1 Astrid Nathalia Páez Esteban1 Claudia Consuelo Torres Contreras2 María Stella Campos de Aldana3 Sonia Solano Aguilar4 Nubia Quintero Lozano5 Olivia Lorena Chaparro Díaz6 Costos directos e indirectos derivados del cuidado familiar del paciente con enfermedad crónica no transmisible 1 https://orcid.org/0000-0003-0010-7564. Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad de Santander, Colombia. ast.paez@mail.udes.edu.co 2 https://orcid.org/0000-0001-7064-9380. Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad de Santander, Colombia. clau.torres@mail.udes.edu.co 3 https://orcid.org/0000-0002-6190-181X. Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad de Santander, Colombia. al.campos@mail.udes.edu.co 4 https://orcid.org/0000-0003-3250-0942. Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad de Santander, Colombia. convenios@udes.edu.co 5 https://orcid.org/0000-0002-5746-3896. Hospital San Juan de Dios de Floridablanca, Colombia. 6 https://orcid.org/0000-0001-8241-8694. Red Latinoamericana de Cuidado al paciente crónico y la familia, Universidad Nacional de Colombia, Colombia. olchaparrod@unal.edu.co Recibido: 29/07/2019 Enviado a pares: 19/08/2019 Aceptado por pares: 17/03/2020 Aprobado: 01/04/2020 DOI: 10.5294/aqui.2020.20.2.2 Para citar este artículo / To reference this article / Para citar este artigo Páez NA, Torres CC, Campos de Aldana MS, Solano S, Quintero N, Chaparro OL. Direct and Indirect Costs of Caring for Patients with Chronic Non-Communicable Diseases. Aquichan. 2020;20(2):e2022. DOI: https://doi.org/10.5294/aqui.2020.20.2.2 RESUMEN Objetivo: determinar los costos directos no aplicables a los servicios de salud e indirectos derivados del cuidado familiar del pa- ciente con enfermedad crónica no transmisible (ECNT) de tres instituciones de salud del área metropolitana de Bucaramanga, Colombia. Metodología: estudio transversal descriptivo en 77 personas con ECNT y sus cuidadores familiares, seleccionados mediante muestreo sistemático entre 2018 y 2019. Resultados: la mayoría de las personas con ECNT son mujeres (55 %), con una edad media de 70 años. Cuatro de cada cinco cuidadores son mujeres, con una edad media de 40 años, y ofrecen cuidados 14 horas por día, en promedio. El costo AÑO 20 - VOL. 20 Nº 2 - CHÍA, COLOMBIA - ABRIL-JUNIO 2020 l e2022 Temática: cuidado crónico. Aporte a la disciplina: conocer los costos relacionados con el cuidado familiar de la persona con enfermedad crónica permite visibilizar el cambio de la dinámica familiar no solo en el aspecto físico, psicológico y funcional, sino también financiero, debido al aumento de los costos y a la disminución de los ingresos del paciente y del cuidador. Estos aspectos se deben tener en cuenta en el momento de definir una política y una estrategia para cualificar estos cuidados y mantener el bienestar personal y familiar. https://orcid.org/0000-0003-0010-7564 mailto:ast.paez@mail.udes.edu.co https://orcid.org/0000-0001-7064-9380 mailto:clau.torres@mail.udes.edu.co https://orcid.org/0000-0002-6190-181X mailto:al.campos@mail.udes.edu.co https://orcid.org/0000-0003-3250-0942 mailto:convenios@udes.edu.co https://orcid.org/0000-0002-5746-3896 https://orcid.org/0000-0001-8241-8694 mailto:olchaparrod@unal.edu.co https://doi.org/10.5294/aqui.2020.20.2.2 https://orcid.org/0000-0003-0010-7564 https://orcid.org/0000-0001-7064-9380 https://orcid.org/0000-0002-6190-181X https://orcid.org/0000-0003-3250-0942 https://orcid.org/0000-0002-5746-3896 https://orcid.org/0000-0001-8241-8694 https://doi.org/10.5294/aqui.2020.20.2.2 2 AQUICHAN - ISSN 1657-5997 - eISSN 2027-5374 AÑO 20 - VOL. 20 Nº 2 - CHÍA, COLOMBIA - ABRIL-JUNIO 2020 l e2022 total mensual atribuido al cuidado familiar del paciente fue de 324.207 pesos colombianos, en promedio. Los costos más representativos son en salud, alimentación, vivienda, transporte y comunicaciones. El 60,5 % de los pacientes con ECNT asumían las finanzas del hogar antes de enfermar y, de estos, aproximadamente la mitad dejó de trabajar y la otra mitad presentó una reducción del 33 % en sus ingresos mensuales después de enfermar. Conclusión: los costos relacionados con el cuidado familiar aumentan y los ingresos de los pacientes con ECNT y de sus cuidadores disminuyen, debido a que se requieren tratamientos, cuidados e intervenciones complementarias e inte- grales, entre otras. PALABRAS CLAVE (Fuente: DeCS) Costo de enfermedad; gastos en salud; enfermedades no transmisibles; cuidadores; enfermedades cardiovasculares. 3 Costos directos e indirectos derivados del cuidado familiar del paciente con enfermedad crónica no transmisible l Astrid Nathalia Páez Esteban y otros Direct and Indirect Costs of Caring for Patients with Chronic Non-Communicable Diseases ABSTRACT Objective: to determine direct and indirect non-medical costs derived from caring for patients with chronic non-communicable di- seases (NCDs) in three health institutions located in the metropolitan area of Bucaramanga, Colombia. Methods: a descriptive cross- sectional study was conducted with 77 patients with NCDs and their family caregivers, who were selected through systematic sampling between 2018 and 2019. Results: most people with NCDs are women (55 %) at an average age of 70. Four out of five caregivers are women, at an average age of 40, who deliver care for an average of 14 hours a day. The total monthly cost for patient care was on average 324,207 COP. The most significant costs are related to health, food, housing, transport, and communication. 60.5 % of NCDs patients were responsible for household finances before becoming ill. About half of them stopped working and the other half experienced a reduction of 33 % in their monthly income after becoming ill. Conclusion: due to the need for complementary and comprehensive treatment, care, and interventions, costs related to care of NCDs patients increase despite the income of NCDs patients and their caregivers do not. KEYWORDS (SourCe: DeCS/MeSH) Cost of illness; health expenditures; noncommunicable diseases; caregivers; cardiovascular diseases. AÑO 20 - VOL. 20 Nº 2 - CHÍA, COLOMBIA - ABRIL-JUNIO 2020 l e2022 4 AÑO 20 - VOL. 20 Nº 2 - CHÍA, COLOMBIA - ABRIL-JUNIO 2020 l e2022 AQUICHAN - ISSN 1657-5997 - eISSN 2027-5374 Custos diretos e indiretos derivados do cuidado familiar do paciente com doença crônica não transmissível RESUMO Objetivo: determinar os custos diretos não aplicáveis aos serviços de saúde e indiretos derivados do cuidado familiar do paciente com doença crônica não transmissível (DCNT) de três instituições de saúde da área metropolitana de Bucaramanga, Colômbia. Metodo- logia: estudo transversal descritivo com 77 pessoas com DCNT e com seus cuidadores familiares, selecionados mediante amostra siste- mática entre 2018 e 2019. Resultados: a maioria das pessoas com DCNT são mulheres (55 %), com idade média de 70 anos. Quatro de cada cinco cuidadores são mulheres, com idade média de 40 anos, e oferecem cuidados 14 horas por dia, em média. O custo total mensal destinado ao cuidado familiar do paciente foi de 324.207 pesos colombianos, em média. Os custos mais representativos são em saúde, alimentação, moradia, transporte e comunicações. Dos pacientes com DCNT, 60,5 % assumiam as finanças do lar antes de ficarem doen- tes e, destes, aproximadamente a metade deixou de trabalhar, e a outra metade apresentou redução de 33 % em seus ingressos mensais depois da doença. Conclusões: os custos relacionados com o cuidado familiar aumentam, e o ingresso dos pacientes com DCNT e o de seus cuidadores diminuem, devido a que são exigidos tratamentos, cuidados e intervenções complementares e integrais, entre outros. PALAVRAS-CHAVE (Fonte: DeCS) Efeitos psicossociais da doença; gastos em saúde; doenças não transmissíveis; cuidadores; doenças cardiovasculares. 5 Costos directos e indirectos derivados del cuidado familiar del paciente con enfermedad crónica no transmisible l Astrid Nathalia Páez Esteban y otros Introducción Según la Organización Panamericana de la Salud (OPS), en los últimos años han venido aumentando los costos de las enferme- dades crónicas no transmisibles (ECNT), tanto para el sistema de salud como para las empresas y las personas. Los gobiernos, las comunidades y las industrias privadas también se ven afectados por los costos de los tratamientos y de la prestación de cuidados para quienes tienen ECNT, así como por la muerte prematura y la discapacidad (1). Lo anterior configura un riesgo importante de pérdidas económicas para los sistemas de salud, así como una dis- minución en la expectativa y la calidad de vida de las personas (2). Por otro lado, es alta la carga económica que representan las cuatro enfermedades crónicas no transmisibles más importantes: las enfermedades cardiovasculares, el cáncer, la diabetes y las enfermedades respiratorias crónicas. En un reporte de la OPS, se estimó en 13.540 millones de dólares la pérdida acumulativa del PIB en el periodo 2006-2015, a causa de las cardiopatías, los accidentes cerebrovasculares y la diabetes en México, Argentina, Brasil y Colombia (1). En Colombia, las ECNT representan altos costos por su di- ficultad en el diagnóstico y en los tratamientos, los cuales son prolongados y complejos; esto afecta, en especial, a la población económicamente activa (3). Por tratarse de enfermedades de lar- ga duración, ocasionan una demanda de costos directos e indirec- tos. Según el Observatorio de la Calidad en Atención en Salud, los costos directos de los servicios de salud comprenden medicamen- tos, pruebas diagnósticas, infraestructuras sanitarias, personal sanitario y equipos médicos. Los costos directos no aplicables a los servicios de salud involucran gastos fuera del sistema de sa- lud, como el transporte de los pacientes, el costo por cuidados informales u otros gastos a cargo del paciente (4). Los costos indirectos se generan a partir del concepto de ca- pital humano, y su cálculo incluye la estimación de la pérdida en productividad y en ingresos, debida a la mortalidad y a la discapa- cidad generada por la enfermedad (3, 4). Las ECNT afectan directamente a la persona que las sufre y a su familia, debido al impacto económico por la disminución del ingreso per cápita, dependiendo de la duración y la severidad de la enfermedad que conlleva la incapacidad (o la disminución de la capacidad temporal o permanente para trabajar), los costos del tratamiento, el transporte, entre otros (5). Generalmente, las investigaciones abordan los costos direc- tos relacionados con la atención en salud y los gastos de bolsillo o gastos que asume directamente el paciente, pues ni el seguro público ni el privado cubren el costo total del bien o servicio de salud. La capacidad de los países para estimar el gasto privado en atención a largo plazo varía ampliamente. El gasto de consumo final de los hogares cubre todas las compras realizadas por los hogares para satisfacer sus necesidades cotidianas, como ali- mentos, ropa, alquiler de vivienda o servicios de salud (6). Así, este estudio ofrece un estimado completo del costo de las ECNT en el contexto familiar, al tener por objetivo determinar los costos directos no relacionados con la salud y los costos indirectos del cuidado familiar de la persona con ECNT. Materiales y métodos Estudio de abordaje cuantitativo, transversal y descriptivo. La muestra estuvo conformada por adultos con enfermedades crónicas y sus cuidadores familiares de tres hospitales del área metropolitana de Bucaramanga, Colombia, seleccionados a través de muestreo sistemático. El tamaño de la muestra se calculó con- siderando un nivel de confianza del 95 %, un error del 5 % y una varianza de 500; además, se adicionó un 10 % por posible pérdida o suministro de información incompleta. De esta forma, el tamaño de la muestra total fue de 77 díadas paciente-cuidador. Los criterios de selección fueron adultos con ECNT de, por lo menos, seis meses de antigüedad, y con cuidador familiar durante ese mínimo de tiempo, provenientes de los servicios de hospita- lización y ambulatorios de dos hospitales de segundo nivel de las ciudades de Bucaramanga y Floridablanca, y de un hospital de tercer nivel de Bucaramanga, Colombia. Los criterios de exclusión fueron personas con alguna discapacidad neurológica o cognitiva que impidiera el suministro de información confiable. La informa- ción se recolectó entre febrero de 2018 y mayo de 2019. Inicialmente, se identificaron los pacientes que cumplían con los criterios de selección, se realizó el proceso de consentimiento informado y la aplicación del instrumento de recolección de la in- formación. Este último estuvo conformado por dos encuestas: 1) Caracterización de la díada persona con enfermedad crónica y cuidador familiar, desarrollada por el Grupo de Cuidado al Pacien- te Crónico y su Familia de la Facultad de Enfermería de la Universi- dad Nacional de Colombia (7), y 2) Costo financiero del cuidado de la enfermedad crónica, que indaga sobre el consumo real efectivo 6 AÑO 20 - VOL. 20 Nº 2 - CHÍA, COLOMBIA - ABRIL-JUNIO 2020 l e2022 AQUICHAN - ISSN 1657-5997 - eISSN 2027-5374 atribuible mensual y el impacto familiar del cuidado a una persona con ECNT, desarrollado por Montoya y colaboradores (8). Las variables evaluadas se agruparon en tres secciones, de la siguiente forma: 1. Características sociodemográficas del paciente y del cuidador Sexo, edad, zona, grupo familiar, escolaridad, ocupación, estado civil, religión, escala de valoración funcional PULSES (la escala valora: P = estabilidad de la patología o condición físi- ca, U = utilización de miembros superiores, L = locomoción o función de los miembros inferiores, S = función sensorial, E = eliminación o control de esfínteres, S = capacidad de socializar) (9), valoración del estado cognitivo, a través del cuestionario de Pfeiffer’s Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ) (10), percepción de carga para la familia de ZARIT (11), diagnós- tico clínico, tiempo con la enfermedad, único cuidador, número de horas de cuidado, nivel de apoyo psicológico, familiar, reli- gioso, económico, social y de tecnologías de la información y las comunicaciones (TIC). 2. Costos directos Consumo real efectivo atribuible al cuidado de las personas con ECNT: • Alimentación. • Vivienda: arriendo, energía o electricidad, gas, agua, servicio doméstico y atención de visitas. • Salud: EPS, medicina prepagada, medicamentos incluidos en el plan de beneficios (PBS), medicamentos no incluidos en el PBS, servicio de enfermería y apoyos similares, servicios comple- mentarios, medicina alternativa, seguros, elementos de aseo, productos de consumo, sillas de ruedas, camas especiales, entre otros. • Transporte: público y particular. • Comunicaciones: teléfono fijo, teléfono móvil, internet, televi- sión y otros medios de comunicación. • Bienes y servicios diversos: gastos financieros, intereses, pa- pelería y fotocopias y trámites administrativos. 3. Costos indirectos Pérdida de productividad laboral mediante la cuantificación del tiempo remunerado y los ingresos del paciente y del cuidador familiar antes y después de enfermar. Se realizó doble digitación y validación de la información en EpiData 3.1 (12); luego, se hizo el análisis en Stata 14.0 (13). Ini- cialmente, se calcularon proporciones para las variables cualita- tivas y se evaluó la distribución de las variables cuantitativas a través de la prueba de Shapiro Wilk. Se calcularon medidas de tendencia central según su distribución normal, mediante prome- dio y desviación estándar para las variables de carga financiera familiar atribuible al cuidado de una persona con ECNT. En relación con los aspectos éticos, se consideraron las pautas para la investigación biomédica adoptadas por el Consejo de Orga- nizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) (14) y las normas establecidas por el Ministerio de Salud de Colombia en la Resolución 8430 del 4 de octubre de 1993 (15). Se solicitó con- sentimiento escrito a los pacientes y a los cuidadores. La investiga- ción fue aprobada por los comités de ética de la Universidad (Acta CBU-006) y de las instituciones de los participantes. La protección de datos personales se realizó conforme al Decreto 1377 de 2013 (16), que reglamentó la Ley 1581 de 2012 de Colombia. Resultados En la tabla 1, se describen las características sociodemográ- ficas del paciente y del cuidador familiar. En cuanto a la caracte- rización de los pacientes, más de las mitad eran mujeres (55 %), con edades promedio de 70 años, provenientes de la zona urbana (94 %), estrato socioeconómico dos7 (52 %), grupo familiar confor- mado en promedio por cuatro personas, con nivel de escolaridad primaria (84 %), dedicados principalmente al hogar (51 %), ca- sados (34 %), de religión católica (82 %), con un puntaje PULSES 7 Nota del editor: brindamos este contexto para enriquecer la lectura del artículo: en Colom- bia se reconocen seis estratos socioeconómicos divididos de esta forma: estrato 1, bajo- bajo; estrato 2, bajo; estrato 3, medio-bajo; estrato 4, medio; estrato 5, medio-alto; estrato 6, alto. Según el Departamento Administrativo Nacional de Estadística (DANE) de Colombia, “La clasificación en cualquiera de los seis estratos es una aproximación a la diferencia socioeconómica jerarquizada, léase pobreza a riqueza o viceversa” y “los estratos 1, 2 y 3 corresponden a estratos bajos que albergan a los usuarios con menores recursos, los cua- les son beneficiarios de subsidios en los servicios públicos domiciliarios”. Más información: https://www.dane.gov.co/files/geoestadistica/Preguntas_frecuentes_estratificacion.pdf https://www.dane.gov.co/files/geoestadistica/Preguntas_frecuentes_estratificacion.pdf 7 Costos directos e indirectos derivados del cuidado familiar del paciente con enfermedad crónica no transmisible l Astrid Nathalia Páez Esteban y otros entre 12 y 24 (51 %) —es decir, con alta disfuncionalidad o depen- dencia—, y en el test SPMSQ, de 3-4, es decir, con alteración in- telectual mínima (30 %). El grupo diagnóstico predominante de los pacientes fue cardiovascular (45 %), con una duración promedio de la enfermedad de 118 meses (9,8 años); además, poseen baja autopercepción de carga para la familia (36 %), único cuidador (56 %) y requieren en promedio 13,8 horas de cuidado por día. Respecto a la percepción del apoyo, la mayoría manifiesta que no tiene apoyo psicológico (32 %), máximo apoyo familiar (42 %) y re- ligioso (35 %), moderado apoyo económico y social y, por último, bajo apoyo en las TIC para su cuidado (83 %). Por otro lado, en la caracterización de los cuidadores, aproxi- madamente cuatro de cada cinco son mujeres (78 %), con edades promedio de 42,8 años, provenientes de la zona urbana (94 %), estrato socioeconómico dos (44 %), grupo familiar conformado por 4 personas, con nivel de escolaridad secundaria (47 %), dedi- cados principalmente al hogar (44 %), solteros (35 %), de religión católica (78 %), con un puntaje PULSES entre 6 y 8 (49 %) —baja dependencia—, y un puntaje en el test SPMSQ entre 0 y 2 (75 %) —función intelectual intacta—. Uno de cada cinco cuidadores tenía alguna enfermedad crónica, con una duración promedio de 55,9 meses (4,6 años). Respecto al cuidado de la persona con ECNT, perciben que este es de alta carga para la familia (42 %), la mayoría solo tie- ne un único cuidador (56 %) y ofrece en promedio 13,4 horas de cuidado por día. En cuanto a la percepción del nivel de apoyo, la mayoría manifiesta que no tiene apoyo psicológico (36 %), máximo apoyo familiar (35 %), moderado apoyo religioso (38 %), económi- co (40 %) y social (38 %), y cuenta con apoyo en las TIC para el cuidado (49 %). Tabla 1. Caracterización de las personas con enfermedad crónica no transmisible y sus cuidadores familiares Variable Paciente Cuidador n (%) n (%) Género Femenino 42 (55) 60 (78) Masculino 32 (41) 14 (18) NR 3 (4) 3 (4) Variable Paciente Cuidador n (%) n (%) Edad Promedio (DE) 70,1 (15,6) 42,8 (13,2) Zona Urbana 72 (94) 72 (94) Rural 5 (6) 5 (6) Estrato socioeconómico 1 16 (21) 12 (16) 2 40 (52) 34 (44) 3 11 (14) 20 (26) 4 6 (8) 8 (10) 6 1 (1) - NR 3 (4) 3 (4) Personas en el grupo familiar Promedio (DE) 4,0 (1,5) 4,0 (1,5) Escolaridad Analfabeta 1 (1) 1 (1) Primaria 61 (84) 18 (23) Secundaria 8 (11) 36 (47) Universitario 3 (4) 6 (8) Técnico 12 (16) Posgrado 1 (1) NR 3 (4) Ocupación Ninguna 4 (6) - Hogar 35 (51) 34 (44) Empleado 2 (3) 18 (23) Independiente 6 (9) 13 (17) Estudiante - 4 (5) Otro 21 (31) 5 (6) NR - 3 (4) 8 AÑO 20 - VOL. 20 Nº 2 - CHÍA, COLOMBIA - ABRIL-JUNIO 2020 l e2022 AQUICHAN - ISSN 1657-5997 - eISSN 2027-5374 Variable Paciente Cuidador n (%) n (%) Estado civil Soltero 14 (18) 27 (35) Casado 26 (34) 22 (29) Separado 8 (10) 4 (5) Viudo 20 (26) 3 (4) Unión libre 6 (8) 18 (23) NR 3 (4) 3 (4) Religión Católica 63 (82) 60 (78) Evangélica 11 (14) 12 (16) Otra - 2 (3) NR 3 (4) 3 (4) PULSES (funcionalidad) Baja 6-8 21 (27) 38 (49) Mediana 9-11 14 (18) 5 (6) Alta 12-24 39 (51) 30 (39) NR 3 (4) 4 (5) Test SPMSQ Intacta (0-2) 17 (22) 58 (75) Mínima (3-4) 23 (30) Moderada (5-7) 17 (22) 1 (1) Severa (8-10) 17 (22) 13 (17) NR 3 (4) 5 (6) Percepción de carga para la familia Baja 28 (36) 30 (39) Moderada 18 (23) 11 (14) Alta 19 (25) 32 (42) Muy alta 6 (8) - NR 6 (8) 4 (5) Variable Paciente Cuidador n (%) n (%) Diagnóstico Ninguno - 61 (79) Cardiaco 35 (45) - Cerebrovascular 5 (6) - Metabólico 6 (8) 1 (1) Respiratorio 8 (10) 1 (1) Sistema nervioso 6 (8) - Otros 14 (18) 8 (10) NR 3 (4) 6 (8) Tiempo con la enfermedad/cuidado Promedio (DE) 117,8 (111,4) 55,9 (64,1) Único cuidador No 31 (40) 31 (40) Sí 43 (56) 43 (56) NR 3 (4) 3 (4) Número de horas de cuidado diarias Promedio (DE) 13,8 (7,8) 13,4 (8,1) Apoyo psicológico 0 25 (32) 28 (36) 1 2 (3) 8 (10) 2 18 (23) 2 (3) 3 8 (10) 24 (31) 4 21 (27) 12 (16) NR 3 (4) 3 (4) Apoyo familiar 1 2 (3) 9 (12) 2 14 (18) 12 (16) 3 26 (34) 26 (34) 4 32 (42) 27 (35) NR 3 (4) 3 (4) 9 Costos directos e indirectos derivados del cuidado familiar del paciente con enfermedad crónica no transmisible l Astrid Nathalia Páez Esteban y otros Variable Paciente Cuidador n (%) n (%) Apoyo religioso 0 8 (10) 9 (12) 1 4 (5) 12 (16) 2 12 (16) 5 (6) 3 23 (30) 29 (38) 4 27 (35) 19 (25) NR 3 (4) 3 (4) Apoyo económico 0 4 (5) 6 (8) 1 4 (5) 7 (9) 2 26 (34) 9 (12) 3 19 (25) 31 (40) 4 21 (27) 21 (27) NR 3 (4) 3 (4) Apoyo social 0 20 (26) 13 (17) 1 4 (5) 9 (12) 2 20 (26) 5 (6) 3 13 (17) 29 (38) 4 17 (22) 18 (23) NR 3 (4) 3 (4) Apoyo en las TIC para el cuidado No 60 (85) 40 (56) Si 11 (15) 32 (44) Apoyo percibido en las TIC Ninguno 2 (3) - Bajo 59 (83) 35 (49) Medio 8 (11) 24 (33) Alto 2 (3) 13 (18) Variable Paciente Cuidador n (%) n (%) Género Femenino 42 (55) 60 (78) Masculino 32 (41) 14 (18) NR 3 (4) 3 (4) Edad Promedio (DE) 70,1 (15,6) 42,8 (13,2) Zona Urbana 72 (94) 72 (94) Rural 5 (6) 5 (6) Estrato socioeconómico 1 16 (21) 12 (16) 2 40 (52) 34 (44) 3 11 (14) 20 (26) 4 6 (8) 8 (10) 6 1 (1) - NR 3 (4) 3 (4) Personas en el grupo familiar Promedio (DE) 4,0 (1,5) 4,0 (1,5) Escolaridad Analfabeta 1 (1) 1 (1) Primaria 61 (84) 18 (23) Secundaria 8 (11) 36 (47) Universitario 3 (4) 6 (8) Técnico 12 (16) Posgrado 1 (1) NR 3 (4) Ocupación Ninguna 4 (6) - Hogar 35 (51) 34 (44) Empleado 2 (3) 18 (23) Independiente 6 (9) 13 (17) 10 AÑO 20 - VOL. 20 Nº 2 - CHÍA, COLOMBIA - ABRIL-JUNIO 2020 l e2022 AQUICHAN - ISSN 1657-5997 - eISSN 2027-5374 Variable Paciente Cuidador n (%) n (%) Estudiante - 4 (5) Otro 21 (31) 5 (6) NR - 3 (4) Estado civil Soltero 14 (18) 27 (35) Casado 26 (34) 22 (29) Separado 8 (10) 4 (5) Viudo 20 (26) 3 (4) Unión libre 6 (8) 18 (23) NR 3 (4) 3 (4) Religión Católica 63 (82) 60 (78) Evangélica 11 (14) 12 (16) Otra - 2 (3) NR 3 (4) 3 (4) PULSES (funcionalidad) Baja 6-8 21 (27) 38 (49) Mediana 9-11 14 (18) 5 (6) Alta 12-24 39 (51) 30 (39) NR 3 (4) 4 (5) Test SPMSQ Intacta (0-2) 17 (22) 58 (75) Mínima (3-4) 23 (30) Moderada (5-7) 17 (22) 1 (1) Severa (8-10) 17 (22) 13 (17) NR 3 (4) 5 (6) Percepción de carga para la familia Baja 28 (36) 30 (39) Moderada 18 (23) 11 (14) Alta 19 (25) 32 (42) Muy alta 6 (8) - NR 6 (8) 4 (5) Variable Paciente Cuidador n (%) n (%) Diagnóstico Ninguno - 61 (79) Cardiaco 35 (45) - Cerebrovascular 5 (6) - Metabólico 6 (8) 1 (1) Respiratorio 8 (10) 1 (1) Sistema nervioso 6 (8) - Otros 14 (18) 8 (10) NR 3 (4) 6 (8) Tiempo con la enfermedad/cuidado Promedio (DE) 117,8 (111,4) 55.9 (64,1) Único cuidador No 31 (40) 31 (40) Sí 43 (56) 43 (56) NR 3 (4) 3 (4) Número de horas de cuidado diarias Promedio (DE) 13,8 (7,8) 13.4 (8,1) Apoyo psicológico 0 25 (32) 28 (36) 1 2 (3) 8 (10) 2 18 (23) 2 (3) 3 8 (10) 24 (31) 4 21 (27) 12 (16) NR 3 (4) 3 (4) Apoyo familiar 1 2 (3) 9 (12) 2 14 (18) 12 (16) 3 26 (34) 26 (34) 4 32 (42) 27 (35) NR 3 (4) 3 (4) 11 Costos directos e indirectos derivados del cuidado familiar del paciente con enfermedad crónica no transmisible l Astrid Nathalia Páez Esteban y otros Variable Paciente Cuidador n (%) n (%) Apoyo religioso 0 8 (10) 9 (12) 1 4 (5) 12 (16) 2 12 (16) 5 (6) 3 23 (30) 29 (38) 4 27 (35) 19 (25) NR 3 (4) 3 (4) Apoyo económico 0 4 (5) 6 (8) 1 4 (5) 7 (9) 2 26 (34) 9 (12) 3 19 (25) 31 (40) 4 21 (27) 21 (27) NR 3 (4) 3 (4) Apoyo social 0 20 (26) 13 (17) 1 4 (5) 9 (12) 2 20 (26) 5 (6) 3 13 (17) 29 (38) 4 17 (22) 18 (23) NR 3 (4) 3 (4) Apoyo en las TIC para el cuidado No 60 (85) 40 (56) Si 11 (15) 32 (44) Apoyo percibido en las TIC Ninguno 2 (3) - Bajo 59 (83) 35 (49) Medio 8 (11) 24 (33) Alto 2 (3) 13 (18) DE: desviación estándar. NR: no responde. Fuente: elaboración propia. En relación con los costos directos no relacionados con los servicios de salud o los costos reales atribuibles al cuidado del paciente con enfermedad crónica, en la tabla 2 se presenta el cos- to en pesos colombianos (tanto el costo total de la familia como por paciente), discriminado por rubros relacionados con vivienda, salud, transporte, comunicaciones, bienes y servicios y deudas. Se puede observar que el mayor gasto para las familias es en alimentación (461.623 pesos), servicios públicos (167.418), artí- culos de aseo (147.610) y transporte (106.546). Un 40 % de las familias paga en promedio 445.645 pesos de arriendo. Los rubros más representativos con gastos diferenciales son: alimentación, en el 64 % de las familias, con un valor de 169.796 pesos; trans- porte público, en el 68 %, con 39.942; productos de aseo e higiene personal, en el 42 %, con 35.531; trámites administrativos, en el 86 %, con 24.318; y atención a visitas, en el 67 %, con 20.313. En cuanto a los gastos relacionados con salud asumidos por la familia o gastos de bolsillo al mes, el 17 % de las familias paga aportes para afiliación a salud del paciente (97.254 pesos); el 30 % gasta en medicamentos del PBS (28.600); el 16 %, en me- dicamentos no incluidos en el PBS (42.408); el 10 %, en servicios de enfermería (157.375); el 19 %, en servicios complementarios (66.200); el 4 %, en medicina alternativa (96.667); y el 6 %, en aditamentos terapéuticos (103.000). Además, el 22 % de las fa- milias paga EPS al cuidador, por un valor de 95.647 pesos. Por otro lado, el 31 % de las familias adquirió una deuda en promedio de 2.166.667 pesos, debido a la enfermedad del paciente y paga 90.417 en intereses mensuales. En la tabla 3, se presenta el promedio de los gastos agrupados por rubros discriminados para la familia y el paciente. Del total del valor de alimentación, vivienda, transporte y comunicaciones de la familia, el 23, 10, 29 y 9 %, respectivamente, se deben al cui- dado del paciente. El costo total mensual atribuido al cuidado del paciente fue de 324.207 pesos en promedio por familia. Adicional- mente, al transformar esta variable por cuartiles, se observa que la distribución de los rangos fue entre 10.000 y 150.000, 150.001 y 225.000, 225.001 y 382.900, y 382.901 y 2.030.002. Adicionalmente, en el 44 % de las familias existe algún nivel de preocupación por el desgaste financiero debido al cuidado de la persona con enfermedad crónica, y el 19 % manifiesta que se ha presentado un conflicto relacionado con las finanzas del cuidado de la persona enferma. Dentro de estos últimos, el prin- cipal motivo es el dinero insuficiente en el 67 % de los casos. La persona enferma asumía las finanzas en el 43 % de los hogares. 12 AÑO 20 - VOL. 20 Nº 2 - CHÍA, COLOMBIA - ABRIL-JUNIO 2020 l e2022 AQUICHAN - ISSN 1657-5997 - eISSN 2027-5374 El 6 % manifestó que ha tenido que vender algún bien o propie- dad (joyas, moto, casas) para asumir el costo del cuidado. En la mitad de los casos, los hijos son quienes asumen los costos del cuidado familiar. Tabla 2. Costos directos del cuidado familiar de personas con enfermedad crónica no transmisible y sus familias desagregados por rubros Variable Familia Gasto diferencial Paciente Vivienda n (%) Promedio DE n (%) Promedio DE Alimentación 77 (100) 461.623 250.965 49 (64) 169.796 109.573 Arriendo 31 (40) 445.645 151.552 - - - Energía eléctrica 77 (100) 74.545 65.242 14 (18) 45.071 37.674 Gas 77 (100) 29.379 31.421 23 (30) 10.739 5.910 Agua 77 (100) 63.494 43.846 18 (23) 25.333 21.698 Servicio doméstico 4 (5) 280.000 116.619 3 (75) 266.667 152.753 Atención a visitas 48 (62) 24.833 23.153 32 (67) 20.313 11.939 Salud EPS 17 (22)* 95.647* 52.461 13 97.254 38.044 Medicina prepagada - - - - - - Medicamentos POS 7 (9)* 96.428* 17.796 23 28.600 65.492 Medicamentos No POS 1 (1)* 50.000* - 12 42.408 36.825 Servicio de enfermería y apoyos similares - - - 8 157.375 110.703 Servicios complementarios - - - 15 66.200 48.144 Medicina alternativa - - - 3 96.667 25.166 Seguros - - - - - - Aseo 77 (100) 147.610 133.055 32 (42) 35.531 19.566 Elementos terapéuticos - - - 5 103.000 58.694 Transporte Público 77 (100) 106.546 161.472 52 (68) 39.942 36.984 Particular 24 (31) 71.250 63.198 13 (54) 59.615 38.862 Comunicaciones Fijo 50( 65) 40.940 37.781 6 (12) 13.333 6.055 Móvil 72 (94) 52.222 74.623 24 (33) 29.583 38.608 Internet 18 (23) 42.556 21.064 - - - Televisión 63 (82) 38.476 32.032 1 (2) 10.000 - Bienes y servicios Papelería 73 (95) 17.438 10.815 Trámites administrativos 66 (86) 24.318 16.122 Deuda Valor deuda 24 (31) 2´166.667 3´832.517 Intereses 24 (31) 90.417 119.445 *Cuidador. DE: desviación estándar. Fuente: elaboración propia. 13 Costos directos e indirectos derivados del cuidado familiar del paciente con enfermedad crónica no transmisible l Astrid Nathalia Páez Esteban y otros ron trabajando, sus horas laborares e ingresos disminuyeron a 4 horas (50 %) y a 500.000 pesos (33 %), respectivamente. En cuanto a los cuidadores, 29 realizaban alguna actividad económica remunerada; estos trabajaban, en promedio, 10 horas al día y devengaban 1.007.924 al mes. Cuando asumieron el cui- dado de su familiar, dichas horas laborales disminuyeron a 8, y su ingreso a 950.690 pesos (6 %). Por otra parte, los costos indirectos fueron evaluados en 38 díadas (reclutados en 2019), como se muestra en la tabla 4. Res- pecto a los pacientes, 15 (38,5 %) no realizaban ninguna actividad económica remunerada, y los 23 (60,5 %) restantes trabajaban, en promedio, 8 horas al día, devengando 747.826 pesos al mes (poco menos de un salario mínimo legal vigente [SMLV]) antes de enfermar. De estos últimos, después de enfermar, 12 (52 %) pacientes dejaron de trabajar, y para los 11 (48 %) que continua- Tabla 3. Costos directos derivados del cuidado familiar de la persona con enfermedad crónica Variable Familia Paciente Promedio DE Promedio DE Alimentación 461.623 250.965 108.052 119.759 Vivienda 367.769 268.164 36.156 62.933 Transporte 128.753 179.962 37.039 48.578 Comunicaciones 116.844 96.562 10.390 25.942 Salud 22.643 48.298 64.779 122.602 Bienes - - 37.376 24.324 Total - - 324.207 313.440 DE: desviación estándar. Fuente: elaboración propia. Tabla 4. Costos indirectos del cuidado familiar de la persona con enfermedad crónica Variable Paciente Cuidador n Promedio IC del 95% n Promedio IC del 95% Horas Antes 23 8 6 a 9 29 10 9 a 12 Después 11 4 2 a 6 29 8 7 a 10 Ingresos Antes 23 747.826 638.258 a 857.394 29 1.007.924 811.655 a 1.204.192 Después 11 500.000 324.814 a 675.186 29 950.690 733.169 a 1.168.210 IC: intervalo de confianza. Fuente: elaboración propia. 14 AÑO 20 - VOL. 20 Nº 2 - CHÍA, COLOMBIA - ABRIL-JUNIO 2020 l e2022 AQUICHAN - ISSN 1657-5997 - eISSN 2027-5374 Discusión Costos directos no relacionados con servicios de salud Las ECNT son un problema de salud pública porque influyen en el cambio social, cultural, político y económico, y alteran las condiciones de vida de la gran mayoría de la población (17, 18). Cabe resaltar en estos hallazgos que más de la mitad de las personas con ECNT son mujeres, con un promedio de edad de 70 años, provenientes de estrato socioeconómico dos, con nivel de escolaridad de primaria, amas de casa y con alto nivel de dis- funcionalidad o dependencia. También se observó que cuatro de cada cinco cuidadores son mujeres, aproximadamente la mitad tienen formación secundaria, se dedican al hogar y manifiestan algún grado de preocupación por el costo financiero del cuidado del familiar con ECNT. En cuanto a los costos directos no atribuibles a la salud, entre el 9 y el 29 % se debe al cuidado del paciente, siendo los rubros más representativos, en su orden, salud, alimentación, vivienda, transporte y comunicaciones. El promedio del costo total del cui- dado del paciente fue de 324.207 pesos al mes. Con respecto a la perspectiva del costo y del cuidado, en el estudio de costos derivados de la atención a pacientes con ECNT llevado a cabo por Campos y colaboradores, uno de los principa- les factores que aumenta el costo es el declive del autocuidado de la persona hospitalizada, además del cambio que existe entre el ingreso y el alta hospitalaria. Los costos durante la recuperación aumentan por la necesidad de un cuidador y de terapias adiciona- les, además del tiempo que tarda el paciente en volver a la vida cotidiana (5). En un estudio similar, realizado por Sánchez y colaborado- res con 92 familias de la Región Andina en Colombia, encontra- ron una alta carga financiera manifestada por dinero adicional que se debe emplear, según su orden, para gastos en servicios de salud, transporte, vivienda, alimentación, comunicaciones, entre otros (19). Estos hallazgos son consistentes con los re- portados en 30 díadas de la ciudad de Guatemala, así como en el presente estudio, pues el mayor costo fue en salud. Los otros costos fueron relevantes, pero difieren levemente en el orden (20). Además, las familias de la Región Andina gastan un pro- medio mensual de 349.617 pesos en alimentación, de los cuales el 28 % está destinado al cuidado del paciente. Estos valores son inferiores a los presentados en este estudio, que son de 461.623 pesos y del 37 %, respectivamente. Sánchez concluye que es necesario acudir a políticas de salud pública y establecer estrategias que permitan a las familias y a los pacientes reor- ganizar su estilo de vida (19). Gastos de bolsillo en salud La protección financiera, a través del seguro de salud público o privado, reduce la cantidad que las personas pagan directamen- te por la atención médica; sin embargo, en algunos países, la car- ga de los gastos de bolsillo todavía puede crear barreras para el acceso y uso de la atención en salud. Dentro de los costos direc- tos no aplicables a los servicios de salud, se incluyen los gastos producidos por un tratamiento fuera del sistema de salud, como los gastos de bolsillo, y gastos que corren por cuenta del paciente, cuando su aseguradora en salud —ni pública ni privada— cubre el costo total del servicio. Los hogares que enfrentan dificultades para pagar las facturas médicas pueden demorar o incluso re- nunciar a la atención necesaria. En promedio, en los países de la Organización de Cooperación y Desarrollo Económicos (OCDE), el 19 % del gasto en salud lo pagan directamente los pacientes (6). Los gastos de bolsillo dependen de la capacidad de pago de las personas. Si la financiación de la atención médica se vuelve más dependiente de los gastos de bolsillo, la carga se desplaza hacia quienes más utilizan los servicios y, posiblemente, hacia los hogares con bajos ingresos, en los cuales las necesidades de atención médica son mayores. Muchos países han adoptado políticas para proteger ciertos grupos poblacionales de pagos ex- cesivos, como exenciones parciales o totales de asistencia social, beneficiarios adultos mayores o personas con enfermedades cró- nicas o discapacidades (6). En los países de la OCDE, en 2013, estos gastos fueron desde menos del 1,5 % del consumo total de los hogares en Turquía, Paí- ses Bajos, Francia, Estados Unidos y Reino Unido, a más del 4 % en Corea, Suiza y Grecia. En promedio, en estos países el 2,8 % de los gastos del hogar se destinó a bienes y servicios de salud (6). Existe una relación directamente proporcional entre la utiliza- ción de los servicios de salud y los gastos de bolsillo en hogares con personas con ECNT. Los gastos de bolsillo son aproximada- 15 Costos directos e indirectos derivados del cuidado familiar del paciente con enfermedad crónica no transmisible l Astrid Nathalia Páez Esteban y otros mente el 40 % de los gastos totales en salud de América Latina, y para las ECNT son los más relevantes. En Colombia, los gastos de bolsillo en hogares con una persona con ECNT son el doble que en un hogar sin esta condición (21). En el presente estudio, los cos- tos en salud representan del 16 al 20 % del costo total del cuidado del paciente, y el 8 % del gasto de consumo total de la familia. Sin embargo, en los últimos años, el Estado ha implementado diferen- tes estrategias para disminuir esta situación, como la ampliación de la cobertura en salud, la igualación de los planes de salud, las prestaciones entre el régimen contributivo y el subsidiado, y exenciones a personas con ECNT (21). Por otro lado, los hallazgos del presente estudio son consis- tentes con lo reportado por Gallardo y colaboradores: los gastos de bolsillo en salud abarcan, principalmente, transporte, la cuota modera dora, los medicamentos y las fotocopias (3). En cuanto a los gastos de bolsillo en pacientes con patologías respiratorias, más del 90 % de estos se vieron afectados por el pago de bonos o cuotas de atención y traslados. Adicionalmente, el 56 % de los usuarios señaló que el mayor valor monetario se debe al pago en servicios públicos por el uso de oxígeno (22). Costos indirectos Las familias o el sistema de salud asumen altos costos por la atención en salud de las ECNT, que afectan principalmente a la población pobre y vulnerable. Las enfermedades cardiovascula- res son, quizá, la mayor amenaza para el desarrollo económico a largo plazo, dada su frecuencia, sus efectos directos, la atención en la salud y los costos indirectos (21). En un estudio que evaluó los costos indirectos en pacientes colombianos con patologías respiratorias como el asma, se con- cluyó que los costos indirectos constituyen una carga importante para el paciente y su familia. El número de consultas a urgencias en el último año, la duración de la hospitalización, los días de in- capacidad generados y los días de trabajo con limitación son simi- lares a los reportados en estudios realizados en otros países (22). Respecto a los costos indirectos en el presente estudio, el 61 % de los pacientes trabajaba antes de enfermar y ganaba, en promedio, un SMLV. Después de enfermar, este porcentaje dismi- nuyó al 29 %, y entre quienes continuaron trabajando hubo una reducción del 50 % en las horas laborales al día y del 33 % en los ingresos. En lo concerniente a los cuidadores, el 76 % realizaba alguna actividad económica remunerada; sin embargo, al asumir el cuidado, el número de horas laborales diarias se redujo de 10 a 8, y sus ingresos el 6 %. Además, independientemente de que el cuidador ejerza una actividad económica remunerada o no, la carga del cuidador se considera el esfuerzo adicional que realiza para satisfacer las necesidades de las personas enfermas, y en las mayoría de las veces es desconocido y no cuantificado (23). Además de la reducción de las horas laborales y, por ende, de los ingresos, tanto de los pacientes como de los cuidadores (quie- nes generalmente son los hijos), la mayoría de estrato socioeco- nómico bajo y con ingresos alrededor de un SMLV, se observa que se ven afectados, principalmente, la capacidad y el potencial de desarrollo humano en grupos vulnerables. Este hallazgo es co- herente con lo reportado por la OPS en el análisis de desarrollo humano y crecimiento económico relacionado con las ECNT, en el cual, con la reducción del tiempo de trabajo y de las aptitudes del capital humano, disminuyen los ingresos y se puede retardar el cambio tecnológico, aspecto fundamental para el crecimiento económico de un país. Además, el tiempo de trabajo y los ingresos disponibles deben destinarse a la atención de las personas con ECNT, por lo que el ahorro disminuye. Esto favorece el retraso en el desarrollo humano y la persistencia de la pobreza en un contex- to intergeneracional de crecimiento económico (21). Por otra parte, el estudio de la diabetes en Colombia reve- ló que el costo total anual de la atención de esta enfermedad, controlada, es de 1015 millones de dólares (435 millones corres- pondieron a costos directos; 580 millones, a costos indirectos). Asimismo, los costos directos anuales por pacientes con enferme- dad cardiaca representan el 24 %, y los costos indirectos, el 55 %. Por su parte, los costos indirectos (5 %) de la retinopatía diabética duplican los costos directos (2 %) (24). La carga de salud de las ECNT representa altos costos econó- micos y sociales que pueden afectar la calidad de vida y las finan- zas de las personas que las padecen y de sus familias. Asimismo, puede aumentar las brechas de inequidad entre las personas con menos y más ingresos, perpetuando patrones de pobreza y vul- nerabilidad (18). Además, son las mujeres quienes generalmente asumen la función del cuidado de sus familiares con enfermedad crónica, con discapacidad y ancianos, sin ningún tipo de remu- neración ni afiliación al sistema de seguridad social. A pesar del gran valor social de la función de cuidadora, esta dificulta su in- serción y su permanencia en la economía formal de la mujer. Por 16 AÑO 20 - VOL. 20 Nº 2 - CHÍA, COLOMBIA - ABRIL-JUNIO 2020 l e2022 AQUICHAN - ISSN 1657-5997 - eISSN 2027-5374 lo tanto, cuando envejecen y se enferman, deben afrontan un défi- cit de recursos económicos, servicios sociales y salud (1). Por consiguiente, una de las metas contempladas en el ter- cer objetivo de desarrollo sostenible es reducir en un tercio la mortalidad por ECNT para el 2030 (25), a través de la formu- lación, financiamiento y desarrollo de políticas multisectoriales integrales respaldadas por evidencia (18). Para esto, la Organi- zación Mundial de la Salud (OMS), a través de diferentes alian- zas, desde 2011 ha venido trabajando en intervenciones que sean eficaces en función de los costos y estén basadas en evi- dencia (26). Posteriormente, la OMS desarrolló el Plan de acción mundial para la prevención y control de las ECNT 2013-2020, en el cual se destacan quince intervenciones como las de mayor costo-efectividad y factibilidad (27). Por otra parte, en Chile, en el marco del sistema de protección social del Ministerio de Desarrollo Social, se ha desarrollado e implementado, de forma progresiva, el Sistema Nacional de Apo- yos y Cuidados (SNAC), con la finalidad de acompañar, promover y respaldar a las personas dependientes y a su red de apoyo, a través de acciones en el hogar y la comunidad (28). De forma similar, en Uruguay, en 2015, se aprobó la Ley de Cuidados (Ley 19.353), que estructuró el Sistema Nacional de Cuidados, el cual desea mejorar la vida de la infancia, de las personas mayores, con discapacidad y en condición de dependencia, a través de di- ferentes acciones como la prestación de cuidados integrales y la capacitación para los cuidadores, tanto remunerados como no re- munerados. Todo esto, gracias a la articulación de los ministerios de Desarrollo Social, Educación y Cultura, Trabajo y Seguridad Social, Salud Pública, y Economía y Finanzas (29). Conclusión En este artículo, se estimó el costo relacionado con el cuidado de la persona con enfermedad crónica en 324.207 pesos colom- bianos por familia. Los rubros más representativos de estos cos- tos fueron salud, alimentación, vivienda y transporte. Esto afecta la dinámica familiar, no solo porque se enfrenta a un aumento de los costos, sino también a una disminución de los ingresos. La razón es que, en la mitad de los casos, la persona objeto de cuidado asumía las finanzas del hogar: el 60 % trabajaba antes de enfermar, y, después de enfermar, la mitad dejó de trabajar y la otra mitad presentó una reducción del 33 % en sus ingresos. En el caso del cuidador familiar, por su parte, esta reducción fue del 6 %. De esta forma, se pueden perpetuar patrones de pobreza intergeneracional e inequidad en salud. Por lo tanto, es relevante continuar generando evidencia en los ámbitos regional y nacional sobre el efecto de las ECNT en el desarrollo social y económico, así como evaluar los costos y los beneficios de aplicar medidas de prevención y control en contex- tos específicos, en función del país y la frecuencia de las ECNT en las desigualdades socioeconómicas (18). Especialmente, es fundamental analizar aquellas informaciones difíciles de obtener, como los gastos para acceder a los servicios de salud, derivados de cuidadores informales e ingresos potenciales, tanto de los pa- cientes como de los cuidadores no remunerados (26). Conflicto de intereses: ninguno declarado. Agradecimiento: a las personas con ECNT y sus cuidadores familiares. 17 Costos directos e indirectos derivados del cuidado familiar del paciente con enfermedad crónica no transmisible l Astrid Nathalia Páez Esteban y otros Referencias 1. Organización Mundial de la Salud. La carga económica de las enfermedades no transmisibles en la región de las Amé- ricas. Informe temático sobre enfermedades no transmisibles. OPS; 2011. 2. World Economic Forum. The Global Risks Report 2016. Geneva: The Global Competitiveness and Risks Team; 2016. 3. Gallardo K, Benavides F, Rosales R. Costos de la enfermedad crónica no transmisible: la realidad colombiana. 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