186 - 197 Indicadores de calidad de la atencion.indd 186 Carolina Puchi-Gómez1 Tatiana Paravic-Klijn2 Alide Salazar3 Indicadores de calidad de la atención en salud en hospitalización domiciliaria: revisión integradora 1 orcid.org/0000-0001-7042-7016. Universidad de Concepción, Chile. caropuchi@udec.cl 2 orcid.org/0000-0002-4034-0187. Universidad de Concepción, Chile. tparavic@udec.cl 3 orcid.org/0000-0002-6427-0515. Universidad de Concepción, Chile. alisalaz@udec.cl Recibido: 07/04/2017 Enviado a pares: 02/05/2017 Aceptado por pares: 28/08/2017 Aprobado: 15/02/2018 DOI: 10.5294/aqui.2018.18.2.6 Para citar este artículo / To reference this article / Para citar este artigo Puchi-Gómez C, Paravic-Klijn T, Salazar A. Indicadores de calidad de la atención en salud en hospitalización domiciliaria: revisión integradora. Aquichan 2018; 18(2): 186-197. Doi: 10.5294/aqui.2018.18.2.6 RESUMEN Objetivo: describir la producción empírica sobre indicadores para evaluar la calidad de la atención en salud otorgada a usuarios de unidades de hospitalización domiciliaria (HD). Materiales y métodos: se realizó una revisión integradora en las bases Pubmed, Web of Science, IBECS, SciELO y Biblioteca Cochrane. El periodo de búsqueda se extendió del año 1990 hasta el 2017. Resultados: se hallaron 10 documentos, de los cuales 6 correspondieron a artículos originales y 4 a revisiones sistemáticas. Solo en 3 de los 6 artículos originales hallados se mencionaron indicadores relacionados con reingresos hospitalarios no planificados, llamadas telefónicas no planificadas rea- lizadas por los pacientes y/o el equipo de salud de HD, negativa de los pacientes a ser ingresados a HD y errores en la administración de medicamentos. Conclusión: la investigación de la evaluación de la calidad de la atención en salud en HD mediante indicadores ha tenido un escaso desarrollo, especialmente en enfermería. Los indicadores pesquisados han sido desarrollados solo en algunos países europeos, pero sin reportar bases conceptuales claras y sin asegurar la solidez científica y factibilidad de las medidas. PALABRAS CLAVE Indicadores de servicios; calidad de la atención de salud; servicios de atención a domicilio provisto por hospital; indicadores de cali- dad de la atención de salud; investigación en administración de enfermería (Fuente: DeCS). AÑO 18 - VOL. 18 Nº 2 - CHÍA, COLOMBIA - ABRIL 2018 l 186-197 Temática: práctica basada en la evidencia Aporte a la disciplina: existen escasos indicadores que midan la calidad de la atención en salud en hospitalización domiciliaria desde la perspectiva de enfermería. Se puede mejorar la calidad de los servicios de enfermería con la definición de criterios que se traduzcan en indicadores que garanticen las condiciones indispensables para que los cuidados que proporciona enfermería se otorguen con oportunidad y equidad, en un ambiente seguro, eficiente, eficaz y centrado en el paciente en todas las unidades de hospitalización domiciliaria. 187 Indicadores de calidad de la atención en salud en hospitalización domiciliaria: revisión integradora l Carolina Andrea Puchi-Gómez y otros AÑO 18 - VOL. 18 Nº 2 - CHÍA, COLOMBIA - ABRIL 2018 l 186-197 Indicators of the Quality of Health Care in Home Hospitalization: An Integrative Review ABSTRACT Objective: Describe the empirical production of indicators to evaluate the quality of health care provided to users of home hospitaliza- tion units (HH). Materials and methods: An integrative review was conducted using the Pubmed, Web of Science, IBECS, SciELO and the Cochrane Library databases. The search period went from 1990 to 2017. Results: Ten (10) documents were found: six original articles and four systematic reviews. Only three of the six original articles in question mention indicators related to unplanned hospital readmissions, unplanned telephone calls made by patients and / or the HH health team, refusal of patients to be admitted to HH, and errors in the admi- nistration of medication. Conclusion: Research on evaluation of the quality of health care in HH using indicators is very limited, especially in the field of nursing. The researched indicators were developed only in several European countries, but with no clear conceptual basis and without ensuring the scientific soundness and feasibility of the measurements. KEYWORDS Service indicators; quality of health care; home care services provided by the hospital; health-care quality indicators; research in nursing administration (Source: DeCS). 188 AQUICHAN - ISSN 1657-5997 - eISSN 2027-5374 Indicadores de qualidade da atenção em saúde na hospitalização domiciliar: revisão integrativa RESUMO Objetivo: descrever a produção empírica sobre indicadores para avaliar a qualidade da atenção em saúde outorgada a usuários de unidades de hospitalização domiciliar (HD). Materiais e método: realizou-se uma revisão integrativa nas bases PubMed, Web of Science, IBECS, SciELO e Biblioteca Cochrane. O período de busca foi de 1990 a 2017. Resultados: foram encontrados 10 documentos, dos quais 6 corresponderam a artigos originais e 4 a revisões sistemáticas. Somente em 3 dos 6 artigos originais, mencionaram-se indicadores rela- cionados com reinternação hospitalar não planejada, ligações não esperadas pelos pacientes e/ou pela equipe de saúde de HD, negativa dos pacientes a serem inseridos na HD e erros na administração de medicamentos. Conclusão: a pesquisa da avaliação da qualidade da atenção em saúde em HD, mediante indicadores, tem tido pouco desenvolvimento, especialmente em enfermagem. Os indicadores pesquisados foram desenvolvidos somente em alguns países europeus, mas sem relatar bases conceituais claras e sem garantir a solidez científica e factibilidade das medidas. PALAVRAS-CHAVE Indicadores de serviços; qualidade da atenção de saúde serviços de atenção domiciliar oferecidos pelo hospital; indicadores de qua- lidade da atenção de saúde; pesquisa em administração de enfermagem (Fonte: DeCS). AÑO 18 - VOL. 18 Nº 2 - CHÍA, COLOMBIA - ABRIL 2018 l 186-197 189 Indicadores de calidad de la atención en salud en hospitalización domiciliaria: revisión integradora l Carolina Andrea Puchi-Gómez y otros Introducción Actualmente, en las instituciones de salud tanto públicas como privadas existe un creciente interés por evaluar la calidad de la atención (1), más aún cuando se trata de evaluar programas o servicios de salud nuevos o se intenta implementar procedimien- tos de mayor complejidad. Instituciones como la Organización Mundial de la Salud (OMS) (2), el Instituto de Medicina de Estados Unidos (3) y la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE) (4) sugieren que un sistema de salud debe con- siderar mejoras en seis áreas o dimensiones de la calidad de la atención en salud para obtener buenos resultados en los cuidados que se otorgan a los usuarios del sistema sanitario (2, 3). Estas dimensiones son: efectividad, eficiencia, oportunidad, atención centrada en el paciente, equidad y seguridad (2). Una modalidad asistencial que surgió como respuesta a la creciente demanda asistencial hospitalaria y los altos costos vin- culados a procesos diagnósticos y tratamientos de enfermedades agudas y crónicas descompensadas fue la hospitalización domici- liaria (HD) (5, 6), alternativa asistencial del sector salud que con- siste en un modelo organizativo capaz de dispensar un conjunto de atenciones y cuidados médicos y de enfermería de rango hos- pitalario, tanto en calidad como en cantidad, a los pacientes en su domicilio, cuando ya no precisan de la infraestructura hospitala- ria pero todavía necesitan vigilancia activa y asistencia compleja (7). Este tipo de cuidados, otorgados en un contexto domiciliario, requieren ser evaluados desde el punto de vista de la calidad así como cualquier otro servicio de salud convencional (8), con el propósito de demostrar, como mínimo, su eficacia, eficiencia y seguridad en la atención a los usuarios. La calidad de la atención en salud es una prioridad para en- fermería (9), por tanto, es de interés para la disciplina en la me- dida en que incorpora en su abordaje la calidad del cuidado que se brinda. Diversos autores manifiestan que las enfermeras son moral y legalmente responsables de otorgar cuidados de calidad, y que esto debería estar representado en la práctica profesional (10). Las enfermeras están bien posicionadas para trabajar en pro de la mejora de la calidad en las instituciones de salud, ya que son los profesionales de la salud que pasan más tiempo junto al pa- ciente y, por tanto, están en una posición particularmente buena para influir de manera positiva en la experiencia y los resultados de los usuarios (11). Una de las formas de lograr una atención en salud de calidad y, por ende, cuidados de enfermería de calidad es a través del desarrollo de investigación en los ámbitos de trabajo de enfermería como lo es la hospitalización domiciliaria. La medición de un concepto abstracto como la calidad de la atención en salud necesita de una operacionalización cuantitati- va que permita comparaciones en el tiempo y en el espacio, y la determinación de patrones que consideren la identificación de fallos o logros (12). La medida cuantitativa que se ha utilizado por excelencia para lograr dicho cometido ha sido el indicador (13). Este corresponde a una serie estadística o cualquier forma de in- dicación que, según Bauer (14), “facilita estudiar dónde estamos y hacia dónde nos dirigimos con respecto a determinados objetivos y metas, así como evaluar programas específicos y determinar su impacto”. La calidad de la atención en salud en HD ha sido medida en distintos países mediante diferentes métodos, principalmente a través de resultados clínicos u outcomes (15, 16) e indicado- res simples (17) desarrollados sin un marco teórico claro y que, según plantea el Institute of Medicine (IOM) (18), solo tributan a algunas dimensiones de la calidad de la atención en salud. Esta situación evidencia que no se ha logrado evaluar la calidad de la atención en salud en HD de manera integral, lo que hace necesa- rio generar indicadores que tributen a todas las dimensiones de la calidad de la atención en salud. De acuerdo con lo anterior, se planteó la siguiente pregunta orientadora: ¿cuál es la producción empírica en torno al desarrollo de indicadores para evaluar la calidad de la atención en salud otorgada a usuarios adultos de unidades de hospitalización domiciliaria diagnosticados con pa- tologías agudas a nivel mundial? El objetivo de esta revisión se centra en describir la produc- ción empírica sobre indicadores para evaluar la calidad de la atención en salud otorgada a usuarios de unidades de hospitali- zación domiciliaria. Materiales y métodos Se desarrolló una revisión integradora de la literatura me- diante la ejecución de las seis etapas planteadas por Ganong (19): 1) preparación de la pregunta orientadora; 2) establecimiento de criterios de inclusión y exclusión de los estudios; 3) recolección de los datos; 4) análisis crítico de los estudios incluidos; 5) discusión de los resultados; y 6) presentación de la revisión integradora. La pregunta de investigación que guió la búsqueda bibliográ- fica fue formulada mediante la estrategia PIO (tabla 1), la cual 190 AÑO 18 - VOL. 18 Nº 2 - CHÍA, COLOMBIA - ABRIL 2018 AQUICHAN - ISSN 1657-5997 - eISSN 2027-5374 sirve para mejorar la especificidad y claridad conceptual de los problemas clínicos por estudiar, así como para realizar búsque- das que arrojen resultados con mayor calidad y precisión (20). Es importante mencionar que originalmente esta estrategia de búsqueda recibe el nombre de PICO (population, intervention, comparison y outcome), pero en el presente estudio no se utilizó el componente “C” ya que no se buscó comparar alternativas de intervención (20), por tanto, se omitió dicha letra. Tabla 1. Descripción de los componentes PIO en la búsqueda bibliográfica en estudio cuidados paliativos domiciliarios, cuidados domiciliarios otorga- dos por atención primaria o comunitarios, o cuidados domicilia- rios otorgados por cuidadores informales o familiares. Posteriormente, para responder a la pregunta de investiga- ción, se identificaron palabras relacionadas con los términos de cada elemento de PIO (tabla 2) que orientaron la búsqueda biblio- gráfica (21). A todos los descriptores indicados se les agregó el operador de búsqueda AND y el término “Healthcare Quality Indi- cators”. Las bases de datos consultadas fueron Web of Science, PubMed, SciELO, IBECS (Índice Bibliográfico Español en Ciencias de la Salud) y Biblioteca Cochrane. Se usaron los siguientes fil- tros para las cuatro primeras bases de datos: año de publicación (1990-2017); tipo de documento (artículo o revisión); lenguaje (español, inglés, portugués, francés e italiano); disponibilidad del texto (full text). Para realizar la búsqueda en la Biblioteca Cochra- ne se usó el filtro “review”. Tabla 2. Palabras clave relacionadas con cada elemento de PIO Acrónimo y componente Descripción componentes P (Paciente) Pacientes adultos de 18 o más años ingresa- dos a unidades de hospitalización domiciliaria a nivel mundial. I (Intervención) Intervención terapéutica de patologías agu- das, es decir, tratamientos médicos o cuidados de enfermería que requieran administración de medicamentos por vía parenteral o rehabilita- ción, que sean proporcionados en el domicilio del paciente por un equipo de salud prove- niente del hospital. Corresponden entonces a cuidados en el domicilio que se desarrolla- rían en un hospital si no existiese hospitaliza- ción domiciliaria. O (Outcome o resultado) Indicadores de la calidad de la atención en salud otorgada a pacientes de hospitalización domiciliaria tales como reingresos, mortali- dad, eventos adversos u otros. Deben estar explicitadas las fórmulas para la construcción de los indicadores. Fuente: adaptado de Landa-Ramírez y Arredondo-Pantaleón (20). El periodo de estudio se extendió desde el año 1990 hasta el año 2017. Los criterios para la inclusión de los artículos se- leccionados fueron: artículos primarios publicados, completos, o revisiones sistemáticas que abordasen la evaluación de la calidad de la atención en salud otorgada a usuarios adultos o adultos ma- yores que cursaran con patologías agudas en una unidad de hos- pitalización domiciliaria. Los criterios de exclusión fueron: carta, editorial, estudio de caso, artículos de opinión; evaluaciones de calidad de la atención en salud otorgada a menores de 18 años; Palabras clave P I O Adult Aged Aged, 80 and over Acute disease Home Care Services-Hospital-Based Home Care Services Hospital at Home Hospital in the Home Hospitalisation á Domicile Hospital Care at Home Hospital Based at Home Healthcare Quality Indicators Fuente: adaptado de Landa-Ramírez y Arredondo-Pantaleón (20). La primera búsqueda arrojo un listado de 1674 estudios. Lue- go de eliminar los artículos duplicados se obtuvo un total de 617 estudios. La evaluación de los artículos incluidos en la revisión se realizó con la lectura de los títulos de las publicaciones, se eligieron aquellos en los cuales se hiciera explícito el tema de evaluación de la calidad de la atención en salud en hospitaliza- ción domiciliaria mediante indicadores. En los artículos donde se presentaba duda respecto al tema, se realizó lectura completa de los resúmenes. Se hizo una lista de los estudios potencialmente relevantes, los cuales se identificaron y seleccionaron, para fi- nalmente aplicar los criterios de selección y conformar un listado 191 Indicadores de calidad de la atención en salud en hospitalización domiciliaria: revisión integradora l Carolina Andrea Puchi-Gómez y otros de 10 títulos. De esta manera, se hallaron documentos como lo muestra la figura 1 desarrollada según el marco analítico SALSA (22) (Search, Appraisal, Synthesis and Analysis), constituido por 4 pasos críticos –búsqueda, evaluación, síntesis y análisis–, los cuales se utilizan para caracterizar los distintos tipos de revisio- nes de la literatura disponibles. Figura 1. Diagrama de flujo de la información del método SALSA aplicado a la revisión integradora en estudio periodo de búsqueda fue entre los años 1990 y 2017, pero solo se encontraron publicaciones hasta el año 2012. Entre las bases de datos consultadas, 5 documentos pertenecían a PubMed y el resto de los estudios fueron encontrados en Librería Cochrane y en el IBECS. Tabla 3. Caracterización de los documentos incluidos en la revisión integradora Fuente: adaptado de Grant y Booth (22). Una vez finalizada la búsqueda, se realizó la etapa de inter- pretación de los resultados. La última etapa de síntesis del conocimiento muestra un análisis descriptivo de los resultados por categorías. Los docu- mentos se agruparon según las categorías “indicadores” y “re- sultados clínicos”. Resultados Del total de documentos hallados (n = 10), 6 correspondieron a artículos originales y 4 a revisiones sistemáticas (tabla 3). El Autores A ño pu bl ic ac ió n Ti po d e do cu m en to Revista País Base de Datos In di ca do re s ex pl íc it os R es ul ta do s C lín ic os Kramer 1990 Artículo original The Milbank Quarterly Estados Unidos PubMed No No Shepperd 1998 Revisión sistemática J Public Health Med Gran Bretaña PubMed No Sí Montalto 1999 Artículo original Int J Qual Health Care Australia PubMed Sí No Mazo 2006 Artículo original Rev Calidad Asistencial España IBECS No Sí Lui 2007 Artículo original Aust Fam Physician Australia PubMed Sí Sí Shepperd 2008 Revisión sistemática Librería Cochrane Reino Unido Librería Cochrane No Sí Montalto 2010 Artículo original Aust Health Rev Australia PubMed Sí Sí Shepperd 2011 Revisión sistemática Librería Cochrane Reino Unido Librería Cochrane No Sí Jimenez 2011 Artículo original Med Clin (Barc) España IBECS No Sí Jeppesen 2012 Revisión sistemática Librería Cochrane Noruega Librería Cochrane No Sí Fuente: elaboración propia. En 4 de los documentos recuperados, que correspondieron a las revisiones sistemáticas, solo se identificaron resultados clíni- cos u outcomes relacionados con dicha modalidad asistencial. En 3 de los 10 estudios hallados se especificó de manera explícita la fórmula de los indicadores que evaluaban la calidad de la aten- ción en salud en hospitalización domiciliaria. En el resto de los artículos originales (n = 3) se mencionaron indicadores, pero no su fórmula. A continuación se describen los resultados según las catego- rías “indicadores” (tabla 4) y “resultados clínicos”. 192 AÑO 18 - VOL. 18 Nº 2 - CHÍA, COLOMBIA - ABRIL 2018 AQUICHAN - ISSN 1657-5997 - eISSN 2027-5374 Tabla 4. Indicadores para evaluar la calidad de la atención en salud en hospitalización domiciliaria llazgos obtenidos mediante la revisión de la literatura disponible en este tema. De esta forma, se definieron 5 indicadores clínicos para hospitalización domiciliaria: Indicador 1: llamadas telefóni- cas no programadas (inesperadas) recibidas por los pacientes de hospitalización domiciliaria durante su estadía; Indicador 2: des- cribe la tasa de llamadas realizadas por el equipo a los pacientes de hospitalización domiciliaria durante su estadía; Indicador 3: se refiere a la negativa de los pacientes a ser ingresados a hos- pitalización domiciliaria; Indicador 4: se refiere a los reingresos hospitalarios no planificados de pacientes durante su estadía en hospitalización domiciliaria; Indicador 5: aborda los errores de administración de medicamentos en hospitalización domiciliaria. Mazo y Emparán (24) desarrollaron un estudio cuyo objetivo fue delimitar los indicadores establecidos en un plan de imple- mentación de una unidad de hospitalización domiciliaria en España con el empleo de 2 herramientas de gestión de calidad: el cuadro de mandos integral (CMI) y un proceso asistencial que sigue la normativa ISO 9001:2000. El trabajo se realizó en cuatro fases donde se incluían mapas de proceso, indicadores asistenciales y de gestión y sistemas de información del hospital de origen de la unidad de HD, así como información de otras unidades de HD. De esta manera se seleccionaron 15 indicadores estratégicos en el CMI y 10 indicadores del proceso asistencial. Los autores no explicitaron la fórmula para su cálculo en el estudio. Con base en algunos de los indicadores propuestos por el Australian Council on Healthcare Standards (ACHS) (25), los au- tores Lui, Tran y Montalto (26) desarrollaron en el año 2007 un estudio retrospectivo de 5 años en una muestra de 21 pacientes adultos con diagnóstico de embolismo pulmonar hospitalizados en su domicilio. El objetivo de esta investigación fue examinar los resultados vinculados a la duración de la estancia, llamadas ines- peradas del personal, los retornos inesperados al hospital, embo- lia recurrente, hemorragia y muerte de los pacientes que fueron trasladados a HD dentro de las 24 horas de la presentación para el tratamiento con heparina de bajo peso molecular (HBPM), así como los indicadores clínicos: tasa de llamadas realizadas por el equipo a los pacientes de hospitalización domiciliaria durante su estadía, reingresos hospitalarios no planificados de pacientes durante su estadía en hospitalización domiciliaria, fallecimiento durante la admisión a HD y tiempo de espera en el departamento de emergencia. Nuevamente, Montalto y Lui, pero ahora junto a Mullins y Woodmason (27), realizaron un estudio cuyo objetivo fue determinar si la gestión médica de HD era un método seguro y efi- Autores Indicadores Montalto (1999) Llamadas telefónicas no programadas (inesperadas) recibidas por los pacientes de HD durante su estadía. Tasa de llamadas realizadas por el equipo a los pacientes de HD durante su estadía. Negativa de los pacientes a ser ingresados a HD. Reingresos hospitalarios no planificados de pacientes durante su estadía en HD. Errores de administración de medicamentos en HD. Lui (2007) Tasa de llamadas realizadas por el equipo a los pacientes de HD durante su estadía. Reingresos hospitalarios no planificados de pacientes durante su estadía en HD. Fallecimiento durante la admisión a HD. Montalto (2010) Días de estancia. Tasa de llamadas realizadas por el equipo a los pacientes de HD durante su estadía. Llamadas telefónicas no programadas (inesperadas) recibidas por los pacientes de HD durante su estadía. Reingresos hospitalarios no planificados de pacientes durante su estadía en HD. Fallecimiento inesperado. Fuente: elaboración propia. Indicadores La evaluación y garantía de calidad en hospitalización do- miciliaria fue estudiada por cuatro autores en el año 1990 (23). Ellos utilizaron el término “indicador de calidad” para referirse a constructos, características de los pacientes o atributos de los servicios. De esta manera se definieron 16 grupos de indicadores de calidad relacionados con los diagnósticos médicos más preva- lentes de los pacientes. Luego, para cada uno de estos grupos se creó un total de 20 indicadores que se categorizaron en indicado- res de resultados e indicadores de proceso. En este estudio no se explicitaron los indicadores propuestos. Montalto, Portelli y Collo- py (17) desarrollaron indicadores clínicos para evaluar el cuidado en hospitalización domiciliaria donde la selección de los mismos se llevó a cabo mediante grupos de trabajo integrados por profe- sionales que trabajaban en unidades de HD, y también por los ha- 193 Indicadores de calidad de la atención en salud en hospitalización domiciliaria: revisión integradora l Carolina Andrea Puchi-Gómez y otros caz en la entrega de cuidado agudo hospitalario, y qué tipo de pa- ciente, condición o tratamiento contribuía a un mayor riesgo de fracaso en el cuidado de estos pacientes en unidades de HD. En este estudio, los indicadores utilizados fueron: días de estancia (total de estancia en días y días de estancia en HD), tasa de lla- madas realizadas por el equipo a los pacientes de hospitalización domiciliaria durante su estadía, llamadas telefónicas no progra- madas (inesperadas) recibidas por los pacientes de hospitaliza- ción domiciliaria durante su estadía, reingresos hospitalarios no planificados de pacientes durante su estadía en hospitalización domiciliaria y fallecimiento inesperado. Jiménez et al. (28) desarrollaron un estudio que buscó com- parar la calidad técnica, los resultados de salud y el grado de sa- tisfacción de los pacientes ingresados en una unidad de HD desde urgencias, con aquellos que lo hicieron desde una sala de hospi- talización convencional. Los resultados en general no mostraron diferencias entre ambos grupos de pacientes, solo el tiempo de estancia hospitalaria fue inferior en los pacientes procedentes de urgencias. En este estudio los autores mencionaron indicadores de calidad técnica (número de derivaciones al hospital durante la hospitalización domiciliaria, ingresos hospitalarios, visitas a ur- gencias posteriores y desarrollo de infecciones multirresistentes y nosocomiales durante y tras el alta de la unidad de HD) pero, nue- vamente, no expusieron la fórmula para el cálculo de los mismos. Resultados clínicos Todas las revisiones sistemáticas halladas (n = 4) menciona- ron resultados clínicos para evaluar la calidad de la atención en salud otorgada a usuarios de HD. Dentro de estos outcomes se encontraban complicaciones clínicas (por ej.: embolia, hemorra- gia) (26), carga del cuidador, capacidad funcional, retraso en la atención, mortalidad, reingreso hospitalario, costos, días de hos- pital ahorrados por traslado del paciente a HD, destino al alta hospitalaria, bienestar psicológico, satisfacción del paciente, sa- tisfacción del cuidador (29), uso de broncodilatador y medidas de la función pulmonar, entre otros (30). Discusión Los resultados señalan el escaso desarrollo que existe respec- to a la investigación de la evaluación de la calidad de la atención en salud en unidades de hospitalización domiciliaria mediante in- dicadores. La búsqueda bibliográfica solo arrojó 3 resultados vin- culados a artículos originales que lograron generar indicadores para evaluar la calidad de la atención en estas unidades (17, 26, 27). El formato de construcción o fórmula de dichos indicadores aparece explícito en estas investigaciones, pero no así su clasi- ficación, frecuencia de medida, umbral de cumplimiento, unidad de medida ni fuente de obtención de los datos. Esta situación es relevante, ya que según la Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) de Estados Unidos (31), un indicador que evalúe la calidad de la atención en salud debería asegurar, entre otros, la solidez científica de la medida y su importancia relativa para los usuarios y el equipo de salud, y, además, especificar de manera explícita los datos necesarios para definir el numerador y de- nominador de cada medida (31). Globalmente se observó que se suele utilizar el término “indicador” para nombrar resultados (outcomes) clínicos que no responden a la definición de dicho concepto; no se muestra la fórmula para construir el indicador; no se especifica la unidad de medida ni la frecuencia de medi- ción, y no se explicita el umbral de cumplimiento ni la fuente de datos para el desarrollo de los mismos. Preocupa que en esta revisión se constató además que ninguno de los documentos in- cluidos puso en evidencia con datos objetivos la validez de los indicadores propuestos (32, 33), ni tampoco queda claro de qué manera se basaron en la evidencia científica para generar dichos indicadores. Asimismo, se observó gran disparidad en el foco de atención de los indicadores y outcomes entre los distintos auto- res ya que algunos (17, 26, 27) se centraron solo en variables relacionadas con el reingreso hospitalario no planificado y llama- das telefónicas inesperadas del paciente o del equipo, mientras que otros (16, 29) desarrollaron medidas de resultados clínicos basados en tópicos tan dispares como la satisfacción usuaria, capacidad funcional, destino al alta hospitalaria, bienestar psico- lógico, carga del cuidador, entre otros. Esta variabilidad muestra que no existe consenso acerca de qué áreas de hospitalización domiciliaria se deberían evaluar para fundamentar con datos ob- jetivos el nivel de calidad de atención en salud que se otorga en este tipo de unidades asistenciales. Se debe considerar que el concepto de calidad de la atención en salud, según la Organiza- ción para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE), el Health Care Quality Indicator (HCQI) Project (4), proyecto que busca desarrollar un conjunto de indicadores que reflejen una imagen sólida de la calidad asistencial entre países, junto con la OMS (34) y el Instituto de Medicina (3) identificaron 6 dimensio- nes a través de las cuales la calidad debería ser expresada (3, 34): la eficacia, la seguridad, la sensibilidad (centrada en el pa- ciente), la oportunidad, la equidad y la eficiencia. Por tanto, una 194 AÑO 18 - VOL. 18 Nº 2 - CHÍA, COLOMBIA - ABRIL 2018 AQUICHAN - ISSN 1657-5997 - eISSN 2027-5374 evaluación completa de la calidad de la atención en salud, en todo contexto asistencial, incluida la HD, debería considerar la valora- ción de dichas dimensiones en el planteamiento de su estrategia de evaluación. En esta revisión, la estrategia de evaluación de la calidad de la atención en salud correspondió al desarrollo de indi- cadores, y en ninguno de los estudios consultados que cumplieron con los criterios de elegibilidad según PIO en este documento los autores consideraron evaluar desde dichas dimensiones el con- cepto de calidad de la atención en salud en HD. La calidad del cuidado es una de las principales preocupacio- nes de los profesionales de enfermería, y es hacia donde deben ir dirigidas todas las intervenciones con la meta de lograr el mejo- ramiento del cuidado proporcionado a los usuarios. La enfermera es la depositaria de la gestión del cuidado, entendida esta como la aplicación de un juicio profesional en la planificación, organi- zación y control de la provisión de cuidados: directos, oportunos, seguros, integrales, continuos y personalizados, en el contexto de la atención en salud (35). El concepto de un cuidado seguro, que encierra la gestión del cuidado, es precisado por el Consejo Internacional de Enfermeras (CIE) que declara, entre otros, que el fomento de un entorno seguro es una función esencial de las enfermeras y que la seguridad de los pacientes es fundamental para una atención de salud y de enfermería de calidad (36). Las contribuciones que han realizado enfermeras en el ám- bito de la calidad de la atención en salud son amplias y abarcan diversas iniciativas, principalmente vinculadas a la evaluación de la misma en contextos hospitalarios (37-40). Para enfermería, la preocupación por la calidad de la atención en salud se inició con Florence Nightingale. Ella fue una de las primeras en desarrollar un enfoque teórico del mejoramiento de la calidad, abordó los compromisos con la calidad de la enfermería y la salud al iden- tificar y trabajar para eliminar los factores que dificultaban los procesos de curación en los hospitales de la época. Casi 140 años después, las ideas de Nightingale continúan influyendo en nuestro panorama sanitario (41). Estos hallazgos hacen evidente la im- portancia que tiene para enfermería el hecho de que los usuarios perciban como buenas las acciones de cuidado. No obstante, a pe- sar de que existe evidencia que muestra el rol de enfermería en el aseguramiento de la calidad de la atención en salud, su participa- ción en investigaciones vinculadas a la calidad en hospitalización domiciliaria es escasa. La evidencia hallada respecto al tema en discusión tiene autoría en su mayoría médica (16, 17, 26), por lo que también los indicadores indagados tienen relación con com- plicaciones clínicas de esa índole, entre otras temáticas. Esto es un llamado de atención para los profesionales de enfermería que trabajan en HD. Es necesario generar una participación más acti- va de la profesión en la investigación de la calidad de la atención en salud en HD, pero desde la mirada de enfermería, recordando que son estos los profesionales que configuran la fuerza laboral más numerosa y la que está mayor tiempo junto al paciente y su familia cuando se otorgan cuidados en el domicilio (42). Conclusión La HD es una modalidad asistencial que requiere ser validada desde el punto de vista de la calidad de la atención para convertir- se en un servicio que responda de forma óptima a las necesidades de los usuarios. Hoy en día, en todos los niveles asistenciales, la calidad y seguridad de la atención son una prioridad indiscutida y una meta que buscan alcanzar todas las instituciones sanita- rias. Los resultados logrados en esta revisión dejan de manifiesto el escaso desarrollo que existe respecto a la investigación de la evaluación de la calidad de la atención en salud en unidades de HD mediante indicadores. La calidad de la atención en salud en HD ha sido medida en distintos países con diferentes métodos, principalmente a través de resultados clínicos u outcomes, y, en menor medida, mediante indicadores, por lo que se plantea como imprescindible incrementar el desarrollo de estos últimos; en su construcción se debe asegurar la validez, factibilidad y fiabilidad de estas medidas, así como también, que logren evaluar de ma- nera multidimensional el concepto de calidad de la atención en salud. Esta revisión permitió tener una panorámica mucho más clara de cómo se ha abordado el estudio de la calidad de la aten- ción en salud en unidades de HD, y el rol que enfermería ha tenido en ella. Se observó escaso desarrollo de indicadores en esta te- mática desde el propio quehacer de enfermería, por lo mismo, se insta a construir nuevas teorías o modelos conceptuales que den respuesta a esta necesidad. Limitaciones del estudio Se plantea como gran limitación para el desarrollo de esta revisión integradora el que aún no exista un descriptor universal ampliamente utilizado para la modalidad asistencial hospitaliza- ción domiciliaria. A pesar de que existe el MeSH (Medical Subject Headings) “home care services hospital based”, los autores no identifican dicho concepto con HD y esto dificulta mucho la bús- queda bibliográfica de cualquier temática relacionada. Conflicto de interés: ninguno declarado. 195 Indicadores de calidad de la atención en salud en hospitalización domiciliaria: revisión integradora l Carolina Andrea Puchi-Gómez y otros Referencias 1. Fajardo G, Hernández F. Definiciones y conceptos fundamentales para el mejoramiento de la calidad de la ateción a la salud. México; 2012. Disponible en: http://www.calidad.salud.gob.mx/site/editorial/docs/dgr-editorial_00A.pdf. 2. Madhok R. Crossing the quality chasm: Lessons from health care quality improvement efforts in England. 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