509 - 522 Cuidado transcultural y estrategias.indd 509 Esperanza Begoña García-Navarro1 Estrella Gualda2 Cuidado transcultural y estrategias familiares ante la dependencia: el fenómeno de los cuidadores extranjeros 1 Enfermera, Profesora Asociada, Departamento Enfermería, Universidad de Huelva. Unidad de Sueño, Área Hospitalaria Juan Ramón Jiménez, Huelva (España). esperanza.garcia@denf.uhu.es 2 Doctora en Sociología. Profesora Titular, Departamento de Sociología y Trabajo Social, Universidad de Huelva (España). estrella@uhu.es Recibido: 7 de septiembre de 2013 Enviado a pares: 22 de octubre de 2013 Aceptado por pares: 12 de enero de 2014 Aprobado: 10 de abril de 2014 DOI: 10.5294/aqui.2014.14.4.6 Para citar este artículo / To reference this article / Para citar este artigo García-Navarro BE, Gualda E. Cuidado transcultural y estrategias familiares ante la dependencia: el fenómeno de los cuidadores extranjeros. Aquichan. 2014; 14 (4): 509- 522. DOI: 10.5294/aqui.2014.14.4.6 rEsumEN Introducción: cuando un cuidador procede de un país diferente al de la persona cuidada se presenta una contraposición de culturas y prácticas sociales. El concepto de cuidado transcultural de Leininger hace eco de la diversidad cultural que supone esta contraposición y recomienda incorporarla en la práctica profesional, desarrollando cuidados que ella define como culturalmente competentes. Objetivo: conocer qué tipo de estrategias desarrollan los cuidadores extranjeros a la hora de cuidar personas de diferente origen y cómo estas se integran en el contexto social, cultural e institucional de la sociedad receptora. Materiales y métodos: método cualitativo, a través de entrevistas en profundidad a cuidadoras inmigrantes en la provincia de Huelva, así como a personal especializado en los cuidados de pacientes en situación de dependencia. Resultados: descripción de prácticas socioculturales que los cuidadores elaboran según su cultura y cómo intervienen en el ejercicio de los cuidados en la sociedad receptora. Conclusiones: los cuidadores extranjeros desarrollan en ocasiones estrategias afines a sus propias creencias priorizándolas sobre las de la persona cuidada o las de la sociedad receptora, lo que genera choques culturales. Se sugiere que los profesionales de enfermería deben identificarlas para poder intervenir, utilizando la formación y competencia cultural como herramientas para el cambio. PAlAbrAs clAvE Cuidadores extranjeros, dependencia, competencia cultural, inmigración, cuidados transculturales. (Fuente: DeCS, Bireme). AÑO 14 - VOL. 14 Nº 4 - CHÍA, COLOMBIA - DICIEMBRE 2014 l 509-522 510 AQUICHAN - ISSN 1657-5997 AÑO 14 - VOL. 14 Nº 4 - CHÍA, COLOMBIA - DICIEMBRE 2014 l 509-522 Transcultural Care and Family Strategies to Deal with Dependency: The Phenomenon of Foreign Caregivers AbstrAct Introduction: When a caregiver comes from a country other than that of the person being cared for there is a clash of cultures and so- cial practices. Leininger’s concept of transcultural care echoes the cultural diversity this contrast or opposition involves and recommends incorporating it into professional practice by developing what she defines as culturally competent care. Purpose: The purpose of this study was to know what type of strategies foreign caregivers develop when caring for people of different origin and how these strategies are integrated into the social, cultural and institutional context of the recipient society. Study Materials and Methods: A qualitative approach was used, based on in-depth interviews with immigrant caregivers in the province of Huelva and with personnel specialized in dependent patient care. Results: The study provides a description of the socio-cultural practices caregivers develop, according to their culture, and how those practices intervene in the exercise of care in the recipient society. Conclusions: Foreign caregivers sometimes develop strategies akin to their own beliefs, giving them priority over those of the care recipient or the recipient society. This can cause cultural clashes. Nursing professionals must identify these clashes so as to be able to intervene, using training and cultural competency as tools for change. KEY WOrDs Foreign caregivers, dependency, cultural competency, immigration, transcultural care. (Source: DeCS, Bireme). 511 Cuidado transcultural y estrategias familiares ante la dependencia: el fenómeno de los cuidadores extranjeros l Esperanza Begoña García-Navarro, Estrella Gualda Cuidado transcultural e estratégias familiares ante a dependência: o fenômeno dos cuidadores estrangeiros rEsumO Introdução: quando um cuidador vem de um país diferente ao da pessoa cuidada, apresenta-se uma contraposição de culturas e prá- ticas sociais. O conceito de cuidado transcultural de Leininger reitera a diversidade cultural que essa contraposição supõe e recomenda incorporá-la na prática profissional desenvolvendo cuidados que ela define como culturalmente competentes. Objetivo: conhecer que tipo de estratégias desenvolvem os cuidadores estrangeiros na hora de cuidar de pessoas de diferente origem e como estas se integram no contexto social, cultural e institucional da sociedade receptora. Materiais e métodos: método qualitativo, por meio de entrevistas em profundidade a cuidadores imigrantes em Huelva (Espanha), assim como a pessoal especializado nos cuidados de pacientes em situação de dependência. Resultados: descrição de práticas socioculturais que os cuidadores elaboram segundo sua cultura e como intervêm no exercício dos cuidados na sociedade receptora. Conclusões: os cuidadores estrangeiros desenvolvem em ocasiões estratégias afins a suas próprias crenças e priorizam-nas sobre as da pessoa cuidada ou as da sociedade receptora, o que gera choques culturais. Sugere-se que os profissionais de enfermagem as identifiquem para poder intervir utilizando a formação e competência cultural como ferramentas para a mudança. PAlAvrAs-chAvE Cuidadores estrangeiros, dependência, competência cultural, imigração, cuidados transculturais. (Fonte: DeCS, Bireme). AÑO 14 - VOL. 14 Nº 4 - CHÍA, COLOMBIA - DICIEMBRE 2014 l 509-522 512 AÑO 14 - VOL. 14 Nº 4 - CHÍA, COLOMBIA - DICIEMBRE 2014 AQUICHAN - ISSN 1657-5997 Introducción En el presente artículo se describen los resultados de un estu- dio en marcha sobre los cuidadores inmigrantes y sus estrategias de cuidado en áreas claves, de Huelva y provincia (sur de España), donde se brinda atención a pacientes en situación de dependencia en diferentes ámbitos de especialización: atención especializada en hospitales y atención de la unidad familiar en el hogar. Una vez se caracteriza el área de estudio y se explican los objetivos, y el método y las técnicas empleadas, se describen algunas de las estrategias que las cuidadoras están desarrollando, y cómo estas tienen que ver con sus propias percepciones y experiencias de partida, y se integran en el contexto social, cultural e institucional de los cuidados a personas dependientes de la sociedad recep- tora. También nos aproximamos a las perspectivas que algunos profesionales tienen al respecto. Este trabajo ha permitido identificar algunas diferencias y cho- ques culturales que se producen en el desarrollo de los cuidados. Usamos el término choque cultural en este trabajo para descri- bir la ansiedad y los sentimientos (de sorpresa, desorientación, confusión, etc.) causados en un individuo por el contacto con un medio social totalmente distinto, como les ocurre en ocasiones a las cuidadoras extranjeras. La apreciación de diferencias cultura- les ha generado algunas situaciones que van más allá de lo que significa “cuidar”, lo que ha incidido en la salud del paciente y en cómo se gestionan las tareas que se realizan en el proceso de cui- dado de los mayores dependientes. La pertinencia de este estudio radica en que describe realidades sociales y sanitarias cada vez más frecuentes en los hogares y en centros públicos sanitarios en España, y particularmente en la provincia de Huelva, sobre las que prioritariamente debería intervenirse. Este trabajo sugiere pistas para mejorar la calidad de la atención que las cuidadoras extran- jeras prestan a los dependientes, a partir de los conocimientos y aprendizajes generados en esta investigación. Estas van unidas a una mejor comprensión del sistema de creencias, valores y prác- ticas culturales que tienen los sujetos de estudio, además de la identificación de su influencia sobre la acción de cuidar. Estado de la cuestión Sistemas de provisión de cuidados. El domicilio como protagonista Los cuidados informales van en aumento en nuestro país y, más concretamente, en la región andaluza (1); es más, su papel resulta esencial, por un lado, porque completan las carencias que las redes institucionales ofrecen para la provisión de cuidados, y, por otro, porque las políticas sociales de los países desarrollados tienden a plantear “el envejecimiento en casa” como su objetivo prioritario, debiendo a su vez potenciar el sistema informal de cuidados (2-4). El interés por estudiar la repercusión de los cuidados de lar- ga duración en los cuidadores y en las redes de apoyo informal es bastante reciente en la mayoría de los países. Los estudios pioneros sobre la atención informal aparecieron en países an- glosajones, centrándose en la problemática del núcleo familiar que los alberga y direccionándolos a las denominadas “crisis del Estado de Bienestar” (5). Los estudios revisados (6-10) mues- tran diferentes enfoques, algunos se centran en las redes de atención al cuidador, además de describir los programas de in- tervención hacia el mismo (6). Esta es una revisión sistemática que analiza la situación actual de los cuidados en nuestro país (España) y reflexiona sobre el futuro de los mismos, debido a los cambios profundos que se están produciendo en las formas de vida de la familia. También se hace hincapié en las repercusio- nes físicas, psicológicas y sociales que tiene el hecho de cuidar para el cuidador principal, y en el proceso de atención a la fa- milia que deberían desarrollar los sanitarios, concretamente los profesionales de enfermería. Las familias siguen protagonizando el cuidado de la dependencia, dejando en un segundo plano las instituciones. Un estudio realizado en Madrid (7) demostró que solo uno de cada 20 pacientes diagnosticados en situación de dependencia se encontraba en una residencia, al igual que otro estudio (8) elabo- rado 15 años después. En los estudios revisados (6-10) se con- firma que la prestación de servicios sociales a estas familias es prácticamente inexistente. Las fuentes de apoyo al cuidado en el domicilio, externas al núcleo familiar, normalmente son de origen privado (9); otro de los estudios (10) afirma, tras una simulación de diferentes escenarios demográficos, que el envejecimiento de los cuidadores, más que el de los dependientes, provoca que la diferencia en la preferencia de atención domiciliaria respecto al sa- lario del cuidador aumente de seis a quince puntos porcentuales, de ahí la necesidad de búsqueda de una figura que sea proveedor de cuidados, que acepte un salario mínimo, generándose así el ni- cho laboral de la cuidadora extranjera (10). 513 Cuidado transcultural y estrategias familiares ante la dependencia: el fenómeno de los cuidadores extranjeros l Esperanza Begoña García-Navarro, Estrella Gualda El protagonismo de la mujer como cuidadora: cuidadores extranjeros. Cuidados transculturales El hecho de cuidar a una persona dependiente implica suplir aquellas necesidades que dicha persona no puede satisfacer por ella misma debido a su falta de independencia o autonomía (11). El cuidado se transmite de generación en generación, como práctica social y como herencia cultural. Se enseña a través de la cultura, de las prácticas sociales y se aprende a través de la experiencia personal. Al mismo tiempo, los cuidados no se produ- cen en el vacío sino que tienen lugar en el contexto de sistemas y estructuras sanitarias y sociales que los terminan de configurar; una realidad aún latente es que el trabajo de cuidados, formales o informales, se sigue perfilando en femenino. Mayoritariamente, son las mujeres las que continúan haciéndose cargo de la tarea del cuidado, relegando su autocuidado a un segundo plano, con la consiguiente repercusión que esto tiene para su salud física y psíquica, así como para sus proyectos personales, lo que plantea un gran reto para alcanzar una igualdad efectiva (12). Esta difícil complementariedad familiar, genera estrategias domésticas para poder conciliar las necesidades personales con las obligaciones morales de los cuidadores, estrategias basadas en el mercado del cuidado, contratando para ello a los cuidadores extranjeros. Cuando una cuidadora procede de otro país se ponen en contra- posición las culturas y prácticas sociales del origen y el destino a la hora de cuidar. El concepto de cuidado transcultural (13) hace eco de la diversidad cultural que supone esta contraposición y recomienda incorporarla en su práctica profesional desarrollando cuidados que ella define como culturalmente competentes. Otras teóricas, como la doctora Campinha-Bacote (14), incorporan otras dimensiones como los prejuicios, desarrollando aproxima- ciones que argumentan que antes de cuidar se debe crear una sensibilidad intercultural. En el ámbito de los estudios de género e inmigración, las migraciones femeninas son percibidas como fuerza de traba- jo idónea para realizar las tareas vinculadas a la reproducción social, puesto que estas labores suelen ser actividades social- mente poco valoradas, escasamente cualificadas, asumidas como algo inherente a la condición femenina y, a menudo, realizadas desde la economía informal. En este sector, la mujer inmigran- te se ha introducido en España sin apenas competencia con las nacionales (especialmente como “cuidadoras” en el servicio do- méstico interno). Sin embargo, la competencia sí existe entre los mismos inmigrantes, produciendo un proceso de etnoestratifica- ción sustentado en las preferencias de las familias empleadoras (15). Algunos autores (10, 15, 16) argumentan que el perfil de las mujeres inmigrantes que se dedican al cuidado de personas en situación de dependencia varía en relación con el patrón descrito de cuidadoras formales, y esto se debe a las circunstancias per- sonales que suelen rodear el contexto laboral y personal de este colectivo (16). Contexto nacional Hay varios fenómenos que acompañan la situación real de la dependencia en nuestro país y, más concretamente, en la pro- vincia objeto de estudio, Huelva. El primero de ellos es la trans- formación de los núcleos familiares de nuestra provincia, donde además de la disminución de la natalidad, la mujer se incorpora al trabajo. Asimismo, las dificultades económicas en los hogares, la inversión en tiempo y dinero que genera el cuidado de otra perso- na, y el hecho de que las pensiones que suelen recibir los mayores no cubren ni la mitad de los gastos que supondrían sus cuidados, son características comunes. Este mosaico de rasgos ha contri- buido a que la situación del cuidado del mayor dependiente tenga hoy mucho que ver con la existencia de centros alternativos de cuidados a los mayores. Las residencias de ancianos son la prin- cipal opción, pero cargan con un pesado lastre: la escasez de la oferta ante una demanda que no hace sino aumentar; en España solo se dispone de 3,7 plazas en ellas (agrupando privadas y pú- blicas) por cada cien personas mayores de 65 años, y la mayoría de las residencias, especialmente las de titularidad pública (son bastante más baratas), reciben al solicitante después de largas y desalentadoras listas de espera (17). Los centros de día, por otra parte, constituyen una alternativa para atender a los mayores de- pendientes; pero en la actualidad, solo están registrados cerca de 1.700 de estos centros para personas mayores dependientes que cuentan con unas 40.000 plazas y que acogen al usuario du- rante el día (normalmente desde las 8 de la mañana hasta las 7 de la tarde), de lunes a viernes (17). Estos recursos insuficientes instan a las familias andaluzas a la permanencia del paciente en su domicilio. Este modelo de atención donde la familia, y concretamente la mujer, juega un papel tan importante en tanto cuidadora (1), tie- ne sin duda aspectos muy positivos para la persona demandante de cuidados, pero no podemos olvidar los efectos negativos y la sobrecarga para las cuidadoras familiares (18). Los gerontólogos 514 AÑO 14 - VOL. 14 Nº 4 - CHÍA, COLOMBIA - DICIEMBRE 2014 AQUICHAN - ISSN 1657-5997 hablan de un nivel de tolerancia para el cuidado informal, por el cual se transfieren responsabilidades a los cuidadores formales (19). La necesidad de contar con terceras personas para el cuida- do de los mayores origina un gasto económico familiar adicional (EP2, Enfermera Gestora de Casos, 2012). La existencia de perso- nas de origen extranjero con posibilidades de realizar tareas de cuidado a mayores dependientes, que además pueden residir en el propio domicilio del mayor en calidad de “internas”, propicia una situación nueva que oculta, en parte, la limitación de los ser- vicios de proximidad, como se sugiere en los estudios de cuidados a la dependencia e inmigración (16-20). Contexto andaluz En el caso concreto de Andalucía, el Servicio Andaluz de Sa- lud dispone de una red de servicios asistenciales integrada y organizada para garantizar la accesibilidad de la población y la equidad en la distribución de recursos. El primer nivel de aten- ción es la atención primaria de salud, que integra la asistencia preventiva, curativa, rehabilitadora y la promoción de la salud de los ciudadanos. En el segundo nivel, de atención hospitalaria, se atiende a los pacientes que precisan de hospitalización. Para el caso que nos ocupa, las cuidadoras, la atención a la dependencia se reestructura en la región tras la aprobación del Decreto 137/72 de Apoyo a las Familias Andaluzas, donde las cuidadoras familiares han pasado a convertirse en la población diana de la cartera de servicios del Sistema Sanitario Público An- daluz. Para ello, se ponen en marcha diferentes medidas para la mejora de los cuidados en la atención domiciliaria, incluyendo la atención de las cuidadoras familiares, la prevención, el tratamien- to y la adaptación de problemas de movilidad relacionados con el cuidado, la adaptación de los problemas que la discapacidad crea en el entorno y la atención a los problemas sociales vinculados a problemas de salud (21, 22). Para ello se ha incorporado una nueva figura sanitaria con el fin de mejorar y ampliar la capacidad de resolución de los servicios, denominada enfermera gestora de casos (EGC), cuya máxima responsabilidad es la asistencia y for- mación de las cuidadoras familiares. Objetivos Los principales objetivos de este trabajo son describir las ta- reas y los cuidados que realizan las personas que atienden a los mayores dependientes, así como la experiencia y los conocimien- tos que sobre estos tienen. Igualmente, nos interesa focalizar la atención en las estrategias que desarrollan a la hora de cuidar a personas de diferente origen, y cómo estas se integran en el con- texto social, cultural e institucional de los cuidados a dependientes de la sociedad receptora. En este marco, este artículo quiere identi- ficar algunas de las percepciones que las cuidadoras y los cuidado- res extranjeros tienen sobre la salud y la enfermedad, atendiendo a algunas diferencias culturales. Se estudian estas percepciones y experiencias teniendo en cuenta el perfil sociodemográfico de los cuidadores entrevistados en nuestra área de estudio. Materiales y métodos En este apartado se describe el diseño metodológico y técnico desarrollado hasta el momento, que se arraiga en un enfoque de pluralismo metodológico, acompañado de la triangulación de datos e informaciones (23-25), que enfatizan la necesidad de coherencia entre los métodos de investigación y el objeto de estudio. Dada la diversidad de aspectos que queríamos observar, se han emplea- do diferentes estrategias y técnicas de investigación social. Para abordar el estudio sobre la realidad del cuidado a pacientes en situación de dependencia que prestan las mujeres extranjeras, se han utilizado tres tipos de aproximaciones metodológicas que dan respuesta a los distintos objetivos que se acaban de exponer. Fuentes secundarias Se manejan aquí, además de las fuentes bibliográficas y ad- ministrativas que permiten describir someramente el entramado organizativo del sistema sociosanitario andaluz encaminado a la atención de la dependencia, estudios e investigaciones sobre la ma- teria e instrumentos de evaluación existentes. En este caso, conta- mos tanto con aproximaciones cuantitativas como cualitativas. Fuentes primarias Nuestras fuentes primarias de análisis son de carácter cua- litativo, habiéndose centrado el grueso del trabajo de campo en la obtención de datos por la vía de la entrevista en profundidad, realizada a diferentes personas que podríamos clasificar en dos tipos3: 3 Se conservó el anonimato en las referencias a sus declaraciones o discursos a lo largo del texto. 515 Cuidado transcultural y estrategias familiares ante la dependencia: el fenómeno de los cuidadores extranjeros l Esperanza Begoña García-Navarro, Estrella Gualda • Profesionales del sistema (público o privado) de todas las áreas de estudio En este subgrupo se llevaron a cabo entrevistas a perso- nas que compondrían lo que podríamos llamar dos perfiles diferentes: - Tres enfermeros gestores de casos de las zonas estraté- gicas de estudio: Huelva capital, Huelva Costa y Huelva Condado-Campiña (mujer, 42 años; varones, 39 y 46 años respectivamente). - El gerente de una empresa que contrata a cuidadoras ex- tranjeras para desarrollar servicios en el hospital (varón, 38 años). • No profesionales Se entrevistaron 16 informantes, cuidadoras y cuidadores ex- tranjeros que dispensan atención directa a personas autóctonas dependientes. En esta fase de la investigación, todas las entrevis- tas desarrolladas hasta la fecha fueron realizadas a cuidadoras mujeres; no se identificaron cuidadores varones en nuestra área de estudio, fenómeno que se repite en investigaciones similares (3, 10, 16, 20, 21). El único varón entrevistado ocupaba el rol de gestor de empresa que subcontrataba a cuidadores extranjeros, como se ha especificado. El discurso y las experiencias obtenidas tras la realización de esta primera fase de entrevistas permiten aproximarse al fenómeno de los cuidados desde la perspectiva de las personas que están día a día a cargo de la gestión de la provisión de los cuidados, tanto públicos como privados, formales e informales, cuanto desde la perspectiva de las cuidadoras que llevan a cabo los mismos. Para la selección de las personas entrevistadas, más que atender a criterios de muestreo representativo, que tenían poco sentido para esta investigación, se abordó un muestreo teórico con el objeto de acercarnos a personas que pudieran representar socialmente espacios discursivos diferentes respecto a la aten- ción a dependientes, y las problemáticas derivadas de posibles choques interculturales. Se intentó igualmente, conociendo por estudios previos las diferencias existentes en la provincia entre una migración más reciente y otra más consolidada, que entre los entrevistados profesionales se pudiera recoger la experiencia de enfermeros que atienden en zonas donde la migración es más reciente, y zonas donde es más antigua (Almonte frente a Punta Umbría), sin olvidar la dualidad rural / urbano (Almonte y Punta Umbría frente a Huelva capital, por ejemplo). Todo ello bajo la idea de que podrían identificarse realidades diferentes en lu- gares con más o menos experiencia migratoria en los servicios sociosanitarios para la atención a mayores en situación de depen- dencia. Esto es, ¿la tendencia a emplear a cuidadoras inmigrantes varía según la migración sea más estable o no?, ¿la existencia de una migración más consolidada implica un aprendizaje inter- cultural que se traslada al ámbito de los cuidados, minimizando posibles choques interculturales? Por otra parte, cabe indicar también que en esta fase de la investigación, dado lo anecdótico de los cuidados prestados por mujeres extranjeras en el área de la sierra de Huelva, no se reali- zaron entrevistas a cuidadoras allí, concentrándose todas de mo- mento en las áreas de la costa, el condado y la capital. Otros detalles metodológicos Para el desarrollo del trabajo de campo, de acuerdo con el perfil de las personas que iban a ser entrevistadas y el tipo de in- formación que se pretendía recoger, se usaron diferentes instru- mentos de recogida de la información o guiones cualitativos. En ellos se contemplaba un abanico diverso de temas por discutir, ta- les como: aspectos ligados al perfil migratorio, laboral o familiar, sus prácticas y experiencias en el cuidado, aspectos relacionados con los choques interculturales. Para el caso de las entrevistas con profesionales, las preguntas recogidas en el guión eran algo diferentes, para reunir otras informaciones como la distribución de mujeres extranjeras en su zona, la provisión de cuidados for- males en el área de estudio, la existencia de talleres de formación para cuidadoras, etc. El trabajo de campo se desarrolló entre los años 2011 y 2012; las entrevistas se llevaron a acabo algunas veces en el lugar de trabajo de las entrevistadas, y, otras, en los domicilios de resi- dencia. En el caso de las cuidadoras, normalmente se celebraron en el domicilio donde prestaban los cuidados, ya que vivían en régimen interno y solo descansaban los domingos, además de ser un espacio donde se encontraban más tranquilas porque no aban- donaban su lugar de trabajo. Respecto a los enfermeros y otros profesionales entrevistados, las entrevistas se realizaron en un despacho cedido por la Unidad de Investigación del Área Hospi- talaria Juan Ramón Jiménez de Huelva, por ser un lugar neutral para el entrevistado. 516 AÑO 14 - VOL. 14 Nº 4 - CHÍA, COLOMBIA - DICIEMBRE 2014 AQUICHAN - ISSN 1657-5997 Resultados Diversidad sociocultural entre las cuidadoras Uno de los primeros factores que salta a la luz en el discur- so de profesionales del estudio y de cuidadores, es la existencia de diferentes estilos de vida sociosanitarios entre personas de diversa procedencia, distintos niveles formativos y diferentes experiencias laborales previas. Así lo explicaba uno de nuestros entrevistados, gestor de una empresa que ofrece servicios de cui- dados y que hace de intermediario entre las cuidadoras finalmen- te contratadas y las familias de las personas atendidas: Las diferencias culturales son muchísimas, la cultura… ten en cuenta no sé si lo dices por el grado de instrucción, que eso es lo más variado, tengo enfermeras, tengo auxiliares, licenciadas en historia, tengo una abogada que trabaja conmigo, una chica que estudió odontología, un chaval que es administrador, un chaval que estudió teología, iba para cura y luego lo dejó, tengo chavales que han llegado a un nivel de instrucción de bachille- rato, entonces se les nota la diferencia del nivel de instrucción… pero ninguno excepto las enfermeras están formados en cuidados (EP1. Varón de Perú, 38 años. Gestor de una empresa que contra- ta a cuidadoras extranjeras). La cita anterior refleja claramente la diversidad interna exis- tente entre las personas que proporcionan cuidados en la pro- vincia de Huelva. Igualmente, hace palpable que las diferencias culturales no se atribuyen solo al país de origen sino también al nivel global de instrucción o formación alcanzada. El siguiente dis- curso es de una cuidadora con estudios universitarios en su país de origen, que nos refiere cómo influye el nivel de instrucción de ella y del paciente al que cuida en la comunicación interpersonal entre ambos y cómo esto se relaciona con la salud: “Si los pacien- tes tienen un nivel más alto, te entiendes mucho mejor, entienden mejor a las personas, entienden mejor lo que dice el médico y todo lo demás. La persona que tiene menos instrucción entiende un poquito menos pero se va instruyendo para mejorar” (EC14. Cuidadora rumana, 42 años). Diferentes autores (25, 26) explican que dar formación au- menta la satisfacción de los cuidadores en un 96 % de los casos, 4 EC = Entrevista a cuidadora. y que la consideran útil para mejorar la eficacia del cuidado en un 66 %. Un ejemplo de ello es que aportan datos que definen como universitarias a un tercio de las informantes seleccionadas (informática y magisterio) en sus ámbitos de estudio, mientras que el resto tendrían estudios de bachiller y primarios, no ade- cuándose sus estudios al trabajo desarrollado en España. En su país, ninguna de las cuidadoras cuidaba previamente a ancianos, dedicándose a tareas administrativas, agrarias, docentes o traba- jando como operarias, entre otras tareas. Cuando llegan a España no tienen la posibilidad de realizar el trabajo que hacían en sus países de origen, lo que hace que muchas mujeres inmigrantes se dediquen al cuidado de ancianos. Percepciones relativas a los conceptos de salud y enfermedad entre las cuidadoras y los cuidadores La literatura advierte que las nociones de salud y enferme- dad varían de acuerdo con las coordenadas espacio-temporales y sociales de referencia de las personas. Cada sociedad desarro- lla conocimientos, prácticas e instituciones particulares a estos efectos, o lo que Kleinman denomina como sistema de atención a la salud (27). Este, desde su perspectiva, engloba todos los com- ponentes presentes en una sociedad relacionados con la salud, incluyendo los conocimientos sobre los orígenes, las causas y los tratamientos de las enfermedades, las técnicas terapéuticas, sus practicantes, los papeles, patrones y agentes en acción en este “escenario”. A estos se suman las relaciones de poder y las ins- tituciones dedicadas a la manutención o restauración del “estado de salud”. Este sistema es amparado por esquemas de símbolos que se expresan a través de las prácticas, interacciones e insti- tuciones; todos coinciden con la cultura general del grupo, que a su vez, sirve para definir, clasificar y explicar los fenómenos percibidos y catalogados como “enfermedad” (28). Esta idea se ve reflejada en el discurso emergente de las en- trevistas realizadas. Diversas ideas aportadas por las informan- tes vinculan salud a la ausencia de enfermedad (y, por tanto, de tratamientos), mientras que otras aluden a nociones psicosocia- les y emocionales, cuando van más allá de los aspectos físicos. También encontramos que algunas cuidadoras se refieren a las vertientes física, mental y social de la salud. En este sentido, “te- ner salud” puede ser tanto no estar enfermo, como no estar tris- te, e incluso contar con apoyos de otras personas (traducido en términos de cariño, etc.), o simplemente sentirse entendida, com- 517 Cuidado transcultural y estrategias familiares ante la dependencia: el fenómeno de los cuidadores extranjeros l Esperanza Begoña García-Navarro, Estrella Gualda prendida e incluso, en algunos casos, la idea de la salud se asocia a una dimensión más social, unida al disfrute del ocio y tiempo libre. Esta multiplicidad de significados atribuidos se aprecia en los discursos que siguen, a modo de ejemplo: Salud, como su nombre lo indica, es… está la persona bien tanto interna como externamente, ¿no?, o sea en cuanto, también a lo ambiental todo, todo, o sea integral. Para mí, más que todo influye mucho el cariño. […] Porque una persona puede estar enferma y siempre y cuando se le brinda cariño, […] como que aminoran la enfermedad. Claro, porque la persona además se siente útil, así tengan la enfermedad que tengan, se sienten que- ridas (EC2. Cuidadora ecuatoriana, 34 años). Para mí una persona con Salud es aquella que no le duele nada, que tiene el corazón sano, la cabeza, que no toma pastillas. Tam- bién que no esté triste (EC1. Cuidadora rumana, 42 años). Una persona vive mejor si no está triste. No es bueno que piense mucho en su enfermedad (EC4. Cuidadora marroquí, 38 años). ¿La salud? ¿Qué es la salud? ¿Cómo es de importante? ¿Lo im- portante?..., yo no sé, me parece tener a una persona que cuide a las personas mayores, es muy importante porque cuando hay una persona un poquito mayor y sola, eso no está bien (EC5. Cui- dadora boliviana, 35 años). ¿Salud? Salud, si la persona físicamente está buena eso y no hace falta médico. Yo eso no lo sé qué es salud… No puedo… La salud es lo primero… No puedo. ¿Qué importante? Pues no sé qué contestar. Es muy importante entender persona a otra, ¿sabe? Querer a ella, es muy importante” (EC6. Cuidadora rusa, 32 años). En las anteriores definiciones, transcritas literalmente, se observan las similitudes de las percepciones de las informantes a pesar de que procedan de países tan distintos como Rumania, Ecuador, Marruecos, Bolivia y Rusia, con diferentes marcos cul- turales de referencia. No obstante, a pesar de las similitudes, la noción de salud es construida individualmente, en la medida en que cada persona desarrolla un concepto distinto en función de su biografía y de su cultura, así como de su relación con el siste- ma de salud y otros factores, como sugieren las citas anteriores. Un estudio revisado (29) de corte cualitativo, desarrollado con familias, que explora las necesidades de salud de la población de Chile, concluye que el concepto de salud surge de tres tipos de ex- periencias: la percepción de carencia económica, la enfermedad y la relación con su entorno social y familiar. En este último caso, la salud personal y la salud social están relacionadas. Así, cuando en un hogar alguien se enferma, mantiene un nivel de discapacidad o necesita ingreso hospitalario, no solo se enferma el paciente, sino que el problema se extiende a la familia, ya que esta modifica su concepto de salud por la propia experiencia que está viviendo. En el caso de las cuidadoras extranjeras, la definición de salud, como se expresó en las citas anteriores, está asociada a la ausencia de enfermedad, aunque también aparecen los conceptos de cariño, soledad, sentirte cuidado o entendido por alguien; para ellas, la salud tiene que ver en gran medida con el hecho de estar bien emocionalmente. La elaboración de su discurso en algunos casos propone al estado emocional como eje principal de su salud. La importancia de estar bien emocionalmente es un factor subraya- do en la literatura existente sobre la salud de los inmigrantes (26, 30-32), cuando se alude al Síndrome de Ulises o al Estrés de tras- lado postraumático, cuya causa viene determinada por el duelo migratorio que lleva asociado un coste de salud mental, no solo por la añoranza de los suyos, sino por lo que conlleva el estar en otro país, en soledad, sin los suyos, con otro idioma, con la falta de integración. Por eso, puede resultar normal encontrar en las cuidadoras una definición de salud que se acerque a estar bien emocionalmente, a la ausencia de problemas mentales. Se trata de un síndrome exclusivo de las cuidadoras formales de origen extranjero, inherente al proceso de emigrar. Según refiere una de las entrevistadas de origen rumano, en su país el sistema sanitario es parecido al nuestro, existen buenos hospitales, buenos profesionales, el gran problema es la falta de recursos para acceder a ellos. Por eso, en su definición de salud señala que la salud tiene que ver con el dinero. Los re- cursos que un país destina a la salud, y los resultados de estos pueden medirse mediante diversos indicadores (índices y valores numéricos). Describir el nivel de salud de una población significa medir todos los aspectos que aporten información sobre cómo se distribuye el proceso salud-enfermedad entre sus habitantes. Existe una gran cantidad de indicadores; los más utilizados son aquellos que muestran falta de salud de una población, como la mortalidad y morbilidad. Según el informe de Estadísticas Sani- tarias Mundiales del año 2009, de la Organización Mundial de la Salud (OMS), Rumania tiene una tasa de mortalidad infantil por neumonía del 25 %, siendo la de Ucrania del 19 % y la de España del 1 %, citando otros ejemplos que pueden servir de referencia. Estos datos reflejan que, aunque tienen los materiales para de- finir el bacilo que provoca la neumonía, no existen los recursos necesarios para tratarla. 518 AÑO 14 - VOL. 14 Nº 4 - CHÍA, COLOMBIA - DICIEMBRE 2014 AQUICHAN - ISSN 1657-5997 Percepciones, experiencias y choques culturales en el proceso de “cuidar” El cuidado tiene una dimensión cultural muy importante in- herente a la persona que lo presta. La dimensión simbólica de la percepción que se tiene sobre cuidar incluye los conocimientos, las percepciones y cogniciones utilizadas para definir, clasificar, percibir y explicar la enfermedad o los procesos que ella conlleva. En todas las sociedades hay marcos culturales que definen con- ceptos sobre lo que es el cuidado (28, 33, 34). Dada la diversidad existente entre las personas que prestan cuidados y los múltiples tipos de cuidados por prestar, sería muy difícil crear un receta- rio que relatara cómo deben prestarse los cuidados atendiendo a los orígenes diversos de los cuidadores. Otro de los factores que contribuye a esta dificultad es que pueden documentarse percepciones distintas según el país de origen de acuerdo con sus propias experiencias, relaciones, educación, etc. Algunas de las percepciones que tienden a ser similares entre nuestras en- trevistadas procedentes del mismo país son las asociadas a los sistemas sanitarios y políticos de su país de origen, si bien otros factores como el nivel de instrucción, o el área concreta de proce- dencia, entre otros, también contribuyen a la formación de estas percepciones (13, 35). Choques culturales entre los sistemas sanitarios y estructuras de atención: desigualdad social y económica El sistema de atención a la salud es tanto un sistema cultu- ral como un sistema social de salud. Definimos este último como aquel que está compuesto por las instituciones relacionadas con la salud, la organización de papeles de los profesionales de la salud que en él participan, sus reglas de interacción, así como las relaciones de poder inherentes a este. A esta dimensión del sistema de atención a la salud también se le pueden atribuir (28) profesionales de la salud no reconocidos institucionalmente, ni por el sistema biomédico, tales como curanderos, brujos, hechi- ceros, meso-terapeutas, padres-de-santo, pastores. En el universo de cada grupo social, los especialistas tienen un papel específico que desempeñar frente al tratamiento de de- terminada enfermedad, y los pacientes tienen ciertas expectati- vas sobre cómo será llevado a cabo ese papel, qué enfermedades puede curar el especialista, así como una idea general acerca de los métodos terapéuticos que serán empleados (36). En este apartado se cumple uno de los objetivos planteados en el estudio: conocer cómo cuidan y cómo se cuida en los países de origen. A continuación vamos a describir algunas prácticas que se realizan en los países de los cuidadores para aproximarnos a la compren- sión de sus comportamientos en nuestro país respecto a la salud: Sí, a la medicina, a las cosas que hay aquí que no hay en mi país, las comodidades como la Seguridad Social que existe, porque nosotros no la tenemos así para todos, sino solamente para las personas mayores y para los recién nacidos menores de un año, y las personas mayores de 65 años para arriba también la tienen. Pues esa es la diferencia en la medicina que yo veo acá que está muy bien. Y otra diferencia que yo veo es la forma como viven, que trabajan todos también y en la casa siempre la mujer, todavía nosotras estamos acostumbradas a que el hombre nos mantenga y a estar en casa… (EC7. Cuidadora colombiana, 36 años). Lo que allá sí se practica es por ejemplo la medicina, la terapéu- tica, o sea con terapias por ejemplo de plantas medicinales y todo eso. Aquí, aquí casi no lo hay. […] Sí, aquí es menos y ¿qué otras cosas? Sí, allá hay de todo. Lo que pasa es que la falta de recursos es que es lo malo. Claro por que allá todavía se piensa, no como aquí, allá todavía se tienen culturas, ¿no?, por ejemplo, los indios, nuestros indios, ellos se curan con sus poderes que ellos han adquirido (EC8. Cuidadora Perú, 34 años). Pues las prácticas son más que nada lo que es la medicina al- ternativa o la medicina tradicional que son un poco el uso de hierbas, de ungüentos de animales, el uso de otro tipo de co- nocimientos empíricos que a veces va coordinado y de la mano en el desarrollo de la medicina. Hay una obra muy importante en cuanto a este aspecto que es la medicina tradicional y lo que es la […] instructiva que es la medicina que se estudia en la universi- dad, la medicina tradicional tiene brujos, curanderos, hechiceros que cada uno tiene sus aspectos para poder curar a los usuarios de determinados pueblos, se da mucho esto en el Perú, porque allí la Seguridad Social no es como aquí en España gratuita, sino de una forma muy… este… ¿cómo te puedo explicar? De una forma costosa, o sea, que te cuesta, te cuesta una consulta, te cuesta una medicina (EP1. Varón de Perú, 38 años. Gestor de una empresa que contrata a cuidadoras extranjeras). Hay mucha gente que cree otra forma medicina, no sé como aquí en España, pero en mi país sí. Es medicina y medicina otra. Eso ya como gente piense. Los Hospitales, los médicos… bueno, todo eso hay pero cuesta mucho ¿sabe? Cuesta dinero. ¿Entiende? Pero hay todo mismo, pero necesitas dinero, y por eso todos 519 Cuidado transcultural y estrategias familiares ante la dependencia: el fenómeno de los cuidadores extranjeros l Esperanza Begoña García-Navarro, Estrella Gualda estamos por todos sitios del extranjero y tenemos que emigrar, ¿sabes?, estar sano cuesta mucho dinero… (EC1. Cuidadora ru- mana, 42 años). Se pone de relieve que una gran parte de las diferencias cul- turales en el hecho de cuidar se vincula, no solo con tradiciones, sino también con la situación socioeconómica de los países de ori- gen, que contribuye a que se mantengan medicinas alternativas. En este sentido, cuidar y ser cuidado conecta tanto con la cultura como con la estructura social, y lo mismo ocurre con las prácticas que se desarrollan. Desconocimiento del sistema de atención El inmigrante económico ve alterados todos los condicio- nantes de su salud de forma que se convierte en una persona vulnerable desde el punto de vista sanitario. A la llegada al país de acogida debe afrontar un duro y complejo proceso en el que influyen cantidad de factores relacionados directamente con el desconocimiento, déficit o ausencia de derechos, las condiciones laborales a menudo precarias, la carencia de apoyo social o fami- liar, el duelo migratorio, la dificultad para acceder a recursos pre- ventivos, el desconocimiento del sistema sanitario local. El miedo, la desconfianza y la soledad son sentimientos que con frecuencia se presentan en la población que ha inmigrado y pueden relacio- narse con la dificultad que presentan para acceder y utilizar los servicios de salud en un contexto de normalidad (37). En cierto modo, el desconocimiento mutuo es una de las cau- sas de que el sistema de salud sea injusto. Así, no puede existir equidad cuando tanto el que presta el servicio como el que lo re- cibe desconoce al “otro”, y no puede producirse el diálogo básico que todos sabemos imprescindible entre sanitario y enfermo (38). La información debe ser bidireccional para que se pueda llamar comunicación y es básica para que puedan proporcionarse bue- nos diagnósticos y buenos cuidados. El fenómeno del desconocimiento entre los autóctonos y el inmigrante, al igual que el desconocimiento del sistema sanita- rio por la brecha entre recursos sanitarios del país de origen del que cuida y del país del paciente cuidado, se observa también en nuestro estudio, tal y como se describe en los siguientes fragmen- tos de las entrevistas realizadas: Sí, aquí cuando una persona mayor se pone enferma y llamáis al médico viene muy pronto, no hace falta que esté enferma del corazón (EC1. Cuidadora rumana, 42 años). En mi país tardan mucho en venir; puede pasar más de una hora, aunque llamemos para algo urgente; no vienen rápido. A veces incluso dicen cosas como “no hay gasolina para el coche” o “te- nemos muchos avisos” (EC3. Cuidadora ucraniana, 38 años). Las cuidadoras extranjeras, en general, tienen interiorizado el sistema sanitario y los cuidados que se realizan en su país de origen, por lo que tienden a reproducir elementos que son propios del funcionamiento de sus instituciones en las del país de acogida, ante el desconocimiento de su sistema y las barreras de accesi- bilidad al mismo. Choques y diferencias interculturales en la prestación de cuidados y entre los sistemas sanitarios Las personas de origen extranjero tienden a reproducir a veces en el país de llegada el sistema sanitario de origen como única estructura sanitaria interiorizada. Esto puede provocar difi- cultades a la hora de afrontar un problema de salud, propio o de la persona a la que se cuida, cuando se es provisora de cuidados, como ocurre de hecho en el caso de las protagonistas de nuestro estudio. Este choque o diferencias se ilustran claramente en los siguientes discursos: España tiene uno de los mejores sistemas sanitarios del mundo en cuanto a prestaciones de servicios y no lo sabemos apreciar realmente porque en verdad ese aspecto de lo que es la sanidad gratuita y aquí en España en cuanto a la atención médica a la prestación de servicios, respecto a las medicinas que tienes gra- tuitas para las personas mayores, que también tienes un 40 por ciento para las personas que estamos en activo, es una bendición y se sabe que aquí a España vienen muchas personas de Portu- gal para hacerse operaciones gratis y el tratamiento gratis para luego retornar a su país” (EP1. Varón de Perú, 38 años. Gestor de una empresa que contrata a cuidadoras extranjeras). En el Perú no, tienes que pagar su dinero y los recursos, allí hay mucha corrupción y la economía está muy mal organizada. Es un desastre en cuanto a la atención en el campo de salud, a veces confundía la situación social de mi país con la de España, porque el de España desconocía totalmente y conocía el mío, entonces pues entraba en un dilema que no entendía uno de otro pero ya habiendo superado con los años y la experiencia pues sí, ahora sí (EP1. Varón de Perú, 38 años. Gestor de una empresa que con- trata a cuidadoras extranjeras). 520 AÑO 14 - VOL. 14 Nº 4 - CHÍA, COLOMBIA - DICIEMBRE 2014 AQUICHAN - ISSN 1657-5997 Diferencias lingüísticas y comunicativas: el papel del idioma y las formas de cuidar Las barreras de comunicación originadas por el escaso o nulo conocimiento del idioma del lugar de acogida, la diferencia de códigos culturales y la carencia de competencias lingüístico- culturales dentro del sistema sanitario, constituyen dificultades importantes a las que se enfrentan las personas inmigrantes (39). En nuestra población de estudio, se identifica este fenómeno en el discurso de algunas entrevistadas: Diferencia respecto a su país, la forma de comunicarse y relacio- narse con la gente muchísima aquí el andaluz, el de Huelva, voza- rrón, gritan y las cosas claras y directas y entonces no es un trato más frío, más seco en cuanto a, claro, a la forma de ser de aquí pero nosotros, los iberoamericanos, somos más suaves, de hablar más tranquilo, más despacio, más cariñoso y eso muchas veces es el aspecto más importante en cuanto al cuidado de las personas mayores, que se ponen como niños y les gusta que los traten con cariño, no con cariño, sino con esa dulzura, la forma diferente de hablar y eso es el atractivo y lo que a veces gusta, y entonces, pues, el comunicarnos, no tenemos problemas más que nada por lo que es el idioma ya te he dicho (EC7. Cuidadora colombiana, de 36 años). Como se observa en la cita, tan importante puede resultar el manejo del idioma en algunos casos, como las costumbres a la hora de comunicarse con los demás. La cita revela claramente cómo hay una clara conciencia de que una forma de ser más abierta y expresiva puede ser un valor añadido en la prestación de cuidados a mayores. Discusión y conclusiones Las páginas anteriores han puesto de manifiesto los vínculos que existen entre la diversidad cultural, las percepciones respec- to a la salud y la enfermedad, los choques culturales y las estrate- gias de cuidado que se desarrollan por parte de las cuidadoras y los cuidadores extranjeros que hemos entrevistado. Enfermeras/ os y otros profesionales del cuidado, desde su perspectiva, son conscientes igualmente de algunas de estas relaciones, así como las familias. Las distintas percepciones sobre la salud, y el cono- cimiento de prácticas socioculturales en el hecho de cuidar que traen del país de origen, y que contrastan con la del país de des- tino migratorio, son unas de las diferencias o choques culturales observados. Ambos elementos —percepciones y conocimiento de prác- ticas heredadas del origen— tienen repercusión en algunas de las filosofías y los planteamientos que despliegan al cuidar en destino, así como en las estrategias concretas que desarrollan a la hora de cuidar a personas, y de relacionarse con las familias de los enfermos y las enfermas. También parecen estar repercu- tiendo en cómo las cuidadoras se integran en el contexto social, cultural e institucional de los cuidados a dependientes de la so- ciedad receptora. Entre otros resultados destacables se encuentran la descrip- ción de algunas prácticas socioculturales que las cuidadoras ela- boran según su cultura, y cómo intervienen en el ejercicio de los cuidados llevados a cabo en destino. Pero también se pone de relieve cómo la diversidad no es solo derivada del país o la zona de procedencia, sino de aspectos como el grado de formación, o las experiencias profesionales previas, el tipo de sistema socio- sanitario y la familia en que se ha estado, etc. Se sugiere, por tanto, la importancia de adoptar cuidados culturalmente competentes (13), adecuando para ello aquellos que prestan a la cultura del paciente al que cuidan; valorando, aceptando y respetando la diversidad. Con la capacidad, el com- promiso y la motivación para la introspección en la propia sensi- bilidad cultural del cuidador, y siendo conscientes de lo dinámica que es la cultura y cómo esto interviene en la relación y comu- nicación con el paciente (40). Adaptarse para crear espacios en la diversidad de cada una de las personas que necesitan cuida- dos personalizados, ya que cada individuo es único y producto de sus experiencias, valores y creencias que han sido aprendidos y transmitidos de generación en generación. Por ello, si los cuida- dores desarrollan estrategias afines a sus propias creencias, sin tener en cuenta las de la persona cuidada, se generan choques culturales cuyos resultados son conductas inadecuadas que inci- den en la salud del paciente, según se ha podido documentar en el trabajo de campo. No obstante, conviene insistir en la importancia que las prácticas culturales y otros condicionantes socioeconómi- cos tienen en los cuidados desarrollados. 521 Cuidado transcultural y estrategias familiares ante la dependencia: el fenómeno de los cuidadores extranjeros l Esperanza Begoña García-Navarro, Estrella Gualda Referencias 1. Gualda E, Rodríguez I. Huelva, dependencia y solidaridad en las redes familiares. Sevilla: Instituto de Estadística de Andalucía; 2008. 2. Moya P, Escribano F, Pardo I. La participación en el mercado laboral de los cuidadores informales de personas mayores en España. Innovar: revistas de ciencias administrativas y sociales. 2012;22(43):55-66. 3. Casado-Mejía R, Ruiz-Arias E, Solano-Parés A. El cuidado familiar prestado por mujeres inmigrantes y su repercusión en la calidad del cuidado y en la salud. Gaceta Sanitaria. 2012;26(6):547-553. 4. Abellán-García A, Esparza C, Díaz-Pérez J. Evolución y estructura de la población en situación de dependencia. Cuader- nos de Relaciones laborales. 2011;29(1):43-67. 5. Flores E, Rivas E, Seguel F. Nivel de sobrecarga en el desempeño del rol del cuidador familiar de adulto mayor con de- pendencia severa. Ciencia y enfermería. 2012;18(1):29-41. 6. Isla Pera P. El cuidador familiar. Una revisión sobre la necesidad del cuidado doméstico y sus repercusiones en la fami- lia. Cultura de los Cuidados. Revista de enfermería y humanidades. 2010;8(7):187-194. 7. Rogero-García J, Ahmed-Mohamed K. La satisfacción de las necesidades de las personas dependientes de 60 años y más según proveedor de cuidado: España. Revista Española de Salud Pública. 2013;85(6):541-553. 8. Guerra Martín MD, Zambrano Domínguez E. Relación entre los problemas de salud de los mayores dependientes y la formación de los cuidadores informales. Enferm glob. [online]. 2013;12(32):211-221. 9. Vilaplana Prieto C. Estimación de la dependencia en España a partir de la edad. Revista de Economía Pública. 2010;194:125-175. 10. Martínez Bujan R. La reorganización de los cuidados familiares en un contexto de migración internacional. Cuadernos de Relaciones Laborales. Norteamérica. 2011;29. 11. Pino P. Aplicación de la teoría de Henderson y su aproximación al cuidado avanzado en enfermería en un servicio de pediatría. Medwave. 2012;12(10). 12. Martin Cano MC, Seisdedos S. Ley de Dependencia: una mirada con perspectiva de género. Documentos de Trabajo Social: Revista de Trabajo y Acción Social. 2010;48:84-97. 13. Leininger M. Transcultural Nursing. Concepts, Theories, research & Practices. New York: McGraw- Hill; 1995. 14. Campinha-Bacote J. Delivering patient-centered care in the midst of a cultural conflict: The role of cultural competen- ce. The Online Journal of Issues in Nursing. 2011;16(2):181-184. 15. Blanco C. Mujeres y migración. Emakunde. 2000;(41):6-11. 16. Martínez Buján R. Bienestar y cuidados: el oficio del cariño. Mujeres inmigrantes y mayores nativos. Madrid: CSIC; 2010. 17. Instituto de Mayores y Servicios Sociales. Informe anual del Imserso. Madrid: Ministerio de Sanidad y Política Social; 2009. 18. Zabalegui A, Navarro M, Cabrera E. Eficacia de las intervenciones dirigidas a cuidadores principales de personas depen- dientes mayores de 65 años. Una revisión sistemática. Revista Española de Geriatría y Gerontología. 2008;43(3):157-166. 19. Orozco M. La mirada de los cuidadores formales sobre el envejecimiento: una visión prospectiva para el sistema de formación en gerocultura. Revista Electrónica de Psicología Iztacala. 2011;14(1):222. 20. Secretaría de Estado de Servicios Sociales, Familia y Discapacidad. Cuidado a la dependencia e inmigración. Madrid: Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales; 2006. 21. Casado-Mejía R, Ruiz-Arias E y Solano-Parés A. El cuidado informal a la dependencia desde una perspectiva de géne- ro. Enfermería Comunitaria. 2008;4:10-7. 22. Beltrán M. Perspectivas sociales y conocimiento. México: Anthropos; 2000. 522 AÑO 14 - VOL. 14 Nº 4 - CHÍA, COLOMBIA - DICIEMBRE 2014 AQUICHAN - ISSN 1657-5997 23. Creswell JW. Controversies in mixed methods research. The Sage Handbook of Qualitative Research. 2011;4:269-284. 24. Bryman A. Social research methods. Oxford: Oxford University Press; 2012. 25. Murphy MW, et al. Intervention to improve social and family support for caregivers of dependent patients: ICIAS study protocol. BMC Family Practice. 2014;15.1:53. 26. Achotegui J. La crisis como factor agravante del síndrome de Ulises (síndrome del duelo migratorio extremo). Temas de psicoanálisis, 2012;3. 27. Kirmayer LJ. The cultural diversity of healing: Meaning, metaphor, and mechanism. Heart views: the official journal of the Gulf Heart Association. 2013;14(1):39 28. Langdon EJ, Wiik FB. Salud y enfermedad: una introducción al concepto de cultura aplicado a las ciencias de la salud. Revista Latina de Enfermagem. 2010;18(3):9-18. 29. Fortuna CM, et al. Nurses and the collective care practices within the family health strategy: salud de la familia. Revista Latino-Americana de Enfermagem. 2011;19(3):581-588. 30. Rodríguez-Álvarez E, et al. Inmigración y salud: desigualdades entre la población autóctona e inmigrante en el País Vasco. Gaceta Sanitaria. 2014;28(4):274-280. 31. Soriano E, Ruiz D, Higginbottom G. Health Promotion in the Moroccan Child Population in Spain: The Healthy Child Program. Procedia-Social and Behavioral Sciences. 2012;132:675-681. 32. Organización Mundial de la Salud. Estadísticas Sanitarias Mundiales. Ginebra: Ediciones de la OMS; 2009. 33. Ruiz López M, Moreno Preciado M. Cuidadoras inmigrantes: trabajo emocional. 2013;35:86-95. 34. Rojano Pérez R. Efectividad de una intervención grupal de educación para la salud en la mejora de conocimientos y satisfacción vital de las cuidadoras inmigrantes y autóctonas (CIA). Tesis Doctoral. Universidad Málaga; 2014. 35. Langdon EJ, Follér, ML. Anthropology of Health in Brazil: A Border Discourse. Medical Anthropology. 2012;31.1(1):4-28. 36. Rojas G, Fritsch R, Castro A, Guajardo V, Torres P, Díaz B. Trastornos mentales comunes y uso de servicios de salud en población inmigrante. Revista Médica de Chile. 2011;139(10):1298-1304. 37. Soler-González J, Real J, Farré J, Serna C, Cruz I, Ruiz C et al. Análisis comparativo de las serologías realizadas a los inmigrantes en la región sanitaria de Lleida. Atención Primaria. 2013;45(2):84-91. 38. Sandín Vázquez MM, Castelló A. Catálogo salud inmigrantes. Recursos para facilitar la comunicación intercultural. Madrid: Ministerio de Ciencia e Innovación; 2010. 39. Cross Terry L, et al. Defining youth success using culturally appropriate community-based participatory research methods. Best Practices in Mental Health. 2011;7(1):94-114.