93 - 103 Fatores que Influenciam.indd 93 Sandra Cristina Alvarenga1 Denise Silveira de Castro2 Franciéle Marabotti Costa Leite3 Marcos Antônio Gomes Brandão4 Eliana Zandonade5 Cândida Caniçali Primo6 Fatores que infl uenciam o desmame precoce 1 orcid.org/0000-0002-9333-3845. Universidade Federal do Espírito Santo, Brasil. alvarengasandra@terra.com.br 2 orcid.org/0000-0001-8026-7984. Universidade Federal do Espírito Santo, Brasil. dsmcastro@terra.com.br 3 orcid.org/0000-0002-6171-6972. Universidade Federal do Espírito Santo, Brasil. francielemarabotti@gmail.com 4 orcid.org/0000-0002-8368-8343. Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, Brasil. marcosbrandao@ufrj.br 5 orcid.org/0000-0001-5160-3280. Universidade Federal do Espírito Santo, Brasil. eliana.zandonade@ufes.br 6 orcid.org/0000-0001-5141-2898. Universidade Federal do Espírito Santo, Brasil. candida.primo@ufes.br Recibido: 21 de marzo de 2015 Enviado a pares: 31 agosto de 2015 Aceptado por pares: 8 de agosto de 2016 Aprobado: 19 de agosto de 2016 DOI: 10.5294/aqui.2017.17.1.9 Para citar este artículo / To reference this article / Para citar este artigo Alvarenga SC & et all. Fatores que infl uenciam o desmame precoce. 2017; 17(1): 93-103. Doi: 10.5294/aqui.2017.17.1.9 RESUMO Objetivo: identificar na literatura científica os principais fatores associados ao desmame precoce. Método: trata-se de uma revisão sistemática realizada nas bases Lilacs e Medline com artigos completos do período de 2004 a 2013, nos idiomas inglês, espanhol e portu- guês, a partir da pergunta norteadora: “Quais são os fatores que influenciam no desmame precoce?”. Resultados: identificaram-se 1.481 artigos e 39 atenderam aos critérios de inclusão. Entre os principais fatores que influenciam o desmame precoce, verificou-se trabalho materno (33,3 %); uso de chupeta (30,8 %); leite fraco (17,9 %); trauma e dor mamilar (17,9 %); introdução de outros tipos de leites (15,4 %) e escolaridade da mãe/pai (15,4 %). Conclusão: diversos fatores estão relacionados ao desmame precoce, o que exibe forte determi- nação sociocultural e histórica que pode ser evidenciada pela comparação dos padrões de amamentação entre diferentes populações e através dos tempos. PALAVRAS-CHAVE Aleitamento materno; fatores de risco; desmame; chupeta; trabalho feminino (Fonte: DeCS, BIREME). AÑO 17 - VOL. 17 Nº 1 - CHÍA, COLOMBIA - MARZO 2017 l 93-103 94 AQUICHAN - ISSN 1657-5997 AÑO 17 - VOL. 17 Nº 1 - CHÍA, COLOMBIA - MARZO 2017 l 93-103 Factores que influyen el destete temprano RESUMEN Objetivos: identificar en la literatura científica los principales factores asociados al destete temprano. Materiales y método: se trata de una revisión sistemática realizada en las bases de datos LILACS y MEDLINE con artículos completos del periodo de 2004 a 2013, en inglés, español y portugués, desde la pregunta orientadora: “¿Cuáles son los factores que influyen el destete temprano?”. Resultados: se identificaron 1.481 artículos y 39 atendieron a los criterios de inclusión. Entre los principales factores que influyen el destete temprano, se encontraron trabajo materno (33,3 %); uso de chupo de entretención (30,8 %); leche materna débil (17,9 %); trauma y dolor mamilar (17,9 %); introducción de otros tipos de leche (15,4 %) y nivel educacional de la madre o del padre (15,4 %). Conclusiones: diversos facto- res están relacionados al destete temprano, lo que apunta fuerte determinación sociocultural e histórica que se puede evidenciar por la comparación de los estándares de lactancia entre diferentes poblaciones y a través de los tiempos. PALABRAS CLAVE Chupo de entretención; destete; factores de riesgo; lactancia materna; trabajo femenino (Fuente: DeCS, BIREME). 95 Fatores que influenciam o desmame precoce l Sandra Cristina Alvarenga e outros Factors that Influence Early Weaning ABSTRACT Objective: Identify, in scientific literature, the main factors associated with early weaning. Method: This study is a systematic review of the Lilacs and Medline databases. The focus is on complete articles in English, Spanish and Portuguese published between 2004 and 2013. The guiding question is: "What factors influence early weaning?" Results: In all, 1,481 articles were identified and 39 met the inclu- sion criteria. The main factors that influence early weaning included, among others, maternal labor (33.3%), use of pacifiers (30.8%), weak milk (17.9%), trauma and nipple pain (17.9%), Introduction of other types of milk (15.4%), and the mother’s/father’s education (15.4%). Conclusion: Several factors are related to early weaning, which exhibits a strong sociocultural and historical determination that can be evidenced by a comparison of breastfeeding patterns among different populations and in the course of time. KEYWORDS Breastfeeding; risk factors; weaning; pacifiers; maternal work (Source: DeCS, BIREME). AÑO 17 - VOL. 17 Nº 1 - CHÍA, COLOMBIA - MARZO 2017 l 93-103 96 AÑO 17 - VOL. 17 Nº 1 - CHÍA, COLOMBIA - MARZO 2017 AQUICHAN - ISSN 1657-5997 Introdução Apesar dos avanços nos índices de amamentação exclusiva no mundo e de suas diversas vantagens, vários fatores ainda contribuem para o insucesso ou interrupção da amamentação, o que leva ao desmame precoce. Entre os problemas mais comuns observa-se o ingurgitamento mamário, dor/trauma mamilar, in- fecção mamilar por Staphylococcus aureus, candidíase, fenôme- no de Raynaud, bloqueio de ductos lactíferos, mastite, abscesso mamário e galactocele, além da hipogalactia ou produção insufi- ciente de leite (1). Outro fator relacionado são os recém-nascidos que apresentam movimentos orais atípicos (disfunções orais) durante a mamada, os quais podem ocasionar problemas decorrentes de alterações temporárias do próprio funcionamento oral, ou mesmo algumas características particulares anatômicas que atrapalham o encaixe adequado entre a boca do bebê e o peito, e também fatores iatro- gênicos (2). Um estudo realizado constatou que 57,3% dos binô- mios mães/recém-nascidos apresentavam alteração da mamada e a frequência da disfunção oral foi de aproximadamente 30% (3). Algumas pesquisas avaliam que mães adolescentes frequen- temente alcançam um índice menor de amamentação, o que representa um risco 2,2 vezes maior de desmamarem preco- cemente seus filhos, possivelmente porque essas aliam muitas vezes insegurança e ausência de confiança em si mesmas, além de imaturidade e dificuldades com autoimagem, o que atrapalha ainda mais o estabelecimento da lactação (4). Estudos mostram que existe uma consonância ao relatarem que primíparas apresentam chance maior de ter mamada insa- tisfatória, pois a carência de experiência é considerada fator de risco para o desmame precoce, uma vez que mães que tiveram experiência prévia positiva possivelmente terão mais facilidade em estabelecer a lactação com os demais filhos (5,6). O desmame precoce é um fator predisponente para doenças evitáveis, como desnutrição, diarreia, obesidade infantil, entre outros problemas de saúde pública no mundo, além de con- tribuir para o aumento da mortalidade infantil (7). Por isso, pontua-se a relevância de se investigar os elementos que in- fluenciam no desmame precoce para que assim seja possível delimitar ações que culminem com a preservação de todos os benefícios da amamentação. Diante do fato de que já existem estudos sobre o tema, mas que ainda há um desafio de agregar e sintetizar o conhecimento específico disponível para contribuir com sua aplicabilidade, foi traçado o objetivo de descrever os fatores que influenciam no desmame precoce. Método Trata-se de uma revisão sistemática que consiste em uma síntese das informações disponíveis em dado momento, sobre um problema específico, de forma objetiva e reproduzível. Esse tipo de pesquisa apresenta um método rigoroso de busca e seleção de estudos, com avaliação da relevância e da validade dos resultados evidenciados; coleta, síntese e interpretação dos dados (8). Dessa forma, no presente estudo, foi elaborado um protocolo, a fim de garantir o rigor do processo de pesquisa, que dispunha dos se- guintes componentes: pergunta de revisão, critérios de inclusão e exclusão, estratégias para a busca do universo de pesquisas, orientação para a seleção do material, análise e síntese dos dados. A presente revisão teve como questão norteadora: “Quais são os fatores que influenciam no desmame precoce?”. Foi realizada uma busca em duas importantes bases de dados do sítio da Bi- blioteca Virtual em Saúde — Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (Lilacs) e Medical Literature Analy- sis and Retrieval Sistem on-line (Medline). Utilizou-se a terminologia em saúde consultada nos Descri- tores em Ciências da Saúde (DeCS), no qual se encontram os se- guintes descritores em português e inglês: aleitamento materno, fatores de risco, desmame precoce. Os critérios de inclusão foram: artigos completos, disponíveis eletronicamente; nos idiomas português, inglês ou espanhol; que abordem a temática desmame precoce e os fatores que o influen- ciam, no período de 2004 a 2013. Já os critérios de exclusão ado- tados foram: artigos de editoriais; cartas ao editor; monografias; teses e artigos de congressos ou eventos científicos. Devido ao amplo quantitativo de artigos encontrados optou-se por trabalhar com o cruzamento de dois em dois descritores para a seleção dos artigos estudados. Para identificação do nível de evidência dos artigos foi utilizada a classificação proposta por Melnyk e Fineout-Overholt (2005) (9): 97 Fatores que influenciam o desmame precoce l Sandra Cristina Alvarenga e outros Nível 1 — evidências provenientes de revisão sistemática ou meta-análise de todos os relevantes ensaios clínicos randomiza- dos controlados ou oriundos de diretrizes clínicas, baseadas em revisões sistemáticas de ensaios clínicos randomizados contro- lados; nível 2 —evidências derivadas de pelo menos um ensaio clínico randomizado controlado bem delineado; nível 3 —evidên- cias obtidas de ensaios clínicos bem delineados sem randomi- zação; nível 4 —evidências provenientes de estudo de coorte e de caso-controle bem delineados; nível 5 —evidências originá- rias de revisão sistemática de estudos descritivos e qualitativos; nível 6 —evidências derivadas de um único estudo descritivo ou qualitativo; nível 7 —evidências oriundas de opinião de autorida- des e/ou relatórios de comitê de especialistas. As buscas foram realizadas no mês de maio de 2014, de forma independente, por duas pesquisadoras experientes em estudos de revisão. A primeira seleção dos estudos foi feita a partir da análise dos títulos e resumos e, nos casos de dúvidas, a leitura dos textos completos das publicações. Vale destacar que, em situações de divergências, as mesmas foram resolvidas por meio do consenso. Para a seleção das publicações, inicialmente, leu-se exausti- vamente cada título e resumo para confirmar se eles contempla- vam a pergunta norteadora desta investigação e se atenderiam aos critérios estabelecidos. Foram encontrados 1.481 artigos nas duas bases e, após refi- namento segundo os critérios, foram excluídos 1.420 artigos que não atenderam à questão norteadora e 22 artigos por duplicida- de, o que totalizou uma amostra final de 39 artigos —24 da base Lilacs e 15 do Medline. Resultados Foram encontrados 24 artigos na base de dados Lilacs e 15 pesquisas no Medline, os quais perfizeram uma amostra total de 39 artigos. Destes, 48,7 % são apresentados no idioma português; 43,6 % em inglês e 7,7 % em espanhol. Verifica-se quanto aos anos de publicação que grande parte (66,7%) é recente, visto que foi publicada a partir de 2009 até 2013, enquanto 33,3 % dos artigos apresentam data de publicação entre 2004 e 2008. A maioria (69 %) dos estudos dessa base de dados teve o Bra- sil como país de publicação, seguido dos Estados Unidos (7,6 %), Hong Kong, Suécia, Irã, Reino Unido, Noruega, Irlanda, Austrália, Colômbia e Chile (esses com 2,6 % cada). Quanto ao nível de evidência, 64,1 % apresentaram nível 6, que são os estudos descritivos (transversais). A prevalência de Figura 1. Fluxograma da seleção amostral dos estudos incluídos na revisão sistemática. Vitória – ES, Brasil, 2014. Fonte: elaboração própria. Questão norteadora: Quais são os fatores que influenciam no desmame precoce? Artigos selecionados para leitura na íntegra: Lilacs: 24 Medline: 15 TOTAL: 39 Busca em maio/2014. Descritores: Aleitamento materno; fatores de risco; desmame precoce. Leitura dos títulos e resumos para a seleção: EXCLUÍDOS: 1.420 DUPLICADOS: 22 TOTAL: 39 Critérios de inclusão: publicações nos idiomas português, inglês e espanhol, no período de 2004 a 2013, nas bases Lilacs e Medline. Referências encontradas: Lilacs: 323 Medline: 1.158 98 AÑO 17 - VOL. 17 Nº 1 - CHÍA, COLOMBIA - MARZO 2017 AQUICHAN - ISSN 1657-5997 estudos transversais se dá pelo fato de eles proporcionarem a frequência de uma ou várias características de uma população; são relativamente baratos, fáceis de realizar e úteis na investi- gação do grau de exposição a determinadas condições por ca- racterísticas individuais fixas, como etnia e nível socioeconômico. Seu objetivo deve ser claramente definido, assim como a popu- lação-alvo e a população de estudo, a determinação dos dados a serem coletados, entre outros (10). E 35,9 % apresentaram nível de evidência 4, que são evidên- cias provenientes de estudo de coorte. O termo coorte é utilizado para designar um grupo de indivíduos que têm em comum um con- junto de características e que são observados durante um período de tempo com o intuito de analisar a sua evolução (10). Os principais resultados desses artigos foram sintetizados em 6 (seis) Categorias Temáticas: Categoria I —Características do recém-nascido, Categoria II —Características da mãe, Cate- goria III —Mitos quanto à amamentação, Categoria IV —Manejo da lactação, Categoria V —Substitutos do leite materno, Cate- goria VI —Orientação profissional; que estão apresentadas na Tabela 1. O número de artigos (n) mostrado na coluna refere-se à frequência com que esse fator se repetiu em diferentes pes- quisas, pois um artigo pode trazer uma ou várias características. Tabela 1. Síntese das Categorias Temáticas após análise dos artigos da Revisão Sistemática. Vitória – ES, Brasil, 2014. CATEGORIAS TEMÁTICAS Frequência n = 39 % CARACTERÍSTICAS DO RECÉM-NASCIDO Bebê recusa o peito ou não quer mais mamar 5 12,8 Doença/Hospitalização da criança, Baixo peso ao nascer 3 7,7 Gemelaridade 2 5,1 Bebê morde o peito, Ganho peso insuficiente 1 2,6 CARACTERÍSTICAS DA MÃE Trabalho materno 13 33,3 Escolaridade materna/paterna 6 15,4 Idade materna 5 12,8 Renda familiar baixa 4 10,2 Tabagismo 3 7,7 Tipo de parto, Decisão materna (mãe não quer mais), Depressão, Paridade, Dificuldades para amamentar, Não morar com companheiro ou pai fora de casa 2 5,1 Indução do trabalho de parto, Uso de medicamento, Estética da mãe, Estado civil, Experiência da mãe, Doença/Hospitalização da mãe, Posicionamento inadequado, Consulta no pré-natal < 6 1 2,6 MITOS QUANTO À AMAMENTAÇÃO Uso de chupeta 14 30,8 Leite fraco 7 17,9 Leite insuficiente ou pouco 4 10,2 Leite secou, Choro do bebê (interpretado como fome) ou fome percebida 2 5,1 99 Fatores que influenciam o desmame precoce l Sandra Cristina Alvarenga e outros Discussão Categoria I —Características do recém- nascido Estão incluídos, nesta categoria, todos os fatores de risco re- lacionados ao recém-nascido que levaram ao desmame precoce. Entre as características do recém-nascido foram associados os seguintes fatores: o bebê recusa o peito ou não quer mais ma- mar (12,8 %), doença/hospitalização (7,7 %), baixo peso ao nascer (7,7 %), gemelaridade (5,1 %), bebê morde o peito (2,6 %) e ganho de peso insuficiente (2,6 %). Sabe-se que os benefícios do leite materno e a amamentação exclusiva em livre demanda são determinantes para o crescimento e o desenvolvimento infantil nos primeiros seis meses de vida (11). No entanto, alguns lactentes podem apresentar patologias e neces- sitarem de internação, o que faz com que a doença/hospitalização do bebê seja a causa de desmame precoce. A falta de rotinas e práticas de incentivo ao aleitamento, além de dificuldades de or- dem física, como o desconforto das acomodações para as mães e o fornecimento de poucas refeições ao dia, foram obstáculos signifi- cativos à prática da amamentação dos lactentes internados (12,13). A recusa do bebê ao peito ou o desinteresse da criança na amamentação podem influenciar a interrupção precoce da ama- mentação exclusiva. Essa recusa pode ocorrer devido a uma má postura ou causas físicas, como: o bebê possuir uma boca dema- siado pequena ou o peito ser grande porque a aréola está tensa e faz com que o peito fique mais plano; também, os bebês imaturos que ainda não desenvolveram o reflexo de sucção; ou algumas iatrogenias decorridas do parto, como luxação de ombros, que produz dor no bebê pela posição e, consequentemente, faz com que não queira mamar. De forma geral, trata-se de qualquer alte- ração fisiológica que afete o recém-nascido na hora de mamar, o que pode alterar o seu desejo (3,13). Algumas situações especiais, como baixo peso ao nascer e gemelaridade, demandam da equipe de saúde maior habilidade para o sucesso da amamentação (14,15). Apesar de ser possí- vel fazer com que toda mulher seja capaz de amamentar gêmeos exclusivamente, existem as dificuldades, o cansaço e a indispo- nibilidade da mulher. Portanto, é imprescindível que as nutrizes de parto múltiplo tenham suporte adicional, pois requererá dis- ponibilidade de tempo, uma grande dose de dedicação e muita organização e ajuda (2). Categoria II —Características da mãe Nesta categoria, os fatores associados ao desmame precoce foram: trabalho (33,3 %), escolaridade materna/paterna (15,4 %), renda familiar baixa (12,8 %), idade materna (10,2 %), tabagismo Fonte: elaboração própria. CATEGORIAS TEMÁTICAS Frequência n = 39 % MANEJO DA LACTAÇÃO Traumas mamilares e dor 7 17,9 Horários rígidos (pré-determinados) para mamar 1 2,6 SUBSTITUTOS DO LEITE MATERNO Outros tipos de leites 6 15,4 Líquidos não nutritivos e outros alimentos (semissólidos e sólidos) 4 10,2 Uso de mamadeira 2 5,1 ORIENTAÇÃO PROFISSIONAL Falta de apoio na maternidade, Falta de orientação sobre amamentação 2 5,1 Recomendação médica 1 2,6 100 AÑO 17 - VOL. 17 Nº 1 - CHÍA, COLOMBIA - MARZO 2017 AQUICHAN - ISSN 1657-5997 (7,7 %), tipo de parto (5,1 %), decisão materna (mãe não quer mais) (5,1 %), depressão (5,1 %), paridade (5,1 %), dificuldades para ama- mentar (5,1 %), não morar com companheiro ou pai fora de casa (5,1 %), indução do trabalho de parto (2,6 %), uso de medicamento (2,6 %), estética da mãe (2,6 %), estado civil (2,6 %), experiência da mãe (2,6 %), doença/hospitalização da mãe (2,6 %), posicionamen- to inadequado (2,6 %), consulta no pré-natal < 6 (2,6 %). O trabalho materno foi o fator que mais favoreceu o desmame precoce, pois as mulheres muitas vezes trabalham para ajudar nas despesas de casa e em outros casos assumem o papel de chefes de família. Assim, por necessidade financeira, são conduzi- das a trabalhar fora de casa e deixam de amamentar exclusiva- mente seus filhos (16,17). A capacidade de continuar amamentando no regresso do trabalho é multifatorial, já que as mulheres tentam equilibrar as demandas da família e do trabalho com a disponibilidade de cuidados com o lactente (18). Dispor de espaços para a prática da amamentação no ambiente de trabalho é uma estratégia que contribui para sua maior duração (19). Por outro lado, o fato de o empregador não conhecer as leis referentes à mulher que ama- menta faz com que não proporcione às mães um local apropriado para ordenha, além de não lhes oferecer condições necessárias para a guarda do filho. Esses são fatores que merecem atenção no que tange os direitos e deveres da trabalhadora (20). Nas variáveis socioeconômicas, os níveis de escolaridade da mãe e do pai têm sido associados à prática da amamentação exclusiva. Estudos demonstram que mães de maior escolaridade tiveram maiores frequências de amamentação exclusiva (21) e valorizam mais o ato de amamentar (22). Bebês provenientes de famílias de baixa renda familiar (entre um e três salários mínimos) tiveram maior chance de interrom- per a amamentação exclusiva antes do terceiro mês. Esse acha- do reveste-se de importância singular, na medida em que essas crianças são justamente as que estão mais expostas a outros fa- tores que aumentam a morbimortalidade infantil (23). Categoria III —Mitos quanto à amamentação Entre os fatores que influenciam no desmame precoce nessa categoria temos o uso de chupeta (35,9 %), leite fraco (17,9 %), leite insuficiente ou pouco (10,2 %), leite secou (5,1 %), choro do bebê (interpretado como fome) ou fome percebida (5,1 %). A chupeta tem sido frequentemente associada ao desmame precoce, pois se percebem manifestações de dificuldades das mães em lidar com o choro do bebê e a fome da criança, o que as leva à concepção de que a composição e a quantidade do leite são insatisfatórias às necessidades da criança. O choro associado à fome é sustentado pela cultura em decorrência dos problemas re- lacionados à produção/qualidade do leite (21,24). A inobservân- cia da ejeção do leite e a manifestação de insatisfação da criança com o choro põe em dúvida a condição do leite materno e essas razões são utilizadas como justificativas para interromper a ama- mentação ou oferecer outros tipos de leite e alimentos (4,22). Com relação ao leite fraco, insuficiente ou pouco, cabe des- tacar que a produção de leite materno pode diminuir quando: há a introdução da alimentação complementar com leite artificial, água ou chá, pois a criança vai perdendo o apetite; ocorre a in- trodução de chupetas e mamadeiras, o que proporciona uma suc- ção incorreta e implica em mamadas curtas e pouco frequentes e tem como resultado mamas cheias e ingurgitadas; ocorre pouca ingestão de líquidos e alimentação incorreta da mãe; nota-se des- preparo da equipe de saúde em perceber posicionamento inade- quado e pega incorreta; e todas essas questões podem levar ao desmame precoce (18,25). Uma das justificativas utilizadas pelas nutrizes em diversas culturas para explicar o abandono da amamentação é o leite fra- co, porém, do ponto de vista biológico, o leite materno é ideal e são pouco frequentes as intercorrências que inviabilizam a ama- mentação (26). Categoria IV —Manejo da lactação Outro fator que influencia na amamentação são os traumas mamilares/dor (17,9 %) e os horários rigorosos para as mamadas (2,6 %). Estudos apontam que cerca de 80 % a 96 % das puérperas apresentam dor até o décimo dia pós-parto (27,28). Uma pesquisa realizada com profissionais de enfermagem apontou que a falta de informação e de conhecimento das mães sobre a amamen- tação contribui para o aparecimento de complicações como dor, trauma mamilar e medo devido aos relatos de dor (29). A dor durante a mamada interfere no reflexo de ejeção do leite e, em consequência, a criança não consegue mamar ade- 101 Fatores que influenciam o desmame precoce l Sandra Cristina Alvarenga e outros quadamente. Isso gera na mãe sentimento de culpa e angústia, que, por sua vez, acaba por inibir a ejeção láctea, o que pode le- var ao fracasso desse processo (30). Os traumas mamilares/dor devem ser percebidos pela equipe de saúde como marcadores de dificuldades e podem ser evitados quando se adotam medidas profiláticas durante as consultas de pré-natal, momento em que há a oportunidade de promoção e incentivo à amamentação (31). Categoria V —Substitutos do leite materno (Alimentação complementar) Os principais fatores associados ao desmame precoce nessa categoria foram a introdução de outros tipos de leites (15,4 %), líquidos não nutritivos e outros alimentos (semissólidos e sólidos) (10,2 %) e o uso de mamadeira (2,6 %). Entende-se por alimentação complementar qualquer introdu- ção de alimentos líquidos ou sólidos, diferentes do leite materno, oferecidos ao lactente até o segundo semestre de vida. Quando introduzida precocemente, antes dos seis meses de vida, sob o aspecto nutricional, pode ser nociva à saúde da criança e agir como fonte de contaminação, o que aumenta o risco de diarreia e outras doenças infecciosas. Além disso, esses alimentos, às vezes, possuem aporte nutricional inferior ao leite materno e im- pedem a absorção de ferro e zinco. Essa introdução precoce tem sido associada ao desenvolvimento de doenças atópicas, como a asma, e a amamentação exclusiva parece proteger contra o dia- betes mellitus tipo I e a obesidade (32). A complementação do leite materno com líquidos não nutriti- vos como água e chás é desnecessária. No entanto, estudos reve- lam que essa é uma prática difundida culturalmente, pois as mães acreditam que os líquidos são necessários para a criança devido à sede e assim os adotam especialmente no verão com o intuito de prevenir a desidratação (33). Uma pesquisa evidenciou que a convivência com a avó teve associação positiva com dar água ou infusões durante a amamentação (34). Categoria VI —Orientação profissional Verificou-se que os seguintes fatores podem interferir ne- gativamente na amamentação: não receber orientação sobre amamentação (5,1 %), falta de apoio na maternidade (5,1 %) e re- comendação médica (2,6 %). Um estudo constatou que os profissionais, em unidades bá- sicas de saúde, desenvolvem apoio dúbio ou não apoiam a ama- mentação e nesses serviços as mulheres ainda estão expostas ao falatório relacionado ao tema, que representa o excesso de informação e o autoritarismo que o profissional de saúde tem com elas, com predomínio de impessoalidade, ou até mesmo a atenção igual para todas ou a ausência de atenção (35). Com relação à assistência de enfermagem no puerpério ime- diato, uma pesquisa apontou que o incentivo à prática da ama- mentação exclusiva não foi satisfatório, uma vez que as mulheres participantes relataram que passaram por dificuldades, às vezes de fácil solução, mas como não houve apoio e incentivo, acabaram por abandonar a amamentação (31). Orientações e aconselhamento no pré-natal e apoio no puer- pério imediato, principalmente quando surgem problemas relacio- nados às mamas, e acompanhamento após a alta hospitalar são estratégias que promovem, protegem e apoiam a amamentação com eficiência. O profissional, além de competências, precisa ter a capacidade de comunicar-se eficientemente com a nutriz para apoiá-la na sua decisão pela amamentação (36). Conclusão Essa revisão sistemática possibilitou conhecer os fatores que influenciam o desmame precoce e os mais citados foram: traba- lho materno (33,3 %); uso de chupeta (30,8 %); leite fraco (17,9 %); trauma e dor mamilar (17,9 %); introdução de outros tipos de lei- tes (15,4 %) e escolaridade da mãe/pai (15,4 %). A síntese dos diferentes estudos evidenciou que a amamen- tação é um fenômeno que ultrapassa o simples desejo e decisão autônoma das mulheres/mães, pois exibe forte determinação sociocultural e histórica, que pode ser comprovada por meio de comparações de padrões de amamentação entre diferentes popu- lações e através dos tempos. As taxas de desmame ainda são prevalentes e acredita-se que este estudo pode oferecer subsídios para o planejamento de ações que visem à atenção integral à saúde da mulher e da criança, tendo em vista que a atuação da equipe de saúde é es- sencial nessa área. A equipe deve atuar junto a essas mulheres desde o pré-natal para sensibilizar e informar acerca do valor da amamentação exclusiva até o sexto mês de vida. 102 AÑO 17 - VOL. 17 Nº 1 - CHÍA, COLOMBIA - MARZO 2017 AQUICHAN - ISSN 1657-5997 Além disso, espera-se que os resultados aqui apresentados venham contribuir para a prática assistencial da enfermagem e com o debate acerca dessa temática, de maneira que possibili- te a ampliação do conhecimento e permita uma reflexão sobre as ações de promoção e apoio a amamentação. Ainda, busca-se relembrar que os cuidados não devem ser fragmentados e sim realizados com foco em uma abordagem biopsicossocial e cultu- ral, além da promoção da autonomia feminina e da garantia dos direitos. Acredita-se que é preciso repensar a prática do cuidado, em busca da intersetorialidade e interdisciplinaridade, visando a redução nas taxas de desmame precoce. Entre as limitações deste estudo podemos citar o acesso apenas a algumas bases de dados eletrônicas e a heterogeneidade meto- dológica dos estudos que não nos permitiu realizar análises esta- tísticas que conferem maior validade para os resultados discutidos. Referências 1. Mathur NB, Dhingra D. Breastfeeding. Indian J Pediatr. 2014;81(2):143-9. 2. Bergmann RL, Bergmann KE, von Weizsäcker K, Berns M, Henrich W, Dudenhausen JW. Breastfeeding is natural but not always easy: intervention for common medical problems of breastfeeding mothers - a review of the scientific evidence. J Perinat Med. 2014;42(1):9-18. 3. Valério KD, Araújo CMT, Coutinho SB. Influência da disfunção oral do neonato a termo sobre o início da lactação. Rev CEFAC. 2010;12(3). 4. Araújo CMT, Silva GAP, Coutinho SB. A utilização da chupeta e o desenvolvimento sensório motor oral. Rev CEFAC. 2009;11(2):261-7. 5. Almeida IS, Ribeiro IB, Rodrigues BMRD, Costa CCP, Freitas NS, Vargas EB. 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