PLAN DE ALTA PARA PERSONAS.pmd REVISTA AQUICHAN - ISSN 1657-5997 104 AÑO 6 - VOL. 6 Nº 1 (6) - CHÍA, COLOMBIA - OCTUBRE 2006 ABSTRACT The aim of this plan is to provide care according to the needs and requirements of the person who leaves the health institution, and should turn into a basic guide, specially for the assistance provided to people with chronic pathologies such as chronic obstructive lung disease that due to its complexity requires multiple care and in this way have an integral intervention that results in a better adaptation, detection of possible complications and a better life quality. Being the daughter of a patient with chronic obstructive lung disease, and a nurse plus the high incidence of this disease made me think about the elaboration of the leave plan. There were many needs and a lot of care required, and a lot of questions that arouse every single day from making sure that there was a good communication, also a knowledge of the signs and symptoms of emergency that indicated an exarcerbation. The adequate use of medicine, the importance of oxygen therapy in the long run, the supply of an appropriate diet based on the given recommendations, and a favorable environment taking into account his health condition so that an armonic, physical, family and spiritual environment could be achieved. KEY WORDS Luz Marina Céspedes Salgado1 Ximena Sáenz Montoya2 1 Universidad de Caldas. Calle 65 Nº 26-10 Manizales, Colombia. luzmarianacespedes@chile.com 2 Universidad de Caldas. ximena_Saenz4@hotmail.com Recibido: 26 de enero de 2006 Aprobado: 7 de junio de 2006 RESUMEN PALABRAS CLAVE Plan de alta, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, cuidados, enfermería. Leave plan, chronic obstructive lung disease, care, nursery. El plan de alta busca asegurar unos cuidados acordes con las necesidades y los requerimientos de la persona una vez egresa de la institución de salud, y debe constituirse en una guía básica en especial para la atención de aquéllos con patologías crónicas, como es la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, que por su complejidad demanda múltiples cuidados para asegurar una intervención integral con miras al logro de una mejor adaptación, a identificar posibles complicaciones y a mejorar su calidad de vida. La experiencia de haber asumido el rol de hija y enfermera de un padre con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), y la alta incidencia de esta enfermedad, motivaron la elaboración de este plan de alta; fueron muchos los cuidados y muchas las necesidades y los cuestionamientos que se daban día a día, desde asegurar una adecuada comunicación hasta un conocimiento de los signos y síntomas de urgencia que indicaban una exacerbación, del uso adecuado de los medicamentos, de la importancia de la oxigenoterapia a largo plazo, de proporcionarle una dieta acorde con las recomendaciones y un ambiente favorable para sus condiciones de salud para, en últimas, alcanzar un entorno armónico, físico, familiar y espiritual. Discharging Plan for Chronic Obstructive Pulmonary Disease Patients AÑO 6 - VOL. 6 Nº 1 (6) - 104-116 - CHÍA, COLOMBIA - OCTUBRE 2006 Plan de alta para personas con enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Discharging Plan for Chronic Obstructive Pulmonary Disease Patients 105 a enfermedad pulmonar obstructiva crónica es una patología frecuente que se caracteriza por limitación al flujo aéreo y por retardo de la espiración forzada como consecuencia de la obstrucción crónica difusa de las vías aéreas. En Colombia la información sobre la prevalencia de esta enfermedad no es muy acertada; sin embargo, es una de las primeras causas de consulta en las personas mayores de 60 años. El conocimiento de los factores de riesgo de la EPOC es básico para la prevención y el tratamiento de los individuos expuestos (1). Factores de riesgo Humo de cigarrillo: es el factor de riesgo más importante. La posibilidad de presentar la enfermedad aumenta con el número de cigarrillos fumados al día y la función pulmonar, que de por sí se encuentra disminuida en los fumadores, y se deteriora con mayor rapidez si la persona es susceptible al humo del cigarrillo. Para predecir el riesgo de EPOC se consideran factores como el grado de alteración de la función pulmonar, la edad en que se comenzó a fumar y la cantidad total de cigarrillos fumados al día. La morbilidad y mortalidad por EPOC en los fumadores de pipa y tabaco es mayor que la de los no fumadores pero menor que la de los fumadores de cigarrillo (2). Los niños y los adultos expuestos pasivamente al humo del cigarrillo presentan una mayor prevalencia de síntomas y enfermedades respiratorias que los que no lo están. Humo de madera: en Colombia se ha descrito una obstrucción crónica de la vías aéreas en personas de sexo femenino quienes nunca han fumado pero que han cocinado con leña en recintos cerrados por muchos años. La Sociedad Colombiana de Neumología cree que la neumopatía por humo de leña debe considerarse una variante de la EPOC, propia de los países subdesarrollados. Cuadro 1. Factores de riesgo de desarrollo de la EPOC Consumo de cigarrillo. Exposición ocupacional (humo de madera). Deficiencia de antitripsina . Bajo peso al nacer. Infecciones respiratorias en la infancia. Historia familiar. Atopía. IgA no secretora. Grupo sanguíneo A. Contaminación ambiental. Pobreza. Exposición al humo por tiempo prolongado. Alcohol. Vías hiperreactivas. La posibilidad de presentar la enfermedad aumenta con el número de cigarrillos fumados al día y la función pulmonar, que de por sí se encuentra disminuida en los fumadores, y se deteriora con mayor rapidez si la persona es susceptible al humo del cigarrillo. Establecidos Probables Posibles REVISTA AQUICHAN - ISSN 1657-5997 106 AÑO 6 - VOL. 6 Nº 1 (6) - CHÍA, COLOMBIA - OCTUBRE 2006 Deficiencia de antitripsina - Alfa -1: es un factor de riesgo demos- trado para el desarrollo de enfisema pana- cinar difuso. Las personas con concen- traciones en suero menores de 50 mgs/dl tienen un riesgo superior al 80% de de- sarrollar esta patología (3). Contaminación ambiental: la contaminación con partículas y SO 2 se asocia con un aumento de la prevalencia de tos y expectoración, un incremento de la hiperactividad bronquial y una ligera disminución de la función pulmonar. Cuan- do la contaminación es muy alta puede producir bronquitis crónica. Hiperreactividad bronquial, asma, atopía: existe una relación sig- nificativa entre consumo de cigarrillo, ni- veles altos de IgE, eosinofilia pulmonar e hiperreactividad bronquial, especialmente en personas con antecedentes de alergia. Las exacerbaciones de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica son causa frecuente de morbimortalidad, producen frecuentes ingresos hospitalarios, y elevan los costos sociales y económicos. Las exacerbaciones agudas se han relacionado con factores precipitantes como infecciones bacterianas y virales, so- bre todo por rinovirus y otros virus causan- tes del resfriado común, asociados con frecuencia a épocas de invierno. Los conta- minantes ambientales también pueden ser importantes. La experiencia profesional ha eviden- ciado el déficit de conocimientos que el enfermo tiene acerca del cuidado de su estado de salud; es común observar difi- cultades en el uso de los inhaladores, del oxígeno domiciliario, de los medicamentos formulados y de la dieta recomendada, entre otros; el desconocimiento de los signos y síntomas de alarma es frecuente. La educación es un elemento importan- te en la intervención terapéutica de estas personas, su objetivo fundamental es la promoción de la salud que debe necesaria- mente generar cambios de conducta. Un estudio realizado por María Rodríguez R. y M. Dolores Sánchez Fernández (4), el cual evaluó la efectividad de una interven- ción educativa individual y en grupo en pacientes con enfermedad pulmonar obs- tructiva crónica, demostró que posterior a la intervención educativa se redujeron los reingresos por descompensación (7 in- gresos en los 12 meses anteriores, frente a 3 ingresos en los 12 meses tras el inicio de la intervención); a su vez, los síntomas se redujeron de 49,1 + -10,4 a 38,3 + - 12,2 (p=0,063). Lo anterior muestra que entre más conozca la persona su patología, tiene más herramientas para hacerle frente con mejores resultados, y un medio para alcanzar este objetivo es el plan de alta diseñado de acuerdo con los hallazgos obtenidos a través de una minuciosa valoración sistemática mediante la cual se determinan los diagnósticos de enfermería que son la base para la selección de las intervenciones. Propuesta de plan La siguiente es una propuesta del plan de alta para personas con esta patología. Ésta puede utilizarse como guía para adap- tarla a situaciones individuales. Este plan de alta se desarrolla con base en la siguiente nemotecnia: La Sociedad Colombiana de Neumología cree que la neumopatía por humo de leña debe considerarse una variante de la EPOC, propia de los países subdesarrollados. Plan de alta para personas con enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Discharging Plan for Chronic Obstructive Pulmonary Disease Patients 107 C omunicación U rgencia I nformación D ieta A ambiente R ecreación Medicamentos E spiritualidad Esta nemotecnia integra todos los aspectos necesarios para un autocuidado eficaz; fue ideada por la docente Lina Pinzón de Salazar* para intervenir en forma inte- gral al individuo una vez egresa de la institución hospitalaria. Se consideran los diagnósticos de enfermería más frecuentes observados durante la práctica. Comunicación Diagnóstico de enfermería: ries- go de cuidado ineficaz, aislamiento social e indiferencia frente al estado de salud actual, relacionado con procesos de comunicación inapropiados. Meta: la relación enfermero-paciente- familia o cuidador propiciará una comuni- cación eficaz para garantizar unos cuidados acordes con la situación. Intervención: es fundamental que el profesional de enfermería identifique al familiar o cuidador del paciente en el hogar para involucrarlo en el plan de alta con el fin de comunicarle todos los aspectos rela- cionados con el cuidado ambulatorio, no sólo con la atención en el hogar, sino también a fin de identificar la institución a la cual debe recurrir para los controles periódicos o en caso de urgencia. El profesional de enfermería debe establecer una relación terapéutica de alta calidad en términos de respeto y confianza que permitan la expresión espontánea del paciente y familia en la búsqueda de opciones y resolución de interrogantes acerca del cuidado. Esta comu- nicación propicia un crecimiento mutuo. Es muy importante motivar a las perso- nas con EPOC para que se integren a grupos sociales en los cuales tendrán la oportuni- dad de compartir experiencias e intereses particulares y afines con su patología, y de recibir asesoría para el cuidado y manteni- miento de su salud. Esta interacción es valiosa porque estimula y refuerza la moti- vación para continuar conviviendo con su enfermedad y realizar importantes ajustes al estilo de vida. Urgencia Diagnóstico de enfermería: ries- go de complicaciones relacionadas con exacerbación de la enfermedad, secunda- rio a procesos infecciosos, manejo inade- cuado de medicamentos e influencia de patologías concomitantes. Meta: el paciente y su familia estarán en capacidad de valorar el estado de salud y determinar la importancia de la consulta oportuna. Intervención: los signos y síntomas de alarma que sugieren exacerbación de la enfermedad son: aumento de la dificultad respiratoria, aumento y cambio en las características de las secreciones (se pueden tornar amarillentas o verdosas y con mayor viscosidad, lo que sugiere infección), aumento de la tos, disminución en la expectoración, estados confusionales y cefaleas matutinas que se asocian con hipoxemia e hipercapnia. Algunas personas refieren sensación de ardor subesternal, generalmente acompañado de tos. Es muy importante motivar a las personas con EPOC para que se integren a grupos sociales en los cuales tendrán la oportunidad de compartir experiencias e intereses particulares y afines con su patología, y de recibir asesoría para el cuidado y mantenimiento de su salud. * Enfermera; profesora titular, Departamento de SaludPública, Universidad de Caldas, Colombia. REVISTA AQUICHAN - ISSN 1657-5997 108 AÑO 6 - VOL. 6 Nº 1 (6) - CHÍA, COLOMBIA - OCTUBRE 2006 El cuidador puede observar en el pacien- te un mayor esfuerzo respiratorio y utiliza- ción de los músculos accesorios. Se pueden percibir sibilancias sin fonendoscopio. Los signos vitales evidencian taqui- cardia y taquipnea, la presión arterial puede encontrarse disminuida como respuesta a los efectos de la presión al final de la espiración autopositiva, o aumentada de- bido a la acidemia respiratoria aguda que genera calor, piel enrojecida, pulso peri- férico fuerte y somnolencia. En personas con compromiso cardiaco puede observarse edema periférico, dis- tensión de las venas yugulares, hepato- megalia y ascitis. El papel del cuidador en la detección temprana de los signos y síntomas de de- terioro es fundamental porque el enfermo con EPOC acepta su incapacidad crónica y puede no notarlos precozmente. Una consulta médica a tiempo puede evitar complicaciones. Información Diagnóstico de enfermería: posi- ble alteración en el mantenimiento de la salud debido a una falta de conocimiento acerca de la enfermedad, tratamiento, prevención de exacerbaciones, ejercicios respiratorios, factores de riesgo, entre otros. Meta: el paciente-familia o cuidador tendrán tanto el conocimiento de todos los aspectos relacionados con el manejo de la EPOC, como de los servicios de salud a los cuales debe acudir. Intervención: la persona con EPOC tiene derecho a conocer todo lo relacionado con su patología (diagnóstico, alternativas terapéuticas y pronóstico), esta información debe partir en primera instancia del médico tratante, y corresponde al profesional de enfermería verificar la comprensión de ésta y aclarar dudas al respecto. Hay otros tópicos sobre los cuales el usuario debe recibir información, como son los relacionados con los servicios del sistema de salud, sitio al cual debe asistir a los controles y, en caso de urgencia, a qué institución acudir. Dieta Diagnóstico de enfermería: posi- ble alteración de la nutrición relacionada con disminución en la ingesta secundaria a disnea, hiperinsuflación pulmonar y efectos secundarios de algunos medicamentos. Meta: lograr y conservar un equilibrio hidroelectrolítico, nutricional y metabólico. Intervención: la enfermedad obs- tructiva crónica con frecuencia ocasiona pérdida severa de peso que varía entre el 25 y 65% del peso corporal. La etiología de esta pérdida no es bien conocida. Hay varios factores que pueden influir como la disnea y la fatiga al momento de la preparación de las comidas o de la ingesta. La hiperinsu- flación pulmonar y la deglución de aire disminuyen la capacidad del estómago para aceptar y tolerar la dieta: “Las comidas abundantes requieren más oxígeno para su digestión y metabolismo, e interfieren con el descenso del diafragma” (5). En la enfermedad pulmonar obstructiva, en especial de predominio enfisematoso, hay disminución del lecho vascular pulmonar. En estas personas el aumento del gasto cardiaco se logra a expensas de un incremento en la presión vascular Con frecuencia las personas con EPOC requieren restricción de líquidos para disminuir la presión vascular pulmonar y el líquido extravascular pulmonar. Plan de alta para personas con enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Discharging Plan for Chronic Obstructive Pulmonary Disease Patients 109 pulmonar, lo que disminuye la cantidad de oxígeno y nutrientes que llegan a los músculos y órganos vitales (6). Otro factor que se debe considerar es el consumo de medicamentos que inter- fieren con la función gastrointestinal y pueden producir nauseas y anorexia. Los inhaladores de esteroides pueden disminuir el gusto y precipitan las infecciones en la mucosa oral lo que lleva a la disminución de la ingesta. Asociado a todos los factores descri- tos, estas personas presentan un aumen- to en los requerimientos calóricos debido probablemente al incremento en el traba- jo respiratorio. Brown y Light (1983) “cal- cularon que el costo calórico varía entre 36 y 76 kcal/día en personas normales, pero aumenta diez veces en personas con EPOC” (7). La composición de la dieta afecta la producción de dióxido de carbono y los movimientos respiratorios. La conversión de nutrientes mayores (carbohidratos, grasas y proteínas) en energía, consume oxígeno y produce dióxido de carbono. El metabolismo de los carbohidratos es el que más genera dióxido de carbono, produce un incremento en la ventilación minuto, en el volumen corriente, aumenta la producción de lactato y el consumo de oxígeno. Las dietas en las cuales las grasas aportan una porción significativa (más del 50%) de las calorías no proteicas reducen la producción de dióxido de carbono, mejoran la función respiratoria y disminuyen los requeri- mientos ventilatorios. Aunque es impor- tante administrar suficiente proteína para el anabolismo, se debe evitar hacerlo en exceso porque aumentan el proceso de la ventilación. El aumento de la actividad respiratoria puede resultar beneficioso para los pacientes capaces de responder al estímulo; en los enfermos crónicos sin capacidad para aumentar la ventilación minuto, el estímulo puede aumentar el trabajo respiratorio y causar disnea. La depleción de proteínas lleva a una disminución de la masa del diafragma, lo que contribuye a un deterioro de la función pulmonar e inmunológica. Estas altera- ciones, sumadas a la disminución en la frecuencia de suspiros y a la desnutrición, pueden relacionarse con una mayor incidencia de infecciones. Con frecuencia las personas con EPOC requieren restricción de líquidos para disminuir la presión vascular pulmonar y el líquido extravascular pulmonar. No obstante, la deshidratación dificulta la eliminación de las secreciones pulmonares espesas. Son frecuentes las deficiencias de algunos minerales como fosfatos, los cuales disminuyen la respuesta ventilatoria a la hipoxia; la hipomagnesemia produce fatiga de la musculatura respiratoria; la hipona- tremia disminuye el apetito y la hipokalemia puede disminuir la fuerza de los músculos respiratorios. Se ha encontrado depleción de elementos traza, en especial el hierro. El plan nutricional debe ser individua- lizado, considerando los hábitos alimenta- rios y las posibilidades económicas, lo que puede garantizar el cumplimiento de la dieta. Se sugiere: Fraccionar la dieta en varias comidas pequeñas al día. Consumir alimentos de consistencia blanda. Evitar alimentos productores de gases como el repollo y las leguminosas. Aportar una buena cantidad de fibra para evitar el estreñimiento (naranja, avena, verduras). Restringir el consumo de tortas, dulces y harinas. Consumir carnes (pescado, pollo, res), huevos y lácteos, estos últimos teniendo en cuenta la tolerancia de cada paciente. Consumir las leguminosas en peque- ñas porciones y en horas tempranas del día, estas son fuente importante de proteínas (fríjol, lentejas). Asegurar una ingesta diaria de frutas. Evitar consumir bebidas heladas. Ambiente Diagnóstico de enfermería: ries- go de exacerbación de la enfermedad como consecuencia de situaciones ambientales nocivas. Riesgo de lesiones asociadas con cambios propios del envejecimiento. Meta: el individuo habitará en un ambiente que le propiciará bienestar y comodidad acorde con su situación social. Intervención: es necesario conocer el medio cotidiano en el cual se desenvuel- ve la persona con EPOC. Se recomiendan espacios aireados; sin embargo, las co- rrientes de aire frío pueden desencadenar broncoespasmos, la exposición a gases, humo y disolventes puede generar reac- ciones inflamatorias en la vía aérea. Las labores de limpieza se deben rea- lizar mediante la aspiración y la utilización de paños húmedos, de tal forma que se impida el esparcimiento de partículas de polvo y ácaros. No se recomienda la convivencia con animales (perros, gatos, aves) porque el REVISTA AQUICHAN - ISSN 1657-5997 110 AÑO 6 - VOL. 6 Nº 1 (6) - CHÍA, COLOMBIA - OCTUBRE 2006 pelo y las plumas pueden precipitar reac- ciones alérgicas e infecciosas. Las personas con EPOC deben realizar las actividades de la vida diaria sin que se incremente el esfuerzo físico porque esto aumenta el consumo de oxígeno y la disnea (subir escaleras, desplazarse rápidamente, levantar objetos pesados, entre otros). A medida que la enfermedad avanza se su- giere alternar la actividad física con perio- dos de descanso y relajación. La enfermedad pulmonar obstructiva crónica se presenta con mayor frecuencia en adultos mayores quienes pueden tener otras alteraciones asociadas como pérdida de visión, problemas osteomusculares, hipoacusia y otros, lo que amerita su consi- deración en el plan de alta. Recreación y uso del tiempo libre Diagnóstico: riesgo de intolerancia a la actividad, limitación en la capacidad física para ejecutar actividades recreativas y de la vida diaria. Meta: restaurar y conservar el estado físico para satisfacer las demandas del entorno en el cual se desempeña. Intervención: los pacientes con EPOC tienden a disminuir la actividad física, con lo cual se establece un círculo vicioso de reducción del ejercicio, pérdida de la fuerza muscular y aumento de la disnea. La hipoxemia durante el ejercicio, y el aumento del costo metabólico de la res- piración, incrementan la disnea y pueden producir pérdida de peso y desnutrición, todo esto afecta la calidad de vida y puede generar ansiedad y depresión. Es importante motivar a la persona y a su grupo familiar para que participen en grupos de rehabilitación pulmonar a través de los cuales podrá mejorar su calidad de vida, contribuir a un mejor control de sus síntomas y disminuir el número y la duración de las hospitalizaciones, y la utilización excesiva de los servicios de salud. Los programas de rehabilitación deben incluir intervenciones multidisciplinarias, múltiples componentes y ser persona- lizados. El proceso debe incluir un progra- ma de entrenamiento físico, educación so- bre la enfermedad, nutrición e interven- ciones psicológicas y de comportamiento. Dichos programas incluyen: Fisioterapia: esta prepara al usuario en el manejo adecuado de las secreciones por medio de una tos efectiva y maniobras de aceleración de flujo espiratorio, enseña técnicas de relajación, espiración con los labios fruncidos, lo que facilita la norma- lización del cociente inhalación/exhalación, y control de la disnea. Entrenamiento muscular: el ejer- cicio aeróbico (que puede incluir la admi- nistración de oxígeno durante éste) mejora la capacidad de los grupos musculares mayores utilizados en las actividades de la vida diaria tales como caminar y subir esca- leras, entre otras. Nutrición: este tópico fue tratado en las recomendaciones dietéticas. Se sugie- re un programa nutricional que busque mantener el peso ideal en cada paciente. Psicoterapia y educación: estas acciones deben involucrar tanto a la per- sona enferma como a su familia. Mejoran la calidad de vida al restaurar la capacidad Los programas de rehabilitación deben incluir intervenciones multidisciplinarias, múltiples componentes y ser personalizados. Plan de alta para personas con enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Discharging Plan for Chronic Obstructive Pulmonary Disease Patients 111 de adaptación, al proporcionar herramien- tas adecuadas para el manejo del estrés, al ofrecer pautas de manejo de crisis y uso de medicamentos, y de otros aspectos rela- cionados con la enfermedad. Existen otras actividades que pueden asociarse con las acciones de rehabilita- ción como la lectura, el juego, la televisión, los grupos sociales y las reuniones fami- liares que promueven bienestar y pueden optimizar el estado de la salud. Medicamentos Diagnóstico: riesgo de uso inade- cuado del plan farmacológico relacionado con los cambios fisiologicos del enveje- cimiento (disminución de la agudeza visual, alteraciones en la memoria, en la motrici- dad fina y coordinación) o incumplimiento del tratamiento con los consecuentes re- sultados inefectivos. Riesgo de intoxicación secundario a ajustes incorrectos de la medicación sin previa valoración profesional. Metas: lograr la adherencia al trata- miento farmacológico. Disminuir la inci- dencia de complicaciones relacionadas con el uso inapropiado de los fármacos. Intervención: el plan de alta debe hacer énfasis especial en el uso de los me- dicamentos. Con frecuencia éstas se con- vierten en causa de complicaciones, sin embargo, son la piedra angular del tra- tamiento sintomático de las personas con EPOC. La mayoría de los medicamentos están orientados hacia las cuatro causas potencialmente reversibles de la limita- ción del flujo aéreo que se encuentra en estos individuos: Contracción de la musculatura lisa bronquial. Congestión y edema de la mucosa bronquial. Inflamación de la vía aérea. Aumento de secreciones (8). Broncodilatadores: los más utiliza- dos son los agonistas beta tanto inhalados como orales, los anticolinérgicos inhalados y los preparados orales de teofilina. Los agonistas beta son muy efectivos, mejoran la función de las cilias, aumentan la contractilidad del miocardio y producen vasodilatación pulmonar. Se debe alertar al usuario sobre los efectos adversos co- mo temblor, hipertensión arterial, palpi- taciones, insomnio, reflujo gastroesofá- gico y calambres, y a dosis altas, arritmias e hipopotasemia. Se encuentran en tres tipos de prepa- rados inhalados: Líquidos que pueden ser nebulizados. Aerosoles que se administran median- te inhaladores de dosis medida. Polvos secos que pueden ser inhalados mediante dispositivos autoactivados. Cómo utilizar un inhalador con medidor de dosis No debe inhalar demasiado rápido. No debe sujetar el inhalador al revés o de lado. No debe hacer más de una presión por cada inspiración. Debe estar bien incorporado. Valorar la capacidad para sostener y manipular el inhalador. Insertar el tubo de medicación en el interior del inhalador. Debe agitar el inhalador y sujetarlo con el tubo en posición vertical a una dis- tancia de 2,5 a 5 cm de la boca abierta. Inclinar ligeramente la cabeza hacia atrás e inhalar despacio y profunda- mente por la boca. También puede colocar los labios firmemente alre- dedor de la boquilla del inhalador al realizar la inhalación. Cuando se uti- liza un inhalador de esteroide, debe usarse la técnica de la boca abierta. Debe continuar inspirando durante 8 a 10 segundos mientras está liberan- do la medicación, exhalando a con- tinuación con los labios fruncidos. La inhalación se debe repetir según la dosis a intervalos de un minuto. Se debe extraer el tubo de medicación y limpiar el inhalador con agua calien- te. Es importante que el paciente evalúe la cantidad de medicamento existente en el tubo mediante la intro- ducción de éste en un recipiente con agua. Entre más vertical se observe el tubo dentro del agua mayor medica- mento contiene. Los espaciadores o inhalocámaras facilitan la administración en las perso- nas a quienes se les dificulta y mejo- ran la distribución del medicamento en la vía aérea. Cómo usar un broncodilatador líquido nebulizado No se debe inclinar el nebulizador. La persona debe estar sentada. Debe respirar despacio con los labios entreabiertos. Si se realiza con oxígeno asegurar que el flujo sea entre 4-6 litros por minuto. Suspender la nebulización cuando el medicamento y el vehículo (usar siem- pre solución salina) se han consumido. Lavar los implementos con agua y jabón, desinfectarlos con solución de hipoclorito de sodio durante 15 minu- REVISTA AQUICHAN - ISSN 1657-5997 112 AÑO 6 - VOL. 6 Nº 1 (6) - CHÍA, COLOMBIA - OCTUBRE 2006 tos, se enjuagan con agua de la llave, se secan y se conservan en una bolsa plástica. Cómo usar un broncodilatador de polvo seco Los inhaladores de polvo seco tienen la ventaja de activarse con la inspiración, por lo cual requieren menos coordinación motora, pero pueden ser de uso difícil para las enfermos debilitados que muchas veces no son capaces de generar el flujo inspiratorio necesario para activar el dispositivo (9). Estos inhaladores serán los más utilizados en el futuro porque no requieren propelentes clorofluorocarbonados, los cuales deben ser eliminados en respuesta a problemas ambientales. Para asegurar una adecuada utilización del inhalador: Quitar el capuchón al protector. Sujetar firmemente la base del inhalador y abrirlo girando la boquilla en la dirección que indica la flecha. Insertar la cápsula en la ranura. Cerrar el inhalador girando la boquilla. Mantener el inhalador en posición vertical y pulsar los botones que perforan la cápsula una sola vez. Espirar a fondo. Introducir la boquilla en la boca, inclinar la cabeza hacia atrás, rodear la boquilla con los labios e inspirar rápida y profundamente. Tras la inhalación, extraer la cápsula vacía, cerrar la boquilla y colocar la tapa protectora. Se debe limpiar el polvo residual de la boquilla y del compar- timiento de la cápsula con un cepillo o paño seco. Anticolinérgicos: están disponibles en formas nebulizadas y en inhaladores de dosis medida. Las sustancias orales no se uti- lizan. El comienzo de la acción es más lento que en los agonistas beta por lo que no se debe esperar una respuesta inmediata, pero la evidencia indica que producen mayor broncodilatación y, combinados con los agonistas beta, se ejerce una acción aditiva. Los efectos adversos de este tipo de medicamentos son tos, resequedad en la boca, estreñimiento y, cuando hay contacto con los ojos, puede producir dilatación pupilar. Se recomienda la utilización de broncodilatadores de larga acción concomitantemente con broncodilatadores de corta duración en pacientes que permanecen sintomáticos (grado de recomendación A) (10). Metilxantinas: este grupo incluye la teofilina para admi- nistración oral y la aminofilina para administración oral o intra- venosa. Estos medicamentos tienen una acción broncodilatadora menos intensa que los beta adrenérgicos y que los anticolinérgi- cos. Además del efecto broncodilatador moderado, tienen una ac- ción vasodilatadora pulmonar y sistémica, aumentan el gasto cardiaco, la perfusión miocárdica, estimulan el centro respiratorio y los músculos de la respiración. Es necesario instruir al paciente sobre los efectos adversos de la teofilina como náuseas, vómito, temblor, convulsiones y arritmias. Debe conocer que algunas situaciones y el consumo de algunos medicamentos pueden modi- ficar las concentraciones de la teofilina. Cuadro 2. Factores que influyen en la administración de teofilina Consumo de cigarrillos. Hipertiroidismo. Dieta rica en proteínas. Consumo de marihuana. Cuando se reciben medicamentos: barbitúricos, difenil- hidantoina rifampicina, carbamazepina. Se requiere aumentar la dosis Se requiere disminuir la dosis Insuficiencia cardiaca. Disfunción hepática. Infección viral. Personas mayores de 60 años. Presión arterial de oxígeno menor de 45 mmHg. Cuando se reciben medicamentos: alopurinol, cimetidina, ciprofloxacinoeritromicina, verapamilo. Plan de alta para personas con enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Discharging Plan for Chronic Obstructive Pulmonary Disease Patients 113 Corticoesteroides: con frecuencia son utilizados en las exacerbaciones donde la participación del componente inflamatorio es más relevante. La dosis debe ajustarse de acuerdo con los resultados y se debe disminuir gradualmente una vez se haya logrado el efecto terapéutico deseado hasta llegar a la dosis mínima efectiva, puede administrarse todos los días o en días alternos con lo cual se espera disminuir los efectos secundarios. Una revisión sistemática publicada en Cochrane, cuya estrategia incluyó búsque- das en el registro especializado del grupo Cochrane de vías respiratorias, y en Medline, entre diciembre de 2003 al 2004, que incluyó veinticuatro estudios con el objetivo de evaluar los efectos de los corticoesteroides sobre el estado de salud de los pacientes con EPOC estable, concluyó que dosis mayores a treinta miligramos de prednisona mejoran la función pulmonar durante un corto periodo. Los efectos adversos potencialmente perjudiciales como diabetes, hipertensión arterial y osteoporosis podrían impedir la recomen- dación a largo plazo de dosis altas. No hay pruebas para apoyar el uso a largo plazo en dosis menores de 10-15 mg diarios. Los corticoesteroides pueden adminis- trarse por vía oral, preferiblemente en una sola dosis diaria en las mañanas después del desayuno y por vía inhalada; esta última tiene menos efectos adversos, sin embargo, es recomendable el uso de un espaciador para reducir el depósito de partículas aero- lizadas en la vía aérea alta, que puede provocar candidiasis oral y ronquera. Enjua- garse la boca tras la inhalación reduce estos efectos y si además se usan otros inhala- dores broncodilatadores los esteroides se administran posterior a éstos. Mucolíticos: la administración de estos medicamentos es controvertida, por tanto, el uso generalizado de éstos no es recomendable. La viscosidad del moco se puede reducir mediante una adecuada hidratación. Antibióticos: están indicados en las exacerbaciones agudas de acuerdo con el germen causal. La persona que los está recibiendo debe tener claro que estos fármacos no pueden suspenderse antes de la finalización del tratamiento a pesar de haber obtenido mejoría. Es muy importante tener en cuenta, al momento de dar las instrucciones sobre los medicamentos, que la mayoría de las per- sonas con EPOC son adultas mayores y por tal razón pueden presentar algunos cambios relacionados con la edad o con la patología misma, como disminución de la visión y alteraciones en la memoria entre otras, que lo exponen a complicaciones relacionadas con el mal uso de éstos, tanto por exceso, como por dosis insuficientes. Para una mayor seguridad, el profesional de enfermería debe entregar por escrito al paciente y su familia las recomendaciones para el manejo de su enfermedad e incluir una propuesta para el adecuado uso del medica- mento. Se puede utilizar el siguiente modelo: NOMBRE VÍA DE HORAS RECOMENDACIONES DEL MEDICAMENTO ADMINISTRACIÓN SUGERIDAS ESPECIALES Para una mayor seguridad, el profesional de enfermería debe entregar por escrito al paciente y su familia las recomendaciones para el manejo de su enfermedad e incluir una propuesta para el adecuado uso del medicamento. REVISTA AQUICHAN - ISSN 1657-5997 114 AÑO 6 - VOL. 6 Nº 1 (6) - CHÍA, COLOMBIA - OCTUBRE 2006 Los medicamentos deben ser conser- vados en un lugar limpio y fresco, la fecha de vencimiento debe ser revisada con frecuencia. Las personas con EPOC deben recibir la vacuna contra la influenza cada año y ase- gurar la inmunización contra Neumococo. Oxígeno: la hipoxemia induce una respuesta fisiológica compleja que busca preservar el suministro de oxígeno a los tejidos, pero a largo plazo tiene conse- cuencias negativas que pueden afectar la calidad de vida y la supervivencia, por esto la corrección de la hipoxemia es funda- mental en el tratamiento. Con frecuencia las personas son reacias al uso de oxígeno por múltiples prejuicios; el profesional de enfermería debe motivarlas hacia el uso de éste por los beneficios que aporta: mejora el funcio- namiento neurofisiológico, la capacidad para hacer ejercicio y las demás actividades de la vida diaria, fortalece el trabajo del corazón y mejora la insuficiencia cardíaca. La sobrevida aumenta en relación directa al tiempo de oxígeno administrado por día. El beneficio del uso crónico del oxíge- no en los pacientes con EPOC ha sido establecido en dos grandes estudios prospectivos, el Medical Research Council Working Party Trial en Gran Bretaña, y el Nocturnal Oxigen Therapy Trial (11) en Estados Unidos. En ambos la mortalidad en las personas con EPOC hipoxémicos disminuyó al aumentar el número de horas de utilización del oxígeno al día. Una revisión sistemática publicada en Cochrane hace referencia al uso del oxíge- no domiciliario para la enfermedad pul- monar obstructiva crónica, cuyo objetivo fue determinar el efecto de la oxigeno- terapia domiciliaria en la supervivencia y calidad de vida en los pacientes con EPOC. Las búsquedas de esta revisión fueron actualizadas hasta enero de 2004, y se identificaron cinco ensayos aleatorios. La revisión concluyó que la oxigenotera- pia a largo plazo mejoró la supervivencia en un grupo seleccionado de pacientes con hipoxemia grave. Existen diferentes fuentes para la ad- ministración de oxígeno domiciliario: los cilindros de gas comprimido y los con- centradores fijos de oxígeno que extraen o separan el oxígeno del aire ambiente. Cuidados cuando se administra oxígeno a través de un cilindro Evitar cubrir el cilindro. El equipo que se utiliza para adminis- trar el oxígeno (cánula, humidificador) se debe lavar frecuentemente (2-3 veces por semana), y descontaminar- lo con agua más hipoclorito de sodio. Se enjuaga con agua corriente. El agua del humidificador debe estar en el nivel indicado. Debe utilizarse agua de la llave para el humidificador y esta debe cambiar- se todos los días. Vigilar el manómetro con el fin de evaluar la cantidad de oxígeno que contiene el cilindro. Cuando indique 500 lb es importante preparar el cambio de este. Al momento de hacer el reemplazo el manómetro debe estar cerrado, de lo contrario se puede deteriorar (12). Cuidados cuando se administra oxígeno con concentrador Asegurar el nivel del agua del humidi- ficador. Lavar frecuentemente (cada 8 días) el filtro que posee en la cara posterior. Utilizarlos siempre con estabilizador de voltaje. El método ideal para la administración de oxígeno es la cánula nasal con un flujo de 1,5 a 2,5 l/min (máximo 4 l/min), con el cual se puede lograr un PaO 2 óptima, sin embargo, se recomienda ajustar la dosis de acuerdo con la gasometría u oximetría. Durante el sueño es recomendable un flujo mayor de 1 l/min al usado durante el día al igual que durante el ejercicio. Con el propósito de ahorrar oxígeno y disminuir costos, se dispone en el mercado –aunque no muy popularizado– cánulas nasales con un sistema de ahorro de oxígeno que almacena en una cámara pequeña el oxígeno proveniente del cilin- dro durante la espiración, y lo suministra durante la fase inicial de la inspiración, o un sistema de válvulas electrónicas que activadas por la inspiración suministran oxígeno y se cierran durante la espiración. Es fundamental que el usuario y la fa- milia tengan claro que los riesgos de toxi- cidad por oxígeno son poco frecuentes con la administración de éste a flujos ba- jos, sin embargo, puede presentar reten- ción de CO 2 e hipoventilación cuando no se determina adecuadamente la dosificación. El mayor riesgo del oxígeno domicilia- rio se relaciona con quemaduras en la cara y la nariz, que se producen por fumar cer- ca de la fuente de oxígeno. Plan de alta para personas con enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Discharging Plan for Chronic Obstructive Pulmonary Disease Patients 115 Espiritualidad Diagnóstico de enfermería: riesgo de sufrimiento espiritual relacio- nado con la incapacidad de integrar el significado y propósito de la vida con el yo y los demás, secundario a sentimientos de abandono, impotencia y limitación física. Meta: alcanzar un crecimiento perso- nal y espiritual que le permita el disfrute de la vida a pesar de las limitaciones. Intervención: la espiritualidad im- plica relaciones intersubjetivas y auto- conciencia, da significado al ser, saber y hacer. Esta dimensión permanece en los seres humanos, algunos la viven intensa- mente, otros la menosprecian. Sin embargo, en situaciones difíciles de la vida, como la pérdida de la salud, surge la angustia espiritual que conduce a la persona a la El mayor riesgo del oxígeno domiciliario se relaciona con quemaduras en la cara y la nariz, que se producen por fumar cerca de la fuente de oxígeno. búsqueda del sentido del dolor, del sufri- miento, de las pérdidas y de la muerte, lo lleva hacia Dios y hacia otros apoyos sig- nificativos. Se ha reconocido la relación entre la espiritualidad y la salud, “la evi- dencia deja ver con claridad que las prác- ticas espirituales, y en especial las que se realizan dentro del marco de la cultura reli- giosa organizada, se asocian con mejores estados de salud, menor depresión, mejo- res hábitos y menor mortalidad” (13). El profesional de enfermería debe considerar la historia religiosa de la per- sona, sus prácticas, recursos espirituales, los sentimientos que tiene acerca de las pérdidas y del significado de su enferme- dad con el fin de orientar al paciente y a su familia para que esta dimensión del cui- dado tenga un ambiente propicio para su desarrollo (14). REFERENCIAS 1. Albert R, Spiro S, Jett J. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica. En: Tratado de neumología, Madrid: Ediciones Harcourt; 2001, p. 372. 2. Maldonado D, Bolívar F, Caballero A, et al. Recomen- daciones para el diagnóstico y el manejo del paciente con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica – EPOC. Revista Colombiana de Neumología 1997; (Supl: 9): S9. 3. Lamban D, Molina J, Naberan K. EPOC: definición, diagnóstico y clasificación. Programa de Formación en EPOC en Atención primaria; 2002: 13. 4. Rodríguez M, Sánchez M. 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