1 valoración.p65 AQUICHAN - ISSN 1657-5997 AÑO 7 - VOL. 7 Nº 2 • CHÍA, COLOMBIA - OCTUBRE 2007120 1 Fundación Cardio Infantil, Instituto de Cardiología, Calle 163A No 28 - 60, Bogotá, Colombia aidav87@hotmail.com 2 Fundación Hospital de La Misericordia, Av. Caracas No 1-13, Bogotá, Colombia monica27@terramail.com 3 Fundación Cardio Infantil, Instituto de Cardiología, Calle 163A No 28 - 60, Bogotá, Colombia marybepa@gmail.com 4 Fundación Cardio Infantil, Instituto de Cardiología, Calle 163A No 28 - 60, Bogotá, Colombia normacleloso@hotmail.com 5 Fundación Cardio Infantil, Instituto de Cardiología, Calle 163A No 28 - 60, Bogotá, Colombia cristinapabon@gmail.com AÑO 7 - VOL. 7 Nº 2 • CHÍA, COLOMBIA - OCTUBRE 2007 • 120-129 Aída Liliana Villamil González1 Mónica Marcela Ríos Gutiérrez 2 Mary Stella Bello Pacheco 3 Norma Clemencia López Soto 4 Isabel Cristina Pabón Sánchez 5 Recibido: 9 de marzo de 2007 Aceptado: 26 de mayo de 2007 RESUMEN El propósito del estudio fue aplicar la escala de valoración de la intensidad de dolor de Susan Givens Bell en la UCI Neonatal. Se valoró la intensidad del dolor de 47 neonatos de la Unidad Neonatal de la Fundación Cardio Infantil, sometidos a punciones arteriovenosas y de talón utilizando la escala antes y después de los procedimientos. La información se procesó por medio del paquete estadístico SPSS, y se utilizaron las pruebas estadísticas Anova 1 Factor y la U Mann Whithey para variables no paramétricas, que generó una significancia estadística de p<0,05. Encontrándose una relación entre los signos fisiológicos y conductuales sobre el total de la escala. Se concluyó que la escala de Susan Givens es adecuada para la valoración del dolor en neonatos, ya que se obtienen probabilidades significativas del 95,7%. PALABRAS CLAVE Dolor, dimensión del dolor, recién nacido. (Fuente: DeCS, Bireme). Valoración del dolor neonatal: una experiencia clínica Valoración del dolor neonatal: una experiencia clínica Valoración del dolor neonatal: una experiencia clínica 121 Neonatal Pain Assessments a Clinical Experience ABSTRACT The purpose of this study was to apply the valuation scale in Susan Givens Bell�s pain intensity at the Neonatal UCI. The intensity of the pain was values in 47 neonates, who were submit to artery - vein and heel punctures, using the scale before and after the procedure. The information was process by the SPSS statistical packet and the statistical tests Anova 1 Factor and the U Mann Whitney for the no parametric variables this get a significant statistical of p<0.05. Finding an existent relation between the physiological signs and conductions about the total of the scale. The conclusion was that the Susan Givens� scale is adequate for the pain value in neonates, because it gets significant probabilities: 95.7%. KEY WORDS Pain, pain measurement, newborn. Valoração da dor neo-natal: uma experiência clínica RESUMO Neste estudo foi aplicada a escala de valoração da intensidade da dor de Susan Givens Bell na UCI Neonatal. Foi avaliada a intensidade da dor de 47 neonatos da Unidade Neonatal da Fundación Cardio Infantil, sujeitos a punções arteriovenosas e do talão usando a escala antes e depois de dos procedimentos. A informação foi processada com o paquete estatístico SPSS. Foram usadas as provas estatísticas Anova 1 e U Mann Whitney para variáveis não paramétricas, gerando uma significância estatística de p < 0,05. Foi encontrada uma relação entre signos fisiológicos e de conduta sobre o total da escala. Em breve, a escala de Susan Givens é apropriada para avaliar a dor nos neonatos, no sentido que são obtidas probabilidades significativas do 95,7%. PALAVRAS-CHAVES Dor, medição da dor, recém-nascido. AQUICHAN - ISSN 1657-5997 AÑO 7 - VOL. 7 Nº 2 • CHÍA, COLOMBIA - OCTUBRE 2007122 Introducción l principal problema que se plantea en el tratamiento del dolor neonatal es el de su valoración. Los neonatos, y sobre todo los prematuros hospitalizados en la unidad de cuidados intensivos neonatales, son sometidos a numerosos procedimientos diagnósti- cos y terapéuticos la mayoría de los cuales son dolorosos. La frecuencia de estos procedimientos es variable según las unidades de cuidados intensivos como lo evidencian algunos estudios como los realizados por Annad y cols. en el Canadian Neonatal Intensive Care Unit en 1997, donde muestra la incidencia de tres procedimientos invasivos por hora y 9 por semana que generan dolor y molestia en el paciente (1). En 1998, Granau y cols. publicaron un estudio en el Research and Clinical Forum, donde se tomó una muestra de 144 neonatos a los cuales se les cuantificaron 7000 procedimientos, 6000 de los cuales eran punciones de talón (2). En la práctica diaria, en las unidades neonatales se realizan procedimientos rutina- rios, como son las punciones arteriovenosas y de talón que se consideran dolorosos para los recién nacidos. Debido a la incapacidad de éstos para verbalizar conceptos, se depende de la interpretación de sus conductas por parte de los profesionales de la salud encargados de su cuidado. Esta situación ha condicionado la lenta incorporación de técnicas de prevención y manejo del dolor en las UCI neonatales, o simplemente la ausencia y falta de entrenamiento del personal para su identificación y posterior tratamiento. Lo dicho anteriormente explica la necesidad de valorar el dolor neonatal, así como lo hacemos en otras situaciones clínicas. A pesar de que se piense que un recién nacido presente este síntoma, a menudo éste no es evaluado de una manera objetiva. No medir el dolor puede impedir tratarlo de la manera más adecuada, ya que si no es medible es muy fácil ignorarlo. El dolor neonatal se puede medir valorando cambios en el comportamiento, los cuales se manifiestan en la expresión facial, actividad motora, llanto, capacidad de conciliar el sueño, consuelo difícil después del procedimiento, o en medidas fisiológicas representadas en la frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, presión arterial, satu- ración de oxígeno, sudoración palmar, niveles en plasma de cortisol y catecolamina (3, 4). Hay que tener en cuenta que no todos los síntomas son ocasionados por estímulos dolorosos sino también por molestia (5, 6), por eso es importante identificar el origen del dolor, y esto se logra mediante la aplicación de una escala de valoración de su intensidad. Existen múltiples trabajos que investigan la validez y fiabilidad de escalas de medida del dolor en el recién nacido a término o prematuro, ante distintos estímulos dolorosos fundamentalmente agudos o posquirúrgicos, de los cuales nos remitimos a los más concluyentes (5-9). Existe la escala de Susan Givens Bell denominada �Escala de valoración del dolor� (10, 11), mediante la cual se valora la intensidad del dolor a través de cambios en parámetros conductuales y fisiológicos, que permiten evidenciar de manera objetiva y cuantificable la aparición e intensidad del dolor al realizar procedimientos considerados dolorosos. Valoración del dolor neonatal: una experiencia clínica 123 En diferentes instituciones de salud de Bogotá donde se ofrece atención a neonatos no se aplica ninguna escala para valorar la intensidad del dolor en los niños de este grupo de edad. En la Unidad Neonatal de la Fundación Cardio Infantil, las mediciones que se rea- lizan para valorar el dolor en niños someti- dos a procedimientos dolorosos, como son las punciones arteriovenosas y de talón, son subjetivas, no cuantificables y en oca- siones confusas, debido a que no existe una herramienta que permita medirlo, cla- sificarlo e identificar si su origen es por un estímulo doloroso o por molestia. Esta si- tuación dificulta la valoración del dolor, y la planeación y ejecución del cuidado de enfermería de acuerdo con la situación que vive el neonato. En este estudio se aplicó escala de va- loración de dolor en neonatos y se estable- ció su sensibilidad para implementarla como parte de la historia clínica, convirtiéndose en una herramienta en la planeación del cuidado de enfermería dentro de la unidad de cuidados intensivos neonatal de la Fun- dación Cardio Infantil. Cabe resaltar que además de la apli- cación de la escala de valoración de dolor de Susan Givens Bell se tuvo un acercamien- to científico con Fernández Ibarra, enfer- mero coordinador del �Estudio multicéntrico sobre la valoración del dolor en niños preverbales�, donde se compartieron viven- cias y fundamentos teóricos y científicos que nos ayudaron a terminar esta primera par- te de nuestra investigación; además, nos incentivó a compartir nuestras experien- cias con otras instituciones para crear a nivel nacional un estudio multicéntrico de la valoración del dolor en neonatos. Métodos y materiales El estudio tiene un abordaje cuantitativo con un diseño de tipo prospectivo compa- El modelo conceptual basado en la teoría de transiciones comprende la naturaleza, las condiciones y los patrones de respuesta de la transición, los cuales guían la terapéutica de enfermería. rativo. La muestra fue seleccionada al azar y la conformaron 47 neonatos de la unidad de recién nacidos de la Fundación Cardio Infantil hospitalizados en las Unidades de Básicos e Intermedios, y sometidos a pun- ciones arteriovenosas y de talón. La mues- tra fue tomada del 10% del total de egresos de la UCI neonatal del año 2005. Los re- cién nacidos que fueron excluidos estaban bajo ventilación mecánica o sedación. El instrumento utilizado para la reco- lección de información fue la escala de va- loración de dolor de Susan Givens, utilizada en el estudio multicéntrico de valoración de dolor en niños preverbales realizada por Fernando Ibarra en España, la cual fue aplicada por el grupo investigador y apro- bada por el comité de investigación de la Fundación Cardio Infantil. Para tener más claridad en el análisis de datos el comité de investigación de la institución sugirió la inclusión de edad y peso a fin de tener mayor veracidad y objetividad en la reco- lección de los datos; esta escala se aplicó antes y después de los procedimientos mencionados (punciones arteriovenosas y de talón). La escala de Susan Givens cuenta con 10 variables, 6 variables conductuales (ac- ción de dormir, expresión facial, actividad motora espontánea, tono global, consuelo y llanto), y 4 variables fisiológicas: frecuen- cia cardiaca, presión arterial (sistólica), frecuencia respiratoria, y cualidades y sa- turación de oxígeno. Esta escala permite valorar de forma rápida la intensidad del dolor. Las varia- bles van de 0 a 2, donde 0 es ausencia de dolor, y 2 máxima expresión de dolor, obteniéndose en total una puntuación de 0 a 20 donde: • [< 4] (no dolor) • [5-8] (dolor moderado) • [>9] (dolor intenso) AQUICHAN - ISSN 1657-5997 AÑO 7 - VOL. 7 Nº 2 • CHÍA, COLOMBIA - OCTUBRE 2007124 Escala de Susan Givens Bell Signos conductuales 2 1 0 1. Duerme durante Ninguno Duerme entre 5-10 minutos Duerme más de 10 minutos la hora precedente 2. Expresión facial de dolor Marcado constante Menos marcado intermitente Calmado, relajado 3. Actividad motora Agitación incesante o Agitación moderada o Normal espontánea ninguna actividad actividad disminuida 4. Tono global Hipertonicidad fuerte o Hipertonicidad moderada o Normal hipotonicidad, fláccido hipotonicidad moderada 5. Consuelo Ninguno después de 2 Consuelo después de 1 Consuelo dentro minutos minuto de esfuerzo de 1 minuto 6. Llanto Llanto vigoroso Quejido No llora ni se queja Signos fisiológicos 2 1 0 1. Frecuencia cardiaca > 20% aumento 10-20% aumento Dentro de la normalidad 2. Presión arterial >10 mm/Hg de aumento 10 mm/Hg de aumento Dentro de la normalidad (sistólica) 3. Frecuencia respiratoria y Apnea o taquipnea Pausas de apnea Dentro de la normalidad cualidades 4. SaO 2 10% de aumento de FiO 2 = al 10% de > aumento de Fio 2 Ningún aumento en FiO 2 Procedimiento La aplicación del instrumento se realizó de la siguiente manera: 1. Se identificaron los neonatos a los cuales se le iban a realizar punción arteriovenosa y de talón, teniendo en cuenta criterios de inclusión: recién nacidos a término o cercanos al tér- mino, recién nacidos de intermedios y básicos, recién nacidos que vayan a ser sometidos a los siguientes proce- dimientos: punciones arteriovenosas y punciones de talón. 2. Estos procedimientos se realizaron cuando fue necesario manipular al re- cién nacido, siguiendo la rutina de la unidad. 3. Se evaluó que el recién nacido tuviera sus necesidades básicas satisfechas (sueño, hambre, pañal seco, termorre- gulación), para evitar sesgos en la aplicación de la escala. Valoración del dolor neonatal: una experiencia clínica 125 4. Un primer investigador aplicó la esca- la antes del procedimiento y registró los datos en la lista de chequeo dise- ñada para tal fin. 5. Un segundo investigador realizó el pro- cedimiento, mientras el primero aplicó la escala nuevamente; para evaluar el grado de dolor que presentaba el recién nacido al realizar el procedimiento. 6. Nuevamente se registró en la lista de chequeo 7. Se analizaron y graficaron los resultados. 8. En cada paciente la aplicación de la es- cala duró aproximadamente 5 minutos. El análisis de los datos se realizó in- corporando los datos en una tabla de Excel y se procesaron en el software estadístico SPSS donde la información se presenta en gráficas; además se utilizaron las pruebas estadísticas Anova 1 Factor y U Mann Whitney para variables no paramétricas considerando una significancia de p <0,05. El análisis generó frecuencias absolutas y porcentajes, así como promedios, valores mínimos y máximos, y comparaciones en- tre variables conductuales y fisiológicas, donde se evidenciaron los mayores cam- bios en las variables fisiológicas; se contó con el apoyo directo de la asesora de in- vestigación y profesional en estadística. Cabe resaltar que no se requirió con- sentimiento informado ya que los procedi- mientos realizados a los recién nacidos hacen parte de la atención médica y de enfermería diaria de la unidad (sugerencia suministrada por el comité de ética de la institución). Las consideraciones éticas que se tu- vieron en cuenta fueron: • La información que fue recolectada es totalmente confidencial, además de re- levante para cualificar el cuidado de enfermería en la valoración del dolor neonatal. • Los pacientes incluidos cumplían los siguientes criterios: ♦ Que fueran a ser sometidos a los pro- cedimientos de punción arteriove- nosa y de talón. ♦ Que estuvieran en las unidades de Básicos e Intermedios de la UCI Neonatal. ♦ Que los riesgos que corrieran fue- ran mínimos. Se contó con el aval de la Universidad de La Sabana y la Fundación Cardio Infan- til, Instituto de Cardiología, después de ser presentados en el Comité Ético y de Inves- tigación de la institución al cabo del cual se realizó la recolección de la información durante un mes (17 de enero a 17 de fe- brero de 2007). Resultados Ingresaron al estudio 47 pacientes, quie- nes cumplieron los criterios de selección, con promedio de edad gestacional co- rregida de 41,9 ± 2,7 semanas (rango: 36-47), y con un peso promedio al nacer de 2.931 ± 563 gramos (rango 1.360- 4.360). Momento de la toma de muestra: en el 63,8% (n=30) de los casos la toma se realizó en la extracción de muestras de laboratorio, y el 36,2% (n=17) en la pun- ción del talón. Evaluación de presión arterial: en la figura 1 se observan aumentos de la pre- sión arterial, tanto sistólica como diastólica, en donde los cambios son estadísticamente significativos (p<0,01). En la figura 2 se observan los cambios en la frecuencia cardiaca y respiratoria antes y después del procedimiento. Se evi- denció un aumento significativo en los va- lores, tanto de la frecuencia cardiaca como respiratoria. Se evaluó que el recién nacido tuviera sus necesidades básicas satisfechas (sueño, hambre, pañal seco, termorre- gulación), para evitar sesgos en la aplicación de la escala. AQUICHAN - ISSN 1657-5997 AÑO 7 - VOL. 7 Nº 2 • CHÍA, COLOMBIA - OCTUBRE 2007126 Saturación de oxígeno: al igual que en las anteriores variables se observó una variación significativa, disminuyendo los niveles de saturación de oxígeno después de realizado el procedimiento (figura 3). En la figura 4 se muestran los puntajes obtenidos según la escala de Susan Givens, en donde hay una diferencia estadísti- camente significativa (p<0,01) al compa- rar los puntajes antes y después del procedimiento en relación con los signos conductuales. En cuanto a los signos fisioló- gicos el puntaje está dado por las variacio- nes de los signos vitales antes y después de los procedimientos, los cuales tuvieron puntajes elevados que, al sumarlos, dan en promedio 17 +/- 3 puntos sobre un total de 20 puntos. En la figura 5 se presenta la evaluación global según la escala de Susan Givens, en donde el 4,3% presentó dolor moderado y en el 95,7% el dolor fue calificado como intenso. Figura 2. Comparación de los valores promedio de frecuencia respiratoria y cardiaca antes y durante el procedimiento Figura 1. Comparación de los valores promedio de presión arterial sistólica y diastólica antes y durante el procedimiento Frecuencia cardfiaca p<0,01 Frecuencia respiratoria p<0,01 9 5 % I C Antes del procedimiento Durante el procedimiento Observación 180 150 120 90 60 Sistólica p<0,01 Diastólica p<0,01 P re s ió n a rt e ri a l (m m H g ) 9 5 % I C Antes del procedimiento Durante el procedimiento Observación 90 80 70 60 50 40 Valoración del dolor neonatal: una experiencia clínica 127 Figura 3. Comparación de los valores promedio de saturación de oxígeno antes y durante el procedimiento Figura 4. Comparación del puntaje de los signos conductuales y fisiológicos durante el tiempo de observación Figura 5. Comparación de los valores promedio de la intensidad de dolor obtenidos al aplicar la escala P o rc e n ta je d e n e o n a to s Dolor moderado Dolor intenso Escala Susan Givens 100 80 60 40 20 0 4,3% 95,7% p<0,001 P u n ta je o b te n id o s e g ú n s ig n o s 9 5 % I C Puntos signos conductuales antes del procedimiento 20 15 10 5 0 Puntos signos conductuales durante el procedimiento Puntos signos fisiológicos durante el procedimiento Total puntaje p<0,01 9 5 % I C S a tu ra ci ó n 0 2 Antes del procedimiento Durante el procedimiento Observación 100 90 80 70 60 AQUICHAN - ISSN 1657-5997 AÑO 7 - VOL. 7 Nº 2 • CHÍA, COLOMBIA - OCTUBRE 2007128 Conclusiones • La aplicación de la escala de valora- ción de intensidad de dolor en los neonatos de la UCI Neonatal de la Fun- dación Cardio Infantil pudo realizarse fácilmente, es práctica, objetiva, y per- mite la valoración rápida del dolor por parte de enfermería. • Se evidenció dolor mediante las va- riaciones de los signos vitales tenien- do éstas una significancia estadística importante. • Los signos conductuales también se modificaron estadísticamente por me- dio de una significancia representativa. • De los 47 neonatos sometidos a la apli- cación de la escala el 95,3% presentó dolor intenso durante el procedimien- to, y el 4,7% presentó dolor moderado. • El dolor intenso evidenciado en el 97,3% de los neonatos demuestra la sensibilidad de la escala, para que sea incluida en el plan de cuidados de en- fermería de la UCI Neonatal. • La implementación y utilización de la escala de valoración de dolor, además de evaluar de manera objetiva y rápi- da este síntoma, permitirá que enfer- mería tenga un papel activo dentro del grupo interdisciplinario de las unida- des de cuidado intensivo al poder ges- tionar el cuidado que debe realizarse en los pacientes neonatales en la pre- vención y el manejo del dolor de este grupo de edad. • La aplicación de la escala de dolor de Susan Givens Bell en neonatos de las UCI neonatales permite justificar la aplicación de medidas terapéuticas al neonato antes de la realización de pro- cedimientos dolorosos por parte del equipo interdisciplinario de salud. • Permite justificar el trabajo de enfer- mería como proceso, fortaleciéndose en el conocimiento del hacer y queha- cer de la profesión. • Para los neonatos el alivio del dolor favorece su rápida evolución y sus po- sibles complicaciones. Recomendaciones Incentivar en los profesionales de enfer- mería la necesidad de valoración del dolor mostrando la importancia de ésta para la planeación y el cuidado de la disciplina en los neonatos sometidos a procedimientos dolorosos. Incluir la escala en el plan de cuidado de enfermería de la UCI Neonatal de la Fundación Cardio Infantil. Continuar la ejecución de este trabajo con la elaboración de guías de manejo de enfermería para el alivio del dolor con la uti- lización de medidas no farmacológicas y el manejo claro de las medidas farmacológicas cuando las primeras no generen disminución en la intensidad del dolor. Realizar un estudio multicéntrico a ni- vel local y nacional en la aplicación de la escala de dolor de Susan Givens Bell en neonatos de las UCI neonatales. La implementación y utilización de la escala de valoración de dolor, además de evaluar de manera objetiva y rápida este síntoma, permitirá que enfermería tenga un papel activo dentro del grupo interdisciplinario de las unidades de cuidado intensivo. Valoración del dolor neonatal: una experiencia clínica 129 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Johnston CC, Collinge JM, Henderson SJ, Anand KJS. A cross- sectional survey of pain and pharmacological analgesia In: Canadian neonatal intensive care units. Clin J Pain 1997; 13: 308-312. 2. Porter FL, Anand KJS. Epidemiology of pain in neonates. In: Pain and pain management during infancy. Research and Clinical Forums 1998; 20: 9-16. 3. Barraza O. Desarrollo de la nocicepción en el feto y el recién nacido. Revista Diagnóstico 2002; 41 (3). 4. Vidal MA, Calderón E, Martínez E, González A, Torres LM. Pain in neonates. Rev Soc Esp Dolor 2005; 12: 98-111. 5. Fuentes D. Dolor y estrés en recién nacidos. 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