03. Transit la adoles.(18.-29). REVISTA AQUICHAN - ISSN 1657-5997 AÑO 4 - Nº 4 - 18-29 - BOGOTÁ, COLOMBIA - OCTUBRE 2004 18 RESUMEN Entender las costumbres, los valores y los mitos asociados a la “dieta”, término con el que las adolescentes se refieren al postpar- to en Colombia, permite ofrecer un cuidado culturalmente con- gruente. Con ese propósito se entrevistaron 16 adolescentes, en dos ciudades capitales, utilizando la etnografía focalizada. Los conceptos y las prácticas de las jóvenes presentan un agudo con- traste con aquellos promovidos en el modelo biomédico de la pro- creación en la medicina occidental. Un aspecto que transita en ca- si todas las prácticas que desarrollan las adolescentes es el mante- nimiento del balance calor-frío, dentro de su cuerpo y con el am- biente. El descubrimiento cultural por parte de las enfermeras per- mite renovar la práctica profesional y propiciar la sensibilidad en el cuidado. PALABRAS CLAVE Cuidado cultural, puerperio, adolescentes. ABSTRACT Understanding adolescent mothers´ habits, values and myths re- garding the DIET, a term used by them to talk about the postpartum in Colombia, allows providers to offer a culturally congruent health ca- re to this group. To understand their self care belief and practices, 16 adolescent mothers were interviewed in two main cities using the mi- niethnography methodology. The adolescent´beliefs and practices are quite different to the ones promoted by the biomedical model regar- ding procreation. Maintaining hot-cold balance within the body and between the body and the environment is an common aspect of the adolescents’ practices. Discovering the culture allows the nurses to re- novate their professional practice promoting care sensibility. KEY WORDS Cultural care, postpartum, teenagers. 1. Profesora Titular, Escuela de Enfermería, Universidad del Valle, Colombia. margote@univalle.edu.co 2. Profesora Asociada, Facultad de Enfermería, Universidad Nacional de Colombia. nlbejarano@unal.edu.co 3. Profesora Asociada, Facultad de Enfermería, Universidad Nacional de Colombia. cruiz@unal.edu.co 4. Profesora Asesora Postgrados, Facultad de Enfermería, Universidad Nacional de Colombia. lucymdero@yahoo.com 5. Profesora Titular, Escuela de Enfermería, Universidad del Valle, Colombia.maluvasq@mafalda.univalle.edu.co Luz Ángela Argote O. (1) Nancy Lucía Bejarano B. (2) Carmen Helena Ruiz de Cárdenas. (3) Lucy Muñoz de Rodríguez. (4) Martha Lucía Vásquez T. (5) Recibido: el 8 de marzo de 2004 Aprobado: el 3 de junio de 2004 Transitando la adolescente por el puerperio 19 omo consecuencia de los grandes cam- bios que se han presentado en el mundo en los últimos tiempos, las adolescentes están comenzando las relaciones sexua- les a edades cada vez más tempranas1. De acuerdo con un estudio realizado en Colombia2, los jóvenes inician su vida se- xual, en promedio, a los 13,4 años, y las mujeres a los 14,8 años. Estas tienen su primer hijo alrededor de los 16,2 años. Con relación a la fecundidad en ado- lescentes, en Colombia3 ha habido un aumento, puesto que en 1995 el 17% de las jóvenes entre 15 y 19 años ya habían tenido su primer embarazo, en compara- ción con el 19% para el 2000. De esta manera, la gestación en la adolescencia se ha convertido en una preocupación de la sociedad, pues no se sabe a ciencia cierta hasta qué punto los y las jóvenes están preparados para ejer- cer su sexualidad, afrontar el embarazo y asumir la paternidad y maternidad en forma responsable4. Por ello, el proceso gestacional durante la adolescencia plan- tea unas necesidades especiales de cui- dado para la madre y su hijo, que deben ser atendidas por la propia madre, su fa- milia y el sector salud. La madre adolescente tiene que afrontar el periodo del puerperio llevan- do a cabo acciones de cuidado que usualmente son realizadas por ellas mis- mas y/o su familia. La mayoría de estas acciones provienen de tradiciones fami- liares, las cuales reflejan normas de cuida- do y comportamientos importantes en esta etapa del ciclo vital, y cuyas creen- cias y prácticas se transmiten a las nuevas generaciones. Si bien muchas de ellas son inocuas y pueden fomentar la unidad y cohesión familiar, otras prácticas, como los tabúes alimentarios y los cuidados du- rante el puerperio, pueden menoscabar la salud física y el bienestar de las adoles- centes durante este periodo. En Colombia, las adolescentes infor- maron haber padecido, más que las mu- jeres mayores de 20 años, problemas de salud durante el postparto. Entre ellos fi- guran: sangrado intenso de la vagina (18%), desmayo o pérdida de la concien- cia (6,4%), fiebre, temperatura y escalo- fríos (20%), dolor y ardor al orinar (19%), flujo vaginal (23%) y pérdida involuntaria de orina. Sin embargo, las creencias cul- turales para enfrentar estos problemas son poderosas, y solo cuidadosos esfuer- zos podrán modificarlas o eliminarlas. A veces las presiones para lograr cambios, del sector salud en general y de las enfer- meras en particular, se han llevado a cabo de manera desconsiderada, con lo cual los intentos por cambiar las prácticas tra- dicionales no son eficaces. Para ofrecer un cuidado culturalmen- te congruente se deben conocer esas es- pecificidades, en lo que concierne a las creencias y prácticas relacionadas con el cuidado que la misma madre adolescen- te se provee, y así se podrá determinar cuáles de ellas es importante preservar, reacomodar y reestructurar, para que su estado de salud y bienestar sea el mejor posible5. Las enfermeras desconocen las prácticas de cuidado que durante el puerperio realizan las madres adolescen- tes en nuestro medio. El hecho de cono- cerlas favorece que se establezca un pro- ceso empático entre estas y las enferme- ras, para ofrecer un cuidado congruente con la cultura6. Este estudio se llevó a cabo con el propósito de contribuir a entender el 1. Garzón, L. M.; Ojeda, G. Estudio sobre conocimientos, actitudes y comportamiento sexual de los adolescentes en seis ciudades de Colombia, Dirección de Planeación e Investigación Profamilia, Bogotá, 1994, pp. 45-51. 2. ISS-Profamilia-Instituto Nacional de Cancerología. Encuesta sobre CAP en adolescentes, 1995. 3. Profamilia. Encuesta Nacional de Demografía y Salud, Printex Impresores Ltda., Bogotá, 2000. 4. Gutiérrez de G., Myriam. Embarazo y aborto en la adolescencia, II Curso de Atención Integral al Adolescente, Cafam, 1989, pp. 61-63. 5. Leininger, M. Culture care diversity and universality: A theory of nursing, New York, National League for Nursing Press, 1991. 6. Ibíd. Los hallazgos del presente estudio corroboran que el puerperio no es solamente un hecho fisiológico, sino también un proceso social, que implica un ritual durante los cuarenta días postparto, en el cual, para entrar y salir de él, se debe realizar una serie de interacciones, que promuevan el pasaje de un estado social viejo a uno nuevo. REVISTA AQUICHAN - ISSN 1657-5997 AÑO 4 - Nº 4 • BOGOTÁ, COLOMBIA - OCTUBRE 2004 20 sentido de las costumbres y prácticas asociadas al cuidado de la “dieta”, térmi- no con el que generalmente las adoles- centes, en Colombia, se refieren al perio- do postparto. Los hallazgos del presente trabajo pueden proporcionar elementos que debemos incorporar en nuestras in- teracciones con las adolescentes, como profesionales de enfermería, no solo en los espacios de los servicios hospitalarios, sino en otros escenarios comunitarios, donde con frecuencia interactuamos con ellas. Método Para el estudio se eligieron dos ciuda- des de Colombia, Cali y Bogotá, ambas con tasas de fecundidad relativamente altas entre la población adolescente: Ca- li con 21,2% y Bogotá con 16,7%7. Para conducir el estudio se utilizó la etnografía focalizada. Este método se ocupa de describir una cultura, y para ello el investigador debe realizar descrip- ciones narrativas e interpretaciones del fenómeno cultural, dentro del contexto donde él ocurre8. El número de partici- pantes en la etnografía focalizada es pe- queño y la investigación se limita a una parte de un grupo social específico9. El punto de vista del nativo, o visión “emic”, es importante cuando se estu- dian subculturas en las cuales se ha desa- rrollado poca investigación, como es el caso del significado del cuidado de sí de las adolescentes puérperas. Como mé- todo de recolección de la información se utilizó la entrevista no estructurada. Para corroborar los hallazgos, se realizaron entrevistas grupales a informantes generales10. Muestreo y recolección de los datos Los datos de este estudio fueron ob- tenidos de entrevistas a profundidad du- rante el periodo comprendido entre marzo del 2001 y agosto del 2002. Como los partos de las adolescentes, en las ciudades mencionadas, son aten- didos en su mayoría en hospitales de al- ta complejidad, la captación de las infor- mantes se llevó a cabo en dos hospitales de tercer nivel. Allí se contactaba a la en- fermera jefe de la sala de puerperio, quien indicaba a las investigadoras cuá- les eran las adolescentes con menos de 8 horas de haber tenido su parto y cuyo bebé se había diagnosticado como re- cién nacido sano. Los datos que proveía la enfermera jefe del servicio se contras- taban con la historia clínica, y luego se procedía a contactar a la joven, para ex- plicarle el propósito del estudio y lo rela- cionado con el consentimiento informa- do. Seguidamente, cada adolescente in- dicaba el día y la hora en que se podía realizar, en su domicilio, la entrevista con la investigadora. Para la primera entrevis- ta de cada informante se desarrolló un proceso de interacción, que permitió ga- nar confianza entre ella y la investigado- ra, situación que facilitó la obtención de datos. En su totalidad, las entrevistas eran grabadas, transcritas y analizadas el mismo día en que se realizaban. Con ba- se en ese análisis se preparaba la entre- vista subsiguiente. A cada informante se le pidió que describiera las acciones de cuidado que ella misma y sus allegados le proporcionaban. Como una manera de asegurar la credibilidad del estudio, se presentaba a 7. Profamilia. Salud sexual y reproductiva, resultados Encuesta Nacional de Demografía y Salud, Bogotá, Printex Impresores Ltda., 2000. 8. Spradley, J. Participant Observation, Fortworth, Harcourt Brace Jovanovich College Publishers, 1980. 9. Streubert, Helen; Carpenter, Dona. “Ethnographic research approach”. In: Qualitative research in nursing, Philadelphia, J. B. Lippincott Company, 1995. 10. Spradley, J. The ethnographic interview, Fortworth, Harcourt Brace Jovanovich College Publishers, 1979. El punto de vista del nativo, o visión “emic”, es importante cuando se estudian subculturas en las cuales se ha desarrollado poca investigación, como es el caso del significado del cuidado de sí de las adolescentes puérperas. Transitando la adolescente por el puerperio 21 cada informante el análisis generado de cada entrevista. Los dominios y taxono- mías que surgían del análisis de los datos eran confrontados permanentemente con las informantes, por medio de pre- guntas descriptivas, estructurales y de contraste11. En total, se entrevistaron ocho adolescentes en Cali y ocho en Bo- gotá, cuyas edades oscilaron entre 13 y 17 años. En promedio se realizaron cua- tro entrevistas por informante, con una duración aproximada de hora y media cada una. El criterio para determinar el número de entrevistas que se debían rea- lizar fue el de saturación de datos, que se refiere a buscar nuevos informantes, has- ta que dejen de aparecer conceptos nue- vos. La saturación se alcanza cuando hay una redundancia en la información, en la cual el investigador consigue iguales o si- milares datos, y los informantes no apor- tan nada diferente a lo dicho o hecho anteriormente12. Entrevistas grupales Se llevaron a cabo tres entrevistas grupales, para confirmar la credibilidad de los datos recogidos. En Bogotá parti- ciparon tres parteras tradicionales, y en Cali, dos parteras y un curandero de re- conocida trayectoria en uno de los secto- res de la ciudad. Estas personas actuaron como informantes generales. El propósi- to de las entrevistas fue mejorar la com- prensión de datos vagos y confirmar ha- llazgos significativos. En Cali, las entrevis- tas se realizaron en centros de salud, a los cuales los informantes generales re- mitían a sus pacientes, y en Bogotá, en el lugar de residencia de las parteras. Cada una de las entrevistas grupales tuvo una duración promedio de dos horas. Se uti- lizaron preguntas introductorias al tema, como: ¿Pueden decir ustedes cómo se cuidan las adolescentes durante la dieta? ¿Cómo les indican ustedes a las adoles- centes que se cuiden? Aspectos éticos El estudio recibió la aprobación del Comité de Ética de la Facultad de Salud de la Universidad del Valle y del Comité de Investigaciones de la Facultad de En- fermería de la Universidad Nacional de Colombia. Toda la información se consi- deró confidencial. Las identidades de las informantes fueron alteradas, a través del uso de seudónimos; para ello se solicitó el permiso a las mismas adolescentes. Cada informante aceptó verbalmente y firmó el consentimiento para participar en el estudio, después de explicar el pro- pósito de la investigación. Se obtuvo permiso para grabar las entrevistas y se indicó que los resultados o hallazgos so- lo podrían ser presentados en eventos científicos y en revistas para la publica- ción de artículos de investigación. Análisis de datos El proceso de análisis de los datos et- nográficos implica una búsqueda de pa- trones, lo cual incluye un examen siste- mático de los mismos para determinar sus partes, y las relaciones entre estas y con el todo. El análisis se realizó utilizan- do el concepto de análisis etnográfico de Spradley13, el cual incluye los dominios, taxonomías, análisis componencial y te- mas. Spradley considera un dominio co- mo una categoría. Cada vez que se reali- zaba una entrevista, se transcribía y se leía varias veces, buscando categorías na- tivas y relaciones semánticas, lo cual faci- litaba el descubrimiento de dominios. Es- te ejercicio ermitió el análisis crítico de las informaciones, con lo cual se prepara- ron nuevas preguntas, cuyas respuestas se intentaba encontrar en el trabajo de 11. Spradley, op. cit., 1980. 12. Streubert, H.; Carpenter, D. Qualitative research in nursing: Advancing the humanistic imperative, Philadelphia, J. B. Lippincott Company, 1995. 13. Spradley, op. cit.,1980. El proceso de análisis de los datos etnográficos implica una búsqueda de patrones, lo cual incluye un examen sistemático de los mismos, para determinar sus partes y las relaciones entre estas y con el todo. REVISTA AQUICHAN - ISSN 1657-5997 AÑO 4 - Nº 4 • BOGOTÁ, COLOMBIA - OCTUBRE 2004 22 campo. Una vez identificados los domi- nios, se elaboraban preguntas estructu- rales y de contraste, que permitieran en- contrar las taxonomías, a través de las cuales se pudo descubrir la saturación de ideas y patrones recurrentes, y finalmen- te se delimitaron los grandes temas. En el presente trabajo se encontraron cinco dominios generales y un tema cultural. Para su configuración se trató de elucidar cómo estaban relacionados los dominios y qué patrones recurrentes se encontra- ban entre ellos. Hallazgos Identificación y discusión de dominios y temas Los conceptos y las prácticas de las adolescentes, de las dos ciudades estu- diadas, presentaron un agudo contraste con aquellos promovidos por la medici- na occidental y del conocimiento profe- sional de enfermería, o conocimiento “etic”, los cuales se basan en el modelo biomédico de la procreación. En este úl- timo, el embarazo, el parto, el cuidado del niño y el puerperio son vistos como procesos que deben ser intervenidos; hay trastornos biológicos y es indispen- sable la medicalización; por lo tanto, la mujer es separada de su entorno social y familiar. En el caso de las adolescentes que participaron en el estudio, su parto fue atendido en el medio hospitalario de nivel III, porque, de acuerdo con la Nor- ma Técnica de Atención14, estas mujeres tienen riesgo de complicación, por su in- madurez fisiológica, y, por lo tanto, de- ben ser atendidas en instituciones que posean los recursos que permitan dismi- nuir la probabilidad de enfermedad y muerte de la mujer y de su hijo. En los hospitales, las creencias de las adolescentes son puestas a prueba, ya que deben ajustarse al sistema de creen- cias imperante en esas instituciones. Un aspecto que permea casi todas las prácticas de cuidado que desarrollan las adolescentes durante el puerperio es el mantenimiento del balance del calor y el frío dentro de su cuerpo, y de este con el ambiente. Este equilibrio parece estar relacionado con el balance limpieza- impureza. Se debe resaltar que para las adoles- centes es indispensable mantener limpie- za en sus prácticas cotidianas, porque con ello garantizan conservarse sanas en el futuro. A pesar de que el grado de compromiso y el tiempo dedicado a las prácticas de cuidado eran variables entre una y otra informante, para todas el puerperio constituía una etapa durante la cual se debía evitar que el frío entrara al cuerpo, propiciar que el vientre se ce- rrara, alimentarse bien, limpiar el cuerpo de impurezas y cuidarse el día 40. Los hallazgos del presente estudio corroboran que el puerperio no es sola- mente un hecho fisiológico, sino tam- bién un proceso social, que implica un ri- tual durante los cuarenta días postparto, en el cual, para entrar y salir de él, se de- be realizar una serie de interacciones, que promuevan el pasaje de un estado social viejo a uno nuevo. El puerperio como rito de pasaje Es importante observar que, en todas las sociedades humanas, el embarazo, el nacimiento y el puerperio significan más que simples eventos biológicos, pues son integrantes también de una importante transición del estatus social de “mujer” al de “madre”. A menudo, el cambio de un estado a otro se ve como un periodo de 14. Ministerio de Salud de Colombia. Resolución 412, 2000. Es importante observar que, en todas las sociedades humanas, el embarazo, el nacimiento y el puerperio significan más que simples eventos biológicos, pues son integrantes también de una importante transición del estatus social de “mujer” al de “madre”. Transitando la adolescente por el puerperio 23 incertidumbre y peligro, en el cual se lle- va a la persona de un estatus social “vie- jo” a uno nuevo. Si nosotros vemos el puerperio como un rito, los patrones de interacción entre los individuos afloran claramente. Los ri- tos transicionales definen y regulan el pa- saje de un estado social a otro. En nues- tro caso, la adolescente puérpera transita entre dos clases de identidad social. Di- cho control y protección está marcado sustancialmente por una mujer que pue- da apoyar a la madre puérpera adoles- cente en los cuidados de salud. Usual- mente, las mamás, las suegras o las her- manas son las que se ocupan de que se alcance cuidadosamente la transición. Durante los primeros cuarenta días, la joven adolescente deberá guardar con pulcritud las pautas de cuidado que le garantizarán en el futuro cierto bienestar físico y mental. La “dieta”, como se de- nomina este periodo, es un tiempo en el cual se diferencian con alguna claridad los estadios de un ritual. Las tradiciones que comprende la “dieta” probablemen- te son de origen español15, y esta es el tiempo durante el cual la joven debe per- manecer “encerrada con el bebé” en su casa, de preferencia en su cuarto. Los ritos de transición tienen tres mo- mentos: la separación, la liminaridad y la entrada al nuevo estado social. Con la se- paración, la adolescente es física y sim- bólicamente apartada. Solo se puede te- ner contacto con ella a través de las visi- tas. Sus actividades durante ese tiempo se limitan al cuidado de sí y al de su be- bé. Existen restricciones para deambular, comer, bañarse y tener relaciones sexua- les. En buena parte sus cuidados depen- den de la mujer que la acompaña, quien le suministra los “alimentos permitidos” y le ayuda a realizase baños y sahumerios para equilibrar el calor que ha salido de su cuerpo. En esta primera fase de separación se puede “salir” a la calle o dentro de la misma casa con algunas precauciones, las cuales están orientadas principalmen- te a minimizar que el frío entre al cuerpo, particularmente por los oídos, la cabeza y los pies. Por lo tanto, “salir” para la jo- ven debe ser un acto debidamente justi- ficado e impostergable. Se justifica “sa- lir”, por ejemplo, para llevar al bebé al control médico. Esta misión solo debe ser realizada por la madre, a quien com- pete estar atenta de la evolución de su hijo. Dentro de la casa “se sale” para to- mar el baño en la mañana o para hacer las necesidades fisiológicas. Las visitas y las comidas deben realizarse preferible- mente en el cuarto. Si se “sale” dentro de la casa, se deben colocar pedacitos de algodón en el canal auditivo externo, y cerrar puertas y ventanas por donde pueden entrar corrientes de aire. Si se transita por el cuarto o por la ca- sa, debe usarse calzado, y por la noche, para dormir, es importante ponerse me- dias. Para desplazarse fuera del hogar es preciso, además de las recomendaciones anteriores, cubrirse la cabeza con una pañoleta o manta, pues el frío entra por la parte superior de la misma. Durante la separación o primera fase de este rito, la adolescente se aparta del grupo social al cual pertenece, y sus relaciones sociales quedan reducidas, en gran parte, a las familiares. La segunda fase del rito, es decir, la li- minaridad, se presenta el día 40. Esta fe- cha la indica con precisión la joven. El momento se espera con gran expectati- va y las restricciones sociales son aún ma- yores. Se cuenta con el apoyo de una fi- gura femenina, representada por la sue- gra o la mamá de la adolescente. Las preparaciones usualmente co- mienzan el día previo al 40 del postpar- to, cuando la madre, o la suegra, va al 15. Foster, G. “Culture and Conquest”, Viking Fund Publication in Anthropology, Nº 27, Chicago, Quadrangle Books. In: “Ethnography of fertility and birth”, Carol P. MacCormack, 1982, Academic Press London, 1960. Los ritos de transición tienen tres momentos: la separación, la liminaridad y la entrada al nuevo estado social. REVISTA AQUICHAN - ISSN 1657-5997 AÑO 4 - Nº 4 • BOGOTÁ, COLOMBIA - OCTUBRE 2004 24 mercado a comprar las yerbas para el baño y el sahumerio16, que tienen la particularidad de “sacar el frío del cuer- po”. El eucalipto, el cidrón y el matarra- tón poseen esta capacidad y garantizan “sacar todo lo malo” que ha sido reco- gido durante esos 40 días anteriores. El día 40 del postparto, la joven, atendida por su madre o suegra, permanece en- cerrada en su habitación y desayuna con chocolate caliente y nuez moscada. Alrededor de las 4 ó 5 de la tarde se ba- ña con agua hervida, a la que se han in- corporado yerbas. El agua debe estar ti- bia al momento del baño, y el cuarto, completamente cerrado. De inmediato se realiza el sahumerio, esparciendo el humo por la habitación; la joven se dis- pone a dormir, arropándose hasta el otro día. La salida del frío se asegura, porque entra calor cuando se bebe el chocolate, la piel se pone en contacto con el agua tibia y el ambiente cálido se mantiene con el humo y las ventanas y puerta cerradas. Estos actos conjuran el frío y, por lo tanto, evitan en un futuro, “con los años”, dolores de cabeza, escalofríos y fiebres, en el mejor de los casos, y la locura en circunstancias extremas. La tercera fase del rito, o reincorpo- ración al nuevo estado social, se eviden- cia después del día 40, cuando la joven puede realizar paulatinamente sus activi- dades usuales. Gracias a la cuarentena se logran la ayuda y los cuidados que en raras ocasiones se tendrían: una alimentación proteico-calórica, un ambiente de pro- tección con el bebé, que facilita la compenetración de la madre y el niño, y, finalmente, un apoyo de las mujeres de la familia, para evitar que la joven realice acciones que pongan en riesgo su recuperación. En la cultura del cuidado de la ado- lescente puérpera predomina la creencia de que, para sentirse bien y funcionar, debe procurarse una armonía consigo misma y con la naturaleza. La falta de es- ta causa enfermedad e incapacidades. Estar en armonía implica, como se indi- có anteriormente, evitar que la matriz se descuelgue, alimentarse bien, limpiar el cuerpo de impurezas, cuidar los senos e impedir con gran esmero que el frío en- tre al cuerpo. Evitar que el frío entre y se quede en el cuerpo: una misión trascendente durante el puerperio Durante el parto, las adolescentes perciben que el cuerpo se abre y es vul- nerable a la entrada de frío. En el puer- perio continúa la entrada del mismo, a través de los poros, la vagina, la cabeza y los oídos, y puede producir desde le- ves malestares, hasta dolencias que afec- tarán para siempre su estado de salud, sin posibilidades de que la medicina oc- cidental pueda remediarlo. Las adolescentes puérperas entien- den que su cuerpo tiene puertas de en- trada para el frío. Este, representado principalmente por el sereno, enfría la sangre y se distribuye por todo el cuer- po. Esta creencia es narrada por uno de los informantes generales como sigue: “En el momento que nace la criatura se abren todos los poros. Las mujeres que no tienen en cuenta eso, entonces se desvisten, abren la llave del baño y se bañan. Ese frío, ese pasmo, ese hielo del agua, se concentra, le entra por los poros y ahí viene el enfria- miento de la sangre, la mala circulación, el dolor de cintura, de los huesos, de la cabeza, de los ojos, de los oídos...”. Rosa (partera). 16. Humo aromático producido cuando se colocan yerbas secas al fuego. En la cultura del cuidado de la adolescente puérpera predomina la creencia de que, para sentirse bien y funcionar, debe procurarse una armonía consigo misma y con la naturaleza. Transitando la adolescente por el puerperio 25 En esta ecuación simbólica, la sangre es clasificada como caliente, y el viento y el agua como fríos. Para entender la lógi- ca del cuidado durante el puerperio, es necesario saber que el cuerpo femenino se representa como algo que se abre y se cierra. En este sistema simbólico de pola- ridad, el cuidado está orientado a preser- var el balance entre lo caliente (la san- gre) y lo frío que entra a la adolescente (el viento, el agua). Se toman las medidas necesarias pa- ra que no entre demasiado frío, porque aunque este ingrese durante los 40 pri- meros días después del parto, cuando el cuerpo permanece abierto, no es conve- niente que lo haga en grandes propor- ciones, puesto que puede producir daño. Se trata de obstaculizar la entrada, y du- rante el sahumerio sacar el frío que pudo filtrarse. Existen maneras para cerrar o bloquear el ingreso del frío: usar algodo- nes en los oídos, colocarse una pañoleta en la cabeza, fajarse con una sábana, ba- ñarse con agua tibia y abrigarse bien. De otro lado, además de las medidas que se toman para bloquear la entrada del frío en el cuerpo, hay otras que se llevan a cabo en el ambiente donde reside la adolescente. Por ejemplo, es necesario mantener las ventanas cerradas, para evi- tar las corrientes de aire. Otras formas de evitar el ingreso del frío es ingerir alimentos calientes, pues estos al penetrar, como en los casos ante- riores, bloquean la entrada al cuerpo del pasmo o frío. Como los objetos metálicos también son transmisores de bajas tem- peraturas, deben evitarse. Igualmente, el frío puede afectar la lactancia; entonces, además de evitar los alimentos fríos, de- ben ingerirse aguas aromáticas calientes. Realmente se justifican todos los es- fuerzos que hace la adolescente puérpera para evitar que el frío ingrese a su cuerpo, pues a lo que se apuesta es a la preven- ción de enfermedades derivadas de la ex- posición a temperaturas bajas. De lo anterior se puede deducir que el nacimiento, por cualquier vía, coloca al cuerpo de la mujer en situación de riesgo, pues lo “abre” y facilita el ingreso del frío por diferentes vías. Así, la adoles- cente debe protegerse de él, pues aun- que los estragos que produce no siempre son inmediatos, no tienen curación, ni a corto ni a largo plazo. Se trata de un tratamiento profilácti- co orientado a mantener un balance en- tre el frío y el calor, para lo cual una mi- sión trascendente, durante el periodo de la “dieta”, es evitar que el frío entre y se quede en el cuerpo de la joven. Cerrando el vientre para mantener la matriz en su lugar Como se indicó, después del parto el cuerpo queda abierto y vulnerable. Dos de las partes afectadas con el nacimiento son “la cadera” y “el vientre”. Este se abre, y el útero queda “blandito” y “de- licado”, lo cual favorece su desplaza- miento a un lado o hacia fuera. Desde el primer día postparto, la adolescente de- be apretarse el abdomen, bien sea con una sábana, una pantaloneta o una faja elástica. Las mujeres que la cuidan saben sobar y colocar la sábana alrededor del abdomen, de las nalgas y las caderas. De esta forma se cierran los músculos, el útero se acomoda y se evita que el abdo- men quede grande. El siguiente relato ilustra la manera como se puede efectuar este cerramiento: Se trata de un tratamiento profiláctico orientado a mantener un balance entre el frío y el calor, para lo cual una misión trascendente, durante el periodo de la “dieta”, es evitar que el frío entre y se quede en el cuerpo de la joven. REVISTA AQUICHAN - ISSN 1657-5997 AÑO 4 - Nº 4 • BOGOTÁ, COLOMBIA - OCTUBRE 2004 26 “Yo las sobo después de haber tenido al be- bé, hago masaje corporal, les arreglo la ma- triz. Luego las apreto desde la espalda y la cadera con una sábana”. Rosa (partera). “Me coloco una pantaloneta que apriete los músculos para cerrarlos, especialmente de la cadera y el vientre. Así logro que el útero se acomode y evito que se descuelgue. Se tra- ta de sostener el útero con la faja. Como el útero estaba tan grande toca sostenerlo, porque él solo no va a poder volver a la nor- malidad, aunque por naturaleza volvería, pero si uno no se cuida, quedan la barrigui- ta y las caderas anchas”. Liz, 14 años. Para contrarrestar la salida del útero, la adolescente puérpera debe reposar, no hacer fuerza y evitar las relaciones sexua- les durante la dieta. “Hay que tener mucho cuidado con la ma- triz, uno la tiene muy delicada, muy blandi- ta. Con cualquier fuerza que uno haga se puede salir. Por eso, durante la dieta no se debe barrer, trapear, lavar, agacharse o car- gar demasiado al niño”. Nini, 16 años. Como se observa, además de la pola- ridad frío-calor, descrita en el dominio anterior, se encuentra el pensamiento dual de abrir y cerrar. En ambos casos hay un énfasis en el orden, el balance y la jerarquía. La salud de las adolescentes durante el puerperio depende del balan- ce con el mundo natural, y la salud de un órgano (útero), del equilibrio de este con las estructuras aledañas. La doble garantía de alimentarse bien: beneficios para la madre y el bebé durante la “dieta” Como se indicó anteriormente, la madre, además de no recibir sereno, debe tomar precauciones para que el frío no entre al cuerpo través de los ali- mentos. Por ello, en lo posible debe consumir los alimentos tibios o calientes. Esta precaución favorece también al be- bé, pues evita la producción de gases y los cólicos resultantes de tomar leche materna cuando la madre ha ingerido alimentos fríos. Durante el periodo de confinamien- to, se aconsejan ciertas restricciones die- téticas: los alimentos poco cocidos, sala- dos o grasosos son perjudiciales, porque inflaman la matriz, irritan los puntos de la episiorrafia y demoran la cicatrización de la misma. Adicionalmente, los alimen- tos con grasa tienen efectos nocivos en el recién nacido, principalmente gastroin- testinales, como vómito, diarrea e irrita- ción en el ombligo. Al respecto, las infor- mantes relatan: “Mi mamá cuida para que no coma fritos, carne de cerdo o huevos. Los alimentos que como con grasa hacen que mi bebé ensucie blandito, con frecuencia y le dan cólicos”. Rosa, 14 años. “Yo evito comer cosas con grasa, porque los puntos (de la episiorrafia) se demoran en caer y además le pueden irritar el ombligo al niño”. Amelia, 15 años. “La carne frita, el cuero de pollo y la carne de cerdo producen inflamación de la matriz. Uno durante la dieta no debe comer cosas con grasa”. Nini, 16 años. Para la adolescente, alimentarse bien implica comer a las horas establecidas. Los horarios deben observarse con regu- laridad, pues ello contribuye a garantizar una buena nutrición. Ingerir “cosas que alimenten”, como el sancocho, el caldo de gallina, el pollo, agua de panela con canela, coladas de avena, hígado y ver- duras, ayuda a recobrar la fuerza dismi- nuida por el proceso del parto, y aumen- ta la producción de leche. Por el hecho de “alimentarse bien”, la adolescente tie- ne fuerzas para criar a su bebé y para que este se “críe fuerte”. Para la adolescente, alimentarse bien implica comer a las horas establecidas. Los horarios deben observarse con regularidad, pues ello contribuye a garantizar una buena nutrición. Transitando la adolescente por el puerperio 27 Limpiar el cuerpo de impurezas: un empeño de la puérpera durante la “dieta” En las prácticas de resguardo se en- cuentra el principio de que la sangre tie- ne que fluir, salir. Esto hace parte del equilibrio de las cosas y del presupuesto y necesidad de circulación de los fluidos. De nuevo, las dicotomías se hacen pre- sentes en este dominio: entrar y salir. El fluir, concebido como principio ordena- dor del cuerpo, tiene que ver con la ne- cesidad de la puérpera adolescente de expulsar de su cuerpo todo lo que quedó de residuo en su organismo. Después de expulsada la placenta, viene un proceso de limpieza de la matriz, donde todos los coágulos tienen que salir. El puerperio, desde esta perspectiva, pareciera concebido como algo que está en proceso de purificación, especialmente para expulsar la sangre acumulada duran- te los nueve meses de gestación. Esta de- be ser evacuada, porque es sangre “ma- la”, “residuos” o “restos”, como general- mente la llaman. Aquella acumulada, que no sale, produce inflamación de los ova- rios y dolor e infección de la matriz. El empeño de las puérperas adoles- centes por limpiar el cuerpo durante la dieta, conduce a que ellas lo hagan tan- to por dentro como por fuera. Con este propósito, toman aguas aromáticas de diferentes yerbas, se aprietan el abdo- men para expulsar lo “malo” y, por últi- mo, se hacen el sahumerio el día 40. Las aguas aromáticas se ingieren en infusión con agua caliente, o agua de pa- nela también caliente; esta situación ayu- da aún más a salir los coágulos, puesto que se creía que el agua fría volvía la san- gre con coágulos. Es aquí donde el pro- ceso de purificación del cuerpo, por den- tro del mismo, se logra con la ingestión de aguas aromáticas. Una de las puérpe- ras adolescentes lo narra así: “Las aguas de manzanilla, hierbabuena, ca- léndula, albahaca, toronjil, limpian las par- tes de adentro del cuerpo, como los riñones y los ovarios”. Diana, 15 años. Apretarse el abdomen es una tarea que las puérperas adolescentes hacen con mucho esmero, porque además de ayudarles a mantener su figura, para no quedar gordas, y cerrar las caderas, les facilita la expulsión de los coágulos y, por consiguiente, la salida de los restos que quedan dentro de la matriz. Esta es una manera externa de limpiar las impurezas, al propiciar que los restos de sangre pre- sentes en el útero sean expulsados me- diante la aplicación de fuerza sobre el ab- domen. Los elementos utilizados pueden ser fajas bien apretadas o sábanas. La limpieza externa del cuerpo se lleva a ca- bo mediante el baño con agua tibia y ja- bón, cada tercer día, el aseo de los geni- tales, y colocándose ropa limpia. Las prácticas de cuidado que desa- rrollan las adolescentes, durante el puer- perio o “dieta”, están orientadas de una manera holística. Así, no es un fragmen- to de su cuerpo el que es objeto de aten- ción, sino, por el contrario, es su corpo- ralidad, en el sentido de totalidad, la que debe ser protegida del desequilibrio, de la inestabilidad o del desajuste gene- rados por el proceso del embarazo y el parto. La adolescente, desde el embarazo, se prepara para enfrentar los peligros y amenazas que implica el mismo embara- zo y el parto. El concepto que ella incor- pora, transmitido en su entorno social y familiar por sus amigos y parientes, es que el postparto implica un camino por el cual se puede transitar con cautela, pues durante el trayecto hay peligros que se deben sortear. El camino, a pesar de sus fronteras difusas, tiene la especial connotación de que debe ser transitado La adolescente, desde el embarazo, se prepara para enfrentar los peligros y amenazas que implican el mismo embarazo y el parto. El concepto que ella incorpora, transmitido en su entorno social y familiar por sus amigos y parientes, es que el postparto implica un camino por el cual se pueden transitar con cautela, pues durante el trayecto hay peligros que se deben sortear REVISTA AQUICHAN - ISSN 1657-5997 AÑO 4 - Nº 4 • BOGOTÁ, COLOMBIA - OCTUBRE 2004 28 por un tiempo límite, 40-42 días después del parto, al cabo del cual el cuerpo, de- pendiendo del cuidado, logra el ajuste completo. Durante la dieta, todo el cuidado de- be estar orientado a tratar de mantener rigurosamente el balance, tanto dentro del cuerpo, como de este con el ambien- te en que está inmerso. Puede presentar- se un desequilibrio entre el frío y el calor, entre la limpieza y la impureza o entre la apertura y el cerramiento del cuerpo. La dimensión equilibrio-desequilibrio, en la tríada embarazo-parto-puerperio, opera de la siguiente manera: la mujer embara- zada se considera en una condición de calor; el cuerpo se abre a causa del parto, y la mujer entra en un estado de frío, ya que la sangre, como elemento que man- tiene caliente el cuerpo, se pierde. Esta amenaza se incrementa, porque a la pér- dida de sangre se adiciona la abertura de los poros, la cabeza y el vientre, lugares por donde entra el frío. De otra parte, el frío o “pasmo”, y la sangre acumulada durante nueve me- ses, son elementos considerados peli- grosos, pues distorsionan el lábil equili- brio de la adolescente durante la “die- ta”. Ellos deben ser “limpiados” antes del día 40, aprovechando que el cuerpo está abierto. Con esta representación se puede de- ducir que la mujer se ve abocada a luchar contra fuerzas difíciles de controlar o ani- quilar, porque están fuera del alcance de su voluntad. Por lo tanto, la única defen- sa de la adolescente puérpera es realizar con esmero los cuidados, para que, como escudos, no permitan la entrada a dichas fuerzas. Así se impide que se pro- duzcan estragos en el futuro reproducti- vo de la mujer y los que se generan por adquirir el “pasmo”. Implicaciones para la enfermería Tener como referencia los resultados de este estudio ayudará a mejorar la vi- sión simplista y unilateral que, a veces, suele acompañarnos cuando ofrecemos el cuidado. En el contexto cultural de las jóvenes, también nos puede ayudar a in- corporar el cuidado con un toque más sensitivo y congruente, es decir, más hu- mano. Entonces, el gran desafío consiste en un cambio de actitud, que debe comen- zar con una evaluación de nuestros valo- res y creencias. Este es un paso indispen- sable, para que la comunicación con las jóvenes sea lo más asertiva posible. Acla- rando nuestros valores tendremos el ca- mino más expedito, no solo para recono- cer la diferencia de ellos con los valores y creencias de los demás, sino también pa- ra respetar y entender esa distinción. Ganar conocimiento de la cultura de los otros facilita la interacción en el cui- dado, porque la enfermera puede con- certar, con las personas y su familia, las acciones potenciales y las alternativas de cuidado, con base en sus propias creen- cias y valores. Así, el plan de cuidado se determina conjuntamente, para hacerlo aceptable y congruente con la cultura17. 17. Leuning Ch.; Swiggum, P.; Barmore, H; McCullough-Zander, K. “Proposed Standards for Transcultural Nursing”, J.T.N., 13 (1): 40-46, 2002. Las prácticas de cuidado que desarrollan las adolescentes, durante el puerperio o “dieta”, están orientadas de una manera holística. Así, no es un fragmento de su cuerpo el que es objeto de atención, sino, por el contrario, es su corporalidad, en el sentido de totalidad, la que debe ser protegida del desequilibrio, de la inestabilidad o del desajuste generados por el proceso del embarazo y el parto. Transitando la adolescente por el puerperio 29 BIBLIOGRAFÍA 1. MacCormack, Carol P. “Quadrangle Books”. In: Ethnography of Fertility and Birth, Chicago, Academic Press London, 1982. 2. Foster, G. “Culture and conquest”, Viking Fund Publications in Anthropology, No. 27, 1960. 3. Garzón, L. M.; Ojeda, G. Estudio sobre conocimientos, actitudes y com- portamiento sexual de los adolescentes en seis ciudades de Colombia, Bogotá, Dirección de Planeación e Investigación, Profamilia, 1994, pp. 45-51. 4. Gutiérrez de G., Myriam. Embarazo y aborto en la adolescencia, II Curso de Atención Integral al Adolescente, Bogotá, Cafam, 1989, pp. 61-63. 5. ISS-Profamilia-Instituto Nacional de Cancerología. 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