y el caribe. feminicidio. naciones unidas; 2017. available from: https://oig.cepal.org/es/indicadores/feminicidio 3. united nations. transforming our world: the 2030 agenda for sustainable development. nova york: the general assembly. 2015. available from: 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http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_ato2011-2014/2013/decreto/d8086.htm https://doi.org/10.1177/0886260518779065 https://doi.org/10.1177/0886260518779065 6 espacio y territorio.p65 espacio y territorio en la práctica de enfermería comunitaria 189 año 7 vol. 7 nº 2 • chía, colombia octubre 2007 • 189-198 yaira yohanna pardo mora1 marlon mauricio gonzález ballesteros2 1 universidad nacional de colombia. ciudad universitaria bogotá d.c., colombia yypardom@unal.edu.co 2 universidad nacional de colombia. ciudad universitaria bogotá d.c., colombia mmgonzalezb@unal.edu.co recibido: 28 de mayo de 2007 aprobado: 22 de julio de 2007 resumen la práctica diaria de las enfermeras comunitarias se determina por la dinámica del cumplimiento de metas y resultados de los programas, sin tener en cuenta que el éxito o el fracaso de los mismos depende en parte de variables socioespaciales que las enfermeras desconocen. sin embargo, para que exista un desarrollo del conocimiento en enfermería en esta área, dentro del desarrollo del concepto metaparadigmático de ambiente de la disciplina de enfermería se deberían incluir estas variables, necesarias para el diseño, la implementación y la evaluación de los programas, y que determinan las relaciones terapéuticas de cuidado introduciendo al pensamiento cotidiano de la práctica los conceptos de espacio y territorio como categorías de análisis que aportan una serie de métodos y teorías para la comprensión de los procesos de salud-enfermedad y cuidado. estas categorías, junto con un pensamiento teórico de los modelos en enfermería, aporta nuevas herramientas que permiten planificar las actividades propias del trabajo comunitario, así como el uso de técnicas como la cartografía y los análisis espaciales en salud, elementos esenciales para el establecimiento y la distribución del personal en salud, el desarrollo de programas comunitarios y una explicación de causalidad de los procesos colectivos de cuidado. palabras clave cartografía, enfermería en salud comunitaria, geografía, métodos. (fuente: decs bireme). aquichan issn 1657-5997 espacio y territorio en la práctica de enfermería comunitaria espacio y territorio en la práctica de enfermería comunitaria aquichan issn 1657-5997 año 7 vol. 7 nº 2 • chía, colombia octubre 2007190 space and territory in community nursing practice abstract daily practice in community nursing is determined by compliance with targets and the results of programs, without taking into account the fact that their success or failure depends, in part, on socio-spatial variables nurses are unfamiliar with. nonetheless, these variables should be included if knowledge on community nursing is to be developed as part of the metaparadigmic concept of environment in the discipline of nursing. they also are necessary to design, implement and evaluate programs, and determine therapeutic relations with respect to care, by introducing the concepts of space and territory into everyday thinking about nursing practice, as analytical categories that contribute a series of methods and theories for understanding processes related to health-illness and care. these categories, together with theoretical thinking on the models used in nursing, contribute new tools that allow for planning activities particular to community work, as well as the use of techniques such as mapping and spatial analysis in health, which are essential elements for the establishment and distribution of health personnel, the development of community programs, and an explanation of the cause of collective processes for care. key words cartography, community health nursing, geography, methods. espaço e território na prática da enfermagem comunitária resumo a prática cotidiana das enfermeiras comunitárias é determinada por a dinâmica do cumprimento de metas e resultados dos programas, mas não é tido em conta que o êxito ou o fracasso destes depende de variáveis espaciais desconhecidas por elas. para um avanço do conhecimento da enfermagem nesta área, dentro do desenvolvimento do conceito metaparadigmático de entorno nesta disciplina, é necessário incluir estes variáveis no desenho, na implantação e avaliação dos programas que determinam as relações terapêuticas de cuidado, integrando ao pensamento diário da prática os conceitos de espaço e território como categorias de análise que aportam métodos e teorias para a compreensão dos processos de saúde-doença e cuidado. junto com um pensamento teórico dos modelos da enfermagem, estes categorias aportam novos instrumentos para o planejamento das atividades próprias das labores comunitárias e técnicas, como a cartografia e as análises espaciais na saúde, elementos essenciais para situar e distribuir o pessoal da saúde, desenvolver programas comunitários e explicitar as causas dos processos coletivos de cuidado. palavaras-chaves cartografia, enfermagem em saúde comunitária, geografia, métodos. espacio y territorio en la práctica de enfermería comunitaria 191 introducción a práctica disciplinar de las enfermeras comunitarias está involucrada íntimamente con el territorio y el espacio donde se desarrollan la mayoría de sus acciones y actividades, puesto que el ejercicio disciplinar integra los conceptos de salud y enfermedad como procesos de cuidado, estableciendo una relación causal y determinante de los espacios y los territorios con las acciones y respuestas al cuidado de la salud. sin embargo, dentro de la teorización y conceptualización de la práctica disciplinar de enfermería en este ámbito, poco se ha tenido en cuenta esta relación o se han definido parámetros de entorno y ambiente con una conceptualización clara y una operacionalización concreta (1). en este sentido, la práctica en la enfermería comunitaria se ha determinado como una extensión más de la práctica asistencial tradicional clínica de cuidado relacionada con la rehabilitación y la curación, razón por la cual los procesos, las motivaciones, las razones y las acciones que se llevan a cabo dentro de los equipos interdisciplinarios en salud se desconocen, y la práctica disciplinar de enfermería se mimetiza dentro de las prácticas y los saberes en salud pública (2). lo anterior se ha convertido en un vacío dentro del conocimiento en enfermería y la práctica disciplinar de las enfermeras comunitarias fuente de investigación, situación que permite profundizar sobre los aspectos teórico-conceptuales que le den piso a las múltiples acciones de las enfermeras comunitarias y así mismo, determinar el núcleo disciplinar de enfermería dentro del gran universo de consideraciones de la salud pública (3-5). las reflexiones sobre la importancia de la derivación, la utilización y el manejo de los conceptos geográficos de espacio y territorio para la práctica disciplinar de enfermería surge de la preocupación de la comunidad científica de la disciplina por dar un paso en la construcción de un cuerpo teórico para las enfermeras comunitarias (6), y de la revisión y reflexión que se ha generado a partir de la investigación sobre la �evaluación del impacto social de las enfermeras comunitarias dentro de la experiencia en un modelo de atención primaria en salud�, de la facultad de enfermería de la universidad nacional de colombia. en este marco de análisis se ha determinado que la práctica diaria de las enfermeras comunitarias gira en torno a la dinámica del cumplimiento de metas y resultados de los programas de promoción de la salud y prevención de la enfermedad, regidos únicamente por las normas legales sin tener en cuenta que el éxito o el fracaso de los mismos depende en parte de una serie de variables de índole socioespacial que en la mayoría de los casos las enfermeras desconocen (7). sin embargo, para que exista un desarrollo del conocimiento de enfermería en esta área, se considera que el manejo conceptual y teórico del espacio y el territorio se puede hacer dentro de los parámetros del concepto metaparadigmático de ambiente de la disciplina de enfermería, puesto que éste contempla dentro su definición la relación entre las personas (individuos, familias o comunidades), sus condiciones y las sociedades en general (8). es por esto que para el análisis de las realidades socioespaciales que determinan las relaciones terapéuticas de cuidado �objeto social de la disciplina de enfermería� es necesario introducir al pensamiento cotidiano de la práctica conceptos como el espacio, el territorio y el lugar, como categorías de análisis determinantes que aportan una serie de métodos y teorías para una mejor comprensión de las comunidades y los colectivos y de los procesos de salud-enfermedad y cuidado por parte de las enfermeras, y no solamente de las circunstancias particulares de los individuos que los conforman (9-11). aquichan issn 1657-5997 año 7 vol. 7 nº 2 • chía, colombia octubre 2007192 la comprensión de estas categorías, junto con un pensamiento conceptual-teóricoempírico de los modelos y las teorías de enfermería, da a las profesionales nuevas herramientas para comprender los procesos de salud en una forma integral, y permiten planificar las actividades propias del trabajo comunitario y colectivo, así como el aprendizaje de algunas técnicas utilizadas ampliamente en el mundo, como la cartografía social y los análisis espaciales en salud, que se constituyen como una herramienta para el establecimiento y la distribución, no sólo del personal para el desarrollo de los programas de promoción de la salud y prevención de la enfermedad, sino que permite una explicación de causalidad de los procesos colectivos de cuidado (12, 13). hasta una década atrás, los conceptos de lo que se determina como el espacio y el territorio hasta una década atrás se desconocían por las ciencias de la salud, en especial por enfermería, como un elemento fundamental para comprender los procesos de cuidado y salud tanto de individuos como de colectivos y comunidades, en donde se circunscriben sus habitantes (14). concepto geográfico de espacio milton santos (15) da una definición clara de espacio como �una instancia de la sociedad, al mismo nivel que la instancia económica y la cultural-ideológica�. esto significa que, en tanto que instancia, el espacio contiene y está contenido por las demás instancias, del mismo modo que cada una de ellas lo contiene y es por ellas contenida. la economía está en el espacio, así como el espacio está en la economía. lo mismo ocurre con lo políticoinstitucional y con lo cultural-ideológico. eso quiere decir que la esencia del espacio es social. en ese caso, el espacio no puede estar formado únicamente por las cosas, los objetos geográficos, naturales o artificiales, cuyo conjunto nos ofrece la naturaleza. el espacio es todo eso más la sociedad: cada fracción de la naturaleza abriga una fracción de la sociedad actual. en principio, el espacio geográfico es el espacio accesible a la sociedad, es cualquier punto de la superficie terrestre que se vea afectado o que afecte de alguna manera a la humanidad. el objeto de la geografía es interpretar las relaciones, los procesos y las funciones que se dan entre los distintos objetos geográficos, desde la historia y las transformaciones que se han ocasionado al espacio, entendiendo las relaciones y los flujos (16). esas relaciones que dan origen a los procesos, resueltos en funciones, se materializan a través de formas, cuyas cargas histórica y simbólica configuran un entramado mayor de relaciones y funciones entre otras formas espaciales. esta secuencia de análisis permite un acercamiento a una totalidad social (17). en la ciencia geográfica han existido un sinnúmero de debates en torno al concepto de espacio, venidos de cada una de las corrientes epistemológicas dominantes a lo largo del siglo xx. las primeras aproximaciones se dieron alrededor de los años cincuenta con la aparición de la nueva geografía, corriente de origen positivista cuantitativita que se preocupó por las localizaciones absolutas de los elementos del espacio, y la interpretación de éstas a partir de modelos matemáticos, en los que se modelaban procesos económicos y físicos para su explicación y predicción (18). en esta corriente el espacio es observado como un mero contenedor de una serie de elementos físicos y sociales que se localizan por circunstancias específicas, en determinado lugar y su relación pasa por la distancia, en pocas palabras, el espacio es ahistórico. una de las principales críticas a este concepto tan ampliamente conocido, es el desconocimiento de la existencia de un sinnúmero de realidades que dinamizan el espacio y lo transforman �no sólo los fenómenos naturales�, en este caso la sociedad en sí misma representa un agente transformador. estas carencias fueron interpretadas y conjugadas por una corriente que en palabras de delgado (16) fue primero de corte liberal, posteriormente socialista y, por último, acogió la teoría marxista para la producción de conocimiento geográfico. este nuevo discurso privilegia la dimensión social del espacio, donde las relaciones espaciales se definen como manifestaciones de las relaciones sociales de clase en el espacio geográfico producido y reproducido por el modo de producción. esta posición excluye el concepto de espacio como contenedor de objetos y lo traslada hacia un sistema abstracto de elementos, movimientos y formas espaciales, y adopta un concepto del mismo como la construcción social de los agentes y las sociedades entre sí y las relaciones de estos agentes con la naturaleza tanto natural como antrópica (16). este espacio social es históricamente construido por la dinámica natural de los modos de producción. bajo esta óptica, harvey (19), propone una aproximación dialéctica del estudio del espacio geográfico en donde el espacio privilegia los procesos, flujos y cambios permanentes, y las relaciones sobre análisis de elementos y estructuras de los sistemas organizados, teniendo en cuenta que los elementos, cualquiera que éstos sean, son interel espacio geográfico es el espacio accesible a la sociedad, es cualquier punto de la superficie terrestre que se vea afectado o que afecte de alguna manera a la humanidad. espacio y territorio en la práctica de enfermería comunitaria 193 namente contradictorios en virtud de los múltiples procesos que los constituyen. a finales de los años setenta ciertos círculos de geógrafos inconformes con las visiones positivistas y marxistas del espacio, buscaron otras alternativas de acercamiento al conocimiento tales como el existencialismo y la fenomenología. desde esta tradición, la experiencia práctica es la fuente de las nociones científicas que se dan en espacios concretos con una carga de significación simbólica muy fuerte (lugar, vivienda, barrio, esquinas); en pocas palabras la experiencia de la vida en y de los lugares. posteriormente, la geografía humanista revaloriza el cuerpo y su simbología. tuan (20) advierte que el cuerpo es un objeto que vive en el espacio y a través de esta situación el hombre y su entorno se integran en el mundo; el cuerpo se convierte en un elemento productor de conocimiento a través de la experiencia de sus propias formas de vivirlo. por ende, el hombre transforma y recrea su entorno de acuerdo a sus necesidades tanto biológicas como sociales. concepto geográfico de territorio el concepto de territorio nos habla, en principio, del poder que se ejerce sobre el espacio. al referirnos a un territorio estamos hablando de los diversos poderes que ejercen diferentes actores sobre un espacio, delimitándolo y diferenciándolo de otros espacios. este poder ejercido por los distintos agentes sociales que lo ocupan, conlleva una construcción histórica de los procesos de territorialización en donde lo económico, desde una postura marxista, hasta lo vivido desde las teorías fenomenológicas, construyen y reconstruyen el concepto de territorio (21). montañés y delgado (22) hacen referencia a la importancia del territorio como escenario de toda relación social, y de distintos actores, tanto externos como internos, y cómo éstos, investidos por un poder, ejercen una territorialidad o generan territorios que se yuxtaponen a otros territorios, esto hace de este concepto una construcción social de carácter histórico, que conlleva el conocimiento del modo de producción dominante y de las relaciones vivenciales de los individuos o las comunidades que se organiza de distintas formas (redes, áreas, conductos, etc.). es el poder que se ejerce en los territorios el que da la significancia y las características a los agentes sociales que las habitan, así como la forma de relacionarse con el territorio físico y todas sus características ambientales. es en este punto donde algunos especialistas en salud pública lo han denominado como empoderamiento y lo han utilizado como forma de ejercicio del poder de una comunidad hacia su salud, el cual se puede considerar como una acción política que demarca un punto de partida para quien establece el análisis en salud (23). en las ciencias de la salud se ha extendido la concepción natural del territorio, en el que se considera que los espacios enferman o curan. esta visión epidemiológica y reduccionista de los espacios y los territorios se ha convertido en un arma política para devaluar ciertos territorios que no cumplen con los estándares geográficos europeos y norteamericanos (24). en realidad, el territorio es un todo que comprende lo natural (formas, recursos hídricos, vegetación), lo humano y las relaciones que se dan entre los agentes sociales que reconfiguran nuevas espacialidades y recrean nuevas relaciones de salud y de cuidado (25-27). como señalan sánchez y león (24), la aproximación territoriosalud va más allá de lo elemental de la distribución espacial o de las características ambientales que inciden en los perfiles epidemiológicos, y aporta la comprensión del hombre concebido en su incesante proceso de totalización, cuyo fin es la realización de su ser social, en busca de su propia satisfacción y la de su comunidad. espacio, territorio y enfermería la relación de los aspectos espaciales con la práctica disciplinar de enfermería en general es considerada como una nueva corriente epistemológica desde comienzo de la década pasada, en la cual investigadores de origen británico y canadiense se han interesado por la relación entre la enfermería, el espacio y el territorio. tal interés se ha dado por el auge del cuidado de la salud como factor principal de organización y atención en los sistemas de salud, y el incremento de las acciones de enfermería en el ámbito comunitario (14, 28). en este sentido geográfico del cuidado, la comunidad es vista como un grupo social determinado por límites geográficos y valores e intereses comunes, en donde sus miembros se conocen e influyen mutuamente. la comunidad se enmarca dentro de una determinada función social condicionada por un modo de producción concreto, un sistema de estratificación social y un conjunto de normas, instituciones y valores sociales (29). el territorio es un todo que comprende lo natural (formas, recursos hídricos, vegetación), lo humano y las relaciones que se dan entre los agentes sociales que reconfiguran nuevas espacialidades y recrean nuevas relaciones de salud y de cuidado. aquichan issn 1657-5997 año 7 vol. 7 nº 2 • chía, colombia octubre 2007194 la comunidad constituye una fuerza social dinámica, con características demográficas, instituciones, condiciones ambientales y recursos bien definidos, que entre otras cosas promueven o impiden la salud y el bienestar de la población que aquélla abarca. la enfermera comunitaria, en este ámbito, se acerca y mantiene contactos regulares con los grupos sociales, los hogares, los centros de trabajo, las escuelas, es decir, lugares donde los grupos viven y trabajan, se relacionan, ponen de manifiesto las necesidades reales o potenciales de salud, y en los cuales se encuentra la mayoría de los factores de riesgos que inciden negativamente sobre ella (30). específicamente en los sistemas de salud actuales en los contextos latinoamericanos, las acciones que realiza enfermería comunitaria implican una amplia gama de actividades dentro de estos lugares entre las que se encuentran (8): · actividades de atención directa a la persona y a la familia; en la que la integración sitúa al profesional como nexo entre la persona, la familia y el sistema de salud. · actividades de atención directa a los grupos. · acciones de organización a la comunidad con el fin de aprovechar los recursos disponibles para las acciones preventivas. · actividades de coordinación y enlace con los equipos multidisciplinarios. · actividades de educación en salud: educación directa a personas, familias y grupos, como directivo en la formación del talento humano. · actividades de administración del recurso tanto humano como físico. sin embargo, estas acciones aún no se conocen a profundidad, y su desarrollo y ejecución se realizan por medio de parámetros normativos y la planeación de las acciones públicas en salud; a su vez, los diagnósticos en salud se realizan de acuerdo con los intereses de los sistemas de salud y no a las necesidades percibidas y sentidas por los colectivos o las comunidades dentro de sus espacios y sus territorios, razón por la cual no se ha podido medir el impacto social ni la utilidad específica de la práctica de enfermería y de la salud pública en general (31). aún así, el fin último de enfermería como práctica social siempre será buscar la salud de la comunidad vista como el resultado de una relación recíproca saludable del hombre con su territorio, y el impacto de los servicios de salud sobre éstos. en consecuencia, desde la perspectiva geográfica del cuidado, la salud de la comunidad es algo más que la suma de la salud de cada uno de sus miembros (3). para lograr este objetivo, dentro de la geografía del cuidado, éste se considera como el interés proactivo de una persona en el bienestar de la otra, lo que implica enmarcar la práctica de cuidado dentro de unas conexiones del hombre con su espacio y sus lugares específicos, teniendo en cuenta desde la accesibilidad a ese cuidado hasta el momento de la actuación del mismo. esto requiere de las enfermeras comunitarias una mirada crítica, amplia y objetiva sobre la pluralidad de los fenómenos que ocurren y la función de reciprocidad de los mismos en las relaciones de cuidado, teniendo en cuenta los aspectos económicos, políticos, culturales y sociales de las comunidades (32). discusión las consideraciones teóricas tradicionales en el manejo del análisis espacial y territorial en salud han girado alrededor de lo que se denomina geografía médica, cuyo enfoque es hacia los patrones espaciales de la medicina y la enfermedad, y lo que se considera geografía de la salud, cuya concepción es de corte posmoderno y se ha centrado en la dinámica entre salud, bienestar y lugar (33) por consiguiente, estos aspectos se han reducido a elementos de la medicina exclusivamente. el punto de desencuentro entre estas posiciones y el cuidado de la salud radica en que las ciencias naturales y biomédicas se fundan en la premisa de que el hombre es un producto de la naturaleza y un organismo determinado biológicamente que se puede y debe ser estudiado como cualquier otro objeto natural, en cambio, dentro del cuidado de la salud se ve al hombre como sujeto humano que se desenvuelve dentro de unos espacios cotidianos. aunque enfermería como actividad esté atravesada por su dependencia práctica con medicina, esto no implica que los análisis teóricos del espacio en que se encuentre su práctica, tengan que coincidir con las posiciones biomédicas y epidemiológicas, ya que el cuidado de la salud implica una relación hermenéutica de los espacios con los seres humanos (29). los diagnósticos en salud se realizan de acuerdo con los intereses de los sistemas de salud y no a las necesidades percibidas y sentidas por los colectivos o las comunidades dentro de sus espacios y sus territorios, razón por la cual no se ha podido medir el impacto social ni la utilidad específica de la práctica de enfermería y de la salud pública en general. espacio y territorio en la práctica de enfermería comunitaria 195 si bien dentro de las bases epistemológicas de enfermería como ciencia y de los límites metaparadigmáticos se habla de un ambiente �o, como se denomina en textos traducidos al español, entorno� como dominio de enfermería, cuya concepción fue establecida por florence nightingale en 1946 éste ha sido considerado como el listado o inventario de elementos que rodean a un individuo (34). desde el punto de vista geográfico, el entorno es una categoría de análisis espacial que se refiere a un espacio euclidiano en el que se definen y se hace inventario de los elementos geográficos cercanos en los que no se precisa su origen, su historia y sus relaciones internas y externas, y en el que las funciones de cada uno de los elementos espaciales se invisibilizan dando prioridad a la descripción de éstos (35, 36). con la revolución tecnológica surgida a la luz del derrumbamiento del modelo de producción fordista, las características del espacio se fueron cambiando. internet dio paso a una compresión del espacio-tiempo que permitió una mayor cantidad de flujos de interacción de los elementos espaciales en tiempo real, con lo cual la proximidad, la co-presencia física y la visibilidad, que siempre han sido elementos constitutivos de la identidad del trabajo de la enfermera, han ido revaluándose. es aquí donde el concepto de entorno carece de utilidad para explicar las nuevas características del cuidado bajo las nuevas condiciones que recrea el modelo de producción dominante (36). como afirma meleis (34), el desarrollo del concepto se vio perdido durante los años de influencia fuerte del dominio de los sistemas biológicos sobre las teorías de enfermería, por lo que sólo algunas teóricas contemporáneas (37, 38), poseen un concepto claro y definido de lo que es el ambiente o el entorno, cuyos elementos en común giran alrededor de ver el ambiente como un campo de energía con unos límites espaciales definidos; específicamente, hablan de la relación inseparable del hombre con el ambiente (37). el concepto de ambiente o entorno que se desarrolla en otras teorías de enfermería sólo se nombra, por lo que no es explícita su definición y sus implicaciones, por esta razón muchos de estos conceptos se toman como implícitos dentro de la operacionalización de las teorías. en cambio, cuando se habla de espacio y territorio para la práctica de enfermería, conteniendo las definiciones y operacionalizaciones de la geografía como ciencia del espacio, éstos toman relevancia para abarcar la complejidad de la práctica disciplinar, ya que como afirma meleis, citando a chopoorian, en el ejercicio de la práctica de enfermería �las enfermeras desarrollan una conciencia del ambiente social, económico y de las estructuras políticas� así como las relaciones humanas sociales en el cotidiano de la vida� (34). por esta razón, la corriente de la geografía del cuidado ha realizado un ejercicio de derivación de conceptos para ubicarlos en el cotidiano de la práctica de enfermería; es así como los lugares se entienden no sólo como contenedores físicos de actividades humanas, sino como interacciones complejas de características físicas y sociales, a las cuales se les atribuyen sentimientos, identidades y simbolismos, tanto a nivel individual como comunitario; además, los lugares dan significado, por medio de sus espacios sociales, a actividades, rituales e interacciones de cuidado. es así como se considera que el análisis de los aspectos espaciales que corresponden a enfermería proveen una base de conexión entre lo concerniente a la geografía de la salud, los asuntos profesionales prácticos y las realidades en que viven las personas desde una perspectiva multimetódica y potencialmente crítica. las suposiciones teóricas de la geografía del cuidado están determinadas por las corrientes humanistas del espacio en las cuales éste es definido como el lugar en donde los fenómenos y las personas están distribuidos, y el lugar como un punto, o nodo, en donde los fenómenos o las personas pueden estar ubicados, cuyo estudio está liderado por un acercamiento sensitivo a las personas y al territorio al cual pertenecen. este acercamiento a las relaciones de las personas con los lugares está determinado por la filosofía heideggeriana de estar-en-el-mundo, cuya intencionalidad es ser consecuente con el �porqué� de las cosas, ya que los lugares y los espacios no son sólo físicos y envuelven una intención humana (38). de esta manera, los lugares y los espacios tienen un significado esencial con la cura y el cuidado, con las emociones y los sentimientos; sin embargo, no hay que confundir los valores sociales involucrados en la relación de un grupo, un individuo o una comunidad, con la identidad de clase, con el pensar y el actuar de estos mismos en el espacio que es la esencia de las relaciones de cuidado. así, los lugares son un punto de vista de inicio para el conocimiento humano del mundo y de las actitudes y acciones de cuidado de las personas en el mismo (39, 40). desde el punto de vista geográfico, el entorno es una categoría de análisis espacial que se refiere a un espacio euclidiano en el que se definen y se hace inventario de los elementos geográficos cercanos en los que no se precisa su origen, su historia y sus relaciones internas y externas. aquichan issn 1657-5997 año 7 vol. 7 nº 2 • chía, colombia octubre 2007196 conocer la relevancia del papel que desempeña la comprensión de la categoría de lugar en los procesos de salud-enfermedad determina un espectro total en el campo del cuidado contemporáneo de la salud, ya que las relaciones existentes entre los lugares y las personas determinan patrones de cuidado y poder (41). en este sentido, la contribución de la geografía del cuidado es dar una visión cualitativa de los territorios, teniendo en cuenta los asuntos profesionales y prácticos de enfermería, y las necesidades particulares de las personas. de por sí la enfermería como profesión está en sí misma involucrada en los patrones espaciales históricos cambiantes en la provisión de cuidado, al mismo tiempo que el conocimiento que tienen las personas sobre el cuidado de su salud está íntimamente involucrado con los eventos que suceden en su espacio específico (42, 43). por esta razón, el análisis del espacio y el territorio está dado por la combinación de las perspectivas cualitativas-sensitivas de los territorios, los acercamientos cuantitativos de los modelos cartográficos, y los rasgos distributivos espaciales de enfermería, que se mezclan con un serie de problemas relacionados con la práctica como la educación en enfermería, la fuerza de trabajo (contratación y retención), los recursos financieros, la distribución del personal de enfermería según las necesidades de la población, y la efectividad y los resultados de los procesos de enfermería (44-46). de esta forma, el análisis del espacio y el territorio para la práctica disciplinar de enfermería comunitaria es una herramienta fundamental en la planeación, ejecución y medición de las acciones de enfermería, dado que éstas deben corresponder a cuatro aspectos fundamentales en el ejercicio de la enfermería comunitaria (8): 1. el cambio de consideración de los problemas de salud individuales hacia la acción en salud colectiva. 2. el estudio de los problemas de salud parte de la idea de que las raíces de los procesos de enfermar están en las diferentes estructuras que componen la formación de una sociedad. 3. la elaboración de planes de actuación debe estar encaminada fundamentalmente a modificar y controlar los factores sociales que generen riesgos para la salud comunitaria. 4. los diagnósticos en salud deben permitir conocer la situación global de la comunidad, y no exclusivamente los aspectos y problemas sanitarios. para realizar este tipo de análisis, la geografía del cuidado ofrece diferentes herramientas como la cartografía social, la cartografía temática, las bases de datos cartográficas, los sistemas de información geográfica, cuya construcción se deriva de una valoración de los subsistemas que conforman una comunidad (estructura demográfica, aspectos culturales, sociales, medioambientales, productivos), con datos tanto cualitativos como cuantitativos, que permiten tener información en tiempo real de las comunidades y los procesos, para que la enfermera pueda ejecutar las prácticas inherentes a su quehacer disciplinar en cada uno de los miembros de una comunidad específica. como complemento permite la explicación y el análisis de factores de riesgo en salud que pueden afectar o no los procesos de salud de las poblaciones y realizar intervenciones oportunas (47-50). esta serie de herramientas permite a la enfermera tener una globalidad de los espacios de intervención, abrir los panoramas de conocimiento y no centrarse en meras acciones que, en últimas, al ser tan descontextualizadas no generan el impacto esperado en los distintos programas comunitarios y colectivos que tengan lugar en los espacios de apropiación territorial de las comunidades, llámense manzanas, barrios, veredas, localidades y estados (50, 51). agradecimientos a todas las enfermeras jóvenes que han inspirado este nuevo análisis de la realidad en que vivimos gracias a su empeño y esfuerzo cotidiano en trabajar en un área que trae profundas satisfacciones personales y profesionales. el análisis del espacio y el territorio está dado por la combinación de las perspectivas cualitativas-sensitivas de los territorios, los acercamientos cuantitativos de los modelos cartográficos, y los rasgos distributivos espaciales de enfermería, espacio y territorio en la práctica de enfermería comunitaria 197 referencias bibliográficas 1. parker me. nursing theories and nursing practice. 1st ed; philadelphia (usa) fa: davis 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universidad. cartagenabolívar. colombia. denfermeria@unicartagena.edu.co 2 magíster en enfermería con énfasis en cuidado al paciente cardiovascular. especialista en enfermería médico-quirúrgica. docente. universidad de cartagena. facultad de enfermería. centro cr 6 36 -100 calle de la universidad. cartagena bolívar. colombia. iflorezt@unicartagena.edu.co 3 especialista en epidemiología. docente. universidad de cartagena. facultad de enfermería. centro cr 6 36 -100 calle de la universidad. cartagena bolívar. colombia. dianastavro@gmail.com recibido: 19 de marzo de 2008 aceptado: 12 de septiembre de 2008 resumen objetivo: evaluar la efectividad del programa cuidando a los cuidadores, diseñado para fortalecer la habilidad de cuidado de los cuidadores familiares de niños en situación de discapacidad en la ciudad de cartagena, colombia. método: estudio cuasiexperimental, muestra intencional de 47 cuidadores para dos grupos, el experimental conformado por 27 y el control por 40. se evaluó la habilidad de cuidado de ambos grupos con el instrumento inventario de habilidad de cuidado (cai), de ngozi o. nkongho, autorizado y validado en su versión en español. con el grupo experimental se desarrolló el programa cuidando a los cuidadores. resultados: se describen y comparan las características sociodemográficas y de relación de cuidado de cada uno de los grupos de cuidadores estudiados. ambos grupos presentan una alta habilidad de cuidado en la preprueba y en la posprueba, en especial en el grupo experimental. conclusiones: el análisis estadístico reveló que el programa cuidando a los cuidadores no afectó la habilidad de cuidado de los participantes del estudio. los participantes mostraron desde el inicio una alta habilidad de cuidado, la mayoría cuida desde el momento del diagnóstico. el valor fue la dimensión donde se obtuvo la más baja puntuación al iniciar y finalizar el programa. palabras clave cuidadores, evaluación, enfermedad crónica, discapacidad. (fuente: decs) caring for family care-givers who are responsible for disabled children abstract objective: to assess the effectiveness of the “caring for caregivers” program, which is designed to reinforce the ability of family caregivers in the city of cartagena (colombia) who attend to disabled children. año 8 vol. 8 nº 2 chía, colombia octubre 2008 197-211 198 año 8 vol. 8 nº 2 chía, colombia octubre 2008 197-211 aquichan issn 1657-5997 method: this is a quasi-experimental study with an intentional sample of 47 caregivers divided into two groups: 27 in the experimental group and 40 in the control group. the ability of both groups to provide care was assessed with the authorized and validated spanish version of ngozi o. nkongho’s caring ability inventory (cai). the “caring for caregivers” program was developed with the experimental group. results: the socio-demographic characteristics and the care relationship are described and compared for each group of caregivers. both groups demonstrated considerable ability for care in the pre-test and the post-test, particularly the experimental group. conclusions: the statistical analysis showed the “caring for caregivers” program had no effect on the caring ability of those who took part in the study. they demonstrated a high degree of caring ability from the beginning; most of them had provided care from the moment of diagnosis. value was the dimension with the lowest score at the start and at end of the program. key words caregivers, assessment, chronic illness, disability. cuidado a cuidadores familiares de meninos em situação de discapacidade resumo objetivo: avaliar a efetividade do programa cuidado a cuidadores, planejado para melhorar a capacidade de cuidado dos cuidadores familiares de meninos em situação de discapacidade na cidade de cartagena. método: estudo quase experimental, amostra intencional de 47 cuidadores para dois grupos: o experimental, conformado por 27, e o de controle, por 40. foi avaliada a habilidade de cuidado dos dois grupos com o instrumento inventário de habilidade de cuidado (cai), de ngozi o. nkongho, autorizado e validado em sua versão em espanhol. o programa cuidado a cuidadores foi desenvolvido com o grupo experimental. resultados: são descritas e comparadas as características socio-demográficas e de relação de cuidado de cada grupo de cuidadores estudados. os dois grupos apresentam grande habilidade de cuidado na pré-proba e na pós-proba, sobretudo no grupo experimental. conclusões: a análise estatística indicou que o programa cuidado a cuidadores não afetou a habilidade de cuidado dos participantes no estudo. desde o começo mostraram grande habilidade para o cuidado. a maioria cuida desde o diagnóstico. a mais baixa qualificação foi obtida no valor ao começo e ao final do programa. palavras-chave cuidadores, avaliação, doença crónica, discapacidade. 199 cuidando a cuidadores familiares de niños en situación de discapacidad amparo montalvo-prieto, inna e. flórez-torres, diana stavro de vega introducción el vivir con una enfermedad crónica discapacitante hace referencia a la experiencia de padecer un trastorno orgánico y funcional que provoca alteraciones en las funciones o estructuras corporales, y algún grado de limitación en la actividad de la persona, lo que puede requerir de largos periodos de cuidado, tratamiento paliativo y control, por lo cual la persona debe modificar su estilo de vida (1). la discapacidad que afecta a la población, sobre todo a la infantil, se constituye en un problema de salud pública, si se considera el impacto negativo que determina sobre el niño, la familia, la comunidad y los enormes recursos que deben ser destinados para dar respuesta a esas necesidades especiales que surgen como consecuencia de la misma (2). la discapacidad ha sido vista como un término genérico que incluye déficit, deficiencias o alteraciones en las funciones o estructuras corporales, limitaciones en la actividad y restricciones en la participación, que indican los aspectos negativos de la interrelación entre un individuo (con una condición de salud) y sus factores contextuales (3). limita la integración social de las personas, afecta el reconocimiento, el desarrollo de las actividades y funcionalidades como individuos pertenecientes a la sociedad. en el departamento de bolívar, y en la ciudad de cartagena, colombia, no hay estadísticas que permitan conocer el número de personas en situación de discapacidad. se presenta subregistro en lo referente a los pacientes crónicos, lo que impide conocer la dimensión del problema. al no conocer el número y tipo de afección que presentan estas personas se hace menos visible la situación de sus cuidadores y la experiencia de cuidado (4). en cartagena, la fundación rei busca la rehabilitación integral de las personas discapacitadas de todas las edades. la población beneficiada corresponde a niños y adultos con escasos recursos económicos, que presentan discapacidad física, cognitiva, sensorial, multidéficit, o están en riesgo de adquirir una discapacidad. agrupa un sector de la población que presenta algún tipo de discapacidad, brinda asistencia a los niños con déficit en la esfera cognitiva, auditiva, visual, de habla, de lenguaje y de destreza motora. en el cuidado de los niños con algún grado de discapacidad la responsabilidad la asume su familia. la condición de los cuidadores de los niños en situación de discapacidad que asisten a los programas de la fundación rei es similar a la de los cuidadores de otras regiones de colombia y de américa latina (5, 6, 7). se denomina cuidador familiar a la persona que tiene un vínculo de parentesco o cercanía y asume la responsabilidad del cuidado de un ser querido que vive con enfermedad crónica y participa en la toma de decisiones, y supervisa y apoya la realización de las actividades de la vida diaria para compensar la disfunción existente en la persona con la enfermedad (8). los cuidadores familiares son en su mayoría mujeres de edad intermedia, menores que el receptor del cuidado, con estados civiles variados, algunas empleadas y otras amas de casa, con niveles de educación y socioeconómicos heterogéneos, quienes por lo general cuidan al ser querido desde el momento de su diagnóstico y llevan cuidándolo más de seis meses. estas personas sienten que la actividad ocupa la mayor parte del día y, por lo general, desconocen el rol que asumen (8). la discapacidad que afecta a la población, sobre todo a la infantil, se constituye en un problema de salud pública, si se considera el impacto negativo que determina sobre el niño, la familia y la comunidad. 200 año 8 vol. 8 nº 2 chía, colombia octubre 2008 197-211 aquichan issn 1657-5997 el cuidador experimenta cambios importantes en el desempeño de sus roles habituales; el grado de compromiso depende de la demanda de cuidado que el paciente requiere, así como de las características del cuidador. en la forma como el cuidador se adapta a estos cambios influyen factores específicos como sus características personales, la severidad de la enfermedad del paciente, y los ajustes que debe hacer en su estilo de vida y en el rol familiar para satisfacer las demandas de cuidado (9). en diferentes contextos se han documentado las implicaciones de la experiencia de cuidado de los cuidadores sobre su calidad de vida, relacionadas con el estrés permanente al que se ven sometidos, alteraciones de la salud física en general, del patrón del sueño, fatiga, incertidumbre, depresión y ansiedad, aislamiento social, alteración de la ejecución habitual del rol, y la percepción de la falta de soporte social y de apoyo de los sistemas de cuidado de la salud (6, 10, 11, 12, 13). ngosi nkongo identificó conceptualmente que el cuidado es multidimensional, con componentes cognoscitivos y de actitud, en donde el potencial para cuidar está presente en todos los individuos, es cuantificable y se puede aprender. así mismo, la habilidad de cuidado es el potencial que tiene la persona adulta que incluye dimensiones cognoscitivas y actitudinales, identificadas y medidas con indicadores de conocimiento, valor y paciencia; la habilidad, vista así, puede evaluarse a través de la comunicación directa con cada persona (14). los cuidadores familiares, como una fuente importante de cuidado informal, experimentan situaciones ignoradas tanto por el actual sistema de seguridad social como por la familia, ya que no cuentan con un servicio oportuno y eficiente para el fortalecimiento de la habilidad de cuidado en casa y el reconocimiento de la labor que cumplen. estas situaciones le han permitido a enfermería la indagación de algunos aspectos básicos como la caracterización, la importancia de su labor, las necesidades, la calidad de vida y la forma de vivir esa experiencia (8). el programa cuidando a los cuidadores aborda el estudio de estas condiciones, lo que le ha permitido formular algunas sugerencias para las enfermeras que cuidan personas con enfermedad crónica en el ambiente hospitalario y comunitario (8). este programa pretende que el cuidador descubra su experiencia de cuidado y la analice, identifique sus potencialidades y limitaciones, las ganancias que el proceso de ser cuidador le genera, y se empodere dentro de su rol. consta de una sesión de inducción general y tres módulos que trabajan temas de conocimiento, valor y paciencia (15). el objetivo del presente estudio es evaluar la efectividad del programa cuidando a los cuidadores, diseñado para fortalecer la habilidad de cuidado de los cuidadores familiares de niños en situación de discapacidad, en la ciudad de cartagena. materiales y métodos se desarrolló un estudio de tipo cuasiexperimental durante los años 2006 y 2007. la población la conformaron los cuidadores familiares de niños en situación de discapacidad que asistían a los programas desarrollados por la fundación rei, de la ciudad de cartagena. la muestra fue seleccionada en forma intencional, tenienngosi nkongo identificó conceptualmente que el cuidado es multidimensional, con componentes cognoscitivos y de actitud, en donde el potencial para cuidar está presente en todos los individuos, es cuantificable y se puede aprender. 201 cuidando a cuidadores familiares de niños en situación de discapacidad amparo montalvo-prieto, inna e. flórez-torres, diana stavro de vega do en cuenta los siguientes criterios: cuidadores familiares principales de niños en situación de discapacidad, usuarios de la institución, que aceptaran participar en la investigación firmando su consentimiento. los sujetos seleccionados fueron distribuidos en forma no aleatoria a los grupos de intervención y control, teniendo como criterio la periodicidad con que asistían a la institución. de esta forma, el grupo experimental estuvo constituido por 27 cuidadores de niños en situación de discapacidad, que cumplían cada semana con este criterio, y el grupo control por 40, que asistían con una frecuencia menor. para la caracterización se aplicó la encuesta caracterización de los cuidadores, diseñada por el grupo de cuidado del paciente crónico de la universidad nacional de colombia, el cual consta de 13 ítems que evalúan datos sociodemográficos y de relación de cuidado. la habilidad de cuidado se midió con el inventario de la habilidad de cuidado (cai) de ngozi o. nkongho (14), herramienta integrada por 37 ítems con respuesta tipo lickert, y se compone de tres subescalas: conocimiento, valor y paciencia. las respuestas van de 1 a 7, con los puntajes más altos indicando mayor grado de habilidad de cuidado para un ítem positivamente formulado; para los ítems negativamente formulados el puntaje se invierte. las respuestas a los ítems se suman para cada subescala, dando un puntaje total para cada una de ellas. el instrumento arroja un puntaje para la habilidad total y para cada uno de sus componentes. la subescala “conocimiento” consta de 14 ítems, la de “valor” de 13 ítems y la de “paciencia” de 10. su validez de 0,80, y confiabilidad de 0,84, fue ratificada con pruebas psicométricas en población colombiana. a ambos grupos se les evaluó su habilidad de cuidado, en el grupo experimental se implementó el programa cuidando a los cuidadores y, una vez finalizado éste, se aplicó nuevamente el cai; a los participantes del grupo control se les administró el mismo instrumento en dos momentos diferentes, aunque éstos no fueron expuestos a la intervención. el programa cuidando a los cuidadores, tuvo una inducción general en donde se establecieron los grupos para trabajar, se hizo una sensibilización y se entregó el material que se debía utilizar. en el módulo de la dimensión conocimiento se desarrollaron los temas, la experiencia de ser cuidador, la experiencia del receptor de cuidado y el conocimiento que se requiere para comprender y facilitar el rol de cuidador. en el módulo relativo al valor se trabajaron los temas, las ganancias del proceso de cuidado a personas con enfermedad crónica, las habilidades sociales y la importancia de que el cuidador se empodere de su función y de la toma de decisiones en la tarea de cuidar. la temática del módulo de la paciencia contempló esta cualidad como una característica esencial para el cuidador, la experiencia de crecer siendo cuidador y el hecho de que un cuidador hábil piensa en el futuro. al finalizar cada uno de los módulos los participantes realizaron una evaluación escrita (15). la información obtenida mediante la encuesta fue procesada y organizada para describir las características generales de los participantes. los datos obtenidos con la aplicación del cai fueron clasificados inicialmente en una de dos categorías: baja y alta habilidad de cuidado. se consideraron las puntuaciones tanto globales en el cai como en cada una de las tres dimensiones. se realizó un análisis descriptivo en en el módulo de la dimensión conocimiento se desarrollaron los temas, la experiencia de ser cuidador, la experiencia del receptor de cuidado y el conocimiento que se requiere para comprender y facilitar el rol de cuidador. 202 año 8 vol. 8 nº 2 chía, colombia octubre 2008 197-211 aquichan issn 1657-5997 cada grupo con respecto a las dimensiones objeto de estudio, utilizando medidas de tendencia central y dispersión. para establecer si la distribución de los datos obtenidos era normal se utilizó el test de kolmogorov-smirnov, y para comparar los resultados de preprueba y posprueba entre los dos grupos se aplicó la prueba t student, asumiendo como significativos los valores de p inferiores a 0,05. además, se aplicó la prueba chi cuadrado para probar las diferencias entre las proporciones obtenidas con los dos grupos con respecto a la habilidad de cuidado. la investigación conservó los parámetros éticos para estudios con seres humanos incluyendo el consentimiento informado, la participación voluntaria, el manejo confidencial de la información, el empleo de la evidencia disponible para la intervención terapéutica a los cuidadores familiares, y la autorización para el uso de los instrumentos y de las instancias pertinentes. la información del estudio se consideró importante para cualificar el cuidado de enfermería y la investigación sin riesgos previsibles para los participantes. de ser identificado lo contrario, el estudio sería ajustado o suspendido. el costo-beneficio contempló el empleo de los recursos humanos para la investigación, al igual que los recursos financieros, que se justificaron por el fortalecimiento de la habilidad de cuidado de los cuidadores mediante la implementación del programa, el reconocimiento de los cuidadores y de su labor, y la conformación como grupo de apoyo. para la fundación rei representó una fortaleza el reconocer en los cuidadores la necesidad de apoyo y respaldo institucional. en el campo ambiental se consideró un estudio de impacto neutro que, aunque no abordó aspectos relativos al medio, se espera que al reunir cuidadores de personas con enfermedad crónica puedan surgir propuestas tendientes a evitar barreras ambientales y riesgos innecesarios para este grupo. resultados características generales de los cuidadores género del cuidador porcentaje masculino 6 femenino 94 total 100 edad del cuidador 17 años o menos 1 entre 18 y 35 años 52 entre 36 y 59 años 45 60 años o más 1 total 100 sabe leer y escribir el cuidador sí 97 no 3 total 100 escolaridad del cuidador primaria completa o incompleta 25 bachillerato completo o incompleto 57 técnico o más 18 total 100 estado civil del cuidador soltero(a) 24 casado(a) 21 separado(a) 10 viudo(a) 1 unión libre 43 total 100 ocupación del cuidador hogar 76 empleado(a) 4 trabajador independiente 15 estudiante 1 otros 3 total 100 estrato del cuidador estrato 1 67 estrato 2 28 estrato 3 4 total 100 tabla 1. características sociodemográficas de los 67 cuidadores la información del estudio se consideró importante para cualificar el cuidado de enfermería y la investigación sin riesgos previsibles para los participantes. 203 cuidando a cuidadores familiares de niños en situación de discapacidad amparo montalvo-prieto, inna e. flórez-torres, diana stavro de vega del total de los 67 cuidadores, el 94% es de género femenino, el 6% correspondió al género masculino. el 53% de los participantes tienen 35 años o menos, mientras que el 46% tiene 36 años o más. aunque la mayoría sabe leer y escribir (97%), es preciso advertir que un 25% cuenta con primaria (completa o incompleta); el 57% tiene bachillerato (completo o incompleto), y el 18% tiene una formación técnica o un nivel superior. en cuanto al estado civil el mayor grupo de participantes se encuentran en unión libre (43%), seguido por los participantes solteros que agrupan al 24%, y casados el 21%. la mayoría de los cuidadores está dedicada al hogar (76%), el 15% corresponde a trabajadores independientes. con relación al estrato socioeconómico, el 67% de los cuidadores pertenece al estrato 1, seguido del estrato 2 que equivale al 28%. en cuanto al tiempo de experiencia como cuidador, el 78% lleva más de 37 meses dedicado a su tarea de cuidado, y el 91% de los cuidadores cuida al paciente desde el momento del diagnóstico. con respecto al tiempo de dedicación, el 61% reportó 24 horas al día, mientras que el 37% de los cuidadores le dedica diariamente al cuidado del paciente entre 7 y 23 horas. las características de cada uno de los grupos se presentan en la tabla 2. tabla 2. características sociodemográficas de acuerdo con los grupos de estudio características experimental % control % género masculino 0 10 femenino 100 90 total 100 100 edad 17 años o menos 3,7 0 entre 18 y 35 años 40,74 60 entre 36 y 59 años 51,86 40 60 años o más 3,7 0 total 100 100 sabe leer y escribir no 0 2,5 sí 100 97,5 total 100 100 escolaridad primaria completa o incompleta 22,22 27,5 bachillerato completo o incomp. 37,03 70 técnico o más 40,75 2,5 total 100 100 estado civil soltero(a) 11,11 32,5 casado(a) 22,22 20 separado(a) 22,22 2,5 viudo(a) 3,7 0 unión libre 40,75 45 total 100 100 ocupación hogar 81,48 72,5 empleado(a) 0 7,5 trabajador independiente 11,11 17,5 estudiante 0 2,5 otros 7,5 0 total 100 100 estrato del cuidador estrato 1 74,08 62,5 estrato 2 22,22 32,5 estrato 3 3,7 5 total 100 100 con respecto al tiempo de dedicación, el 61% de los cuidadores reportó 24 horas al día. 204 año 8 vol. 8 nº 2 chía, colombia octubre 2008 197-211 aquichan issn 1657-5997 los resultados de la habilidad de cuidado total y por dimensiones, en los dos control n=40 experimental n=27 preprueba posprueba preprueba posprueba % % % % baja habilidad de cuidado 48 30 41 11 alta habilidad de cuidado 52 70 59 89 bajo conocimiento 5 8 15 0 alto conocimiento 95 92 85 100 baja paciencia 2 2 0 0 alta paciencia 98 98 100 100 bajo valor 93 95 93 81 alto valor 7 5 7 19 total 100 100 grupos de cuidadores antes y después de la intervención, se presentan en la tabla 3. tabla 3. habilidad de cuidado de los participantes de los grupos control y experimental en las dos pruebas *cai general conocimiento paciencia valor *p=0,24. según el puntaje obtenido en el cai general, la habilidad de cuidado de los cuidadores se reporta como alta en la preprueba en ambos grupos, 52% en el grupo control y 59% en el experimental. en el análisis a través de la prueba chi cuadrado no se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre la ocurrencia de la habilidad observada en los dos grupos (p=0,24), es importante resaltar que para las otras dimensiones no fue posible aplicar la prueba. de acuerdo con los resultados anteriores, la habilidad general de cuidado contrasta con las habilidades específicas que miden las dimensiones conocimiento, paciencia y valor. del grupo control, 48% de los participantes presentaron baja habilidad en el cai general, 5% puntuaron con un bajo nivel de conocimiento, 2% con un bajo nivel de paciencia y 93% con un bajo nivel de valor. en el grupo experimental, 41% de los cuidadores presenta baja habilidad en el cai general, 15% puntúa un bajo nivel de conocimiento y 93% revela un bajo valor. la dimensión “valor” se encontró más afectada en los participantes en ambos grupos. con relación al conocimiento y la paciencia, la mayoría de los cuidadores iniciaron el estudio con una alta habilidad de cuidado. de acuerdo con los datos del cai general, en el grupo experimental se observa que posterior a la intervención, el 89% mejoró su puntuación en la habilidad de cuidado. en la dimensión valor se presentó un aumento en el 19% de los cuidadores. en la paciencia, el 100% de los cuidadores mantuvieron un alto nivel. en la dimensión conocimiento el 100% de los cuidadores presentaron un alto nivel. de acuerdo con los resultados anteriores, la habilidad general de cuidado contrasta con las habilidades específicas que miden las dimensiones conocimiento, paciencia y valor. 205 cuidando a cuidadores familiares de niños en situación de discapacidad amparo montalvo-prieto, inna e. flórez-torres, diana stavro de vega figura 1. representación de la habilidad de cuidado general de los dos grupos en la preprueba y en la posprueba la figura 1 representa la distribución del cai total del grupo experimental en la preprueba. los cuidadores en el cai total tuvieron puntuaciones que van desde 155 hasta 233 aproximadamente, lo que significa que el 50% tuvo puntajes inferiores a 195, y el 25% de los cuidadores obtuvo los mínimos y los máximos puntajes. a partir de esta información de la preprueba en los dos grupos del estudio se puede apreciar que la principal diferencia tiene que ver con la mayor longitud de la línea vertical del grupo control, lo que significa que este grupo inició con una mayor dispersión que el grupo experimental. por otra parte, al comparar los diagramas de caja que representan los resultados de la segunda aplicación del cai general en ambos grupos, se puede observar que la barra negra horizontal parte en dos cada diagrama de cajas y es más alta en el grupo experimental que en el grupo de control. en este sentido, se observa un leve aumento en las puntuaciones máximas obtenidas por el grupo experimental en la posprueba al comparar los extremos superiores de los dos diagramas de este grupo, mientras que aparece una considerable baja en las puntuaciones máximas del grupo control en la posprueba. hubo un notable cambio en el grupo experimental como se puede constatar al ver que aumentaron en la posprueba las puntuaciones mínimas, mientras que tal cambio es ligero en el grupo control. sin embargo, no se encontró evidencia estadística suficiente para establecer que el programa cuidando a los cuidadores aumentó significativamente la habilidad de cuidado. no se encontró evidencia estadística suficiente para establecer que el programa cuidando a los cuidadores aumentó significativamente la habilidad de cuidado. 206 año 8 vol. 8 nº 2 chía, colombia octubre 2008 197-211 aquichan issn 1657-5997 figura 2. representación de las puntuaciones en la dimensión del valor de los dos grupos en la preprueba y en la posprueba las puntuaciones en la dimensión valor se encontraron relativamente bajas, oscilando entre el 22 y el 90%. por otra parte, sobresale el considerable aumento en las puntuaciones máximas del grupo experimental, al constatar la mayor longitud del diagrama de caja de la posprueba. en la segunda medición de la habilidad de cuidado hubo cuidadores en los dos grupos que aumentaron su valor, siendo mayor en los cuidadores del grupo control. no obstante, no se encontró evidencia estadística suficiente para establecer que el programa cuidando a los cuidadores aumentara significativamente el valor de estos últimos. figura 3. representación de las puntuaciones en la dimensión del conocimiento de los dos grupos en la preprueba y en la posprueba no se encontró evidencia estadística suficiente para establecer que el programa cuidando a los cuidadores aumentara significativamente el valor de estos últimos. 207 cuidando a cuidadores familiares de niños en situación de discapacidad amparo montalvo-prieto, inna e. flórez-torres, diana stavro de vega en esta dimensión se presentaron puntuaciones altas en ambos grupos y pruebas. las puntuaciones mínimas oscilan entre 60 y 70, y la máxima fue 100. se observa que el límite inferior de los diagramas de caja de la posprueba es superior al encontrado en la preprueba. los principales cambios en las puntuaciones del grupo experimental están concentrados en el aumento de las puntuaciones mínimas, considerando que éstas estaban inicialmente alrededor de los 63 puntos y pasaron a 73. este cambio no se observa en el grupo control, pero la diferencia no fue estadísticamente significativa. figura 4. representación de las puntuaciones en la dimensión de la paciencia de los dos grupos en la preprueba y en la posprueba en la dimensión paciencia se observa que los cuidadores del grupo control presentan en la preprueba puntuaciones más bajas que el grupo experimental. al revisar la posprueba hubo un aumento considerable en las puntuaciones mínimas de los cuidadores del grupo control. en los dos grupos se encontró semejanza en las puntuaciones máximas de los cuidadores. discusión al comparar el género de los grupos de cuidadores se encontraron diferencias. en el grupo control hubo representación del género masculino, a diferencia del grupo experimental donde todas las cuidadoras fueron mujeres. similar a lo reportado en la literatura, el rol de cuidador es asumido por la mujer (16, 17, 18, 19, 20). históricamente a la mujer se le ha asignado el papel de cuidadora aduciendo condiciones inherentes a su naturaleza que la preparan para cuidar y ser más abnegada (5). en el entorno colombiano es frecuente que los familiares, en especial las mujeres, asuman el papel de cuidadores de los enfermos crónicos, mucho más si éste es un niño (21). en el entorno colombiano es frecuente que los familiares, en especial las mujeres, asuman el papel de cuidadores de los enfermos crónicos, mucho más si éste es un niño. 208 año 8 vol. 8 nº 2 chía, colombia octubre 2008 197-211 aquichan issn 1657-5997 en cuanto a la edad, la mayor concentración de cuidadores del grupo experimental se encuentra en el rango de los 36 a 59 años, y en el grupo control entre 18 a 35 años. este hallazgo es referido en la literatura como las dificultades de una generación intermedia o “sándwich” sobre la cual recae, además de la crianza de los hijos, el cuidado de las personas dependientes y mayores (8, 22). a su vez, griffin anota que los cuidadores familiares son en su mayoría mujeres de edad intermedia, quienes cuidan al ser querido desde el momento de su diagnóstico, y llevan cuidándolo más de seis meses. en el presente estudio, el rol de cuidador es asumido principalmente por la madre dado que los sujetos de cuidado son niños que viven en situación de discapacidad (23). los datos obtenidos en el presente estudio reportan desde su inicio una alta habilidad de cuidado de los cuidadores en ambos grupos; este hecho podría estar relacionado con el tiempo que los cuidadores han dedicado a la tarea de cuidar a los niños en situación de discapacidad; una entrega casi absoluta, a pesar de no ser los únicos cuidadores. dadas las anteriores características se podría interpretar, como lo reporta venegas, como una fortaleza, ya que entre más tiempo se tenga como cuidador se esperaría una mayor habilidad (24). a pesar de que en los resultados obtenidos en cuanto a la habilidad de cuidado de los cuidadores hubo cambios en los dos grupos, éste fue importante en el grupo experimental, lo anterior se encuentra referido en la literatura por sánchez; la experiencia de ser cuidadora de una persona en situación de enfermedad crónica es vivir de una manera diferente, modificando las funciones a las que se está acostumbrado, tomando decisiones, asumiendo responsabilidades y realizando tareas y acciones de cuidado físico, social, psicológico y religioso, para atender las necesidades cambiantes de la persona cuidada, en las que progresivamente se va adquiriendo habilidad hasta superar muchas veces a los más conocedores (17). con relación a las dimensiones de conocimiento y paciencia el estudio reportó que los cuidadores presentaron una alta puntuación. algunos autores han referido que la paciencia y el conocimiento pertinentes en la relación personal de cuidado se encuentran disponibles en cualquier cuidador potencial, y se desarrollan de manera casi “natural” a lo largo de la experiencia, en virtud del vínculo entre cuidador y sujeto cuidado, mientras que el valor puede constituir una cualidad que requiere condiciones particulares para su desarrollo. en la dimensión valor se encontraron puntuaciones bajas en ambos grupos inicialmente. en la segunda medición en los dos grupos hubo cuidadores que aumentaron su puntuación. el grado de valor puede estar afectado por el conocimiento limitado que se tiene en cuanto a las intervenciones como cuidador, lo cual restringe y genera un estado de incertidumbre frente a las experiencias de cuidado (25). a través del desarrollo de los diferentes talleres se evidenciaron los cambios generados en las cuidadoras al despertarles intereses, motivaciones hacia su propia valoración como seres humanos que tienen a su cargo una labor no reconocida por su pareja, familia e incluso por ellas mismas, quienes por su edad y su otro de los cambios observados fue el hacer evidente su necesidad de autocuidado, como también asignar responsabilidades a su familia en el rol de cuidador, y el poder reconocer y orientar las necesidades de afecto de los otros miembros de su familia. 209 cuidando a cuidadores familiares de niños en situación de discapacidad amparo montalvo-prieto, inna e. flórez-torres, diana stavro de vega condición de género requieren del reconocimiento social que les permita el desempeño de roles en espacios diferentes al de cuidador. otro de los cambios observados fue el hacer evidente su necesidad de autocuidado, como también asignar responsabilidades a su familia en el rol de cuidador, y el poder reconocer y orientar las necesidades de afecto de los otros miembros de su familia. esto es similar a lo reportado por giraldo y franco (26) quienes indican que el cuidado familiar y ser cuidador o cuidadora pasa inadvertido o invisible no solo para las personas que no tenían relación directa o indirecta con ello, sino aún para las mismas cuidadoras. los resultados obtenidos en el presente estudio contrastan con los hallazgos de barrera y cols. (20), quienes en un estudio que evaluó la efectividad del programa cuidando a los cuidadores, el cual incluyó la participación de cuidadores de personas adultas con enfermedad crónica, reportan un incremento en la habilidad de cuidado y en cada una de las dimensiones, en los grupos experimental y control, posterior a la implementación del programa. sin embargo, las narrativas de quienes participaron en el programa señalan un cambio más significativo que el reflejado por los datos numéricos de la aplicación del cai. conclusiones • los cuidadores del grupo experimental y del grupo control mostraron desde el inicio una alta habilidad; puede resultar útil considerar que en su mayoría los cuidadores le han dedicado a esta tarea una entrega casi absoluta, a pesar de no ser los únicos cuidadores. • los participantes del grupo experimental claramente mejoraron en términos generales sus puntuaciones en la habilidad de cuidado. el grupo control presentó cambios favorables a pesar de no participar en el programa. • la dimensión valor presentó las más bajas puntuaciones iniciales y, a su vez, fue la que se mostró más insensible a la intervención del programa. • no existe evidencia suficiente para concluir que el programa cuidando a los cuidadores aumentara significativamente el nivel de conocimiento, de valor y de paciencia de los cuidadores de la ciudad de cartagena. recomendaciones • a pesar de ser el único instrumento disponible en nuestro medio para medir la habilidad de cuidado de los cuidadores, se evidenció la necesidad de diseñar, proponer y evaluar un instrumento que sea de fácil manejo y comprensión para los futuros investigadores en nuestro medio. • para explicar los hallazgos relativos a la dimensión valor se recomienda no desestimar la posibilidad de problemas metodológicos asociados con el instrumento. • idealmente, futuros estudios deben contar con grupos de participantes cuya habilidad de cuidado sea claramente insuficiente y pueda por tanto verse favorecida con la intervención prevista. agradecimientos al grupo de cuidado al paciente crónico de la universidad nacional por su apoyo al desarrollo de la investigación en la costa atlántica. la dimensión valor presentó las más bajas puntuaciones iniciales y, a su vez, fue la que se mostró más insensible a la intervención del programa. 210 año 8 vol. 8 nº 2 chía, colombia octubre 2008 197-211 aquichan issn 1657-5997 referencias 1. barrera l, et ál. la habilidad de cuidado de los cuidadores familiares de personas con enfermedad crónica. invest. educ. enferm 2006; 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(fuente: decs) validity and reliability of “caring for professional performance” abstract purpose: to determine the validity and reliability of the spanish version of caring for professional performance – “form a”, an instrument designed by dr. sharon horner to understand, develop and measure the nursing phenomena associated with care in the panamanian context. año 8 vol. 8 nº 2 chía, colombia octubre 2008 170-182 171 instrumento cuidado de comportamiento profesional: validez y confiabilidad yariela gonzález-ortega method: this is a methodological study conducted in four phases: the translation process, in which a sample of three experts was used; the facial or apparent validation phase, with a sample of ten teachers from the national university of colombia school of nursing and ten teachers from the university of panama school of nursing; the preliminary adjustment phase, with a sample of ten hospitalized patients, and the reliability phase, with a sample of 284 hospitalized patients. in the translation process, the wording of items 12 and 21 was corrected and item 20 was restructured. the wording of the items concerning facial validity was modified, without changing the initial meaning, and the original scale was replaced with: always, almost always, sometimes and never. results: the preliminary adjustment test indicated an understanding on the part of the patients. the reliability test produced a cronbach alpha reliability coefficient of 0.80 with factors that oscillated between 0.25 and 0.69. the alphas per item were between 0.78 and 0.80. conclusion: the instrument shows facial or apparent validity and internal consistency, which demonstrates its suitability for use in the panamanian context. key words validity, reliability, care instrument, nursing care, nursing ethics. instrumento cuidado de comportamento profi ssional: validade e confi abilidade resumo objetivo: estabelecer a validade e a confiabilidade, em espanhol, do instrumento cuidado de comportamento profissional, forma a, elaborado por sharon horner para conhecer, desenvolver e medir os fenômenos de enfermagem relacionados com o cuidado no contexto de panamá. método: pesquisa de tipo metodológico, realizada em quatro estágios: processo de tradução, no qual foi utilizada uma amostra de três expertos; validação facial ou aparente, na qual foi usada uma amostra de 10 docentes da faculdade de enfermagem da universidad nacional de colombia e 10 docentes da faculdade de enfermagem da universidad de panamá; ajuste preliminar, na qual foi utilizada uma amostra de 10 pacientes hospitalizados; e confiabilidade, na qual foi usada uma amostra de 284 pacientes hospitalizados. no processo de tradução, foi corregida a redação dos itens 12 e 21, e foi restruturado o item 20. na validade facial foram realizadas alterações na redação dos itens, sim perder o senso original. a escala original foi substituída por sempre, casi sempre, algumas vezes, nunca. resultados: a proba preliminar de ajuste amostrou compreensão dos pacientes. na proba de confiabilidade, se logrou um coeficiente de confiabilidade alfa de cronbach de 0.80, com fatores entre 0.25 e 0.69. por itens foram obtidos alfas entre 0.78 e 0.80. conclusão: o instrumento apresenta validade facial ou aparente e consistência interna; isto sugere que é apto para utilizá-lo no contexto de panamá. palavras-chave validade, confiabilidade, instrumento de cuidado, cuidado de enfermagem, ética de enfermagem. 172 año 8 vol. 8 nº 2 chía, colombia octubre 2008 170-182 aquichan issn 1657-5997 introducción la validez y confiabilidad del instrumento de cuidado de comportamiento profesional se realizó como parte del proyecto de investigación “cuidado de relación interpersonal según experiencia práctica de la enfermera”, en el doctorado de enfermería de la universidad nacional de colombia. el tener este instrumento válido y confiable en idioma español se convirtió en un marco de referencia que contribuyó a conocer y medir el cuidado de enfermería en el contexto panameño, donde no se cuenta actualmente con instrumentos confiables y validados. es por ello que surgió la necesidad de responder a la pregunta: ¿cuál es la validez y confiabilidad de la versión en español del instrumento cuidado de comportamiento profesional “forma a”, elaborado por la doctora sharon horner? para responder a esta interrogante se trazó el objetivo de determinar la confiabilidad a través de la consistencia interna de la versión en español del instrumento cuidado de comportamiento profesional “forma a”, y de determinar su validez facial o aparente. cuidado de enfermería el cuidado como tema central de la atención de enfermería es proporcionado en sus diferentes dimensiones dentro de un proceso de interacción, y se basa fundamentalmente en las necesidades biopsicosociales, culturales y espirituales del paciente (1) . este comportamiento de dar y recibir cuidado denota conductas recíprocas que producen un efecto en la experiencia subjetiva del paciente (2) . es por ello que la práctica de cuidado que proporciona la enfermera es fundamental para aliviar las respuestas humanas ante situaciones amenazantes o para prevenir las mismas, por lo que es importante medir el comportamiento de cuidado tanto de la enfermera como del paciente, ya sea de forma individual o colectiva, y de correlacionarlos, para conocer finalmente cómo la enfermera proporciona el cuidado de enfermería en cada una de sus dimensiones. de aquí la importancia de medir el cuidado a través de instrumentos confiables y válidos que ayuden a identificar a la ciencia de enfermería y permitan conocer más sobre cómo los pacientes perciben este acto de cuidar, y cómo la enfermera lo realiza. en este sentido, para tratar de explicar la percepción del comportamiento de cuidado, brown, citado por znyder (3) dividió la conducta del cuidado y sus características en dos dimensiones: la instrumental y la afectiva. la dimensión instrumental evalúa el conocimiento del profesional de enfermería midiendo el confort, la asistencia, la información, la protección y el apoyo proporcionado. la dimensión afectiva incluye la sensibilidad del paciente y de los otros, necesidades de reconocimiento individual, apoyo emocional, promoción de la autonomía, contacto y presencia. el cuidado como tema central de la atención de enfermería es proporcionado en sus diferentes dimensiones dentro de un proceso de interacción, y se basa fundamentalmente en las necesidades biopsicosociales, culturales y espirituales del paciente. 173 instrumento cuidado de comportamiento profesional: validez y confiabilidad yariela gonzález-ortega así surgieron instrumentos pioneros de medición del cuidado tales como el de larson, citado por watson (4), que mide la conducta del cuidado de la enfermera en seis subescalas: accesibilidad, explicación, facilitación, confort, relación de confianza y seguimiento por supervisión; el instrumento de wolf (5) de caring behaviors inventory (inventario de comportamientos de cuidado), el cual mide diez comportamientos: escuchar atento, consuelo, honestidad, paciencia, responsabilidad, proporcionar información, contacto, sensitividad, respeto, llamar al paciente por su nombre. cronin y harrison citados por snyder (3) desarrollaron un instrumento de medición llamado caring behaviors assessment, basado en los planteamientos de watson. el mismo consta de 63 conductas del cuidado de enfermería desarrolladas en siete subescalas. larson y ferketich (6) desarrollaron un instrumento de medición de satisfacción del paciente sobre el cuidado de enfermería el care/satisfaction questionarie (care/sat). a través del tiempo se han desarrollado otros instrumentos que miden aspectos particulares de cuidado, lo relevante es que cada uno de ellos responde a pruebas psicométricas que le dan la validez y confiabilidad para poder utilizarlos dentro del contexto donde fueron elaborados, por lo que el instrumento de cuidado de comportamiento profesional no escapa a ello. el mismo fue sometido a pruebas psicométricas en idioma inglés, por tal motivo, al traducirlo al idioma español también se hace necesario realizar este proceso de validación. pruebas de adaptación del instrumento existen dos requisitos que por su relevancia son fundamentales en un instrumento de medición, estos son: confiabilidad y validez (7), cuya finalidad es determinar si el instrumento cumple con la función para la cual fue elaborado. de acuerdo con los estándares de la american psychological association (8), cuando a un instrumento se le hacen cambios sustanciales en el formato, modo de aplicación, idioma o contenido, se debe revalidar la escala para las nuevas condiciones o grupos en los que se aplique. este proceso de validación requiere de una serie de pasos tales como la selección del instrumento, traducción, prueba preliminar de ajuste (ítems), pruebas de su validez, prueba de confiabilidad y determinación de su utilidad (8) . en cuanto a la traducción el énfasis no es la traducción textual o literal, sino del sentido conceptual que cada ítem persigue. la fase preliminar de ajuste tiene como finalidad analizar aspectos relacionados con los ítems y la utilidad de la escala. la validez se refiere al grado en que un instrumento mide realmente la variable que pretende medir. la evaluación de la validez de un instrumento busca responder a la validez facial o aparente, de contenido y de criterio (8). la validez facial o aparente es el juicio de quien toma la prueba y siente que el instrumento mide lo que se pretende medir, es decir, se emite un juicio acerca de los reactivos después de que ha sido construido (9). la confiabilidad de un instrumento se refiere al grado en que su aplicación repetida al mismo sujeto u objeto produce iguales resultados (10). la confiabilidad puede ser medida a través de la consistencia interna por medio del coeficiente de alfa de cronbach, el cual es considerado como un estimador estable de la confiabila dimensión afectiva incluye la sensibilidad del paciente y de los otros, necesidades de reconocimiento individual, apoyo emocional, promoción de la autonomía, contacto y presencia. 174 año 8 vol. 8 nº 2 chía, colombia octubre 2008 170-182 aquichan issn 1657-5997 lidad calculada por mitades de una prueba. este coeficiente analiza el alcance con que los ítems del instrumento miden el constructo de manera coherente (2). su valor fluctúa entre 0,00 y + 1,00. los valores que se recomiendan para estos índices son entre 0,70-0,90 (9, 6). valores bajos indican que el instrumento no muestra consistencia ante diferentes condiciones de aplicación, y su valor más alto refleja un mayor grado de congruencia interna. por consiguiente, para que se hable de que el instrumento es idóneo, y que se pueda utilizar con toda la confianza se requiere que cumpla con los dos requisitos: confiabilidad y validez. marco de diseño tipo de estudio esta investigación se desarrolló bajo el marco de un estudio de tipo metodológico. este tipo de estudio aborda el desarrollo, la validación y la evaluación de instrumentos, siendo su objetivo principal el desarrollar instrumentos confiables, eficaces y funcionales que se puedan utilizar en otras investigaciones (11). este tipo de estudio permitió aplicar pruebas psicométricas para establecer la validez y confiabilidad del instrumento de cuidado de comportamiento profesional “forma a”, traducido al español. descripción del instrumento cuidado de comportamiento profesional “forma a”, en su versión original (inglés) el instrumento de cuidado de comportamiento profesional “forma a” fue elaborado por la doctora sharon horner (12) con el objetivo de valorar la percepción del cuidado de comportamiento de las enfermeras en pacientes adultos hospitalizados, y cuyo marco conceptual fue basado en el cuidado. su contenido se derivó de la teoría sobre cuidado, la literatura y las investigaciones de enfermería realizadas, definiendo éste desde una base teórica y práctica (13). desde la perspectiva teórica, el cuidado lo describe como un valor fundamental que guía a la enfermera en las decisiones éticas, haciendo y promoviendo las bases para las acciones de enfermería. por esto, lo identifica como una característica personal y una herramienta terapéutica para la interacción enfermera-paciente. desde el punto de vista práctico lo describe como lo identificable y medible del comportamiento, lo cual ayuda a evitar improvisaciones. desde el punto de vista de las investigaciones, identifica comportamientos y actividades asociadas con el cuidado de enfermería. estas investigaciones aportaron puntos de vista divergentes y convergentes del comportamiento del cuidado, expresados por los pacientes y las enfermeras, que son necesarios tomar en cuenta al definir más exactamente los cuidados. en este sentido, la doctora horner desarrolló el instrumento tomando en consideración las respuestas de 356 pacientes, a los que se hicieron preguntas abiertas y cerradas acerca del cuidado que proporciona la enfermera, y de las que se extrajeron 56 ítems, los cuales se dividieron en dos formas, la forma a y la forma b, ambos con 28 ítemes, tanto positivos como negativos (4). la versión original del instrumento en la versión en inglés utilizó una escala de para que se hable de que el instrumento es idóneo, y que se pueda utilizar con toda la confianza se requiere que cumpla con los dos requisitos: confiabilidad y validez. 175 instrumento cuidado de comportamiento profesional: validez y confiabilidad yariela gonzález-ortega likert con cuatro categorías, con un rango de 4-1 puntos, que va de un grado de total acuerdo a uno de total desacuerdo, y cuenta con un total de 28 ítems, relacionados con aspectos de percepción de cuidado. los factores que presenta son cuatro (12): el primero “no comprometido”, que incluye todos los ítems negativos, hacen un total de 10 ítems; el segundo, “interacción con la familia/paciente”, contiene un total de siete ítems; el tercero, llamado “cortesía”, contiene cinco ítems; el cuarto fue llamado “relación” y contiene seis ítems (ver tabla 1). tabla 1. descripción de los factores del instrumento de cuidado de comportamiento profesional “forma a” en su versión original (11) factores ítems total de ítems no comprometido 1, 5, 6, 7, 10 13, 19, 20, 15, 23, 27 interacción con 9, 16, 17, 21, 7 la familia 22, 24, 25 cortesía 10, 11, 14, 18, 26 5 relación 2, 3, 4, 8, 12, 28 6 la razón de validez de contenido fue dada a través de un panel de cuatro enfermeras expertas en el concepto de cuidado a los enfermos. las expertas consideraron un acuerdo del 90%, es decir, una razón de validez de contendido (rvc) de 0,90 (13). para la validez del constructo se usó una muestra de 394 personas, utilizando el método de análisis factorial presentando cargas factoriales por ítems entre 0,46 y 0,68. considerando que cada ítem representa una frase de cuidado, estos resultados revelaron una relación aceptable. el método utilizado para derivar los factores fue el análisis de factor de componentes principales (prc) de eje principal o de autovalores (9). los cuatro factores producidos por este método fueron: el primer factor, llamado “no comprometido”, presentó un valor propio de 9.416, cuya varianza explicada fue de 33,6%; el segundo factor, llamado “interacción con la familia-paciente”, presentó un valor propio de 1,60 con varianza explicada de 5,7%; el tercer factor, llamado “cortesía”, presentó un valor propio de 1,40 cuya varianza explicada fue de 5%. el cuarto factor fue llamado “relación” con un valor propio de 1,15 y una varianza explicada de 4,1% (12). la consistencia interna se determinó a través del coeficiente de alfa de cronbach, el cual dio como resultado un valor de 0,92 y la estabilidad a través de test-retest reportó un valor de 0,81, con un α 0,05. a este instrumento también le fue aplicado el método de las formas paralelas. para ello se utilizaron la forma a y la forma b del instrumento. la forma b está compuesta por similares contenidos, estructura y escala de la forma a. el análisis de confiabilidad para estos instrumentos reportó para la forma a un valor de 0,92, y para la b un valor de 0,94. además, fue valorado con una prueba de correlación de pearson, cuyo resultado fue una correlación fuerte 0,90 y valores p menores de 0,001, para cada uno de los 28 pares de ítems. la razón de validez de contenido fue dada a través de un panel de cuatro enfermeras expertas en el concepto de cuidado a los enfermos. 176 año 8 vol. 8 nº 2 chía, colombia octubre 2008 170-182 aquichan issn 1657-5997 tabla 2. resumen de las pruebas de confiabilidad del instrumento de cuidado de comportamiento profesional “forma a” en su versión original pruebas de confiabilidad valores alfa de cronbach 0,92 prueba-reprueba 0,81 formas paralelas (correlación de pearson) 0,90 fases de validez y confiabilidad del instrumento de cuidado de comportamiento profesional “forma a”, versión en español fase de traducción muestra. se conformó un comité de tres profesoras de enfermería, con experiencia en aplicación de instrumentos, y con conocimiento del idioma inglés. dos de ellas formaron parte de la cultura panameña en la cual se aplicó el instrumento, con el objetivo de realizar una traducción directa (traducción del instrumento del idioma original al idioma de aplicación). procedimiento. el proceso de traducción se inició con la solicitud a la autora del instrumento, doctora sharon horner, de su autorización para la utilización y traducción al idioma español. cada uno de los miembros del comité tradujo el instrumento original al idioma español, y se llegó a un acuerdo en los ítems discordantes, quedando una sola versión en idioma español. posteriormente se entregó el instrumento a un cuarto evaluador, que no pertenecía al comité, para su revisión final. la versión final en español fue traducida nuevamente al inglés por un profesor experto en este idioma y enviada nuevamente a su autora. resultados. la versión final del instrumento traducido al idioma inglés fue evaluada por la autora, la cual sugirió corregir un error de escritura en el ítem 12, colocar en negativo el ítem 21, y reestructurar la redacción del ítem 20, ya que la redacción presentada cambiaba el sentido del mismo. fase de validación facial o aparente la validación facial se realizó con el objetivo de evaluar los ítems, emitir un juicio sobre la comprensión de los mismos, y comprobar si eran comprendidos en el contexto y lenguaje panameño, para así obtener la aceptación del instrumento por parte de los usuarios. muestra. en esta validación participaron diez enfermeras colombianas, expertas en cuidado y en manejo de instrumentos, así como diez enfermeras panameñas, docentes que se encuentran en el contexto panameño, donde se aplicó el instrumento. procedimiento. a cada docente se le entregó un formato que contaba con una introducción, objetivos e instructivo con respecto al procedimiento de validez facial o aparente del instrumento. su estructura estaba conformada por dos columnas, la primera contenía los 28 ítems del instrumento y la segunda presentaba un enunciado de observaciones, donde el docente pondría las suyas con respecto a la redacción del ítem de acuerdo con el contexto. la validación facial se realizó con el objetivo de evaluar los ítems, emitir un juicio sobre la comprensión de los mismos, y comprobar si eran comprendidos en el contexto y lenguaje panameño. 177 instrumento cuidado de comportamiento profesional: validez y confiabilidad yariela gonzález-ortega resultados. se obtuvieron recomendaciones de cada experto con respecto a la redacción y clarificación de conceptos abstractos que pudieran no ser comprendidos por los pacientes, tales como: cálidamente, respuesta cuidadosa, personas reales, interés real, expresión del rostro, creencias espirituales, automáticamente y sentimiento real. con estas recomendaciones se hizo un compendio por ítems, dando como resultado pequeños cambios de redacción en cada ítem, sin que se perdiera el sentido original de los mismos. otro ajuste que sufrió el instrumento fue su escala original de total acuerdo, de acuerdo, desacuerdo y total desacuerdo, que fue reemplazada por la escala de siempre, casi siempre, algunas veces y nunca. fase de prueba preliminar de ajuste posterior a las recomendaciones efectuadas por los expertos en la validación facial o aparente, se procedió a realizar una prueba preliminar de ajuste. muestra. se utilizó una muestra de diez pacientes de un hospital de tercer nivel de atención ubicado en la ciudad de panamá, de los cuales cinco pertenecían al servicio de medicina y cinco al servicio de cirugía, y cuyos criterios de inclusión fueron pacientes hospitalizados adultos, sin patologías que afectaran su estado mental y cognitivo, y que no hubiesen llegado recientemente de un procedimiento. procedimiento. el instrumento fue aplicado en un horario de 7:00 a.m. a 3:00 p.m. y en forma de entrevista. resultado. se obtuvo una buena interpretación de los ítems por parte de los pacientes, ya que no hubo ninguna observación en cuanto a su comprensión. una vez realizadas estas tres primeras fases, se entregó nuevamente el instrumento a la autora, la cual le dio la revisión y aprobación. fase de confiabilidad muestra. para realizar la confiabilidad del instrumento, éste se aplicó a una muestra aleatoria de 284 pacientes hospitalizados en una institución de tercer nivel de atención en la ciudad de panamá. el tamaño muestral se determinó utilizando lo referido por nunnally y bernstein citados por mahon (14), quienes manifiestan que para validar un instrumento se requieren diez participantes por cada ítem. criterios de inclusión. el instrumento se aplicó a pacientes que cumplían con los criterios de ser adultos hospitalizados, sin patologías que afectaran su estado mental y cognitivo, con un mínimo de tres días de hospitalización, y que no hubiesen llegado recientemente de un procedimiento. consideraciones éticas. para dar inicio a la investigación se solicitó autorización a la administración del hospital donde se realizó la investigación: director médico, director de docencia e investigación médica, directora del departamento de enfermería, y al comité de ética del hospital donde se realizó el estudio. se describió a los pacientes el propósito del estudio, los beneficios, el derecho a la confidencialidad, al anonimato y a abandonar el estudio al momento de la aplicación del instrumento. se solicitó a los participantes su autorización con la firma del consentimiento informado, antes de aplicar el instrumento. procedimiento el instrumento fue aplicado en los turnos de 7:00 a.m. a 3:00 p.m. y de 3:00 otro ajuste que sufrió el instrumento fue su escala original de total acuerdo, de acuerdo, desacuerdo y total desacuerdo, que fue reemplazada por la escala de siempre, casi siempre, algunas veces y nunca. 178 año 8 vol. 8 nº 2 chía, colombia octubre 2008 170-182 aquichan issn 1657-5997 p.m. a 11:00 p.m., de lunes a viernes y días festivos. la aplicación del instrumento se dio en forma de entrevista, donde se leyeron las preguntas y alternativas de respuesta al paciente y se anotó lo que éste contestó, según su preferencia. para determinar la confiabilidad se utilizó como procedimiento estadístico el coeficiente de consistencia interna de alfa de cronbach, mediante el paquete estadístico spss versión 11.5. este coeficiente analiza el alcance con que los ítems del instrumento miden el constructo de manera coherente (2). una vez aplicado el instrumento se codificaron los datos tomando en cuenta la inversión de respuesta (9). se asignó la puntuación de 4 a 1 a las preguntas enunciadas de forma positiva conforme fue contestada, y a las preguntas negativas se les asignaron los puntos de manera inversa conforme fueron contestadas. a la categoría 1 se le asignó un valor de 4 puntos, a la 2 un valor de 3 puntos, a la 3 uno de 2 puntos, y a la categoría 4 un punto. análisis de resultados tabla 3 distribución de la muestra según sexo en un hospital de tercer nivel. fuente: instrumento aplicado a los pacientes hospitalizados en una institución de tercer nivel de atención de la ciudad de panamá. febrero-marzo de 2006. total 284 100,0 masculino 136 47,9 femenino 148 52,1 la tabla 3 muestra que el 52,1% corresponde al sexo femenino y el 47,9% al sexo masculino, lo que indica que la muestra estuvo bien representada por pacientes de ambos géneros. tabla 4 distribución de los pacientes según servicio de hospitalización en un hospital de tercer nivel. figura distribución de la muestra según sexo, en un hospital de tercer nivel de la ciudad de panamá. febrero marzo 2006 especialidad fr % total 284 100,0 ortopedia 48 16,9 neurocirugía 22 7,7 urgencias 27 9,5 cirugía general 36 12,7 cirugía de especialidades 52 18.3 ginecología 20 7,0 hematología 7 2,5 gastroenterología 21 7,4 medicina 51 17,9 fuente: instrumento aplicado a los pacientes hospitalizados en una institución de tercer nivel de atención de la ciudad de panamá. febrero-marzo de 2006. la tabla 4 muestra que los pacientes estaban distribuidos en diferentes servicios de especialidad, siendo el servicio de cirugía de especialidades el de mayor concentración de pacientes, representando un 18,3%, seguido de un 17,9% en el servicio de medicina, y en tercer lugar el de ortopedia con un 16,9%. por otra parte, los servicios de menor concentración fueron hematología con un 2,5%, ginecología con el 7,0%, y gastroenterología con 7,4%. estos resultados indican que la muestra de pacientes está distribuida en diferentes servicios. tabla 5 descripción de la edad de los pacientes. hospital de tercer nivel. n válidos 281 perdidos 3 media 55,4 mediana 58.0 moda 65 desv. típ. 17,9 mínimo 15 máximo 88 fuente: instrumento aplicado a los pacientes hospitalizados en una institución de tercer nivel de atención de la ciudad de panamá. febrero-marzo de 2006. la tabla 5 presenta una población conformada por 281 pacientes, cuyo promedio de edad es de 55,4 años, una mediana de 58 años, lo que indica que el 50% de la población se encuentra por encima de esta edad, y el resto se encuentra por debajo. la moda o valor más frecuente corresponde a los 65 años de edad, con una desviación estándar de 17,9 y un rango de edad de 15 años a 88 años. esto indica que los pacientes se encontraban en un promedio de edad adulta. tabla 6 confiabilidad global del instrumento de cuidado de comportamiento profesional. hospital de tercer nivel. alfa de alfa de cronbach n cronbach basado en los de ítems elementos tipificados 0,79 0,797 = 0,80 28 fuente: instrumento aplicado a los pacientes hospitalizados en una institución de tercer nivel de atención de la ciudad de panamá. febrero-marzo de 2006. 179 instrumento cuidado de comportamiento profesional: validez y confiabilidad yariela gonzález-ortega el coeficiente alfa obtenido (0,80) es alto, indicando que el instrumento tiene alta consistencia interna y que los ítems del mismo miden el constructo de manera coherente. tabla 7 estadístico descriptivo de los ítems del instrumento de cuidado de comportamiento profesional, “forma a”, versión en español. hospital de tercer nivel. no item. correlación alfa de ítem total corregido cronbach si se elimina el ítem 1 0,25 0,79 2 0,38 0,78 3 0,03 0,80 4 0,40 0,78 5 0,47 0,78 6 0,34 0,78 7 0,46 0,78 8 0,06 0,80 9 0,26 0,79 10 0,46 0,78 11 0,50 0,77 12 0,28 0,78 13 0,39 0,78 14 0,44 0,78 15 0,51 0,78 16 0,32 0,79 17 0,10 0,80 18 0,90 0,79 19 0,45 0,78 20 0,41 0,78 21 0,007 0,80 22 0,47 0,77 23 0,14 0,79 24 0,19 0,79 25 0,42 0,78 26 0,15 0,79 27 0,27 0,79 28 0,35 0,78 fuente: instrumento aplicado a los pacientes hospitalizados en una institución de tercer nivel de atención de la ciudad de panamá. febrero-marzo de 2006. el tabla 7 presenta la relación entre cada ítem y el instrumento en general, la columna dos refleja la correlación del ítem total corregido, observándose una mayor correlación en el ítem 18 (0,90), seguido del ítem 15 con un valor de 0,51 y el ítem 11 con valor de 0,50. las correlaciones más bajas se presentaron en el ítem 21, con un valor de 0,007, seguido del ítem 3 con un valor de 0,03, y el ítem 8 con un valor de 0,06. en la tercera columna se muestra el alfa de cronbach si se elimina el ítem del instrumento, lo que demuestra una consistencia entre cada ítem y el alfa total, esto revela que no es necesario eliminar ningún ítem. no compromiso 1 cuando la enfermera le explica las cosas usted no logra comprenderla. 0,69 17,21 5 al atenderlo considera que la enfermera es desorganizada en su labor. 6 cuando siente algún dolor la enfermera lo examina de forma brusca. 7 la enfermera se mueve mecánicamente, sin expresar sus sentimientos. 13 la enfermera le habla de manera disgustada. 15 la enfermera no muestra un verdadero interés por sus problemas. 19 al atenderlo, la enfermera actúa de manera brusca y apresurada. 20 al atenderlo la enfermera es poco amigable. 23 la enfermera deja la ropa sucia y el material de las curaciones usado, en su cuarto. 27 la enfermera no le presta atención cuando usted le habla de su problema sus y preocupaciones. interacción 9 la enfermera entra al cuarto sin avisar. 0,39 9,68 con la 16 la enfermera le dedica tiempo a sus familiares. familia/paciente 17 la enfermera ignora sus creencias religiosas. 21 la enfermera no le dedica tiempo a sus familiares. 22 la enfermera no se interesa por sus problemas. 24 al tocarlo la enfermera lo hace de forma apropiada. 25 la enfermera da respuestas satisfactorias a sus preguntas. cortesía 10 la enfermera escucha atentamente cualquier queja suya. 0,50 5,42 11 la enfermera está pendiente de sus necesidades especiales. 14 la enfermera expresa preocupación por su condición. 18 la enfermera lo llama por su nombre. 26 la enfermera respeta sus necesidades religiosas. relación 2 cuando la enfermera le realiza un procedimiento le habla con un tono de voz suave. 0,25 5,33 3 la enfermera solo se toma unos minutos para hablar con usted. 4 la enfermera que lo cuida comprende la experiencia de su enfermedad y la comparte. 8 la enfermera arregla la unidad de los pacientes para que se vea bien. 12 la enfermera le pone las inyecciones de tal manera que le producen menos temor y dolor. 28 cuando le sonríe, la enfermera lo hace en forma cariñosa. tabla 8 confiabilidad del instrumento de cuidado de comportamiento profesional por factores “forma a”, versión en español. hospital de tercer nivel. factores ítems alfa de varianza cronbach basado en los elementos tipificados fuente: instrumento aplicado a los pacientes hospitalizados en una institución de tercer nivel de atención de la ciudad de panamá. febrero-marzo de 2006. 180 año 8 vol. 8 nº 2 chía, colombia octubre 2008 170-182 aquichan issn 1657-5997 la tabla 8 muestra un alfa de cronbach distribuido en los diferentes factores que componen el instrumento, observándose para el factor de no compromiso un alfa de 0,69, en el factor de interacción con la familia y el paciente de 0,39, para el factor de cortesía de 0,50 y el factor de relación 0,25, lo que muestra una variabilidad en el coeficiente de alfa de cronbach probablemente debido a la carga factorial de los ítems (13), ya que según cortina, citada por cervantes (15), una de las condiciones de las que depende el coeficiente de alfa de cronbach es la cantidad de ítems o partes que conforman la prueba, pues se observan varianzas de 19,65 para el primer factor, para el segundo factor de 9,36, el tercer factor con 5,42, y el cuarto factor con 5,33. conclusiones el instrumento cuidado de comportamiento profesional “forma a” de la doctora sharon horner, versión en español, presenta validez facial o aparente, pues al aplicarlo en una prueba preliminar a los pacientes sus ítems fueron claramente comprendidos, lo que demuestra la relación entre la redacción de las preguntas y la comprensión del paciente. el instrumento de cuidado de comportamiento profesional “forma a”, versión en español, presenta un alfa de cronbach alto, de 0,80, por lo que es evidente la consistencia interna entre los 28 ítems que lo constituyen. los factores, en términos generales, oscilaron entre 0,25 y 0,69, y por ítem fue moderadamente alta, entre 0,78 y 0,80. de acuerdo con los resultados de validez y confiabilidad, se demuestra que el instrumento es apto para ser utilizado en el contexto panameño a fin de medir la percepción del paciente acerca de las prácticas de cuidado de comportamiento profesional que realizan las enfermeras en las diferentes especialidades del contexto hospitalario. esta validez y confiabilidad se convierte en una herramienta de utilidad para evaluar cómo el paciente percibe el cuidado que le proporciona la enfermera, sobre todo en el ámbito de las relaciones interpersonales. al mismo tiempo, da pautas para iniciar nuevos campos de investigación con el fin de orientar la práctica enfermería. este instrumento, en la versión en español, tendrá una trascendencia social, ya que al identificar la percepción que tienen los pacientes sobre el cuidado que proporcionan las enfermeras, servirá de base para implementar programas educativos, encaminados a mejorar la relación enfermera-paciente, pues sus ítems incluyen actitudes verbales y no verbales basadas en las relaciones interpersonales (73% de los ítems). después de haber realizado las pruebas de validez y confiabilidad, el instrumento en la versión en español fue la siguiente: comportamientos del cuidado profesional el llenado de este instrumento implica que se ha dado el consentimiento para responderlo. edad _________ masculino_________ femenino__________ registro de seguro social ______________. instrucciones: lea cada enunciado e indique el grado de acuerdo o desacuerdo si el enunciado representa el cuidado profesional. una de las condiciones de las que depende el coeficiente de alfa de cronbach es la cantidad de ítems o partes que conforman la prueba. 181 instrumento cuidado de comportamiento profesional: validez y confiabilidad yariela gonzález-ortega escala: siempre = 4; casi siempre = 3; algunas veces = 2; nunca = 1 nota. en el espacio inmediatamente inferior, describa otros comportamientos de cuidado que se le ocurran. enunciado siempre casi algunas nunca siempre veces 4 3 2 1 1. cuando la enfermera le explica las cosas usted no logra comprenderlas. 2. cuando la enfermera le realiza un procedimiento le habla con un tono de voz suave. 3. la enfermera solo se toma unos minutos para hablar con usted. 4. la enfermera que lo cuida comprende sus experiencias y las comparte. 5. al atenderlo considera que la enfermera es desorganizada en su labor. 6. cuando siente algún dolor la enfermera lo examina de forma brusca. 7. la enfermera se mueve mecánicamente, sin expresar sus sentimientos. 8. la enfermera arregla la unidad de los pacientes para que se vea bien. 9. la enfermera entra al cuarto sin avisar. 10. la enfermera escucha atentamente cualquier queja suya. 11. la enfermera está pendiente de sus necesidades especiales. 12. la enfermera le pone las inyecciones de tal manera que le producen menos temor y dolor. 13. la enfermera le habla de manera disgustada. 14. la enfermera expresa preocupación por su condición. 15. la enfermera muestra un verdadero interés por sus problemas. 16. la enfermera le dedica tiempo a sus familiares. 17. la enfermera ignora sus creencias religiosas. 18. la enfermera lo llama por su nombre. 19. al atenderlo, la enfermera actúa de manera brusca y apresurada. 20. a l atenderlo, la enfermera presenta cara de pocos amigos. 21. la enfermera no le dedica tiempo a sus familiares. 22. la enfermera no se interesa por sus problemas. 23. la enfermera deja la ropa sucia y el material de las curaciones usado en su cuarto. 24. al tocarlo la enfermera lo hace de una forma adecuada. 25. la enfermera le da respuestas adecuadas a sus preguntas. 26. la enfermera respeta sus necesidades religiosas. 27. la enfermera no le presta atención cuando usted le habla de su problema y preocupaciones. 28. cuando le sonríe la enfermera lo hace en forma cariñosa. 182 año 8 vol. 8 nº 2 chía, colombia octubre 2008 170-182 aquichan issn 1657-5997 referencias 1. fawcett j. analysis and evaluation of contemporary nursing knowledge: nursing models and theories. usa: davis company; 2000. 2. burns n, grove ks. investigación en enfermería. 3 ed. españa: grafos s.a; 2004. p. 554. 3. snyder m, brandt cl, tseng hy. measuring intervention outcomes: impact of nurse characteristics. international journal for human caring 2000; 4 (1): 35-42. 4. watson j. assessing and measuring caring in nursing and health science. usa: springer publishing company; 2002. p. 100-106. 5. wolf z. the caring concept and nurse identified caring behaviours. en clinical nursing. usa. july, 1986; p. 84-93. 6. larson p, ferketich. patients satisfaction with nurses caring during hospitalization. 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citar este artículo / to reference this article / para citar este artigo fernandes cp, brito cs. effect of a stoma nursing care program on the adjustment of patients with an ostomy. aquichan. 2020;20(1):e2014. doi: https://doi.org/10.5294/ aqui.2020.20.1.4 abstract objective: to evaluate the effect of a stoma nursing care program on the personal adjustment to an ostomy. materials and methods: a quasi-experimental study with a control group. the sample of 105 patients with stoma was divided into two groups (intervention group and control group), with assessments in the first and sixth month after hospital discharge. information was collected using the elimination ostomy adjustment scale. student’s t-tests analysis were performed. results: one month after hospital discharge, the adjustment to the stoma was satisfactory and similar (p > 0.05) in both groups, and in the sixth month, statistically more favorable in the intervention group (p < 0.001); a statistically significant difference between the two assessments (p < 0.001) is found in the intervention group only. conclusions: the intervention program has a positive influence on the adjustment to the stoma, and its contribution is significant six months after hospital discharge. systematic interventions of an ostomy care specialized nurse have shown positive effects on ostomy adjustment, which is recommended since the preoperative period. keywords (source: decs, mesh) surgical stoma; psychological adjustment; nursing care; preoperative period; postoperative period. año 20 vol. 20 nº 1 chía, colombia enero-marzo 2020 l e2014 theme: chronic disease care. contribution to the discipline: this research has important implications in health planning, particularly nursing, since it means that the adjustment to an ostomy improves significantly if patients receive differentiated care during the preoperative, immediate, and follow-up periods. the present study has strengths such as the importance of the enterostomal therapist’s systematic intervention to promote a healthier adjustment. http://orcid.org/0000-0002-7536-3557 http://orcid.org/0000-0002-7536-3557 http://orcid.org/0000-0002-7536-3557 http://orcid.org/0000-0002-7536-3557 http://orcid.org/0000-0002-7536-3557 http://orcid.org/0000-0002-7536-3557 mailto:clementinasousa@ess.ipvc.pt mailto:clementinasousa@ess.ipvc.pt mailto:clementinasousa@ess.ipvc.pt mailto:clementinasousa@ess.ipvc.pt mailto:clementinasousa@ess.ipvc.pt mailto:clementinasousa@ess.ipvc.pt mailto:clementinasousa@ess.ipvc.pt http://orcid.org/0000-0001-9198-2668 http://orcid.org/0000-0001-9198-2668 http://orcid.org/0000-0001-9198-2668 http://orcid.org/0000-0001-9198-2668 http://orcid.org/0000-0001-9198-2668 http://orcid.org/0000-0001-9198-2668 mailto:celiasantos@esenf.pt mailto:celiasantos@esenf.pt mailto:celiasantos@esenf.pt mailto:celiasantos@esenf.pt mailto:celiasantos@esenf.pt https://doi.org/10.5294/aqui.2020.20.1.4 https://doi.org/10.5294/aqui.2020.20.1.4 https://doi.org/10.5294/aqui.2020.20.1.4 http://orcid.org/0000-0002-7536-3557 http://orcid.org/0000-0002-7536-3557 http://orcid.org/0000-0002-7536-3557 http://orcid.org/0000-0001-9198-2668 http://orcid.org/0000-0001-9198-2668 http://orcid.org/0000-0001-9198-2668 https://doi.org/10.5294/aqui.2020.20.1.4 https://doi.org/10.5294/aqui.2020.20.1.4 https://doi.org/10.5294/aqui.2020.20.1.4 https://doi.org/10.5294/aqui.2020.20.1.4 https://doi.org/10.5294/aqui.2020.20.1.4 https://doi.org/10.5294/aqui.2020.20.1.4 https://doi.org/10.5294/aqui.2020.20.1.4 https://doi.org/10.5294/aqui.2020.20.1.4 2 aquichan issn 1657-5997 eissn 2027-5374 año 20 vol. 20 nº 1 chía, colombia enero-marzo 2020 l e2014 efecto de un programa de atención de enfermería en estomaterapia en la adaptación de la persona a la ostomía de eliminación* resumen objetivo: evaluar el efecto de un programa de atención de enfermería en estomaterapia en la adaptación de la persona a la ostomía de eliminación (oe). materiales y métodos: estudio cuasiexperimental con grupo control. la muestra de 105 personas con oe se dividió en dos grupos (grupo de intervención y grupo de control), con evaluación en el primer y sexto mes después del alta hospitalaria. la información se recopiló mediante la escala de adaptación a la ostomía de eliminación. se realizaron pruebas t de student para el análisis estadístico. resultados: en el primer mes después del alta hospitalaria, la adaptación a la oe fue satisfactoria y similar (p > 0,05) en los dos grupos y el sexto mes fue estadísticamente más favorable en el grupo de intervención (p < 0,001), con diferencias estadísticamente significativas en el grupo de intervención entre los dos momentos de evaluación (p < 0,001). conclusiones: el programa influenció positivamente la adaptación a la oe y su contribución se hizo visible al sexto mes después del alta hospitalaria. la intervención sistemática de la enfermería en estomaterapia reveló un efecto favorable en la adaptación a la oe, por lo que es recomendable que se inicie en el período preoperatorio. palabras clave (fuente: decs, mesh) estomas quirúrgicos; ajuste emocional; atención de enfermería; periodo preoperatorio; periodo posoperatorio. * este artículo se deriva de la tesis de doctorado: “criação e avaliação de um programa de intervenção em enfermagem de estomaterapia: contributos na adaptação à ostomia e qualidade de vida”, universidade católica portuguesa, 2016. 3 effect of a stoma nursing care program on the adjustment of patients with an ostomy l clementina prazeres fernandes sousa and other efeito de um programa de enfermagem em estomaterapia na adaptação da pessoa ao estoma de eliminação* resumo objetivo: avaliar o efeito de um programa de intervenção de enfermagem em estomaterapia na adaptação da pessoa à ostomia de eliminação (oe). material e métodos: estudo quasi-experimental com grupo de controlo. a amostra de 105 pessoas com oe repartiu-se por dois grupos (grupo de intervenção e grupo de controlo), com avaliação ao primeiro e sexto mês depois da alta hospitalar. a informação foi recolhida com a escala de adaptação à ostomia de eliminação. realizaram-se testes t-student para análise estatística. resultados: ao primeiro mês, a adaptação à oe era satisfatória e semelhante (p > 0,05) nos dois grupos, sendo ao sexto mês, estatisticamente mais favorável no grupo de intervenção (p < 0,001); com diferenças estatisticamente significativas entre os dois momentos de avaliação (p < 0,001), no grupo de intervenção. conclusões: o programa de intervenção influenciou positivamente o percurso de transição para a adaptação à oe, sendo visível o seu contributo, ao sexto mês depois da alta hospitalar. a intervenção sistematizada da enfermeira estomaterapeuta revelou um efeito favorável na adaptação à oe, sendo recomendável desde o período pré-operatório. palavras-chave (fonte: decs, mesh) estoma cirúrgico; ajustamento emocional; cuidados de enfermagem; período pré-operatório; período pós-operatório. año 20 vol. 20 nº 1 chía, colombia enero-marzo 2020 l e2014 * este artigo é derivado da tese de doutorado “criação e avaliação de um programa de intervenção em enfermagem de estomaterapia: contributos na adaptação à ostomia e qualidade de vida”, universidade católica portuguesa, 2016. 4 año 20 vol. 20 nº 1 chía, colombia enero-marzo 2020 l e2014 aquichan issn 1657-5997 eissn 2027-5374 introduction an ostomy represents a potential threat to the dynamics of everyday life, which is expressed by emotional, physical, and social imbalance; therefore, individuals must learn a different modus vivendi and incorporate it into their daily life. adjusting to a changed body generates responses that reflect in various ways to deal with the new condition, which implies the acquisition of new skills to adjust and move forward (1-6). being colorectal cancer the most common disease and colostomy one of the surgical proposals, the ghost of recurrence, the progression to terminal disease and subsequent death, and the stoma can continuously torment the patient’s thinking, influencing his/her coping strategies and the adjustment process (1, 7, 8). however, the fact that an ostomy represents disease control and allows to continue living can ease acceptance as well as transition to psychosocial adjustment (7, 9). adjustment includes the individual’s intention and willingness to manage new situations and challenges (10). the adjustment to an ostomy means that the person will have to reorganize and redirect his/her life, face the changes, and accept new challenges knowing that they have a stoma (3-5, 11-13). if the stoma is permanent it will be with him/her for the rest of his/her lifetime, involving a smooth reformulation of his/her identity, body image, and new or renewed concept of life (2-5). given these assumptions, our research is based on meleis’ transitions theory, considering that ostomy surgery implies a health/illness transition. the conceptual basis of this theory supported the analysis and understanding of the nature of these phenomena and how people cope with changes in their bodies and self-care, as well as the factors associated with the adjustment to the transition to a life with an ostomy. it involves the awareness and commitment of the individual to accept the changes and the recognition of the personal potentials and the environmental resources that will enable them to overcome the transition period and adjust healthily to the new living conditions (14). in this context, the potential of nursing therapeutics emerges, improving the strengthening capacities directed to stoma care management and the appropriation of a new sense of life. this empowerment that is built step by step will have an impact on the healthy adjustment to the changes perceived by people who start living with an ostomy. thus, the incorporation of an ostomy and the reformulation of one’s identity happen, and the health outcomes flow smoothly (14). the identification of personal and environmental transition conditions (facilitators and inhibitors) will guide the educational action of nursing to allow the development of skills that help enjoy a more independent, more interactive, and healthier life (14). nurses, particularly the enterostomal therapist nurses (etn), face two major challenges. on the one hand, understanding the transition phase that patients are experiencing; on the other, providing them nursing therapeutics that promote, as far as possible, self-confidence, well-being, and autonomy (3, 11, 14). several studies emphasize the effect of psychosocial adjustment to the ostomy if stoma nurses take care of patients (3, 6, 11, 13, 15-20). if such intervention starts in the preoperative phase and continues after hospital discharge, it will strengthen their early involvement and management of self-care and the construction of more proactive attitudes toward the new life circumstances (1, 18, 19). the stoma self-care appropriation will be more effective if teaching strategies are structured and continued (6, 15). there are numerous studies that analyze changes in self-care after bowel or urinary stoma and its implications for adjustment, discovering positive associations between stoma care autonomy and the adjustment to an ostomy (12, 13). in this framework, this study was designed to assess the effect of a nursing program in enterostomal therapy (npet) on ostomy adjustment. considering the theoretical assumptions, scientific evidence, and purpose of our study, the following hypotheses were defined: • h1 patients benefiting from the npet have a better adjustment to the ostomy than those who have not received this intervention at the end of the first month after hospital discharge; • h2 patients who have received care through the npet have a better adjustment to the ostomy compared to those who received usual nursing care at the end of the sixth month after hospital discharge; • h3 between the first and sixth months after hospital discharge, the adjustment to the ostomy improves significantly https://dictionary.cambridge.org/es/diccionario/ingles-espanol/adaptation https://dictionary.cambridge.org/es/diccionario/ingles-espanol/the https://dictionary.cambridge.org/es/diccionario/ingles-espanol/individual_2 https://dictionary.cambridge.org/es/diccionario/ingles-espanol/intention https://dictionary.cambridge.org/es/diccionario/ingles-espanol/and https://dictionary.cambridge.org/es/diccionario/ingles-espanol/to https://dictionary.cambridge.org/es/diccionario/ingles-espanol/manage https://dictionary.cambridge.org/es/diccionario/ingles-espanol/new https://dictionary.cambridge.org/es/diccionario/ingles-espanol/and https://dictionary.cambridge.org/es/diccionario/ingles-espanol/adaptation 5 effect of a stoma nursing care program on the adjustment of patients with an ostomy l clementina prazeres fernandes sousa and other in those who were provided with the npet, compared to those without this interv ention. method an intervention nursing program (npet) was created in a previous study, using a mixed-method sequential design, supported by the guidelines of the medical research council for the development and evaluation of complex interventions. the study had two phases: • phase 1: construction of a npet pilot version based on theoretical nursing references, the international classification for nursing practice (10) and the nursing interventions classification (21), using the focus group technique, with a panel of seven expert nurses. • phase 2: pilot study of the implementation of the program. six focuses of the nursing practice (self-concept, self-care, acceptance, hope, sexual interaction, and social interaction) and nursing interventions that were considered relevant to the ostomized people care make up the npet consensus version to be applied to the present study. the intervention program was applied in the preoperative, transoperative, and follow-up phase of patients with ostomy this research is a quasi-experimental study with a control group (22) and involves an npet and data collection at two points in time: first and sixth-months after hospital discharge (table 1). table 1. study design g ro up p re op er at iv e ho sp it al iz at io n p os to pe ra ti ve ca re 1s t m on th af te r ho sp it al di sc ha rg e fo llo w -u p 6t h m on th af te r ho sp it al di sc ha rg e intervention (ig) x ie1 x ie2 a1 x ie3 n ≥ 5 a2 control (cg) a1 a2 legend: x ie1 1st nursing intervention with npet; x ie2 2nd nursing intervention with npet; x ie3 follow-up nursing interventions with npet. a1 1st moment of data collection; a2 2nd moment of data collection. source: own elaboration the sample size was obtained during 2015 and 2016, in nine hospital units in northern portugal. for the intervention group (ig) subjects from four hospitals with stomatherapy nursing consultation (snc) were selected and the participants allocated to the control group (cg) were from five hospitals without snc or etn. the criteria for inclusion in the sample include individuals hospitalized for ostomy elective surgery or even ostomy palliative surgery; with primary bowel or urinary stoma (temporary or permanent); aged 18 years or older, and study volunteers. after obtaining their written informed consent in the first assessment, 105 subjects, 72 for the ig and 33 for the cg, comprise the sample. in the second assessment, there were 93 participants, of whom 61 were in the ig and 32 in the cg, with a death rate between both assessments of 15.3 and 3 %, respectively (figure 1). figure 1. flow diagram of study participants as per consort (northern portugal) source: adapted from consort 2010 during hospitalization, two visits of the etn were planned in the intervention group to perform the npet: one preoperative and another postoperative. additionally, five follow-up consultations were programmed as a minimum for six months after discharge. more consultations could be planned according to the patient’s needs. in the same period, the general nurses provided routine care |to both groups, in all the hospitals involved. 6 año 20 vol. 20 nº 1 chía, colombia enero-marzo 2020 l e2014 aquichan issn 1657-5997 eissn 2027-5374 a demographic and clinical characteristics questionnaire and the elimination ostomy adjustment scale (eoas) (23, 24) were used as data collection instruments. the instruments were administered to the patients in two assessments: the first and sixth months after hospital discharge. the follow-up decision for this period was based on literature (19, 23), mentioning that around three to six months of ostomy experience are enough to develop new self-care skills, as well as a to improve adjustment gradually. open-ended questions about self-care autonomy before surgery, co-morbidities, and causal disease were assessed in the first moment. the eoas was developed for this study in two phases: • phase 1: development of the instrument. the initial version of the scale was analyzed by a committee of 25 experts for content validation and pre-tested on 20 ostomized patients. • phase 2: study of its psychometric properties. it employed a sample of 256 participants, with bowel or urinary stoma (temporary or permanent), aged 18 years or older. the eoas contains 35 items that measure six ostomy adjustment domains: self-concept, self-care, positive acceptance, negative acceptance, social/religious support, and sexual interaction, operationalized on a 7-point likert scale, ranging from 1 = strongly disagree to 7 = totally agree. fifteen items are reverse coded. in the original study, the cronbach’s alpha coefficients of the six domains were between 0.85-0.61, while the overall scale was 0.87. the results are organized in a way that generates a score for each domain and on a global scale. to identify the mean scores, we used a formula that transforms the averages obtained into scores from 0 to 100. a higher mean score corresponds to a more favorable ostomy adjustment. descriptive statistics were used with absolute frequency and percentage data of categorical variables to describe the sample profile. the calculation of position and dispersion measures (mean, standard deviation) was used for the continuous variables. to analyze the differences between the mean scores of two groups, independent sample t-test and paired sample t-test were used to analyze the effect size, with a margin of error of 5 % (p ≤ 0.05) and a confidence level of 95 % (25). all data were analyzed using spss software, version 22.0. the research was conducted according to decree-law no. 97/95 of the portuguese republic, which regulates health ethics commissions, and approved by the ethics committees of the hospitals involved. for the administration of the instruments, verbal and written consent was requested from the participants. anonymity and confidentiality of responses were ensured, and the informed consent form was provided. results in the first assessment (table 2), the cg on average was older than the ig, 63, 55 ± 10.13 years and 58, 38 ± 16.35 years, respectively. in the ig, men predominated (58.3 %) while in the cg, women did (60.6 %). most had completed the 1st cycle of basic education (ig, 77.8 % and cg, 90.9 %). most of them were retired, although 47.2 % of the ig participants and 27.3 % of cg still practiced a profession. the majority were married/cohabiting (58.3 % of the ig and 60.6 % of the cg). approximately 28 % of ig and 36 % of cg were a widow(er), separated, or divorced. no variables showed statistical differences. the members from the hospitals with snc (ig subjects) received preoperative information from both the nurse and the surgeon (100 and 97.2 %, respectively). in contrast, at hospitals without snc (cg subjects), only 12.1 % of them received information from the nurse and 66.7 % from the surgeon. regarding demographic variables, the groups were statistically equivalent (p > 0.05) in age, gender, marital status, education level, and occupation. significant differences were observed in the preoperative information. table 2. demographic characterization of the sample for the first assessment variables sample ig (n = 72) sample cg (n = 33) p-value n % n % age (years old) 0.097 18-39 11 15.3 1 3.0 40-69 39 54.1 22 66.7 ≥ 70 22 30.6 10 30.3 gender 0.071 female 30 41.7 20 60.6 male 42 58.3 13 39.4 7 effect of a stoma nursing care program on the adjustment of patients with an ostomy l clementina prazeres fernandes sousa and other variables sample ig (n = 72) sample cg (n = 33) p-value n % n % marital status 0.110 married/ cohabiting 42 58.3 20 60.6 single 10 13.9 1 3.0 separated/ divorced/ widow(er) 20 27.8 12 36.3 education 0.232 up to 4th grade 38 52.8 23 69.7 5th to 9th grade 18 25.0 7 21.2 10th to 12th grade 10 13.9 2 6.1 higher education 6 8.3 1 3.0 occupation 0.393 employee 27 37.5 6 18.2 unemployed 7 9.7 3 9.1 retired 38 52.8 24 72.7 preoperative information 0.000 nurse 72 100 4 12.1 surgeon 70 97.2 22 66.7 source: own elaboration in this data collection, concerning clinical variables (table 3), the colostomy predominated in cg (75.8 %) and in ig (50 %). most of ig subjects (62.5 %) had a permanent ostomy. in both groups, cancer was the most predominant as causal disease. the most frequent co-morbidities were hypertension, heart disease, and type 2 diabetes mellitus. before surgery, all participants were independent as to their personal hygiene, using the toilet and having meals. in the second assessment, 45.9 % of ig and a great part of the cg (68.7 %) were receiving a complementary treatment (chemotherapy or chemotherapy and radiotherapy). regarding the stoma site marking, 86.9 % of the ig subjects and 76.7 % of the cg confirmed the stoma was properly located. likewise, 65.6 % of the ig and 44 % of cg used a mirror to see the stoma. as to the complications in the ostomy and the peristomal skin area, 85 % of the ig did not mention any kind of problem, although 59.4 % of the cg did. the most referred complications by the participants of the two groups are redness/erythema (42.6 %) and stomal pain (16.2 %). table 3. clinical characterization of the sample variables sample ig (n = 72) sample cg (n = 33) p-value n % n % type of stoma 0.000 colostomy 36 50.0 25 75.8 ileostomy 22 30.6 1 3.1 urostomy 13 18.1 2 6.0 others 1 1.4 5 15.1 duration of ostomy 0.002 permanent 45 62.5 13 39.4 temporary 27 37.5 18 54.5 unknown 2 6.1 stoma site marking* 61 100 32 0.0 0.000 properly located 53 86.9 23 76.7 0.217 skin complications* 9 15.0 19 59.4 0.000 complementary treatment* 28 45.9 22 68.7 0.017 use of mirror* 40 65.6 14 43.8 0.079 * analyzed in the 2nd assessment (ig – n = 61; cg – n = 32) source: own elaboration concerning clinical variables, the groups were statistically equivalent (p > 0.05) for stoma site properly located and use of the mirror, while statistically different for duration and type of stoma, stomal and peristomal skin complication, complementary treatments, and stoma site marking. in the first assessment (first month after hospital discharge), statistically significant differences were not observed in the eoas global score; significant differences were noticed only in the social/religious support domain (t(97) = 3.121; p < 0.01), with the highest score in the control group (table 4). regarding the second assessment (the sixth month after hospital discharge), statistically significant differences were found between the two groups on the total scale (t(73) = -3.679; p = 0.000) and in four out of the six dimensions, (p < 0.01), except social/religious support and sexual interaction (table 4). 8 año 20 vol. 20 nº 1 chía, colombia enero-marzo 2020 l e2014 aquichan issn 1657-5997 eissn 2027-5374 table 4. eoas mean scores and sd by group (ig and cg) in the first and second assessments eoas domains and overall scale gr 1st assessment n = 105 ig n = 72 cg n = 33 2nd assessment n = 93 ig n = 61 cg n = 32 mean (sd) t df p-value mean (sd) t df p-value self-concept ig 45.15 (20.81) -0.146 83 0884 53.37 (13.47) 3.414 87 0.001 cg 45.84 (21.00) 43.17 (13.63) positive acceptance ig 56.89 (16.88) 0.789 102 0.432 64.37 (14.75) 3.114 91 0.002 cg 54.29 (12.54) 54.94 (11.92) negative acceptance ig 60.38 (18.64) -1.164 84 0.248 71.61 (15.50) 2.702 78 0.008 cg 65.50 (18.18) 61.92 (16.95) social/ religious support ig 70.40 (16.88) -3.121 97 0.002 67.66 (13.92) -1.220 90 0.226 cg 80.06 (11.56) 76.25 (14.40) sexual interaction ig 54.01 (14.95) -0.151 68 0.880 36.56 (13.54) -0.477 72 0.635 cg 54.60 (14.92) 38.11 (12.30) self-care ig 52.24 (16.65) 0.586 74 0.560 71.23 (19.99) 2.843 73 0.006 cg 50.00 (12.65) 53.26 (22.95) overall eoas score ig 57.70 (11.05) -0.258 67 0.797 67.07 (11.22) 3.679 73 0.000 cg 58.47 (12.12) 57.38 (10.42) source: own elaboration table 5. differences between eoas mean scores in the first and second assessments by group (ig and cg) eoas domains and overall scale ig p-value cg p-value t df t df self-concept -2.298 46 0.026 0.517 29 0.609 positive acceptance -3.166 59 0.002 -0.344 31 0.733 negative acceptance -3.852 48 0.000 0.630 23 0.535 social/religious support -2.410 54 0.019 2.022 31 0.052 sexual interaction 28.669 48 0.000 15.546 20 0.000 self-care -6.797 60 0.000 -3.328 31 0.002 overall eoas -5.076 38 0.000 0.599 19 0.556 source: own elaboration 9 effect of a stoma nursing care program on the adjustment of patients with an ostomy l clementina prazeres fernandes sousa and other between the first and second assessments (table 5), statistical differences were observed in the ig, both in the eoas (t(38) = -5.075; p < 0.001) and in its domains (negative acceptance, sexual interaction, and self-care, p < 0.001; self-concept, positive acceptance, and social/religious support, p < 0.05). it was found that sexual interaction domain deteriorated between the first and second assessments. contrariwise, the cg exhibited no significant differences between the two assessments, both in the overall scale score and in most of its domains. the stoma self-care domain was the exception; it showed statistically significant improvements between the first and the second assessments, while the sexual interaction domain, just as in the ig, worsened with significant differences in the second assessment. discussion in the first month after hospital discharge, despite the significant effects associated with the causative disease and the stoma, the psychosocial and functional adaptation to the new life circumstances was similarly perceived by and satisfactory to both groups. it is legitimate to admit that the nurses of the clinical contexts, where both ig and cg participants were hospitalized, were sensitized to the particular care for these patients, preparing them to return home. on the other hand, the belief in the self-control of the disease and the ostomy has been positively correlated with the development of autonomy in the first weeks, even without professional and specific help (16), which explains the results obtained in the cg. the expectation that the adjustment to an ostomy will be sensitive to etn care and, therefore, more favorable in the ig was not verified. the adjustment process is not easy or quick, which is a reasonable explanation for the absence of differences between both groups one month after hospital discharge. this illustrates that adjustment requires time and continued interdisciplinary care, integrating psychological aspects and support in coping with the stoma (4, 5, 14). comparing the groups six months after hospital discharge, both were different, being the adjustment to the ostomy significantly better in the ig. the differences were found both in the overall score of eoas and in its components (self-concept, positive acceptance, negative acceptance, and self-care). it is presumed, by our findings, that ig participants accepted their health condition better, had a higher self-concept, were more confident in managing their daily lives, and were more effective in the stoma self-care than the cg. searching for or provide social/religious support to solve daily life problems was similar in both groups, being the cg more active in the first month after hospital discharge. the demand for social support is widely described as one of the strongest coping strategies for facing change and challenges. it revealed to be a protection factor of the individual identity and a promoter of healthy transition, predicting a better psychosocial adjustment when people experience critical moments such as the creation of a stoma (13, 14). we cannot forget the etn intervention is a kind of social support that ig received, which is why it was attached importance by both groups. the assessment between the first and sixth month after hospital discharge showed significant improvements in the adjustment to the stoma in the intervention group. for this positive evolution, all eoas domains contributed significantly. like other studies showing the association of ostomy care autonomy with high levels of psychosocial adjustment, the adjustment is built in a complex relationship among ostomy acceptance, less discomfort and reluctance to social interaction, and more effective stoma self-care (12, 13). in the control group, the interpretation of the results did not indicate statistically significant changes in the global ostomy adjustment between the two assessments, indicating that their adaptive course was not modified from the first to the second assessments. however, the adoption of new behaviors in ostomy care management was ensured, which was significantly improving over time. sexual interaction stands out as one of the most fragile dimensions, progressively deteriorating in both groups. our results overlap previous studies, concluding that the ostomy effects on sexual life tend to persist over time. it causes great emotional suffering due to concerns for body image and deterioration or loss of the sexual function, thus influencing the way people express and live their sexuality (1, 2, 5, 8, 26-28). additionally, the impaired sexual function can derive from the surgical approach itself. in the ig, a significant percentage of patients remained with a permanent ostomy. it is known that this type of ostomy, generally associated with extensive surgeries, which can damage or remove fundamental organic structures, has transient or permanent collateral damage in sexual performance in both men and women (29). on the contrary, the temporary ostomy dominated 10 año 20 vol. 20 nº 1 chía, colombia enero-marzo 2020 l e2014 aquichan issn 1657-5997 eissn 2027-5374 the cg that, despite not having such a harmful potential on the physiological structures, suggests people opt for a break in their sexual activity until the stoma closure. moreover, the perspective of stoma closure in the near future causes individuals to over-value its reversibility and not to try to adapt. it may happen that the uncertainty about their permanence or closure can make them more vulnerable to fear, anxiety, and feelings of unhappiness, conditioning their daily lives and postponing personal projects (20, 30). another finding, six months after hospital discharge, is that there was still a considerable percentage of subjects from both the ig and the cg in the complementary treatment of chemotherapy and/or radiotherapy. the harmful effect of complementary therapy on sexuality is well known (27). the cited literature emphasizes the need for better nursing care regarding the sexuality of patients with an ostomy, not only during admission but also during continued care. it refers to a great lack of information, reinforcing the need for a better professional qualification both in the field of knowledge and in clinical competence (9, 26). cultural and age aspects are very important and should be explored (16, 30). being a very sensitive human dimension to the harmful effects of ostomy surgery, it requires an oriented and meticulous intervention by health professionals, particularly stoma nurses. it is important to note that the percentage of “no answer” in this area (16.4 % in the ig and 28.12 % cg) may have conditioned the current study findings. on the other hand, sexual function was not probed before the surgery. although the ileostomy is more frequent in the ig, peristomal skin complications prevailed in the cg. in both groups, erythema and stomal pain were the most reported, being these results confirmed by other studies (16, 31). the stomal and peristomal skin complications have a longer transition process, both because of its prevalence and severity, and may be deteriorating their comfort and well-being and consequently, their quality of life (31). based on the patients’ perceptions, the general interpretation of this study results revealed that those who received continuous and systematized stoma care since the preoperative period to the follow-up after leaving the hospital gradually showed higher levels of knowledge of and skills for stoma care, significantly improving their self-care management, social interactions, and self-concept. probably, the progressive integration of the ostomy into their daily lives improved their self-esteem and body image, positively influencing the psychosocial adjustment (14) between the first and sixth months after hospital discharge. the group that received conventional nursing care did not show evolution in their perception of ostomy adjustment. these results are similar to other studies that used a control group when observing the benefits of etn in increased stoma care proficiency and the reduction of peristomal skin complications (16, 31). by providing preoperative and follow-up information and individualized assistance, etn also increases patient’s self-confidence and autonomy, contributing to a more quickly psychosocial adjustment, compared to the group that received usual care (17, 30). it can be inferred from these results that the npet positively influenced the course of the transition for adjustment to the ostomy, being its contribution visible in the sixth month after hospital discharge. globally, healthier outcome indicators are present in ig, such as those perceived in ostomy acceptance, positive self-concept, and self-care proficiency, experiencing a comparatively more positive transition process than cg people. thus, systematized nursing therapeutics, as a complement, helped the ig to become autonomous in stoma care and better manage other life changes, promoting a healthier adjustment (14). the results of this study allowed us to better understand how some people with an ostomy interpret changes in their health and life, and how the structured and continuous nursing intervention received can influence their adjustment to the new condition. study limitations the study limitations to be considered are the small sample size and the difference in the number of subjects between the groups; no baseline since instruments were applied just after the surgery, before discharge; regarding the sexuality domain, the high rate of values not provided by the two groups, and the absence of pre-surgery data. recommendations to guarantee the reliability of the results and generalize after the study, an experimental study would be more robust. the 11 effect of a stoma nursing care program on the adjustment of patients with an ostomy l clementina prazeres fernandes sousa and other study suggests that ostomy adjustment improves significantly if patients have access to differentiated care from the preoperative period to continued care, particularly if the etn assistance is systematized in intervention protocols. outcome assessment using specific and reliable instruments is also essential. such a statement poses a challenge to the continuity of research with other designs that explore this problem from other views. conclusion it was confirmed that people who benefited from an organized and continuous etn intervention from preoperative to follow-up care experienced significant improvements in adjusting to the stoma between the first and the sixth month after hospital discharge. these improvements were significantly higher compared to those patients who did not have this intervention (cg), as they maintained improvement levels similar to those of the first assessment. as a final note, it is possible to assume that the changes and differences in the adjustment to an ostomy perceived by the intervention group compared to the control group between the first and sixth month after discharge were sensitive to the effects of the systematized etn intervention on research participants. conflict of interest: none. references 1. cesaretti iur, leite mg, fillipin mj, santos vlg. cuidando de pessoas nos períodos pré, trans e pós-operatórios de cirurgias geradoras de estomias. in: santos vlcg, cesaretti iur, editors. assistência em estomaterapia cuidando a pessoa com ostomia. 2nd ed. s. paulo: editora atheneu; 2015. isbn 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https://doi.org/10.1097/won.0000000000000236 https://doi.org/10.1097/won.0000000000000236 https://doi.org/10.1097/won.0000000000000236 https://doi.org/10.1097/won.0000000000000236 https://doi.org/10.1097/won.0000000000000236 https://doi.org/10.1097/won.0000000000000236 https://doi.org/10.1097/won.0000000000000236 https://doi.org/10.1111/jsm.12037 https://doi.org/10.1111/jsm.12037 https://doi.org/10.1111/jsm.12037 https://doi.org/10.1111/jsm.12037 https://doi.org/10.1111/jsm.12037 https://doi.org/10.1111/jsm.12037 https://doi.org/10.1111/jsm.12037 https://doi.org/10.1111/jsm.12037 https://doi.org/10.1007/s11136-015-1050-3 https://doi.org/10.1007/s11136-015-1050-3 https://doi.org/10.1007/s11136-015-1050-3 https://doi.org/10.1007/s11136-015-1050-3 https://doi.org/10.1007/s11136-015-1050-3 https://doi.org/10.1007/s11136-015-1050-3 https://doi.org/10.1007/s11136-015-1050-3 https://doi.org/10.1007/s11136-015-1050-3 13 effect of a stoma nursing care program on the adjustment of patients with 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https://doi.org/10.4172/2155-9899.1000145 https://doi.org/10.4172/2155-9899.1000145 https://doi.org/10.1111/jocn.12541 https://doi.org/10.1111/jocn.12541 https://doi.org/10.1111/jocn.12541 https://doi.org/10.1111/jocn.12541 https://doi.org/10.1111/jocn.12541 https://doi.org/10.1111/jocn.12541 https://doi.org/10.1111/jocn.12541 https://doi.org/10.1111/jocn.12541 https://pdfs.semanticscholar.org/2e6d/dfc3971afd3025c13b60f150a57811618564.pdf?_ga=2.19417656.1043655915.1573247262-717770295.1560791991 https://pdfs.semanticscholar.org/2e6d/dfc3971afd3025c13b60f150a57811618564.pdf?_ga=2.19417656.1043655915.1573247262-717770295.1560791991 https://pdfs.semanticscholar.org/2e6d/dfc3971afd3025c13b60f150a57811618564.pdf?_ga=2.19417656.1043655915.1573247262-717770295.1560791991 https://pdfs.semanticscholar.org/2e6d/dfc3971afd3025c13b60f150a57811618564.pdf?_ga=2.19417656.1043655915.1573247262-717770295.1560791991 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https://pdfs.semanticscholar.org/2e6d/dfc3971afd3025c13b60f150a57811618564.pdf?_ga=2.19417656.1043655915.1573247262-717770295.1560791991 https://pdfs.semanticscholar.org/2e6d/dfc3971afd3025c13b60f150a57811618564.pdf?_ga=2.19417656.1043655915.1573247262-717770295.1560791991 https://pdfs.semanticscholar.org/2e6d/dfc3971afd3025c13b60f150a57811618564.pdf?_ga=2.19417656.1043655915.1573247262-717770295.1560791991 https://pdfs.semanticscholar.org/2e6d/dfc3971afd3025c13b60f150a57811618564.pdf?_ga=2.19417656.1043655915.1573247262-717770295.1560791991 https://pdfs.semanticscholar.org/2e6d/dfc3971afd3025c13b60f150a57811618564.pdf?_ga=2.19417656.1043655915.1573247262-717770295.1560791991 https://pdfs.semanticscholar.org/2e6d/dfc3971afd3025c13b60f150a57811618564.pdf?_ga=2.19417656.1043655915.1573247262-717770295.1560791991 https://pdfs.semanticscholar.org/2e6d/dfc3971afd3025c13b60f150a57811618564.pdf?_ga=2.19417656.1043655915.1573247262-717770295.1560791991 https://pdfs.semanticscholar.org/2e6d/dfc3971afd3025c13b60f150a57811618564.pdf?_ga=2.19417656.1043655915.1573247262-717770295.1560791991 https://pdfs.semanticscholar.org/2e6d/dfc3971afd3025c13b60f150a57811618564.pdf?_ga=2.19417656.1043655915.1573247262-717770295.1560791991 https://pdfs.semanticscholar.org/2e6d/dfc3971afd3025c13b60f150a57811618564.pdf?_ga=2.19417656.1043655915.1573247262-717770295.1560791991 https://pdfs.semanticscholar.org/2e6d/dfc3971afd3025c13b60f150a57811618564.pdf?_ga=2.19417656.1043655915.1573247262-717770295.1560791991 nursing care for people with chronic diseases and pulmonary infection by coronavirus: an integrative review article consequences of using artificial nipples in exclusive breastfeeding: an integrative review consecuencias del uso de pezones artificiales para la lactancia exclusiva: una revisión integradora consequências do uso de bicos artificiais para a amamentação exclusiva: uma revisão integrativa 10.5294/aqui.2021.21.3.2 vitória de oliveira cavalcante1 maria lucilândia de sousa2 camila da silva pereira3 nadilânia oliveira da silva4 rodrigues de albuquerque5 rachel de sá barreto luna callou cruz6 1 0000-0002-6140-3677. universidade regional do cariri, brazil. vitoria.cavalcante@urca.br 2 0000-0002-8223-7161. universidade regional do cariri, brazil. lucilandia.sousa@urca.br 3 0000-0002-5888-5150. universidade regional do cariri, brazil. camila.pereira@urca.br 4 0000-0002-4800-0937. universidade regional do cariri, brazil. nadilania.oliveira@urca.br 5 0000-0002-6374-3843. universidade regional do cariri, brazil. thais.alb@urca.br 6 0000-0002-4596-313x. universidade regional do cariri, brazil. rachel.barreto@urca.br received: 25/01/2021 sent to peers: 24/05/2021 approved by peers: 06/08/2021 accepted: 11/08/2021 theme: promotion and prevention. contributions to the field: this review provides a better understanding of the mechanisms by which the offer of artificial nipples to newborns interferes with the initiation or maintenance of exclusive breastfeeding. this may favor planning by multidisciplinary primary medical care teams focused on promoting, protecting, and supporting breastfeeding. to reference this article / para citar este artículo / para citar este artigo: cavalcante vo, sousa ml. pereira cs, silva no, albuquerque tr, cruz rsblc. consequences of using artificial nipples in exclusive breastfeeding: an integrative review. aquichan. 2021;21(3):e2132. doi: https://doi.org/10.5294/aqui.2021.21.3.2 abstract objective: to describe the consequences of using artificial nipples to exclusive breastfeeding. materials and method: an integrative review carried out in the medline®, cinahl, lilacs, web of science, and scopus databases to answer the following question: what are the consequences of using artificial nipples to exclusive breastfeeding? results: 38 articles were analyzed; the analysis gave rise to two categories: neonatal factors and maternal factors influencing exclusive breastfeeding. breastfeeding interruption was the neonatal factor most associated with the use of artificial nipples, while the level of maternal education stood out as an intervening factor in exclusive breastfeeding. pacifiers were the dummy type more commonly mentioned, followed by feeding bottles and nipple shields. conclusions: the consequences of offering artificial nipples to breastfed infants are mostly negative and associated with the newborn, such as early weaning, refusal to breastfeed, impaired suction technique, incorrect latch-on, interference with orofacial development, and interruption of exclusive breastfeeding. mothers who offered artificial nipples to their infants are more likely to experience pain, nipple fissures, frustration, and reduced interaction with their infants. keywords (source deos): breastfeeding; nursing bottles; bottle feeding; maternal and child health; artificial nipples. resumen objetivo: describir las consecuencias del uso de pezones artificiales para la lactancia exclusiva. materiales y método: revisión integradora realizada en las bases de datos medline®, cinahl, lilacs, web of science e scopus para contestar a la siguiente cuestión: ¿cuál es la influencia que ejerce en la lactancia la oferta de pezones artificiales a los recién nacidos? resultados: se analizaron 38 artículos; el análisis originó dos categorías: factores neonatales y factores maternos de influencia en la lactancia exclusiva. la interrupción de la lactancia materna fue el factor neonatal más asociado al uso de pezones artificiales, mientras el nivel de escolaridad materno se destacó como factor interviniente en la lactancia exclusiva. el chupo fue el pezón artificial más encontrado citado, seguido del biberón y del protector mamilar. conclusiones: las consecuencias de la oferta de pezones artificiales a los bebés em la lactancia son, en su mayoría, negativas y relacionadas con el neonato, como el desmame temprano y el rechazo al seno, la succión perjudicada, el agarre inadecuado, la interferencia en el desarrollo orofacial y la interrupción de la lactancia materna exclusiva. las madres que ofrecieron pezones artificiales a sus hijos están más propensas a sentir dolor, tener fisura mamilar, frustración y reducción de la interacción con su hijo. palabras clave (fuente deos): lactancia materna; biberones; alimentación artificial; salud materno-infantil; pezoneras. resumo objetivo: descrever as consequências do uso de bicos artificiais para a amamentação exclusiva. materiais e método: revisão integrativa realizada nas bases de dados medline®, cinahl, lilacs, web of science e scopus para responder à seguinte questão: qual a influência que a oferta de bicos artificiais aos recém-nascidos exerce na amamentação? resultados: foram analisados 38 artigos; a análise deu origem a duas categorias: fatores neonatais e fatores maternos de influência na amamentação exclusiva. a interrupção do aleitamento materno foi o fator neonatal mais relacionado ao uso de bicos artificiais, enquanto o nível de escolaridade materno destacou-se como fator interveniente na amamentação exclusiva. a chupeta foi o bico artificial mais encontrado citado, seguido da mamadeira e do protetor mamilar. conclusões: as consequências da oferta de bicos artificiais às crianças em amamentação são, em sua maioria, negativas e relacionadas ao neonato, como o desmame precoce, a recusa do peito, a sucção prejudicada, a pega incorreta, a interferência no desenvolvimento orofacial e a interrupção do aleitamento materno exclusivo. as mães que ofereceram bicos artificiais aos seus filhos estão mais propensas a ter dor, fissura mamilar, frustração e redução da interação com seu filho. palavras-chave (fonte deos):  aleitamento materno; mamadeiras; alimentação artificial; saúde materno-infantil. introduction exclusive breastfeeding is considered the gold standard in infant feeding and, when maintained for up to six months of age, provides proven benefits to the mother-infant binomial, the family, and the society (1). however, breastfeeding is strongly influenced by external factors that can lead to the interruption of exclusive breastfeeding (ebf), such as the use of dummies — pacifiers and feeding bottles, for example —, which are affordable and geographically disseminated (2). according to the world health organization (who), ebf is the ideal form of infant nutrition up to six months of age, when solid foods are introduced as complementary feeding. the who has drafted the "ten steps to successful breastfeeding" and does not recommend the use of feeding bottles and other dummies because they can potentially interfere with optimal breastfeeding practices (3). however, women in lowand middle-income countries show poor adherence to ebf, with only 37 % of infants under six months of age being exclusively breastfed (4). in brazil, breastfeeding (bf) is initiated but more than half of brazilian mothers interrupt it after the first month (5). bf indicators have been stable in brazil since 2006: 36.6 % of ebf in infants under six months of age and 52.1 % of bf in infants under two years of age (6). it is known that the use of artificial nipples can lead to early weaning and/or reduced bf duration. however, the aspects and mechanisms by which this interference occurs must be clarified and discussed (7-9). thus, this article aimed at describing the consequences of using artificial nipples to exclusive breastfeeding. materials and methods type of study integrative literature review carried out in six steps: identifying the research question; setting inclusion and exclusion criteria; categorizing (extracting, organizing, and summarizing information); reviewing the studies; interpreting the results; and presenting the review (10). identifying the research question the population, variables, and outcomes strategy (table 1) was used, which also allows for the identification of the most ap propriate descriptors for the search intended in the review. table 1. formulating the research question and identifying descriptors, with population, variables, and results from elements. crato, ceará, brasil, 2020 strategy items components subject descriptors population newborns infant, newborn variables mamilos educational technology outcomes consequences to breastfeeding health promotion source: prepared by the authors based on research data. so, the question is: what are the consequences of using artificial nipples to exclusive breastfeeding? setting the inclusion and exclusion criteria original studies that answered the research question and were published between 2006 and 2019 were defined as inclusion criteria. this time frame is justified by the year when law 11.265/2006 became effective, which regulates the marketing and appropriate use of food and dummies for infants and children. duplicate references and studies unavailable for download were excluded. methodology a paired search was carried out by two authors in march 2020, in the medical literature analysis and retrieval system online (medline®), cumulative index to nursing and allied health literature (cinahl), latin american and caribbean health sciences literature (lilacs), web of science, and scopus databases. the following controlled descriptors of the medical subject heading (mesh) were used: "breastfeeding", "pacifiers", "breastfeeding", "bottles". two crossings were implemented using the boolean operator "and". a total of 1,239 references were identified in the databases, with the respective crossings (table 2). table 2. references found with the respective crossings (n = 1,239), 2020 crossings cinahl lilacs medline® scopus web of science total "breastfeeding and pacifiers" 52 98 346 193 138 827 "breastfeeding and bottles" 11 62 137 119 83 412 total 63 160 483 312 221 1,239 source: prepared by the authors based on research data. this process resulted in 427 studies, but after excluding 37 duplicates, 390 studies were read in full. after careful reading, 247 studies were excluded for not addressing the desired population (infants aged 0 to 6 months) and 105 were excluded for not being available for download. thirty-eight articles were included in the final sample. the flowchart of the preferred reporting items for systematic review and meta-analysis (prism) was used to illustrate the process of study identification, screening, eligibility, and inclusion, as shown in figure 1. figure 1. flowchart for identifying, screening, selecting, and including studies. crato, ceará, brasil, 2020 source: prisma flowchart for systematic reviews. data were collected with the aid of a previously defined table, which included: author, year, journal/database, location, methodological design, level of evidence, and types of artificial nipples. subsequently, the factors influencing the use of artificial nipples on breastfeeding were summarized, found in primary studies, giving rise to two categories: neonatal factors and maternal factors. therefore, the articles found were numbered and the levels of evidence of the studies were categorized. level 1: evidence resulting from a meta-analysis of multiple randomized controlled clinical trials; level 2: evidence obtained in individual studies with experimental design; level 3: evidence from quasi-experimental studies; level 4: evidence from descriptive (non-experimental) studies or with a qualitative approach; level 5: evidence from a case or experience reports; level 6: evidence-based on expert opinions. results thirty-eight articles were analyzed, initially characterized by authors, year, journal, database, location, methodological design, level of evidence, and types of dummies (according to table 3). table 3. characterization of the primary studies included in the review, regarding authorship, year, journal, database, location, design, type of dummy found, and level of evidence. crato, ceará, brasil, 2020 authors and year journal and database location methodological design dummy level of evidence rocha, verga, sipsma, larson, phillipi, kair, 2020 (2) breastfeed med scopus the united states. qualitative, 23 women, interview pacifier 4 zarshenas, zhao, scott, binns, 2020 (11) int j environ res public health. medline iran prospective cohort, 700 women, interview pacifier 4 bezerra, magalhães, pereira, gomes, netto, rocha, 2019 (7) rev. bras. saúde mater. infant scopus brazil cross-sectional study, 354 infants, interview feeding bottle and pacifier 4 maastrup, walloee, kronborg, 2019 (12) plos one. medline denmark prospective cohort, 1,488 newborns and 1,221 mothers, questionnaire, telephone interview nipple shield 4 salcan, topal, ates, 2019 (13) eurasian j med. scopus turkey cross-sectional, 2,166 babies, interview pacifier and feeding bottle 4 silva, caminha, silva, serva, azevedo, filho, 2019 (14) jpediatr (rio j). lilacs brazil analytical cross-sectional study, 310 infants, database pacifier 4 wu, gao, sha, zeng, liu, li et al., 2019 (15) int j environ res public health. medline switzerland cohort, 951 binomials, questionnaire, phone call feeding bottle 4 batista, ribeiro, nascimento, rodrigues, 2018 (9) j pediatr (rio j). web of science brazil cross-sectional, observational study 427 binomials, questionnaire pacifier and feeding bottle 4 buccini, pérez-escamilla, benicio, giugliani, venancio, 2018 (16) plos one. medline england secondary study, 42,395 infants, national bf prevalence research data pacifier 4 cruz, reducino, probst, guerra, ambrosiano, cortellazzi et al., 2018 (17) cad. saúde coletiva. web of science brazil cross-sectional, epidemiological study, 301 binomials, data from medical records pacifier 4 júnior, mohr, pereira, 2018 (18) arq. catarinense med. lilacs brazil randomized clinical trial, 132 mothers, interview, questionnaire, telephone call pacifier 2 manhire, williams, tipene-leach, baddock, abel, tangiora et al., 2018 (19) bmc pediatr. cinahl new zealand randomized controlled trial, 197 mother-infant binomials, questionnaires pacifier 2 silva, cirino, santos, oliveira, sousa, lima, 2018 (20) saúde e pesquisa. lilacs brazil quantitative, cross-sectional, descriptive-exploratory study, 546 newborns, form pacifier and feeding bottle 4 bomfim, novaes, bonanato, navarro, tedesco, imparato et al., 2017 (21) pesq bras odontopediatria clin integr. scopus brazil cross-sectional, qualitative study, 156 binomials, interview feeding bottle 4 carvalho, fonsêca, nobre, silva, pessoa, ribeiro et al., 2017 (22) ciên saúde colet. web of science brazil cohort, 247 infants, semi-structured interview with mothers pacifier 4 dadalto, rosa, 2017 (23) rev paul pediatr. scopus brazil cross-sectional, descriptive study, 114 binomials, interview feeding bottle and pacifier 4 silva, pellegrinelli, pereira, passos, santos, 2017 (24) ciên saúde colet medline brazil retrospective study, 12,283 mothers, secondary form data feeding bottle and pacifier 4 praborini, purnamasari, munandar, wulandari, 2016 (25) clinical lactation. web of science the united states. quantitative, cross-sectional study, 58 mothers and infants, observation, and questionnaire feeding bottle, nipple shield 4 figueiredo, bueno, ribeiro, lima, silva, 2015 (26) j. hum. growth dev. scopus brazil cross-sectional study, 25 mothers, structured questionnaire pacifier and feeding bottle 4 lindau, mastroeni, gaddini, lallo, nastro, patanè et al., 2015 (27) eur j pediatr. cinahl italy longitudinal study, 605 women, questionnaire pacifier 4 pellegrinel, pereira, ribeiro, santos, 2015 (28) revnutr. lilacs brazil cross-sectional, retrospective study, 9,474 mothers, secondary form data pacifier and feeding bottle 4 carrascoza, possobon, ambrosano, júnior, moraes, 2014 (29) rev. cefac. web of science brazil descriptive, exploratory, longitudinal, quantitative study, 120 binomials, questionnaire pacifier and feeding bottle 4 demitto, bercini, rossi, 2013 (30) esc. anna nery. lilacs brazil descriptive, exploratory, quantitative study, 378 mothers and 383 infants, structured interview pacifier 4 ducci, vannuchi, tacla, souza, reis, 2013 (31) rev min enferm. lilacs brazil quantitative cross-sectional study, 285 infants, interview with a questionnaire pacifier and feeding bottle 4 rocha, garbin, garbin, saliba, moimaz, 2013 (32) pesqui bras odontopediatria clin integr. lilacs brazil longitudinal, prospective study, 87 binomials, interview with a questionnaire pacifier 4 kaufmann, albernaz, silveira, silva, mascarenhas, 2012 (33) ver. paul pediatr. web of science brazil prospective cohort, 951 binomials, interview with a questionnaire pacifier 4 queluz, pereira, santos, leite, ricco, 2012 (34) rev esc enferm usp. web of science brazil quantitative, cross-sectional study, 275 infants, questionnaire pacifier 4 salustiano, diniz, abdallah, pinto, 2012 (35) rev bras ginecol e obstet. lilacs brazil cross-sectional, analytical study, 667 infants, semi-structured interview pacifier 4 carrascoza, possobon, ambrosano, costa, moraes, 2011 (36) cien saude colet. web of science brazil longitudinal study, 111 binomials, questionnaire pacifier 4 sanches, buccini, gimeno, rosa, bonamigo, 2011 (37) cad saúde pública. lilacs brazil cross-sectional, 170 binomials, 2 forms pacifier 4 roig, martínez, garcía, hoyos, navidad, álvarez et al., 2010 (38) rev lat am enfermagem. scopus brazil cross-sectional, quantitative, descriptive study248 mother-infant binomials, interview pacifier and feeding bottle 4 vieira, martins, vieira, oliveira, silva, 2010 (39) j pediatr (rio j). web of science brazil cohort, 1,309 binomials, interview pacifier 4 araújo, silva, coutinho, 2009 (40) revcefac. lilacs brazil observational, cross-sectional study, 74 infants, infant assessment, filming, and recording pacifier 4 kishi, caccia-bava, martinez, 2009 (41) rev aps. lilacs brazil quantitative, cross-sectional study, 53 mothers, interview with a questionnaire pacifier 4 marques, cotta, araújo, 2009 (42) rev bras enferm. web of science brazil qualitative study, 19 mothers, semi-structured interview pacifier 4 parizoto, parada, venâncio, carvalhaes, 2009 (43) j pediatr (rio j). web of science brazil comparison of three cross-sectional surveys, with 496, 674, and 509 infants, interview pacifier 4 frança, giugliani, oliveira, weigert, santo, kohler et al., 2008 (44) rev saúde pública. web of science brazil cross-sectional in a cohort, 211 binomials, interview and observation feeding bottle and pacifier 4 source: prepared by the authors based on research data. pacifiers were the type of dummy more commonly found in th studies, followed by feeding bottles and nipple shields. the summary of the consequences of the use of artificial nipples to exclusive breastfeeding is shown in table 4. the consequences have been divided into two categories: neonatal consequences and maternal consequences. table 4. consequences of the use of artificial nipples to exclusive breastfeeding consequences evidence extracted from studies neonatal refusal to breastfeed (2, 26) reduced crying — newborn soothing (26, 30, 43) impaired suction technique (2, 9, 46, 12, 21, 26, 29, 36, 41, 44, 45) incorrect latch-on (7, 9, 44, 45) interference with orofacial development (2, 9, 46) interruption of ebf (2, 12, 25, 26, 29-33, 35, 36, 39, 14, 40-46, 15, 17, 19-23) early weaning (2, 17, 19-21, 23, 27, 31, 33, 34, 36, 39-41, 43) maternal nipple fissure/pain (9, 21, 30, 40, 45, 46) frustration (23, 30, 37, 38, 45) decreased interaction with the newborn (9, 13, 46) source: prepared by the authors based on research data. in the first category, the consequences that stood out were the interruption of ebf and early weaning. regarding maternal consequences, the most prevalent were nipple fissure/pain, frustration, and reduced interaction with the newborn. discussion regarding the consequences of the use of artificial nipples to breastfeeding that are associated with the newborn, this review pointed out aspects that ranged from incorrect latch-on to longterm anatomical changes. one of the relevant effects of the use of artificial nipples on newborns related to exclusive breastfeeding may be changes to the latch and suction pattern. disagreement on the mechanisms by which this relationship occurs has been found in the literature, with nipple confusion being one of the aspects mentioned. nipple confusion is a situation in which the suction pattern of the infant is modified due to the properties of the dummy (rigidity and shape of the dummy and base). consequently, the infant may lose interest in sucking the breast because it is harder to express milk compared to artificial nipples. the nipple confusion phenomenon is not fully elucidated, as research studies indicate that suction processing in the brainstem allows healthy term infants to adapt suction in response to the specific properties of each dummy being used (1). thus, nipple confusion is a risk newborns are exposed to when using pacifiers, feeding bottles, or nipple shields. another result of this study was newborns refusing to breastfeed due to the use of a pacifier or feeding bottle. another hypothesis to explain the negative influence of pacifiers on the biomechanics of breastfeeding includes reduced demand for breast milk by the newborn, since pacifier non-nutritive sucking causes fatigue and reduced nursing sessions or breastfeeding suspension (45). nevertheless, the pacifier is useful in conditioning and to help preterm infants transition from enteral or gavage nutrition to oral feeding during hospitalization in intensive care units. they also benefit from the weight gain that occurs by regulating gastric motility. pacifiers with sensory technologies are being developed to quantify the pressure of the sucking pattern and thus gain a better understanding of neurological and motor development in childhood, and explore the potential diagnostic information contained in sucking patterns under various clinical conditions (46, 47). a positive outcome of the use of artificial nipples was reduced crying and the soothing effect for infants. this effect is also reported in the literature as a causal factor for using a pacifier (48). a study with a spanish cohort showed that co-sleeping for more than six months seems to be associated with less anxiety, less negative sucking habits (with a pacifier or feeding bottle), and a lower incidence of malocclusions (49), which indicates that other strategies can be used to reduce infant's stress, such as bouncing and breastfeeding. as for feeding bottles, these similarly interfere with breastfeeding because of the great difference between the flow of milk that is extracted from the breast and that from the feeding bottle, making infants prefer the latter. furthermore, breastfeeding is a complex task that requires the integration and organization of several different skills, demanding greater effort from newborns (9, 50). regarding growth performance, partially breastfed and formula-fed newborns lag slightly behind exclusively breastfed infants in the first six months of life (51), confirming the benefits of maintaining exclusive breastfeeding. as a result of the use of artificial nipples, this study significantly revealed the negative influence on ebf, leading to interruption and early weaning. however, even though the use of a pacifier/feeding bottle is an indicator of breastfeeding problems, a woman's desire and intention to breastfeed must be taken into account. given its decisive character for the success of exclusive breastfeeding, this is perhaps the most important indicator of breastfeeding duration. it should be mentioned that the success of breastfeeding depends on several factors, including sociodemographic, biophysical, and psychosocial factors (52, 53). this study also found factors associated with mothers as a result of the use of artificial nipples, such as the incidence of pain, nipple fissures, frustration, and reduced interaction with their infants. nipple pain is related to breast trauma and infections, such as nipple fissures and candidiasis. therefore, it has been shown that the use of pacifiers and feeding bottles is associated with a higher rate of nipple injury because it can potentially change the sucking pattern and interfere with a proper breastfeeding latch (54). in an iranian study, pacifier use was a significant risk factor for acute mastitis in the first four weeks and between weeks 5 and 12 postpartum, being associated with duct obstruction, as the infant does not fully empty the breast, in addition to oral contamination with the transmission of pathogens to the breast (55). an experimental study concluded that pacifiers can potentially interfere with a mother's or infant's ability to read emotional expressions. that is, the harmful effects of the use of pacifiers in newborns imply the perception of less pleasant and less stimulating emotions (56). this finding corroborates a study with binomials in australia, where mothers with depression were evaluated. when asked to interact with their infants, they inserted a pacifier into their mouths several times, which showed difficulty in interacting (48). breastfeeding is not only a result of knowing the benefits and correct techniques or prior decision, but also of a woman's relationships with her social network. that said, women must get support from members of their primary network (relationship with family members, friends, or neighbors), who can help them with household chores and childcare. taking the relationships established between breastfeeding women and the members of their social networks into account helps professionals address other aspects in addition to the biological aspects of breastfeeding (57), reaching dimensions that can lead to increased ebf duration. as a limitation, we emphasize the inclusion of studies with a low level of evidence. the descriptors also do not restrict knowledge that is associated with the nursing field. however, the findings allow nursing professionals to broaden their knowledge regarding the risk factors for interrupting ebf due to the use of pacifiers, feeding bottles, and nipple shields. conclusions the consequences of offering artificial nipples to breastfed infants are mostly negative and associated with the newborn, such as early weaning, refusal to breastfeed, impaired suction technique, incorrect latch-on, interference with orofacial development, and interruption of ebf. reduced crying and newborn soothing are positive outcomes of the use of artificial nipples during breastfeeding. repercussions associated with the mother as a result of offering artificial nipples to infants include nipple fissures and pain, frustration, and reduced interaction with her infant. it can be emphasized that offering artificial nipples to infants of any age without the risk of discontinuing ebf is not guaranteed. the discussion about whether or not to use artificial nipples does not end here, considering that their use has been normalized by the population. nevertheless, this review made it possible to understand the mechanisms by which artificial nipples interfere with ebf, and this can support planning by multidisciplinary primary medical care teams focused on promoting, protecting, and support breastfeeding. conflicts of interest: none declared. references 1. zimmerman e. chupeta e mamadeira: os alvos para os desfechos desfavoráveis da amamentação. j pediatr (rio j). 2018;94(6):571-3. doi: https://doi.org/10.1016/jjped.2018.02.001 2. rocha cr, verga ke, sipsma hl, larson ia, phillipi ca, kair lr. pacifier use and breastfeeding: a qualitative study of postpartum mothers. breastfeed med. 2020; 15(1):24-8. doi: https://doi.org/10.1089/bfm.2019.0174 3. world health organization (who). guideline: protecting, promoting and supporting breastfeeding in facilities providing maternity and newborn services. geneva: who; 2017. available from: https://apps.who.int/iris/handle/10665/259386 4. 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https://orcid.org/0000-0002-3494-331x. universidad de granada, españa. ximenalr@correo.ugr.es 5 https://orcid.org/0000-0003-2789-9442. instituto de investigación biosanitaria y fundación para la investigación biosanitaria de andalucía oriental (fibao), españa. mexposito@fibao.es 6 https://orcid.org/0000-0002-0205-7460. facultad de ciencias médicas, universidad de ciencias médicas de cienfuegos, cuba. normamur@jagua.cfg.sld.cu * producto de investigación realizado por el grupo de investigación cts-367, “grupo de humanización de los cuidados. diagnósticos de enfermería, niños con problemas de salud, nutrición, dolor.” de la universidad de granada. recibido: 06/05/2019 enviado a pares: 10/07/2019 aceptado por pares: 19/11/2019 aprobado: 19/11/2019 doi: 10.5294/aqui.2019.19.4.6 para citar este artículo / to reference this article / para citar este artigo aguilar-cordero mj, rodriguez-blanque r, sánchez-lópez am, leon-rios xa, exposito-ruiz m, mur-villar n. assessment of the technique of breastfeeding in babies with down syndrome. aquichan. 2019;19(4):e1946. doi: https://doi.org/10.5294/aqui.2019.19.4.6 resumen objetivo: evaluar la técnica y la duración de la lactancia materna (lm) en niños sanos y en niños con síndrome de down (sd), a través del formulario de observación del amamantamiento. materiales y métodos: se realizó un estudio observacional de cohorte prospectivo en el hospital clínico de granada, a finales de 2015. el grupo de estudio estuvo constituido por cuarenta pacientes con sd, y el grupo control se conformó por niños recién nacidos con dicha alteración y, en la misma cantidad, por niños sanos, con las mismas características de peso y edad gestacional. los recién nacidos evaluados estuvieron en una habitación conjunta con la madre, donde el personal sanitario valoró la técnica durante los primeros cinco días posparto. se realizó un análisis bivariante para comparar los grupos, utilizando el test t de student para las variables numéricas, y el chi-cuadrado, para las categóricas. resultados: la lactogénesis se produjo primero en el grupo sin sd (92,5 % en las primeras 24 horas vs 20 %; p<0,001). se observó que el 60 % de los niños sanos mantuvieron la lm por más de tres meses, mientras que el grupo de bebés con sd logró en este tiempo el 47,5%. conclusiones: la lm presentó, al inicio, más dificultades en las madres de niños con sd. los errores técnicos influyen en el inicio y en el mantenimiento de la lm en las madres de estos niños. año 19 vol. 19 nº 4 chía, colombia octubre-diciembre 2019 l e1946 temática: práctica basada en la evidencia. aporte a la disciplina: la investigación destaca la importancia de la lactancia materna para mejorar la fuerza muscular en la boca de los niños con síndrome de down. al ayudar a compensar el bajo tono muscular, alienta a las madres a aprender a amamantar con mayor eficacia. actualmente, tras una etapa de abandono masivo, es necesario desarrollar políticas que promuevan la lactancia materna frente a la lactancia artificial, sobre todo en niños que padecen alteraciones de desarrollo. las valoraciones realizadas a partir de los resultados obtenidos nos permiten sostener que una correcta orientación en los primeros días de vida puede fomentar una lactancia adecuada y duradera en estos pacientes. https://orcid.org/0000-0002-6268-0975 file:///f:/temporal/ https://orcid.org/0000-0003-2086-1222 file:///f:/temporal/ https://orcid.org/0000-0001-5482-226x file:///f:/temporal/ https://orcid.org/0000-0002-3494-331x file:///f:/temporal/ https://orcid.org/0000-0003-2789-9442 file:///f:/temporal/ https://orcid.org/0000-0002-0205-7460 file:///f:/temporal/ https://doi.org/10.5294/aqui.2019.19.4.6 https://orcid.org/0000-0002-6268-0975 https://orcid.org/0000-0003-2086-1222 https://orcid.org/0000-0001-5482-226x https://orcid.org/0000-0002-3494-331x https://orcid.org/0000-0003-2789-9442 https://orcid.org/0000-0002-0205-7460 https://doi.org/10.5294/aqui.2019.19.4.6 2 aquichan issn 1657-5997 eissn 2027-5374 año 19 vol. 19 nº 4 chía, colombia octubre-diciembre 2019 l e1946 palabras clave (fuente: decs) lactancia materna; síndrome de down; niño; enfermería en salud comunitaria; cuidado del lactante. assessment of the technique of breastfeeding in babies with down syndrome* abstract objective: to evaluate the technique and duration of breastfeeding in healthy children and children with down syndrome (ds) using the breastfeeding observation form. materials and methods: an observational study of a prospective cohort was carried out at the clinical hospital of granada during 2015. the study group consisted of 40 children with ds and the control group was formed by each newborn with ds and a healthy new-born with the same characteristics of weight and gestational age was selected. the new-borns evaluated shared housing with the mother where the technique was valued during the first 5 days postpartum by a health professional. a bivariable analysis was performed to compare the groups using student’s “t” test for numerical variables and chi-square for categorical variables. results: lactogenesis onset was earlier in the ds group (92.5 % in the first 24 hours vs 20 %; p <0.001). it was observed that 60 % of the healthy children were breastfed for more than three months while in the group of babies with ds this time period was 47.5 %. conclusions: the results of this study reveal that the breastfeeding technique presented at the beginning more difficulties in mothers of children with ds and it has been shown that technical errors influence the onset and duration of breastfeeding in mothers of these children. keywords (source: decs) breastfeeding; down syndrome; child; community health nursing; infant care. * study performed by the research group cts-367. “humanization of the health care. nursing diagnoses, children with health conditions, nutrition, pain.” universidad de granada. 3 valoración de la técnica de amamantamiento en bebés con síndrome de down l maría josé aguilar-cordero y otros avaliação da técnica de amamentação em bebês com síndrome de down* resumo objetivo: avaliar a técnica e a duração do aleitamento materno em crianças saudáveis e crianças com síndrome de down (sd), com a utilização do formulário de observação do aleitamento materno. materiais e métodos: estudo de coorte prospectivo observacional, realizado no hospital clínico de granada, em 2015. o grupo de estudo foi composto por 40 pacientes com sd e o grupo controle formado por recém-nascidos com essa alteração e com crianças saudáveis, considerando as mesmas características de peso e idade gestacional. os recém-nascidos avaliados estavam em um quarto conjunto com a mãe, onde a técnica foi avaliada durante os primeiros cinco dias pósparto pela equipe médica. uma análise bivariada foi realizada para comparar os grupos, utilizando o teste t de student para as variáveis numéricas e o qui-quadrado para as variáveis categóricas. resultados: a lactogênese ocorreu primeiramente no grupo sem sd (92,5 % nas primeiras 24 horas vs 20 %; p <0,001). tornou-se evidente que 60 % das crianças saudáveis mantiveram a amamentação por mais de três meses, enquanto no grupo de bebês com sd, esse tempo foi de 47,5 %. conclusões: os resultados deste estudo revelam que a técnica de amamentação apresentou no início mais dificuldades em mães de crianças com sd e demonstrou que erros técnicos influenciam o início e a manutenção do aleitamento materno em mães dessas crianças. palavras-chave (fonte: decs) aleitamento materno; síndrome de down; criança; enfermagem em saúde comunitária; cuidado do lactent. año 19 vol. 19 nº 4 chía, colombia octubre-diciembre 2019 l e1946 * produto de pesquisa realizado pelo grupo de pesquisa cts-367, “grupo de humanização dos cuidados. diagnósticos de enfermagem, crianças com problemas de saúde, nutrição, dor” da universidad de granada. 4 año 19 vol. 19 nº 4 chía, colombia octubre-diciembre 2019 l e1946 aquichan issn 1657-5997 eissn 2027-5374 introducción la lactancia materna (lm) es la única fuente alimenticia que suministra todos los nutrientes necesarios para el desarrollo óptimo del niño en los primeros meses de vida. la investigación epidemiológica ha demostrado que proporciona una serie de beneficios para la salud, el crecimiento y el desarrollo, al tiempo que disminuye significativamente el riesgo de padecer un gran número de enfermedades agudas y crónicas, como la obesidad (1, 2). además de ser la mejor opción de alimentación del ser humano en los seis primeros meses de vida (otros autores lo recomiendan hasta los dos primeros años de vida), la lm tiene también ventajas para la madre. se le reconoce como un método eficaz para prevenir el cáncer de mama y la hipertensión a mediano y a largo plazo (2, 3). la leche humana aporta una gran cantidad de poliaminas, que ayudan en el proceso de maduración intestinal (3). es un fluido que varía durante las etapas de la lactancia y a lo largo de las 24 horas del día (4). en la etapa inicial o de secreción del calostro, la cantidad de nitrógenos es total, y las proteínas aumentan en la muestra nocturna con respecto a las horas diurnas. con este estudio, queda patente la variabilidad circadiana de la leche humana (3, 4). para analizar los aspectos vinculados al descenso significativo de la lm, es necesario destacar los aspectos técnicos y, dentro de estos, el mecanismo de la succión. tomar de un pecho es diferente de tomar de un biberón: la leche pasa de la madre al niño mediante la combinación de una expulsión pasiva (reflejo de eyección o subida de la leche) y una extracción activa por parte del bebé (succión). la literatura técnica expone que la hormona oxitócica se ocupa de conducir la leche secretada por los conductos galactóforos para llegar finalmente al pezón. la producción de oxitocina se estimula por la succión, pues se trata siempre de un mecanismo reflejo (4, 5). otro aspecto reportado en la literatura es la posición en la que la madre se coloca el niño al pecho. varios autores consideran que cuando esa postura es incorrecta, la boca del niño no abarca todo el pezón y no extrae adecuadamente la leche; por ello, se ve obligado a aspirar en el vacío. la detección temprana de problemas en la aplicación de la técnica de succión evita inconvenientes como este, así como grietas, mastitis e hipogalactia, principales causas del abandono de la lm (6, 7). resulta oportuno destacar que un buen comienzo es importante para una buena relación entre la madre y su hijo. así, establecer una buena técnica de succión desde el inicio resulta fundamental para evitar problemas. los errores repetidos en las primeras horas en que la madre comienza la lactancia condicionan el fracaso, lo que ha sido reiteradamente demostrado en la literatura especializada en este tema (7, 8). en los últimos años, la lm ha disminuido de manera considerable. este hecho ha tenido graves efectos para la salud de los niños, especialmente en los países en vías de desarrollo y en los niños con síndrome de down (sd). existe la creencia de que la hipotonía y la disminución de algunos reflejos impiden la lm a los niños con sd, pero es solo un mito (8, 9). es cierto que algunas de las características propias del recién nacido con sd, como la hipotonía y las dificultades de succión y deglución, hacen un poco más difícil esta forma de alimentación, lo que puede acarrear el abandono de la misma antes del tiempo deseado (9-11). sin embargo, muchos de los problemas encontrados se derivan de la inseguridad y del desconocimiento de las técnicas de lm, así como de la separación del niño de la madre durante los primeros días de vida. algunos estudios han comprobado las ventajas de esta forma de alimentación para los bebés, y especialmente para los que padecen sd, por lo cual el abandono precoz de la lm en los niños con sd se debe evitar. junto con la familia, hay que lograr disminuir las barreras potenciales y las dificultades que encontrarán las madres durante el amamantamiento, como la succión más débil, la propia hipotonía, la deglución más lenta y la posición (12, 13). las necesidades biopsicosociales de las madres y de los bebés con sd se deben atender desde el momento del nacimiento, facilitando, en el propio paritorio, el contacto piel con piel y la lactancia materna (14, 15). objetivo evaluar la técnica y la duración de la lactancia materna en niños sanos y en niños con sd, utilizando el formulario de observación del amamantamiento. 5 valoración de la técnica de amamantamiento en bebés con síndrome de down l maría josé aguilar-cordero y otros material y método se realizó un estudio observacional de cohorte prospectivo, en un grupo de recién nacidos con sd y en otro sin sd, en el hospital clínico universitario san cecilio de granada, a finales de 2015. el grupo 1 de estudio estuvo constituido por niños con sd n=40, y el grupo 2 control se conformó por recién nacidos con sd y por recién nacidos sanos (por cada recién nacido con sd, un niño sano), con las mismas características de peso y edad gestacional. los niños que participaron en el estudio fueron seleccionados mediante la técnica de muestreo por conveniencia. mediante esta, se escogió una muestra de la población accesible, debido a que se encontraba hospitalizada y en una habitación conjunta con la madre. todas las madres participantes firmaron el consentimiento informado para formar parte del estudio. el proyecto dispone de la aprobación del comité de ética del hospital clínico universitario san cecilio de granada, con el número pi0397/08. los criterios de inclusión fueron bebés con sd y bebés sanos, ingresados sin patología grave, cuyos padres dieran por escrito el consentimiento informado. las matronas, debidamente entrenadas por el equipo investigador, valoraron la técnica durante los primeros cinco días posparto. el seguimiento de la lactancia después del alta se realizó en los controles del programa niño sano, en los centros de salud correspondientes. para la valoración de la toma, se utilizó el formulario de observación del amamantamiento (16). este cuestionario evalúa los siguientes ítems: la posición del cuerpo, la respuesta observada del niño, el vínculo afectivo manifestado, la anatomía de las mamas, el tipo de succión y la duración de la lactancia. si se reconocía un signo, se colocaba una marca en la casilla que está al lado del signo. se sumaron las marcas, y el resultado se clasificó en buena, regular o mala, al igual que la calidad de la toma. la asociación española de pediatría acepta este formulario como instrumento para evaluar el amamantamiento de los niños sanos y de aquellos con alteraciones del desarrollo. está validado por la organización mundial de la salud y por el fondo de las naciones unidas para la infancia, desde 1998, mediante su publicación consejería en lactancia materna: curso de capacitación. el cuestionario evalúa el amamantamiento, sea correcto, sea difícil. siguiendo las recomendaciones de la comisión europea, dirección pública de salud y control de riesgos, diversos hospitales utilizan este cuestionario (17, 18). otros datos fueron el perfil académico de las madres, su lugar de procedencia, la etnia, el peso del niño al nacer, el tipo de parto (eutócico o distócico) y los días de estancia hospitalaria. análisis estadístico se efectuó un análisis descriptivo de las variables del estudio. para las de tipo numérico, se calculó la media y la desviación estándar; para las cualitativas, las frecuencias absoluta y relativa. posteriormente, se completó, mediante un análisis bivariante, con el estudio de las diferencias entre los grupos. para las variables cualitativas, se utilizó el test chi-cuadrado de pearson o fisher, en aquellos los casos en los que no se cumplieran los criterios de aplicabilidad. para las de carácter cuantitativo, se trabajó con el test t de student. se calculó la razón de probabilidades (odds ratio) y su intervalo de confianza, al 95 %. el nivel de significación considerado para los análisis fue de 0,05. los datos se analizaron con el software estadístico ibm spss statistics 19. resultados se incluyeron en el estudio 80 recién nacidos: 40 con sd y 40 sin sd. la edad de las madres fue superior en el grupo de niños con sd: 31,85+/-4,58 vs 25,83+/-4,39, de forma estadísticamente significativa (p<0.001). no se encontraron diferencias respecto al perfil académico ni al lugar de procedencia, y la mayoría eran de origen caucásico (80 y 90 %, respectivamente). en cuanto al tabaco, la proporción de mujeres fumadoras fue superior en el grupo de los niños con sd: 40 % frente a 12,5 %, en el grupo de los niños sin sd (p=0,005). las semanas de gestación fueron muy similares en ambos grupos: por encima de las 37 semanas, en el 72,5 % de las madres del grupo de niños sin sd, y en el 77,5 % de aquellas del grupo con sd. no se encontraron diferencias significativas en el tipo de parto: el 60 % en el grupo sin sd, y el 50 % en el grupo con sd fueron eutócicos. en cuanto al peso al nacer de los niños, también fue muy similar en ambos grupos: el 72,5 % de los niños sin sd, y el 77,5 % de aquellos del grupo con sd pesaron por encima de los 2500 gr (tabla 1). en las variables resultado, se encuentran diferencias estadísticamente significativas respecto a la subida de la leche; esta surge de manera más temprana (en las primeras 24 horas) en el grupo de las madres con niños sin sd (92,5 % de los casos) que en el de aquellas con niños con sd (20 %) (p<0,001). la subida de la leche en las madres de estos últimos vino clínicamente acom6 año 19 vol. 19 nº 4 chía, colombia octubre-diciembre 2019 l e1946 aquichan issn 1657-5997 eissn 2027-5374 pañada por síntomas de ingurgitación mamaria, que se manifestaba con llenado y pesadez de los pechos, dolor de las mamas y aumento de la temperatura. respecto a la valoración de la toma, fue buena en el 45 % de las madres con niños sin sd, frente al 25 % de las madres del grupo con sd (p=0,005). la calidad de la puesta al pecho fue buena en el 65 % de las madres del grupo sin sd frente al 40 % de las madres del grupo con sd (p=0,025). este fue el peor resultado obtenido para la valoración de la toma. se encontraron dificultades en la postura de la madre: la cabeza del recién nacido no estaba alineada con el cuerpo de la madre, y el bebé se soltó del pecho en el 60 % de los niños con sd. los principales problemas encontrados en la técnica fueron dificultades en la postura de la madre y un agarre deficiente. en la duración de la lactancia, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos: en el 60 % de las madres del grupo sin sd, y en el 47,5 de las madres del grupo con sd fue superior a los 3 meses (p=0,262) (tabla 2). al calcular la razón de probabilidades y su intervalo de confianza para la valoración y la calidad de la toma, se observó que los niños con sd tienen mayor riesgo de una mala o regular valoración 2,40 [0,76-7,51] y de una lactancia de peor calidad 3,30 [1,07-10,17], independientemente de la edad de la madre (tabla 3). tabla 1. características basales de los dos grupos niños sin sd 40 (50%) niños con sd 40 (50%) p edad de la madre 25,83+/–4,39 31,85+/–4,58 <0,001 nivel de estudios técnico y primario universitario 28(70) 12(30) 23(27,5) 17(42,5) 0,245 lugar de procedencia caucásico otros 32(80) 8(20) 36(90) 4(10) 0,210 fumadora 5(12,5) 16(40) 0,005 sg >37 29(72,5) 31(77,5) 0,606 tipo de parto eutócico distócico 24(60) 16(40) 20(50) 20(50) 0,369 peso al nacer <2500 gr >2500 gr 11(27,5) 29(72,5) 9(22,5) 31(77,5) 0,606 fuente: elaboración propia. tabla 2. comparación de las variables resultado entre los grupos niños sin sd 40(50 %) niños con sd 40(50 %) p subida de la leche < inferior a 24 horas > superior a 24 horas 37(92,5) 3(7,5) 8(20) 32(80) <0,001 valoración toma buena regular mala 18(45) 17(42,5) 5(12,5) 10(25) 12(30) 18(45) 0,005 calidad puesta al pecho buena regular/mal 26(65) 14(35) 16(40) 24(60) 0,025 duración de la lactancia materna < 3 meses > 3 meses 16(40) 24(60) 21(52,5) 19(47,5) 0,262 fuente: elaboración propia. tabla 3. razón de probabilidades cruda y ajustada para valoración y calidad de la lactancia or crudas or ajustadas por edad y tabaco or ic 95% p or ic 95% p valoración mala/ regular de la toma 2,45 0,95-6,34 0,064 2,74 0,83-8,97 0,097 calidad regular/ mal puesta al pecho 2,79 1,1256,90 0,027 3,86 1,19-12,53 0,024 notas: grupo sd vs no sd. or: sigla en inglés de razón de probabilidades. fuente: elaboración propia. discusión en los niños sanos, la toma se considera buena en el 65 % de los casos. sin embargo, los recién nacidos con sd recibieron la misma calificación solo en el 25 % de los casos. estos resultados corresponden con los reportes de varios autores que aseveran que los bebés con sd tienen menos probabilidades de ser amamantados, y que señalan que una de las razones es el ingreso hospitalario a causa de las alteraciones. también refieren que la separación madre-hijo interfiere en la lactancia, así como una función motora de la boca débil, hipotonía muscular generalizada y la edad de la madre (19). 7 valoración de la técnica de amamantamiento en bebés con síndrome de down l maría josé aguilar-cordero y otros pisacane et al. consideran que estos bebés ingresados, con una buena asesoría a los padres, pueden mejorar el índice de lactancia, sobre todo si se evita la separación madre-hijo. también señalan que la depresión y la baja autoconfianza de las madres después del nacimiento de un bebé con sd están relacionadas con el abandono precoz. la formación de los profesionales de la salud y al apoyo a las madres durante las primeras semanas del nacimiento se asocia con la prevalencia de la lactancia (19-21). esta forma de alimentación proporciona beneficios relevantes para la salud de los niños con sd. por ello, se sugiere que la política de ingreso en el hospital debe ser cuidadosamente revisada. si la hospitalización de la madre es necesaria, la lactancia materna deberá ser un punto relevante de apoyo, como lo reconocen la mayoría de las participantes en el estudio cualitativo para comprender los factores culturales que afectan la decisión de una madre de amamantar o alimentar con fórmula (21, 22). un estudio retrospectivo manifiesta que amamantar a los bebés con sd representa un verdadero desafío. muchas de los participantes expresaron un alto nivel de dificultad y decepción porque no eran capaces de amamantar como les hubiese gustado. un estudio identificó que el 84,6 % de los niños con sd experimentaba algún impedimento para la succión. este estudio se realizó mediante una encuesta, años después del nacimiento, y algunas madres no recordaban como había sido la lactancia. según este autor, en la actualidad no existe consenso con los profesionales sanitarios respecto a la capacidad de los niños con sd para ser amamantados (23, 24). la mayoría de las madres de niños con sd pueden lactar a sus hijos, y esta práctica es muy importante. sin embargo, en algunos bebés hay profundos obstáculos para lograr que la lactancia materna sea un éxito. los profesionales deben estar preparados para detectar estos casos y aconsejar a las madres sobre los pasos por seguir. en las declaraciones de las madres, se observa la importancia de formar a los profesionales para atender el sufrimiento y la frustración que rodea el nacimiento de un niño con discapacidad. también es importante la capacidad y la habilidad de los profesionales para actuar de forma adecuada en la información, orientación y en el apoyo a la lactancia materna (25). se observa que la lactogénesis o subida de la leche en las madres de niños sanos fue < 24 horas en el 92,5 %, y en las madres de niños con sd, > 24 horas para el 80 %, manifestado por llenado y pesadez de los pechos, dolor de las mamas y aumento de la temperatura. este hecho dificulta también la propia lactancia, por lo que madres requieren mayor asesoramiento por parte del personal sanitario. los estudios revelan que un retraso en la subida de la leche tiene implicaciones en la nutrición del niño porque afecta los comportamientos de la lactancia materna. las mujeres con niveles de cortisol elevados en el alumbramiento y en el postparto son un factor de riesgo para el retraso de la subida de la leche. las concentraciones de cortisol aumentan en las primeras horas posparto, y pasadas las 17 horas del parto se produce un descenso. en las mujeres con niveles de estrés elevado, el descenso de cortisol no se produce. este estudio tiene una importante implicación en la salud pública porque las mujeres que sufren estrés, tanto psicosocial como de origen biológico, relacionado con el parto y el nacimiento, tienen probabilidades de experimentar un retraso en la subida de la leche (26). ante cualquier situación estresante, los sistemas neuroendocrinos y hormonales están activados. el hipotálamo es el centro de control de estos sistemas. cuando la persona sufre de estrés, hay una liberación de hormonas, vasopresinas y corticotropina (crh), y todas tienen efectos estimulantes en el cerebro. se desplazan desde la glándula pituitaria, donde se produce la liberación de la hormona adrenocorticotropina (acth). esta estimula las glándulas suprarrenales, que producen el cortisol, el cual moviliza la energía para responder ante el estrés (24, 27). las madres que dan pecho tienen menos estrés percibido que las que dan biberón, y esto lo corrobora el hecho de que al dar de mamar aumenta el estado de ánimo (los resultados lo confirman). parece ser atribuible a los efectos fisiológicos de la lactancia y no a las diferencias individuales entre madres lactantes y no lactantes (28). el estrés producido durante el parto y la glucosa alta en el cordón umbilical son factores de riesgo para el retraso de la lactogénesis. se midieron hormonas de estrés y se recogieron datos detallados durante el comportamiento de la alimentación temprana. se valoraron cuatro marcadores de la lactogénesis, de los cuales dos (la aparición de la caseína y la concentración de lactosa) eran marcadores bioquímicos. el tercero medía el volumen de leche del quinto día después del parto, y el cuarto era una valoración subjetiva por parte de la madre (pechos llenos) (28). en nuestro estudio, todas las madres de los bebés con sd presentaron un retraso en la lactogénesis. 8 año 19 vol. 19 nº 4 chía, colombia octubre-diciembre 2019 l e1946 aquichan issn 1657-5997 eissn 2027-5374 en relación con la duración de la lm, en nuestro estudio se observa que el 60 % de los niños sanos mantuvieron la lm por más de tres meses, mientras que en el grupo de bebés con sd solo logró este tiempo el 47,5 %. estos datos indican que las orientaciones que se dieron en los primeros días posparto fueron eficaces para incrementar los meses de lactancia en los bebés afectados por sd. en un estudio realizado en jerusalén durante diez años, se observó que a pesar de las complicaciones perinatales comunes, como insuficiencia respiratoria o necesidad de suplementos de oxígeno (presentadas en el 32 % de los participantes) en los niños con sd, alrededor del 84 % fueron alimentados con leche humana. de ellos, dos tercios se alimentaron exclusivamente con leche materna, y un tercio se suplementó con fórmula infantil (29). asimismo, la revisión de la literatura especializada reporta que, en estados unidos, la tasa real de iniciación de la lactancia es del 73,4 %. la duración de la lactancia materna hasta los seis meses es del 56 %, y más de seis meses es del 42 %. estos datos confirman que, a pesar de cualquier desafío, como es el sd, la lactancia materna es la forma de alimentación más adecuada para la familia (30). otro estudio demuestra que la lactancia materna en los niños con sd fue más corta, sobre todo si después del nacimiento debía ingresar al hospital o si era primogénito. según los autores, dar el pecho depende más de su madre y de la estructura social, que de padecer sd. en este estudio, más del 70 % de las participantes sostuvo que, al ser diagnosticado su bebé con sd, no cambió su intención de amamantar a su hijo. en un porcentaje muy elevado, las madres consideraban que dar pecho era una ventaja importante para sus hijos y para ellas. los bebés con sd que han sido amamantados tienen una menor incidencia de dermatitis atópica, otitis media, asma infantil, gastroenteritis, obesidad, diabetes tipo 1 y leucemia infantil (31-33). se observa que los hábitos tóxicos están relacionados con los recién nacidos prematuros, tanto en niños con sd como en niños sanos. esta información permite corroborar los efectos negativos en la salud materno-infantil. estudios realizados en canadá demuestran que el riesgo de tener un bebé pretérmino, si la madre es fumadora, es cuatro veces superior al que se expone una madre que no consume tabaco. este estudio fue muy significativo cuando la madre fumaba más de diez cigarrillos al día, en comparación con las no fumadoras. el consumo de alcohol fue valorado en el 13,3 % de las fumadoras, y el 18,3 % consumía otra sustancia durante el embarazo. más del 75 % de los nacimientos pretérminos correspondían a mujeres menores de 30 años. las mujeres entre 35 y 39 años fueron las que tuvieron una tasa de tabaquismo menor (33). el efecto adverso del tabaco sobre la lactancia implica un efecto fisiológico de la nicotina sobre el sistema hormonal de la madre y también sobre la leche directamente. se ha comprobado que los bebés amamantados de madres fumadoras muestran un comportamiento más irritable. el mecanismo consiste en que la nicotina hace bajar la prolactina, sobre todo a corto plazo. también se relaciona con la reducción del flujo sanguíneo de la mama por el efecto de la nicotina, dando lugar a una reducción de la oxitocina y a una disminución de la eyección de la leche (33, 34). como se ha observado en este estudio, la mayoría de los niños con sd, según la etnia de la madre, son caucásicos. es importante destacar que no se reportaron recién nacidos con sd en madres de etnias gitanas. un estudio realizado en 2009, en estados unidos, presenta la prevalencia del sd en relación con la etnia y demostró que el nacimiento fue más alto entre blancos no hispanos, a diferencia de las personas de raza negra, que resultó menor. en relación con el sexo, fue significativamente mayor el nacimiento en varones (35). los resultados de la distribución del sd según la edad de la madre permiten constatar que en la medida que aumenta la edad de la madre, se incrementan los nacimientos de niños que padecen sd. en estados unidos, los estudios revelan que el nacimiento de los niños con sd ha aumentado en los últimos años. igualmente, aumentó la prevalencia de nacimientos de estos bebés en madres de edad más avanzada y han disminuido los nacimientos de estos niños en madres más jóvenes (35, 36). conclusiones los resultados de este estudio revelan que la técnica de la lactancia materna presentó, al inicio, más dificultades en las madres de niños con síndrome de down y se ha observado que los errores técnicos influyen en el inicio y en el mantenimiento de la lactancia materna (lm). 9 valoración de la técnica de amamantamiento en bebés con síndrome de down l maría josé aguilar-cordero y otros el análisis de la bibliografía manifiesta la importancia de la información relacionada con los aspectos técnicos del amamantamiento para lograr que se prolongue en el tiempo. las valoraciones realizadas a partir de los resultados de este estudio permiten plantear que una adecuada orientación a las madres, en los primeros días de la vida de su hijo, sobre las ventajas de la lm y su técnica promovería su práctica. asimismo, la hospitalización de un niño es más tolerable cuanto más cerca esté de la madre. además, si esta está correctamente informada, se podría fomentar una correcta técnica de lactancia materna, utilizando como medio verificador la ficha de observación de amamantamiento. se ha comprobado que se necesitan formas de promoción que incluyan los aspectos técnicos, el apoyo a las madres y el vínculo permanente madre e hijo. asimismo, que es importante, especialmente en estos bebés y sus padres, fomentar el contacto piel con piel lo máximo posible, para fortalecer el vínculo y la sensación de autoconfianza de los padres. aprobación ética y consentimiento para participar: todas las madres participantes firmaron el consentimiento informado para ser incluidas en el estudio. el proyecto dispone de la aprobación del comité de ética del hospital clínico universitario san cecilio de granada, con el número pi0397/08. conflicto de intereses: ninguno declarado. referencias 1. witt am, witt r, lasko l, flocke s. translating teambased breastfeeding support into primary care practice. j am board fam med [internet]. 2019 nov.-dic.32(6):818-826. doi: https://doi.org/10.3122/jabfm.2019.06.190118 2. resolución wha65.6. plan integral de aplicación sobre nutrición de la madre, el lactante y el niño pequeño. 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30(21):2545-2550. doi: https://doi.org/1 0.1080/14767058.2016.1256986 35. de graaf g., buckley f., skotko b. g. estimation of the number of people with down syndrome in the united states. genetics in medicine [internet]. 2017 (19): 439-447. doi: https://doi.org/10.1038/gim.2016.127 36. organización mundial de la salud. metas mundiales de nutrición 2025: documento normativo sobre lactancia materna [global nutrition targets 2025: breastfeeding policy brief ]. ginebra: organización mundial de la salud; 2017. https://doi.org/10.1002/ajmg.a.38165 https://doi.org/10.1002/ajmg.a.38165 https://doi.org/10.1093/oxfordjournals.aje.a009831 https://doi.org/10.1542/peds.2008-1440 https://doi.org/10.1542/peds.2008-1440 https://doi.org/10.1093/heapol/czz050 https://doi.org/10.1016/j.jpeds.2015.10.083 https://doi.org/10.1016/j.jpeds.2015.10.083 https://doi.org/10.1080/14767058.2016.1256986 https://doi.org/10.1080/14767058.2016.1256986 https://doi.org/10.1038/gim.2016.127 12 año 19 vol. 19 nº 4 chía, colombia octubre-diciembre 2019 l e1946 aquichan issn 1657-5997 eissn 2027-5374 formulario de observación del amamantamiento fuente: organización mundial de la salud nursing care for kidney transplant patients: a scoping review article nursing care for kidney transplant patients: a scoping review* cuidados de enfermería al paciente trasplantado renal: scoping review** cuidados de enfermagem ao paciente transplantado renal: scoping review*** 10.5294/aqui.2021.21.3.6 cintia capistrano teixeira rocha1 alcides viana da lima neto2 ana beatriz pereira da silva3 victor alexandre silva farias4 aurean d'eca junior5 richardson augusto rosendo da silva6 1 0000-0002-3755-8978. universidade federal do rio grande do norte, brazil. cintia.capistrano@ebserh.gov.br 2 0000-0001-6191-9465. universidade federal do rio grande do norte, brazil. alcides.neto@ebserh.gov.com 3 0000-0001-8339-6482. universidade federal do rio grande do norte, brazil. ana.beatriz.pereira.700@ufrn.edu.br 4 0000-0002-5173-7331. universidade federal do rio grande do norte, brazil. victor.farias.091@ufrn.edu.br 5 0000-0002-7675-412x. universidade federal do rio grande do norte, brazil. aurean.junior@ufma.br 6 0000-0001-6290-9365. universidade federal do rio grande do norte, brazil. richardson.augusto@ufrn.br * this article is derived from the ongoing doctoral thesis entitled “construction and validation of an educational technology for nursing care in renal transplant recipients”, which will be presented to the graduate program in nursing at the federal university of rio grande do norte, brazil. ** este artículo se deriva de la tesis doctoral en construcción titulada "construcción y validación de una tecnología educativa para el cuidado de enfermería en receptores de trasplante renal", que se presentará al programa de posgrado en enfermería de la universidade federal do rio grande do norte, brasil. *** este artigo é derivado da tese de doutorado em andamento intitulada "construção e validação de uma tecnologia educativa para o cuidado de enfermagem em receptores de transplante renal", que será apresentada ao programa de pós-graduação em enfermagem da universidade federal do rio grande do norte, brasil. received: 01/03/2021 sent to peers: 15/06/2021 approved by peers: 01/07/2021 accepted: 13/08/2021 theme: chronic care. contribution to the discipline: in this study, knowledge for nursing care to transplanted patients is mapped, in which a care practice based on scientific evidence, quality, and safety, is mapped, which allows better decision-making of the nurse. added to the importance of this theme is the identification of nursing care that permeates the three levels of complexity in health: primary, secondary tertiary, considering the different scenarios of the nursing team's performance. therefore, it is configured as an instrument that induces co-responsibility and care quality with the objective of continuous improvement of health effects, essential for the maintenance of the graft in the transplanted patient. para citar este artículo / to reference this article / para citar este artigo: rocha cct, neto avl, da silva abp, farias vas, d'eca junior a, silva rar. nursing care for kidney transplant patients: a scoping review. aquichan. 2021;21(3):e213x. doi: https://doi.org/10.5294/aqui.2021.21.3.6 abstract objectives: mapping nursing care in kidney transplant patients. materials and method: a scoping review was conducted according to the recommendations of the joanna briggs institute reviewers' manual. data were collected through 13 national and international databases from december 2020 to january 2021, following scientific rigor in the selection of the material. the pre-selection was made by reading the title, abstract and introductory text in advance; the materials included in this stage were read in full to define the content for the study. results: fifteen studies were included. of these, 60% are articles; dissertations, manuals, protocols, guidelines and bulletins totaled 40%> of the material studied. 86.6% of the material has a quantitative approach. regarding the methodological design, 73.3% were descriptive/transversal character studies. regarding the mapping of nursing care, it was possible to divide them into two categories: nursing care after kidney transplantation (immediate, mediated and late) and nursing care after kidney transplantation in primary health/ extra-hospital care. conclusions: it is concluded that the study allowed mapping nursing care to kidney transplant patients in the immediate, late and primary health care periods. keywords (source deos): kidney transplantation; nursing; nursing care; postoperative period; review literature as topic. resumen objetivos: mapear los cuidados de enfermería en pacientes trasplantados renais. materiales y método: scoping review conducida conforme las recomendaciones del joanna briggs institute reviewers' manual. se recolectaron los datos por medio de 13 bases de datos nacionales e internacionales de diciembre del 2020 a enero del 2021, siguiendo rigor científico en la selección del material. la preselección se dio mediante lectura previa de título, resumen y texto introductorio; los materiales incluidos en esta etapa se leyeron en la íntegra con el fin de definir el contenido para el estudio. resultados: se incluyeron 15 estudios. de estos, el 60 % es artículo; tesis, manuales, protocolos, directrices y boletines suman 40 % del material estudiado. el 86,6 % del material presenta enfoque cuantitativo. en cuanto al diseño metodológico, el 73,3 % son estudios de tipo descriptivos/transversales. con relación al mapeo de los cuidados de enfermería, se logró dividirlos en dos categorías: cuidados de enfermería post trasplante renal (inmediato, mediato y tardío) y cuidados de enfermería post trasplante renal en la atención primaria a la salud/extra hospitalaria. conclusiones: se concluye que el estudio permitió mapear los cuidados de enfermería al paciente trasplantado renal en los posoperatorios inmediato, mediato, tardío y en la atención primaria a la salud. palabras clave (fuente deos): trasplante de riñón; enfermería; atención de enfermería; periodo posoperatorio; literatura de revisión como asunto. resumo objetivos: mapear os cuidados de enfermagem em pacientes transplantados renais. materiais e método: scoping review conduzida conforme as recomendações do joanna briggs institute reviewers' manual. os dados foram coletados por meio de 13 bases de dados nacionais e internacionais de dezembro de 2020 a janeiro de 2021, seguindo rigor científico na seleção do material. a pré-seleção se deu mediante a leitura prévia de título, resumo e texto introdutório; os materiais incluídos nessa etapa foram lidos na íntegra a fim de definir o conteúdo para o estudo. resultados: foram incluídos 15 estudos. destes, 60 % são artigos; dissertações, manuais, protocolos, diretrizes e boletins somaram 40 % do material estudado. 86,6 % do material apresenta abordagem quantitativa. quanto ao desenho metodológico, 73,3 % eram estudos de tipo descritivos/transversais. quanto ao mapeamento dos cuidados de enfermagem, pôde dividi-los em duas categorias: cuidados de enfermagem póstransplante renal (imediato, mediato e tardio) e cuidados de enfermagem póstransplante renal na atenção primária à saúde/extra-hospitalar. conclusões: conclui-se que o estudo permitiu mapear os cuidados de enfermagem ao paciente transplantado renal nos pós-operatórios imediato, mediato, tardio e na atenção primária à saúde. palavras-chaves (fonte deos): transplante de rim; enfermagem; cuidado de enfermagem; período pós-operatório; literatura de revisão como assunto. introduction chronic kidney diseases (ckd) are quickly increasing worldwide and represent important events for public health, as a significant percentage of affected individuals progress to death. thus, this population demands a health system organized in terms of the appropriate process and structure, so that qualified care occurs, with treatment for such diseases, according to their needs (1). in the publication of ordinance 389/2014, which defines the criteria for the organization of the care line of the person with ckd, replacement therapies for kidney function are peritoneal dialysis, hemodialysis and kidney transplantation, when the individual has advanced ckd (2). kidney transplantation is a safe and successful surgical strategy consisting of the removal of a healthy kidney from one individual (living or deceased donor) to another (recipient), to maintain lost or ineffective kidney functions. kidney transplantation, although not the definitive "cure" for the disease, provides, among the therapeutic options, a better quality of life for chronic kidney patients (3-9). thus, considering kidney transplantation a substitute therapy, that is, a treatment for ckd, the kidney transplant recipient is still a person living with ckd. thus, it is necessary to understand that, throughout its treatment, it permeates the three levels of complexity of health care: primary, secondary and tertiary, according to the organization of the care line of the person with ckd. the success of kidney transplantation is directly linked to the health and support network in which the transplanted person is inserted. thus, during therapy, hospital admissions, high complexity procedures, follow-up of the specialized outpatient clinic and follow-up of primary care in its home location may be necessary (2, 10, 11). in this perspective, because it is a highly complex treatment, kidney transplantation requires specificities from the nursing team during their care (12-14). for this, nurses must systematize their actions, their care provided and interventions with periodic evaluation of patients. thus, the health care provided to the transplanted becomes quality and safe care, since this performance is based on scientific evidence (15, 16). in this sense, the nurse, being the leader of the nursing team, actively participates in all stages of the organ transplantation process, since his activities are broad and specialized, and the satisfactory evolution of the patient is related to the care provided to him and directly to the technical-scientific quality of the professional nurse. it has the task of coordinating the nursing service, early diagnosing problems, proposing solutions and developing health education activities in daily work focusing on technical-scientific deficiencies (17-23). when we think of nursing care for transplanted patients, the entire postoperative period stands out until outpatient and home care for graft maintenance (24). it is emphasized that, in this process, health professionals, patients and their families are involved. it is believed that follow-up should be performed both in primary health care (phc) and in specialized care. however, it is perceived, in practice, that transplanted patients are followed by phc from their municipalities in a non-effective way and that many professionals have disabilities regarding the competencies and skills in this theme. this care, besides being important for the strengthening of phc and being configured as an instrument that induces co-responsibility and quality to continuously improve health outcomes, is essential for the maintenance of the graft in the transplanted patient, because it allows better adhering to drug treatment as an action to protect health; promotion and prevention actions for diseases such as opportunistic infectious diseases; promotion of sexual health; health recovery actions such as reducing anxiety about doubts and treatment difficulties, and greater emotional support for the user and family involved; health rehabilitation actions (25-27). therefore, research on this theme is of great relevance to the health area, especially for nursing because they contribute to the quality of care provided to this patient audience, assistance that is still very specialized and little widespread in undergraduate studies. thus, it is essential to awaken, in nursing professionals, the care of the transplanted patient at any level of complexity in health. from the above, the study aims to map nursing care in kidney transplant patients through the scoping review. materials and method a scoping review was carried out that followed the methodology recommended by the joanna briggs institute (28). this methodological strategy is considered a robust approach to synthesize the relevant literature on health, being used to answer comprehensive questions and map evidence for practical decision-making and research (29). to this end, the following steps were performed in the study: 1) elaboration of the guiding question of the scoping review; 2) identification of relevant studies; 3) sorting of studies; 4) analysis of the collected data and 5) treatment, synthesis and presentation of the results. a protocol was elaborated for the structuring and development of the research, which contained the objective of the study, the research question, the eligibility criteria, the research strategy, the databases used for data collection, the definition of variables for data extraction and how the data would be presented. the entire protocol was based on the parameters of the participants, concept and context (pcc) strategy, in which "p" is population, "c", concept and "c", context. the scoping protocol was registered in the public domain (https://osf.io). thus, for the study in question, the defined population consisted of patients submitted to kidney transplantation; the concept is related to nursing care in kidney transplant recipients, and the context, to the postoperative period of kidney transplantation in hospitals and phc. all the results found in the scoping review on the subject were included from the pcc strategy. thus, the study has as a guiding question to identify which nursing care is described in the national and international literature to patients undergoing kidney transplantation. in addition, it has as inclusion criteria texts available in full in portuguese, spanish and english and texts that address nursing care in kidney transplant patients. initially, the descriptors were identified through the descriptors in health sciences (decs) — words in portuguese — and the medical subject headings (mesh) — terms in english — which make up the mnemonic pcc of this research. they are: (p) kidney transplantation or (c) nursing or nursing care and (c) postoperative period. the second and third stage of the scoping review that corresponds to the identification and selection of studies that fall under the research occurred from december 2020 to january 2021. pubmed, cumulative index of nursing and allied health (cinahl), web of science, latin american and caribbean health sciences (lilacs) and scielo databases were performed in the databases. for the research of studies in the grey literature, such as theses,  dissertations, manuals, protocols, guidelines and bulletins, we use the scientific repository of open access of portugal (rcaap), the thesis bank of the coordination for the improvement of higher education personnel (capes), to the national etd portal, theses canada, the national health surveillance agency (anvisa), the brazilian ministry of health, the federal nursing council, the brazilian organ transplant association and the brazilian society of nephrology. as a search strategy used for the research, we have (kidney transplantation) or (nursing or nursing care) and (postoperative period) for the databases in portuguese and (kidney transplantation) or (nursing or nursing care) and (postoperative period) for the international databases. scientific articles, dissertations, theses, manuals, guidelines, protocols and bulletins were defined as eligibility criteria; published and available in full online; in portuguese, spanish and english; and that address nursing care in kidney transplant patients. in turn, they were not included in the editorial scope and experience reports. there was no temporal delimitation in the search performed. by evaluating the titles and abstracts of the identified studies, the preliminary selection was made. then, the selected publications were read in full, according to figure 1. the relevance of the articles for the review was analyzed by two independent reviewers. figure 1. scheme of the study selection process.natal, brazil, 2021. souce: flowchart for the scoping review (adapted from prisma) the fourth stage of the scoping review aimed at the treatment, synthesis and presentation of the results was performed by collecting the data contained in the publications included in the final sample, in a spreadsheet built-in microsoft excel office 365, with support for the variables listed in the research protocol: type of document, year of publication, journal, country of origin, language, study objective, type of research, study sample, main results about nursing care in kidney transplant patients identified and conclusion of the study. after data analysis, they were synthesized and presented using tables. to facilitate the understanding and visualization of the data, the studies were coded as follows: "e" (study), followed by arabic numerals 1, 2, 3, ... 15, to assume representation e1, e2, e3, ... e15. the level of evidence and the level of recommendation of the studies were classified according to the proposal of the joanna briggs institute (28). to facilitate the reader's understanding and through the materials selected in the scoping review, nursing care for kidney transplant patients was classified as: nursing care to kidney transplant recipients in the immediate, middle, and late postoperative periods, and nursing care for kidney transplant recipients in phc. results the final sample of the scoping review consisted of 15 publications (100%). among these, there are articles (60 %), manuals (6.6 %), dissertations (6.6 %), protocols (6.6 %), guidelines (13.6 %) and bulletins (6.6 %). most publications have a quantitative approach (86.6 %); on methodological design, 60% of the studies are descriptive, 13.3 %, transversal character, 6.6 %, observational and 20.1 %, others. as for the country of origin, 93.3 % of the material comes from brazilian studies. in view of the sample found, the publications started in 2006 and ended in 2021. most publications were in 2006, followed by 2007, 2013 and 2016, each year with two publications on the subject, according to table 1. table 1. characterization of the included studies. natal, rio grande do norte, brazil, 2021. study code (reference) study aim country (year) type of study/ approach/type of publication/level of evidence e1 have evidence-based recommendations on covid-19 vaccination for kidney transplant recipients. brazil (2021) descriptive/qualitative/ bulletin/5a e2 evaluate the knowledge of nurses in patient care in the immediate postoperative period of kidney transplantation. brazil (2020) exploratory, descriptive/ qualitative/article/4b e3 to know the complications that led patients to re-intern in the first year after kidney transplantation and develop strategies to reduce them. brazil (2018) retrospective/ quantitative/dissertation e4 identify the care performed by people with kidney transplantation for the maintenance of the transplanted organ. brazil (2017) descriptive/qualitative/ article/4b e5 to recognize the facilities and difficulties that people with ckd experience after kidney transplantation. brazil (2016) descriptive/qualitative/ article/4b e6 to analyze the perceptions of transplant patients and health professionals about kidney transplantation. brazil (2016) exploratory, descriptive/ qualitative/article/4b e7 review sorting parameters, prevention and management strategies for diabetes mellitusbefore and after transplantation. brazil (2014) descriptive/bibliographic review/article/4a e8 to analyze the quality of life of people with chronic kidney failure undergoing hemodialysis compared to transplant patients. brazil (2013) descriptive, cross/ quantitative/article/4b e9 clarify the basic doubts that occur in the period after kidney transplantation. brazil (2013) descriptive/qualitative/ manual/5a e10 conduct a bibliographic survey about the role of care and educator of nurses in kidney transplantation. brazil (2012) descriptive, retrospective/ bibliographic review/ article/4a e11 systematize the actions and planning of care provided to patients submitted to kidney transplantation by the nurse professional. brazil (2008) descriptive/qualitative/ protocol/5a e12 to identify nursing diagnoses in the immediate postoperative period of patients undergoing kidney transplantation and to raise nursing actions proposed by the nursing interventions classification for nursing diagnoses identified in patients undergoing kidney transplantation. brazil (2007) descriptive, transversal character/qualitative/ article/4b e13 identify nursing care recorded in the medical records of clients in the postoperative period of kidney transplantation; discuss the implications of records for nursing care; evaluate nursing care. brazil (2007) descriptive/ observational study/ article/4b e14 to present recommendations for the practice of kidney transplantation, based on evidence published in the literature and clinical experience. brazil (2006) descriptive/qualitative/ guideline/5a e15 to present recommendations for the practice of kidney transplantation, based on evidence published in the literature and clinical experience. brazil (2006) descriptive/qualitative/ guideline/5a source: own elaboration. table 2 gathers the main findings, classifying them in nursing care after kidney transplantation (immediate, mediated and late) and phc. table 2. main nursing care in kidney transplant patients mapped in the scoping review. natal, rio grande do norte, brazil, 2021. classification of post-kidney transplant nursing care main results immediate post-operative nursing care • carrying out the systematization of nursing care (30). • maintaining bed rest for the first 24 hours and guiding the patient not to exert physical effort (1-5, 15, 22, 23, 27-32). • clinical evaluation of the sign and symptoms of sudden anuria, for the prevention of kidney artery thrombosis (29-31). • monitoring the level of consciousness and cough reflex (30, 33). • monitoring of systemic signs and symptoms and sites of infection such as the surgical wound (15, 32, 34). • carrying out medication handling (15, 33). • control of hemodynamic status, blood pressure, respiratory function and capillary blood glucose levels (31, 33, 35-37). • monitoring the hydration situation, performing volume replacement, controlling diuresis every hour, weighing in fasting, assessing waist circumference and laboratory results regarding fluid retention (4, 15, 30, 36, 38-40). • care with an indwelling urinary catheter for the prevention of urinary tract infections (15, 33). • care with surgical drains (15, 33, 36). administration of a light diet after 8 to 12 hours of fasting if clinical conditions exist (15). • limiting the number of visits (15, 30, 33). immediate post-operative nursing care • carrying out the systematization of nursing care (30). • monitoring of systemic signs and symptoms and sites of infection such as the surgical wound (15, 30, 31, 34). • carrying out medication administration (15, 33). • control of hemodynamic status, blood pressure, respiratory function and capillary blood glucose levels. continuous monitoring of vital signs, patient weight in fasting (4, 15, 16, 30, 38-40 ). • recording and evaluation of diet acceptance; maintenance of care with indwelling bladder catheter, with the removal of the bladder catheter on the 4th postoperative day (1, 3). • monitoring the hydration situation; performing volume replacement; diuresis control every hour; weighs in fasting; evaluation of waist circumference and laboratory results regarding fluid retention (1, 30, 31, 34). • beginning of guidance on adherence to treatment/follow-up and information on side effects resulting from immunosuppressive agents or rejection (15, 36, 38). • exercise of the caregiving and educator role (36). early detection of complications related to the surgical procedure (33, 36, 37, 39). • assessment of the presence of hemorrhage, hematomas in the surgical wound and dressing changes (31, 33, 38). • encouragement to walk as early as possible (33). late postoperative nursing care • prevention of surgical wound infection and urinary infection, in addition to the removal of surgical stitches (30, 31, 40). • offering recommendations on the correct use of immunosuppressants and other necessary medications (15, 36, 38). • guidance on the importance of attending scheduled outpatient appointments; exams scheduled weekly during the first 30 days; monitoring of vital signs, capillary blood glucose; dietary recommendations; regular physical activity; obesity prevention; avoidance of alcohol and tobacco (15, 31, 37). • exercise of the caregiving and educator role (36). • advice on staying away from people with contagious diseases or animals and frequent hand washing (40). • avoidance of lifting heavy objects, pulling or pushing large objects, because between the 6th and 8th week, the surgical wound must heal completely (15, 30). • clinical evaluation of the emergence of lymphoceles; evaluation for the presence of a palpable mass, hydronephrosis and edema of the lower limb on the transplant side (38). nursing care for kidney transplant recipients in phc • regular maintenance of follow-up with consultations by the multidisciplinary team (36, 40). • exercise of the caregiving and educator role (36). • encouragement of scheduled exams; monitoring of vital signs; regular physical activity; obesity prevention (36, 40, 41). • encouraging healthy habits, such as eating less sodium and protein, with lots of fiber and fluid intake (27). • guidance on avoiding alcohol and smoking, as well as hygiene care and infection control (40). • guidance on medication care and the importance of adherence to the use of medications, especially immunosuppressants (31, 36, 37, 39, 40). • guidance on returning to sexual activity and family planning (4, 16). • avoidance of abdominal exertion and exercises in the first months after surgery (39). • guidance on the use of sunscreen and avoiding the sun (16, 35). • monitoring the patient from the beginning of the evolution of their disease to a better quality of life after the procedure (16, 33, 34, 37). • orientation of the patient to always walk with their identification card about their transplant condition, in addition to their medication (15, 32, 34, 36). • updated vaccination card — including covid-19 vaccination (41). • evaluation of signs and symptoms suggestive of cytomegalovirus infection, especially in the first three months (37). • evaluation of signs and symptoms of chronic rejection (progressive worsening of kidney function, presence of proteinuria, less than 1.0 g/day in 50% of cases), presence of arterial hypertension (> 90%)(15, 34-36 ). source: own elaboration. among nursing care after kidney transplantation (immediate, mediated, late), the material studied has as main findings to control hemodynamic status, blood pressure, respiratory function and capillary glucose levels; monitor the hydration situation; perform volume replacement, diuresis control every hour; fasting weigh; evaluate abdominal circumference and laboratory results related to fluid retention; monitor systemic signs and symptoms and sites of infection such as the surgical wound; care with an indwelling urinary catheter for the prevention of urinary tract infections; detect early complications related to the surgical procedure; initiate guidance on treatment/follow-up and inform about side effects resulting from immunosuppressive agents or rejection (table 2). on the extra-hospital care that also involves phc, it was identified to encourage healthy habits, such as feeding with less sodium and proteins, with many fibers and fluid intake; guide to avoiding alcohol and smoking, in addition to hygiene care and infection control; guide care with medications and the importance of adhering to the use of medications, especially immunosuppressants; check the vaccine card and guide the one that is up to date; evaluate signs and symptoms suggestive of cytomegalovirus infection, especially in the first three months; evaluate signs and symptoms of chronic rejection (progressive worsening of kidney function, presence of proteinuria, less than 1.0 g/day in 50% of cases); the presence of hypertension (> 90°%), as observed in table 2. discussion given the predominance of descriptive studies developed in brazil, in the final sample of the scoping review, it is evident the need for studies related to this theme focused on clinical practice and with scientific productions with a better level of evidence, making reliable publications that empower the care nurse and assist him in decision making. nursing care for kidney transplant patients is essential for the maintenance and preservation of the graft and quality of life of the patient. this care constitutes the basic structure for the patient in the post-transplant period because nursing is the category that is present 24 hours next to the patient during hospitalization and that also monitors and monitors the responses of the organism along with the three levels of health complexity (40). research developed on the culture of patient safety in kidney transplantation showed the need for continuous improvement of the nursing professional in the face of theoretical and practical knowledge related to transplantation. it is noteworthy that the nursing professional must be trained and have the skills and competence to assist the transplanted patient to enable safe care for patients and staff, a better quality of care provided, a higher graft survival and better quality of life for kidney transplant recipients (42). considering the classification used in the review of the scope in question for nursing care for kidney transplant recipients in the immediate, middle and late postoperative periods, and nursing care for kidney transplant recipients in phc, results were found for each classification. for this, nursing care in the immediate postoperative period is vital, being considered a care for critical care. in the first 24 hours after kidney transplantation, nursing actions aim to prevent complications and prioritize the continuous evaluation of general health status with noninvasive monitoring of vital signs and evaluation of the nursing team of 1 hour/1 hour in the first 12 postoperative hours, which allows early and appropriate interventions for each type of worsening. this period of great potential for hemodynamic instability, cardiovascular and neurological complications, important metabolic alterations and the need for replacement of parenteral fluids in large volumes that require intensive care for the maintenance of life (5, 23, 43, 44-49). the main complications of this period are related to the surgical procedure of kidney transplantation, such as: kidney artery thrombosis, hemorrhage, kidney surgery, urinary obstruction; and non-surgical complications such as acute graft rejection (37, 41). therefore, the care of the nursing team should be based on clinical evaluation based on physical examination and laboratory tests for monitoring kidney function, pulmonary and cardiovascular function, with emphasis on monitoring the hydroelectrolytic balance and signs and symptoms of kidney injury (5, 23, 33, 50). nursing care in the middle postoperative period is a continuity of the surveillance of these patients. the main complications in this period are kidney vein thrombosis, bladder fistula, urinary fistula, kidney shop hematoma, urinary infection and hypertension. the emphasis of care in this period is the monitoring of the hydro-electrolytic balance, care for infection prevention, pain control, maintenance and stimulation of pulmonary function, early ambulation, restoration of gastrointestinal functions and restoration of kidney function (37, 51-53). in this moment of care still in the hospital environment, it is extremely important to create the bond between professionals and the patient, because the longevity of the graft, the quality of life of the recipient and self-care are associated with his/her treatment' and the latter, directly linked to the relationships established throughout the health network. thus, the professional must establish a dialogical relationship with the client, with a clear language, holistic treatment, individualized, considering their socioeconomic, cultural, religious and cognitive condition (37, 41, 53-58). how far from the surgical procedure, surgical complications are more difficult to happen, but they may still be present, coming to light, more predominantly, clinical complications (59). thus, we can say that, in the late postoperative period, the most common complications are lymphocele, urinary infection, cytomegalovirus infection, systemic arterial hypertension, diabetes mellitus, rejection of the acute or chronic graft (32, 37, 41, 60-65). however, late nursing care is based on the care of the surgical wound, the scores of laboratory results of the general state of health and kidney function, but the care of guidance to the recipient and family members regarding the use of immunosup-pressants, the importance of returning to consultations and the performance of scheduled tests, maintenance of dietary recommendations and physical activity, among others (15, 32). this study highlights the inclusion of nursing care for kidney transplant recipients in phc. as important as the follow-up of kidney transplant recipients in secondary care, that is, in the specialized outpatient clinic, it is the follow-up of it in phc in the basic units and in the family health strategy in the municipalities of origin. it is important to highlight that the kidney transplant patient is still a patient with ckd and should be inserted in the health care network at the three levels of complexity, according to their need. published in march 2014, ordinance 389 defines the criteria for the organization of the care line of the person with ckd. thus, it is the responsibility of phc to perform educational activities and support self-care, expanding the autonomy of the person with ckd, such as stimulating and guiding therapeutic adherence, updating the vaccination card, personal and home hygiene care, and care for the prevention of opportunistic infections due to immunosuppression (2). it is the responsibility of specialized outpatient care to maintain communication with the multidisciplinary teams of the other components of the health care network (2). this shows that networking among the levels of complexity of care for patients with ckd is extremely important. moreover, the potential of studies of this nature is considered by synthesizing and mapping knowledge that ensures a care practice based on scientific evidence and allows decision-making. added to this theme and the evidence summed up for nursing professionals working with kidney transplant patients in a perspective of guidance and support to safe nursing care practices. the heterogeneity of the selected studies and even the possibility of vice-studies in individual studies described are uncontrolled characteristics in this type of study and is considered as a limitation of the research. another limiting feature would be the non-inclusion of material published and available in full in a non-free online medium that could add scientific value to this scoping review. the scarcity of studies focused on nursing care in the international literature was listed as a complicating feature, but not controlled in this type of study. conclusion it was concluded that the study allowed mapping nursing care to kidney transplant patients in the immediate, immediate, late and phc postoperative periods. the mapping of nursing care to kidney transplant recipients provides the strengthening of the care offered in the health care network and is configured as an instrument that induces co-responsibility and quality intending to continuously improve health outcomes. an important driver for the praxis (action-reflection-action) of science and for the valorization of nursing. given the complexity that the patient submitted to kidney transplantation presents, it is necessary that the nurse who assists this public be trained to conduct care efficiently in the face of the complex situations resulting from the clinical profile of patients, developing their practice of competent care for safe decision-making, ensuring patient safety and based on scientific evidence. the insertion of primary health care in the care of kidney transplant patients becomes a differential of this study. in addition, this care is considered essential in the process for graft maintenance in transplanted patients, as it allows better treatment support, promotion and prevention of diseases such as opportunistic infectious diseases, reduction of anxiety regarding doubts and difficulties of treatment and greater emotional support for the user and the family. conflicts of interest: none declared. references 1. ruiz-ortega m, rayego-mateos s, lamas s, ortiz a, rodrigues-diez rr. targeting the progression of chronic kidney disease. nat. rev. nephrol. 2020;16(5):269-88. doi: https://doi.org/10.1038/s41581-019-0248-y 2. ministério da saúde do brasil. portaria n.° 389, de 13 de março de 2014. 2014. disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2014/prt0389_13_03_2014_rep.html 3. sallenave mp, françoso mm, gusukuma lw, pestana jom. transplantar ou não transplantar. em: pestana jom, freitas tvs, 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estudio fue descriptivo, transversal, correlacional, se efectuó en una muestra de 97 pacientes y una misma cantidad de familiares; los primeros se seleccionaron mediante un análisis de potencia, cubriendo los siguientes criterios de inclusión: pacientes adultos, orientados, de los servicios de hospitalización y consulta externa de una institución de segundo nivel de atención. se utilizó una cédula sociodemográfica, la escala de efectividad en el funcionamiento familiar de friedemann (e-eff), y la escala de ansiedad-rasgo de spielberger, estos últimos con una consistencia interna de ,83 y ,75 respectivamente, determinada por el alpha de cronbach. los datos se analizaron a través de estadística descriptiva e inferencial. resultados. el grupo de edad que predominó en los familiares fue de 33 a 47 años, con una media de 45,73, y en los pacientes predominó el grupo de 60 a 70 años, con una media de 65,05; en ambos grupos se destacó el género femenino. el 56% de los pacientes presenta diabetes mellitus tipo 2. en cuanto a los índices, la ansiedad-rasgo obtuvo una media de 51 (de 10,7), en la e-eff fue de 84 (de 11,5). por tanto, se detectó nivel moderado de ansiedad en el 92% de los pacientes, y el 91% integra una familia funcional. la correlación de spearman no arrojó una asociación significativa entre las dos variables del estudio (rho= -,094, p= ,362). conclusión. las cuatro subescalas de la e-eff obtuvieron una media significativa, con valores que fluctúan entre 77,0 a 92,0. este último valor equivale a la subescala de coherencia que, de acuerdo con friedemann, guía a la unidad y pertenencia familiar, y permite vínculos emocionales positivos. palabras clave funcionalidad familiar, ansiedad, enfermedad crónica. (fuente: decs, bireme). año 9 vol. 9 nº 3 chía, colombia diciembre 2009 257 270 258 año 9 vol. 9 nº 3 chía, colombia diciembre 2009 aquichan issn 1657-5997 family functionality and anxiety in adult patients with chronic disease abstract objective. describe the degree of relationship between family functioning and the level of anxiety in adult patients with chronic disease in a health institution at the second level. methodology. the study design was descriptive, cross correlation, was performed on a sample of 97 patients and an equal number of families, the first ones were selected with a potential analysis, covering the following inclusion criteria: adultoriented patients about the services and outpatient consultation of an institution at second level of care. we used a sociodemographic card, the scale of effective family functioning of friedemann (e-eff) and the scale of spielberger trait-anxiety, the latter with an internal consistency of .83 and .75, respectively, as determined by alpha cronbach. data were analyzed using descriptive and inferential statistics. results. the age group that prevailed in the family was from 33 to 47 years, a mean of 45.73, and in the patients, was the group of 60 to 70 years, an mean of 65.05; in both groups stressed the female gender. 56% of patients had diabetes mellitus type 2. as for the indices, trait-anxiety had a mean of 51 (10.7) in the eff-e was 84 (11.5). therefore, there was moderate level of anxiety in 92% of the patients and 91% integrating a functional family. the spearman correlation showed no significant association between the two variables of the study (rho = -. 094, p = .362). conclusion. the four subscales of the e-half eff obtained significant values ranging from 77.0 to 92.0. the latter value is equivalent to the subscale of consistency, according to friedemann, guide to family unity and membership also allows positive emotional bonds. key words family functioning, anxiety, chronic illness. (source: decs bireme). funcionalidade familiar e ansiedade em pacientes adultos com doença crônica resumo objetivo. descrever o grau de relação entre a funcionalidade familiar e o nível de ansiedade em pacientes adultos com doença crônica de uma instituição de saúde segundo nível. metodologia. o estudo foi descritivo, transversal, de correlação. foi realizado em uma amostra de 97 pacientes e um número similar de parentes; os primeiros foram selecionados através de uma análise de energia, com os seguintes critérios de inclusão: pacientes adultos, orientados, dos serviços hospitalares e de consulta externa de uma instituição de segundo nível. nós usamos um cartão sócio-demográfico, a escala de efetividade no funcionamento familial, de friedemann (e-eff), e a escala de ansiedadetraço de spielberger; estes últimos com uma consistência interna de ,83 e ,75, respectivamente, determinada pelo alfa de cronbach. os dados foram analisados através de estatística descritiva e inferencial. resultados. a faixa etária predominante nos familiares foi de 33 a 47 anos, com uma média de 45,73; nos os pacientes predominou o grupo de 60 a 70 anos, com uma média de 65,05. em ambos os grupos sobressaiu o sexo feminino. o 56% dos pacientes têm diabetes mellitus tipo 2. para índices, a ansiedade-traço marcou uma média de 51 (de 10,7); na e-eff foi 84 (dp 11,5). o 92% dos pacientes apresentou nível moderado de ansiedade; o 91% conforma uma família funcional. a correlação de spearman não mostrou associação significativa entre as duas variáveis do estudo (rho = -, 094, p =, 362). conclusão. as quatro subescalas da e-eff apresentam uma media significativa, com valores oscilando de 77,0 a 2,0. este valor equivale à subescala de coerência que, de acordo com friedemann, orienta a unidade familiar e a pertencia familiar, e permite vínculos emocionais positivos. palavras-chave funcionalidade familiar, ansiedade, doença crônica (fonte: decs, bireme). 259 funcionalidad familiar y ansiedad en pacientes adultos con enfermedad crónica ma. del refugio zavala-rodríguez, maría del carmen ríos-guerra, y otros. introducción en méxico, como en muchos otros países, la familia representa una unidad básica de la sociedad, comparte entre sus miembros la vida en común, sus fortalezas, debilidades, y el conocimiento y significado que tienen de sí mismos y de su realidad (1). sin embargo, los cambios sociales, como la aparición de nuevos roles tanto para el hombre como para la mujer, y la transición demográfica, entre otros, son factores generadores de modificaciones en la estructura y dinámica familiar. de acuerdo con friedemann (2), la familia es una unidad con estructura y organización que interactúa con su medioambiente, es un sistema social, con subsistemas interpersonales definidos por uniones emocionales y responsabilidades comunes, sujeta a cambios que pueden afectar su estabilidad. el consejo nacional de población (conapo, cit. por moreno, 2008) (3), reporta que en méxico, de los 103,3 millones de habitantes, 8,2 millones de personas tienen 60 años y más; las proyecciones indican que para el 2030 serán 22,2 millones y para la mitad del siglo alcanzarán 36,2 millones. este proceso de envejecimiento poblacional tiene múltiples repercusiones en el país, en los ámbitos económico y social, en el sector salud y, de manera particular, en el contexto familiar, pues culturalmente el cuidado de este grupo de población recae principalmente en la familia, en los miembros del género femenino, en general en las esposas e hijas. además de los cambios y las limitaciones propios de la edad, el adulto mayor es susceptible a desarrollar padecimientos crónicos, en consecuencia, se pueden incrementar los niveles de discapacidad y dependencia física con repercusiones en la funcionalidad familiar. aguilar f. (citado en garcía tafolla, 2005) (4), señala que las enfermedades crónicas repercuten en la autopercepción del individuo, por tanto, se puede decir que actúan como un estímulo estresor que puede afectar física y emocionalmente a las personas. cada persona tiene una manera particular de responder a las alteraciones emocionales, la respuesta adaptativa requiere tiempo y esfuerzo. la ansiedad es la más común y universal de las emociones, se define como una respuesta subjetiva al estrés, como una sensación de aprensión, incertidumbre o temor, a consecuencia de una amenaza real o percibida cuyo origen real se desconoce o no es reconocido (5). la ansiedad también afecta las capacidades de enfrentarse al estrés, de aprender y de centrarse en un campo perceptivo (5). el concepto de ansiedad-rasgo se refiere a las diferencias individuales, en la manera como las personas responden a situaciones como amenazantes (6). de acuerdo con gordon (7), la ansiedad es un vago sentimiento de incomodidad cuyo origen es a menudo inespecífico o desconocido para el individuo; este autor la categoriza en tres niveles: leve, moderado y severo, según el aumento del grado de alerta asociado con la expectativa de una amenaza que puede ser hacia el estado de salud, la posición socioeconómica, el desempeño del rol, el autoconcepto, los patrones de interacción o el entorno. además de los cambios y las limitaciones propios de la edad, el adulto mayor es susceptible a desarrollar padecimientos crónicos, en consecuencia, se pueden incrementar los niveles de discapacidad y dependencia física con repercusiones en la funcionalidad familiar. 260 año 9 vol. 9 nº 3 chía, colombia diciembre 2009 aquichan issn 1657-5997 la variable funcionalidad familiar ha sido estudiada con modelos y teorías de otras disciplinas (medicina, psicología); con el sustento del marco teórico de organización sistémica de friedemann, ha sido estudiada principalmente en adolescentes (8). en méxico no se hallaron estudios que relacionen la funcionalidad familiar y el nivel de ansiedad en pacientes adultos con enfermedad crónica, por tanto se plantea la siguiente pregunta de investigación: ¿cuál es el nivel de correlación entre funcionalidad familiar y ansiedad-rasgo en pacientes adultos con enfermedad crónica de una institución de segundo nivel de atención? el objetivo del estudio fue determinar los niveles de funcionalidad familiar y de ansiedad, y describir si existe correlación entre ambas variables en pacientes adultos con enfermedad crónica de una institución de segundo nivel de atención de ciudad victoria, tamaulipas. la hipótesis del estudio fue: a mayor nivel de funcionalidad familiar en pacientes adultos con enfermedad crónica menor nivel de ansiedad. marco teórico esta investigación está sustentada en el marco teórico de organización sistémica, una aproximación al sistema familiar y personal de friedemann (2), quien define a la familia como un sistema de miembros los cuales han decidido residir juntos o interrelacionarse afectivamente con el objetivo primario de apoyarse unos con otros. la teoría comprende cuatro dimensiones desarrolladas a nivel interpersonal, intrapersonal y familiar, que se definen de la siguiente manera: coherencia. se refiere a relaciones armónicas entre los miembros familiares que proveen de un sentido de unidad y pertenencia familiar a través de la internalización de respeto, amor e interés de unos por otros; incluye valores y creencias, elementos que les permiten vínculos emocionales necesarios para la sobrevivencia del sistema. individuación. es una estructura de identidad personal que se desarrolla mediante la comunicación con otros sistemas, este proceso interactivo implica el desempeño de roles y responsabilidades, se fortalecen los talentos, las iniciativas y los conocimientos que proveen de apertura al entendimiento, el aprender de sí mismo y de otros. mantenimiento del sistema. abarca la mayoría de las estrategias de la vida familiar y personal que proveen de un sentido de seguridad y autonomía; implica roles, patrones de comunicación, rituales, normas, valores, toma de decisiones, manejo financiero, patrones de cuidado y planeación del futuro, entre otros elementos. cambio del sistema. comprende la incorporación de nuevos conocimientos para asumir diferentes conductas frente a presiones internas personales, familiares y del ambiente; requiere de apertura para la nueva información que modifica la estructura de valores ante prioridades vitales presentes y futuras, fortalece el control y crecimiento familiar y personal apoyado por un sentido de seguridad y autonomía. esta teoría, a su vez, contempla cuatro grandes metas, las cuales se pretenden lograr a través de la congruencia y el equilibrio de las dimensiones antes mencionadas. a continuación se describen brevemente. la ansiedad es la más común y universal de las emociones, se define como una respuesta subjetiva al estrés, como una sensación de aprensión, incertidumbre o temor, a consecuencia de una amenaza real o percibida cuyo origen real se desconoce o no es reconocido. 261 funcionalidad familiar y ansiedad en pacientes adultos con enfermedad crónica ma. del refugio zavala-rodríguez, maría del carmen ríos-guerra, y otros. estabilidad familiar: atiende a la estructura, organización y comunicación tradicional familiar lo que implica valores y patrones que se transmiten de generación en generación. espiritualidad: implica armonía de los patrones de la persona unificada, lo cual ofrece una seguridad interior que le permite un desarrollo interactivo con otros sistemas abiertos mediante lo que aprende de sí mismo y de otros, con nuevos propósitos en la vida. crecimiento: la meta del crecimiento demanda una reorganización sustancial de los valores y las prioridades básicos, una amenaza a las creencias básicas de una persona requiere una redefinición de identidad y propósito, el individuo intenta alcanzar un nuevo nivel de estabilidad basado en un conjunto revisado de valores y prioridades en la vida. control: constituye la reducción colectiva de las amenazas que surgen del ambiente; la energía que se produce de dichas amenazas es cuidadosamente canalizada para restablecer la congruencia familiar de tal forma que se fortalece el sistema y se logra la autoconfianza de sus miembros; un sentido de autonomía colectiva se adquiere al neutralizar la ansiedad derivada de incertidumbre, vulnerabilidad y desconfianza. todo lo anterior es un proceso complejo, en constante cambio, que se difunde mediante un equilibrio dinámico que permite preservar un sentido de identidad familiar / personal, y a la vez mantener la flexibilidad necesaria para lograr un balance funcional que tienda a la sobrevivencia del sistema. en el siguiente esquema se integran los conceptos clave de esta teoría (2). figura 1. procesos de vida del sistema humano (2). estudios relacionados este apartado se inicia con los resultados de estudios que miden la funcionalidad familiar con relación a la autoestima y capacidad física de los sujetos de estudio, y continúa con investigaciones que la vinculan con estados de ansiedad y depresión. posteriormente, se describen resultados de estudios que reportan la variable de ansiedad en relación con calidad de vida, fortaleza relacionada con la salud, bienestar espiritual y enfermedades crónicas. zavala y cols. (9), realizaron un estudio descriptivo, relacional, para conocer, entre otros aspectos, la autoestima del 262 año 9 vol. 9 nº 3 chía, colombia diciembre 2009 aquichan issn 1657-5997 adulto mayor y su percepción del funcionamiento familiar. evaluando esta variable a través de la escala de apgar, encontraron que el 51% de los adultos presenta autoestima alta y el 84,5% tiene una percepción de funcionamiento familiar alto. ortega y cols. (10), realizaron un estudio descriptivo con 57 familias cuyo objetivo fue valorar la percepción que tiene cada grupo generacional (hijos, nietos) sobre el funcionamiento de sus respectivas familias, así como los signos de alarma (migraña, depresión, ansiedad, fatiga crónica) presentes en ella. los resultados indicaron que de los 155 encuestados distribuidos en el total de familias, el 65,2% consideró que sus familias son disfuncionales. los adultos mayores opinaron lo contrario, para ellos, sus familias son funcionales (71,4%). el signo de alarma que se presenta con mayor frecuencia es la ansiedad. lópez (11) llevó a cabo un estudio descriptivo en 75 familias con el propósito de identificar la percepción de la funcionalidad familiar en adultos mayores con diabetes mellitus tipo 2, aplicó la escala de eff de friedemann. el 75,7% percibe a su familia con disfuncionalidad familiar; se encontró una relación significativa del proceso de coherencia con respecto al sexo (p=,01), y una asociación negativa de la edad con el proceso de mantenimiento del sistema (x2= _213). se concluyó que la funcionalidad familiar se sustenta en estas dos dimensiones de funcionamiento, y que la diabetes mellitus altera el funcionamiento de la familia (39%). garcía y cols. (8), desarrollaron un estudio exploratorio, correlacional con 100 familias de una comunidad rural, con el objetivo de explorar la influencia de la funcionalidad sobre la capacidad física de los adultos mayores integrantes de la familia. utilizaron la escala de eff de friedemann para medir la primera variable, y el índice de barthel para la segunda. identificaron familias funcionales en un 69%, y de ellas el 88% de adultos mayores presentaron independencia física total. el mantenimiento del sistema familiar se correlacionó positivamente con la capacidad física de movimiento (r= ,276, p= ,005) y eliminación (r= ,284, p= ,004). los autores reportaron que los procesos de vida del sistema familiar: mantenimiento del sistema, cambio del sistema, e individuación, soportan la funcionalidad familiar. entre los estudios que se han desarrollado sobre la variable ansiedad se localizó el de vettore y cols. (12), quienes analizaron la relación de estrés y ansiedad en pacientes con periodontitis crónica; distribuyeron 79 pacientes, según la severidad de la enfermedad, en tres grupos: un grupo control y dos grupos de prueba. en cuanto a la ansiedad, medida por el inventario de spielberger (stai), en el grupo de prueba 1 y en el grupo control detectaron promedios similares de ansiedad-rasgo, con promedios bajos en el grupo 2 de prueba. detectaron correlación positiva entre la ansiedad-rasgo y las frecuencias de los parámetros clínicos para dicha enfermedad, concluyendo que este tipo de ansiedad puede ser un predictor importante para la enfermedad periodontal. de los ríos y cols. (13), efectuaron un estudio ex post facto con el propósito de indagar la frecuencia de alteración emocional en una muestra poblacional integrada por 100 pacientes con insuficiencia renal crónica por neuropatía diabética. utilizaron el instrumento ghk-28 (general health questionnaire) de goldberg. documentaron que el 86% presentó algún grado de alteración emocional (ansiedad), garcía y cols. desarrollaron un estudio exploratorio, correlacional con 100 familias de una comunidad rural, con el objetivo de explorar la influencia de la funcionalidad sobre la capacidad física de los adultos mayores integrantes de la familia. 263 funcionalidad familiar y ansiedad en pacientes adultos con enfermedad crónica ma. del refugio zavala-rodríguez, maría del carmen ríos-guerra, y otros. tuvieron más riesgo de padecerla los pacientes con diez y más años de evolución de su enfermedad. young y cols. (14), llevaron a cabo un estudio descriptivo, longitudinal, en 32 pacientes; uno de sus objetivos fue explorar la ansiedad en pacientes adultos que experimentaban el trasplante de médula ósea, los datos fueron recogidos en tres momentos, distribuidos en un lapso de tiempo de uno a 100 días. utilizaron el inventario de ansiedad de state/trait (stai) y la escala gráfica de la ansiedad (gas). se encontró una correlación positiva significativa entre el stai y las cuentas del gas. la cuenta de la ansiedad-estado fue moderada en dos de las tres etapas en que se recabaron los datos. lawrence y cols. (15), desarrollaron un estudio transversal de observación en un centro de medicina familiar, con el propósito de analizar las asociaciones estadísticas entre síntomas, diagnósticos y severidad de la enfermedad como indicadores de ansiedad y depresión. utilizaron el cuestionario denominado duque anxiety-depression scale (duke-ad). en todas las regresiones logísticas, el sexo femenino, la percepción de salud baja, más dolor y mayor inhabilidad por días en cama, persistieron como predictores positivos y significativos de síntomas más severos de ansiedad y depresión. entre los diagnósticos de mayor prevalencia detectados se encontraban la diabetes mellitus y la osteoartritis. de los ríos y cols. (16), realizaron un estudio ex post facto, transversal, contemplando 100 pacientes con diabetes mellitus tipo 2; como instrumento de medición aplicaron la escala de calidad de vida relacionada con la salud (escaviris). en el 43% de los pacientes encontraron algún grado de deterioro en su calidad de vida; una de las áreas que predominó fue la psicosocial, en donde se evaluaron aspectos emocionales como la ansiedad, la depresión y algunos elementos de interacción social, el 60% de los pacientes no manifestó deterioro en esta área, y en un 15% fue severo (p<0,003). la mayoría de los pacientes mostró gran ansiedad y estrés ante el avance de la enfermedad, manifestado por molestias físicas y pérdida de peso. zavala y cols. (17), mediante un estudio descriptivo, correlacional, analizaron la relación entre el bienestar espiritual y el grado de ansiedad en 190 pacientes con diabetes mellitus tipo 2, el género femenino representó el 55%, predominando un nivel moderado de ansiedad en ambos géneros. estadísticamente, a través de correlación de spearman, se encontró asociación significativa negativa entre las dos variables objeto de estudio (-,276, p= ,000). zavala y col. (18), desarrollaron un estudio con el propósito de determinar el grado de correlación entre los niveles de fortaleza relacionada con la salud y de ansiedad-rasgo en una muestra de 200 pacientes con enfermedad crónica. se utilizó la escala de autoevaluación de ansiedad-rasgo de spielberger. cerca del 90% de la muestra estudiada padece de diabetes mellitus. el coeficiente de correlación de spearman fue significativo (,570, p= ,000). en la mayoría de los pacientes se encontró nivel moderado, tanto de fortaleza (83%) como de ansiedad (73%). el análisis de regresión múltiple determinó que la relación significativa entre las dos variables no es afectada por la edad, el género o los años de evolución de la enfermedad crónica. zavala y col. desarrollaron un estudio con el propósito de determinar el grado de correlación entre los niveles de fortaleza relacionada con la salud y de ansiedad-rasgo en una muestra de 200 pacientes con enfermedad crónica. 264 año 9 vol. 9 nº 3 chía, colombia diciembre 2009 aquichan issn 1657-5997 metodología el presente estudio tuvo un diseño cuantitativo, de tipo descriptivo, transversal y correlacional. el tamaño de la muestra se calculó a través del paquete estadístico nquery advisor 4.0, se consideró un nivel de significancia de 0,5, una potencia de ,80 y una r2 = ,28, quedando conformada por 97 pacientes adultos, orientados (en tiempo, persona y espacio), diagnosticados con enfermedad crónica, del área de consulta externa y del servicio de hospitalización de la especialidad de medicina interna de una institución de segundo nivel de salud de ciudad victoria, tamaulipas, méxico. para realizar la entrevista de los pacientes se estableció como requisito que estuvieran acompañados por un familiar, por consiguiente, se integró un grupo de 97 personas, quienes contestaron las preguntas siguientes: rol dentro de la familia, edad, género, ocupación, tipo de familia, número de integrantes y estado civil del jefe de la familia. se entrevistó un familiar por cada paciente con la finalidad de identificar si eran acompañados por un pariente directo, hecho que contribuye en las interrelaciones familiares y en el aspecto emocional ante situaciones de salud. uno de los instrumentos de medición utilizado fue la escala modificada de efectividad en el funcionamiento familiar (eeff) de friedemann, la cual fue rediseñada y readaptada por garcía y cols. (8), con los lineamientos que al respecto dicta la norma oficial mexicana para la prestación de servicios de asistencia social para menores y adultos mayores (nom-167-ssa11997) (8); de 17 reactivos originales, se añadieron 7 preguntas, por lo que su estructura quedó integrada por 24 reactivos en total, con la misma escala original de respuestas tipo likert con tres opciones: 1= nunca, 2= a veces, y 3= siempre; los autores reportan una consistencia interna de ,73 determinada a través del coeficiente de alpha de cronbach. la escala de eff contempla cuatro subescalas: la de mantenimiento del sistema con 10 reactivos, la subescala cambio del sistema con 6, la de individuación con 5 reactivos, y la subescala de coherencia con 3 reactivos. dicha escala tiene un nivel de medición ordinal, con un valor mínimo de 24 puntos y un valor máximo de 72. en función de estos valores se consideraron familias funcionales o sin problemas, las que obtuvieran un puntaje de 56 a 72 puntos, familias con funcionalidad moderada de 40 a 55 puntos, y familias disfuncionales o con problemas de 24 a 39 puntos. para la medición de la variable ansiedad se utilizó la escala de autoevaluación (idare) de spielberger y díaz guerrero (1975) (5), en su versión al español, la cual consta de 20 reactivos con una escala de respuesta de cuatro puntos: 1= casi nunca, 2= algunas veces, 3= frecuentemente, y 4= casi siempre. la puntuación mínima es de 20 y la máxima de 80. a través de la categorización de su valor máximo se determinaron tres niveles de ansiedad: bajo, de 20 a 40 puntos; moderado, de 41 a 60, y alto, de 61 a 80 puntos. también se utilizó una cédula de datos sociodemográficos de los participantes, dividida en dos apartados: siete reactivos que fueron contestados por el familiar de los pacientes y 12 preguntas contestadas por el paciente en donde se registró: edad, género, rol dentro de la familia, familiares con los que vive, ingreso económico mensual, nivel socioeconómico, tipo de vivienda y religión. también se preguntó la escolaridad del paciente, el servicio hospitalario, el diagnóstico médico y los años de evolución. durante el procedimiento de recolección de los datos a cada participante se le explicó la finalidad del estudio y se recabó la firma del formato de consentimiento informado. 265 funcionalidad familiar y ansiedad en pacientes adultos con enfermedad crónica ma. del refugio zavala-rodríguez, maría del carmen ríos-guerra, y otros. durante el procedimiento de recolección de los datos a cada participante se le explicó la finalidad del estudio y se recabó la firma del formato de consentimiento informado. se inició con la cédula sociodemográfica, se les leyeron las preguntas y se registró la respuesta emitida en primer término por el familiar y posteriormente por el paciente; se continuó con la cédula de ansiedad-rasgo y, finalmente, se aplicó la cédula de efectividad en la funcionalidad familiar. este proceso se realizó en un lapso de 30 a 40 minutos por paciente encuestado, en los turnos matutino y vespertino, durante los meses de enero a marzo de 2008. la presente investigación se apegó a lo establecido por el reglamento de la ley general de salud en materia de investigación para la salud de la secretaría de salubridad y asistencia, respecto a cuestiones éticas, como el anonimato de los sujetos, la confidencialidad de los datos, y el derecho a la información con respecto al estudio y a retirarse en el momento que lo desearan. la información recabada se procesó a través del paquete estadístico spss (versión 13), se analizó mediante estadísticas descriptivas (valor mínimo, máximo, media, desviación estándar y mediana); para la parte inferencial se realizó análisis de correlación de spearman en consonancia con los resultados emitidos por la prueba de kolmogorov smirnov en relación con la normalidad en la distribución de los datos. también se determinó la consistencia interna de los instrumentos de medición a través del coeficiente alpha de cronbach, cuyos valores fueron: para la escala idare ,75 y para la escala eff el valor de ,83. resultados respecto a los datos sociodemográficos de los 97 familiares entrevistados, en el rol que desempeñan dentro de la familia predominó el de hijo (a) (48,5%); en cuanto a su género se destacó el femenino (77,3%); en un alto porcentaje son casados (67%); con relación a la edad se detectó un rango de 18 a 65 años, resaltando el grupo de 30 a 41 años (36%); en su mayoría señalaron integrar una familia nuclear (72,2%), la diferencia en porcentaje pertenece a una familia extensa (27,8%). en más del 50%, la familia está integrada por uno a tres miembros. en función de la ocupación del familiar, el 55% expresó que no trabaja, el resto contestó afirmativamente. en relación con los datos sociodemográficos de los pacientes, el 91% indicó que cuenta con vivienda propia. en la tabla 1 se distribuye la muestra poblacional por género y edad, este dato fluctuó entre 40 a 80 años, con media de 65,05, de de 10,35; referente a los grupos de edad, sobresalieron los comprendidos entre los 60 y 80 años (70%); predominó el género femenino. tabla 1. distribución de pacientes por grupos de edad y género grupo de edad femenino masculino total f % 40 49 11 1 12 12,4 50 59 9 2 11 11,3 60 69 20 16 36 37,1 70 80 24 14 32 33,0 total 64 33 97 100 fuente: datos del estudio. 266 año 9 vol. 9 nº 3 chía, colombia diciembre 2009 aquichan issn 1657-5997 en la tabla 2 se muestra el resto de los datos demográficos de los pacientes; se observa que más del 85% desempeña el rol de padres, arriba del 50% vive con su esposo (a). cerca del 70% manifestó un ingreso mensual menor a $1000,00, en consecuencia, el 78% consideró tener un nivel socioeconómico bajo. la mayoría pertenece a la religión católica, y más del 50% cuenta con estudios básicos de primaria. el 51,5% de los pacientes se entrevistó en el servicio de hospitalización (medicina interna), el resto (48,5%) en el servicio de consulta externa. tabla 2. datos sociodemográficos de los pacientes participantes fuente: datos del estudio. variable f % rol familiar padres 85 87,6 abuelos 6 6,2 otro 6 6,2 familiar con que vive esposo (a) 55 56,7 hijos nietos 29 29,9 otros 13 13,4 ingreso mensual de $1000 67 69,0 $1000 3000 25 25,5 + de $3000 5 5,5 religión católica 75 77,3 otra 22 22,7 escolaridad analfabeto 25 25,8 primaria 50 51,5 secundaria 10 10,3 profesional 6 6,2 otro 6 6,2 respecto al diagnóstico médico de los pacientes se tomó como base el de ingreso, o bien el que fue motivo de consulta médica; se identificaron como diagnósticos de mayor incidencia la diabetes mellitus tipo 2 con y sin complicaciones (53%), y los padecimientos cardiovasculares (hipertensión arterial, angina de pecho) (37%). en cuanto a los años de evolución de la enfermedad crónica, el 36% de los pacientes tiene de uno a 5 años, el 12% de 6 a 10 años y el 48% más de 10 años de evolución. en la tabla 3 se muestran los índices por variables de interés y los resultados de la prueba de kolmogorov smirnov, los cuales reportaron que ambas escalas de medición no se ajustaron a una distribución normal. en relación con la variable ansiedad-rasgo se obtuvo una media de 51, de de 10,7. con base en la escala general de funcionalidad familiar se detectó una media de 84, de de 11,5, así mismo, se encontraron valores de media favorables por cada una de las cuatro dimensiones en que se subdivide la escala eff; identificando en las dimensiones de individuación y coherencia los mayores valores (88 y 92 respectivamente). en la tabla 4 se presentan los niveles de las variables objeto de estudio, derivados de la categorización de las puntuaciones respectivas por cédula. referente a la variable ansiedad-rasgo se encontró nivel moderado en el 92% de los pacientes; en cuanto a la funcionalidad familiar, el 91% pertenece a una familia funcional (rango de puntuación de 56 a 72). con el propósito de determinar si existe asociación estadísticamente significativa entre las variables ansiedad y funcionamiento familiar, se efectuó la prueba de correlación de spearman, se encontró 267 funcionalidad familiar y ansiedad en pacientes adultos con enfermedad crónica ma. del refugio zavala-rodríguez, maría del carmen ríos-guerra, y otros. tabla 3. estadísticas descriptivas de ansiedad, funcionalidad familiar por dimensión y prueba kolmogorov smirnov tabla 4. distribución de pacientes por niveles de ansiedad y funcionalidad familiar variable min. max x de md d p ansiedad 30,0 98,3 50,8 10,7 48,3 1,562 0,15 funcionamiento familiar 50,0 100 83,7 11,5 85,4 1,44 ,032 f.f. mantenimiento del sistema 50,0 100 83,1 12,3 85,0 1,402 ,039 f.f. cambio del sistema 25,0 100 76,8 16,5 75,0 1,44 ,031 f.f. individuación 40,0 100 88,1 15,7 90,0 2,65 ,000 f.f. coherencia 33,0 100 92,0 14,25 100 4,05 ,000 fuente: datos del estudio. fuente: datos del estudio. ansiedad f % funcionalidad familiar f % bajo 1 1,0 funcional 88 90,7 moderado 89 91,8 funcional medio 9 9,3 alto 7 7,2 disfuncional total 97 100 97 100 correlación positiva significativa entre las cuatro dimensiones y la escala general de funcionamiento familiar, cuyos valores son: mantenimiento del sistema ,861, cambio del sistema ,786, individuación ,676 y coherencia del sistema ,461, con valor p= ,000 a un nivel de significancia de 0,01. sin embargo, no se encontró correlación significativa entre las dos variables centrales del estudio (r= -,094, p= ,362). discusión en el presente estudio predominó el género femenino tanto en el grupo de familiares (77%) como en los pacientes participantes (66%), situación que se relaciona con la literatura que señala a la mujer como cuidador principal de los familiares enfermos, así como también en el sentido de que son las mujeres las que presentan mayor deterioro de salud a consecuencia de las enfermedades degenerativas asociadas a la edad avanzada. no obstante que la muestra poblacional contempla pacientes entre 40 a 80 años, sobresalieron los adultos mayores (60 a 80 años) (70,1%), esto es reflejo de la transición demográfica en méxico, representada por el crecimiento de la cúspide de la pirámide poblacional integrada por las personas mayores. también se puede relacionar con las características propias de la muestra, pacientes con enfermedades crónicas, teniendo en cuenta que la enfermedad crónica es más frecuente en los adultos. la gran mayoría de los pacientes son miembros de una familia nuclear (72%), en donde desempeñan el rol de padres (88%), viven con su esposo (a) (57%) y profesan la religión católica (77%). estas variables podrían estar apoyando las dimensiones del sistema familiar denominadas mantenimiento del sistema, individuación y coherencia, como lo señala friedemann. con relación a las dos primeras dimensiones se puede inferir que coinciden con lo reportado por garcía y cols. (8), y con lo registrado por lópez (11) respecto a la dimensión de coherencia y mantenimiento del sistema. con base en el nivel de funcionalidad familiar, el 91% de los pacientes manifestó que integran una familia funcional; resultados similares reportaron zavala y cols. (9) en torno a la opinión positiva de los adultos mayores encuestados, y garcía y cols. (8) en familias rurales. parcialmente coinciden con lo reportado por ortega y cols. (10), en cuanto a la percepción positiva de los adultos mayores estudiados, difiriendo con lo expresado por 268 año 9 vol. 9 nº 3 chía, colombia diciembre 2009 aquichan issn 1657-5997 sus familiares, ya que el 65% se calificó como familias disfuncionales. también se encontró divergencia con el reporte de lópez (10), quien halló mayor porcentaje de familias disfuncionales (75%). en relación con el grado de ansiedad detectado en los pacientes, el 92% presentó nivel moderado, encontrando similitud con los resultados reportados por young (14), zavala y cols. (17, 18), vettore y cols. (12). a diferencia de lo documentado por ríos y cols. (13), el 86% de los pacientes estudiados presentaban alteraciones emocionales; también difiere con lo señalado por lawrence y cols. (15), ya que asocian la diabetes mellitus con síntomas severos de ansiedad y, no obstante ser este padecimiento el que predominó en más del 50% de la población participante, se manifestó con moderado grado de ansiedad. el coeficiente de correlación de spearman arrojó una asociación positiva entre las cuatro dimensiones y la escala general de funcionalidad familiar, sin embargo, no se encontró correlación significativa entre las variables de estudio —funcionalidad familiar y ansiedad—. esta diferencia de asociación entre las variables centrales puede ser debida a que se encontró funcionalidad familiar adecuada, es decir, obtuvieron el rango de puntuación (56-72 puntos) que identifica, según friedemann, a familias funcionales; en cuanto a la ansiedad presentaron nivel moderado, estado emocional que puede estar asociado con las repercusiones propias de la enfermedad crónica que presentan los pacientes. en relación con lo anterior, se encontraron marcadas diferencias con el estudio de ortega (10), ya que la mayoría de los grupos familiares se perciben disfuncionales, e identifican la ansiedad como signo de alarma y predictor de este tipo de familias. no obstante los niveles favorables detectados por variable, más del 50% de los pacientes padecen de diabetes mellitus tipo 2, en su mayoría con complicaciones, esto pudiera presentar un riesgo en la conservación de la estabilidad y el control de la dinámica familiar, aspectos establecidos por friedemann como metas en la sobrevivencia del proceso sistémico de la familia. en cuanto al diagnóstico médico predominante, coincide con lo reportado por de los ríos y cols. (13), zavala y col. (18), y lópez (11), difiriendo con lo documentado por este último autor, el cual establece que la diabetes mellitus altera el funcionamiento familiar. conclusiones cerca del 100% de los pacientes participantes en el estudio integran familias funcionales; sin embargo, su condición de salud ante problemas metabólicos y cardiovasculares pone de manifiesto que se requiere indagar su conocimiento de autocuidado, factor que contribuye a su calidad de vida y, por consiguiente, al equilibrio funcional de la familia en sus diferentes roles. las cuatro dimensiones que integran la escala de funcionalidad familiar alcanzaron una media significativa, valor que osciló entre 77,0 a 92,0, correspondiendo este último valor a la subescala de coherencia la cual, con base en friedemann, guía a la unidad y pertenencia familiar, además permite vínculos emocionales positivos. por ello, se concluye que los resultados del cerca del 100% de los pacientes participantes en el estudio integran familias funcionales; sin embargo, su condición de salud ante problemas metabólicos y cardiovasculares pone de manifiesto que se requiere indagar su conocimiento de autocuidado. 269 funcionalidad familiar y ansiedad en pacientes adultos con enfermedad crónica ma. del refugio zavala-rodríguez, maría del carmen ríos-guerra, y otros. estudio otorgan sustento al marco conceptual teórico de dicho autor. así mismo, se deduce que la familia sigue siendo la principal fuente de apoyo para los miembros adultos lo que contribuye al bienestar emocional de los mismos. de acuerdo con los resultados estadísticos derivados de la correlación no se encontró asociación significativa entre las variables de interés; sin embargo, por el resultado (funcionalidad familiar alta, nivel moderado de ansiedad) en cuanto al manejo como variables categóricas (niveles), se puede plantear la premisa de que a mayor funcionalidad familiar menor grado de ansiedad en los pacientes adultos estudiados, situación que apoya la hipótesis establecida. sugerencias los resultados derivados del estudio tienen implicaciones para los profesionales de enfermería, tanto en el aspecto educativo como clínico, por lo que se sugiere enfatizar en las nuevas generaciones los conocimientos básicos en valores y cuestiones socioculturales de las familias, para que respondan con eficiencia y efectividad a las nuevas necesidades de salud que la sociedad demanda. respecto al personal de salud, en especial el de enfermería del primero y segundo nivel de atención, se sugiere capacitarse, a través de diversas estrategias, en la atención holística de los pacientes adultos y cuidadores principales, considerando a los familiares como red de apoyo en el cuidado, que contribuyen en el mantenimiento y la estabilidad de la unidad familiar. referencias bibliográficas 1. medina om, castillo mm, rugerio ma, mtz mc. la familia: situación de vida y salud. revista desarrollo científico de enfermería 2008; 16 (3): 119-122. 2. friedemann ml. the framework of systemic organization: a conceptual approach to families and nursing. thousand oask: sage publications; 1995. 3. moreno mg. inclusión social del adulto mayor: un reto para la política pública. revista desarrollo científico de enfermería (sección docencia) 2008; 16 (3): 127-131. 4. garcía g, díaz r. diabetes mellitus tipo 2: autoconcepto, evolución y complicaciones. revista desarrollo científico de enfermería 2005; 13 (7): 207-210. 5. isaacs a. enfermería de salud mental y psiquiátrica. 2ª ed. madrid: mcgraw-hill/interamericana de españa, sau; 2000. 6. spielberger ch, díaz-guerrero r. inventario de ansiedad: rasgo-estado (idare). méxico d.f: el manual moderno; 1975. 7. gordon m. manual de diagnósticos enfermeros. 10 ed. españa: mosby; 2003. 8. garcía g, landeros e, arrioja g, pérez am. funcionalidad familiar y capacidades de los adultos mayores en una comunidad rural. revista de enfermería del instituto mexicano del seguro social 2007; 15 (1): 21-26. 9. zavala g, vidal g, castro s, quiroga p, klassen p. funcionamiento social del adulto mayor. revista ciencia y enfermería 2003; xii (2): 53-62. 10. ortega a, fernández v, osorio p. funcionamiento familiar. su percepción por diferentes grupos generacionales y signos de alarma. revista cubana medicina general integral 2003; 19 (4): 1-6. 11. lópez m. percepción de la funcionalidad familiar en el paciente con diabetes mellitus tipo 2. 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(fuente: decs) pain: a genuine reality abstract pain is a frequent symptom manifest by patients in different situations, including those who are hospitalized in intensive care units (icu). in such units, pain is occasionally underestimated and, therefore, hardly treated. the psychological, hemodynamic, metabolic and neuroendocrine reactions provoked by inadequate pain control can produce increased illness and even death. this is why pain assessment has become a challenge to health professionals, especially nurses, as it is they who provide direct and permanent care. nurses also have the ability to detect and control a patient’s pain and suffering, as a fundamental principle in their assessment. the importance of a thorough grasp of the situation, specifically one that allows for an understanding of physiological changes, as well as the impact of pain on the patient’s life and his/her environment, is often overlooked. the purpose of this article is to analyze the necessity and significance of applying the theory of unpleasant symptoms in everyday practice, as a way to assess pain, to understand its integral meaning, and to know the characteristics particular to each person, as well as their physiological, psychological and environmental factors. to this end, general concepts of pain, medium range theories and application of the theory of unpleasant symptoms are reviewed for an adequate and well-timed assessment of pain in critically ill patients. key words pain, nociception, nerve endings, suffering, symptom, anxiety. 147 dolor: la verdadera realidad diana marcela achury-saldaña a dor: a verdadeira realidadde resumo a dor é um sintoma freqüente que os pacientes manifestam nas diversas situações; por exemplo, pessoas hospitalizadas em uma unidade de cuidado intensivo (uci). nestes sítios, a dor é subestimado e, portanto, é tratado superficialmente. as respostas psicológicas, hemodinâmicas, metabólicas e neuroendócrinas, resultado do controle inapropriado da dor, podem causar maior morbilidade e até mortalidade. em conseqüência, a avaliação da dor constitui um desafio para os profissionais da saúde, sobretudo enfermeiros e enfermeiras, que dão cuidado direto e permanente. além disso, têm a capacidade para detectar e controlar a dor e o sofrimento dos pacientes, princípio fundamental para valorá-lo. amiúde, é ignorada a importância de um conhecimento integral que possibilite compreender não somente as mudanças fisiológicas do paciente, senão também a influência da dor na sua vida. o objetivo deste artigo é analisar a necessidade de aplicar na prática cotidiana a teoria dos sintomas desagradáveis como ferramenta para avaliar a dor e compreender o significado íntegro deste e conhecer as características próprias de cada indivíduo, assim como seus fatores psicológicos, fisiológicos e ambientais. portanto, são revisados conceitos gerais relacionados com a dor, teorias de classe mediana e a aplicação da teoria dos sintomas desagradáveis, que possibilite avaliar oportuna e adequadamente a dor nos pacientes em situação crítica. palavras-chave dor, terminais nerviosos, sofrimento, síntoma, nocicepção, angústia. 148 año 8 vol. 8 nº 2 chía, colombia octubre 2008 146-158 aquichan issn 1657-5997 el dolor es el síntoma cardinal experimentado por el paciente en las unidades de cuidado intensivo –los pacientes recuerdan haber tenido dolor durante su permanencia–. múltiples factores pueden influir en la percepción del dolor, entre los cuales se encuentran la expectativa del mismo (percepción), experiencias dolorosas anteriores, estado emocional y procesos cognitivos; lo anterior hace que el dolor se considere como un problema multidimensional. por el contrario, en el día a día de la práctica clínica el abordaje del dolor por parte de los profesionales se ha reducido al control fisiológico y farmacológico, dejando atrás el componente social, emocional y suss repercusiones. muchas veces el abordaje del dolor se ve limitado porque los profesionales de la salud, en especial los enfermeros, desconocen la existencia y utilidad de herramientas propias de la disciplina que permiten una valoración integral y que proporcionan elementos para direccionar el manejo multidimensional e integral del dolor; es por esto que las teorías de rango medio, en especial la teoría de síntomas desagradables, permiten delimitar el campo de la práctica profesional, la acción o intervención de la enfermera y el resultado propuesto. el dolor es el síntoma más frecuente en el manejo clínico o quirúrgico de las enfermedades que afectan al ser humano. la asociación internacional para el estudio del dolor (iasp) lo define como “una experiencia emocional y sensorial desagradable asociada con daño tisular potencial o real” (1, 2, 3). desde el punto de vista asistencial está definido como “cualquier molestia corporal que indique el enfermo y que existe siempre que él lo señale” (2). la existencia de muchos tipos de dolor se puede comprender a través del conocimiento de cuatro conceptos generales: 1) la nocicepción, que determina la detección del daño tisular a través de aferentes primarios: terminaciones nerviosas libres. 2) la percepción del dolor, frecuentemente desencadenada por un estímulo nocivo tal como lesión o enfermedad. también puede ser generada por lesiones en el sistema nervioso central o periférico, como se ve en pacientes con neuropatía diabética, lesiones medulares, etc. 3) el sufrimiento, considerado como una respuesta negativa inducida por el dolor, y también por miedo, ansiedad, temor y otros estados psicológicos. 4) la conducta dolorosa, resultado del dolor y del sufrimiento, que se acompaña de expresiones y acciones que la persona manifiesta, atribuibles algunas a la presencia de lesión tisular. ejemplos de ellas son: quejas, muecas, recostarse, ir al médico, negarse a trabajar, etc. estas conductas son percibidas por otras personas y pueden ser cuantificadas. todos estos comportamientos son reales y probablemente sean influenciados por la continua exposición al dolor no tratado correctamente. podemos considerar tres componentes esenciales que intervienen en la percepción dolorosa y se convierten en elementos necesarios al valorar y manejar el dolor: el sensorial, que se relaciona con la transmisión del impulso desencadenado, informando su intensidad, localización y cualidad. el motivacional-afectivo, que hace referencia a las emociones manifestadas frente a un impulso doloroso y la manera como éstas pueden influir en la interpretación del mismo, caracterizando el dolor como desagradable, genemúltiples factores pueden influir en la percepción del dolor, entre los cuales se encuentran la expectativa del mismo (percepción), experiencias dolorosas anteriores, estado emocional y procesos cognitivos. 149 dolor: la verdadera realidad diana marcela achury-saldaña rando ansiedad y depresión. finalmente, el componente evaluador, que determina la influencia del dolor en la vida diaria y cotidiana del paciente (2, 3). el dolor en los pacientes críticos puede desencadenarse por múltiples causas tales como: la propia enfermedad, los procedimientos invasivos que se realizan para su tratamiento (quirúrgicos, colocación de drenajes, etc.), los procedimientos y las técnicas necesarias para el manejo de los pacientes (presencia del tubo orotraqueal, máscaras de ventilación mecánica no invasiva, colocación y presencia de sondas y catéteres, etc.), cuidados directos (aspiración endotraqueal, movilizaciones, curaciones, fisioterapia, etc.), y la propia inmovilidad del paciente. este dolor genera consecuencias en el paciente que pueden ser de origen hemodinámico, metabólico y psicológico. con frecuencia las respuestas de tipo fisiológico se manejan en las unidades de cuidado intensivo pero se olvidan las consecuencias de tipo emocional que puede provocar el dolor, tales como ansiedad, insomnio, desorientación, agitación y delirio (4, 5). como profesionales de la salud desempeñamos un papel muy importante en el manejo del dolor, pues no basta administrar analgésicos ignorando la verdadera experiencia de dolorosa. es necesario mirar más allá y profundizar sobre el verdadero significado de este síntoma, no solo desde el punto de vista teórico sino práctico-vivencial de las personas que lo padecen. partiendo de la importancia en el manejo del dolor, es fundamental analizarlo a la luz de la teoría de los síntomas desagradables, puesto que esta teoría de mediano rango se convierte en una herramienta en la práctica claramente aplicable y, por consiguiente, permite definir los síntomas como indicadores percibidos del cambio en el funcionamiento normal, como lo experimenta el paciente y, a la vez, nos brinda información acerca del dolor destacando unas características propias, conociendo los factores que afectan el síntoma, las consecuencias y la resolución del dolor (6, 7). las teorías de rango medio se derivan de trabajos de otras disciplinas relacionadas con la enfermería, proponen resultados menos abstractos y más específicos en la práctica que las grandes teorías, delimitan el campo de la práctica profesional, la acción o intervención de la enfermera, y el resultado propuesto. durante los años ochenta, afaf meleis propuso e hizo claridad acerca de la necesidad que tenía la enfermería de desarrollar teorías sustantivas que generaran fundamentos específicos para la práctica, de ahí la importancia de aplicar teorías de mediano rango para diseñar parámetros generales de la práctica (8, 9, 10, 11). en este grupo de teorías se encuentra la de síntomas desagradables, que consta de tres componentes y cuatro dimensiones (12, 13, 14, 15). los componentes son: 1. los síntomas experimentados por el individuo, definidos como los indicadores del cambio, percibidos en el funcionamiento normal como lo experimentan los pacientes. en ocasiones un síntoma puede considerarse una experiencia multidimensional, es decir, tiene una cierta intensidad, una coordinación (duración y frecuencia), y un nivel percibido de angustia y de calidad. con frecuencia las respuestas de tipo fisiológico se manejan en las unidades de cuidado intensivo pero se olvidan las consecuencias de tipo emocional que puede provocar el dolor, tales como ansiedad, insomnio, desorientación, agitación y delirio. 150 año 8 vol. 8 nº 2 chía, colombia octubre 2008 146-158 aquichan issn 1657-5997 2. los factores influyentes son tres: los fisiológicos, los psicológicos y los situacionales, los cuales interactúan entre sí e intervienen en las dimensiones de los síntomas. los fisiológicos están relacionados con los sistemas orgánicos normales, las patologías y los niveles de nutrición, entre otros. los psicológicos se asocian con el estado anímico, la personalidad y el grado de ansiedad. los situacionales se relacionan con las experiencias personales, el estilo de vida y el apoyo social. 3. la realización de la experiencia del síntoma es el componente final de la teoría, es el resultado o efecto de la experiencia del síntoma, e incluye actividades funcionales y cognitivas. la realización funcional se conceptualiza ampliamente porque incluye actividades de la vida diaria, físicas, sociales y laborales. la realización cognitiva incluye la concentración, el pensamiento y la resolución del problema. una vez analizados los componentes anteriores de la teoría, es necesario conocer las dimensiones que son atributos, antecedentes, similitudes o analogías, relaciones y consecuencias para lograr un mejor entendimiento de la experiencia de los síntomas desagradables, donde el sustrato principal es el mismo paciente y su cuidador más cercano, éstas son: la angustia es un atributo que se refiere al grado en el cual la persona es molestada por la experiencia del síntoma; dada su severidad un síntoma puede ser incapacitante para algunos individuos y menos molesto para otros. la calidad es la coordinación existente entre la aparición de un síntoma y una actividad específica. la duración incluye la frecuencia con la que un síntoma ocurre. la intensidad hace referencia a la severidad, fuerza o cantidad del síntoma que se experimenta. en seguida analizaremos esta teoría en la valoración del dolor en el paciente crítico. al ser el dolor un fenómeno multidimensional, requiere una valoración completa que permita obtener datos objetivos y subjetivos sobre las respuestas fisiológicas, cognitivas y emocionales al mismo. con frecuencia, en las unidades la valoración del dolor es unidimensional, ya que se valora basándose en respuestas fisiológicas, olvidando que el dolor, como toda experiencia emocional, es subjetivo; solo el paciente conoce el dolor y cuánto le duele, por eso su valoración debe atenerse necesariamente al informe del paciente cuando este puede verbalizarlo, pero cuando el paciente se encuentra en la unidad de cuidado intensivo y se le dificulta verbalizar el grado de dolor, se hace imperioso el análisis del mismo por medio de los referentes de la teoría de síntomas desagradables, y utilizando escalas visuales o conductuales que permitan valorarlo (16). a continuación se muestra el análisis del dolor por medio de los referentes (síntomas, factores influyentes, realización) de la teoría de síntomas desagradables. síntomas la intensidad, duración, frecuencia y calidad del dolor es un parámetro que ha despertado gran interés en la investigación reciente. los diferentes estudios han demostrado que el empleo sistemático de una herramienta visual ayuda al paciente y al profesional a identificar con mayor precisión la intensidad del dolor. en el paciente crítico la valoración requiere que los profesionales utilicen herramientas que permitan determinar dicha intensidad en los diferentes casos (conscientes-intubados), de ahí la necesidad de conocer las escalas ideales en ellos (17, 18, 19, 20). la angustia es un atributo que se refiere al grado en el cual la persona es molestada por la experiencia del síntoma; dada su severidad un síntoma puede ser incapacitante para algunos individuos y menos molesto para otros. 151 dolor: la verdadera realidad diana marcela achury-saldaña evaluación del dolor en el paciente consciente y comunicativo se debe preguntar acerca de las características del dolor (localización, irradiación, tipo de dolor, factores precipitantes o de alivio), la intensidad, el mecanismo generador, el tipo de dolor, y la respuesta al tratamiento instaurado. para la correcta interpretación de las escalas hay que tener en cuenta no sólo el valor inicial que refiere el paciente, sino los cambios que se producen al instaurar el tratamiento. existen algunas escalas que permiten la valoración del dolor, como la escala visual análoga, la escala verbal numérica, y la escala verbal descriptiva. la escala visual análoga (eva) es una escala unidimensional que valora la intensidad del dolor, representada en una línea de 0 a 10 cm. en el extremo que corresponde al 0 está la frase de “no dolor” y en el extremo opuesto, que corresponde a 10, “el peor dolor imaginable”. la distancia en centímetros desde el punto de “no dolor”, a la marcada por el paciente, representa la intensidad del dolor. cada centímetro puede disponer o no de marcas, aunque para algunos autores la presencia de estas marcas disminuye su precisión. la forma en la que se presenta al paciente, ya sea horizontal o vertical, no afecta el resultado. es la escala más usada, incluso en los pacientes críticos. para algunos autores tiene ventajas con respecto a otras. se necesita que el paciente tenga buena coordinación motora y visual, por lo que tiene limitaciones en el paciente anciano y en el sedado. un valor inferior a 4 en la eva significa dolor leve o leve-moderado, un valor entre 4 y 6 implica la presencia de dolor moderado-grave, y un valor superior a 6 implica la presencia de un dolor muy intenso. la eva se ha convertido en una escala fiable y válida para numerosas poblaciones de pacientes (21, 22, 23). la escala verbal numérica (evn) es también una escala unidimensional, permite que el paciente exprese su percepción del dolor desde el 0 (“no dolor”) al 10 (el “peor dolor imaginable”). puede ser por tanto hablada o escrita y, por consiguiente, más útil en pacientes críticos o geriátricos (24). la escala verbal descriptiva (evd) es similar a la anterior, salvo que el paciente califica su percepción de acuerdo con 6 grados: no dolor, dolor leve, moderado, intenso, muy intenso e insoportable (25). existen otras escalas más sofisticadas que son habitualmente empleadas en la valoración del dolor. entre éstas se destacan escalas multidimensionales como el mcgill pain questionnaire (mpq), que miden la intensidad del dolor y sus componentes sensitivos, afectivos, evaluativos y conductuales; se basa en el lenguaje, por tanto, depende del grado de aptitud verbal del paciente, es frecuentemente utilizada en los pacientes con dolor crónico y demanda más tiempo debido a su complejidad, no supone ninguna ventaja ni en los pacientes críticos ni durante el posoperatorio inmediato (26). evaluación del dolor en el paciente intubado al valorar el dolor en el paciente crítico intubado existe un concepto errado, pues se cree que en éstos no se puede valorar la intensidad, duración y frecuencia del al valorar el dolor en el paciente crítico intubado existe un concepto errado, pues se cree que en éstos no se puede valorar la intensidad, duración y frecuencia del dolor, y se olvida el abordaje de este signo tan importante. 152 año 8 vol. 8 nº 2 chía, colombia octubre 2008 146-158 aquichan issn 1657-5997 dolor, y se olvida el abordaje de este signo tan importante; es por esto que se hace necesario considerar que el paciente intubado ha perdido su comunicación verbal pero nunca su capacidad de comunicarse ya que pueden hacerlo con movimientos y usando escalas como la eva. muchas veces en las unidades se encuentran pacientes intubados con sedación profunda donde es muy difícil que puedan comunicarse, a diferencia de los pacientes que no están con grados de sedación profunda. al valorar la intensidad del dolor es necesario utilizar herramientas indirectas que permitan cuantificarlo, algunas de estas herramientas son: a) indicadores fisiológicos, el dolor va asociado a manifestaciones previas como taquicardia, hipertensión arterial, diaforesis; b) indicadores conductuales, como la expresión facial, presencia de movimientos, posturas, tono; c) aplicación de escalas que permiten cuantificar el dolor evaluando aspectos objetivos y subjetivos, algunas de estas escalas son la de bps y campbell (27), que evalúan las conductas relacionadas con el dolor (movimiento, expresión facial y postura) e indicadores fisiológicos; d) información de los familiares: en ocasiones la información recogida de los familiares directos, que conocen la expresión del paciente, puede orientar hacia la presencia de dolor; su capacidad para observar la presencia e intensidad de éste ha sido evaluada en diferentes estudios. pueden estimar la ausencia o presencia de dolor en un 73% de los pacientes, aunque son menos fiables para detectar el grado de dolor (53%) (28). en resumen, la valoración del dolor como síntoma está sujeta a factores subjetivos comprendidos por la percepción del medio social y cultural que rodea al paciente, indicadores conductuales, ideas, sentimientos y los factores objetivos entre los que se encuentran los parámetros hemodinámicos; sin embargo, es necesario que el profesional de enfermería posea la habilidad para poder combinar en su labor estos dos elementos (subjetivos y objetivos), y logre realizar una adecuada valoración. es por esto que la selección del instrumento más apropiada para evaluar el dolor depende del paciente, de su capacidad para comunicarse, y de la habilidad del profesional para interpretar conductas o indicadores fisiológicos. factores que influyen en la valoración del dolor existen una serie de factores físicos, emocionales y sociales que pueden modular la vivencia o la intensidad dolorosa. los aspectos físicos propios del paciente crítico que generan dolor son desencadenados por factores evidentes, como enfermedades preexistentes, procedimientos invasivos, dispositivos utilizados para la monitorización y el tratamiento, inmovilización permanente y actividades de rutina, generando en el paciente incomodidad e insomnio. la incomodidad y el insomnio contribuyen al agotamiento, la agitación y la desorientación de los pacientes (29). por otro lado, las limitaciones que tiene el paciente crítico en la comunicación se convierten en un elemento emocional y situacional que influye en la experiencia del dolor porque un paciente incapaz de verbalizar su dolor genera estados de ansiedad, agitación, depresión, tristeza y temor. en los momentos iniciales de padecimiento del dolor las reacciones de ansiedad e ira suelen ser frecuentes, sin embargo, cuando el problema se vuelve crónico, la conducta emocional que más la selección del instrumento más apropiada para evaluar el dolor depende del paciente, de su capacidad para comunicarse, y de la habilidad del profesional para interpretar conductas o indicadores fisiológicos. 153 dolor: la verdadera realidad diana marcela achury-saldaña se presenta es la depresión. no obstante, dadas las complejas y variadas relaciones entre estado emocional y dolor, se recomienda su valoración tanto en la evaluación inicial como al final del tratamiento, con el objeto de estimar la eficacia de la intervención sobre el estado emocional alterado (30, 31). con lo anterior se hace necesario que los profesionales de enfermería busquen alternativas de comunicación y observen con atención los signos no verbales para valorar la presencia o intensidad del dolor. dado que los enfermeros no pueden basarse en conductas previsibles ante el dolor, deben recurrir a otras fuentes de evaluación. la familia del paciente se convierte en un factor social de valiosa importancia en la identificación y el manejo del dolor, ya que puede contribuir de un modo significativo a su valoración conductual por medio del reconocimiento de respuestas normales del paciente reflejadas en la expresión, el comportamiento, los ruidos y los movimientos. las influencias culturales son otro factor de importancia en la valoración del dolor, que se pueden convertir en un obstáculo; la primera consideración es conocer el grupo cultural al que pertenece el paciente para comprender las manifestaciones verbales y no verbales del dolor. los pacientes son individuos únicos en su respuesta al dolor, y el profesional de enfermería no debe esperar o asignar de forma injusta una conducta que el paciente no tiene por qué presentar. una segunda consideración que se suele olvidar es la influencia del dolor en la vida del paciente, la enfermera o el enfermero debe comunicarse con él y su familia para discernir sobre este aspecto. en algunas culturas se cree que el dolor se debe a una prueba o un castigo de dios, y los pertenecientes a ellas piensan a veces que debe ser eliminado. otras culturas perciben el dolor como asociado a un desequilibrio vital, por ejemplo el calor o el frío, y los que pertenecen a ellas creen que deben manipular su entorno para restablecer el equilibrio que permita controlar el dolor. las complejidades y peculiaridades de las creencias culturales requieren un análisis más profundo. en algunas unidades de cuidado intensivo se han establecido recursos para afrontar la diversidad cultural de los pacientes en situación crítica (32, 33). finalmente, todos estos factores influyentes nos permiten conocer la realidad del dolor, no es suficiente su conocimiento fisiológico y científico, es necesario conocer y explorar las sensaciones de cada individuo y trabajar en modificar esos factores con el fin de mejorar la experiencia de este síntoma, a la vez es importante que el profesional de enfermería apoye, siempre que sea posible, las creencias y necesidades especiales de cada paciente y su familia para crear el ambiente terapéutico más adecuado que permita la pronta recuperación y el manejo oportuno del dolor. la realización del síntoma este último componente de la teoría de síntomas desagradables nos permite desarrollar una serie de estrategias dirigidas al manejo de ese dolor que se ha evaluado con los elementos anteriores de la teoría a fin de asegurar el confort del paciente durante su estadía en uci, disminuir la morbi-mortalidad, prevenir la aparición de dolor crónico por un manejo inadecuado del dolor originalmente agudo, y evitar las secuelas psicológicas por mal manejo de este síntoma. estos propósitos –que se convierten en la realización real del sínen algunas unidades de cuidado intensivo se han establecido recursos para afrontar la diversidad cultural de los pacientes en situación crítica. 154 año 8 vol. 8 nº 2 chía, colombia octubre 2008 146-158 aquichan issn 1657-5997 toma– se logran con estrategias dirigidas a la prevención, el manejo farmacológico y no farmacológico, y el conocimiento de las herramientas de valoración del dolor por parte de los profesionales. lo ideal es eliminar el dolor por medio de la prevención, la cual en las unidades de cuidado intensivo está destinada a evitar el dolor que se sabe va a ser producido por la realización de procedimientos invasivos, crear un ambiente físico más apropiado disminuyendo los estímulos sonoros, facilitar el ritmo de sueño fisiológico, permitir en lo posible la presencia de la familia, propiciar el contacto físico agradable –como las caricias–, evitar las inmovilizaciones traumáticas y propiciar en su lugar posiciones anatómicas favorables y cómodas. las medidas no farmacológicas se refieren a las intervenciones ambientales y conductuales, las cuales pueden reducir de manera indirecta el dolor al disminuir la cantidad total de estímulos nocivos, reduciendo el temor, la ansiedad o el efecto negativo. los métodos más usados son la explicación oportuna de los procedimientos que generan dolor, la distracción, la sugestión, las técnicas de respiración, la imaginación guiada, posiciones adecuadas, y eliminación de estímulos físicos; el propósito de estos métodos es incrementar la comodidad y estabilidad del paciente, reducir el estrés y las consecuencias indeseables relacionadas con los procedimientos ambientales y terapéuticos; por último, la comunicación con el paciente es una medida no farmacológica que permite integrar la palabra y distintas formas de lenguaje no verbal: la mirada, el silencio, el acompañamiento, la escritura, las señas y la gesticulación, pero quizás el sentido del tacto y la presión son los principales puentes de comunicación y manejo del dolor (34). por otro lado se encuentran las medidas farmacológicas en el manejo del dolor, consistes en la administración de opiodes, antiinflamatorios no esteroides (aines), y coadyuvantes (anticonvulsivantes, antidepresivos, anestésicos locales). aunque el objetivo de este artículo no es la realización de una revisión farmacológica completa de cada uno de ellos, se formulan algunas pautas básicas para su uso. la selección de un medicamento depende de su farmacología (farmacodinamia y farmacocinética) y los efectos adversos. los medicamentos más utilizados en el paciente crítico son los opiodes; los atributos deseables de un opiode son: su acción central, el comienzo rápido del efecto, la facilidad para graduar la dosis, la ausencia de acumulación de metabolitos y el bajo costo. el fentanilo tiene el comienzo de acción más rápido y la duración más breve, pero la dosificación repetida puede causar acumulación y efectos prolongados, es muy eficaz pero es un fuerte depresor respiratorio. la acción de la morfina es más prolongada, de manera que se pueden administrar dosis intermitentes, sin embargo, la vasodilatación como efecto secundario puede provocar hipotensión, y su metabolito activo puede causar sedación prolongada en caso de insuficiencia renal. la meperidina tiene un metabolito activo que causa neuroexcitación (aprensión, temblor, delirio, desorientacion y convulsiones), y puede interactuar con antidepresivos, de manera que no se recomienda para administración repetitiva. los efectos adversos de los analgésicos opioides son comunes y afectan a menudo a los pacientes críticos. los efectos respiratorios, hemodinámicos, neurológicos y gastrointestinales son los que más preocupan, de ahí el temor y las limitaciones que existen al administrar un opioide para manejo del la comunicación con el paciente es una medida no farmacológica que permite integrar la palabra y distintas formas de lenguaje no verbal: la mirada, el silencio, el acompañamiento, la escritura, las señas y la gesticulación. 155 dolor: la verdadera realidad diana marcela achury-saldaña dolor. los aines pueden causar efectos adversos significativos, como hemorragia gastrointestinal; los pacientes con hipovolemia o hipoperfusión, los ancianos y aquellos con disfunción renal pueden ser más susceptibles a lesiones renales inducidas por aines. el acetaminofén es un analgésico que se indica para tratar el dolor leve a moderado. en combinación con un opioide ejerce mayor efecto analgésico (35). prevenir el dolor es más efectivo que tratar uno ya establecido cuando se adopta el criterio según necesidad para administrar los medicamentos, los pacientes pueden recibir dosis menores que la prescripta y el tratamiento se puede demorar significativamente; los analgésicos se deben administrar de manera continua o intermitente programada, con dosis en bolo suplementarias según necesidad, utilizando dosis de rescate si la intensidad del dolor persiste, y previa valoración del estado hemodinámico del paciente. múltiples estudios señalan que más de un 50% de los pacientes tienen un control insuficiente de su dolor durante su estancia en uci (36, 20, 37). son muchas las causas que conducen a un tratamiento inadecuado del mismo. entre otras se destacan tres principalmente: la primera causa es la medicación insuficiente, a menudo los pacientes reciben una dosis de analgesia inferior a la necesaria; la creencia de que el paciente inconsciente o sedado no puede manifestar dolor se debe fundamentalmente a una infravaloración del síntoma, a la ausencia de una correcta valoración de éste, y al miedo a los opiáceos; la formación inadecuada de los profesionales de la salud acerca del dolor, el desconocimiento de su fisiopatología, y de la farmacocinética y farmacodinamia de los analgésicos son en muchos casos la causa de un mal tratamiento, así como la opinión que tienen muchos profesionales de la salud de que el dolor debe soportarse lo máximo posible; la tercera causa es la comunicación inadecuada entre los profesionales de la salud y los pacientes debido a distintas circunstancias como puede ser la tecnología que rodea a la uci, la incapacidad de comunicarse por la condición crítica de los pacientes, los sistemas de monitoria, la atención de enfermería de rutina (aspiración de secreciones, movilización del paciente); éstos se convierten en factores influyentes para que los profesionales no establezcan una comunicación adecuada con el paciente, generando un manejo inapropiado del dolor. con lo anterior se hace necesario el manejo del dolor no solo utilizando un tratamiento farmacológico por medio del establecimiento de un plan terapéutico y un objetivo de analgesia para cada paciente, sino también el uso del tratamiento no farmacológico que permita un control óptimo del dolor y evite las causas de la analgesia inadecuada. para terminar, la última estrategia que permite la realización del dolor es el conocimiento de herramientas de valoración por parte de los profesionales de enfermería; existen algunos estudios que muestran que el déficit de conocimientos, creencias y actitudes de los profesionales en relación con el dolor, su valoración y manejo son un obstáculo habitual en la evaluación precisa y adecuada del síntoma (38, 14, 15). algunos de los conceptos erróneos en la valoración y el manejo del dolor están relacionados con: “todo paciente que se encuentre en uci está sedado y no tiene dolor”, “en los pacientes que están intubados no es posible valorar el dolor”, “todo paciente con dolor debe tener una respuesta fisiológica, y muy pocas emolos efectos respiratorios, hemodinámicos, neurológicos y gastrointestinales son los que más preocupan, de ahí el temor y las limitaciones que existen al administrar un opioide para manejo del dolor. 156 año 8 vol. 8 nº 2 chía, colombia octubre 2008 146-158 aquichan issn 1657-5997 cionales o sociales”, “temor a que el tratamiento intensivo del dolor con opiáceos provoque depresión respiratoria y tolerancia”, y con el desconocimiento del verdadero significado del dolor y las diferentes herramientas con que cuenta el personal de enfermería para su valoración, como la aplicación en la práctica diaria de la teoría de síntomas desagradables y las diferentes escalas en la valoración del dolor; estas herramientas ofrecen un análisis de una situación real de un paciente con dolor, demostrando que la teoría, la investigación y la práctica no están desligadas entre sí y que, por el contrario, nuestro quehacer diario se encuentra más respaldado por la investigación y, por tanto, cuenta con un amplio y razonable sustento científico, además de una propiedad unida e inherente a nuestra disciplina. conclusiones 1. el dolor es un fenómeno multidimensional que requiere una valoración y evaluación completa que permita obtener datos objetivos y subjetivos sobre la respuesta fisiológica, cognitiva y emocional al mismo. con frecuencia en las unidades de cuidado intensivo la valoración del dolor se realiza unidimensionalmente puesto que se valora el dolor fundamentados en respuestas fisiológicas olvidando que este síntoma, como toda experiencia emocional, es subjetivo; solo el paciente conoce el dolor y cuánto le duele, por eso su valoración debe atenerse necesariamente al informe del paciente cuando éste puede verbalizarlo, pero cuando el paciente se encuentra en la unidad de cuidado intensivo y se le dificulta verbalizar el grado del dolor se hace imperioso su análisis por medio de los referentes de la teoría de síntomas desagradables, y utilizando escalas visuales, descriptivas y conductuales que permitan valorarlo. 2. la valoración del dolor como síntoma está sujeta a factores subjetivos comprendidos por la percepción del medio social y cultural que rodea al paciente, indicadores conductuales, ideas y sentimientos, y factores objetivos entre los que se encuentran los parámetros hemodinámicos; sin embargo, es necesario que el profesional de enfermería posea la habilidad para poder combinar en su labor estos dos elementos (subjetivos y objetivos) en la realización de una adecuada valoración. es por esto que la selección apropiada del instrumento para evaluar el dolor depende del paciente, de su capacidad para comunicarse y de la habilidad del profesional para interpretar conductas o indicadores fisiológicos. 3. existen una serie de factores físicos, emocionales y sociales que pueden modular la vivencia o la intensidad dolorosa. los factores físicos propios del paciente crítico que generan dolor, tales como incomodidad e insomnio, son desencadenados por factores evidentes, como enfermedades preexistentes, procedimientos invasivos, dispositivos utilizados para la monitorización y el tratamiento, inmovilización permanente y actividades de rutina. la incomodidad y el insomnio contribuyen al agotamiento, la agitación y la desorientación de los pacientes. por otro lado, las limitaciones que tiene el paciente crítico en la comunicación se convierten en un elemento emocional y situacional que influye el dolor es un fenómeno multidimensional que requiere una valoración y evaluación completa que permita obtener datos objetivos y subjetivos sobre la respuesta fisiológica, cognitiva y emocional al mismo. 157 dolor: la verdadera realidad diana marcela achury-saldaña en la experiencia del dolor porque un paciente que es incapaz de verbalizar su dolor o de hacerse comprender genera estados de ansiedad, agitación, depresión, tristeza y temor; la familia se convierte en un factor social de valiosa importancia en la identificación y el manejo del dolor ya que puede contribuir de un modo significativo a su valoración conductual, por medio del reconocimiento de respuestas normales del paciente reflejadas en la expresión, la conducta, los ruidos y los movimientos. las influencias culturales son otro factor que influye en la valoración del dolor y se pueden convertir en un obstáculo, la primera consideración es conocer el grupo cultural al que pertenece el paciente para comprender las manifestaciones verbales y no verbales del dolor. 4. la realización del dolor es el último componente de la teoría de síntomas desagradables, este componente permite desarrollar una serie de estrategias dirigidas al manejo del dolor, estas estrategias están dirigidas a la prevención del dolor; la utilización de medidas no farmacológicas fundamentadas en intervenciones ambientales, conductuales y comunicativas; medidas farmacológicas, y el conocimiento de herramientas en la valoración del dolor por parte de los profesionales de enfermería como lo es la aplicación en la práctica diaria de la teoría de síntomas desagradables y las diferentes escalas en la valoración del dolor; estas herramientas ofrecen un análisis de una situación real de un paciente con dolor, demostrando que la teoría, la investigación y la práctica no están desligadas entre sí, y que, por el contrario, nuestro quehacer diario se encuentra más respaldado por la investigación y por tanto cuenta con un amplio y razonable sustento científico, además de una propiedad unida e inherente a nuestra disciplina. referencias 1. gutiérrez g. breve reseña histórica sobre el dolor. bogotá: med unab; 2001. 2. álvarez t. teorías sobre el dolor. proceso de enfermería en las personas con 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colombia octubre 2008 146-158 aquichan issn 1657-5997 16. society of critical care medicine, american society of health-system pharmacists: sedative, analgesia, and neuromuscular blockade of the critically ill adult: revised clinical practice guidelines for 2002. crit care med 2002; 30: 117-8. 17. pardo c, muñoz t y grupo de trabajo de analgesia y sedación de la semicyuc, monitorización del dolor. recomendaciones del grupo de trabajo de analgesia y sedación de la semicyuc. med. intensiva 2006; 30 (8). 18. walder b, tramer mr. analgesia and sedation in critically ill patients. swiss med wkly 2004; 134: 333-46. 19. puntillo ka, white c, morris ab, perdue st, stanikhutt j, thompson cl, et ál. patients’ perceptions and responses to procedural pain: results from thunder project ii. am j crit care 2001; 10: 238-51. 20. chamorro c, romero ma, pardo c. analgesia y sedación del paciente crítico. presente y futuro. med intensiva 2004; 2 (supl 3): 1-4. 21. kwekkeboom kl, herr k. assessment of 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https://orcid.org/0000-0001-5878-7641. universidade federal de pernambuco, centro acadêmico de vitória, brasil. chardsongeicyca.melo@ufpe.br 2 https://orcid.org/0000-0002-6935-4857. universidade federal de pernambuco, centro de informática, brasil. 3 https://orcid.org/0000-0002-7341-9983. prefeitura da cidade do recife (secretaria de saúde), brasil. 4 https://orcid.org/0000-0003-4590-9229. universidade federal de pernambuco, centro acadêmico de vitória, brasil. 5 https://orcid.org/0000-0002-9674-4017. universidade de pernambuco, departamento de enfermagem, brasil. 6 https://orcid.org/0000-0002-5245-1554. universidade federal de pernambuco, departamento de ciências médicas, brasil. 7 https://orcid.org/0000-0002-0792-6469. universidade de pernambuco, faculdade de enfermagem nossa senhora das graças, brasil. 8 https://orcid.org/0000-0001-8660-5606. universidade federal de pernambuco, centro acadêmico de vitória, brasil. 9 https://orcid.org/0000-0002-3576-2369. departamento de enfermagem, universidade federal de pernambuco, brasil. recebido: 31/01/2020 submetido: 28/02/2020 aceito por pares: 15/04/2020 aceito: 27/04/2020 doi: 10.5294/aqui.2020.20.2.6 para citar este artículo / to reference this article / para citar este artigo melo cmcs, delgado filho ajf, oliveira er, aráujo aa, cavalcanti hgo, melo cmcs, bushatsky m, sanches lmp, barros mbsc. development and assessment of an application for primary care for users with diabetes mellitus. aquichan. 2020;20(2):e2026. doi: https://doi.org/10.5294/aqui.2020.20.2.6 año 20 vol. 20 nº 2 chía, colombia abril-junio 2020 l e2026 temática: promoção e prevenção. contribuição para a disciplina: em paralelo ao progresso do conhecimento em saúde, ressalta-se o caráter inédito deste estudo como inovador na introdução da tecnologia móvel a partir de uma tecnologia leve-dura que contribui para consolidar e fortalecer a enfermagem na atenção primária à saúde, constituindo-se como instrumento de mudanças, sobretudo, na integralidade do cuidado. mesmo diante da abrangência do protocolo no âmbito estadual, caso de pernambuco, brasil, os resultados do estudo propulsam para uma capilarização a outras regiões do brasil, por fomentar a sistematização da assistência de enfermagem e consolidar as práticas de cuidados primários da enfermagem. ademais, a produção tecnológica aumentará o escopo para o embasamento de teorias na área da enfermagem e da tecnologia da informação. https://orcid.org/0000-0001-5878-7641 mailto:chardsongeicyca.melo@ufpe.br https://orcid.org/0000-0002-6935-4857 https://orcid.org/0000-0002-7341-9983 https://orcid.org/0000-0003-4590-9229 https://orcid.org/0000-0002-9674-4017 https://orcid.org/0000-0002-5245-1554 https://orcid.org/0000-0002-0792-6469 https://orcid.org/0000-0001-8660-5606 https://orcid.org/0000-0002-3576-2369 https://orcid.org/0000-0001-5878-7641 https://orcid.org/0000-0002-6935-4857 https://orcid.org/0000-0002-7341-9983 https://orcid.org/0000-0003-4590-9229 https://orcid.org/0000-0002-9674-4017 https://orcid.org/0000-0002-5245-1554 https://orcid.org/0000-0002-0792-6469 https://orcid.org/0000-0001-8660-5606 https://orcid.org/0000-0002-3576-2369 2 aquichan issn 1657-5997 eissn 2027-5374 año 20 vol. 20 nº 2 chía, colombia abril-junio 2020 l e2026 resumo objetivo: desenvolver um aplicativo sobre cuidados primários de enfermagem aos usuários com diabetes mellitus e avaliar sua usabilidade à luz da teoria unificada de aceitação e uso de tecnologia. materiais e métodos: trata-se de um estudo metodológico, que utilizou uma abordagem quantitativa e de delineamento transversal, a partir do método design instrucional sistemático. o produto foi validado quanto à usabilidade por 11 enfermeiros especialistas, por meio do questionário system usability scale, fundamentado pela teoria unificada de aceitação e uso de tecnologia 2 de venkatesh, thong e xu. resultados: o aplicativo foi desenvolvido por meio de frameworks abertos e sem custo, baseado no conteúdo atualizado do protocolo de enfermagem na atenção primária sobre diabetes mellitus, acrescido da classificação internacional das práticas de enfermagem na saúde coletiva. na avaliação da usabilidade, o aplicativo alcançou um score de 90 pontos, sendo classificado numa escala de melhor alcançável, com dimensões que alicerçam os constructos teóricos. conclusões: a tecnologia denominada “diabetes em foco” apresenta-se promissora para melhorar e avançar o conhecimento teórico-prático, além do acesso rápido e facilitado ao protocolo, do apoio oportuno à tomada de decisões e do fortalecimento da sistematização da assistência de enfermagem na atenção primária à saúde. palavras-chave (fonte: decs) tecnologia da informação; aplicativos móveis; atenção primária à saúde; cuidados de enfermagem; diabetes mellitus. 3 desenvolvimento e avaliação de um aplicativo para os cuidados primários aos usuários com diabetes mellitus l chardsongeicyca maria correia da silva melo e outros desarrollo y evaluación de una aplicación de atención primaria para usuarios con diabetes mellitus resumen objetivo: desarrollar una aplicación de atención primaria de enfermería para usuarios con diabetes mellitus y evaluar la usabilidad a la luz de la teoría unificada de aceptación y uso de la tecnología. materiales y métodos: estudio metodológico, que utilizó un enfoque cuantitativo y transversal, basado en el método de diseño instruccional sistemático. el producto fue validado para la usabilidad por 11 enfermeros especializadas, mediante el cuestionario de escala de usabilidad del sistema, basado en la teoría unificada de aceptación y uso de la tecnología 2, de venkatesh, thong y xu. resultados: la aplicación se desarrolló por medio de frameworks abiertos y gratuitos, basados en el contenido actualizado del protocolo de enfermería en atención primaria sobre diabetes mellitus, más la clasificación internacional de prácticas de enfermería en salud pública. al evaluar la usabilidad, la aplicación alcanzó un puntaje de 90 puntos, clasificándose en una escala de la mejor calidad posible, con dimensiones que sustentan las construcciones teóricas. conclusiones: la tecnología llamada “diabetes em foco” es prometedora para mejorar y avanzar en el conocimiento teórico y práctico, además del acceso rápido y fácil al protocolo, el apoyo oportuno para la toma de decisiones y el fortalecimiento de la sistematización de la atención de enfermería en atención primaria a la salud. palabras clave (fuente: decs) tecnología de la información; aplicaciones móviles; atención primaria a la salud; cuidados de enfermería; diabetes mellitus. año 20 vol. 20 nº 2 chía, colombia abril-junio 2020 l e2026 4 año 20 vol. 20 nº 2 chía, colombia abril-junio 2020 l e2026 aquichan issn 1657-5997 eissn 2027-5374 development and assessment of an application for primary care for users with diabetes mellitus abstract objective: to develop an application on primary nursing care for users with diabetes mellitus and to assess its usability in the light of the unified theory of acceptance and use of technology. materials and methods: a methodological study, which used a quantitative and cross-sectional approach, based on the systematic design of instruction method. the product was validated for usability by 11 specialist nurses, using the system usability scale questionnaire, based on the unified theory of acceptance and use of technology 2 by venkatesh, thong and xu. results: the application was developed through open and free frameworks, based on the updated content of the nursing protocol in primary care on diabetes mellitus, plus the international classification of nursing practices in public health. in assessing usability, the application reached a score of 90 points, being classified on a scale of best achievable, with dimensions that ground the theoretical constructs. conclusions: the technology named diabetes em foco (diabetes in focus in english) is promising to improve and advance theoretical and practical knowledge, in addition to quick and easy access to the protocol, timely support for decision-making and strengthening the systematization of nursing care in primary health care. keywords (source: decs) information technology; mobile applications; primary health care; nursing care; diabetes mellitus. 5 desenvolvimento e avaliação de um aplicativo para os cuidados primários aos usuários com diabetes mellitus l chardsongeicyca maria correia da silva melo e outros introdução o diabetes mellitus (dm) trata-se de uma afecção crônica, epidemiologicamente expressiva, caracterizado como um importante problema de saúde pública de alta prevalência e incidência no âmbito global (1, 2). atualmente, segundo a federação internacional de diabetes (3), 1 de 11 adultos (463 milhões de pessoas) apresenta a doença; 1 entre 6 nascidos vivo é acometido pela diabetes gestacional e, a cada seis segundos, uma pessoa com essa afecção evolui a óbito. para 2045, a expectativa é de 642 milhões de novos casos, sendo os países em desenvolvimento os mais atingidos. no brasil, estimam-se que 14,3 milhões de pessoas possuam a doença, entretanto 7,15 milhões não apresentam diagnóstico prévio (3). esses dados mostram a relevância e o acréscimo desse agravo na morbidade da população, o que indica imprescindibilidade de reorganização e qualificação do cuidado aos usuários, posto que um tratamento incorreto em decorrência de uma assistência que não considera as especificidades de sua cronicidade pode ocasionar inúmeras complicações que, além de gerar grandes impactos econômicos e sociais aos serviços de saúde, estão entre as principais causas de mortalidade, incapacidade, internações hospitalares e redução da qualidade de vida (4). a inserção e expansão do conhecimento e a compreensão dos profissionais de saúde, especificamente enfermeiros da atenção primária à saúde (aps), acerca dessa doença é de extrema importância, visto que esse nível de atenção é caracterizado pelo ministério da saúde do brasil como a principal porta de entrada aos serviços, além de ter alta resolutividade e coordenar ações de promoção, prevenção, proteção, tratamento e reabilitação em saúde. nesse sentido, a enfermagem, cuja responsabilidade é monitorar diretamente os usuários da aps, protagoniza os cuidados primários à saúde em um cenário oportuno e essencial para o rastreamento e monitoramento dos principais agravos, como o dm e o estímulo ao autocuidado (5). uma assistência adequada, que considera as especificidades da doença, oportuniza uma redução dos índices de internações e melhora a qualidade de vida da população, bem como os impactos socioeconômicos dos serviços de saúde (6). as tecnologias de informação e comunicação (tics) em saúde podem contribuir para o cuidado, a disseminação de informações e o aceleramento da comunicação (7-10). com o seu advento, os dispositivos móveis, em especial, os aplicativos, ganharam espaços nos últimos anos, principalmente com a crescente utilização de smartphones, que, além da quebra de limitação de mobilidade, ficam ao alcance dos usuários 24 horas por dia, além de lhes possibilitarem agilidade e precisão de informações em seus trabalhos (11). assim, neste estudo, optou-se por um aplicativo, o qual pode ser um forte aliado para a sistematização do cuidado em enfermagem. na área da saúde, essas tecnologias não substituem o saberfazer profissional, mas constituem um dispositivo adicional, que facilita a melhora na tomada de decisões clínicas e o acesso à informação, assim como contribui para a implementação de condutas qualificadas (9,12). inúmeros modelos teóricos são estudados para compreender a aceitação e a utilização de tecnologias, entre estes, a teoria unificada de aceitação e uso de tecnologia (tuaut), que emerge com o objetivo de procurar entender os constructos que envolvem a aceitação e o uso de uma ferramenta tecnológica (13-15). proposta por venkatesh et al. (16), a tuaut apresenta quatro constructos: expectativa de desempenho, expectativa de esforço, influência social e condições facilitadoras, por quatro moderadores: idade, gênero, experiência e intencionalidade para analisar a influência dos constructos no desenvolvimento da intenção comportamental para a adesão de uma tecnologia. em seguida, venkatesh et al. (17) propuseram e testaram a tuaut2, que incorporou novos fatores-chave como: motivação hedônica, valor de preço e hábito (14, 15). o uso e aceitação de tecnologias de apoio pela enfermagem, a sistematização dos cuidados primários, tal como a consolidação de uma rede assistencial, podem oportunizar aos enfermeiros da aps uma forma efetiva de atuar no rastreamento, acompanhamento e prevenção de complicações da dm durante suas práticas diárias, além de impedir a exposição de usuários a consultas e/ ou procedimentos desnecessários. diante do exposto, a presente pesquisa visa desenvolver um aplicativo sobre cuidados primários de enfermagem aos usuários com dm e avaliar sua usabilidade à luz da tuaut2. 6 año 20 vol. 20 nº 2 chía, colombia abril-junio 2020 l e2026 aquichan issn 1657-5997 eissn 2027-5374 materiais e métodos trata-se de um estudo metodológico que, para a avaliação da usabilidade, apresenta-se em uma abordagem quantitativa e de delineamento transversal, realizado no período de janeiro de 2017 a outubro de 2018, no estado de pernambuco, brasil. para alcançar os objetivos referidos, o processo de desenvolvimento do aplicativo emergiu em um dos métodos mais difundidos (18): o design instrucional sistemático (dis), de walter dick e lou m. carey (19), a partir das etapas: (i) análise e levantamento dos requisitos para a elaboração do aplicativo; (ii) design e desenvolvimento da prototipação de telas; (iii) implementação; (iv) avaliação e usabilidade (20). análise e levantamento dos requisitos para a elaboração do aplicativo nesta etapa, estabeleceram-se o modo como as informações seriam exibidas, os conteúdos a serem disponibilizados e as ferramentas utilizadas. este momento contou com a participação de um grupo de pesquisa composto de 1 desenvolvedor de sistemas e 8 profissionais de enfermagem, autores do estudo e especialistas na temática, para uma melhor projeção das informações, a fim de que todos os requisitos para melhor atender os profissionais de saúde fossem dispostos de maneira simples e objetiva. para isso, foram empregados os métodos previstos no human centered design (hcd) toolkit, que lista formas e ferramentas com o intuito de ser um guia para os processos de inovação e design na construção de projetos (20). o aplicativo, nomeado pelos autores como “diabetes em foco”, apresenta uma linguagem uniforme e está fundamentado no protocolo de enfermagem na aps do conselho regional de enfermagem do estado de pernambuco (coren-pe)10, principalmente no capítulo sobre dm, desenvolvido a partir da seleção de conteúdos atualizados contidos em diretrizes, cadernos, protocolos e manuais sobre estratégias para os cuidados primários de enfermagem, na tentativa de oportunizar uma padronização do cuidado e possibilitar, por meio da classificação internacional das práticas de enfermagem em saúde coletiva (cipesc) e da 10 esse documento foi elaborado por um grupo de 15 enfermeiros especialistas e trabalhadores da aps do estado de pernambuco, selecionados em 2016 pelo órgão competente. dispõe de 15 capítulos em forma de fluxograma. para mais informações, consultar o site do coren-pe: http://www.coren-pe.gov.br/novo/protocolo-de-enfermagem-na-atencao-basico classificação internacional da atenção primária (ciap), um sistema de delineamento do cuidado. a cipesc, como uma prática inovadora em saúde coletiva, possibilita aos enfermeiros, por meio de suas potencialidades, formular diagnósticos, intensificar suas intervenções e realizar ações de promoção, prevenção, proteção e reabilitação em saúde. portanto, é um instrumento de grande importância para a pesquisa e o ensino, visto que orienta a sistematização da assistência de enfermagem na atenção básica (21). a ciap, no contexto de cuidado, toma como foco as características biopsicossociais do indivíduo, ao dispor de nomenclaturas que não substituem os diagnósticos de enfermagem, mas engloba os problemas mais frequentes da aps (22). sinteticamente, com o intuito de auxiliar as demandas dos profissionais na sua prática clínica, o aplicativo dispõe de uma breve explicação sobre o diabetes mellitus e seus tipos; os processos de rastreamento, acompanhamento e prevenção de complicações (pé diabético); acolhimento; exames; prescrição; valores glicêmicos; insulinoterapia; reeducação alimentar; ciap e cipesc. a princípio, por intermédio do planejamento para a execução do aplicativo, foi desenvolvido gratuitamente o seu logotipo (figura 1), como forma de expor, graficamente, seu principal objetivo. figura 1. logotipo do aplicativo “diabetes em foco” fonte: https://editor.freelogodesign.org/?lang=pt portanto, com o intuito de incluir o maior número de usuários e facilitar o acesso de informações sem restrição de tempo e espaço, bem como atingir popularidade, optou-se pela construção de um aplicativo disponível de forma off-line e com disponibilidade para o sistema operacional android. http://www.coren-pe.gov.br/novo/protocolo-de-enfermagem-na-atencao-basico 7 desenvolvimento e avaliação de um aplicativo para os cuidados primários aos usuários com diabetes mellitus l chardsongeicyca maria correia da silva melo e outros design e desenvolvimento da prototipação de telas nesta fase, a fim de proporcionar uma modelagem inicial, que poderia sofrer modificações durante o desenvolvimento do aplicativo, foram projetados manualmente as telas e os fluxos do aplicativo (figura 2). em seguida, foi escolhido o template adminlte11, pois abrangia todas as necessidades do protótipo planejado pela equipe. figura 2. protótipo de telas do aplicativo “diabetes em foco” fonte: elaboração própria. como forma de oportunizar aos usuários satisfação mediante a utilização da ferramenta, o extreme programming (xp) foi a engenharia de software selecionada para o desenvolvimento do aplicativo. o xp é uma metodologia ágil e de rápida execução, criado nos estados unidos com a finalidade de produzir sistemas de boa qualidade em menor tempo, com um incessante feedback de produção de softwares em curtas séries de lançamentos, o que permite que erros ou falhas no sistema sejam corrigidos antes de transcorrer para um novo passo (23). 11 template adminlte: https://almsaeedstudio.com para o desenvolvimento do aplicativo, utilizou-se dos frameworks apache cordova na versão 7.0.1 e angular na versão 4.0; além de serem ferramentas sem custos, permitem ao desenvolvedor utilizar linguagens de programação javascript, html5 (hypertext markup language) e css3 (cascading style sheets) abertas e com extenso suporte on-line disponíveis para a definição de aparência, estrutura e comportamento da aplicação (24). implementação com o software finalizado, o aplicativo foi publicado e disponibilizado de forma gratuita na play store12, para que seu acesso, por parte dos enfermeiros especialistas que elaboraram o protocolo da aps do coren-pe, fosse facilitado. a amostragem foi selecionada de forma não aleatória por critério da intencionalidade, visto que a escolha de trabalhar com uma amostra intencional não probabilística é baseada na proposta de participação livre e espontânea, constituída por 11 enfermeiros especialistas na temática do estudo, consoante a norma brasileira abnt iso/iec 25062:2011, regulamentadora da avaliação da qualidade de softwares, que recomenda uma amostra de, no mínimo, oito voluntários na pesquisa (6). o estudo também adotou os critérios propostos por jasper (25) quanto às características de, pelo menos, dois critérios entre titulação, habilidades clínicas, experiência na temática em discussão, conhecimento especializado, aprovação em um teste específico, entre outros (24). a seleção de juízes foi realizada por meio da consulta ao currículo da plataforma lattes (conselho nacional de desenvolvimento científico e tecnológico — cnpq), na busca por indivíduos que apresentassem os critérios supracitados nas áreas da saúde da família, da saúde pública ou coletiva, de tecnologias em saúde e de diabetes, além de serem autores do protocolo de enfermagem na aps do coren-pe. a cada juiz selecionado foi encaminhada uma carta convite, por e-mail, juntamente com o link gerado pelo formulário do google docs para o acesso à versão da escala de usabilidade. os endereços eletrônicos dos juízes foram acessados pela plataforma lattes (cnpq), acesso livre e público. 12 loja virtual do google em que se encontram disponíveis aplicativos gratuitos para o sistema android. aplicativo “diabetes em foco”: https://play.google.com/store/apps/ details?id=br.com.diabetesemfoco https://play.google.com/store/apps/details?id=br.com.diabetesemfoco https://play.google.com/store/apps/details?id=br.com.diabetesemfoco 8 año 20 vol. 20 nº 2 chía, colombia abril-junio 2020 l e2026 aquichan issn 1657-5997 eissn 2027-5374 a participação destes deu-se a partir da aceitação livre e espontânea, de forma voluntária, pela assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido, pelo preenchimento de todos os requisitos presentes no questionário de usabilidade, bem como na sessão de caracterização dos profissionais. avaliação e usabilidade como instrumento de avaliação da usabilidade, foi utilizado o system usability scale (sus), questionário validado, simples, confiável, de fácil administração, disponível em português do brasil e desenvolvido por john brooke (1986) a partir de dez afirmativas com opções de resposta numa escala tipo likert, que varia de um a cinco: 1 — discordo totalmente; 2 — discordo parcialmente; 3 — neutro; 4 — concordo parcialmente e 5 — concordo totalmente (26-29).para o cálculo da pontuação sus, das questões ímpares (1, 3, 5, 7 e 9), redigidas positivamente quanto aos aspectos do aplicativo, subtrai-se um ponto da escala marcada pelo usuário, entretanto, para as questões pares (2, 4, 6, 8 e 10), redigidas negativamente, a pontuação é de cinco menos a posição da escala marcada pelo usuário. em seguida, somam-se as pontuações individualmente das dez afirmativas de cada participante e multiplica-se o resultado por 2,5 para obter o total da escala de usabilidade do sistema (sus score), ou seja, o índice de satisfação que varia de 0 a 100 pontos (26, 27). os sistemas com sus score entre 0 e 25 pontos é classificado como pior alcançável; de 26 a 39, ruim; de 40 a 52, aceitável; de 53 a 74, bom; de 75 a 85, excelente; de 86 a 100 considera-se como o melhor alcançável (30). de acordo com tenório et al. (31), por meio da utilização do sus, também é possível analisar as cinco principais características para a usabilidade indicadas por nielsen j. (32): avaliar a facilidade de conhecimento do sistema — o qual está contido nos quesitos 3, 4, 7 e 10 do sus; verificar a eficiência do sistema — por meio das questões 5, 6 e 8; identificar inconsistências — com base na questão 6; avaliar a facilidade de memorização — avaliada por meio da questão 2; verificar a satisfação do usuário — pontuada pelas questões 1, 4 e 9 do sus. o teste de usabilidade é uma etapa primordial para o processamento de pontos essenciais na indicação de qualidade de softwares, visto que a singularização da satisfação do usuário também se torna imprescindível para um bom resultado do produto. portanto, para pontuar as características de usabilidade individuais, as respostas obtidas foram multiplicadas por 25, no intuito de congregar o intervalo de valores possíveis de 0 a 100. por meio de uma análise descritiva, estudaram-se as médias dos escores das questões de cada participante, e os resultados foram dispostos em tabelas no microsoft office excel 2016 para uma melhor compreensão das informações contidas na pesquisa. a análise do sus foi embasada pela tuaut2, uma teoria de médio alcance e preditiva, que contextualiza as mudanças de um fenômeno, como eles acontecem e vão além da explicação e previsão de conceitos (33). a avaliação da usabilidade pela tuaut2 nas intervenções de enfermagem revela-se promissora para a crescente produção tecnológica nesta ciência; um aporte para que as futuras pesquisas possam explicar o impacto da utilização real de uma tecnologia nos âmbitos educacionais, assistenciais e gerenciais, além de identificar o nível de satisfação dos enfermeiros quanto a atitudes, emoções e sentimentos engendrados por essas mudanças nas suas atividades diárias (7). o projeto foi encaminhado ao comitê de ética em pesquisa do centro de ciências da saúde da universidade federal de pernambuco e aprovado com o certificado de apresentação para apreciação ética (caae) 80662617.4.0000.5208, conforme os preceitos éticos da resolução 466 de 12 de dezembro de 2012, do conselho nacional de saúde do brasil, em relação à pesquisa com seres humanos (34). resultados e discussão o aplicativo “diabetes em foco” ocupa 53 megabytes de armazenamento, foi elaborado a partir da prototipação manual de aproximadamente 60 telas (figura 2), fornece aos enfermeiros uma ferramenta de auxílio para os processos de rastreamento, acompanhamento e prevenção de complicações (pé diabético) em usuários com dm no âmbito da atenção básica. atualmente, verifica-se uma difusão de tecnologias e aplicativos que cooperam na organização e sistematização da assistência à saúde, porém, em sua maioria, poucos se relacionam com a prática clínica. o aplicativo “diabetes em foco”, assim como o aplicativo “cuidar tech” (exames dos pés) (6), auxilia o enfermeiro, 9 desenvolvimento e avaliação de um aplicativo para os cuidados primários aos usuários com diabetes mellitus l chardsongeicyca maria correia da silva melo e outros por meio da coleta de dados, na avaliação e classificação do risco de pé diabético nos serviços de atenção à saúde em geral. além disso, inclui informações que são oportunas para a otimização do cuidado e um processo contínuo de capacitação-atualização para identificar achados clínicos e propostas de intervenções necessárias imediatas para o enfrentamento da problemática. além de apresentar uma tela principal, na qual é possível acessar os principais temas abordados no protocolo, o aplicativo “diabetes em foco” apresenta um menu lateral que facilita a navegação do usuário enquanto utiliza a aplicação, pois ele pode alterar de temática facilmente. também dispõe de recursos extras, como vídeos, imagens, ícones de informações, contato e uma calculadora com a qual é possível, a partir da combinação dos valores do índice de massa corporal e da circunferência abdominal, avaliar o risco de dm tipo 2 e já propor condutas assistenciais específicas a fim de prevenir suas complicações (figura 3). ademais, sua interface gráfica foi projetada de forma que as opções de acesso às informações fossem claras e objetivas. figura 3. telas do aplicativo “diabetes em foco” fonte: https://play.google.com/store/apps/details?id=br.com.diabetesemfoco na pesquisa, a amostra para a avaliação da usabilidade foi constituída por 11 enfermeiros, com uma média de idade de 36,3 anos (dp ± 6,9) e amplitude de 28 a 54 anos. referente ao tempo de atuação na aps, a média foi de 9,1 anos (dp ± 6,5). cabe destacar que apenas 27,2 %, ou seja, três desses participantes, já desenvolveram ou trabalharam com projetos voltados para diabetes, bem como na área de tecnologias em saúde. proporcionar medidas de qualificação em prol das atribuições do enfermeiro implica reconhecer seu perfil e atuação na atenção primária à saúde no brasil, e assim desenvolver mudanças voltadas para a integralidade do cuidado, implementações de intervenções ante os fatores de riscos, prevenção de agravos, promoção da saúde e da qualidade de vida (35). as variáveis “idade” e “experiência no uso das tecnologias” são aspectos a serem considerados a partir da tuaut2, pois podem interferir na atitude em relação ao comportamento esperado, assim como explicar a aceitação da tecnologia como precondição para seu uso (16, 17). embora, neste estudo, o número de profissionais que já desenvolveram ou trabalharam com projetos voltados para a área de tecnologias em saúde seja reduzido, as tics (36) aparecem como potenciais na educação permanente, no acesso às informações para a dinamização do cuidado, na inovação e na implementação de ações para a qualificação das atividades de profissionais que têm contato direto com pessoas com dm (37). com o objetivo de certificar-se da usabilidade do aplicativo, além da qualidade e do índice de satisfação dos usuários finais, pela análise estatística das respostas obtidas mediante a aplicação do questionário sus, observou-se que o valor total referente à média de todos os scores foi de 90, moda e mediana de 92,5 e um desvio-padrão de ± 10,1, com amplitude de 65 a 100. assim, como forma de categorizar o valor médio de usabilidade resultante da distribuição entre os participantes, 1 dos respondentes (9,09 %) classificou como “bom”; 2 (18,2 %), “excelente” e 8 dos participantes (72,7 %), como “melhor alcançável” (tabela 1). portanto, o aplicativo “diabetes em foco”, dentro dos parâmetros estabelecidos, alcançou o grau máximo em termos de usabilidade, visto que os maiores percentuais se encontram entre 86 e 100 da escala de categorização. https://play.google.com/store/apps/details?id=br.com.diabetesemfoco 10 año 20 vol. 20 nº 2 chía, colombia abril-junio 2020 l e2026 aquichan issn 1657-5997 eissn 2027-5374 tabela 1. escala de categorização e classificação da usabilidade do aplicativo “diabetes em foco”, por enfermeiros da aps que colaboraram na construção do protocolo de enfermagem do coren-pe. pernambuco, brasil, 2018 escala de categorização frequência classificação da usabilidaden % 0-25 pior alcançável 26-39 ruim 40-52 aceitável 53-74 1 9,09 bom 75-85 2 18,2 excelente 86-100 8 72,7 melhor alcançável fonte: elaboração própria. esse resultado condiz com os achados na avaliação do aplicativo “oncoaudit”, elaborado como consulta de medicamentos quimioterápicos para o auxílio na auditoria em enfermagem de contas hospitalares. esse aplicativo, por meio da utilização do sus, obteve um valor médio de score de 90 (dp ± 5), classificado dentro da escala de usabilidade como “melhor alcançável”. portanto, é considerado, pelos enfermeiros, um dispositivo de fácil utilização, útil, completo e possuidor de informações bastante importantes para a prática (29). para a avaliação da usabilidade de um website sobre exercícios respiratórios no pós-operatório (38), o valor médio de score foi de 85,5 (dp ± 6,6). portanto, assim como o aplicativo “diabetes em foco”, apresenta um grau de usabilidade numa escala “melhor alcançável”. diante desses achados, verifica-se que os benefícios da implementação do sus, embora seja utilizado em pequenos tamanhos de amostras e para a avaliação de diferentes tipos de ferramentas tecnológicas, tornam-no um instrumento confiável, pois, além de ser simples, gratuito e de fácil administração, dispõe de resultados compreensíveis, bem como apresenta um número reduzido de questões, o que pode aumentar a aderência dos participantes na pesquisa (27, 28). a usabilidade é entendida como um conjunto de qualidade de medida de como uma ferramenta tecnológica pode ser usada por usuários específicos, para o alcance de objetivos que facilitem a aprendizagem, para sua eficiência, identificação de inconsistências, facilidade de memorização e satisfação do usuário (32). ressalta-se que, além da relevância de desenvolver recursos tecnológicos para diversos contextos, avaliar sua usabilidade, no que se refere a ter ferramentas com boa aceitação e utilidade, antes de disponibilizá-los para os usuários finais, também é uma etapa fundamental para o alcance de bons resultados (39). diante do valor médio de usabilidade pontuado pela conversão dos intervalos de valores possíveis de 0 a 100, como forma de quantificar e ratificar os componentes de qualidade indicados por nielsen j. (32), os achados do estudo revelam uma amplitude de 87,75 a 90,75 (tabela 2). o aplicativo apresentou-se como um recurso tecnológico de elevada facilidade de aprendizagem e gerou satisfação. no entanto, embora a rapidez na execução das tarefas, a facilidade de memorização e as inconsistências tenham apresentado valor abaixo da média geral de usabilidade, o aplicativo alcançou uma classificação de melhor alcançável. tabela 2. característica de usabilidade do aplicativo “diabetes em foco” avaliado pelo sus. pernambuco, brasil, 2018 característica da usabilidade média significado facilidade de aprendizagem 90,75 sistema de fácil utilização quando utilizado pela primeira vez. eficiência 87,75 rapidez na execução das tarefas estabelecidas. inconsistências 88,50 ausência de erros. facilidade de memorização 88,50 sistema de fácil execução mesmo após um longo período sem utilizá-lo. satisfação 90,75 design agradável. fonte: elaboração própria. 11 desenvolvimento e avaliação de um aplicativo para os cuidados primários aos usuários com diabetes mellitus l chardsongeicyca maria correia da silva melo e outros um ambiente virtual de aprendizagem (27), que corroborou em parte com os achados da presente pesquisa, foi criado com o objetivo de avaliar a qualidade do sistema fornecido pela empresa ouro moderno, com a média do sus score de 70, 76,05 de aprendizagem, 76,45 de eficiência, 76,13 correspondentes à memorização, 74,68 referente à inconsistência e 77,85 à satisfação. no entanto, os participantes relataram dificuldades na utilização desse sistema e falhas técnicas relacionadas a configurações de hardware e de rede. diante dessa avaliação desfavorável, realizaram atualizações e criaram um manual de ajuda sobre a utilização da plataforma, para sanar dúvidas e auxiliar na redução da necessidade de suporte técnico on-line (27). a análise das dimensões do sus fundamenta o comportamento, aceitação e utilização de tecnologias conforme a tuaut2. a partir da expectativa de desempenho, que demonstra como a aplicabilidade de uma tecnologia proporcionará benefícios na realização de determinadas atividades, observa-se a excelente avaliação desse constructo teórico a partir das características de usabilidade “eficiência” (87,75) e “inconsistências” (88,5). a expectativa de esforço, definida como a facilidade da usabilidade das tecnologias, pôde ser representada pela “facilidade de aprendizagem” (90,75) e pela “facilidade de memorização” (88,5). as condições facilitadoras, os recursos e apoio disponíveis para determinar o uso da tecnologia e a motivação hedônica, que enfatizam a utilidade, o prazer que o uso de uma tecnologia pode proporcionar, foram representadas pela característica de usabilidade “satisfação” (90,75). vale salientar que a utilização do questionário sus não possibilitou a fundamentação pelos constructos da influência social, preço/custo de consumo e hábito (16, 17). referente ao somatório de cada afirmativa que varia de 36 a 42 pontos (tabela 3), o aplicativo “diabetes em foco” alcançou melhores resultados, em que os maiores percentuais se encontram nas questões ímpares, o que resulta outro ponto positivo. entre as afirmativas redigidas positivamente, que indicam aspectos relevantes no software desenvolvido, estão: “1 — eu acho que gostaria de utilizar este sistema frequentemente”, “3 — eu achei o sistema fácil para usar”, “5 — eu achei que as diversas funções neste sistema foram bem integradas”, “7 — eu imagino que a maioria das pessoas aprenderão a usar esse sistema rapidamente” e “9 — eu me senti muito confiante usando esse sistema”. tabela 3. resultados referentes à usabilidade do aplicativo “diabetes em foco” conforme as questões do sus. pernambuco, brasil, 2018 questões somatório sus 1 41 2 39 3 40 4 39 5 41 6 39 7 42 8 36 9 40 10 39 fonte: elaboração própria. usuários de aplicativos para smartphones com fins de gerenciamento de diabetes tipo 1 demonstraram insatisfação geral com a tecnologia atualmente disponível, apesar do interesse pelo uso de ferramentas para diabetes na perspectiva do paciente. para que seja totalmente aproveitada, a tecnologia existente deve ser adaptada para melhor atender às necessidades dessa população de pacientes, assim como inovar no compartilhamento de dados, entre os usuários e os profissionais da saúde (40, 41). além das atribuições de valores, foi disponibilizado aos avaliadores um questionário para proporem sugestões e comentários a respeito da aplicação. então, quando indagados sobre o que acharam do aplicativo, se gostariam de sugerir, acrescentar ou retirar algo, referiram que o aplicativo “diabetes em foco” é uma ferramenta excelente, de fácil manuseio, didático, perfeito, prático, com conteúdo muito bem embasado e atualizado, objetivo, ágil, resolutivo, funcional, informativo, de extrema importância na aplicabilidade, bem como um recurso que facilitará e apoiará as condutas de enfermagem no âmbito da atenção básica. 12 año 20 vol. 20 nº 2 chía, colombia abril-junio 2020 l e2026 aquichan issn 1657-5997 eissn 2027-5374 entretanto, os enfermeiros também propuseram pontos de melhorias, como: atualização de alguns parâmetros de rastreio e acréscimo de informações sobre diabetes gestacional; como projetos futuros, disponibilização do aplicativo para o sistema operacional ios. esses pontos, exceto o último, foram revistos e atualizados em novas versões do aplicativo, o que contribuiu para uma melhor usabilidade e aperfeiçoamento da ferramenta. todos esses feedbacks são de grande valia, pois, além de satisfazer os pesquisadores, permitem a organização, complementação, atualização das informações, bem como ajudam a identificar fragilidades e oportunidades de melhorias a fim de tornar o aplicativo apto para o uso. conclusões o aplicativo “diabetes em foco”, sobre os cuidados primários de enfermagem aos usuários com dm baseado no protocolo de enfermagem na aps do coren-pe, foi avaliado com grau máximo de usabilidade numa escala de melhor alcançável, com melhores percentuais nos componentes de facilidade de aprendizagem e satisfação, e pontos de melhorias diante da eficiência, facilidade de memorização e inconsistências. diante da crescente utilização das tics em diversas áreas como a saúde, os resultados deste estudo contribuíram para ampliar os conhecimentos sobre a importância do desenvolvimento, avaliação e embasamento teórico de ferramentas tecnológicas que alinhem o conhecimento teórico-prático, além de minimizarem as dificuldades e carências dos enfermeiros em relação à prática clínica e lhes facilitarem o acesso ao protocolo de enfermagem. como limitação no estudo, pode-se destacar a resistência de alguns profissionais na utilização das tics no seu processo de trabalho, assim como a disponibilidade do aplicativo apenas para o sistema operacional android. pretende-se, neste cenário, promover uma interoperabilidade do aplicativo, adaptando essa ferramenta para operar com outros sistemas, a fim de oportunizar a troca de informações e a tomada de decisões com maior embasamento científico. projeta-se, também, a sensibilização dos enfermeiros para o uso do aplicativo na assistência, com o intuito de uma maior qualificação na sistematização da assistência de enfermagem para os cuidados primários à saúde das pessoas com dm. a análise crítica pela tuaut2 oportunizou perspectivas de ampliação em sua utilização no âmbito da enfermagem, por assim proporcionar contribuições para a prática, a pesquisa, a educação e a gestão nos diferentes níveis de atuação do enfermeiro, além do desenvolvimento de novos conhecimentos e reflexões sobre o uso e aceitação das tecnologias de saúde. conflito de interesses: nenhum declarado. referências 1. diretrizes da sociedade brasileira de diabetes. rio de janeiro: sociedade brasileira de diabetes; 2017-2018. 2. organização mundial de saúde. doenças transmissíveis e não transmissíveis. geneva: oms-opas; 2017. 3. federação internacional de diabetes. atlas de diabetes da 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primários aos usuários com diabetes mellitus l chardsongeicyca maria correia da silva melo e outros 6. vêscovi sdjb, primo cc, anna hcs, bringuete medo, rohr rv, prado tn et al. aplicativo móvel para avaliação dos pés de pessoas com diabetes mellitus. acta paul. enferm, 2017;30(6):607-13. doi: http://dx.doi.org/10.1590/19820194201700087 7. maillet e, mathieu l, sicotte c. modeling factors explaining the acceptance, actual use and satisfaction of nurses using an electronic patient record in acute care settings: an extension of the utaut. inter j medical informatics. 2015;84(1):3647. doi: http://dx.doi.org/10.1016/j.ijmedinf.2014.09.004 8. torres aal, bezerra jaa, abbad gs. uso de tecnologias de informação e comunicação no ensino na saúde: revisão sistemática 2010-2015. rev eletrônica gestão & saúde. 2015;6(2):1883-9. doi: http://doi.org/10.18673/gs.v6i2.22507 9. lopes je, heimann c. uso das tecnologias da informação e comunicação nas ações médicas à distância: um caminho promissor a ser 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theory of acceptance and use of technology. mis quarterly. 2012;36(1):157-78. doi: https://doi.org/10.2307/41410412 18. barra dcc, paim sms, dal sasso gtm, colla gw. métodos para desenvolvimento de aplicativos móveis em saúde: revisão integrativa da literatura. texto contexto enferm. 2017;26(4):1-12. doi: https://doi.org/10.1590/010407072017002260017 19. dick w, carey l, carey jo. the systematic design of instruction. new york (us): pearson; 2014. 20. innovation design engineering organization — ideo. human centered design toolkit. ideo; 2011. 21. nichiata lyi, padoveze mc, ciosak si, gryschek alfpl, costa aa, takahashi rf et al. classificação internacional das práticas de enfermagem em saúde coletiva — cipesc®: instrumento pedagógico de investigação epidemiológica. rev. esc. enferm. usp. 2012;3(48):766-71. doi: http://dx.doi.org/10.1590/s0080-62342012000300032 22. landsberg gap, savassi lcm, sousa ab, freitas jmr, nascimento jls, azagra r. análise de demanda em medicina de família no 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http://dx.doi.org/10.18803/capsi.v17.305-320 http://www.venkatesh.com/wp-content/uploads/2015/11/2003(3)_misq_venkatesh_etal.pdf http://www.venkatesh.com/wp-content/uploads/2015/11/2003(3)_misq_venkatesh_etal.pdf https://doi.org/10.2307/41410412 https://doi.org/10.1590/0104-07072017002260017 https://doi.org/10.1590/0104-07072017002260017 http://dx.doi.org/10.1590/s0080-62342012000300032 http://www.scielo.br/pdf/csc/v17n11/v17n11a18.pdf http://atenas.cpd.ufv.br/dpi/xp/artigo06.pdf http://atenas.cpd.ufv.br/dpi/xp/artigo06.pdf 14 año 20 vol. 20 nº 2 chía, colombia abril-junio 2020 l e2026 aquichan issn 1657-5997 eissn 2027-5374 24. camden rk. apache cordova in action. shelter island, editor. estados unidos. manning publications company; 2015. 25. jasper ma. expert: a discussion of the implications of the concept as used in nursing. j. adv nurs. 1994;20(4):769-79. 26. brooke j. sus — a quick and dirty usability scale. redhatch consulting ltd. 1986 [acesso em 22 de agosto de 2018];1-7. 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brazil * evaluación de la sexualidad y la fragilidad en ancianos habitantes del noreste de brasil ** avaliação da sexualidade e da fragilidade em idosos residentes no nordeste do brasil *** 10.5294/aqui.2022.22.1.8 edison vitório de souza-júnior 1 gabriele da silva santos 2 suziane de aguiar brito 3 sterline therrier 4 lais reis siqueira 5 namie okino sawada 6 1 0000-0003-0457-0513 universidade de são paulo, brasil. edison.vitorio@usp.br 2 0000-0001-6969-0271 universidade federal da bahia, brasil. novaes.gabriiele@ufba.br 3 0000-0003-3004-5843 universidade de são paulo, brasil. suzianeaguiar6@usp.br 4 0000-0002-7713-3288 universidade federal de alfenas, brasil. ppgenf@unifal-mg.edu.br 5 0000-0002-6720-7642 universidade federal de alfenas, brasil. ppgenf@unifal-mg.edu.br 6 0000-0002-1874-3481 universidade federal de alfenas, brasil. namie.sawada@unifal-mg.edu.br * this study was carried out with the support of the coordination for the improvement of higher education personnel, brazil, funding code 001. ** el trabajo se realizó con el apoyo de la coordenação de aperfeiçoamento de pessoal de nível superior, brasil, código de financiación 001. *** o presente trabalho foi realizado com apoio da coordenação de aperfeiçoamento de pessoal de nível superior, brasil, código de financiamento 001. received: 10/25/2020 sent to reviewers: 12/01/2020 approved by reviewers: 07/22/2021 accepted: 09/27/2021 theme: promotion and prevention. contributions to the subject: this study contributes as an instigation for the possibility of identifying new non-pharmacological approaches for the promotion and protection of the health of older adults. in this case, the healthy experiences of sexuality can constitute one of these approaches and, in some way, contribute to the maintenance of health, as this study found positive and negative correlations between the experiences of sexuality and frailty in older adults. to cite this article / para citar este artículo / para citar este artigo: souza-junior ev, santos gs, brito sa, therrier s, siqueira lr, sawada no. assessment of sexuality and frailty in older adults living in northeast brazil. aquichan. 2022;22(1):e2218. doi: https://doi.org/10.5294/aqui.2022.22.1.8 abstract objective: to evaluate the experiences of sexuality and its correlation with frailty among older adults. materials and methods: cross-sectional study carried out with a total of 250 older adults living in the north-east of brazil. they answered three instruments to obtain biosocio-demographic, sexuality and frailty data. the analysis was performed using spearman correlation, mann-whitney and kruskal-wallis test with 95 % confidence interval. results: sexual intercourse was negatively correlated with reduced strength (p = -0.263; p < 0.001) and walking speed (p = -0.201; p = 0.001) and positively correlated with reported fatigue (p = 0.149; p = 0.018). affective relationships were negatively correlated with reduced strength (p = -0.254; p < 0.001) and walking speed (p = -0.207; p = 0.001) and positively correlated with reported fatigue (p = 0.207; p = 0.001). finally, physical and social adversities were positively correlated with reduced strength (p = 0.279; p < 0.001), reduced walking speed (p = 0.261; p < 0.001) and low physical activity (p = 0.140; p = 0.034), in addition to being negatively correlated with reported fatigue (p = -0.171; p = 0.009). conclusion: it was found that the sexuality of older adults is better experienced in affective relationships and weak positive and negative correlations between sexuality and frailty. keywords (source decs): public health; older adults health; sexuality; frailty; comprehensive health care. resumen objetivo: evaluar las vivencias de la sexualidad y su correlación con la fragilidad entre ancianos. materiales y métodos: estudio seccional realizado con 250 ancianos habitantes en el noreste de brasil. los ancianos contestaron tres instrumentos para obtener datos bio-sociodemográfico, la sexualidad y la fragilidad. se realizó el análisis con base en la correlación de spearman, prueba de mann-whitney y kruskal-wallis con intervalo de confianza del 95 %. resultados: el acto sexual se correlacionó negativamente con la reducción de la fuerza (p = -0,263; p < 0,001) y de la velocidad de marcha (p = -0,201; p = 0,001) y positivamente a la fadiga relatada (p = 0,149; p = 0,018). las relaciones afectivas se correlacionaron negativamente a la reducción de la fuerza (p = -0,254; p < 0,001) y de la velocidad de marcha (p = -0,207; p = 0,001) y positivamente a la fadiga relatada (p = 0,207; p = 0,001). por fin, las adversidades física y social se correlacionaron positivamente a la reducción de la fuerza (p = 0,279; p < 0,001), a la reducción de la velocidad de marcha (p = 0,261; p < 0,001) y a la baja actividad física (p = 0,140; p = 0,034), además de correlacionar negativamente con la fadiga relatada (p = -0,171; p = 0,009). conclusiones: se encontró que la sexualidad de los ancianos se vivencia de mejor manera en las relaciones afectivas y correlaciones positivas y negativas de magnitud débil entre la sexualidad y la fragilidad. palabras clave (fuente: decs): salud pública; salud del anciano; sexualidad; fragilidad; atención integral de salud. resumo objetivo: avaliar as vivências da sexualidade e sua correlação com a fragilidade entre idosos. materiais e métodos: estudo seccional realizado com 250 idosos residentes no nordeste do brasil. os idosos responderam a três instrumentos para a obtenção dos dados biossociodemográfico, da sexualidade e da fragilidade. a análise foi realizada com a correlação de spearman, teste de mann-whitney e kruskal-wallis com intervalo de confiança de 95 %. resultados: o ato sexual se correlacionou negativamente à redução da força (p = -0,263; p < 0,001) e da velocidade de caminhada (p = -0,201; p = 0,001) e positivamente à fadiga relatada (p = 0,149; p = 0,018). as relações afetivas se correlacionaram negativamente à redução da força (p = -0,254; p < 0,001) e da velocidade de caminhada (p = -0,207; p = 0,001) e positivamente à fadiga relatada (p = 0,207; p = 0,001). por fim, as adversidades física e social se correlacionaram positivamente à redução da força (p = 0,279; p < 0,001), à redução da velocidade de caminhada (p = 0,261; p < 0,001) e à baixa atividade física (p = 0,140; p = 0,034), além de se correlacionar negativamente com a fadiga relatada (p = -0,171; p = 0,009). conclusões: constatou-se que a sexualidade dos idosos é vivenciada de melhor forma nas relações afetivas e correlações positivas e negativas de fraca magnitude entre a sexualidade e a fragilidade. palavras-chave (fonte decs): saúde pública; saúde do idoso; sexualidade; fragilidade; assistência integral à saúde. introduction sexuality is an essential component of the individual's identity and influences both sexual expressions and the completeness of human functioning. it can be said that sexuality has two aspects: procreative, recreational or pleasurable. the procreative aspect is associated with the idea of reproduction and represents a very small part of sexuality, while the recreational or pleasurable aspect (pleasure and hedonism) is a more complex component and involves intimacy and the sexual act as a social connection (1). thus, the expression of sexuality includes thoughts, beliefs, values, attitudes, eroticism, fantasies, desires, practices, roles (1), partnership, functions, motivation (2), including sexual behaviors (1). it should be remembered that sexuality is present throughout the life cycle, regardless of age group, gender, sexual orientation or any other clinical and social stratification. it is a complex area that is strongly influenced by the cultural context in which the individual is inserted (3). it is estimated that around 8.5 % of the world's population is aged 65 or over, with the prospect of an increase to 16.7 % in 2050 (4). the aging process is often accompanied by chronic diseases and cognitive alterations that evolve with unsatisfactory outcomes over the years (5). in addition, it is estimated that around 10 to 25 % of the older adults population has certain clinical conditions that predispose them to a greater risk of frailty with consequent financial impacts on the government and family system (6). frailty can be defined as a biological syndrome that reduces reserve and resistance to stressors (5) and has a high prevalence in old age, characterized as being one of the factors responsible for the high rates of adverse health outcomes, such as morbidity and mortality, falls and institutionalization (7). from this perspective, frailty can be relevant for risk prediction and decision-making in health services (5). however, although the prevalence of frailty increases substantially with age, especially in people over 80 years old, it should be remembered that the accuracy of the prevalence rates depends on the definition adopted, as there are different approaches regarding specific aspects of frailty (8). thus, this study will adopt the frailty framework proposed by fried (7), who defined it as a clinical syndrome with the presence of at least three or more of the following criteria: unintentional weight loss, self-reported exhaustion, weakness, reduced walking speed and low physical activity (7). thus, the relevance of this study involves the possibility of identifying new non-pharmacological approaches for promoting and protecting the health of older adults. in this case, the healthy experiences of sexuality can constitute one of these approaches, and somehow contribute to the maintenance of health, which can be explored in future research, especially based on the salutogenesis model (9). this model was devised by israeli sociologist aaron antonovsky with the purpose of understanding the development of health, considering a continuous state of health and disease, going deep­er into its maintenance and use of available resources so that the entire process becomes effective. in this model, it is assumed that, if individuals became active beings in decision-making that culminate in health-promoting behaviors, the risks and suffering would be mitigated (9, 10). from this perspective, this study raises the hypothesis that sexuality is negatively correlated with frailty among older adults. it should be remembered that its expression continues to constitute an integral element of quality of life in old age and its valuation in the care context is essential for the provision of health care and the planning of institutional services. thus, an expanded and holistic understanding of sexuality among older adults can provide subsidies that increase the quality of research, education, policies and, especially, care for this population (2). nevertheless, it is noteworthy that most investigations that address sexuality in old age focus on the medical model of sexuality and on the physiological impact of aging on the sexual response of men and women (2), contributing with few reflections on the relationship between sexuality itself with health conditions in old age. thus, the objective was to evaluate the experiences of sexuality and its correlation with frailty among older adults. materials and methods this is a cross-sectional study with a descriptive and analytical approach, carried out with a total of 250 older adults living in the northeast of brazil. the older adults were recruited using the consecutive non-probabilistic technique through the dissemination of the survey on the facebook social network. the authors created a page exclusively for the development of the research, in which a personalized invitation was published with the indication of the link institution, the responsible researchers, the inclusion criteria of the participants and the contact number for the clarification of doubts and/or suggestions. in addition, along with the invitation, a hyperlink was published, prepared with the google forms tool, which gave direct access to the survey questionnaire. for the construction of the questionnaire, instruments validated and standardized for the brazilian population were used. the questionnaire was structured in three parts: biosociodemographic, sexuality and frailty. it is noteworthy that, before the older adults access the content of the questionnaire, it was mandatory to include their respective valid e-mails, in order to ensure the quality of the data through the identification of possible multiple responses by the same participant. in addition, the e-mail served as a strategy to send the second copy of the informed consent form and as a space for exchanging information about the relevance of the research to society. the biosociodemographic survey aimed to describe the profile of older adults through information such as age group (from 60 years old), biological sex (male and female), education, religious belief, ethnicity, marital status, time living with the partner, sexual orientation and if they had any orientation about sexuality by health professionals. the "sexuality" survey was assessed using the affective and sexual experiences of older adults scale (11). this is a psychometric scale composed of constructs that assess sexuality in its expanded understanding, considering the sexual aspects (dimension "sexual act"), affective (domain "affective relationships") and physical-social (domain "physical and social adversities"). it consists of 38 items with five possibilities for objective answers and organized in a likert-type scale, in which: 1 = never; 2 = rarely; 3 = sometimes; 4 = often and 5 = always. this instrument does not have a cutoff point, with the lowest/highest scores corresponding, respectively, to the worst/better experience of sexuality for the dimensions "sexual act" and "affective relationships". the dimension "physical and social adversity" has negative issues and, therefore, its interpretation is opposite to the other two dimensions, and the lower/higher the score, respectively, the better/worse is the older adult's coping with the adversities that hinder their experiences in sexuality (11). finally, the "frailty" survey was constructed with the self-reported frailty instrument (12). it is composed of six questions that assess the five components of the frailty phenotype proposed by fried (7): unintentional weight loss, reduced strength, reduced walking speed, low physical activity and reported fatigue. the "weight loss" component was scored in older adults who reported a loss of more than three kilograms in the last 12 months; the components "reduced strength", "walking speed" and "low physical activity" were scored in the positive responses in relation to the last 12 months in the dichotomous options (yes or no); finally, the component "reported fatigue" was scored in older adults who mentioned the option "sometimes" or "most of the time" in at least one of the questions in relation to the last week. the final classification was: non-frail (older adults who did not score any item), pre-frail (older adults who scored positively between one and two items) and frail (those who scored from three items) (12). to participate in the study, the older adults met the following inclusion criteria: having active facebook account and internet access; being 60 years old or older; living in the northeast region, of both sexes and who were married, in a stable union or with a steady partner. older adults living in long-term care facilities and hospitalized ones were excluded. due to the need for skills in handling electronic devices that provide access to the internet, in addition to active interaction in social networks, the instrument to assess the cognition of older adults was not applied. to delimit the study scenario, the authors used the geolocation tool available on the page created, which only allowed the inclusion of old­er adults living in the northeast of brazil. nevertheless, the authors resorted to the post boosting tool, which facebook extended the dissemination of questionnaires to as many people as possible until reaching the intended sample within the pre-established scenario. the sample size was defined a priori considering an infinite population, prevalence of frailty in older adults of 16.6 %, a = 0.05 (5 %) and confidence interval (ci) = 95 % (za/2 = 1.96), which resulted in a minimum sample of 213 older adults (13). however, more than 15 % was added to the calculation to compensate for possible losses due to duplication and/or incompleteness of responses, resulting in 250 participants in the final sample. data were stored and analyzed using the ibm spss® statistical software. initially, data distribution was verified using the kolmogorov-smirnov test, showing non-normal distributions (p < 0.05). thus, non-parametric statistics were used for the analyses, using the mann-whitney test for variables with up to two categories and kruskal-wallis for variables with three or more categories, with subsequent application of the bonferroni post-hoc test when needed. the analysis of the independent (sexuality) and the dependent (frailty) variable was performed using spearman's correlation (p). the correlation coefficients were interpreted as follows: weak magnitude (p < 0.4); moderate magnitude (from p > 0.4 to < 0.5) and strong magnitude (p > 0.5) (14). a 95 % ci (p < 0.05) was adopted for all statistical analyses. categorical variables were presented as absolute and relative frequencies. as for the quantitative variables, through the median (md), interquartile range (iq) and middle ranks (mr). this study fulfilled the ethical requirements for the development of research with human beings, according to resolution 466/2012 of the national health council. furthermore, it was approved by the research ethics committee of the university of sao paulo at ribeirao preto nursing school, under opinion 4 319 644 and certificate of presentation for ethical appreciation 32004820 0 0000 5393. results table 1 shows the distribution of the participants' responses in the sexuality scale and its three dimensions. table 1. absolute and relative frequencies of the affective and sexual experiences scale of older adults   never rarely sometimes frequently always n % n % n % n % n % 1. i have a favorable attitude towards sexuality in old age. 16 6.4 20 8.0 55 22.0 67 26.8 92 36.8 4. i desire my partner. 6 2.4 13 52 46 18.4 76 30.4 109 43.6 5. my partner and i have sex. 13 52 30 12.0 55 22.0 94 37.6 58 23.2 9. sexual experiences are good for my self-esteem. 3 1.2 11 4.4 23 9.2 30 12.0 183 73.2 10. enjoying my sexuality means being alive. 6 2.4 9 3.6 19 7.6 26 10.4 190 76.0 11. i feel desired by my partner. 12 4.8 21 8.4 59 23.6 58 23.2 100 40.0 14. i find that having sex improves our relationship. 10 4.0 8 3.2 43 17.2 49 19.6 140 56.0 20. sexual experiences make me feel more alive. 6 2.4 7 2.8 26 10.4 29 11.6 182 72.8 22. i see the existence of desire in our relationship. 14 5.6 24 9.6 45 18.0 53 21.2 114 45.6 24. i believe that, in old age, i remain a beautiful person. 8 3.2 15 6.0 65 26.0 52 20.8 110 44.0 26. i feel good when we have sex. 8 3.2 10 4.0 35 14.0 34 13.6 163 65.2 28. our sexual experiences are pleasurable. 12 4.8 20 8.0 47 18.8 49 19.6 122 48.8 29. i need the experiences of sexuality to live. 21 8.4 17 6.8 49 19.6 56 22.4 107 42.8 31. the practice of sexuality gives me well-being. 6 2.4 6 2.4 32 12.8 41 16.4 165 66.0 34. i express my sexuality without caring what others think of me. 26 10.4 20 8.0 43 17.2 43 17.2 118 47.2 35. my partner and i usually date. 15 6.0 25 10.0 73 29.2 75 30.0 62 24.8 36. with advancing age, i feel i have lost interest in sex. 110 44.0 46 18.4 76 30.4 8 3.2 10 4.0 38. kisses and cuddles are part of our relationship routine. 18 7.2 31 12.4 65 26.0 51 20.4 85 34.0 dimension ii — affective relationships 2. i enjoy being with my partner. 6 2.4 14 5.6 28 11.2 62 24.8 140 56.0 3. my partner enjoys privacy. 5 2.0 12 4.8 34 13.6 60 24.0 139 55.6 6. i feel that my partner likes me. 9 3.6 14 5.6 46 18.4 70 28.0 111 44.4 7. we are friends. 4 1.6 4 1.6 19 7.6 43 17.2 180 72.0 8. i love my partner. 4 1.6 6 2.4 23 9.2 27 10.8 190 76.0 12. our relationship is filled with a lot of affection. 13 52 23 9.2 58 23.2 57 22.8 99 39.6 13. i accept the changes caused by aging. 16 6.4 8 3.2 70 28.0 37 14.8 119 47.6 15. i'm not ashamed or afraid to express to my partner what i feel. 29 11.6 11 4.4 48 19.2 41 16.4 121 48.4 16. i think sexuality in old age is normal. 0.0 9 3.6 46 18.4 34 13.6 159 63.6 17. i feel my partner enjoys being with me. 8 3.2 18 7.2 38 15.2 44 17.6 142 56.8 18. our relationship is based on companionship. 5 2.0 10 4.0 28 11.2 52 20.8 155 62.0 19. i see the existence of love in our relationship. 11 4.4 11 4.4 32 12.8 47 18.8 149 59.6 21. i see complicity in our relationship. 12 4.8 17 6.8 36 14.4 44 17.6 141 56.4 23. i feel affection for my partner. 5 2.0 12 4.8 30 12.0 43 17.2 160 64.0 25. i feel loved by my partner. 8 3.2 15 6.0 40 16.0 46 18.4 141 56.4 27. i know i can count on my partner. 9 3.6 11 4.4 35 14.0 34 13.6 161 64.4 33. sexual experiences are important for the quality of life of older adults. 3 1.2 8 3.2 39 15.6 50 20.0 150 60.0 dimension iii — physical and social adversity 32. some health problems hinder my sexual experiences. 62 24.8 35 14.0 110 44.0 24 9.6 0.0 30. i feel uncomfortable with the changes in my sexuality brought by aging. 52 20.8 34 13.6 100 40.0 38 15.2 26 10.4 37. i'm afraid of being a victim of prejudice because of my attitudes towards sexuality. 151 60.4 26 10.4 58 23.2 6 2.4 9 3.6 source: self elaboration from vieira (11). table 2 shows the absolute and relative frequencies of the questions of the self-reported frailty instrument, according to its five components. table 2. details of the self-reported frailty instrument components questions n % weight loss in the past 12 months, have you lost weight without going on a diet?     no 179 71.6 yes, between 1kg and 3kg 36 14.4 yes, more than 3kg 35 14.0 weakness in the last 12 months (last year), do you feel weaker, do you think your strength has decreased?     no 122 48.8 yes 128 51.2 slowness do you think you are walking slower today than you walked 12 months ago (one year ago)?     no 132 52.8 yes 118 47.2 low physical activity do you think you do less physical activity than you did 12 months ago (one year ago)?     no 91 36.4 yes 159 63.6 exhaustion how often, in the last week, did you feel that you couldn't get on with your stuff (starting something but couldn't finish it)?     never or rarely (less than 1 day) 135 54.0 few times (1-2 days) 72 28.8 sometimes (3-4 days) 36 14.4 most of the time 7 2.8 how often, in the last week, did the performance of your routine activities require a great effort from you to happen?     never or rarely (less than 1 day) 108 43.2 few times (1-2 days) 94 37.6 sometimes (3-4 days) 39 15.6 most of the time 9 3.6 source: self-elaboration based on nunes et al. (12). it is observed in table 3 that non-frail and pre-frail older adults did not present a great discrepancy between their experiences of sexuality in the three dimensions. however, older adults classified as frail had the worst experiences in all dimensions of sexuality. the lowest medians observed among frail older adults in the sexual act and in affective relationships indicate that they experience these two dimensions with worse quality, when compared to non-frail and pre-frail older adults. the highest median in physical and social adversities indicates that frail people face adversities in a worse way in relation to their sexuality. table 3. sexuality of older adults according to frailty frailty dimensions of sexuality non-frail pre-frail frail general median (iq) median (iq) median (iq) median (iq) sexual act 76 (67.50-79) 76.50 (67.25-81) 73 (62-80) 74 (64-80) affective relationships 77 (69-81) 76.50 (68-81.75) 75 (63-81) 75 (67-81) physical and social adversity 6 (5-8.50) 6 (5-8) 7 (5-9) 7 (5-9) source: self-elaboration. furthermore, it is noteworthy that, in general, older adults experience their sexuality better in affective relationships when compared to the sexual act, although the observed scores are not so out of line. it is noteworthy that the iq indicates the values observed in the dispersion of data for each dimension evaluated. as shown in table 4, it is noted that, in the field of sexuality, the worst male gender faces physical and social adversity (mr = 121.99; p = 0.048). furthermore, there was a statistical association between marital status, which indicated that older adults with a steady partner experience the sexual act better (mr = 161.48; p < 0.001) and affective relationships (mr = 145.03; p = 0.003) with respect to married people. table 4. association between biosociodemographic data with sexuality and older adults frailty   sexuality frailty variables sexual act affective relationships physical and social adversity non-frail (n = 5) pre-frail (n = 84) frail (n = 161)   middle ranks absolute and relative frequencies gender male 121.52 120.91 121.99 5 (100 %) 57 (67.9 %) 104 (64.6 %) female 133.38 131.51 103.55 0 (0 %) 27 (32.1 %) 57 (35.4 %) p value 0.220 0.270 0.048* age group 60-64 years old 131.93 131.60 109.51 3 (60 %) 34 (40.5 %) 68 (42.2 %) 65-69 years old 125.24 122.09 119.45 1 (20 %) 37 (44.0 %) 61 (37.9 %) 70-74 years old 122.59 116.56 126.02 0 (0 %) 10 (11.9 %) 25 (15.5 %) 75-79 years old 83.05 113.50 118.06 1 (20 %) 3 (3.6 %) 6 (3.7 %) 80-84 years old 3.00 11.0 0 (0 %) 0 (0 %) 1 (0.6 %) p value 0.125 0.366 0.584 religion catholic 119.15 120.49 117.35 3 (60 %) 54 (64.3 %) 93 (57.8 %) protestant 146.45 133.29 115.30 1 (20 %) 9 (10.7 %) 18 (11.2 %) spiritualism 139.22 140.32 122.02 0 (0 %) 6 (7.1 %) 19 (11.8 %) african origins 200.75 187.32 114.75 0 (0 %) 1 (1.2 %) 3 (1.9 %) others 122.48 120.95 115.63 1 (20 %) 7 (8.3 %) 12 (7.5 %) no religion 116.07 114.54 102.19 0 (0 %) 7 (8.3 %) 16 (9.9 %) p value 0.102 0.335 0.948 ethnicity white 126.18 125.76 112.85 3 (60 %) 62 (73.8 %) 106 (65.8 %) yellow 108.00 92.80 171.70 0 (0 %) 1 (1.2 %) 4 (2.5 %) black 91.79 86.38 136.50 1 (20 %) 1 (1.2 %) 10 (6.2 %) brown 132.66 131.89 117.47 1 (20 %) 20 (23.8 %) 37 (23.0 %) indigenous 115.75 121.13 150.75 0 (0 %) 0 (0 %) 4 (2.5 %) p value 0.468 0.284 0.300 education primary 130.89 119.39 131.25 0 (0 %) 6 (7.1 %) 17 (10.6 %) elementary school i 140.68 127.75 120.75 1 (20 %) 6 (7.1 %) 13 (8.1 %) elementary school ii 110.03 110.60 105.15 4 (80 %) 4 (4.8 %) 11 (6.8 %) high school 124.84 121.16 116.34 0 (0 %) 28 (33.3 %) 50 (31.1 %) higher education 125.24 129.85 113.00 0 (0 %) 40 (47.6 %) 69 (42.9 %) no education 12.50 77.0 0 (0 %) 0 (0 %) 1 (0.6 %) p value 0.528 0.858 0.769 marital status married 112.00‡ 113.63‡ § 120.12 3 (60 %) 57 (67.9 %) 107 (66.5 %) stable union 142.73 147.33§ 119.56 1 (20 %) 12 (14.3 %) 26 (16.1 %) with a partner 161.48‡ 145.03‡ 98.93 1 (20 %) 15 (17.9 %) 28 (17.4 %) p value <0.001† 0.003† 0.164 time living with the partner ≤ 5 years 167.64‡ 152.92‡ 102.49 0 (0 %) 16 (19.0 %) 21 (13.0 %) between 6 and 10 years 159.48s 154.48 119.70 1 (20 %) 4 (4.8 %) 17 (10.6 %) between 11 and 15 years 118.46 107.54 116.15 0 (0 %) 3 (3.6 %) 10 (6.2 %) between 16 and 20 years 148.72 133.19 131.53 1 (20 %) 8 (9.5 %) 7 (4.3 %) > 20 years 109.53‡ s 114.57* 117.15 3 (60 %) 53 (63.1 %) 106 (65.8 %) p value <0.001† 0.009† 0.639 living with their children yes 122.61 116.43 119.77 1 (20 %) 14 (16.7 %) 46 (28.6 %) no 122.94 123.78 115.09 4 (80 %) 62 (73.8 %) 108 (67.1 %) do not have children 167.00 165.53 111.03 0 (0 %) 8 (9.5 %) 7 (4.3 %) p value 0.072 0.058 0.860 have you ever had guidance on sexuality by health professionals? yes 131.41 134.61 114.63 1 (20 %) 21 (25.0 %) 36 (22.4 %) no 123.71 121.48 116.42 4 (80 %) 63 (75.0 %) 125 (77.6 %) p value 0.477 0.225 0.862 sexual orientation heterosexual 127.97 127.83 112.73 5 (100 %) 77 (91.7 %) 137 (85.1 %) homosexual 153.67 142.67 86.83 0 (0 %) 1 (1.2 %) 2 (1.2 %) bisexual 120.00 94.75 114.63 0 (0 %) 0 (0 %) 4 (2.5 %) others 100.40 95.74 146.33 0 (0 %) 6 (7.1 %) 18 (11.2 %) p value 0.304 0.168 0.101 *statistical significance by mann-whitney test (p < 0.05). † statistical significance by the kruskal-wallis test (p < 0.05). ‡,§ statistically significant difference by bonferroni post-hoc. source: self-elaboration. another relevant finding concerns the statistical association identified in the time of living with a partner, in which older adults who have lived for five years or less experience the sexual act better (mr = 167.64; p < 0.001) and relationships affective (mr = 152.92; p = 0.009) compared to those who have lived together for more than 20 years. entering the field of frailty, there is a prevalence of 98 % (n = 245) of older adults in the frailty process, with 33.6 % (n = 84) being classified as pre-frail and 64.4 % (n = 161) classified as frail. among those in the frailty process, there was a higher prevalence of men (64.4 %; n = 161), aged between 60 and 64 years old (40.8 %, n = 102) and who lived with their partner for more than 20 years (63.6 %, n = 159). other information is described in table 4. it is observed in table 5 that the correlations found between sexuality and frailty were positive and weakly negative, but with a statistical association. it is noteworthy that the positive correlations indicate that the two variables have a directly proportional behavior, while the negative ones, inversely proportional. furthermore, cross-sectional studies do not allow the identification of causality. it is observed that all dimensions of sexuality were statistically correlated with reduced strength, reduced walking speed and reported fatigue. thus, it is noted that the greater the experience of the sexual act, the smaller the reduction in strength (p = -0.263; p < 0.001) and walking speed (p = -0.201; p = 0.001) will be and the greater will be the reported fatigue (p = 0.149; p = 0.018). furthermore, the greater the experience of affective relationships, the smaller the reduction in strength (p = -0.254; p < 0.001) and walking speed (p = -0.207; p = 0.001) and the greater the reported fatigue (p = 0.207; p = 0.001). finally, the more the older adults face physical and social adversities, the greater will be the reduction in strength (p = 0.279; p < 0.001), in walking speed (p = 0.261; p < 0.001), in low physical activity (p = 0.140; p = 0.034) and less fatigue will be reported (p = -0.171; p = 0.009). table 5. correlation between sexuality and frailty sexuality frailty spearman's p p value sexual act weight loss 0.072 0.259 weakness -0.263 <0.001* slowness -0.201 0.001* low physical activity -0.109 0.084 exhaustion 0.149 0.018* affective relationships weight loss 0.019 0.770 weakness -0.254 <0.001* slowness -0.207 0.001* low physical activity -0.087 0.172 exhaustion 0.207 0.001* physical and social adversity weight loss 0.023 0.733 weakness 0.279 <0.001* slowness 0.261 <0.001* low physical activity 0.140 0.034* exhaustion -0.171 0.009* *statistical significance (p < 0.05). source: self-elaboration. discussion in this study, a prevalence of 98 % (n = 245) of older adults in the frailty process was observed, a value higher than that found in similar studies that also used the same assessment instrument carried out in tocantins (66.7 %) (15), rio grande do sul (80.5 %) (16) and sao paulo (83.9 %) (17), in addition to being superior even to that found in a study that used different approaches to measurement (78.7 %) (6). it is worth mentioning that the information regarding the prevalence and incidence of frailty in older adults is insufficient, which may reflect the lack of consensus on the criteria capable of constituting screening parameters in different populations (6). among older adults in the frailty process, there was a higher prevalence of men (64.4 %; n = 161), diverging from other studies (1820), that found a higher prevalence in women. in fact, the female gender is considered a risk factor for frailty (21). of the reasons that justify this evidence, the fact that women have a lower rate of lean mass and muscle strength, are more vulnerable to sarcopenia, and have a higher survival rate are mentioned, which consequently exposes them for longer to chronic diseases (6), to central and peripheral degenerations, in addition to the increase in adipose tissue and the reduction in the intensity of daily activities (21). however, although in this study the highest prevalence of the frailty process was found in men, it does not eliminate the need for early interventions, especially in older adults classified as pre-frail, which corresponded to 67.9 % of men (n = 57) and 32.1 % of women (n = 27). such interventions must be carried out in order to prevent or delay as much as possible the onset of frailty and, consequently, functional incapacity (21). those classified as frail had the worst experiences in all dimensions of sexuality, in which the lowest medians indicated that they had the worst experience in the sexual act and in affective relationships and the highest median indicated worse coping with physical and social adversities, when compared with the non-frail and pre-frail older adults. the sexual act dimension refers, in fact, to the sexual practice between spouses and how older adults perceive and enjoy it. the "affective relationships" dimension involves aspects such as affection, love, complicity, companionship, affection, friendship, trust, pleasure, support and other qualitative feelings. finally, the dimension "physical and social adversity" refers to health problems that interfere in the experiences of sexuality, for fear of being victims of prejudice due to the attitudes taken to experience it and how older adults behave in the face of the changes that have occurred in sexuality due to the aging process (11). furthermore, it is noteworthy that, in general, older adults experience their sexuality better in affective relationships when compared to the sexual act, although the scores observed in this study were not so out of line. it is mentioned that these results are in accordance with a study (22) developed with a total of 213 english, brazilian and portuguese older adults, which identified some more prevalent expressions of sexuality among the participants, such as affection, attention, altruism, eroticism, positive communication and attractiveness, with the sexual component not being considered an immediate priority (22), although it is also one of the ways of expressing sexuality. another investigation (23) carried out with a total of 100 women older adults showed that, among the ways of expressing sexuality, the participants reported the involvement of autoeroticism, kisses and cuddles. it is noteworthy that sexuality goes beyond the limits of sexual practice and encompasses several other qualitative manifestations that provide pleasure and well-being (23). nevertheless, the fact is that, in old age, the sexual act seems to assume a secondary position, while other manifestations such as care, affection and emotions assume a prominent position in the sexuality of older adults (24). in this study, one of the dimensions of sexuality is the physical and social adversity, in which it was found that, for having a higher middle rank, the male gender is worse faced with the adversities that often reflect on the sense of masculinity and its social construction. currently, men who are unable to become sexually involved feel "less like a man", which demonstrates the power of sexual capacity for the social construction of masculinity (25). this sexual incapacity is strictly related to dysfunctions, especially those related to penile erection, as, physiologically, erectile dysfunctions are more frequent in older ages and affect not only the sexual act itself, but also the entire context of masculinity and well-being of these individuals (26). thus, men with erection problems frequently experience psychosexual stressors, loss of self-confidence and marital conflicts , which end up enhancing the aforementioned dysfunction (27). sexual ability is so strongly linked to a sense of masculinity that, since adolescence, men are encouraged to initiate and learn sexual practices whenever desired. on the other hand, women were always limited with regard to sexual freedom before marriage, and their virginity should be preserved until the day the marriage was signed (24). therefore, when men reach old age and perceive themselves without their sexual capacity, internal conflicts occur that can explain at least one issue corresponding to the dimension of adversity: the discomfort caused by changes in sexuality due to the aging process (erectile dysfunction). another important finding in this study concerns the statistical association between marital status, which indicates that older adults with a steady partner experience sexual intercourse better than married people. this is a curious finding, as it is inferred that older adults with a steady partner are those who, for some reason (divorce, widowhood, among others) have sought new partners to maintain not only sexual relationships, but loving ones. however, it was expected that this better experience in the sexual act would be observed in married people, as marriage is seen as a space for healthy exchange of affective and sexual expressions that contribute to strengthening the dynamics between spouses (28). somehow, this fact can represent some degree of self-indulgence that occurs among older adults within marriage, especially due to the routine and monotony that occur over the years of conjugality, which generate negative impacts on the conception and in the expression of sexuality (29). furthermore, this context may also explain why older adults who have lived with their partners for five years or less experience sexual intercourse and affective relationships better than those who have lived together for more than 20 years, as found in this study. it was observed that all dimensions of sexuality were statistically correlated with reduced strength, reduced walking speed and reported fatigue. only the dimension "physical and social adversity" correlated with an additional component of frailty — low physical activity. only data referring to male sexual dysfunction and its relationship with frailty were found in the literature. as an example, a european study carried out with a total of 1504 men older adults between 60 and 79 years old revealed that frailty was associated with an increase in the chances of erectile dysfunction. furthermore, frailty was associated with impaired general sexual functioning, suffering related to sexual function and erectile dysfunction (30). another chinese community-based study conducted with 341 men older adults aged 60 to 83 years old revealed a strong association between erectile dysfunction and frailty among the participants, evidencing the need to consider erectile dysfunction in multidimensional assessments of frailty (31). attention is drawn to the lack of studies that compare the influence of sexuality on frailty among older adults. the few existing research focus on male sexual dysfunction without considering sexuality as an integral component of the individual's identity. furthermore, it is worth mentioning that not even female sexual dysfunctions are addressed in the few studies found. thus, the discussion of results with the national and international literature was impaired, but the relevant point that deserves to be highlighted is that all this limitation makes our data unprecedented and pioneering in the subject. therefore, we encourage further research that aims to provide data capable of demonstrating the influence of sexuality on the frailty of older adults, especially longitudinal studies, to enable the causal relationship. conclusion this study revealed a high prevalence of older adults in the frailty process. thy experienced their sexuality better in affective rela­tionships and those classified as frail had the worst experiences in sexuality. furthermore, all dimensions of sexuality were statistically correlated with decreased strength, decreased walking speed and reported fatigue. only the dimension "physical and social adversity" was correlated with an additional component of frailty — low physical activity. it is noteworthy that the correlations found were positive and negative, both with weak magnitude. it is noteworthy that this study has some limitations. initially, the impossibility of generalizing the results is mentioned, due to both the non-probabilistic sampling and the sampling restriction of only older adults with internet access and an active account only on the facebook social network. this is a population specificity that does not represent the reality of most of them, as the participants in this study had a high level of education and, consequently, better reading and text comprehension skills, in addition to the socioeconomic benefits that education can provide. therefore, caution is required when interpreting and comparing our results, especially with investigations carried out whose participants do not resemble the sociodemographic profile of this study. conflict of interest: none declared. references 1. ventriglio a, bhugra d. sexuality in the 21st century: sexual fluidity. east asian arch psychiatry. 2019;29(1):30-4. doi: https://doi.org/10.12809/eaap1736 2. srinivasan s, glover j, tampi rr, tampi dj, sewell dd. sexuality and the older adult. curr psychiatry rep. 2019;21:97. doi: https://doi.org/10.1007/s11920-019-1090-4 3. whittle c, butler c. sexuality in the lives of people with intellectual disabilities: a meta-ethnographic synthesis of qualitative studies. res dev disabil. 2018;75:68-81. doi: https://doi.org/10.1016/j.ridd.2018.02.008 4. he w, goodkind d, kowal p. an aging world: 2015. international 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this article / para citar este artigo san rafael gutiérrez s, siles gonzález j, solano-ruiz c. el diario del estudiante de enfermería en la práctica clínica frente a los diarios realizados en otras disciplinas. una revisión integradora. aquichan. 2014; 14(3): 403-416. doi: 10.5294/aqui.2014.14.3.10 resumen el presente artículo es una revisión integradora de la literatura cuyo objetivo fue identificar, en revistas nacionales e internacionales indexadas en las bases de datos isi web of knowledge, eric, pubmed, ebscohost, scopus, scielo, cuiden, cuidatge y scirus, en el periodo comprendido entre 1995 y 2011, datos que contribuyeran a determinar cómo la escritura del diario reflexivo ayuda al estudiante de enfermería durante sus prácticas clínicas, así como a establecer diferencias y similitudes con los diarios realizados por estudiantes de otras disciplinas. se llevó a cabo una revisión amplia de la cual se seleccionaron 54 artículos científicos con base en criterios de inclusión y exclusión, sin descartar ninguna metodología de investigación e incluyendo aquellos que analizaran el diario del estudiante, fueran o no del ámbito de la enfermería. se concluye que la escritura del diario reflexivo que realiza el estudiante de enfermería durante sus prácticas clínicas tiene beneficios tales como la mejora de la comunicación con el paciente, fundamental para el cuidado. la escritura del diario debería ser incluida en todos los planes de estudio de grado en el ámbito de las prácticas clínicas. palabras clave estudiantes de enfermería, educación en enfermería, revisión integradora, prácticas clínicas. (fuente: decs, bireme). año 14 vol. 14 nº 3 chía, colombia septiembre 2014 l 403-416 404 aquichan issn 1657-5997 año 14 vol. 14 nº 3 chía, colombia septiembre 2014 l 403-416 the diary of a nursing student in clinical practice compared diaries kept in other disciplines. an inclusive review abstract this article is an inclusive literature review intended to identify data in national and international journals indexed in several databases between 1995 and 2011. the databases consulted were isi web of knowledge, eric, pubmed, ebscohost, scopus, scielo, cuiden, cuidatge and scirus. the objective was to help determine how writing an introspective journal is of assistance to student nurses during their clinical practice, and to identify differences and similarities with the diaries kept by students in other disciplines. a broad review was conducted and 54 scientific articles were selected on the basis of inclusion and exclusion criteria, without ruling out any research methodology and including those that analyze student journals, in nursing or otherwise. it was concluded that writing an introspective diary during clinical practice has a number of benefits for nursing students, such as improved communication with the patient, which is fundamental for care. keeping a diary should be part of all undergraduate curricula in the field of clinical practice. key words nursing students, nursing education, inclusive review, clinical practice. (source: decs, bireme). 405 el diario del estudiante de enfermería en la práctica clínica frente a los diarios realizados en otras disciplinas: ... l sabiniana san rafael gutiérrez y otros. o diário do estudante de enfermagem no estágio clínico ante os diários realizados em outras disciplinas. uma revisão integradora resumo o presente artigo é uma revisão integradora da literatura cujo objetivo foi identificar, em revistas nacionais e internacionais indexadas nas bases de dados isi web of knowledge, eric, pubmed, ebscohost, scopus, scielo, cuiden, cuidatge e scirus, no período compreendido entre 1995 e 2011, dados que contribuíssem para determinar como a escrita do diário reflexivo ajuda o estudante de enfermagem durante seu estágio clínico, bem como para estabelecer diferenças e similitudes com os diários realizados por estudantes de outras disciplinas. realizou-se uma revisão ampla da qual foram selecionados 54 artigos científicos com base em critérios de inclusão e exclusão, sem destacar nenhuma metodologia de pesquisa e incluindo aqueles que analisaram o diário do estudante, fossem ou não do âmbito da enfermagem. conclui-se que a escrita do diário reflexivo que o estudante de enfermagem realiza durante seu estágio clínico tem benefícios como a melhora da comunicação com o paciente, fundamental para o cuidado. a escrita do diário deveria ser incluída em todos os planos de estudo de graduação no âmbito dos estágios clínicos. palavras-chave estudantes de enfermagem, educação em enfermagem, revisão integradora, estágio clínico. (fonte: decs, bireme). año 14 vol. 14 nº 3 chía, colombia septiembre 2014 l 403-416 406 año 14 vol. 14 nº 3 chía, colombia septiembre 2014 aquichan issn 1657-5997 introducción el diario del estudiante consiste en un informe periódico, como mínimo semanal, de la experiencia en que este está inmerso; en el caso de enfermería casi siempre está relacionado con la práctica clínica. en él se pueden incluir sentimientos, emociones, pensamientos, ideas y reacciones (1). es una estrategia de enseñanza-aprendizaje en que la responsabilidad es compartida entre el docente y el estudiante (2). puede ser llevado a cabo con diferentes niveles de reflexión, que van desde la descripción de hechos, por tanto sin reflexión, hasta una reflexión crítica, profunda y fundamentada de los mismos (3). las prácticas clínicas suponen enfrentar al estudiante a la realidad de la práctica enfermera, en estas puede aplicar los conocimientos adquiridos en el aula. no obstante, en este ámbito el estudiante puede detectar ciertas contradicciones entre el conocimiento teórico y su aplicación en la práctica asistencial. para la integración de este conocimiento sería necesaria una reflexión crítica, como la que se produciría en la escritura del diario (4). escribir proporciona la posibilidad de volver a la experiencia, analizarla y transformarla en aprendizaje a través de la construcción de significados (1). la finalidad que se persigue es que el estudiante desarrolle el pensamiento crítico, aspecto imprescindible para los futuros profesionales de enfermería, por lo que ha sido incluido en muchos planes de estudio de grado, sobretodo en el ámbito de las prácticas clínicas. en este ámbito se pretende crear oportunidades para dominar los procedimientos de enfermería, es decir, aprender haciendo, siendo más significativo el aprendizaje así construido que el realizado en el aula (5). el diario reflexivo no es exclusivo de la disciplina enfermera, su implementación en el contexto de enfermería es producto de un proceso de adaptación de esta herramienta didáctica desde otras disciplinas. esta visión más plural nos permite identificar las diferencias y semejanzas del diario del estudiante de enfermería en las prácticas clínicas con el de otras disciplinas (tabla 2), esto último ha favorecido la visualización de las peculiaridades del mismo. el objetivo que se persigue con esta revisión es dar respuesta a las siguientes preguntas: • ¿qué características tiene el diario del estudiante de enfermería? • ¿qué diferencias y semejanzas esenciales tiene este diario con el de estudiantes de otras disciplinas? • ¿qué beneficios proporciona la escritura del diario al estudiante de enfermería? • ¿qué dificultades presenta su escritura? • ¿mejora el rendimiento académico de los estudiantes? • ¿cómo se evalúa? materiales y métodos según las aportaciones de diversos autores que se han seguido para la realización de este trabajo (6-8), la revisión integradora posibilita la generación de nuevas perspectivas, ayuda en la determinación de las lagunas de conocimiento del hecho estudiado y permite la síntesis de los estudios publicados con la finalidad de extraer conclusiones generales. lo que se persigue es evidenciar las conclusiones de estudios anteriores y resumirlas para formular conclusiones de un tema específico, en nuestro caso, el diario del estudiante de enfermería en la práctica clínica. esto conlleva las siguientes fases: identificación del tema y cuestión de investigación; establecimiento de criterios de inclusión/exclusión así como las informaciones que deberán ser extraídas de los estudios seleccionados; evaluación de los estudios incluidos en la revisión y, por último, la interpretación de los resultados y la síntesis de conocimiento. se establece como objeto de estudio el diario del estudiante, diferenciando el realizado por los de enfermería durante sus prácticas clínicas y el realizado por estudiantes de otras disciplinas (tabla 2). se parte de las siguientes preguntas: ¿qué beneficios aporta y qué dificultades tiene la escritura del diario del estudiante? ¿cómo se evalúa el diario del estudiante? con esta finalidad se realizó una búsqueda de artículos científicos en los meses de mayo y junio de 2011 seleccionando aquellos que cumplían con los siguientes criterios de inclusión: artículos científicos indexados en las siguientes bases de datos: isi web of knowledge, eric, pubmed, ebscohost, scopus, scielo, cuiden, cuidatge y scirus, publicados entre el 1 de enero de 1995 y el 30 de abril de 2011 con las palabras clave “diaries writing & students” añadiendo, según el caso, “practice y journal”, así como su traducción al castellano en aquellas bases de 407 el diario del estudiante de enfermería en la práctica clínica frente a los diarios realizados en otras disciplinas: ... l sabiniana san rafael gutiérrez y otros. datos que así lo requerían. así mismo, debían contener las palabras “diaries writing” o “journal writing” en el título o en el resumen; el diario del estudiante era, además, la unidad de análisis; los artículos podían estar o no relacionados con el ámbito de la enfermería, sin descartar ninguna metodología de investigación. los criterios de exclusión son siguientes: artículos en los que el diario no es escrito por estudiantes y aquellos en los que no se analiza el contenido del mismo. para garantizar la idoneidad de los trabajos seleccionados estos fueron valorados con una guía de lectura crítica de artículos científicos rechazando aquellos que no poseían calidad suficiente. se construyó una tabla (tabla 1) con la finalidad de poner en práctica y cuantificar los criterios de inclusión y exclusión aplicados al realizar la lectura del título, resumen y texto completo respectivamente, hasta alcanzar el objetivo de investigación; 54 artículos representan los datos que responden a algunas de las preguntas de investigación realizadas respecto al diario del estudiante. los estudios incluidos tras la selección realizada en la etapa de organización y evaluación se archivaron en carpetas en el ordenador. aquellos artículos que se consideraron relevantes se rescataron de forma completa guardándolos en carpetas por año de publicación. se elaboró un instrumento con el programa excell for windows de microsoft, en el que se consignaron los siguientes datos de los artículos seleccionados: base de datos, código de referencia, título del artículo, autores, fuente de publicación, tipo de artículo, país y aportaciones relacionadas con los objetivos de búsqueda. así, los datos se fueron organizando en función de semejanzas y diferencias constituyendo un hallazgo que fue interpretado y analizado con la literatura pertinente. resultados se obtuvieron 302 artículos, de los cuales 54 resultaron útiles para el estudio, 18 son del ámbito de la enfermería y 36 pertenecen a otras disciplinas (tabla 2). cabe destacar la obtención de un número considerable de artículos en los que el diario es el medio usado para investigar aspectos relacionados con el aprendizaje del estudiante, pero cuyo objetivo no es el análisis del diario en sí, en los términos descritos como objeto de estudio, y por tanto no fueron incluidos en esta revisión. se obtuvieron, así mismo, un número considerable de artículos, excluidos del análisis, en los que el diario fue el medio usado por el profesor para mejorar la docencia impartida o bien fue usado por enfermos de diferentes patologías como medio para liberar tensiones. también son numerosos los trabajos que hablan del diario del estudiante como uno de los elementos que forma parte de los portafolios de aprendizaje o de práctica clínica, pero que no profundizan en el análisis respecto a qué aporta su escritura al alumno. para el análisis de los datos obtenidos se procede a su tabulación, en relación con el año de publicación y el país de origen, constatando que las publicaciones anteriores al año 2002, respecto al tema de estudio, son escasas, siendo mayor su producción a partir de 2007. el país en el que se realiza el mayor número de investigaciones relevantes es reino unido, seguido de estados unidos; no obstante, se constata la gran diversidad de países en que se está realizando investigación respecto al diario del estudiante (figura 1). discusión la reflexión es una actividad deliberada y consciente que permite a la persona contemplar el comportamiento, los acontecimientos y las respuestas a ellos (9). la reflexión en la acción es el proceso mediante el cual el practicante reconoce una nueva situación y piensa en actuar al mismo tiempo (10). este tipo de reflexión es el que debe realizar el estudiante de enfermería durante sus prácticas clínicas. el diario de práctica clínica consiste en un informe que realiza el estudiante respecto a la experiencia de enseñanza-aprendizaje en que este está inmerso. revela la experiencia vivida, sus procesos de pensamiento y lo que este determina como importante (9). el paradigma es “escribir para aprender”, es decir, desarrollar el pensamiento a medida que se escribe. se basa en la suposición de que el pensamiento del estudiante y su aprendizaje pueden crecer y clarificarse a través del proceso de escritura (11-13). el objetivo principal de la escritura del diario es que el estudiante contemple e integre la información de la experiencia de enseñanza-aprendizaje vivida, promover en este el pensamiento crítico y que comunique, de forma escrita, su percepción de esta experiencia (13, 14). además, puede describir sus sentimientos, pensamientos e ideas, y puede servir de instrumento de comuni408 año 14 vol. 14 nº 3 chía, colombia septiembre 2014 aquichan issn 1657-5997 cación con otras personas (15). permite al estudiante la exploración de las experiencias estresantes, así como de sus reacciones, y el afrontamiento que realiza ante estas (16), constituyendo el reflejo del aprendizaje o la experiencia docente documentada a través de entradas regulares (17). tipos de diario el diario es la forma de reflexión más extendida, siendo usado tanto en la enseñanza de pregrado como de posgrado. la finalidad que se persigue con su escritura es variada y va desde apoyar la retención de temas complejos o aumentar el desarrollo intelectual (18), cuando se trata del diario de aprendizaje, o bien estimular la reflexión crítica sobre la práctica profesional, en el caso del diario de práctica clínica del estudiante de enfermería. sea como sea, la escritura continua ofrece beneficios al estudiante que van desde aprender a escribir, hasta representar una ayuda para la estructuración del pensamiento (18). fundamentalmente, en la bibliografía consultada se describen dos tipos de diarios: el diario dialógico y el diario reflexivo. el diario dialógico. el estudiante envía el escrito realizado durante un periodo de tiempo al profesor y este le proporciona feedback, repitiendo el proceso con una frecuencia preestablecida. se trata de una “conversación” entre el profesor y el estudiante con la finalidad de desarrollar la autoconciencia de este y la comprensión de las situaciones (19). proporciona al estudiante la oportunidad de expresarse y desarrollar una “voz personal” difícil de lograr en la educación tradicional (20). esta modalidad se ve facilitada cuando el soporte del diario es un blog, ya sea usado de forma individual o en grupo. en este caso se convierte en una herramienta de comunicación entre profesor y estudiante que posibilita un feed-back frecuente (21). el diario dialógico entre estudiantes se ha experimentado con éxito, en este caso el feed-back es proporcionado por los pares. en esta modalidad de diario puede haber una cierta incomodidad en la persona que escribe (18). la clave del éxito del diario dialógico es la frecuencia de la interacción de los participantes (22). es la modalidad de diario escogida cuando se quiere fomentar el aprendizaje de un área determinada (12). el diario reflexivo. el estudiante envía el diario al profesor, casi siempre, al final de la experiencia de aprendizaje. generalmente es la forma de reflexión que, con frecuencia, se incluye en los portafolios. se describen dos modalidades principalmente: escritura libre (no estructurada): el estudiante escoge los aspectos sobre los que quiere escribir (1, 23, 24). la reflexión hecha se relaciona con actitudes, normas sociales, hábitos y expectativas del estudiante, vitales en la comprensión del comportamiento de este (25). esta forma de diario permite al estudiante alcanzar mayores niveles de reflexión que le llevarán al aprendizaje transformativo (3). hay autores que proponen una forma más estructurada, en la que cada hoja del diario se divide en dos partes, una para la escritura libre y otra para documentar la reflexión y el análisis (26, 27); no obstante, esta forma de escritura puede generar dificultades en la comprensión de los aspectos por consignar en cada apartado, como por ejemplo, si los sentimientos que acompañan a un acontecimiento deben ser consignados en la parte de descripción de los hechos o en la parte reservada a la reflexión (27). uno de los aspectos por tener en cuenta es que se considera que la descripción de los hechos observados es modificada con el paso del tiempo, por lo que hay autores que exigen al estudiante escribir inmediatamente tras el acontecimiento y hacerlo sobre los pensamientos y sentimientos que se han movilizado (28). escritura con temas predefinidos (estructurada): se propone a los estudiantes una serie de temas comunes y generales sobre los cuales escribir y reflexionar (1, 24). la preocupación en esta forma de escritura radica en la espontaneidad de la misma (23). hay autores que proponen identificar áreas de reflexión y dejar un margen de libertad a quien escribe ya que la rigidez en la estructura del diario se ha descrito como una de las barreras a la implementación del mismo (1, 29). en ocasiones se pide al estudiante que fundamente los temas propuestos mediante reseñas y referencias bibliográficas (30). el diario reflexivo ha sido usado en diferentes ámbitos, como por ejemplo, el diario de clase en el que se escribe respecto a la comprensión de lo sucedido en el aula, de la retroalimentación recibida, de la evaluación y, en general, del proceso de aprendizaje (25, 31, 32) o, como el diario de práctica clínica en enfermería, en que el estudiante explica su experiencia asistencial (28). 409 el diario del estudiante de enfermería en la práctica clínica frente a los diarios realizados en otras disciplinas: ... l sabiniana san rafael gutiérrez y otros. en la bibliografía consultada no siempre la escritura del diario hace referencia al diario del estudiante, sino que también se describe el diario del profesor, llamado en este caso diario de enseñanza, y en el que el foco de atención se sitúa en los procesos de enseñanza-aprendizaje de los estudiantes, pero desde el punto de vista del docente y que puede ser llevado paralelamente al solicitado a estos (33, 34). se describen dos tipos fundamentales de soporte para el diario del estudiante: el papel, que sería el soporte tradicional, y los registros web, tales como blogs (31), correo electrónico y los foros de discusión (22). beneficios del uso del diario muchos son los beneficios descritos de esta forma de reflexión, tanto en los trabajos consultados que se refieren a la disciplina enfermera, como a los que se refieren a otras disciplinas (tabla 2), entre ellos: • desarrollo de la autoconciencia (26, 35, 36), de la responsabilidad y la confianza en sí mismo (37). • estímulo de la creatividad (17, 38). • mejora del autoconocimiento, la comprensión de uno mismo y de los demás (9, 38) • mejora y promoción del análisis crítico (2, 13, 24, 29, 35, 38, 39). • ayuda para la liberación de tensiones así como para la expresión de las emociones y preocupaciones (13, 17, 23, 31, 39-42). • mejora de las habilidades de observación y autoevaluación (25, 36, 39). • descubrimiento del contexto social, histórico y cultural, permitiendo al estudiante acceder a la dimensión sociocultural del aprendizaje (25). • reflexión sobre los propios valores, pensamientos, creencias y actitudes, ya sea en el aula o en la práctica clínica en el caso de enfermería (25, 39, 43-45). • promoción del aprendizaje autodirigido (aprender a aprender) y del crecimiento personal (17, 24, 25, 38). • aumento de la conexión entre teoría y práctica (2, 9, 16, 26, 27, 36, 46-48). • promoción de la introspección, la reflexión y el cambio de conducta del estudiante (14). • mejora de la autoeficacia del estudiante (14). • facilita la expresión de los sentimientos, tanto positivos como negativos (14, 16). en el caso de enfermería, en el entorno de las prácticas clínicas, además de los anteriores beneficios se han descrito los siguientes: • aprendizaje de los principios éticos y otros aspectos difíciles de enseñar con métodos tradicionales (27, 40). • mejora de la empatía (26, 39, 40). • mayor conocimiento sobre la atención ofrecida al paciente, pudiendo llevarle a ser más competente, activo y asertivo (35). • determinar carencias de conocimiento (35, 49). • clarificar, profundizar y reforzar conocimientos, actitudes y habilidades (13, 48). • adquisición de valores personales y profesionales (26, 39, 40). • reflexión sobre aspectos comunicativos con el paciente y sus respuestas emocionales (50). • mejora de las habilidades para resolver problemas (36). • mejora del afrontamiento y de los niveles de estrés ante incidentes críticos (29). no solo se han descrito beneficios para el estudiante que escribe, sino también para el profesor. cuando este lee el diario de sus estudiantes se enfrenta a su propio hacer profesional, toma conciencia de las dificultades de estos para modificar las estrategias de enseñanza-aprendizaje, lo que mejora su práctica docente (9, 33, 51). cuando el diario es dialógico esto, además, le permite atender las necesidades más urgentes de sus estudiantes (17). no siempre el estudiante escribe el diario de forma reflexiva, con frecuencia se limita a la descripción de los hechos, especialmente al inicio de la escritura del mismo (27). escribir reflexivamente es una habilidad que puede ser enseñada y aprendida (9, 39, 52); no existen pruebas de que se aprenda de forma espontánea con el tiempo, sino que su aprendizaje, con frecuencia, depende de la guía de un buen facilitador (53). hay estudios que advierten que la escritura reflexiva tiene una elevada probabilidad de fracaso si no va acompañada del 410 año 14 vol. 14 nº 3 chía, colombia septiembre 2014 aquichan issn 1657-5997 feed-back del profesor, el cual debe desempeñar un papel de mentor o “entrenador” y no de juez (1, 11, 36). compartir pensamientos y sentimientos puede producir en el estudiante un cierto grado de incomodidad (19, 29, 35) que puede determinar que la experiencia descrita en el diario no sea completa (17, 36, 41). por tanto, es indispensable la creación de un ambiente de confianza en el que el estudiante pueda escribir de forma honesta y sin temor a represalias (2, 9, 24, 33, 36, 47). en las prácticas clínicas de enfermería se describen aspectos con mucha carga emocional, que podrían omitirse en el diario por falta de confianza con el profesor (26, 39, 40). escribir sobre la experiencia asistencial tiene la finalidad de construir un saber intuitivo y práctico extraído de la experiencia (1). el diario reflexivo se ha mostrado particularmente eficaz en lo referente a la recalificación o inserción profesional de las enfermeras extranjeras, ayudándoles a mejorar las competencias lingüísticas (1). los aspectos que con mayor frecuencia tratan los estudiantes de enfermería en sus diarios son los referentes a la inseguridad en la adquisición de las competencias profesionales, las reacciones de los pacientes cuando estos saben que son atendidos por un estudiante, la inexactitud de los datos que aporta la historia clínica, el miedo a cometer errores, la responsabilidad ante la práctica profesional (28) y la relación que se establece entre el estudiante y el paciente (47). dificultades en la escritura del diario una de las dificultades que con frecuencia aparece en la bibliografía consultada es la referida al tiempo necesario para escribir y que es percibido por el estudiante como muy elevado (9, 10, 36, 47, 54), lo que puede llevar a entender la escritura del diario como un trabajo más que le resta tiempo para realizar otros requerimientos de la enseñanza (39). entre las estrategias usadas para mejorar este problema ha sido reservar treinta minutos del final de la clase o de su práctica clínica para escribir, en el caso de enfermería (25, 26). así mismo, se ha recomendado asignar el tiempo necesario para la escritura del diario dentro del calendario académico o, en el caso que nos ocupa, dentro del tiempo destinado a la realización de las prácticas clínicas, lo que permitiría al estudiante tener tiempo ininterrumpido para reflexionar, además de transmitirle la importancia de la reflexión y hacerle consciente del tiempo que puede destinar a ello (9). hay que tener en cuenta que cuanto mayor es el tiempo que transcurre desde que acontece un hecho hasta que se describe, mayor riesgo existe de que la descripción del mismo se modifique (51). el estudiante puede exponer dificultades para encontrar aspectos sobre los cuales escribir y reflexionar, y cuando el diario se mantiene durante un periodo de tiempo prolongado, este puede manifestar pérdida de interés por la escritura (55). otra preocupación general es la referida a la confidencialidad de lo escrito en el diario (29, 43, 56, 57) y que podría condicionar su contenido, aspecto que se agrava cuando lo escrito es público, como es el caso de blogs compartidos para este fin (43, 57). hay estudiantes que han manifestado sentimientos negativos hacia la escritura del diario relacionados con no tener una idea clara de los objetivos que se persiguen con esta actividad (36). hay que tener en cuenta que, de cualquier manera, al estudiante se le pide que explique aspectos personales de su vivencia, que aunque sean tratados de forma confidencial, esta es una exigencia por parte del profesor (10, 30, 41). otros aspectos que pueden condicionar la escritura del diario son: 1. del estudiante • no querer que lo expuesto en el diario revele un mal trabajo y que influya en su nota (29, 36, 43, 58). para evitar esto, hay autores que pactan con el estudiante no leer sus entradas del diario hasta que se tenga la calificación final de la asignatura (32). • considerar que escribir el diario es una pérdida de tiempo (43). • utilizar el diario como medio para obtener asesoramiento del profesor que le pueda llevar a una dependencia (44). 2. del profesor • necesidad de gran cantidad de tiempo para leer y responder a los estudiantes (10, 12, 19, 21, 38) y para explicar los criterios de evaluación y calificación(38), lo que puede llevar a un dilema moral cuando el profesor no es capaz de dedicar al estudiante el tiempo suficiente (10). 411 el diario del estudiante de enfermería en la práctica clínica frente a los diarios realizados en otras disciplinas: ... l sabiniana san rafael gutiérrez y otros. el rendimiento académico si entendemos rendimiento académico como las calificaciones obtenidas en los exámenes, existen diferentes percepciones. mientras hay autores que exponen que no se ha observado que existan diferencias significativas entre los estudiantes que reflexionan y los que no (49), otros explican que el hecho de escribir conduce a mejores resultados y a un mayor nivel de aprendizaje (38). dada la disparidad de opiniones, este es un aspecto que requeriría nuevas investigaciones para determinar si realmente la escritura del diario mejora o no el rendimiento académico. este aspecto sería aplicable al ámbito de la enfermería, ya que durante las prácticas clínicas el estudiante no realiza examen, sino que es evaluado por el nivel de competencia alcanzado al finalizar el periodo de prácticas, y la evaluación del diario representa un porcentaje del total de la nota final de la práctica clínica. evaluación del diario un aspecto controvertido es el referido a la evaluación del diario reflexivo. por un lado, si al trabajo del estudiante no se le asigna ningún valor ni seguimiento, este deja de hacerlo, pero si lo hay, puede comportar que la escritura no sea honesta (52, 56). si, por el contrario, su realización tiene un efecto sobre la nota final, lo reflejado en las entradas del diario puede verse modificado por el deseo del estudiante de recibir una alta calificación (26, 58), intentando averiguar lo que el profesor quiere que se incluya (9, 30, 42). si el diario es un instrumento importante para el aprendizaje del estudiante ha de haber alguna forma de seguimiento de su efecto y, por tanto, deben establecerse criterios fiables para detectar que lo se está realizando (35). hay autores que han asignado un valor a la evaluación del diario que oscila entre el 10 y el 50% de la nota (3, 9, 38, 55); además, en el caso de diarios con escritura de temas predefinidos se informa a los estudiantes que en caso de no realizarlo según lo estipulado, se les restarán puntos de la evaluación final (9, 38). una recomendación de algunos autores es evaluarlo como apto/no apto, con base en el desempeño de la actividad (escritura del diario) sin evaluar el contenido (29). otros optan por no otorgar un porcentaje de la nota final al diario, pero este tiene un carácter obligatorio (31). cuando la escritura del diario representa un porcentaje de la nota, como suele suceder en el ámbito de la práctica clínica enfermera, en un principio la preocupación del estudiante gira en torno a qué se va a evaluar y cómo se hará; una vez aclarado este punto, se encuentran relativamente cómodos con esta forma de evaluación (30). esta requiere un seguimiento cuidadoso por parte del profesor, con la finalidad de conocer a fondo al estudiante y hacerle comentarios referidos a su progresión (30). cuando se investiga qué piensan los estudiantes respecto a si se debe evaluar o no esta forma de reflexión escrita, manifiestan estar en contra, puesto que el diario es personal (47). un aspecto por tener en cuenta es que la evaluación de esta actividad puede ser crucial para determinar si la reflexión mejora la práctica enfermera (10). se ha sugerido que evaluar lo escrito en el diario favorece a las mujeres, ya que están más familiarizadas con la escritura en la cultura occidental (30). en el entorno de las prácticas clínicas de enfermería, los aspectos subjetivos expresados son fundamentales en la evaluación del estudiante, donde las entradas pueden servir de referencia para valorar el logro de las competencias profesionales, sobre todo las relacionadas con los aspectos humanistas del cuidado, difíciles de medir objetivamente (26, 39, 40). conclusiones existe escasa bibliografía que aporte evidencias claras sobre cómo ayuda al estudiante la escritura del diario reflexivo, sobre todo en el ámbito de las prácticas clínicas de enfermería. en este ámbito se observa que tiene beneficios y dificultades comunes a los diarios realizados en otras disciplinas, y proporciona otras ventajas como son la mejora de la comunicación con el paciente, la empatía y la adquisición de valores personales y profesionales propios de la disciplina enfermera. uno de los aspectos que con frecuencia señalan los estudiantes de enfermería es la existencia de contradicciones entre la teoría explicada en el aula y la práctica clínica, siendo este un aspecto que la mayoría de los autores consultados, ya sean del ámbito de la enfermería o de otros ámbitos, aprecian que mejora con la escritura del diario. 412 año 14 vol. 14 nº 3 chía, colombia septiembre 2014 aquichan issn 1657-5997 si además tenemos en cuenta que un profesional competente es aquel que tiene muchos de los atributos de la práctica reflexiva, como es el desarrollo de la habilidad de resolver problemas y el pensamiento crítico, la escritura del diario debería ser incluida en los planes de estudio de grado en el ámbito de las prácticas clínicas. el diario facilita la reflexión sobre el proceso de enseñanzaaprendizaje que, a su vez, da lugar a la “metacognición” (conocimiento sobre el proceso de adquisición de conocimiento por parte del estudiante). no obstante, los diferentes estudios no responden a la cuestión de si la escritura del diario mejora el rendimiento académico del estudiante, además de determinar la mejor manera de evaluar lo escrito por este, aspecto que se muestra crucial para la obtención de los beneficios esperados por este ejercicio. referencias 1. montagna l, benaglio c, zannini l. reflective writing in nursing education: background, experiences and methods. assist inferm e ric. 2010;29(3):140-52. 2. rileydoucet c, wilson s. a three-step method of self-reflection using reflective journal writing. j adv nurs. 1997;25(5):964-8. 3. gulwadi gb. using reflective journals in a 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scopus 55 21 8 47 ebsco host 27 13 3 24 total 302 136 54 248 fuente: elaboración propia. tabla 2. relación de disciplinas a las que pertenecen los artículos revisados disciplinas diferentes a enfermería a las que pertenecen los artículos revisados nº de artículos psicología 2 enseñanza de idiomas 7 matemáticas 1 educación 17 económicas 1 musicoterapia 1 medicina 6 geografía 1 total otras disciplinas 36 enfermería 18 total artículos válidos 56 fuente: elaboración propia. 416 año 14 vol. 14 nº 3 chía, colombia septiembre 2014 aquichan issn 1657-5997 figura 1. artículos obtenidos por país y año fuente: elaboración propia. effects of pulmonary rehabilitation in men compared to women with chronic obstructive pulmonary disease in colombia article effects of pulmonary rehabilitation in men compared to women with chronic obstructive pulmonary disease in colombia efectos de la rehabilitación pulmonar en hombres vs. mujeres con enfermedad pulmonar obstructiva crónica en colombia efeitos da reabilitação pulmonar em homens vs. mulheres com doença pulmonar obstrutiva crônica na colômbia 10.5294/aqui.2021.21.1.6 jhonatan betancourt-peña1 juan carlos ávila-valencia2 arley facundo-duarte3 1 0000-0002-7292-7628. institución universitaria escuela nacional del deporte, colombia. jhonatan.betancourt@endeporte.edu.co 2 0000-0003-3642-6428. institución universitaria escuela nacional del deporte. colombia. juanc.avila@endeporte.edu.co 3 0000-0003-4403-7780. institución universitaria escuela nacional del deporte, colombia. arley.facundo@endeporte.edu.co received: 19/06/2020 sent to peers: 13/07/2020 approved by peers: 01/12/2020 accepted: 28/01/2021 to reference this article / para citar este artículo / para citar este artigo: betancourt-peña j, ávila-valencia jc, facundo-duarte a. effects of pulmonary rehabilitation in men compared to women with chronic obstructive pulmonary disease in colombia. aquichan. 2021;21(1):e2116. doi: https://doi.org/10.5294/aqui.2021.21.1.6 abstract objective: to determine the effects of pulmonary rehabilitation in men and women with a copd diagnosis in a colombian clinic. method: a longitudinal and descriptive study was conducted with 75 copd patients who entered a pulmonary rehabilitation program during 2018 and 2019. the population was divided into groups according to gender and some sociodemographic characteristics were assessed, such as spirometry expressed in percentage of the predicted value, body mass index, mmrc dyspnea, and capacity for physical exercise, as well as some physiological variables with the six-minute walk test, anxiety-depression (hads) and quality of life (sgrq). a p-value<0.05 was considered statistically significant. results: the cigarette packs smoked per year index was higher in men, 34±29.11 (p<0.001), whereas the exposure to firewood smoke was five times higher in women (p=0.037). all the variables related to the capacity for physical exercise improved significantly (p<0.021), with distance covered standing out: 63.26±60.03 vs. 51.53±61.02 in favor of women. mmrc dyspnea was initially higher in women when compared to men, 0.709±0.287, and presented a greater change in women with 1.294±0.415 when compared to men, 0.736±0.880, at the end of pulmonary rehabilitation. conclusion: pulmonary rehabilitation in women shows an increase of 63.26 meters in the distance covered and a 1.294-point reduction in dyspnea; while, for men, these figures were 51.53 meters and 0.736 points, respectively, as well as an improvement in quality of life in men by 11.47 sgrq points when compared to women: 0.600. keywords (source decs): rehabilitation; lung diseases; sex; dyspnea; quality of life; exercise. resumen objetivo: determinar los efectos de la rehabilitación pulmonar en hombres y mujeres con diagnóstico de epoc en una clínica de colombia. método: estudio descriptivo longitudinal en 75 pacientes con epoc que ingresaron a un programa de rehabilitación pulmonar durante el año 2018 y 2019. la población se dividió en grupos según el sexo y se evaluaron algunas características sociodemográficas, la espirometría en porcentaje del predicho, el índice de masa corporal, la disnea mmrc, la capacidad de ejercicio y algunas variables fisiológicas con el test de la caminata de los seis minutos, la ansiedad-depresión (hads) y la calidad de vida (sgrq). se tuvo un valor p<0,05 como estadísticamente significativo. resultados: el índice paquetes fumados por año fue mayor en hombres 34±29.11 (p<0,001), mientras que la exposición al humo de leña fue cinco veces mayor en las mujeres (p=0,037). todas las variables de capacidad de ejercicio mejoraron significativamente (p<0,021), sobresaliendo la distancia recorrida 63,26±60,03 versus. 51,53±61,02 a favor de las mujeres. la disnea mmrc fue inicialmente mayor en las mujeres comparado con hombres 0,709±0,287 y evidenció un mayor cambio en las mujeres 1,294±0,415 versus hombres 0,736±0,880 al final de la rehabilitación pulmonar. conclusión: la rehabilitación pulmonar en mujeres muestra un incremento en la distancia recorrida de 63,26 metros, disminución de 1,294 puntos en la disnea, para hombres 51,53 metros y 0,736 puntos respectivamente, y una mejoría en la calidad de vida en hombres de 11,47  puntos sgrq con respecto con mujeres de 0,600. palabras clave (fuente decs): rehabilitación; enfermedades pulmonares; sexo; disnea; calidad de vida; ejercicio físico. resumo objetivo: determinar os efeitos da reabilitação pulmonar em homens e mulheres com diagnóstico de dpoc em uma clínica na colômbia. método: estudo descritivo longitudinal em 75 pacientes com dpoc que ingressaram em programa de reabilitação pulmonar durante os anos de 2018 e 2019. a população foi dividida em grupos de acordo com o sexo e foram avaliadas algumas características sociodemográficas, espirometria em porcentagem do previsto, índice de massa corporal, mmrc dispneia, capacidade de exercício e algumas variáveis  fisiológicas com o teste de caminhada de seis minutos, ansiedade-depressão (hads) e qualidade de vida (sgrq). considerou-se o valor de p <0,05 como estatisticamente significativo. resultados: a taxa de fumaça de maços por ano foi maior nos homens 34 ± 29,11 (p <0,001), enquanto a exposição à fumaça de lenha foi cinco vezes maior nas mulheres (p = 0,037). todas as variáveis da capacidade de exercício melhoraram significativamente (p <0,021), destacando-se a distância percorrida 63,26 ± 60,03 versus 51,53 ± 61,02 a favor das mulheres. o mmrc dispneia foi inicialmente maior nas mulheres em relação aos homens 0,709 ± 0,287 e evidenciou maior alteração nas mulheres 1,294 ± 0,415 versus homens 0,736 ± 0,880 ao final da reabilitação pulmonar. conclusão: a reabilitação pulmonar em mulheres mostra um aumento na distância percorrida de 63,26 metros e uma diminuição de 1.294 pontos na dispneia, enquanto para os homens os valores obtidos foram 51,53 metros e 0,736 pontos, respectivamente, e uma melhoria na qualidade de vida nos homens de 11,47 pontos do sgrq em relação às mulheres, onde foi de 0,600 pontos. palavras-chave (fonte: decs): reabilitação; pneumopatias; sexo; dispneia; qualidade de vida; exercício físico. introduction chronic obstructive pulmonary disease (copd) has historically had a connotation of male predominance, mainly associated with the smoking habit (1). on the other hand, it has been described that the prevalence of copd is higher in men than in women in any age group (2); furthermore, in countries like china, its prevalence is two-fold in men (3). however, in other countries, the smoking habit can even be stronger in women, and higher prevalence is evidenced in this population (2,4). it is important to consider that, in patients with copd, two types of interventions are recommended: pharmacological and non-pharmacological, this latter being of great relevance as it includes pulmonary rehabilitation; however, it has been evidenced that the medical personnel can better diagnose copd in men than in women, which affects treatment, allowing men greater access to the health services (4,5,6). several authors suggest that copd has different physiological and psychological impacts in men than in women (5,7). the evidence indicates that men and women can be phenotypically different in their response to the smoke from tobacco, and even to other risk factors of the disease, reason why their intervention needs could vary according to the clinical and functional condition (8). although the benefits of the interventions are equally manifested both in men and for women, it is important to consider that the effects of pulmonary rehabilitation can bring about different outcomes according to gender, which renders it necessary that, in some conditions, individualization of the interventions be indispensable to denote benefits in similar proportions (8). on the other hand, in latin america, the studies investigating copd considering the patients’ gender are scarce; and it is even rarer to find studies in which there is evidence of the changes in the aerobic capacity, anxiety or depression, and quality of life, the latter being related to the health of male and female patients who undergo pulmonary rehabilitation (pr). for this reason, the objective of this study was to determine the effects of pulmonary rehabilitation in men and women with a copd diagnosis in a clinic in the city of cali, colombia. methods this is a longitudinal and descriptive study. it was conducted from july 2018 to july 2019 and two groups of patients with copd were linked according to gender (men and women), which was corroborated by the patients’ medical record. participants a total of 75 male and female patients with a medical diagnosis of copd (chronic bronchitis and pulmonary emphysema types) were included in the study. they underwent pulmonary rehabilitation (pr) in the city of cali, colombia. the study was approved by the ethics committee of the clinic and adopted the norms outlined in resolution 8,430 of the ministry of health and social protection and the declaration of helsinki. the following were adopted as inclusion criteria: a) patients who signed the informed consent; b) diagnosis by post-bronchodilator spirometry, according to the american thoracic society guidelines (9); and c) first-time participation in a pr program. whereas the exclusion criteria were as follows: a) cognitive change which limited assessment; and b) uncontrolled heart or metabolic diseases. instruments and materials the following variables were taken into account in this study: age, gender, socioeconomic status, marital status, a smoking habit with its respective index of packs smoked per year (p/y), exposure to firewood smoke, use of home oxygen, fev1, fvc, fev1/fvc in post-bronchodilator spirometry expressed in percentage of the predicted value, body mass index (bmi), and modified medical research council (mmrc) dyspnea in the activities of daily living (10). in turn, the six-minute walk test (6mwt) was performed at the beginning and the end of pr following all the ats (11) recommendations and recording the following data: distance covered, estimated oxygen consumption (vo2), mets, respiratory frequency, borg’s dyspnea and fatigue in the lower limbs according to borg’s modified scale, spo2 at the beginning and at the end, and degree of desaturation at the end of the stop test during the 6mwt. once the 6mwt was finished, the patients answered the anxiety and depression questionnaire, assessed with the hospital anxiety and depression scale (hads), which has 14 items and 2 subscales with 7 items each; one for anxiety and the other for depression. in this way, scores over 11 points are indicative of clinical problems; scores between 8 and 10 points are considered probable, and results below 8 points are considered normal (12). subsequently, the saint george´s respiratory questionnaire (sgrq) (13) for health-related quality of life (hrqol) was administered, which consists of 50 questions grouped into three domains: symptoms (8 items), activity (16 items), and impact (26 items). the results are expressed as percentages and the final score varies from zero (best performance) to one hundred (worst performance) (12). pulmonary rehabilitation program all the patients are assessed by a pulmonologist before entering the program. this professional determines the inclusion criteria for the pr program; once the patients are referred to the program, they are assessed by a physiotherapist specialized in cardiac and pulmonary rehabilitation that defines the intervention objectives for each of them. the pr program was conducted during 24 sessions distributed in 3 sessions per week for a total of 8 weeks. physical exercise activities were performed in each pr session. they presented the following routine: general warming and muscle strengthening exercises (4 series of 12 repetitions) in the first weeks with 50 % of maximum resistance (mr) for upper and lower limbs, and mr was increased to 60 % after 4 weeks. the estimation of mr was carried out based on the number of times that the patients managed to make each movement assessed using the correct technique (14); subsequently, the continuous exercise was executed on a treadmill for 30 minutes, beginning at 60 % of the estimated vo2 reached in the aerobic capacity test (6mwt). the estimation of vo2 was calculated with the following formula: vo2 = 3.5 ml/kg/min + (speed m/min × 0.1) and, in turn, the calculation of the mets was performed by mets = vo2/3.5 (15), which allowed prescribing physical exercises in a precise manner for each of the participants. the progression in the intensity of the continuous exercise on the treadmill was guided considering borg’s modified scale; for this, speed and angle were changed, maintaining a score between 3 (moderate) and 5 (severe) (16) for each of the sessions. the educational component was also implemented, which consisted of individual and group sessions on topics such as knowledge of the disease, importance of quitting smoking, inhalators and their adequate use technique, recognition of the alert signs, home oxygen, adequate nutrition, measures against panic and anxiety, and home breathing exercises (14,17). the individual sessions were conducted during the pr sessions; and the group sessions, once a week, were attended by patients and family members. data analysis a descriptive analysis of all the variables was performed. the qualitative variables are presented as frequency and percentage, whereas the behavior of each quantitative variable was assessed using normality tests using kolmogorov-smirnov’s test, which presents results in mean values and standard deviations. the difference between the data found according to gender at the beginning and the end of the program was determined from the student’s t-test for independent samples; on the other hand, to determine the changes presented by the men and women after pr, the student’s t-test for paired samples was applied. a p-value below 0.05 was considered statistically significant for the variables analyzed at the beginning and the end of the study. results table 1 shows the patients’ sociodemographic characteristics. the total population consisted of 75 patients, mainly men (55). in the men, the mean age was 70.78 ± (8.636) and, in the women, 70.85 ± (10.36). more than 90 % of the participants live in the city of cali and less than half of the men (43.6 %) and the women (45 %) presented excess weight. the marital status of most of the men was stable union (70.9 %), in opposition to the women, who were mostly in unstable relationships (p=0.01). concerning the smoking habit, most of the men (90.9 %) and women (65 %) were smokers (p=0.019). also, it was found that more than half of the men (54.4 %) and the women (65 %) belonged to the middle and high socioeconomic strata, which identifies the access capacity to the rehabilitation services of the population with more resources. they belonged to the contributive health regime (81.8 % vs. 85 %), did not use home oxygen (52.7 % vs. 50 %), had been admitted to urgency departments (69.1 % vs. 70 %), and hospitalized (58.2 % vs. 50 %) in the last year, respectively. in addition, although exposure to firewood smoke was relatively low in the total population, it was observed that 40 % of the women were exposed, against 16.4 % of the men. table 1. characteristics of the men and women variables men n=55 women n=20 p-value age 70.78 ± (8.636) 70.85 ± (10.36) 0.977 grouped marital status stable union 39 (70.9 %) 7 (35.0 %) 0.010 no stable union 16 (29.1 %) 13 (65.0 %)   grouped place of residence cali 50 (90.0 %) 19 (95.0 %) 0.923 outside cali 5 (9.1 %) 1 (5.0 %)   stratum low 25 (45.5 %) 7 (35.0 %) 0.585 middle/high 30 (54.5 %) 13 (65.0 %)   hpe subsidized 10 (18.2 %) 3 (15.0 %) 0.982 contributive 45 (81.8 %) 17 (85.0 %)   home oxygen yes 26 (47.3 %) 10 (50.0 %) 0.958 no 29 (52.7 %) 10 (50.0 %)   urgency departments yes 38 (69.1 %) 14 (70.0 %) 0.836 no 17 (30.9 %) 6 (30.0 %)   hospitalization yes 32 (58.2 %) 10 (50.0 %) 0.712 no 23 (41.8 %) 10 (50.0 %)   bmi classification thin 6 (10.9 %) 1 (5.0 %) 0.742 normal 25 (45.5 %) 10 (50.0 %)   excess weight/obesity 24 (43.6 %) 9 (45.0 %)   smoked yes 50 (90.9 %) 13 (65.0 %) 0.019 no 5 (9.1 %) 7 (35.0 %)   exposure to firewood smoke yes 9 (16.4 %) 8 (40.0 %) 0.064 no 46 (83.6 %) 12 (60.0 %)   meanwhile, table 2 shows a comparison of the clinical factors between men and women. the mean of the pack/year index was significantly higher in men than in women (34.07 ± 29.11 vs. 9.7 ± 12.01, with an se of means difference of 24.37 ± 4.758 and a p-value<0.001. the mean time of exposure to firewood smoke in years was also lower in men (1.36 ± 3.941 vs. 6.15 ± 9.315) with an se of means difference of -4.786 ± 1.524 and a p-value<0.037. both the visits to urgency departments (2.70 ± 4.835 vs. 0.98 ± 0.991) and the hospitalizations (1.10 ± 1.832 vs. 0.78 ± 0.994) in the last year presented a higher mean value in the women, whereas the number of hospitalization days was higher in the men (8.62 ± 11.62 vs. 6.40 ± 8.016). fev1 (44.23 ± 14.89 vs. 43.54 ± 12.92), fvc (69.80 ± 18.78 vs. 67.32 ± 17.82), and fev1/fvc (61.24 ± 10.34 vs. 63.25 ± 6.144) were similar to those of the women. table 2. clinical comparison between men and women with copd variables men n=55 women n=20 se of means difference p-value visits to urgency departments in the last year 0.98 ± (0.991) 2.70 ± (4.835) -1.718 ± (3.994) 0.131 hospitalizations in the last year 0.78 ± (0.994) 1.10 ± (1.832) -0.318 ± (1.210) 0.468 days hospitalized 8.62 ± (11.62) 6.40 ± (8.016) 2.218 ± (3.405) 0.434 fev1 44.23 ± (14.89) 43.54 ± (12.92) 0.696 ± (6.801) 0.854 fvc 69.80 ± (18.78) 67.32 ± (17.82) 2.473 ± (7.176) 0.611 fev1/fvc 61.24 ± (10.34) 63.25 ± (6.144) -2.003 ± (5.924) 0.311 p/y index 34.07 ± (29.11) 9.700 ± (12.01) 24.37 ± (4.758) <0.001 time of exposure to firewood smoke in years 1.36 ± (3.941) 6.15 ± (9.315) -4.786 ± (1.524) 0.037 in relation to the changes presented in table 3 after pulmonary rehabilitation, a clinical improvement with statistical significance (p<0.05) was found in men and women in distance covered (51.53 ± 113.7 meters vs. 63.26 ± 60.03 meters), speed (7.320 ± 13.73 meters/minute vs. 8.144 ± 14.5 meters/minute), estimated vo2 (1.4 ± 2.229 ml/kg/min vs. 0 806 ±1.452 ml/kg/min), mets (0.399 ± 0.633 mets vs. 0.234 ± 0.415 mets) and mmrc dyspnea (0.736 ± 0.88 vs. 1.294 ± 0.415). initial mmrc dyspnea was significantly higher in women (3.6 ± 1.273 vs. 2.89 ± 1.031, p<0.001). table 3. changes in men and women with copd after pulmonary rehabilitation variable men n=55   pre-pr men n=55   post-pr se of means difference p-value women n=20 pre-pr women n=20  post-pr se of means difference p-value bmi (kg/m2) 24.14 ± (4.473) 23.77 ± (5.511) 0.467 ± (3.272) 0.303 26.33 ± (6.192) 25.63 ± (5.750) 0.703 ± (2.715) 0.261 distance covered (meters) 316.2 ± (113.7) 369.4 ± (107.4) -51.53 ± (61.02) <0.001 226.1 ± (120.6) 289.4 ± (124.7) -63.26 ± (60.03) <0.001 speed (m/min) 52.71 ± (18.95) 60.43 ± (19.61) -7.320 ± (13.73) <0.001 37.68 ± (20.10) 45.82 ± (22.93) -8.144 ± (14.50) 0.021 hr at rest (bpm) 82.05 ± (13.33) 83.42 ± (11.85) -1.264 ± (14.60) 0.531 82.00 ± (11.50) 81.06 ± (11.35) 0.833 ± (11.22) 0.757 hr at the end of 6mwt (bpm) 107.2 ± (15.69) 110.2 ± (15.53) -3.113 ± (12.30) 0.071 104.4 ± (14.64) 102.3 ± (20.65) 2.222 ± (14.00) 0.510 sao2 at rest (%) 93.38 ± (3.188) 94.25 ± (3.088) -0.887 ± (2.486) 0.012 94.50 ± (2.306) 94.94 ± (2.100) -0.278 ± (1.127) 0.311 sao2 at the end of 6mwt (%) 86.85 ± (6.246) 87.06 ± (6.954) -0.094 ± (4.198) 0.871 89.65 ± (4.475) 88.39 ± (5.992) 1.333 ± (2.473) 0.035 desaturation (%) 6.53 ± (5.228) 6.95 ± (5.880) -0.418 ± (4.528) 0.496 4.85 ± (3.843) 5.85 ± (5.412) -1.000 ± (3.261) 0.186 rf at rest (brpm) 19.87 ± (4.342) 21.42 ± (10.60) -1.585 ± (10.12) 0.260 19.85 ± (3.435) 19.89 ± (3.197) 0.444 ± (5.090) 0.716 rf at the end of 6mwt (brpm) 26.13 ± (4.982) 26.00 ± (5.446) 0.358 ± (4.884) 0.595 26.30 ± (3.672) 28.56 ± (4.985) -1.667 ± (5.941) 0.250 borg at rest 0.47 ± (0.790) 0.30 ± (0.723) 0.189 ± (0.982) 0.168 0.60 ± (0.940) 0.29 ± (0.772) 0.412 ± (0.870) 0.069 borg at the end of 6mwt 2.04 ± (1.774) 1.72 ± (1.524) 0.321 ± (1.978) 0.243 2.25 ± (1.482) 2.00 ± (1.904) 0.412 ± (2.265) 0.464 fatigue in lls at rest 0.40 ± (0.735) 0.32 ± (0.754) 0.094 ± (0.741) 0.358 0.90 ± (1.210) 0.71 ± (1.404) 0.353 ± (0.996) 0.163 fatigue in lls at the end 1.51 ± (1.585) 1.72 ± (1.714) -0.245 ± (1.505) 0.241 2.30 ± (2.250) 1.94 ± (1.819) 0.353 ± (1.693) 0.403 stops in 6mwt 0.25 ± (0.552) 0.12 ± (0.323) 0.135 ± (0.397) 0.018 0.70 ± (1.129) 0.70 ± (0.831) 0.000 ± (1.118) 1.000 estimated vo2 (ml/kg/min) 8.045 ± (2.490) 9.445 ± (2.109) -1.400 ± (2.229) <0.001 7.275 ± (2.012) 8.082 ± (2.304) -0.806 ± (1.452) 0.022 mets 2.297 ± (0.706) 2.697 ± (0.601) -0.399 ± (0.633) <0.001 2.081 ± (0.578) 2.315 ± (0.656) -0.234 ± (0.415) 0.021 mmrc 2.89 ± (1.031) 2.11 ± (1.155) 0.736 ± (0.880) <0.001 3.60 ± (1.273) 2.41 ± (1.004) 1.294 ± (0.920) <0.001 had: anxiety 5.75 ± (4.186) 4.62 ± (4.030) 1.212 ± (4.021) 0.034 7.85 ± (5.594) 6.65 ± (4.974) 1.294 ± (3.158) 0.110 had: depression 4.76 ± (3.882) 4.15 ± (3.280) 0.769 ± (3.376) 0.107 4.95 ± (3.486) 4.06 ± (3.631) 0.824 ± (2.430) 0.181 sgrq symptoms 49.22 ± (20.06) 37.09 ± (19.89) 12.30 ± (21.59) <0.001 47.45 ± (22.38) 35.00 ± (24.66) 13.20 ± (24.11) 0.117 sgrq activities 61.07 ± (22.51) 49.60 ± (22.97) 10.37 ± (23.25) 0.002 61.00 ± (24.78) 53.00 ± (24.87) 6.800 ± (15.49) 0.198 sgrq impact 41.04 ± (17.98) 29.28 ± (17.55) 11.18 ± (15.54) <0.001 32.82 ± (15.14) 33.60 ± (17.18) -0.300 ± (8.097) 0.909 sgrq total 50.65 ± (16.30) 38.60 ± (17.30) 11.47 ± (14.31) <0.001 45.18 ± (15.41) 44.50 ± (17.08) 0.600 ± (12.07) 0.879 there were also clinically positive results in both groups for had anxiety (1.212 ± 4.021 vs. 1.294 ± 3.158) and hrqol (sgrq total [11.47 ± 14.31 vs. 0.6 ± 12.07], sgrq symptoms [12.30 ± 21.59 vs. 13.2 ± 24.11], sgrq activities [10.37 ± 23.25 vs. 6.8 ± 15.49]), although statistically significant (p<0.05) only in men. the sgrq total showed statistical significance (p=0.000) with an important clinical improvement only in men, whereas it remained almost unchanged in women (11.47 ± 14.31 vs. 0.6 ± 12.07). the sgrq presented similar results in men and women in the symptoms (49.22 ± 20.06 vs. 47.45 ± 22.38) and activities (61.07 ± 22.51 vs. 61 ± 24.78) items, but worse in men in the impact (41.04 ± 17.98 vs. 32 82 ± 15.4) and total (50.65 ± 16.3 vs. 45,18 ± 15,41) items, with statistical significance only the group of men, possibly associated to the sample of women being smaller. arterial o2 saturation at rest presented statistical significance in men (p=0.012), although it did not vary in a significant manner between the two groups (-0.887 ± 2.486 vs. -0.278 ± 1.127). arterial o2 saturation at the end of the 6mwt in women presented a slight increase with statistical significance (p=0.035), whereas the clinical impact was limited in men (1,333 ± 2.473 vs. -0.094 ± 4.198). although not reaching statistical significance, the desaturation percentage during the 6mwt at the beginning and  the end of pulmonary rehabilitation did present clinical importance in men (6.53 ± 5.228 vs. 6.95 ± 5.880) and in women (4.85 ± 3.843 vs. 5.85 ± 5.412), although the means differences only showed a slight increase of desaturation in women (-1.0 ± 3.261). in the number of stops during the 6mwt, the means difference was statistically significant in the men (0.135 ± 0.397) and did not vary in the women (0.0 ± 1.118). variables such as respiratory frequency, heart rate, and fatigue did not show important clinical or statistically significant changes in any group. when comparing the preand postvariables between men and women, table 4 shows that both distance covered (90.18 ± 30.17 vs. 80.03 ± 29,98) and speed (15.03 ± 5.03 vs. 14.61 ± 5.377) presented important and statistically significant clinical differences (p<0.05) between men and women, respectively; similarly, estimated vo2 (0.769 ± 0.62 vs. 1.363 ± 0.564) and mets (0.216 ± 0.176 vs. 0.381 ± 0.160) presented increases, although the latter with statistical significance only at the end of the program. although the number of stops reached statistical significance at the end of the program, it did not present clinical relevance. sgrq impact (8.218 ± 5.804 vs. -4.317 ± 6.033) and sgrq total (5.473 ± 5.341 vs. -5.896 ± 5.955) presented a slight clinical advantage in the se of means difference in favor of the men at the beginning of the program, and an advantage in favor of the women at the end. the rest of the variables do not show clinical or statistically significant changes. table 4. comparisons between men and women at the beginning and the end of the pulmonary rehabilitation program   comparison of pre-pr variables between men and women comparison of post-pr variables between men and women variable se of means difference p-value se of means difference p-value bmi (kg/m2) -2.193 ± (1.299) 0.096 -1.860 ± (1.463) 0.208 distance covered (meters) 90.18 ± (30.17) 0.004 80.03 ± (29.98) 0.009 speed (m/min) 15.03 ± (5.030) 0.004 14.61 ± (5.377) 0.008 hr at rest (bpm) 0.055 ± (3.365) 0.987 2.360 ± (3.201) 0.464 hr at the end of 6mwt (bpm) 2.618 ± (4.028) 0.518 7.894 ± (4.623) 0.092 sao2 at rest (%) -1.118 ± (0.779) 0.156 -0.699 ± (0.785) 0.376 sao2 at the end of 6mwt (%) -2.795 ± (1.524) 0.071 -1.332 ± (1.836) 0.471 desaturation percentage (%) 1.677 ± (1.281) 0.194 1.095 ± (1.504) 0.469 rf at rest (brpm) 0.023 ± (1.078) 0.983 1.526 ± (2.548) 0.551 rf at the end of 6mwt (brpm) -0.173 ± (1.221) 0.888 -2.556 ± (1.456) 0.084 borg at rest 0.127 ± (0.217) 0.560 0.008 ± (0.205) 0.970 borg at the end of 6mwt -0.214 ± (0.445) 0.632 -0.283 ± (0.452) 0.533 fatigue in uls at rest -0.500 ± (0.288) 0.095 -0.385 ± (0.356) 0.293 fatigue in uls at end of 6mwt 0.791 ± (0.547) 0.160 -0.224 ± (0.485) 0.645 number of stops during 6mwt -0.445 ± (0.263) 0.104 -0.649 ± (0.207) 0.006 estimated vo2 (ml/kg/min) 0.769 ± (0.620) 0.219 1.363 ± (0.564) 0.018 mets 0.216 ± (0.176) 0.224 0.381 ± (0.160) 0.020 mmrc -0.709 ± (0.287) 0.016 -0.299 ± (0.312) 0.343 had: anxiety -2.105 ± (1.200) 0.084 -2.032 ± (1.194) 0.094 had: depression -0.186 ± (0.988) 0.851 0.095 ± (0.941) 0.920 sgrq symptoms 1.764 ± (6.752) 0.795 2.094 ± (7.125) 0.770 sgrq activities 0.073 ± (7.557) 0.992 -3.396 ± (8.022) 0.674 sgrq impact 8.218 ± (5.804) 0.162 -4.317 ± (6.033) 0.477 sgrq total 5.473 ± (5.341) 0.309 -5.896 ± (5.955) 0.326 discussion this study allowed determining that, in the population under study, men participate more in pulmonary rehabilitation programs when compared to women; and that, despite the growing prevalence in the latter group, copd affects both genders almost equally (18). this situation can be related to the delay in seeking medical assistance by the women (19) and to the fact that the medical personnel diagnoses the disease to more men because it is related to the smoking habit, which probably leads to more referrals to the pr programs (5,7).  it is noted that, in colombia, there is growth in the prevalence of women with copd, whereas the results of the prepocol (20) and puma (21) studies reported higher prevalence in men. a more recent study showed that the prevalence between 2010 and 2015 was higher in women (22); nevertheless, this is based on the diagnoses obtained from the medical consultations of the colombian population and could present underestimations given the difficulty in contrasting with diagnostic tests such as spirometry. the study entitled proyecto latinoamericano de investigación en obstrucción pulmonar (platino) (23), conducted in five latin american countries (brazil, chile, mexico, uruguay, and venezuela), also showed that the prevalence of copd was higher in men; however, in countries such as sweden and canada, higher prevalence is reported in women (2, 24). this increase in the prevalence of copd in women is possibly because smoking habit index in high-income countries is similar between men and women, which is in opposition to middleand low-income countries (1) since the prevalence of copd is directly related to that of the smoking habit. added to this, air pollution in closed places due to the burning of wood and other biomass fuels, such as organic sources for energy production, generate gases and harmful particles, thus becoming another important occupational factor of copd in some countries (18), this type of exposure being more common in women (25). regarding the sociodemographic conditions, most of the participants of this study lived in the city of cali, which aligns with the description by some authors who state that, in our context, the patients with copd mainly attend pulmonary rehabilitation programs located in the big cities, thus reflecting access to the pr programs (26). it has also been evidenced that the smoking habit is not an exclusive risk factor associated with copd, as set out by the who, and, therefore, there are clear differences in risk factors between men and women (25, 27). in this study, the time of exposure to firewood smoke was 5 times higher in women, which is similar to the national data, where 39 % of the population over 40 years old, living in the five main cities, had cooked with firewood for more than 10 years. consequently, the risk is higher in women due to their more frequent devotion to the art of cooking (28). this same situation has been reported in a study conducted in china, where exposure to firewood smoke is higher in women and, consequently, it is a more relevant risk factor than the smoking habit (7). half of the study population used home oxygen, a condition that could have been related to the severity of the airflow limitation in the total population according to the 2021 gold guide (gold 3: severe, fev1 mean<45 %) (18). this is supported by the conclusions of perincek and avci (29), who found that bmi, fev1, and smoking habit, among others, affect the severity of copd. the women presented more admissions to urgency departments and hospitalizations, although the men had longer stays, data that are in agreement with those reported by other authors (19). in addition, lisspers et al. (30) reported a higher risk (12 %) for early exacerbation in men and a higher number of visits to urgency departments, hospitalizations and hospital stays when considering the incidents related to copd (23). all the variables related to the capacity for physical exercise showed clinically and statistically significant improvements. the distance covered in the 6mwt test and the preand post-pr speeds were higher in the men, but it was the women that presented the most significant change at the end of the program in both variables, evidencing increases of 63.26 meters in distance covered and of 8.144 m/min in speed in the post-pr 6mwt test. in both cases, the clinically significant minimum difference of 35 meters was exceeded (31). spielmanns et al. (32) also found a lower pre-pr distance in women and a greater difference in the distance covered in women post-pr, because the initial walk distance is related to the response probability, since a longer initial walk distance is in line with a reduced response probability, as was the case with the men in our study. vo2 and the mets also improved significantly in both groups, although in these two variables the gain was greater in the men since robles et al. (33) reported similar results: the women presented worse pre-pr results than the men and the capacity for physical exercise improved similarly in both genders. nevertheless, in one of the studies reviewed, it was reported that the average improvement did not reach clinical relevance for any of the groups (even when taking 54 m as a clinically significant distance). pulmonary function was homogeneous and the mmrc data presented statistical significance in both groups (p<0.001), with higher dyspnea numbers both at the beginning and at the end of pr. nevertheless, a more relevant clinical difference was found pre-pr. according to these data, a systematic review sets outs that, for a similar degree of airflow limitation, women present more dyspnea than men. likewise, a clinical improvement was found in both groups, as well as greater impact in the women at the end of pr (33). however, reports were also found with similar baseline dyspnea values in both genders, such as the study by jia g. et al. (7) with mmrcm<2. on the other hand, the initial anxiety level was higher in the women, with a similar clinical improvement post-pr. these results are similar to those reported by other authors (34), who state that women are more concerned about caring for their disease; however, it has been reported that, in pr programs, both genders showed similar anxiety levels and health statuses with similar improvements, although reduced post-pr (33). the pre-pr depression level and the post-pr improvements presented similar behaviors in both groups. sgrq also presented an important positive change in both groups concerning symptoms and activities, whereas the impact and total items only improved in men. the systematic review by robles et al. (33) suggests that women present more probabilities of being benefited in terms of dyspnea, health, and psychological state; with respect to hrqol, the studies did not find gender differences, reason why it is assumed that pr equally benefits men and women in relation to the quality of life (35). as limitations of this study, it is evidenced that, in the population linkage, there could have been biases in the selection because no randomized sampling selection was performed, which was evidenced in a predominance of linked men in the study. in its turn, the instruments used do not guarantee initial homogeneity between the genders, the reason why their sensitivity to change due to this condition should be a study motivation for future research. the use of mixed-methods studies might help to better understand the results of the interventions based on physical exercise, given that, although both groups experienced significant improvements, these results may be perceived differently according to gender. conclusions in this study, it was evidenced that, when compared to the men, the women presented more dyspnea and lower aerobic capacity before the pulmonary rehabilitation. however, after pr, the women presented improvements of 1.294 points in mmrc dyspnea and 63.26 meters in distance covered related to the aerobic capacity, p-value=<0.001; on the other hand, the men presented reductions of 1.212 points in anxiety, p-value=0.034, and of 11.47 points in quality of life in the total sgrq domain, p-value=<0.001. given the above, a different impact is evidenced in pulmonary rehabilitation between men and women; and, for this reason, studies are suggested with interventions targeted at responding to the particular needs of the patients with copd who require pulmonary rehabilitation. acknowledgments: to the population of participants, to clínica de occidente s.a. and to institución universitaria escuela nacional del deporte. conflict of interests: none declared. references 1. schraufnagel de, schraufnagel am. the influence of social and economic conditions on respiratory health. in: celedón j, editor. achieving respiratory health equality. humana press, cham; 2017, p. 27-38. doi: https://doi.org/10.1007/978-3-319-43447-6_3 2. doucet m, rochette l, hamel d. incidence, prevalence, and mortality trends in chronic obstructive pulmonary disease over 2001 to 2011: a public health point of view of the burden. can respir j. 2016; 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19(3): e1939. doi: https://doi.org/10.5294/aqui.2019.19.3.9 abstract objective: the aim of this research was to analyse the association between successful aging (sa) and subjective well-being (swb) in different domains. method: the study is quantitative and cross-sectional, with a sample consisting of 800 older people, including 569 indigenous (aymara and mapuche) participants living in northern and southern chile. results: domains associated with sa are satisfaction with health, satisfaction with social relationships, satisfaction with future security, and satisfaction with spiritual and religious experiences. sa is also positively associated with being a woman, being young, and not being indigenous. conclusion: the research has two main practical implications. first, swb domains may be incorporated into socio-health interventions as they relate to elements that can be changed or improved (health, social inclusion, security, and beliefs). second, this study suggests a situation of risk among older indigenous chileans, confirming the premise that the life paths of indigenous chileans at social risk give rise to a more socially unequal old age with; therefore, it is important to analyse positive aspects that promote better old age. keywords (source: decs): aging; health of the elderly; healthy aging; successful aging; subjective well-being; intercultural health; indigenous groups; health of indigenous people; chile. año 19 vol. 19 nº 3 chía, colombia agosto 2019 l e1939 theme: promotion and prevention. contribution to the discipline: from the perspective of health and social sciences, it is necessary to conduct studies that incorporate diversity into an analysis of the aging process. in this regard, this study contributes to knowledge of the aging process among latin american indigenous ethnic minorities (aymara and mapuche). it is important to emphasise the scarce research analysing the aging process among native indigenous peoples in latin america, taking into account that these ethnic groups tend to be in positions of inequality and/or exclusion in comparison with the general population. results of this research can also be applied to intercultural intervention in socio-healthcare areas, particularly in healthcare devices that are used daily in working with the indigenous elderly. http://orcid.org/0000-0003-3297-2704 http://orcid.org/0000-0002-2978-9485 https://doi.org/10.5294/aqui.2019.19.3.9 https://www.orcid.org/0000-0003-3297-2704 https://orcid.org/0000-0002-2978-9485 https://doi.org/10.5294/aqui.2019.19.3.9 2 aquichan issn 1657-5997 eissn 2027-5374 año 19 vol. 19 nº 3 chía, colombia agosto 2019 l e1939 envejecimiento exitoso y bienestar personal en adultos mayores chilenos indígenas y no indígenas* resumen objetivo: el objetivo de esta investigación consistió en analizar la asociación entre envejecimiento exitoso (sa) y bienestar subjetivo (swb) en sus diferentes dominios. metodología: se trata de un diseño cuantitativo y transversal, con una muestra compuesta por 800 adultos mayores, incluidos 569 indígenas (aymaras y mapuches), que viven en el norte y sur de chile. resultados: muestran que los dominios asociados con la sa son satisfacción con la salud, satisfacción con las relaciones sociales, satisfacción con la seguridad futura y satisfacción con las experiencias espirituales y religiosas. la sa también se asocia positivamente con ser mujer, ser joven y no ser indígena. conclusión: la investigación tiene dos implicaciones prácticas principales. primero, estos dominios del swb pueden incorporarse a las intervenciones sociosanitarias, ya que se relacionan con elementos que se pueden cambiar o mejorar (salud, inclusión social, seguridad y creencias). en segundo lugar, este estudio sugiere una situación de riesgo entre los chilenos indígenas mayores, lo que confirma la premisa de que las trayectorias de vida de los indígenas chilenos que han enfrentado más riesgo social dan lugar a una vejez con más desigualdad social, por lo que es importante analizar aspectos positivos que promuevan un mejor envejecimiento. palabras clave (fuente: decs) envejecimiento; salud del anciano; envejecimiento saludable; envejecimiento exitoso; bienestar subjetivo; salud intercultural; grupos indígenas; salud de poblaciones indígenas. * este artículo fue financiado por el gobierno de chile (proyecto fondecyt 1170493). 3 successful aging and personal well-being among the chilean indigenous and non-indigenous elderly l lorena patricia gallardo-peralta and other envelhecimento bem-sucedido e bem-estar pessoal em idosos chilenos indígenas e não indígenas* resumo objetivo: analisar a associação entre envelhecimento bem-sucedido e bem-estar subjetivo em seus diferentes domínios. método: trata-se de um desenho quantitativo e transversal, com uma amostra composta por 800 idosos, incluídos 569 indígenas (aymaras e mapuches), que habitam no norte e no sul do chile. resultados: os domínios associados com o envelhecimento bem-sucedido são satisfação com a saúde, satisfação com as relações sociais, satisfação com a segurança futura e satisfação com as experiências espirituais e religiosas. além disso, associa-se de forma positiva com ser mulher, jovem e não indígena. conclusão: esta pesquisa tem duas implicações práticas principais. na primeira, esses domínios do bem-estar subjetivo podem ser incorporados às intervenções sociossanitárias, já que estão relacionados com elementos que podem ser mudados ou melhorados (saúde, inclusão social, segurança e crenças). em segundo lugar, este estudo sugere uma situação de risco entre os idosos chilenos indígenas, o que confirma a hipótese de que as trajetórias de vida dos indígenas chilenos que enfrentaram mais risco social levam a uma velhice com mais desigualdade social, razão pela qual é importante analisar aspectos positivos que promovam um melhor envelhecimento. palavras-chave (fonte: decs) envelhecimento; saúde do idoso; envelhecimento saudável; envelhecimento bem sucedido; bem-estar subjetivo; saúde intercultural; grupos indígenas; saúde de populaçoes indígenas. año 19 vol. 19 nº 3 chía, colombia agosto 2019 l e1939 * este artigo foi financiado pelo governo do chile (projeto fondecyt 1170493). 4 año 19 vol. 19 nº 3 chía, colombia agosto 2019 l e1939 aquichan issn 1657-5997 eissn 2027-5374 introduction in chile the gradual growth of the population aged over 60 has given rise to an increase in research activity focusing on this age segment. of note are the social science initiatives that have sought to analyse the variables and dimensions that promote aging in a manner that maintains well-being (1) with quality of life (2) or with success (3). in this regard, the promotion of good aging is a development strategy (4) that would improve well-being among the population at an advanced age. this study intends to contribute to an understanding of the dimensions associated with good aging. specifically, this research analyses how subjective well-being (swb) is associated with successful aging (sa) among the indigenous and non-indigenous elderly. conceptual and theoretical foundations: models for understanding successful aging and subjective well-being the sa model has its origins in rowe and khan’s proposal (5, 6), for whom sa was related to a low probability of disease and disease-related disability, high physical and cognitive functional capacity, and active engagement with life in terms of both interpersonal relations and productive activity. this model focuses on functionality (physical, psychological and social) and how this enables older people to adapt to the new conditions that are the outcome of the aging process. fundamental aspects for the consideration of sa have recently been added, including cognitive and psychological functionality (7). in broader terms, we currently find various multidimensional proposals whose bases transcend physical functionality and extend to the incorporation of areas such as gerotranscendence and spirituality (8, 9). therefore, the sa model does not consider aging exclusively as a stage of decline or of progressive and irreversible loss of capacities; rather, there is an emphasis on the possibility of aging with optimal physical, cognitive, psychological and social functioning. people can participate in actions to improve, change or transform their lifestyles, avoiding illnesses and thus increasing their prospects of better aging (10). in this study, we take as our basis the sa model proposed by troutman (formerly flood), who defines sa “as an individual’s perception of a favourable outcome in adapting to the cumulative physiological and functional alterations associated with the passage of time, while experiencing spiritual connectedness and a sense of meaning and purpose in life” (11). about successful aging: models and previous research it should be noted that empirical evidence regarding sa in latin american contexts shows that the theoretical models applied are based on the tenets originally proposed by the rowe and kahn’ model (5), focused on an individual process and assessing physical, cognitive and social functionality. also of note are two lines of research. first are those studies that evaluate sa as a dichotomous variable: a person ages successfully or unsuccessfully. in this regard, research conducted by arias-merino et al. (12) with the mexican population indicated that 12.6 % of the population under study would be classified as aging successfully, which means older people who do not report significant illnesses, do not have disabilities for purposes of basic and fundamental activities in daily life, have no more than one difficulty in their physical and cognitive functioning, and participate actively in their social environment. second, we found studies that evaluate this process in a multidimensional manner, and above all as a process of subjective assessment. in this regard, one may note the study carried out by olivera and tounier (13) among the peruvian elderly (aged between 65 and 80), which proposed a regression model for sa with the following predictive variables: being male, being young, being literate, being at work, having high levels of food security, being well-nourished, having normal arterial blood pressure, absence of disability, not smoking, empowerment, having good self-esteem, and enjoying regular contact with social networks. however, a specific sa model has not been developed in latin america that would consider the cultural, historical and social aspects of the region. this is because we are faced with a paradigm that has recently emerged in the region and remains in an initial phase of development. the sa model below has five domains (see figure 1), which evaluate various areas of the process of successful adaptation during aging. domain 1 (functional performance mechanisms) evaluates the older person’s awareness and choice capacity as an adaptive response to the physiological and physical losses resulting from aging. domain 2 (intrapsychic factors) notes the older persons capacity to adapt to changes and resolve problems inherent to aging. domain 3 (spirituality) evaluates the older person’s metaperspec5 successful aging and personal well-being among the chilean indigenous and non-indigenous elderly l lorena patricia gallardo-peralta and other tive; that is, the degree to which they revolve around an existential or transcendental worldview. religious actions carried out by the older person are included in domain 4 (gerotranscendence). finally, domain 5 (life purpose/satisfaction) emphasises the areas of well-being among the elderly such as having a purpose in life, concern for other generations, and life satisfaction (14). there is a medical context to the origins of the troutman’s model, whose field of specialisation is nursing. however, it is essential to note that the model emerges in this context with the objective of providing an alternative to the specific emphasis placed by previous models on the biomedical factors of sa. troutman’s proposal incorporates psychosocial processes as characteristic elements of good aging. subjective well-being and aging: models and empirical evidence furthermore, the term subjective well-being (swb) is associated with a state of being happy, healthy and prosperous (15). swb is made up of at least three interrelated dimensions: positive affect, negative affect and satisfaction. it is possible to add a fourth dimension, defined by the existence of a state of happiness (16). the concept of swb “explores the evaluations, both positive and negative, of how people experience their lives. this subjective appraisal includes a cognitive and an affective dimension” (17). from a psychosociological viewpoint, it is particularly important to analyse swb with the aim of identifying what the strengths are that lead a person to feel happy and satisfied with their life. what is certain is that swb is a measure of the general well-being of an individual, which permits its use as a global indicator of various areas that affect people (18). we can also note that there are three broad approaches to the measurement of swb: eudemonic, evaluative, and affective (4). this study takes an evaluative approach, implying the assessment of swb as a construct that examines the feeling of well-being among the elderly in various domains of their lives including standard of living, state of health, life achievements, personal relationships, feeling of safety, feeling of community connectedness, future security, and spiritual life/religious beliefs (19, 20). swb among the elderly is generally analysed as a dependent variable. available evidence shows that swb is positively associated with perceived health and generativity (21), participation in social activities (22), religiousness and spirituality (23), autonomy in activities of daily living (adl) (24), giving and receiving social support (25), and the structure of a diverse social support network, that is, one made up of family and non-family members (26). particularly, social networks made up of friends are associated with more happiness (27) and social support from friends is associated with more emotional well-being (28). specifically, in chile, life satisfaction is positively associated with financial income (among men), level of education (among women), social support, positive self-reporting of health and memory, being the head of the household, and not living alone. life satisfaction is also negatively associated with the diagnosis of chronic diseases such as diabetes and hypertension (29, 30). in the specific case of psychological well-being, there are also positive associations with social support, being a man, and being married or having a partner (31). how is successful aging associated with well-being and feeling happy? considering that aging is a psychosocial and heterogeneous process, there are various ways of aging successfully. if we focus figure 1. model of successful aging successful aging (sa) domain 1 functional performance mechanism domain 2 intrapsychic factors domain 5 life purpose/ satisfaction domain 4 gerotrascendence domain 3 spirituality source: own elaboration. 6 año 19 vol. 19 nº 3 chía, colombia agosto 2019 l e1939 aquichan issn 1657-5997 eissn 2027-5374 only on the psychological and/or social domains, each older adult can make use of their own compensatory mechanisms (such as coping, adaptation, resilience and spirituality) that help them to foster and maintain a feeling of quality of life, personal realisation and well-being; in other words, successful aging (32). hence, sa and swb are related constructs; it could even be affirmed that they are inseparably associated. in fact, we can see that studies prior to the formulation of contemporary sa models, such as that conducted by palmore (33), concluded that the best predictors of successful aging were initial health and happiness, which together correctly predicted the success status of 74 % of the sample. along these lines, fisher (34) states that life satisfaction is a precursor to sa. the comprehensive review carried out by cosco et al. (8) also shows that for operational definitions of sa, 48.6 % (equivalent to 51 of the articles analysed by the author) include constructs of swb, by reference to affective status or lifesatisfaction/well-being. studies conducted in various cultural contexts show how wellbeing may be considered as a determinant of sa; for example, quantitative research by iwamasa and iwasaki (35) carried out with japanese-american older people states that one of the subcategories in the conceptualisation of sa is defined by positive affect and attitudes (“being happy”; “you’ve got to smile all the time and laugh”; “being optimistic”; “not to complain all the time”). similarly, a study conducted in two cultural contexts (germany and the united states) indicates that well-being occupies fifth position in assessing well-being, behind health (81.7 %), social resources (65.7 %), activities and interests (55.9 %), and virtues/attitudes/ beliefs (51 %). this study found that “well-being” was cited as a determinant for sa in 49.3 % of cases, by reference to the following terms: feeling good, being/remaining happy, satisfied with one’s life, having fun, living fully, and having a calm, stress-free life (36). in terms of research with the indigenous elderly, it is worth clarifying that there are few studies with indigenous ethnic minorities and even fewer if we restrict the scope to health/well-being in old age (37). we may highlight the current studies being conducted among indigenous populations in north america (38), and some research among indigenous brazilian (39) and chilean (40) populations. however, the empirical evidence that predominates about ethnic minorities tends to deal with migratory processes; that is, how migrant minorities age in developed countries (35, 37, 41). in general, this research warns us of processes involving social risk for ethnic minority groups (42). yet, when research is focused on ethnic minorities that have become “minorities” in their natural geographic environment, the results tend to be paradoxical in that various protective factors are observed (healthy lifestyles, positive coping through religious/spiritual practices, a system for family/community organisation, among others) that may improve certain aspects of physical health among the indigenous elderly (43). present research this study analyses the association between various domains of swb and sa in a sample of chilean indigenous and non-indigenous older people. the empirical evidence suggests that the elderly who positively evaluate their capacity to adapt to the process of aging well (sa) also provide a positive subjective evaluation of their well-being (swb) (44). but there is also a lack of research assessing the potential differences between aging as an indigenous person (native latin american ethnicities) and as a non-indigenous person (mestizo or caucasian). in chile, 9 % of the population is indigenous; this amounts to 1,585,680 people, with the two most populous indigenous ethnicities being mapuche (83.8 %) and aymara (6.8 %) (45). in this context, studies are required regarding the differentiated aging processes for indigenous and non-indigenous older people. it is necessary to highlight the importance of conducting research into indigenous cultural practices and their implications for the aging process (40). although this study is focused on two chilean indigenous ethnic groups, we hope it can be used as a point of reference by other latin american countries whose indigenous populations are experiencing very similar social processes to the chilean case. in this respect, some native indigenous groups in latin america —such as the aymara and mapuche in chile— have in recent decades become ethnic minorities, whether due to the low rates of demographic renewal among indigenous peoples, low inter-ethnic cultural transmission (language, religiousness, worldview, and so on), increased processes of ethnic intermarrying and reproduction, assimilation into the dominant culture (chilean) or acculturation, and even changes in interethnic relations (46). it is difficult to formulate a specific hypothesis since, as previously stated, there is little available literature offering a specific 7 successful aging and personal well-being among the chilean indigenous and non-indigenous elderly l lorena patricia gallardo-peralta and other analysis of the relationship between the different dimensions of swb and sa, especially in the chilean multi-ethnic context. undoubtedly, and within the scope of our aim, the only hypotheses that can be clearly formulated are related with demographic and socioeconomic variables. the association between social resources and sa is difficult to adjust to a classical hypothesis in the context of our aims. this is due to the characteristic family dynamics of multi-ethnic rural environments in chile that are increasingly putting the elderly in situations of solitude, which permits to assume that other dimensions are becoming progressively more significant for sa. as such, it is possible to hypothesise a lack of association between social resources (structural social support) and sa, especially when statistical models include variables such as satisfaction with social relationships or with community and psychosocial dimensions of swb. the latter, especially the dimensions that comprise it, causes the greatest difficulties for the formulation of hypotheses. there is a lack of prior empirical evidence, especially in terms of samples similar to that examined in this study. there are no pre-existing frames of reference for multi-ethnic samples that are characterised by the presence of indigenous ethnicities with notably divergent cultural features in comparison with those that are characteristic of the society in which they are located, as in this case. the fundamental aim of this study is precisely to contribute to creating this type of knowledge, through results that permit the identification of swb that are most sensitive to ethnic diversity. methods characteristics of participants and selection the study followed a quantitative and transversal approach with a sample consisting of 800 older people living in northern and southern chile. a sample stratified by sex, ethnicity and place of residence (municipal or rural areas) was used to ensure representativeness in each of these territories. the fundamental features of the sample are set forth in table 1. it is appropriate to highlight average age (72.07 years; sd=7.81) and that 71 % of the sample stated that they were indigenous (35 % aymara and 65 % mapuche). trained professionals administered the face-to-face questionnaire as interviews between august and october 2017. spanish was the main language used for the scale. the native population uses spanish on a daily basis, as it is the main language in chilean society. the ethics committee of university of tarapacá and the national council for science and technology of chile approved and monitored the ethical aspects of the study. table 1. characteristics of participants variable categories non-indigenous (n=231) aymara (n=201) mapuche (n=368) n (%) n (%) gender women 107 (46%) 106 (53 %) 180 (49 %) 393 (49 %) men 124 (54 %) 95 (47 %) 188 (51 %) 407 (51 %) age groups 60 – 69 years 82 (35 %) 97 (48 %) 162 (44 %) 341 (43 %) 70 – 79 years 102 (44 %) 75 (37 %) 134 (36 %) 311 (39 %) 80 + years 47 (21 %) 29 (15 %) 72 (20 %) 148 (18 %) married or cohabiting 112 (48 %)a 120 (60 %)c 202 (55 %) 434 (54 %) marital status single 47 (20 %)a 23 (11 %)c 54 (15 %) 124 (15 %) widow(er) 49 (21 %) 45 (22 %) 96 (26 %) 190 (24 %) divorced, separated 23 (11 %)b 13 (7 %) 16 (4 %)c 52 (7 %) 8 año 19 vol. 19 nº 3 chía, colombia agosto 2019 l e1939 aquichan issn 1657-5997 eissn 2027-5374 measures successful aging. the successful aging inventory (sai) was used (11). this is made up of 20 items, divided into five dimensions: mechanisms of functional performance, intrapsychic factors, gerotranscendence, spirituality, and life purpose/satisfaction. this inventory has been validated in chilean indigenous and non-indigenous older people, proving to be a reliable and adequate instrument for this population (14). subjective well-being. the personal well-being index (pwi) was created from the comprehensive quality of life scale (47). a nine-item scale was used to evaluate satisfaction across the following factors: standard of living, health, achieving in life, relationships, safety, community-connectedness, future security, and spirituality/religion, with a question also included on the ninth item of overall life satisfaction. this questionnaire has been validated in the chilean population, including the indigenous elderly (20). social resources. having a partner (0=without partner, 1=with partner), living accompanied (0=living alone, 1=living accompanied) and number of cohabitants. control variables. sex (0=man, 1=woman), age, ethnicity (0=non-indigenous, 1=indigenous), literacy (0=illiterate, 1=literate). data analysis to fulfil the study aims, data analysis was completed in two phases. first, descriptive analyses were performed for the study variables, together with the bivariate correlations among the main study variables. second, a hierarchical regression analysis was carried out for the sa variable, entailing the production of three models. model 1 included control variables. model 2 included social resources. model 3 incorporated the nine dimensions of swb: overall life satisfaction, standard of living, health, achieving in life, relationships, safety, community-connectedness, future security, and spirituality/religion. version 23 of the ibm-spss programme was used to conduct the analyses. results pursuing the logic proposed in the foregoing paragraph, our results are grouped into two main blocks. the first, supported by tables 2 and 3, offers the results of the descriptive analysis conducted. the second block, supported by table 4, engages in a detailed multivariate analysis to test the proposed hypotheses. table 2 shows internal consistency indices (cronbach’s alpha), which are acceptable for both measures from .90 to .93, the total number of items per construct and ranges (potential and actual). table 3 sets forth the descriptive statistics and correlations of the main study variables. specifically, the results show a statistically significant association between sa and overall life satisfaction (r=.39; p<.01), standard of living (r=.35; p<.01), health (r=.36; p<.01), achieving in life (r=.42; p<.01), relationships (r=.45; p<.01), safety (r=.44; p<.01), community-connectedness (r=.41; p<.01), future security (r=.40; p<.01), and spirituality/religion (r=.37; p<.01). variable categories non-indigenous (n=231) aymara (n=201) mapuche (n=368) n (%) residence north (region of arica y parinacota) 110 (48 %) 201 (100 %) 0 311 (39 %) south (region of the araucanía) 121 (52 %) 0 368 (100 %) 489 (61 %) education primary school incomplete 56 (24 %)a,b 127 (63 %)c 250 (68 %)c 433 (54 %) primary school 120 (52 %)a,b 4-9 (24 %)c 76 (21 %)c 245 (31 %) high school or vocational education 48 (21 %)a,b 21 (10 %)c 39 (10 %)c 108 (13 %) higher education 7 (3 %)b 4 (3 %) 3 (1 %)c 14 (2 %) note. a different from aymara (p<.05); b different from mapuche (p<.05); c different from non-indigenous (p<.05) source: own elaboration. 9 successful aging and personal well-being among the chilean indigenous and non-indigenous elderly l lorena patricia gallardo-peralta and other table 2. reliability, number of items, and range of study variables variable α total number of items range potential actual successful aging .90 20 0-80 8-80 subjective well-being .93 8 0-10 1-10 source: own elaboration. table 3. mean, standard deviations, and correlations among study variables 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 m sd 1. successful aging 64.18 10.680 2. overall life satisfaction .386** 7.41 1.882 3. satisfaction with standard of living .346** .850** 7.31 1.968 4. satisfaction with health .360** .488** .502** 6.37 2.316 5. satisfaction with achieving in life .422** .689** .712** .540** 7.34 1.982 6. satisfaction with relationships .449** .652** .686** .488** .805** 7.40 2.013 7. satisfaction with safety .438** .593** .604** .486** .712** .727** 7.08 2.050 8. satisfaction with community-connectedness .411** .630** .666** .496** .726** .795** .697** 7.33 2.091 9. satisfaction with future security .398** .562** .537** .426** .561** .551** .767** .538** 6.85 2.115 10. satisfaction with spirituality/religion .367** .487** .486** .355** .589** .594** .571** .592** .508** 7.60 2.248 note. m stands for mean. sd stands for standard deviation. *p<.05, **p<.01, ***p<.001 source: own elaboration. table 4 presents the regression model for sa. included in model 1 (control variables) are sex (β=.096; p<.01), age (β=-.177; p<.001), and ethnicity (β=-.094; p<.01). model 2 (social resources) contains sex (β=.105; p<.01), age (β=-.167; p<.001), and ethnicity (β=-.085; p<.01). however, the variables of social resources included do not show an association with sa. finally, model 3 again incorporates the control variables of sex (β=.096; p<.05), age (β=-.136; p<.001), and ethnicity (β=-.077; p<.01), but it also adds satisfaction with health (β=.072; p<.05), satisfaction with relationships (β=.193; p<.01), satisfaction with future security (β=.137; p<.01), and satisfaction with religion/ spirituality (β=.098; p<.01). in accordance with the hypotheses subject to examination, the inclusion of the various swb domains (model 3) notably increased the explanatory power as regards sa, with 29.4 % of explained variance. in summary, sa is positively associated with being a woman, satisfaction with health, satisfaction with relationships, satisfaction with future security, and satisfaction with religion/spirituality. in contrast, it is negatively associated with age and being indigenous. 10 año 19 vol. 19 nº 3 chía, colombia agosto 2019 l e1939 aquichan issn 1657-5997 eissn 2027-5374 discussion the following study is intended to offer a contribution to knowledge regarding the relationship between subjective wellbeing and successful aging. the most significant aspect of this contribution is the sample from which the data were obtained, which included population from indigenous ethnicities living in an indigenous environment in chile. the results partially confirm the proposed hypotheses. the discussion of findings will be divided into three main blocks: (1) demographic and socioeconomic variables and their association with sa; (2) absence of association between the variables relating to social resources and sa; and (3) relationship between subjective well-being and successful aging. first, the sociodemographic variables that were analysed and are positively associated with sa are being a woman, being young, and not being indigenous. for the latter two, our results table 4. hierarchical regression analyses for successful aging variable model 1 β model 2 β model 3 β step 1. control variable sex (1=female) .096** .105** .069* age -.177*** -.167*** -.136*** ethnicity (1=native) -.094** -.085** -.077** literacy (1=literate) .064 .060 .056 step 2. social resources having a partner .051 .038 living with someone else .070 .027 number of cohabitants .021 .024 step 3. subjective well-being overall life satisfaction .064 satisfaction with standard of living .032 satisfaction with health .072* satisfaction with achieving in life .054 satisfaction with relationships .193** satisfaction with safety .059 satisfaction with community-connectedness .063 satisfaction with future security .137** satisfaction with spirituality/religion .098** f 13.296*** 2.550* 30.817*** r2 .063 .072 .294 note. *p<.05, **p<.01, ***p<.001 source: own elaboration. 11 successful aging and personal well-being among the chilean indigenous and non-indigenous elderly l lorena patricia gallardo-peralta and other corroborate the results of previous studies with older people (9, 28, 42). our study therefore adds empirical evidence to the patterns of association that have been established in existing literature. in this regard, as aging takes place, the decline in physical and cognitive functions begins to negatively affect the capacity to adapt to the changes that come with it. additionally, belonging to an indigenous ethnicity that also constitutes an ethnic minority implies the accumulation of various situations of risk that result in a higher-risk old age. given the importance of this point, there will be a subsequent detailed discussion of its research implications and the impact of our results in this respect. successful aging, gender and social resources: the key role of indigenous communities unexpectedly, women showed a positive association with successful aging. our results underline depp and jeste’s arguments (48) that the effect of gender on sa is confusing. the metaanalysis conducted by these authors revealed that 50 % of the longitu dinal studies reviewed found that women were more likely to experience successful aging than men. additionally, this study could not corroborate the association between level of literacy (knowing how to read and write) and successful aging, despite the empirical evidence showing that sa is more likely at higher levels of educational qualification (9). second, the variables establishing availability of “social resources” (having a partner, not living alone, and number of cohabitants) did not show a statistically significant association with sa, though various studies indicate otherwise (49); for example, strawbridge, cohen, shema, and kaplan’s research (50) showed how having five or more close personal contacts increased the likelihood of sa. these findings prompt a more specific analysis concerning the influence of having a partner and living alone (or otherwise) on the well-being of chilean older people, particularly when changes in terms of demography and family structures mean that a high number of people will live alone in their old age. this study focused on rural and indigenous areas experiencing transformations in family structure due to migration from rural environments to cities. in highland areas where members of the aymara community live, there has been a change in household structure with a trend toward childless households and singleperson homes, due to an accelerated process of depopulation of many communities because of the migration of younger people. in the case of mapuche communities, a characteristic process is marked by the presence of households made up of grandparents caring for their grandchildren, while their adult children live in the city. these processes give rise to common aspects of community development in the rural areas of northern and southern chile, increasing the importance of community in the lives of the elderly. of key importance as support figures in the community are neighbours and the neighbourhood. in daily life, these sources of support help to resolve practical problems but also offer a source of emotional support and advice. in these community relationships, social, religious, cultural and indigenous groups stand out as a source of social support and, at the same time, a mechanism for social integration. this centrality of the community to the lives of indigenous older people in chile could contribute to explaining the importance of the relational and spiritual/religious dimensions of successful aging in subjective well-being. subjective well-being and successful aging: exploring the role of satisfaction with health, social relationships, future security, and spiritual experiences though the bivariate correlations statistically show significant associations between the various domains of subjective well-being and successful aging, only four dimensions were predictive of sa in the multivariate analyses (health, social relationships, future security and protection, and religion/spirituality). this demonstrates the specificity of the successful aging process to the cultural context that is subject to analysis (51). as expected, the perception of being satisfied with one’s state of health has a positive influence on sa. in this respect, as whitley, popham, and benzeval (52) argue, positive self-perception and satisfaction with health are associated with increased levels of sa, even among those older persons who have diseases or some level of disability. in other words, the capacity to adapt to and cope positively with adverse health conditions inherent to old age will be determinants of sa (9). a positive association was also hypothesised between satisfaction with social relationships and sa. this study confirms that key domains of subjective well-being are positively associated with successful aging. in this regard, various studies verify 12 año 19 vol. 19 nº 3 chía, colombia agosto 2019 l e1939 aquichan issn 1657-5997 eissn 2027-5374 the potential value of social relationships in fostering good aging (49, 53), with the assumption of social support mobilisation in situations of need. in the specific case of chile, one of the most important social relationships is with family, and in this regard a study carried out by gallardo-peralta, barrón lópez de roda, molina, and schettini (54) showed how the quality of family relationships (satisfaction with family relationships) was associated with increased well-being. this result, moreover, helps to explain the lack of a statistically significant association between available social resources and sa. in line with previous research, functional social support and satisfaction with social relationships —and not the structure or structural aspects of the network— define the range of sociocultural variables that are related with the sa process (32, 35). another dimension that is positively associated with sa is satisfaction with future security and protection. though a very general evaluation of security, being able to perceive that one will have access to financial and non-financial resources arouses a feeling of well-being. along these lines, one of the areas of security with the greatest impact on sa is financial security (55), since it allows older people independence in having and using a certain amount of stable financial resources that are sufficient to ensure a good standard of living. finally, satisfaction with spiritual experiences and religious beliefs is positively associated with successful aging. in this respect, numerous studies confirm that religious and spiritual experiences produce a positive impact on adaptation to and coping with the various aging processes (8, 56). in other words, religion and spirituality offer the elderly guidelines, principles or strategies to cope with the various difficulties inherent to aging, such as deteriorations in health and declining functionality, losses in terms of roles and social networks and in cognitive functions, deteriorations in economic status, and experiencing feelings of loneliness, sadness or hopelessness (57). limitations certain limitations must be taken into account with relation to this research. first, the study design is cross-sectional. this invites a cautious interpretation of the potential existence of causal relationships. the interest of our analytical framework was to explore the potential impact of subjective well-being on successful aging, but to be able to identify the existence and direction of causal relationships, it is necessary to design longitudinal research. qualitative methodologies would also be useful for an in-depth examination of the potential associations between the sa process and the availability of social resources; of particular use would be participative methodologies, which would guide us on the specificity of these relationships in ethnically diverse populations. second, although the sample was representative for the regions in the north (arica and parinacota) and south (araucanía) of chile, it is not a national sample. the results cannot therefore be generalised for all chilean older people and should be understood/applied in the specific geographical context in which they were collected. however, the sample design does suggest that the results are representative of the two above-mentioned regions, as well as that the sample structure is a faithful reflection of the multi-ethnic character of the chilean older population. in summary, evaluating successful aging is a multidimensional process subject to life paths and cultural contexts. subjective well-being is a central element in understanding it. along these lines and as proposed by kahana and kahana (58), sa is a process composed of social and psychological resources, preventive and corrective adaptations, psychological, existential, and social wellbeing. well-being is one of the constituents of successful aging, and in this study, we have confirmed that among chilean older people, sa is principally associated with well-being or satisfaction with health conditions, social relationships, future security and protection, and religion/spirituality. conflict of interest: none declared. 13 successful aging and personal well-being among the chilean indigenous and non-indigenous elderly l lorena patricia gallardo-peralta and other references 1. ferrada l, zavala m. bienestar psicológico: adultos mayores activos a través del voluntariado. cienc enferm. 2014;20(1):123-130. doi: http://dx.doi.org/10.4067/s0717-95532014000100011 2. olivi a, fadda g, pizzi m. evaluación de la calidad de vida de los adultos mayores en la ciudad de valparaíso. pap poblac. 2015;21(84):227-49. disponible en: http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid =s1405-74252015000200009 3. gallardo-peralta lp, conde-llanes d, córdova i. asociación entre envejecimiento exitoso y participación social en personas mayores chilenas, gerokomos. 2016;27(3):104-108. 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