219 - 229 Sentimentos e dificuldades.indd 219 Helena Moro Stochero1 Elisabeta Albertina Nietsche2 Cléton Salbego3 Adrieli Pivetta4 Marília Von Ende Schwertner5 Fernanda Almeida Fettermann6 Márcia Gabriela Rodrigues de Lima7 Sentimentos e difi culdades no enfrentamento do processo de morrer e de morte por graduandos de enfermagem 1 Universidade Federal de Santa Maria (UFSM). Brasil. nena-ms@hotmail.com 2 Universidade Federal de Santa Maria (UFSM). Brasil. eanietsche@gmail.com 3 Universidade Federal de Santa Maria (UFSM). Brasil. cletonsalbego@hotmail.com 4 Prefeitura Municipal de Caiçara. Brasil. adri_pivetta@hotmail.com 5 Hospital Virvi Ramos. Brasil. marilia.enf.ufsm@hotmail.com 6 Universidade Federal de Santa Maria (UFSM). Brasil. fefettermann@hotmail.com 7 Universidade Federal de Santa Maria (UFSM). Brasil. grlmarcia@yahoo.com.br Recibido: 22 de julio de 2015 Enviado a pares: 21 de agosto de 2015 Aceptado por pares: 07 de febrero de 2016 Aprobado: 26 de febrero de 2016 DOI: 10.5294/aqui.2016.16.2.9 Para citar este artículo / To reference this article / Para citar este artigo Stochero HM, Nietsche EA, Salbego C, Pivetta A, Schwertner MVE, Fettermann FA & Rodrigues de Lima MG. Sentimentos e dificuldades no enfrentamento do processo de morrer e morte por graduandos de enfermagem. Aquichan. 2016; 16(2): 219-229. DOI: 10.5294/aqui.2016.16.2.9 Resumo Objetivo: identificar dificuldades encontradas pelos graduandos de enfermagem no enfrentamento do processo de morrer e morte durante a assistência de pacientes hospitalizados. Metodologia: revisão integrativa da literatura realizada nas bases de dados LILACS, MEDLINE e BDEnf, em junho de 2014, e compreende o período de 2001 a 2014. Utilizaram-se as palavras-chave: “morte”, “estudantes” e “enfermagem”. Resultados: foram encontrados 293 artigos e selecionados 10. Identificam-se como dificuldades: o lidar com a finitude; as relações entre aluno e familiares; os vínculos estabelecidos entre aluno-paciente; os sentimentos vivenciados ao cuidar de pacientes terminais. Conclusão: observa-se a necessidade de fomentar questões que permeiam a morte nos currículos dos cursos de graduação da área da saúde. Acredita-se que abordar esse assunto no processo formativo trará reflexos positivos para a construção do “ser pro- fissional”, comprometido com a assistência crítica, reflexiva e humanística a pacientes em fase terminal e seus familiares, que vivenciam esse processo. PalavRas-CHave Morte, estudantes, enfermagem, atitude frente a morte, Educação em Enfermagem (Fonte: DeCS, BIREME). AÑO 16 - VOL. 16 Nº 2 - CHÍA, COLOMBIA - JUNIO 2016 l 219-229 220 AQUICHAN - ISSN 1657-5997 AÑO 16 - VOL. 16 Nº 2 - CHÍA, COLOMBIA - JUNIO 2016 l 219-229 Sentimientos y dificultades en el afrontamiento del proceso de morir y la muerte por estudiantes de enfermería Resumen Objetivo: identificar dificultades encontradas por los estudiantes de enfermería en el afrontamiento del proceso de morir y la muerte durante la asistencia de pacientes hospitalizados. Metodología: revisión integradora de literatura realizada en las bases de datos LI- LACS, MEDLINE y BDEnf, en junio de 2014, y comprende el periodo de 2001 a 2014. Se emplearon las palabras clave: “muerte”, “estudian- tes” y “enfermería”. Resultados: se encontraron 293 artículos y se seleccionaron 10. Se identificaron como dificultades: el manejo de la finitud; las relaciones entre estudiante y familiares; los vínculos establecidos entre estudiante y paciente; los sentimientos vivenciados al cuidar de pacientes terminales. Conclusión: se observa la necesidad de fomentar cuestiones que permean la muerte en los currículos de las carreras de pregrado del área de salud, lo que puede traer reflejos positivos para la construcción del “ser profesional”, comprometido con la asistencia crítica, reflexiva y humanística a pacientes en fase terminal y sus familiares, que vivencian este proceso. PalabRas Clave Muerte, estudiantes, enfermería, actitud ante la muerte, educación en enfermería (Fuente: DeCS, BIREME). 221 Sentimentos e dificuldades no enfrentamento do processo de morrer e morte por graduandos de enfermagem l Helena Moro Stochero e outros Feelings and Difficulties Experienced by Nursing Students in Coping with Death and the Process of Dying abstRaCt Objective: Identify the difficulties nursing students encounter in coping with death and the process of dying in inpatient care. Method: An integrative literature review was conducted of the LILACS, MEDLINE and BDEnf databases during June 2014, covering the period from 2001 to 2014. The keywords used were "death", "students" and "nursing". Results: In all, 293 articles were found and 10 were selected. Several difficulties were identified; namely, managing finitude; relations between the student and the family; the links established bet- ween the student and the patient; and the feelings student nurses experience when caring for terminally ill patients. Conclusion: Issues that deal with death should be encouraged and have more emphasis in curricula for undergraduate programs in the field of health care. This can bring about positive thinking in the interest of building "professionals" who are committed to critical, thoughtful and understanding care for terminally ill patients who are experiencing this process, and for their families. KeywoRds Death, students, nursing, attitude towards death, nursing education (Source: DeCS, BIREME). AÑO 16 - VOL. 16 Nº 2 - CHÍA, COLOMBIA - JUNIO 2016 l 219-229 222 AÑO 16 - VOL. 16 Nº 2 - CHÍA, COLOMBIA - JUNIO 2016 AQUICHAN - ISSN 1657-5997 Introdução A morte é um fenômeno natural da vida humana que provo- ca aflições. O homem, desde a Antiguidade, tem caracterizado a morte com magia, mistério e uma tendência a acreditar no so- brenatural. Para os incrédulos, compreende o findar da consciên- cia, justamente quando o cérebro deixa de desempenhar suas funções; entretanto, para a religião, a morte, geralmente, ganha uma característica de temporariedade, ou seja, a passagem de uma condição para outra (1). O adoecer, o morrer e a morte estão frequentemente pre- sentes em nossas práticas diárias. O dualismo vida e morte, a característica de ser mortal e a brevidade da existência humana são elementos que, embora intrínsecos à vida, comumente geram sentimentos que dificultam seu enfrentamento. Os profissionais da saúde, particularmente o enfermeiro, têm sua formação ba- seada na oferta de uma assistência integral ao ser humano em todas as fases da vida, inclusive no processo de morte (2, 3). Não ocorrendo possibilidade de cura, é preciso lidar com as doenças até o final da vida do paciente visto que, na aproxima- ção da morte, revelam-se atitudes e reações emocionais, que não resultam apenas de um aprendizado cultural (4). Em síntese, embora essa realidade não possa ser alterada, podemos exer- cer um efeito significativo sobre a maneira pela qual os pacientes evoluem nesse processo, sobre como este ocorre e sobre as suas memórias resultantes para as famílias (5). É necessário que se disponibilizem recursos que permitam momentos nos quais os profissionais de saúde encontrem apoio e segurança, atualizem seus conhecimentos sobre a doença e ofere- çam, assim, suporte ao familiar e ao paciente inseridos no processo de morrer e morte (4). Aponta-se também a necessidade de um novo olhar sobre esse processo, que encare a sua complexidade e atenda às necessidades individuais dos envolvidos (5). O interesse e o desafio em trabalhar essa temática surgiu a partir de vivências realizadas no pronto atendimento de um hospital universitário no interior do Estado do Rio Grande do Sul (Brasil). Observou-se a problemática que os graduandos em en- fermagem enfrentam ao vivenciar o processo de morrer e a morte de pacientes hospitalizados, por meio dos relatos das dificuldades encontradas por eles em enfrentar esse processo dos pacientes as- sistidos nos estágios, da dificuldade em lidar com os sentimentos gerados pela experiência, a “fuga” do contato com os familiares e de estabelecimento de vínculos. A pesquisa pretende contribuir para uma melhor compreen- são das dificuldades evidenciadas nos estudos já publicados e de- monstrar a necessidade de ampliar a abordagem relacionada ao processo de morrer e morte na formação acadêmica. Diante do exposto, propõem-se como objetivo geral deste estudo identificar na literatura a existência de dificuldades encontradas pelos graduandos de enfermagem durante a assistência no proces- so de morrer e morte de pacientes hospitalizados. Como objetivo específico, identificar os sentimentos gerados pelas vivências du- rante o processo de morrer e morte de pacientes hospitalizados. Metodologia Trata-se de um estudo de revisão integrativa da literatura (6), método de investigação que viabilizou a busca, a avaliação crítica e a síntese das evidências disponíveis sobre as dificuldades no enfrentamento do processo de morrer e morte por graduandos de enfermagem com os pacientes hospitalizados. Foram seguidas as seis etapas desse método: o estabelecimento da questão de pesqui- sa, a busca na literatura, a categorização dos estudos, a avaliação dos estudos incluídos na revisão, a interpretação dos resultados e a apresentação da revisão. Foi definida a seguinte questão de pesquisa: “Quais as evidências científicas acerca das dificuldades encontradas pelos graduandos de enfermagem durante o processo de morrer e morte de pacientes hospitalizados?” Como recorte temporal, delimitam-se estudos publicados entre 2001 a 2014, devido a que as Diretrizes Curriculares Nacionais de Enfermagem propõem mudanças nos conteúdos desenvolvidos nos cursos de graduação em Enfermagem no Brasil que podem refletir na for- mação acadêmica na temática do processo de morrer e morte. Utilizaram-se as bases de dados: Literatura Latino-americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (MEDLINE) e Base de Da- dos de Enfermagem (BDENF). A busca dos artigos foi realizada em junho de 2014 com as palavras-chaves: “morte”, “estudan- tes”, “enfermagem”. Destaca-se que a busca com tais descritores apresentou-se incipiente. Os critérios de inclusão foram: artigos científicos completos disponíveis on-line, publicações na língua portuguesa e com recor- 223 Sentimentos e dificuldades no enfrentamento do processo de morrer e morte por graduandos de enfermagem l Helena Moro Stochero e outros te temporal dos últimos dez anos. Foram excluídos dissertações, teses e artigos em outro idioma e resumos. Foram identificados os níveis de evidência (7): 1) evidências provenientes de revisão sistemática ou metanálise de todos os ensaios clínicos randomi- zados controlados ou provenientes de diretrizes clínicas baseadas em revisões sistemáticas de ensaios clínicos randomizados contro- lados; 2) evidências provenientes de, pelo menos, um ensaio clínico randomizado controlado bem delineado; 3) evidências provenien- tes de ensaios clínicos bem delineados sem randomização; 4) evi- dências provenientes de estudos de coorte e de caso-controle bem delineados; 5) evidências provenientes de revisão sistemática de estudos descritivos e qualitativos; 6) evidências provenientes de um único estudo descritivo ou qualitativo; 7) evidências prove- nientes de opinião de autoridades e/ou relatório de comitês de especialistas. Perante o exposto, foram encontrados 293 artigos na tota- lidade; destes, 49 no LILACS, 209 no MEDLINE e 35 na BDENF. No LILACS, dos 49 encontrados, selecionaram-se 7 artigos; dos 209 da MEDLINE, utilizaram-se 3 e, da BDENF, nenhum uma vez que seus artigos encontram-se repetidos nas duas outras bases. Assim, integram a análise final dos dados 10 artigos. Em seguida, a coleta de dados procedeu a partir da leitura criteriosa dos títulos, resumos e conteúdos dos artigos. Na se- quência, catalogaram-se os artigos em ficha de análise documen- tal adaptada e organizada da seguinte forma: autores, periódico/ ano, tipo/abordagem, base de dados e nível de evidência. Resultados e discussões Do total de 293 artigos encontrados, consideram-se 10 (8-17) para a consolidação dos resultados da presente revisão integrativa. Quanto ao ano de publicação dos artigos selecionados, obtive- ram-se: dois artigos do ano de 2006 (9, 12), um artigo do ano de 2007 (16), dois artigos do ano de 2008 (10, 14), um artigo do ano de 2009 (8), um artigo do ano de 2010 (15), dois artigos do ano de 2011 (11, 13) e um artigo do ano de 2013 (17). No que se refere à metodologia dos estudos, nove artigos analisados eram de abor- dagem qualitativa, e um, de abordagem quali-quantitativa. Sobre o idioma, todos os artigos selecionados são da língua portuguesa e de pesquisas realizadas no Brasil. Partindo dos aspectos referentes à metodologia de cada um dos estudos, foram classificados os níveis de evidência das produções que compuseram o corpus desta pesquisa de revisão integrativa. Do total de 293 artigos encontrados, consideram-se 10 (8-17) para consolidação dos resultados da presente revisão integrativa. Assim, todos os artigos analisados foram classificados com “nível de evidência 6” visto que todos são provenientes de estu- dos descritivos ou qualitativos, como disposto no Quadro 1. De acordo com a questão norteadora do estudo, evidenciam- se dificuldades no enfrentamento do processo de morrer e morte sob a percepção de graduandos em enfermagem, tais como: des- preparo ao cuidar de pacientes terminais (reflexos da formação); dificuldades em lidar com a finitude; dificuldades nas relações entre aluno e familiares; dificuldades nas relações e vínculos es- tabelecidos entre aluno-paciente e sentimentos vivenciados ao cuidar de pacientes terminais. Despreparo ao cuidar de pacientes terminais: reflexos da formação Cabe destacar que o despreparo enfrentado pelos graduan- dos de Enfermagem ao lidar com o processo de morrer e morte está diretamente relacionado com: a dificuldade de se desligarem da lógica do curar, pois não conseguem perceber as necessidades dos cuidados paliativos e tem a cura como prioridade (8-13, 16), bem como a insuficiência curricular, isto é, a carência de discus- sões sobre a temática durante sua graduação (8, 10-14). Além disso, estudos trazem relatos de acadêmicos com visões sobre morte como sinônimo de fracasso ou que, então, agem questionando sua atuação, procurando encontrar falhas (10, 11, 13, 16); ainda, relatam as raras oportunidades de lidar com o pa- ciente terminal (8, 11, 13). Reforçando a ideia da dificuldade devido ao despreparo en- frentado pelos graduandos de enfermagem durante o processo de morrer e morte de pacientes hospitalizados, em pelo menos um estudo, evidenciam-se as diferentes dificuldades que reme- tem ao despreparo: conflito entre o impulso de fugir e o dever de ficar para ajudar (8); falta de apoio externo (8), os alunos não se sentem orientados/apoiados (8); relatos de inexperiência e inse- gurança (8); nos momentos de cuidado com o corpo após a morte (16) e ao noticiarem o óbito aos familiares (9). Formar enfermeiros para o exercício profissional deve ir além das técnicas e teorias, é preciso lembrar-se de prepará-los para 224 AÑO 16 - VOL. 16 Nº 2 - CHÍA, COLOMBIA - JUNIO 2016 AQUICHAN - ISSN 1657-5997 Quadro 1. Distribuição dos artigos encontrados após revisão da literatura por variável de análise Autor/ periódico/ano Tipo/abordagem do estudo Fonte Principais resultados Nível de evidência Oliveira, Amorim (8)/ Rev Gaúcha Enferm/2008 Qualitativa LILACS Evidencia-se dificuldade de se enxergarem como seres finitos. Também, dificuldades em lidarem com o relacionamento aluno-paciente e com os sentimentos que emergem após a morte. O apego pode gerar sentimento de culpa, impotência, tristeza, medo e indiferença, e o distanciamento pode amenizar a situação já que há uma dificuldade em expressar os sentimentos. 6 Carvalho, Silva, Santos, Oliveira, Portela, Regebe (9)/Rev Enferm UERJ/2006 Campo/exploratório/ qualitativa LILACS A situação da morte é experimentada pelo estudante como fracasso enquanto cuidador do outro e impotência diante do morrer. Percebe-se dificuldade em lidar com a finitude e a sua negação. 6 Cantídio, Vieira, Sena (10)/Invest Educ Enferm/2011 Exploratório/ descritivo/qualitativa LILACS Vivenciar a terminalidade da criança não é momento fácil. O fenecimento torna-se de difícil aceitação para os acadêmicos, que questionam a assistência e refletem sobre o fazer técnico-científico. Há também relatos da dificuldade de lidar com o envolvimento afetivo com o paciente e com o despreparo para atuar ante situações de morte. 6 Sadala, Silva (11)/Rev Esc Enferm USP/2009 Qualitativo MEDLINE Sentimentos de medo, insegurança e dor. Os alunos afirmam não se sentirem orientados e apoiados. Demostraram dificuldades por não controlar seus próprios sentimentos, em lidar com a iminência de morte, medo de sofrer ao se envolver com o paciente, falta de apoio por parte dos profissionais da equipe e dificuldades de desligar-se da lógica de curar. 6 Brêtas, Oliveira, Yamaguti (12)/ Rev Esc Enferm USP/2006 Exploratório/ descritivo/ qualitativa MEDLINE Dificuldade em se relacionarem com pacientes com prognóstico de morte e fase terminal, dificuldades em lidarem com o assunto morte, quanto à maneira de dar a notícia de um óbito para familiares e à dificuldade interna que sentem ao lidar com o problema. 6 Oliveira, Brêtas, Yamaguti (13)/Rev Esc Enferm/2007 Qualitativa MEDLINE Mostra a dificuldade que o estudante de enfermagem enfrenta ao se relacionar com os familiares de quem morreu. Por meio dos relatos, percebe-se a dificuldade gerada pelo envolvimento e vínculo desenvolvido com o paciente e pelo sentimento de impotência despertado nos graduandos. 6 Benedetti, Oliveira, Oliveira, Sales, Ferreira (14)/Rev Gaúcha Enferm/2013 Qualitativo LILACS Foi observada a dificuldade de compreender e aceitar o sofrimento causado pela morte, e a de falar da finitude. 6 Takahashi, Contrin, Beccaria, Goudinho, Pereira (15)/Arq Ciênc. Saúde /2008 Descritivo LILACS A reação manifestada no primeiro momento em contato com a morte de alguém foi de pânico/desespero e também insegurança. O sentimento ante um paciente terminal agonizante é de impotência. 6 Jardim, Bernardes, Campos, Pimenta, Resende, Borges, Santana (16) /Rev Baiana de Saúde Pública/2010 Qualitativo LILACS O cuidado ao paciente terminal é cercado de dificuldade em trabalhar com o processo de morrer, a impotência do profissional de saúde perante a morte juntamente com o desejo pela cura do paciente, a dificuldade de lidar com o desgaste da família. 6 Júnior, Éltink (17)/ J Health Sci Inst/2011 Exploratório/ descritivo/ qualitativa LILACS Dentre os aspectos que dificultariam a aceitação da morte de um paciente, estavam a aceitação dos familiares com a perda de um ente querido e a sua aceitação como profissional. Também, a dificuldade em aceitar a morte quando esta acontece de uma forma inesperada, e a maioria dos entrevistados usa a idade como um dos itens que mais dificulta ou facilita a aceitação. 6 Fonte: elaboração própria. 225 Sentimentos e dificuldades no enfrentamento do processo de morrer e morte por graduandos de enfermagem l Helena Moro Stochero e outros enfrentar situações que envolvam seus sentimentos como o pro- cesso de morrer e morte de pacientes em fase terminal. A insufi- ciência curricular (10) no processo de ensino e aprendizagem em Enfermagem revela que esses estudantes são preparados para lidar com a vida, o que gera na prática profissional uma frequente batalha entre o viver e morrer. Embora se compreenda a morte como um processo inerente à vida e não que a antagonize, é irrefutável que o processo de morte e seu enfrentamento são de difícil controle para os es- tudantes da área da saúde (10). Essa inaptidão fica evidente no cotidiano de práticas curriculares, pois o aluno tende a se afastar do enfermo (12), o que origina sentimentos como impotência, va- zio, medo e angústia. O despreparo para atuar ante situações de morte enfrenta- das pelos graduandos de Enfermagem (8-16) relaciona-se com a carência de discussões sobre a temática no decorrer da formação (11). “O ser humano é o único ser que tem consciência de sua finitude, porém poucos são capazes de falar abertamente sobre o assunto” (18:7). Os estudantes analisam suas limitações e dificuldades deco- rrentes da sua inexperiência e insegurança, e buscam maneiras para enfrentar essas situações, como manter a calma e a tranqui- lidade, o que nem sempre é possível (8), pois esses sentimentos vivenciados repercutem na vida pessoal dos alunos; além disso, o luto pela morte dos pacientes é uma forma de remeter-se à sua própria morte (9). Ainda que em alguns estudos se faça presente a esperança de que a vivência do dia a dia possa vir a complementar a preparação e melhorar a forma com que o profissional encara a situação, por se tratar um evento constante na prática dos profissionais da saúde, o envolvimento é característico ao processo de cuidar, pois o profissional cria vínculos com aquele de quem cuida e sente sua perda como um rompimento (11). Outra dificuldade encontrada é a forma pela qual os estudan- tes de Enfermagem participam do processo de morrer e morte dos pacientes sob seus cuidados, em que questionam a atuação (10, 11, 13, 16) à procura de falhas ou possíveis erros (13), e isso gera um sentimento de culpa por não saber as respostas. Esse sentimento é reflexo da própria formação, pois os profissionais de saúde são preparados para uma assistência com o objetivo de preservar e manter a vida, e não para encarar a morte como parte inevitável dela, o que constrói a repulsa pela morte e reafirma a cura como prioridade (8-13, 16). Em consequência disso, os alunos não conseguem visualizar outras possibilidades para esse cuidado em enfermagem, como desenvolver a capacidade de saber ouvir o paciente, compreender suas necessidades e oferecer-lhe alívio e conforto para ajudá-lo a viver da melhor forma nessa trajetória final. O prognóstico de morte gera frustrações para o estudante, pois mesmo causando esforços, ele sabe que serão apenas medidas de conforto para o paciente (8). A morte passou a ser um sinônimo de fracasso profissional (11-13, 16) para quem trabalha na área da saúde; muitas vezes, os acadêmicos vivenciam durante as suas práticas o conflito en- tre o impulso de fugir e o dever de ficar para ajudar (8). Isso potencializa neles a sensação de despreparo pela falta de infor- mação e conhecimentos que deveriam ser transmitidos durante o processo de formação. O preparo para o enfrentamento da morte deve acontecer desde a formação com um diálogo aberto e sem tabus entre discentes e docentes (19). Pode-se perceber que a morte torna-se muito mais complicada e angustiante quando seu enfrentamento se dá sem o respaldo de outros profissionais da área, principalmente nas primeiras expe- riências vivenciadas pelos estudantes (8). Também, raras são as oportunidades oferecidas nos estágios para cuidar de pacientes que se encontram no estágio final e, quando fazem, não se sentem orientados e apoiados devidamente, pois mesmo com o domínio da técnica, esta não reduz a dificuldade de trabalhar com esses pacientes; há necessidade de uma abordagem psicológica (8). Outro fator importante e revelador do despreparo do gra- duando de enfermagem ante o processo de morte e morrer é o cuidado com o corpo pós-morte (16); é visível o impacto causado em estudantes de Enfermagem durante procedimentos que en- volvem o cuidado com o corpo do ser humano após o falecimento. Também, evidencia-se a preocupação com a transmissão da notí- cia de um óbito para familiares (10). Os estudantes reconhecem (12) o quanto é impactante a con- vivência com a morte e o morrer no seu cotidiano, como também a dificuldade de enfrentar e a necessidade de abordar na academia conteúdos que contemplem reflexões e possibilidades de lidar po- sitivamente com a questão. 226 AÑO 16 - VOL. 16 Nº 2 - CHÍA, COLOMBIA - JUNIO 2016 AQUICHAN - ISSN 1657-5997 Dificuldades em lidar com a finitude Ao enfrentar a dificuldade interna que os estudantes de En- fermagem sentem em lidar com o problema, muitos apresentam dificuldades em se relacionar com pacientes com prognóstico de morte e fase terminal (9). Dessa forma, observa-se a dificuldade de compreender e aceitar o sofrimento causado pelo sentido obs- curo trazido a cada indivíduo pela morte; processo doloroso sobre o qual muitas vezes preferem simplesmente não falar, na busca de minimizar esses sentimentos (17). Evidencia-se também a dificuldade em se enxergarem como seres finitos, pois eles relacionam a morte com a morte de seus familiares ou até mesmo com a sua própria morte (8-15, 17). “O homem durante séculos conseguiu dominar o medo da morte e traduzi-lo em palavras. A sociedade permitia os ritos familiares, e a brevidade melancólica de um fim anunciado era tratada com dignidade sem fugas ou falsificações” (20:205). Os estudantes demonstram desconforto quando questiona- dos sobre a morte em seu cotidiano, observado no silêncio e na demora nas respostas, o que também denota que o tema é pouco trabalhado (10). Percebe-se a dificuldade de discentes em lidar com a morte por considerá-la como um evento novo e distante (10), além do contato raro, ou inexistente, que os alunos têm com pessoas nessa condição (8, 11, 14). No âmbito de negação do processo de morte-morrer, pode- se perceber como a morte torna-se de difícil aceitação para os estudantes, que questionam a assistência e refletem sobre o fa- zer técnico-científico, incapaz de manter o controle sobre a vida (11). Essa reação sentimental leva os estudantes a recordarem experiências marcantes em suas vidas, que se manifestam em lembranças (11). Muitas destas estão ligadas ao seu primeiro convívio com a morte e trazem a todos os sentimentos gerados naquela situação. Entre os agravantes da percepção desse sofrimento, são res- saltados aspectos relativos à faixa etária do paciente (9, 11, 13, 16); admite-se que é mais fácil a aceitação da morte quando se tra- ta de ser humano adulto ou idoso, diferente do que ocorre com pes- soas mais jovens e crianças. Justifica-se um menor impacto porque não há interrupção precoce das etapas de vida, requer-se menos preparo para o enfrentamento e espera-se o porvir anunciado (11). Para aceitar a morte do outro é preciso primeiramente aceitar a nossa condição de terminalidade (10). Muitos dos estudantes não aceitam e sofrem durante o processo de morrer e morte dos pacientes sob seus cuidados, por compará-la à perda de entes queridos ou aludir à própria morte. Dificuldades nas relações entre aluno e familiares Observaram-se a preocupação e a dificuldade que o estu- dante de Enfermagem enfrenta ao se relacionar com os fami- liares de quem morreu (8, 10, 11, 13, 15, 16). No momento de confortar a família e de realizar o acolhimento pela perda de um ente querido, os estudantes afirmam que não sabem como agir perante o luto; se contribuem com algum gesto ou palavra de carinho ou se, pelo contrário, se mantêm reprimidos de ações perante as reações inesperadas dos familiares (11). Os estudos (10, 15-16) descrevem a visão dos acadêmicos com relação ao sentimento de responsabilidade que o profissional de Enferma- gem sente perante a família e acredita que esta fica desampara- da no momento da morte (16). A relação com o paciente na fase terminal da doença torna-se mais complexa devido à interferência de variáveis e barreiras existentes nesse contexto. De modo geral, os resultados apontam que as maiores preocupações dos estudantes quanto aos aspec- tos que dificultam aceitar a morte de um paciente ficam entre a aceitação dos familiares com a perda de um ente querido e a sua aceitação como profissional (8). O cuidado ao paciente terminal é cercado de dificuldade em trabalhar com o processo de morrer, a impotência do profissional de saúde perante a morte juntamente com o desejo pela cura do paciente e a dificuldade de lidar com o desgaste da família (8). Um dos estudos (15) revela que há uma reorganização fami- liar em longo prazo, porque a doença implanta-se no cotidiano, o que causa mudanças bruscas de papéis em todos os membros da família, em que o pai passa a ser mãe, a mãe passa a ser pai. A família torna-se essencial na assistência terapêutica e coopera na recuperação. Observa-se que, para enfrentar todas essas dificuldades, a boa comunicação (8) estabelecida entre o profissional, o paciente e a família é imprescindível no cuidado ao paciente terminal. 227 Sentimentos e dificuldades no enfrentamento do processo de morrer e morte por graduandos de enfermagem l Helena Moro Stochero e outros Dificuldades nas relações e vínculos estabelecidos entre aluno-paciente Outro estudo sobre a morte e o morrer aborda as represen- tações de estudantes de Enfermagem, e considera que estes apresentam dificuldades em lidar com o relacionamento aluno- paciente e com os sentimentos que emergem após a morte; para eles, o apego pode gerar sentimento de culpa (16). Entre os ar- tigos analisados, foram encontrados sete estudos (8-13, 16) que se referem ao envolvimento com paciente e à criação de vínculos, além da dificuldade no processo de aceitação da morte de um paciente sob os seus cuidados. O envolvimento com o paciente é um fator considerável na ma- nifestação do sentimento presente nesse momento. A identificação do profissional em Enfermagem com essa situação dependerá dos laços desenvolvidos durante a assistência prestada (16). Um estudo (13) traz o apego, isto é, o vínculo estabelecido com o paciente durante a fase terminal, como resultado entre os aspectos que dificultam a aceitação da morte de um paciente. O apego revela o conteúdo afetivo que provém da relação que en- volve o ato de cuidar (16). Quanto maior o vínculo criado, maior a dificuldade em aceitar a morte do paciente (12); aqueles que se envolvem mais com o paciente revelaram um profundo sentimento de tristeza e angús- tia ligado a esse cuidado (8). Isso se confirma quando autores também citam a dificuldade em elaborar perdas de pacientes com os quais se estabeleceu vínculos mais intensos (9). A relação entre acadêmico e paciente, quando muito intensa, acaba gerando um envolvimento afetivo e a comparação com a própria família pois imagina o enfrentamento da morte com os seus familiares. Estudantes revelam a presença da imagem fixa no pensamento e a representação onírica desses laços de envol- vimento criados com aqueles que estão sob seus cuidados (11). Sentimentos vivenciados ao cuidar de pacientes terminais Entre tantos sentimentos vivenciados pelos graduandos ao presenciarem o processo de morte e morrer, os estudos (8-16) revelam que a proximidade da morte de um paciente ao qual se dedicou horas de trabalho pode despertar sentimentos como im- potência (9). Esse sentimento pode levar a uma futura dificuldade de lidar com um paciente terminal (15). A situação de morte e do morrer pode ser vivenciada pelos estudantes como uma possibilidade de não terem realizado in- tervenções suficientes para salvar a vida dos pacientes sob seus cuidados, e isso pode ser visto como um fracasso enquanto cui- dador. Esse tema esteve presente em pelo menos quatro estudos (11-13, 16), em que a morte é visualizada pelos estudantes como um momento de derrota. Com relação à impotência, faz-se uma analogia do processo de morte e morrer com uma luta imaginária que os profissionais precisam travar e, quando o paciente morre, significa perder a batalha (16). Ao se depararem com a condição de terminalidade do paciente, os estudantes também apresentam como dificuldade a incapacidade em lidar e expressar os próprios sentimentos (8). O medo de ex- pressar sentimentos é resultado da construção do mito de que o enfermeiro deve ser impassível diante da situação de morte (16). A tristeza esteve presente nos estudos analisados (8-17). Além dela, coexistem outras manifestações sentimentais de luto mais comuns, tais como: sofrimento (8-17), medo (8, 10-11, 13, 15-17) e dor da perda (8-10, 12-13, 16-17). Também ficou de- monstrado que os graduandos atuam em prol da saúde-vida, que tem no cuidar uma única finalidade —a cura— e, quando isso já não se faz mais possível, sentem-se culpados (8-13, 17). Sentimentos como: ansiedade (8, 9, 12, 14, 16), angústia (8-12), negação (9, 11-12, 16-17), insegurança (8, 10, 14-15), frustração (8-12), fracasso (11-13, 16), saudade (9, 12-14), indife- rença (10, 13, 16), choque (8, 10, 11), vazio (10, 12), preocupação (16), desesperança (8), incapacidade (10), constrangimento (10), inconformismo (9), abalo (11), revolta (13), raiva/ódio (14), pâ- nico/desespero (14), depressão (14), estresse (14), compaixão (14) e alívio (5) foram evidenciados nos estudos. “A vivência da morte provoca desgaste, uma vez que o sofrimento dos pacientes e familiares se reflete na vida dos futuros profissionais” (21:74). Conclusões Este estudo propôs o levantamento e a análise da literatura científica sobre as dificuldades encontradas por graduandos em Enfermagem ao enfrentarem o processo de morrer e morte na assistência de pacientes hospitalizados. 228 AÑO 16 - VOL. 16 Nº 2 - CHÍA, COLOMBIA - JUNIO 2016 AQUICHAN - ISSN 1657-5997 Salienta-se que foram alcançados os objetivos de revisão aqui propostos. Foi possível identificar as evidências disponíveis na literatura, no que se refere às dificuldades enfrentadas e aos sentimentos manifestados por graduandos de Enfermagem diante de situações relacionadas com a morte e o morrer de pacientes hospitalizados. Para tanto, ficaram evidentes o despreparo enfrentado pe- los graduandos de Enfermagem ao lidarem com o processo de morrer e morte, e a insuficiência curricular no processo de en- sino e aprendizagem em Enfermagem. Um ponto importante a destacar durante a realização deste estudo está relacionado ao baixo número de investigações sobre a temática que aborda os enfrentamentos vivenciados por estudantes de graduação sobre essa temática. A partir desta revisão, observa-se a necessidade de se tra- balhar as questões que permeiam a morte nos currículos dos cursos de graduação das áreas da saúde em geral, com vistas à qualificação dos profissionais. Abordar esse assunto no processo formativo trará reflexos positivos para a construção do “ser pro- fissional”, comprometido com a assistência crítica, reflexiva e humanística a pacientes em fase terminal e seus familiares, que vivenciam esse processo em sua totalidade. Referências 1. Coralli B. O silêncio coletivo: a morte na atualidade e o desconforto causado por ela. Psicologia: O Portal dos Psicólogos. [Internet]. 2012 [citado 27 dez. 2014]. Disponível em: http://www.psicologia.pt/artigos/textos/A0656.pdf 2. 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