3 autocuidado.p65 Autocuidado y adherencia en pacientes con falla cardiaca 139 AÑO 7 - VOL. 7 Nº 2 • CHÍA, COLOMBIA - OCTUBRE 2007 • 139-160 Diana Marcela Achury Saldaña1 RESUMEN Objetivo: determinar la adherencia al tratamiento de pacientes con falla cardiaca hospitalizados, al aplicar un plan educativo que fomenta el autocuidado. Método: estudio cuasiexperimental (entrevistas enfermera-paciente) realizado entre diciembre de 2004 y mayo de 2006, con una muestra de 50 pacientes seleccionados por conveniencia. Se diseñó un instrumento para evaluar los comportamientos de los pacientes, con base en algunos resultados de la adherencia y sus respectivos indicadores de la taxonomía NOC (Nursing out comes classification). La adherencia al tratamiento fue medida en dos momentos: el primero durante la hospitalización, seguido de la aplicación del plan educativo antes del alta, que proporcionaba información en el manejo de su enfermedad desde una dimensión física, psicológica y social que promueve el autocuidado; y el segundo un mes después del alta en su domicilio. Resultados: diferencias estadísticamente significativas (P=0,0001) que demuestran cómo mediante la capacitación al paciente en el manejo de su tratamiento farmacológico y no farmacológico, el establecimiento de una sana relación entre el profesional de enfermería y el paciente, y la participación de la familia, se logra una total adherencia al tratamiento. Conclusiones: para lograr una adherencia total del paciente con falla cardiaca al tratamiento es necesario un proceso educativo y un seguimiento continuo y personalizado que motive permanentemente al paciente y se le reconozca el papel protagónico en su cuidado y manejo de la enfermedad. PALABRAS CLAVE Autocuidado, cuidados posteriores, enfermedad crónica. (Fuente: DeCS, Bireme). Recibido: 23 de julio de 2007 Aprobado: 30 de agosto de 2007 Autocuidado y adherencia en pacientes con falla cardiaca Autocuidado y adherencia en pacientes con falla cardiaca 1 Facultad de Enfermería. Pontificia Universidad Javeriana. Carrera 7 No. 40 - 62, Bogotá, Colombia. dianaachury@yahoo.es AQUICHAN - ISSN 1657-5997 AQUICHAN - ISSN 1657-5997 AÑO 7 - VOL. 7 Nº 2 • CHÍA, COLOMBIA - OCTUBRE 2007140 Self-care and Adherence Among Patients with Heart Tailure ABSTRACT Objective: Determine adherence to treatment among hospitalized patients with heart failure, following the implementation of an educational plan to promote self-care. Method: A quasi-experimental study (nurse-patient interviews) was carried out between December 2004 and May 2006 with a convenience sample of 50 patients. An instrument was designed to assess the patients� behavior based on a set of adherence results and their respective NOC indicators (Nursing Outcomes Classification). Adherence to treatment was measured at two points in time: the first during hospitalization, followed by application of the educational plan prior to release, which provided information on management of the patient�s illness from a physical, psychological and social perspective that promotes self-care; and the second, one month after release, in the patient�s home. Results: Statistically significant differences (P=0.0001) showing how total adherence to treatment can be achieved by training the patient to manage his/her pharmacological and non-pharmacological treatment, by establishing a healthy relationship between the nursing professional and the patient, and by involving the family. Conclusions: An educational process, coupled with continuous, personalized follow-up that motivates the patient and makes him/her aware of their leading role in the care and management of their illness is necessary for total adherence to treatment by a patient with heart failure. KEY WORDS Self care, Aftercare, chronic disease. Auto-cuidado e aderência nos pacientes com parada cardíaca RESUMO Objetivo: estabelecer a aderência ao tratamento de pacientes hospitalizados com parada cardíaca aplicando um plano educativo que promove o auto-cuidado. Método: estudo quase-experimental (entrevistas enfermeira-paciente) realizado entre dezembro de 2004 e maio de 2006 com una amostra de 50 pacientes selecionados por conveniência. Para avaliar os comportamentos dos pacientes, foi desenhado um instrumento baseado em resultados da aderência e os seus respectivos indicadores da taxonomia NOC (Nursing out comes classification). A aderência o tratamento foi medida em dois momentos: o primeiro durante a hospitalização, seguido da aplicação do plano educativo antes da alta, que proporcionou informação no manejo da doença desde una perspectiva física, psicológica e social que promove o auto-cuidado; o segundo, um mês depois da alta, em casa. Resultados: diferencias estatisticamente significativas (P = 0.001) revelam que a capacitação do paciente no manejo do tratamento farmacológico e não farmacológico, o estabelecimento de uma boa relação entre o profissional da enfermagem e o paciente, e a participação da família favorecem a aderência total ao tratamento. Conclusões: para o paciente lograr uma aderência total ao tratamento, é requerido um processo educativo e um acompanhamento continuo e pessoalizado que motive permanentemente ao paciente. Também deve ser reconhecido o seu papel de protagonista no seu cuidado e no manejo da doença. PALAVRAS-CHAVE Auto-cuidado, assistência ao convalescente, doença crônica.  Autocuidado y adherencia en pacientes con falla cardiaca 141 Introducción a falla cardiaca se constituye en una entidad patológica con un gran impacto en la población general, se considera uno de los principales problemas de salud pública a nivel mundial, con repercusiones económicas y sociales de gran magnitud (1, 2). En Colombia, según el sistema de información RIPS 2005 (Ministerio de Protección Social), constituye aproximadamente el 6% de las hospitalizaciones en adultos, con un promedio de estancia hospitalaria de 5,8 días, un 7% de las consultas al servicio de urgencias, y aproximadamente un 2% de las causas de mortalidad global, teniendo en cuenta que estas estadísticas son independientes de otros diagnósticos de enfermedad cardiovascular altamente relacionados, como la enfermedad coronaria y el cor pulmonale, que ubican a la enfermedad cardiovascular como la primera causa de muerte hoy en día en nuestro país (3). La pirámide de población de Colombia se encuentra en transición, con aumento del grupo de edad avanzada, y se enfrenta al fenómeno de polarización epidemiológica desencadenando que el envejecimiento, y por ende la enfer- medad cardiovascular manifestada en muchas oportunidades como falla cardiaca, sea la primera causa de muerte para los años venideros (2, 4). Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), esta entidad con el paso de los años tomará características de �epidemia� en todos los países desarrollados y subdesarrollados, incrementando día a día no sólo la mortalidad, sino la pérdida de años productivos, el aisla- miento psicosocial y el consiguiente aumento de los costos para los sistemas de salud. Conociendo esta información, y la relevancia que tiene para el paciente, su familia y el gremio de la salud, no podemos quedarnos sólo en el conocimiento de estos datos sin buscar estra- tegias y realizar investigaciones que ayuden a reducir la morbi-mortalidad de esta importante población (4). Teniendo en cuenta la importancia de una entidad tan prevalente, se han desarrollado algunas estrategias como son las clínicas de falla cardiaca constituidas por profesionales de la salud cuyos intereses son la prevención, el diagnóstico, el tratamiento y la paliación de las manifestaciones de la falla cardiaca que han demostrado ser exitosas en diferentes países. Existen en Colombia muy pocas clínicas de falla cardiaca en instituciones de salud capacitadas que cuentan con la infraestructura suficiente para desarrollar dichos pro- gramas, y aunque su esfuerzo es loable, la cobertura no es suficiente para las necesidades de la población. Esto obliga a que todo profesional de la salud, y sobre todo la enfermera y el enfermero, conozca las estrategias para el fomento del autocuidado de estos pacientes. Ante una enfermedad crónica e irreversible es necesario conocer el grado de adherencia que tienen los pacientes entendido como una expresión concreta del autocuidado que depen- de del compromiso, la participación activa y voluntaria del paciente en un curso de comporta- miento aceptado de mutuo acuerdo con el fin de producir un resultado terapéutico deseado (5, 6). Los estudios muestran que en los países desarrollados, la adherencia a los tratamien- tos a largo plazo en la población general es de alrededor de 50%, porcentaje determinado gracias a la utilización de herramientas tales como el Test de Moriski-Green-Levine, el cual evalúa la adherencia al tratamiento farmacológico en cualquier enfermedad crónica, y resulta mucho menor en los países en desarrollo (8-12). Estos datos permiten buscar en el paciente un tratamiento y control óptimo de la enfermedad. La adherencia terapéutica deficiente es la razón principal de que no se logren los beneficios clínicos, por lo cual se desarrollan compli- caciones físicas y psicosociales que afectan negativamente la calidad de vida de los pacientes y generan un alto costo en los recursos de atención de salud (13). Por otro lado, la adherencia terapéutica es un fenómeno multidimensional puesto que está determinada por la acción recíproca de factores. La creencia común de que los pacientes se encargan exclusivamente de tomar su tratamiento es desorientadora y, a menudo, refleja una concepción errónea sobre cómo otros factores afectan el comportamiento de la gente y la capacidad de adherirse a su tratamiento (12, 14, 15). Es por esto que es necesario reconocer una serie de factores AQUICHAN - ISSN 1657-5997 AÑO 7 - VOL. 7 Nº 2 • CHÍA, COLOMBIA - OCTUBRE 2007142 influyentes en la adherencia al tratamiento, tales como: las características demográfi- cas (edad, sexo, raza, estudios, ocupación), así como el nivel cultural y la situación eco- nómica; éstos no son factores predictores del nivel de adherencia de un individuo (12, 16, 18), pero se ha observado que los pa- cientes de mayor edad presentan mejor ad- herencia al tratamiento, a excepción de los pacientes mayores de 75 años en los que la comorbilidad empeora el cumplimiento. El disponer de un lugar fijo para vivir y un so- porte social con familia estructurada o ami- gos es un factor que facilita la adherencia. Los factores psicológicos también influyen en el cumplimiento; la ansiedad y la depre- sión empeoran la adherencia. Las actitu- des y creencias de los pacientes respecto a la medicación, la enfermedad y el equipo de salud son factores indiscutibles a la hora de aceptar el tratamiento propuesto y rea- lizarlo de forma correcta. La percepción de beneficio potencial es fundamental en enfer- medades crónicas y de curso asintomático (19, 20). Los problemas de cobertura y la poca calidad de algunas entidades prestadoras de salud han sido descritos como unos de los múltiples factores que llevan al abandono del tratamiento, por lo cual es muy importante el papel de los servicios en los siguientes aspectos: • Organización de los servicios de salud. La falta de organización en los servicios de salud es señalada como factor gene- rador de incumplimiento por las esperas prolongadas, los costos de las consultas, la dificultad para consecución de citas y demora en la atención. La flexibilidad en los horarios y el confort en el sitio de atención del paciente han demostrado mejorar la adherencia. • Distancia al centro de salud. Algunos estudios señalan la distancia de la re- sidencia del paciente a los servicios de salud como un factor de riesgo para el abandono del tratamiento (21-24). Por otro lado, la relación que se esta- blece entre el equipo asistencial y el pa- ciente es de suma importancia. La confianza, continuidad, accesibilidad, flexibilidad y confidencialidad son factores que influyen de manera favorable. Probablemente, los factores más importantes son el suminis- tro de una información detallada, auténti- ca, y la toma de decisiones conjuntas en un marco de confianza mutuo (24, 25). La motivación, la experiencia y los conocimien- tos son fundamentales para conseguir un nivel óptimo de calidad asistencial. En nu- merosos estudios se ha demostrado que la adherencia a un tratamiento disminuye cuando aumentan el número de medica- mentos y la frecuencia de administración, con la aparición de efectos adversos, y cuando el tratamiento es prolongado en el tiempo (22, 25). Si bien no se ha detectado sistemáticamente que el nivel socioeconó- mico sea un factor predictible independien- te de la adherencia, en los países en desarrollo el nivel socioeconómico bajo pue- de poner a los pacientes en la posición de tener que elegir entre prioridades en com- petencia (26, 27). Tales prioridades inclu- yen con frecuencia las exigencias para dirigir los limitados recursos disponibles a fin de satisfacer las necesidades de otros miembros de la familia, como los hijos y los padres que los cuidan. El apoyo social amortigua los efectos adversos de la enfermedad; hay numerosos datos que apoyan la idea de que las perso- nas que cuentan con buenas redes sociales se adaptan fácilmente a su enfermedad mejorando la adherencia. El apoyo social protege contra el estrés generado por la enfermedad y capacita al paciente para reevaluar la situación y adaptarse mejor a ella, ayudándole a desarrollar respuestas de afrontamiento (28). La motivación hacia la salud como variable con potencial predictible en el mantenimiento de la sa- lud, prevención de enfermedades y cumpli- miento del tratamiento médico, ha recibido escasa atención científica, existiendo pocos estudios que evalúen la importancia de ésta en la adherencia al tratamiento en el pa- ciente con falla cardiaca (24, 26). Se asume que la motivación hacia la salud es multidimensional; las conductas dirigidas hacia el mantenimiento de un adecuado es- tado de salud deben ser llevadas a cabo El disponer de un lugar fijo para vivir y un soporte social con familia estructurada o amigos es un factor que facilita la adherencia. Los factores psicológicos también influyen en el cumplimiento; la ansiedad y la depresión empeoran la adherencia. Autocuidado y adherencia en pacientes con falla cardiaca 143 por personas que valoren altamente la sa- lud y tengan grandes expectativas de que sus conductas servirán para mejorar su condición o para prevenir la enfermedad. Igualmente, la salud debe ser considerada como una meta importante y deseada. La experiencia clínica, así como las in- vestigaciones, muestran una serie de fac- tores propios de los profesionales de la salud que influyen en la búsqueda y el mantenimiento de una adecuada adheren- cia en el paciente con falla cardiaca, como es la falta de conciencia y conocimiento acerca de la adherencia terapéutica, así como el déficit en el suministro de infor- mación durante la hospitalización, olvidán- dose el fomento del autocuidado, y afectando la historia natural de la enfer- medad del paciente con algunas conduc- tas y actitudes perjudiciales para su salud (21, 24, 27-29). Lo anterior lleva a señalar que la adhe- rencia al tratamiento en los pacientes con falla cardiaca es un desafío que involucra la competencia profesional, por eso es nece- sario desarrollar estrategias que promue- van la participación y el compromiso de las personas a través de la implementación de la educación como un componente esencial de cuidado de enfermería que permite for- mar, convencer, motivar y fortalecer a las personas para que participen activamente en su tratamiento, aprendan a acoplar las posibles limitaciones de su enfermedad con su actividad diaria, y se motiven para afron- tarlas. Es importante resaltar que para lo- grar el impacto que buscamos con la educación en la adherencia al tratamiento no basta con una sola instrucción, es nece- sario un proceso continuo, dinámico, participativo y, en medio de este proceso, promover y analizar el soporte social y emo- cional con que cuentan los pacientes. Para lograr este propósito es necesario utilizar herramientas aplicadas de forma continua y permanente como la observación y la aten- ción al paciente, escuchándolo de manera empática, promoviendo la aceptación de la enfermedad, contribuyendo al aumento de la autoestima, y proporcionando informa- ción útil y puntual sobre el manejo de la enfermedad. El presente estudio pretende dar a co- nocer a los enfermeros y enfermeras la in- fluencia positiva que tienen los programas de autocuidado ofrecidos a los pacientes con enfermedades crónicas, que contribu- yen a mejorar su estado de salud y a reducir costos. Así mismo, quiere aportar un instru- mento validado que permita medir el grado de adherencia al tratamiento farmacológico y no farmacológico, y una estrategia educa- tiva que promueva el autocuidado y la ad- hesión al tratamiento para aplicarlos a los pacientes hospitalizados y ambulatorios con falla cardiaca como parte de la valoración de enfermería, de esta forma se contribuirá precozmente a identificar los niveles de adherencia y proporcionar un plan de cui- dado propio para estos pacientes. Objetivo general Determinar el efecto de un plan educativo que fomente el autocuidado y la adherencia al tratamiento en un grupo de pacientes hospitalizados en una institución de tercer nivel con diagnóstico de falla cardiaca. Objetivos específicos • Determinar la adherencia al tratamien- to que presentan los pacientes con fa- lla cardiaca hospitalizados en una institución de tercer nivel, antes de la aplicación del plan educativo que fo- menta el autocuidado. • Determinar la adherencia al tratamien- to de los pacientes con falla cardiaca en una institución de tercer nivel, pos- terior a la aplicación del plan educati- vo que fomenta el autocuidado. La experiencia clínica, así como las investigaciones, muestran una serie de factores propios de los profesionales de la salud que influyen en la búsqueda y el mantenimiento de una adecuada adherencia en el paciente con falla cardiaca. AQUICHAN - ISSN 1657-5997 AÑO 7 - VOL. 7 Nº 2 • CHÍA, COLOMBIA - OCTUBRE 2007144 Metodología Se realizó un estudio cuasiexperimental aplicado a los pacientes adultos con diag- nóstico de falla cardiaca hospitalizados en el servicio de medicina interna en una ins- titución de cuarto nivel durante los meses de diciembre de 2004 a mayo de 2006, en el cual se evaluaron los efectos de un plan educativo estableciendo la capacidad de adherencia inicial y la posterior, transcu- rridos 30 días. La población estuvo constituida por 217 pacientes adultos con falla cardiaca hospi- talizados en el servicio de medicina inter- na durante los meses de diciembre de 2004 a mayo de 2006. La muestra seleccionada corresponde a 50 pacientes adultos con falla cardiaca que cumplieron con los cri- terios de inclusión: pacientes hombres o mujeres mayores de 18 años, hospitaliza- dos con diagnóstico de falla cardiaca clase funcional I, II, III, que no asistieran a clíni- cas de falla cardiaca, pacientes que acep- taran y estuvieran en capacidad de recibir y comprender la información del plan de autocuidado, y que tuvieran como sitio de residencia la ciudad de Bogotá durante los siguientes cuatro meses del egreso. Procedimiento El estudio se desarrolló en cuatro fases: Fase A. Construcción y validación facial y de contenido del instrumento Al revisar la literatura no se encontraron instrumentos que midieran adherencia al tratamiento específicamente en el pacien- te con falla cardiaca, por lo cual para la elaboración de este instrumento se reali- zó una amplia revisión bibliográfica toman- do como referencia los resultados de la adherencia y sus respectivos indicadores de la taxonomía NOC. Esta taxonomía es una agrupación estandarizada de resulta- dos desarrollados para evaluar el efecto de las intervenciones de enfermería; den- tro de estas agrupaciones existe un indi- cador denominado cumplimiento de los tratamientos cuya validez de contenido inicial fue avalada por el grupo de investi- gación de la Universidad de Iowa (31). La versión en español ya había tenido una validez facial por enfermeras docentes y con práctica en el área de atención al pa- ciente cardiovascular, y ha sido utilizada en otras investigaciones como la de Bastidas (32) titulada: Asociación entre la capacidad de agencia de autocuidado y la adherencia al tratamiento farmacológico y no farma- cológico de los pacientes con enfermedad cardiovascular. Tomando como referencia estos indicadores se adicionaron otros que reflejaban los factores que se consideran influyentes en los comportamientos de ad- herencia del paciente con falla cardiaca; el resultado fueron 10 indicadores que evaluaban los siguientes aspectos: 1. Confianza en el profesional de la salud 2. Accesibilidad a los servicios de salud 3. Conocimiento en el manejo del trata- miento farmacológico 4. Aceptación de la enfermedad 5. Reconocimiento de signos y síntomas de alarma 6. Soporte social 7. Mantenimiento del peso 8. Conocimiento de la dieta adecuada 9. Realización de actividad física 10. Estado emocional Estos indicadores se acompañaron de una guía más específica para evaluar cada comportamiento compuesto por 30 subin- dicadores. Se acondicionó una escala de respuesta tipo likert (1: nunca, 2: pocas veces, 3: frecuentemente, 4: siempre) para calificar la valoración de cada indicador. Una vez diseñado el instrumento se reali- zó su validación de contenido y facial. El análisis de la validez de contenido se hizo para determinar el grado en que el contenido del instrumento constituye una muestra representativa de los elementos Al revisar la literatura no se encontraron instrumentos que midieran adherencia al tratamiento específicamente en el paciente con falla cardiaca, por lo cual para la elaboración de este instrumento se realizó una amplia revisión bibliográfica tomando como referencia los resultados de la adherencia y sus respectivos indicadores de la taxonomía NOC. Autocuidado y adherencia en pacientes con falla cardiaca 145 del constructo que pretende evaluar, en este caso la adherencia (33). El presente estudio permitió examinar si los subindicadores estaban claramente relacionados con el in- dicador que se deseaba medir. Se estable- cieron los criterios de evaluación tales como: relevante, pertinente y adecuado para que los expertos calificaran el instru- mento propuesto. Una vez establecidos los criterios por evaluar, se seleccionó un gru- po de expertos constituidos por 10 profe- sionales de enfermería con amplia experiencia en el manejo de los pacientes con falla cardiaca y en el área de investi- gación, a quienes se les entregó el for- mato que contenía los indicadores de comportamientos de adherencia, la guía de evaluación con los subindicadores y los criterios por evaluar. Posteriormente, después de recibidos los conceptos de los expertos, se analizó el índice de validez de contenido (IVC) de la guía de evalua- ción con los subindicadores, y se procedió a modificar cada uno de ellos de acuerdo con las sugerencias recibidas y teniendo en cuenta unos criterios que permitían determinar el índice de validez de conte- nido, obteniéndose el instrumento final con un IVC de 1. La validez facial permitió evaluar la cla- ridad y la comprensión del instrumento sin ambigüedad. En este estudio el análisis de validez facial se realizó teniendo en cuen- ta los siguientes criterios de evaluación: extensión y claridad, incluidos en un for- mato de evaluación que contenía los indicadores, subindicadores y los criterios de evaluación anteriores. Se selecciona- ron los mismos expertos que realizaron la validez de contenido. Una vez recibidos los conceptos de los expertos se procedió a realizar la interpretación y el análisis de los resultados obteniéndose el instrumen- to final denominado �evaluación de los com- portamientos de adherencia al tratamiento farmacológico y no farmacológico en el pa- ciente con falla cardiaca�. Este proceso de construcción y validación se desarrolló en un año. Fase B. Evaluación de la adherencia al tratamiento farmacológico y no farmacológico de los pacientes con falla cardiaca hospitalizados Una vez obtenido el instrumento �compor- tamientos de adherencia� con validez de contenido y facial se procedió a evaluar la adherencia previa de los pacientes con fa- lla cardiaca aplicando dicho instrumento. Éste se aplicó a los pacientes selecciona- dos diariamente por el investigador y que cumplieran los criterios de inclusión esta- blecidos. Fase C. Aplicación del plan educativo que fomenta el autocuidado y la adherencia en el paciente con falla cardiaca durante la hospitalización Se elaboró una cartilla denominada Cuida tu corazón. Una guía de cómo hacerlo, que contenía un plan educativo con las reco- mendaciones de autocuidado y adheren- cia al tratamiento farmacológico y no farmacológico, el cual fue suministrado en forma verbal y escrita al paciente. Para la elaboración de este contenido se estable- cieron las temáticas más relevantes que se consideraba que necesitaba el paciente con falla cardiaca para su autocuidado, las cuales fueron: • Introducción • Generalidades de la función del corazón • Definición, causas, síntomas de falla cardiaca • Medidas para un manejo adecuado (dieta, actividad física, tratamiento farmacológico, restricción hídrica, control de peso, sistemas de ayuda para la toma oportuna y adecuada de En este estudio el análisis de validez facial se realizó teniendo en cuenta los criterios de extensión y claridad, incluidos en un formato de evaluación. AQUICHAN - ISSN 1657-5997 AÑO 7 - VOL. 7 Nº 2 • CHÍA, COLOMBIA - OCTUBRE 2007146 medicamentos, signos de alarma, apo- yo emocional y social). Los contenidos se desarrollaron utili- zando un lenguaje claro, sencillo y apoya- do en gráficos relacionados con cada temática, para facilitar el entendimiento y la motivación del paciente. Una vez elabo- rada la cartilla se solicitó su revisión y eva- luación por parte de dos enfermeras expertas en el área clínica, quienes eva- luaron la estructura, el diseño y el conteni- do. Para la selección de dichas expertas se tuvieron en cuenta los siguientes criterios: ser especialistas en el área cardiovascular, con experiencia en el cuidado de pacien- tes con falla cardiaca, en el área de pro- moción y prevención, y en la elaboración de contenidos educativos para pacientes. La información del plan educativo con- tenida en la cartilla fue suministrada por la investigadora y por una enfermera ca- pacitada para tal fin, dos días antes del egreso del paciente en horas de la tarde principalmente, con un tiempo de duración en promedio de hora y media. La interven- ción educativa se iniciaba reconociendo a la persona enferma su función protagónica; los pacientes iniciaban la discusión sobre el tema, desde sus propias percepciones, sus ansiedades, sus necesidades reales, sentidas y sus vivencias. Se les proporcio- naba la información, se aclaraban dudas, se motivaba al paciente en la participa- ción activa y continua en su tratamiento, y se estimulaba la comunicación con el per- sonal de salud y su familia; esta última se integró en este proceso educativo como un apoyo importante para logar el desa- rrollo de comportamientos de adherencia y autocuidado del paciente con falla cardiaca. Finalmente, se entregó la carti- lla al paciente para afianzar sus conoci- mientos y para que la utilizara como medio de consulta permanente en su casa. Fase D. Evaluación de la adherencia al tratamiento farmacológico y no farmacológico de los pacientes con falla cardiaca posterior a la aplicación del plan educativo Posteriormente el investigador hizo un se- guimiento por medio de una visita en el domicilio a los pacientes al mes de su egreso, donde se aplicó de nuevo el ins- trumento para evaluar comportamientos de adherencia al tratamiento; éste fue diligenciado por el investigador en su to- talidad. El tiempo empleado fue en pro- medio de una hora, e incluía no solamente el diligenciamiento sino también el acla- rar dudas y reforzamiento de algunas re- comendaciones necesarias para fomentar el autocuidado y la adherencia. Durante esta etapa la familia se convirtió en un soporte social fundamental para que el paciente continuara desarrollando su ca- pacidad de autocuidado. Resultados Esta investigación consideró la caracte- rización de los pacientes estudiados uti- lizando las variables edad, tiempo de diagnóstico, género, estrato, nivel de es- colaridad, ocupación y clase funcional, las cuales fueron evaluadas utilizando estadísticas descriptivas como el prome- dio, y frecuencias absolutas y relativas (porcentajes). Los indicadores del instrumento �com- portamientos de adherencia al tratamien- to� fueron evaluados antes y después de la intervención educativa utilizando esta- dísticas descriptivas, como promedio. La La intervención educativa se iniciaba reconociendo a la persona enferma su función protagónica; los pacientes iniciaban la discusión sobre el tema, desde sus propias percepciones, sus ansiedades, sus necesidades reales, sentidas y sus vivencias. Autocuidado y adherencia en pacientes con falla cardiaca 147 hipótesis de comparación �antes y des- pués� se probó utilizando la prueba esta- dística t-Student, la cual fue evaluada con el 95% de confianza, considerándose dife- rentes estadísticamente cuando el valor de p fuera inferior a 0,05. Este análisis se realizó para evaluar en forma global la ad- herencia y los indicadores de los pacientes con falla cardiaca. Para el análisis de los indicadores de adherencia se utilizó la media interpretán- dola a través de unos rangos establecidos según el número de subindicadores que posee cada indicador, los cuales se multi- plicaron por el valor de la escala de Likert, obteniendo valores máximos y mínimos que se organizaron en rangos, y se les asignó una escala semántica para poder ubicar los resultados obtenidos y, de esta mane- ra, identificar la adherencia o no en cada indicador o en la totalidad del instrumento (tabla 1). A continuación se muestra un ejemplo de la forma de interpretación de los resultados en cada indicador: Tabla 1. Interpretación del instrumento Fuente: autora. Indicadores Total de Rango según la Escala de Interpretación subindicadores escala de Likert calificación 1.Confía en el profesional 1. 2 - 3,5 Nunca • No adherencia de la salud 2. 3,6 - 5,5 Muy poco • Poca adherencia 5,6 - 7 Frecuente • Frecuentemente adherido 7,1 - 8 Siempre • Adherido 2. Conoce el tratamiento 1. 4 - 7 Nunca • No adherencia farmacológico que le 2. 7,1 - 11 Muy poco • Poca adherencia han prescrito 3. 11,1 - 15 Frecuente • Frecuentemente adherido 4. 15,1 - 16 Siempre • Adherido 3. Acceso a los 1. 3 - 5,5 Nunca • No adherencia servicios de salud 2. 5,6 - 8 Muy poco • Poca adherencia 3. 8,1 - 11 Frecuente • Frecuentemente adherido 4. 11,1 - 12 Siempre • Adherido Para el análisis global del instrumento se realizó la sumatoria del total de los indicadores de la guía de evaluación, te- niendo en cuenta el valor máximo el cual correspondió a 120, y el valor mínimo que correspondió a 30, de acuerdo con la pun- tuación de la escala de Likert propuesta (tabla 2). Tabla 2. Interpretación global del instrumento Total de ítemes de la Rango según Escala de Interpretación guía de evaluación puntaje obtenido calificación 30 30 - 55 Nunca • No adherencia 56 - 80 Muy poco • Poca adherencia 81-105 Frecuentemente • Frecuentemente adherido 106 -120 Siempre • Adherido Fuente: autora. AQUICHAN - ISSN 1657-5997 AÑO 7 - VOL. 7 Nº 2 • CHÍA, COLOMBIA - OCTUBRE 2007148 Análisis de resultados Variables sociodemográficas y clínicas El análisis mostró que los pacientes evaluados presentaban edades que fluc- tuaron entre 45 y 89 años, con un prome- dio de 68 años y un tiempo de diagnóstico promedio de la enfermedad de 24 meses. Estos resultados muestran la magnitud del problema, ya que la literatura expone que la falla cardiaca es una enfermedad cróni- ca de mayor predisposición en personas mayores de 50 años. Nuestra población, según la transición epidemiológica y pirá- mide poblacional tiende a envejecer, he- cho que convertirá a la falla cardiaca en una entidad de mayor prevalencia e inci- dencia y, posiblemente, en la primera cau- sa de mortalidad; de ahí la importancia de desarrollar estrategias centradas en la educación y motivación que permitan dis- minuir la aparición y las complicaciones de las enfermedades crónicas (1-4). En relación con el género, el 54% de los pacientes pertenecen al sexo masculi- no, lo que nos alerta ya que según la lite- ratura que respalda el estudio Framinghan, la mortalidad a cuatro años del diagnósti- co es considerablemente mayor en el sexo masculino: 75%, frente a un 62% para mu- jeres (2). Otro punto importante es la rela- ción del género con la adherencia; estudios como el de Haynes RB, concluyen que exis- te una menor adherencia en individuos de sexo masculino; esto se debe al rol que des- empeñan y a la influencia psicosocial de su sexo que genera compromiso laboral y eco- nómico, disminuyendo el interés por su tra- tamiento (13). Variable Media Edad 68 Tiempo de DX 36,8 meses Tabla 3. Edad y tiempo de diagnóstico de la enfermedad Género Pacientes Porcentaje Femenino 23 46 Masculino 27 54 Total 50 100 Tabla 4. Género Autocuidado y adherencia en pacientes con falla cardiaca 149 El estrato y la escolaridad muestran que el 32% de los pacientes están clasifi- cados en estrato 2, y un 68% en estrato 3; el nivel de escolaridad es bajo en el grupo de pacientes incluidos, con un 76% que sólo tienen educación básica primaria, lo que limita la adherencia al tratamiento. Pertenecer a un estrato socioeconómico bajo suele ser descrito como factor de ries- go para abandono del tratamiento, por un difícil acceso al sistema de salud, confir- mando dicho resultado con la revisión de factores socioeconómicos y culturales rea- lizada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) en 2004, la cual expone que el bajo nivel socioeconómico y el analfa- betismo son factores de riesgo impor- tantes de adherencia deficiente. A menor nivel educativo mayores probabilidades de abandono; esto se explica principal- mente porqué a menor nivel educativo se hace más difícil la comunicación tan- to con el personal de salud como con la familia (12). La tabla 6 refleja que la población que se estudió se encontraba en su ma- yoría en clase funcional II, con un 66%, y III con un 28%. Los pacientes en clase funcional II presentan una leve limita- ción física con aparición temprana de dis- nea, mientras que en clase funcional III presentan síntomas que limitan fuerte- mente al paciente en cada una de sus actividades, evidenciado en el estudio Franmighan (1, 2). Esto implica que la aparición e intensidad de los síntomas está estrechamente relacionada con el manejo inadecuado de la enfermedad, y por lo tanto, la adherencia al tratamien- to, de ahí la importancia de trabajar con estas dos clases para contribuir a mejo- rar la funcionalidad. Tabla 5. Variables. Estrato, escolaridad y ocupación Variable Porcentaje ESTRATO 2 32 3 68 ESCOLARIDAD Primaria 76 Secundaria 18 Técnica 2 Universitaria 2 OCUPACIÓN Ama de casa 46 Cesante 8 Ocupaciones técnicas 44 Ocupación profesional 2 Clase funcional Porcentaje Tabla 6. Clase funcional I 6 II 66 III 28 AQUICHAN - ISSN 1657-5997 AÑO 7 - VOL. 7 Nº 2 • CHÍA, COLOMBIA - OCTUBRE 2007150 Análisis global de evaluación de la adherencia al tratamiento farmacológico y no farmacológico en las etapas pre y posintervención educativa en pacientes con falla cardiaca Figura 1. Análisis global de comportamientos de adherencia al tratamiento. Muestra (N=50) M e d i a Rango según la Interpretación del valor escala de Likert promedio obtenido % ( m e d i a ) Preintervención 73,0 30 - 55 • No adherencia 0,0001 56 - 80 • Poca adherencia 81 - 105 • Frecuentemente adherido Posintervención 89,4 106-120 • Adherido Al encontrar un valor promedio en la etapa posterior a la intervención educati- va, que es diferente y mayor que en la etapa inicial, se acepta la hipótesis H1 y se rechaza la H0. Se encontraron diferen- cias estadísticamente significativas en el promedio del resultado total obtenido an- tes y después de la intervención (valor P=0,0001) (tabla 7). Esto se atribuye a que la intervención permitió capacitar, Fuente: autora. Tabla 7. Análisis global de la evaluación de la adherencia al tratamiento farmacológico y no farmacológico e interpretación del valor de la media según rangos establecidos. Pre y posintervención motivar y hacer partícipe al paciente en el manejo adecuado de su tratamiento farmacológico y no farmacológico. Sin em- bargo, uno de los ideales y propósitos en la adherencia al tratamiento del paciente con falla cardiaca es que se encuentre en un grado de adherencia total, para esto es ne- cesario promover la participación activa del paciente en el manejo de su enfermedad identificando los factores que influyen en la 100 R e s u lt a d o t o ta l Total A Total D 90 80 70 60 Autocuidado y adherencia en pacientes con falla cardiaca 151 adherencia, tales como el grado de confian- za en el profesional, conocimientos en el tratamiento, accesibilidad a los servicios, y soporte social y emocional con que cuentan los pacientes. Para lograr este propósito es necesario utilizar herramientas como la educación y el seguimiento aplicadas de una forma continua y permanente que permitan escuchar, observar, promover la aceptación de la enfermedad, contribuir al aumento de la autoestima, y propor- cionar información útil y puntual sobre el manejo de la enfermedad. Idealmente también se espera que los comportamien- tos de adherencia se mantengan en el tiempo, lo cual requiere que se evalúe la adherencia en plazos más extendidos en el tiempo (33-35). Análisis comparativo de la evaluación de la adherencia a tratamiento farmacológico y no farmacológico según rangos establecidos para cada indicador y su interpretación del valor de la media en pacientes con falla cardiaca A continuación se presentan las figuras y tablas correspondientes a los valores ob- tenidos de la muestra para cada indica- dor de su evaluación antes y después de recibir el plan educativo. Muestra (N=50) M e d i a Rango según la escala de Interpretación del valor % Likert promedio (media) Preintervención 5,78000 2 - 3,5 • No adherencia 0,0001 3,6 - 5,5 • Poca adherencia 5,6 - 7 • Frecuentemente adherido Posintervención 6,70000 7,1 - 8 • Adherido Indicador 1. Confía en el profesional de la salud Fuente: autora. En cuanto a la confianza en el profe- sional de la salud, la media de la adhe- rencia de los pacientes encuestados antes de la intervención se encuentra en frecuentemente adheridos. Este resulta- do se respalda por las respuestas de los pacientes que destacaban la seguridad y la capacidad de escucha brindada por el profesional de la salud a lo largo de su enfermedad. Posterior a la intervención educativa se ubican en un rango frecuen- temente adherido, lo que sugiere que se sigue manteniendo la interacción con el paciente y una transmisión adecuada de las indicaciones de autocuidado. Según la literatura, Kilpatrick considera primor- diales las características de la enferme- dad en sí misma y la relación asertiva entre médico, enfermera y paciente que generen confianza, continuidad, accesi- bilidad, flexibilidad y confidencialidad, constituyéndose en factores que influ- yen favorablemente en la adherencia (5, 9, 12). Probablemente, los factores más im- portantes en la mejoría de este comporta- miento son el suministro de una información detallada, auténtica, y la toma de decisio- nes conjuntas en un marco de confianza mutuo. Sin embargo, cabe reconocer que no se alcanzó a establecer una confianza plena; de ahí la necesidad de desarrollar una interacción permanente y continúa en el proceso de enseñanza y comunica- ción con el paciente, contribuyendo de esta manera a alcanzar un grado pleno de adherencia (36). AQUICHAN - ISSN 1657-5997 AÑO 7 - VOL. 7 Nº 2 • CHÍA, COLOMBIA - OCTUBRE 2007152 Muestra (N=50) M e d i a Rango según la de Interpretación del valor % escala Likert promedio (media) obtenido Preintervención 9,18000 4 - 7 • No adherencia 0,0001 7,1 - 11 • Poca adherencia 11,1 - 15 • Frecuentemente adherido Posintervención 11,50000 15,1 - 16 • Adherido Se observa que la media de las res- puestas de los pacientes mostró un nivel de poca adherencia al tratamiento. Una de las mayores falencias encontradas en las res- puestas corresponde a que el paciente co- nocía muy poco sobre la dosis y el horario indicados por la enfermera y el médico, se- guido por el déficit de conocimientos sobre los principales efectos secundarios de los medicamentos. Posterior a la intervención se observó un rango que se interpretó como frecuentemente adherido, con una diferen- cia estadísticamente significativa (p= 0,001), mostrando un grado de conocimien- to adecuado. Según el estudio de Gertlert y Tim, el conocimiento adecuado del trata- miento farmacológico constituye una de las directrices en el tratamiento integral de la falla cardiaca y en una relación de la mejoría de la calidad de vida, una reducción en la limitación de la progresión de la enferme- dad y disminución de la mortalidad; de ahí la importancia de seguir trabajando para al- canzar un grado de conocimiento ideal (6). En cuanto al tercer indicador, se evaluó la accesibilidad a los servicios de salud; se observó que la media de las respuestas de los pacientes se encontraba en frecuente- mente adheridos, puesto que éstos conta- ban con facilidades para asistir a sus citas y la disposición oportuna a los medicamen- tos; este resultado no se correlaciona con lo que establecen algunos estudios como el de Basterra (22) y Zaldívar (23), donde muestran que una de las causas de deser- ción al tratamiento se presenta cuando el paciente enfrenta dificultades para acceder a los servicios de salud. Otro punto que se debe tener en cuenta es el concepto nega- tivo del paciente acerca de la calidad de la atención, en cuyo caso el riesgo de deser- ción se incrementa (24). En el análisis de la accesibilidad a los servicios de salud, posterior a la aplicación del plan educativo, no se encontraron dife- Muestra (N=50) M e d i a Rango según la escala de Interpretación del valor % Likert promedio (media) Preintervención 8,1O000 3 - 5,5 • No adherencia 0,593 5,6 - 8 • Poca adherencia 8,1 - 11 • Frecuentemente adherido Posintervención 8,11000 11,1 - 12 • Adherido Indicador 2. Conocimiento del tratamiento farmacológico Fuente: autora. Indicador 3. Información sobre posibilidad de acceso a los servicios de salud Fuente: autora. Autocuidado y adherencia en pacientes con falla cardiaca 153 rencias estadísticamente significativas en el promedio del resultado total obtenido antes y después de la intervención (P=0,593). Los pacientes se mantienen en un nivel frecuen- temente adheridos ya que cuentan con facili- dades para asistir a sus citas y disposición oportuna de medicamentos, esta facilidad contribuye en parte a mantener un grado de adherencia adecuado. El indicador 4 evaluó la aceptación del diagnóstico que da el profesional al pa- ciente. Se observa que la media se en- cuentra en un rango que se interpreta como poca adherencia. Muy pocos pacien- tes reconocen las implicaciones de la en- fermedad en su vida, y no muestran interés para realizar cambios que le permitan cuidar su salud; este resultado es alar- mante, y en la literatura se confirma que si el paciente no tiene los suficientes co- nocimientos acerca de su enfermedad no va a entender la magnitud del problema dándole poca importancia al diagnóstico real y las implicaciones en su calidad de vida (9, 16). Muestra (N=50) M e d i a Rangos establecidos Interpretación del valor % promedio (media) Preintervención 11,0400 4 - 7 • No adherencia 0,0001 7,1 - 11 • Poca adherencia 11,1 - 15 • Frecuentemente adherido Posintervención 12,9400 15,1 - 16 • Adherido Indicador 4. Aceptación del diagnóstico dado por el profesional de la salud Fuente: autora. En el análisis de la aceptación del diag- nóstico por parte del paciente, posterior a la aplicación del plan educativo, se encontraron diferencias estadísticamente significativas en el promedio del resultado total obtenido an- tes y después de la intervención (P=0,0001). La media de las respuestas de los pacientes mostró que éstos frecuentemente reconocen las implicaciones de la enfermedad en su vida, este cambio de conducta según la literatura se debe al conocimiento que adquirió el pa- ciente de su enfermedad, porque la percep- ción y el reconocimiento adecuados sobre las implicaciones de la enfermedad son directa- mente proporcionales al grado de adherencia al tratamiento (6, 7, 10, 12). Indicador 5. Reconocimiento de signos y síntomas Muestra (N=50) M e d i a Rango según la escala de Interpretación del valor % Likert promedio (media) obtenido Preintervención 7,18000 3 - 5,5 • No adherencia 0,0001 5,6 - 8 • Poca adherencia 8,1 - 11 • Frecuentemente adherido Posintervención 11,1 - 12 • Adherido 9,32000 Fuente: autora. AQUICHAN - ISSN 1657-5997 AÑO 7 - VOL. 7 Nº 2 • CHÍA, COLOMBIA - OCTUBRE 2007154 Este indicador evaluó el reconocimien- to de los signos y síntomas; se observó que la media de las respuestas corresponde a un rango que se interpreta como poca ad- herencia, mostrando que muy pocas veces el paciente reconoce los signos que acom- pañan o demuestran empeoramiento de su enfermedad. Una de las mayores falencias encontradas en las respuestas corresponde al poco conocimiento acerca de los signos de alarma y la poca capacidad de reconocer qué hacer en el momento de presentar un signo de alarma. Se observó que estos re- sultados se generaron porque el paciente no conocía ampliamente su enfermedad, li- mitando el reconocimiento oportuno de es- tos signos, retardando las consultas, y empeorando su pronóstico. Este resultado se correlaciona con lo demostrado en el estudio de Helvi Kyngas, quien afirma que cuando los síntomas no se reconocen opor- tunamente y no existe claridad en su pre- sentación, se dificulta la adhesión al trata- miento, de ahí la necesidad de fortalecer el conocimiento de estos síntomas (16). Pos- terior a la aplicación del plan educativo, se encontraron diferencias estadísticamente significativas en el promedio del resultado total obtenido antes y después de la inter- vención, mostrando un cambio significativo, puesto que el paciente a menudo conoce los signos de alarma y sabe qué hacer en el momento de presentarlos. Este conocimien- to contribuye a una mejoría en la adheren- cia al tratamiento; esta afirmación se respalda en el estudio de Helvi Kyngas, en el que muestra que los síntomas parecen jugar un papel muy importante en el cum- plimiento efectivo de las prescripciones, puesto que cuando los síntomas tienen un inicio agudo, son reconocibles, molestos y se alivian con el tratamiento �como es el caso de la disnea y el edema�, la probabili- dad de adhesión es mayor (16). Este indicador evaluó si el paciente busca refuerzo externo para poder cumplir con los comportamientos de salud. Llama la atención que existe un mayor déficit en la búsqueda de grupos de amigos, redes; este resultado nos alerta para trabajar ar- duamente en la motivación de este refuer- zo dentro del plan educativo, puesto que existen diversos estudios como el de Bayés (29) y González y cols. (30) donde se con- firma la relación entre un menor apoyo so- cial y un aumento de la mortalidad global convirtiéndose en un pronóstico predictor de su recuperación. Posterior a la aplica- ción del plan educativo no se encontraron diferencias significativas antes y después de la intervención (P=0,285). La media de las respuestas mostró una mejoría limítro- fe a frecuentemente adheridos puesto que los pacientes tienden a contar un poco más con su familia y refieren buscar pocas ve- ces grupos de apoyo. Es importante desta- car que la motivación y la necesidad de grupos de apoyo durante la instauración del plan educativo se manejó de forma ver- bal, pero en la cartilla que se entregó para reforzar la información brindada no se tuvo en cuenta, esto reitera que la información brindada, más un material que contemple cada aspecto enseñado, da mayor fortale- za al proceso de aprendizaje y reflexión en los pacientes (17). Muestra (N=50) M e d i a Rango según la escala de Interpretación del valor % Likert promedio (media) Preintervención 5,34 2 - 3,5 • No adherencia 0,285 3,6 - 5,5 • Poca adherencia 5,6 - 7 • Frecuentemente adherido Posintervención 5,5400 7,1 - 8 • Adherido Fuente: autora. Indicador 6. Busca refuerzo externo para poder cumplir con los comportamientos de salud Autocuidado y adherencia en pacientes con falla cardiaca 155 Este indicador mostró que los pacien- tes tienen escasa adherencia porque po- cas veces mantienen un control adecuado de peso y de manejo de líquidos; se obser- vó poco conocimiento en controlar diaria- mente el peso y conocer la cantidad de agua que deben consumir. En el análisis del indicador posterior al plan educativo se encontró que los pacientes mantienen en mayor medida su peso dentro del rango recomendado. Se encontraron diferencias estadísticamente significativas en el pro- medio del resultado total obtenido antes y después de la intervención (P=0,0001). La media de las respuestas de los pacientes mostró que están controlando su peso se- manalmente, registrándolo en una libreta y vigilando la cantidad de líquido que pue- den consumir; relacionando este resulta- do con el contexto teórico de algunos estudios como los de Atewart, Rich y Neily se llega a la conclusión de lo importante que es este comportamiento, puesto que se constituye en uno de los pilares básicos para lograr una adecuada adherencia al tratamiento ya que una de las principales causas de descompensación de la falla cardiaca y la necesidad de múltiples hos- pitalizaciones es la adherencia imperfecta de los pacientes al tratamiento no farmacológico, incluyéndose en éste la res- tricción hidrosalina y el control de peso, lo cual generalmente refleja un pobre enten- dimiento de su enfermedad. Si se le da un mayor énfasis a este comportamiento den- tro del plan educativo va a contribuir a una disminución en la estancia hospitalaria, a mejorar la satisfacción del paciente, y a una mayor adherencia al tratamiento pres- crito (26, 18). Indicador 7. Mantiene su peso dentro del rango adecuado Muestra (N=50) M e d i a Rangos establecidos Interpretación del valor % promedio obtenido (media) Preintervención 7,3200 4 - 7 • No adherencia 0,0001 7,1 - 11 • Poca adherencia 11,1 - 15 • Frecuentemente adherido Posintervención 10,6600 15,1 - 16 • Adherido Indicador 8. Conoce la dieta recomendada Muestra (N=50) M e d i a Rango según la escala de Interpretación del valor % Likert promedio obtenido (media) Preintervención 4,100 2 - 3,5 • No adherencia 0,001 3,6 - 5,5 • Poca adherencia 5,6 - 7 • Frecuentemente adherido Posintervención 5,940 7,1 - 8 • Adherido Este indicador evaluó el conocimiento de la dieta recomendada; la interpretación del valor promedio mostró que los pacien- tes tenían poca adherencia. Posterior a la aplicación del plan educativo se encontra- ron diferencias estadísticamente significa- tivas en el promedio del resultado total obtenido antes y después de la interven- ción (P=0,001), la media de las respues- tas según la interpretación correspondió a frecuentemente adheridos. Este resultado refleja que gracias al plan educativo los Fuente: autora. Fuente: autora. AQUICHAN - ISSN 1657-5997 AÑO 7 - VOL. 7 Nº 2 • CHÍA, COLOMBIA - OCTUBRE 2007156 pacientes tienen un nivel de conocimien- tos mejor. Sin embargo, tal comportamien- to debe reforzarse mucho más, puesto que el manejo de una dieta con restricción de sodio, rica en verduras, y baja en grasas y carbohidratos se constituye en otro pilar fundamental de una adecuada adherencia. Estudios como los de González y Neily muestran que la falta de adherencia al tra- tamiento no farmacológico se basa en un Este indicador evaluó la realización del ejercicio diario, de acuerdo con la inter- pretación del valor promedio que según su ubicación en el rango se interpreta como importante problema de ausencia de conoci- miento acerca del régimen que deberían lle- var ambulatoriamente con respecto a la restricción de sodio en la dieta. Teniendo en cuenta este problema es necesario aplicar pla- nes de educación que incluyan a la familia en la preparación de alimentos con el fin de me- jorar significativamente la adherencia y, por tanto, la calidad de vida y la disminución en los reingresos hospitalarios (26, 33). poca adherencia, mostrando que pocas ve- ces los pacientes realizaban ejercicio repre- sentado en el poco conocimiento que existía sobre los beneficios del mismo. Indicador 9. Realiza el ejercicio diario según lo recomendado por el profesional de la salud Muestra (N=50) M e d i a Rango según la escala de Interpretación del valor % Likert promedio (media) Preintervención 7,12000 3 - 5,5 • No adherencia 0,0001 5,6 - 8 • Poca adherencia 8,1 - 11 • Frecuentemente adherido Posintervención 9,20000 11,1 - 12 • Adherido Fuente: autora. Indicador 10. Estado de ánimo apropiado para su salud Muestra (N=50) M e d i a Rango según la escala de Interpretación del valor % Likert promedio obtenido (media) Preintervención 8,06000 3 - 5,5 • No adherencia 0,0001 5,6 - 8 • Poca adherencia 8,1 - 11 • Frecuentemente adherido Posintervención 9,24000 11,1 - 12 • Adherido Fuente: autora. Posterior a la aplicación del plan edu- cativo se encontraron diferencias estadís- ticamente significativas en el promedio del resultado total obtenido antes y des- pués de la intervención (P=0,0001). La media de las respuestas se ubica dentro de un rango que se interpretó como fre- cuentemente adheridos, realizan actividad física y conocen los beneficios del ejercicio; este cambio es representativo ya que au- mentaron la frecuencia e intensidad del ejer- cicio, y el conocimiento de los beneficios. Sin embargo, es necesario reforzar mucho más este comportamiento ya que una práctica con- Autocuidado y adherencia en pacientes con falla cardiaca 157 tinua del ejercicio dirigido induce una par- ticipación en el cumplimiento del trata- miento así como la mejoría en la capacidad física y tolerancia al esfuerzo, de la clase funcional, reducción en la aparición conti- nua de síntomas y en el incremento de la sobrevida (14, 15, 18). Este indicador evaluó el estado emo- cional del paciente. Se observó que la me- dia de las respuestas antes de la aplicación del plan educativo se ubica dentro de un rango que se interpretó como de poca ad- herencia, mostrando que el estado de áni- mo del paciente no es apropiado para su salud, manifestando poco interés por lo que lo rodea, a la vez refiere que el no poder descansar bien todas las noches por la ortopnea genera sentimientos de ira, an- siedad y depresión, así como la limitación para realizar ciertas actividades genera- das por la fatiga y la disnea, lo que lleva a un aislamiento y a sentir poca motivación en cada una de sus actividades. Esto se ve potencializado por el desconocimiento que tiene el paciente de su enfermedad ya que al no saber que es una entidad crónica, no podrá entender que en sus manos está la recuperación de su funcionalidad, su cali- dad de vida y el poder aprender a vivir con su enfermedad lo mejor posible, por medio de un manejo adecuado del tratamiento contribuyendo a mejorar sus síntomas y estimulando su motivación. Posterior a la aplicación del plan educativo se encontra- ron diferencias estadísticamente significa- tivas en el promedio del resultado total obtenido antes y después de la interven- ción (P=0,0001). La media de las respues- tas de los pacientes se ubicó dentro de un rango que se interpretó como frecuente- mente adherido ya que existió un cambio en el estado de ánimo con tendencia a sen- tirse bien, puesto que siendo conocedores de la enfermedad y de la importancia de un manejo adecuado en la dieta, el ejerci- cio y los medicamentos, han disminuido la intensidad y frecuencia de sus síntomas permitiendo descansar bien ya que no re- fieren sensación de ortopnea y disnea mar- cada, y muestran mayor interés por lo que los rodea. Sin embargo, se observa cierta dificultad en continuar con sus relaciones interpersonales ya que con el tiempo trans- currido de su enfermedad se han alejado de sus amigos, y ante esto es muy difícil volver a recuperarlos; esto nos muestra que en el plan educativo es necesario fortale- cer mucho más y generar estrategias que permitan estimular una mayor interacción entre el paciente y sus relaciones anterio- res para desarrollar apoyos permanentes. Existen pocos estudios que analicen a fon- do los aspectos emocionales del paciente con falla cardiaca; sin embargo, algunos como el de Bayés (29) han mostrado que si existe un manejo adecuado de la enfer- medad se desarrollan en el paciente la motivación, la participación y el compro- miso en su diario vivir, aumentando la autoestima y el interés, lo que le permite enfrentar y afrontar los cambios en su es- tilo de vida. Conclusiones • La población en el estudio representa el tipo de individuos determinados como de alto riesgo, incluyendo pre- dominantemente hombres de edad superior a los 65 años, de estratos socioeconómicos bajo y medio, y baja escolaridad, lo que lo hace compara- ble con la población incluida en la lite- ratura mundial. • Los resultados demuestran que los pa- cientes con falla cardiaca presentaban una baja adherencia al tratamiento antes de la intervención educativa re- presentada según la interpretación del valor promedio obtenido a través de los rangos establecidos, puesto que exis- tía un importante déficit de conocimien- tos acerca de la enfermedad. Llama la atención que en el promedio de tiempo de evolución, correspondiente a 24 me- ses, no sabían con claridad qué signifi- caba falla cardiaca, signos de alarma, manejo del tratamiento farmacológico y no farmacológico. Todo esto es inquie- tante ya que, considerando a la falla cardiaca como una de las principales ...los pacientes con falla cardiaca presentaban una baja adherencia al tratamiento antes de la intervención educativa..., puesto que existía un importante déficit de conocimientos acerca de la enfermedad. AQUICHAN - ISSN 1657-5997 AÑO 7 - VOL. 7 Nº 2 • CHÍA, COLOMBIA - OCTUBRE 2007158 enfermedades crónicas de alto impacto social, emocional y económico, la necesi- dad fundamental es que estos pacientes tengan un compromiso y una participa- ción total en el manejo del tratamiento farmacológico y no farmacológico, con el fin de mejorar sus síntomas y, por ende, las complicaciones y las hospitalizaciones a repetición. • Los comportamientos más deficientes identificados en el estudio antes de la aplicación del plan educativo que gene- raban una baja adherencia correspon- dían al conocimiento del tratamiento farmacológico, dieta, ejercicio, mante- nimiento del peso y soporte social. Este déficit de conocimientos incrementa una adherencia baja comprometiendo gra- vemente la efectividad del tratamiento. • Es claro en el estudio que la interven- ción educativa integrada con la motiva- ción brindada al paciente durante su hospitalización y el egreso mejoró la adherencia al tratamiento; sin embar- go, es importante resaltar que para lo- grar el impacto que buscamos con la educación en la adherencia al trata- miento no basta con una sola instruc- ción, es necesario que sea un proceso continuo, dinámico, participativo y, en medio de este proceso, se debe promo- ver y analizar el soporte social y emo- cional con que cuentan los pacientes. Para lograr este propósito es necesario utilizar herramientas aplicadas de una forma continua y permanente, como lo es la observación y la atención al pa- ciente, escuchándolo de manera empática, promoviendo la aceptación de la enfermedad, contribuyendo al au- mento de la autoestima y proporcionan- do información útil y puntual sobre el manejo de la enfermedad. • Es necesario realizar seguimientos do- miciliarios o telefónicos a corto y me- diano plazo que permitan dar más continuidad al proceso educativo, y re- forzar más los comportamientos de tal manera que se haga más evidente el impacto del plan educativo, confirman- do la permanencia en el tiempo de las conductas de adherencia esperadas. • A través del desarrollo continuo y tem- prano de planes educativos dirigidos a los pacientes con falla cardiaca se con- tribuyó a mejorar la adherencia al tra- tamiento, como se refleja en el estudio, representado en el nivel de frecuente- mente adherido según la interpreta- ción del valor promedio, fortaleciendo indicadores tales como conocimiento farmacológico, dietario, mantenimiento del peso, reconocimiento de signos y síntomas, ejercicio, aceptación de su en- fermedad y confianza en el profesional de la salud. • El estudio mostró una media represen- tativa centrada en la confianza y segu- ridad que tienen los pacientes en los profesionales de la salud; esto refleja lo importante que es este profesional, y cómo en un momento dado esta con- fianza se debe fortalecer por medio de una adecuada comunicación, segui- miento, y proporcionando un conoci- miento claro de su enfermedad, de esta forma se motivará al paciente a mante- ner un grado de adherencia adecuado. • Uno de los factores que influyen en la adherencia al tratamiento es el apoyo social. El estudio mostró que uno de los apoyos que buscan los pacientes es la familia, y en menor proporción progra- mas de apoyo social. Se evidenciaron algunas barreras de acercamiento a estos grupos tales como la no existen- cia de redes consolidadas y suficientes, así como la falta de motivación en el paciente. Es necesario hacer mayor én- fasis en este aspecto estimulando a la persona en la búsqueda de apoyo so- cial, puesto que el apoyo externo gene- ra en el paciente una mayor motivación sintiéndose importante y capaz en cada una de sus actividades, lo que aumenta la necesidad de comprometerse en un manejo adecuado del tratamiento. La intervención educativa integrada con la motivación brindada al paciente durante su hospitalización y el egreso mejoró la adherencia al tratamiento. Autocuidado y adherencia en pacientes con falla cardiaca 159 • El enfoque de autocuidado en el plan educativo, como estrategia en la mejo- ría de la adherencia al tratamiento, per- mitió un cambio en los comportamientos de los pacientes, convirtiéndose en una directriz en el manejo adecuado de la enfermedad, guiando, orientando y apo- yando al paciente en los cambios de su estilo de vida, y en el mejoramiento de la calidad de la misma. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Segundo Consenso Uruguayo de Insuficiencia Cardiaca. So- ciedad Uruguaya de Cardiología. En: Rev Noticias, Sindicato médico del Uruguay 2004; 9: 1-16. 2. Varela EA. Aspectos epidemiológicos y prevención de la falla cardiaca. En: Clínicas Colombianas de Cardiología; 2002; 1-6. 3. Ministerio de Protección social. Sistema Estadístico de Servicio de Salud. 2005. Disponible en: http www.minproteccion social.gov.co. 4. Organización Mundial de la Salud. Prevención de las enferme- dades crónicas 2006. 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