355 Aline Marcelino Ramos1 Edison Luiz Devos Barlem2 Jamila Geri Tomaschewski Barlem3 Laurelize Pereira Rocha4 Cristiane Lopes Amarijo5 Larissa Merino de Mattos6 Preditores da advocacia em saúde identificados por enfermeiros no contexto hospitalar 1 orcid.org/0000-0003-3672-1689. Universidade Federal do Rio Grande, Brasil. eenf@furg.br 2 orcid.org/0000-0001-6239-8657. Universidade Federal do Rio Grande, Brasil. ebarlem@furg.br 3 orcid.org/0000-0001-9125-9103. Universidade Federal do Rio Grande, Brasil. jbarlem@furg.br 4 orcid.org/0000-0001-9334-6550. Universidade Federal do Rio Grande, Brasil. laurelizerocha@furg.br 5 orcid.org/0000-0002-4441-9466. Universidade Federal do Rio Grande, Brasil. eenf@furg.br 6 orcid.org/0000-0003-2139-5278. Universidade Federal do Rio Grande, Brasil. eenf@furg.br Recebido: 07/03/2018 Submetido: 10/04/2018 Aceito por pares: 20/05/2018 Aceito: 14/06/2018 doi: 10.5294/aqui.2018.18.3.9 Para citar este artículo / To reference this article / Para citar este artigo Ramos AM, Devos EL, Tomaschewski JG, Pereira L, Lopes C, Merino de Mattos L. Preditores da advocacia em saúde identificados por enfermeiros no contexto hospitalar. Aquichan. 2018; 18(3): 355-365. doi: 10.5294/aqui.2018.18.3.9 RESUMO Objetivos: identificar os preditores do exercício da advocacia em saúde por enfermeiros no contexto hospitalar. Materiais e mé- todo: estudo quantitativo, transversal analítico, realizado com 157 enfermeiros de duas instituições hospitalares do sul do Brasil, uma pública e uma filantrópica. A coleta de dados foi realizada entre os meses de setembro e outubro de 2015. Foi utilizado o instrumento Pro- tective Nursing Advocacy Scale — versão brasileira, constituído por 20 itens, dispostos em cinco constructos. Para a análise dos dados, utilizou-se de elementos da estatística descritiva, da correlação de Pearson e da análise de regressão linear. Resultados: os resultados evidenciaram moderada associação entre facilitadores ao exercício da advocacia e percepções que favorecem seu exercício. A dimensão “facilitadores ao exercício da advocacia” obteve a maior média do instrumento e foi o principal preditor da advocacia em saúde no contex- to hospitalar, capaz de deflagrar nos enfermeiros a sensibilidade e o desejo em advogar. Conclusões: o sentimento de responsabilidade por parte dos enfermeiros em manter o bom funcionamento da equipe e gerir questões conflitantes eleva a necessidade em oferecer segurança aos pacientes, mesmo que diante de resistências oriundas do local de trabalho. PALAVRAS-CHAVE: Advocacia em saúde; enfermagem; ética em enfermagem; defesa do paciente; hospitais (Fonte: DeCS). AÑO 18 - VOL. 18 Nº 3 - CHÍA, COLOMBIA - SEPTIEMBRE 2018 l 355-365 Temática: promoção e prevenção. Contribuição à disciplina: o artigo contribui para o fortalecimento das atribuições de enfermagem relacionadas ao cuidado e advocacia em saúde, que, quando efetivadas, proporcionam a oportunidade de transformação pessoal e o crescimento dos profis- sionais envolvidos; além disso, as ações de advocacia em saúde oferecem informações importantes aos pacientes e aos familiares que visam à capacitação e ao empoderamento destes. http://orcid.org/0000-0003-3672-1689. http://orcid.org/0000-0001-6239-8657 http://orcid.org/0000-0001-9125-9103 http://orcid.org/0000-0001-9334-6550. http://orcid.org/0000-0002-4441-9466. http://orcid.org/0000-0003-2139-5278. 356 AQUICHAN - ISSN 1657-5997 - eISSN 2027-5374 AÑO 18 - VOL. 18 Nº 3 - CHÍA, COLOMBIA - SEPTIEMBRE 2018 l 355-365 Predictores de abogacía en salud identificados por enfermeros en el contexto hospitalario RESUMEN Objetivos: identificar los predictores del ejercicio de la abogacía en salud por enfermeros en el contexto hospitalario. Materiales y método: estudio cuantitativo, transversal analítico, realizado con 157 enfermeros de dos instituciones hospitalarias del sur de Brasil, una pública y una filantrópica. Se realizó la recolección de datos entre los meses de septiembre y octubre del 2015. Se utilizó el instrumento Protective Nursing Advocacy Scale — versión brasileña, constituido por 20 ítems, dispuestos en cinco constructos. Para el análisis de los datos, se utilizaron elementos de la estadística descriptiva, la correlación de Pearson y el análisis de regresión lineal. Resultados: los resultados evidenciaron moderada asociación entre facilitadores al ejercicio de la abogacía y percepciones que favorecen su ejercicio. La dimensión “facilitadores al ejercicio de la abogacía” obtuvo el mayor promedio del instrumento y fue el principal predictor jurídico en salud en el contexto hospitalario, capaz de provocar en los enfermeros la sensibilidad y el deseo en abogar. Conclusiones: el sentimiento de responsabilidad por parte de los enfermeros en mantener el buen funcionamiento del equipo y manejar cuestiones conflictivas en ofrecer seguridad a los pacientes, aun ante resistencias oriundas del local de trabajo. PALABRAS CLAVE Defensa de la Salud; enfermería; ética en enfermería; defensa del paciente; hospitales (Fuente: DeCS). 357 Preditores da advocacia em saúde identificados por enfermeiros no contexto hospitalar l Aline Marcelino Ramos e outros Legal Predictors in Health Identified by Nurses in the Hospital Environment ABSTRACT Objectives: The purpose of this study was to identify the predictors of the practice of health advocacy by nurses in the hospital envi- ronment. Materials and methods: This is a quantitative, cross-sectional analytical study carried out with 157 nurses from two hospitals in southern Brazil, one public and one philanthropic. Data collection was done between September and October 2015. The Brazilian version of the Protective Nursing Advocacy Scale, consisting of 20 items, arranged in five constructs, was the instrument was used. Elements of descriptive statistics, the Pearson correlation and linear regression analysis were used to examine the data. Results: The study showed a moderate association between facilitators of the practice of advocacy and perceptions that favor its exercise. The dimension "facilitators of the practice of advocacy" obtained the highest average with the instrument and was the main legal predictor in health in the hospital context, capable of inspiring in nurses the sensitivity and desire to advocate. Conclusions: The nurse has a feeling of responsibility to make sure equipment continues to function properly and to handle conflicting questions when offering security to patients, even in the face of resistance originating in the workplace. KEYWORDS Health advocacy; nursing; ethics, nursing; patient advocacy; hospitals (Source: DeCS). AÑO 18 - VOL. 18 Nº 3 - CHÍA, COLOMBIA - SEPTIEMBRE 2018 l 355-365 358 AÑO 18 - VOL. 18 Nº 3 - CHÍA, COLOMBIA - SEPTIEMBRE 2018 AQUICHAN - ISSN 1657-5997 - eISSN 2027-5374 Introdução O papel político desenvolvido pelos enfermeiros junto aos usuários passou a ser reconhecido como advocacia em saúde, de forma a representar um dos conceitos-chave da ética em enfer- magem, discutido na literatura desde 1973, quando o Conselho Internacional de Enfermeiros (CIE) o introduziu no Código de Ética da profissão (1, 2). Originou-se a partir do termo em latim advocatus, diretamente relacionado ao termo advogado, aquele que intercede, defende ou julga a outra pessoa (3). Dessa forma, de acordo com o CIE, o enfermeiro possui o papel inerente à profissão de respeito aos direitos humanos, incluindo o direito à vida, à dignidade e ao de ser tratado com respeito (2). A advocacia em saúde passou a ser problematizada na prática de enfermagem com maior ênfase na década de 1980, nos Estados Unidos da América, sendo conside- rada, ainda hoje, um papel relativamente novo para a profissão, com interpretações conceituais bastante variáveis (2, 3). A atribuição de defesa do paciente também é desenvolvida por outros profissionais de saúde; contudo, verifica-se que a en- fermagem possui um papel de destaque no exercício da advoca- cia; devido à relação de proximidade enfermeiro-paciente e ao maior tempo de permanência nas unidades de saúde, o enfermeiro encontra-se em uma posição única para o desenvolvimento des- se papel, por possuir maior inteiração na relação terapêutica e maior envolvimento no quadro de saúde dos pacientes, o que fa- cilita o esclarecimento dos objetivos do tratamento e a defesa de suas necessidades e desejos (3). A importância da defesa em saúde é citada não só na litera- tura filosófica, mas também introduzida nas competências educa- cionais e nos códigos de ética, tais como o Código de Ética para Enfermagem da American Nurses Association (4), em que a advo- cacia é considerada como um componente importante na garantia dos direitos e da segurança do paciente, tanto para alcançar os resultados esperados pelos profissionais como para agir em prol daqueles que não são capazes de se defender (5). Na enfermagem brasileira, o Código de Ética dos Profissionais leva em consideração a necessidade e o direito de assistência em enfermagem da população, o interesse do profissional e de sua organização, além de destacar a premente necessidade de apri- moramento técnico, científico e cultural do profissional no desen- volvimento de suas ações (6). A defesa do paciente é um elemento inerente da ética profis- sional. Assim, o enfermeiro necessita agir como advogado em prol dos pacientes que se encontram sob seus cuidados, direcionando esforços para a prática de apoio e para o respeito da autonomia e privacidade deles, a fim de subsidiar e respeitar seus direitos em saúde, uma vez que os enfermeiros se encontram munidos de condições para identificar e compreender situações em que precisam interceder (7). No tocante à prática de advocacia, os enfermeiros podem enfrentar repercussões pessoais negativas, ao se depara- rem com certos obstáculos e consequências, relacionados a conflitos de interesse da organização e às relações próprias do ambiente de trabalho, o que pode tornar-se um desafio no exercício da advocacia e afetar a capacidade do enfermeiro em atuar como um defensor, bem como originar a relutância em assumir esse papel (7, 8). Desse modo, alguns fatores podem contribuir para que os en- fermeiros não exerçam a função de advogados, como insegurança no emprego, opressões, indisposição com membros da equipe, mudança de status no trabalho, falta de apoio, conflitos e temor de represálias que constituem desafios na capacidade de acesso aos cuidados de saúde dos pacientes (2, 9). Diante do estágio atual da produção científica da enferma- gem, observam-se diversas lacunas ainda existentes no que concerne a essa temática (10). Dessa forma, a necessidade de identificação dos preditores da advocacia em saúde vivenciadas no cotidiano profissional de enfermeiros, no contexto hospitalar, justificou a realização deste estudo, uma vez que o não exercício da advocacia pode resultar em dificuldades no desenvolvimento das potencialidades desses profissionais e queda na qualidade do cuidado, havendo necessidade de uma compreensão mais abran- gente acerca da temática. Assim, a necessidade de conhecimentos acerca dos fatores advindos do exercício da advocacia em saúde, na enfermagem, ressalta a relevância deste estudo, principalmente por meio das elucidações das principais contribuições e limitações imbricadas nessas ações, de modo a gerar maior qualidade e autonomia no processo de trabalho. Foi objetivo deste estudo identificar os prin- cipais fatores emergentes do exercício da advocacia em saúde por enfermeiros no contexto hospitalar. 359 Preditores da advocacia em saúde identificados por enfermeiros no contexto hospitalar l Aline Marcelino Ramos e outros Materiais e métodos Estudo quantitativo, transversal analítico, realizado com 157 enfermeiros de duas instituições hospitalares do sul do Brasil, uma pública e uma filantrópica. A coleta de dados foi realizada entre os meses de setembro e outubro de 2015. Foram realiza- das visitas às unidades dos dois hospitais selecionados; os ins- trumentos foram entregues diretamente aos informantes em um envelope de papel pardo, sem identificação, juntamente com o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). Foi utilizada a modalidade de amostragem não probabilísti- ca por conveniência (11), de modo que todos os participantes da pesquisa fossem selecionados de acordo com sua presença e disponibilidade no local e no momento em que ocorreu a coleta de dados, desde que atendessem aos critérios de inclusão e ex- clusão (12). Foram critérios de inclusão: ser enfermeiro, atuar profissio- nalmente nos hospitais selecionados e atuar a mais de seis me- ses na instituição, por acreditar ser este um tempo necessário para a adaptação às rotinas e à organização. Foram critérios de exclusão para a participação na pesquisa: estar ausente do local de trabalho (unidade hospitalar) no momento da coleta de dados devido a férias, paralisação, afastamento ou licença e ser profis- sional de contrato temporário. Para a seleção do tamanho amostral, adotou-se uma fórmula específica, que objetivou estimar o mínimo tamanho amostral, com vistas a garantir um nível de confiança mínimo de 95 %. Con- hecendo previamente a população das duas instituições, composta por 235 enfermeiros, e após a realização do cálculo amostral, chegou-se ao número mínimo de 145 informantes (12). Contudo, na tentativa de selecionar o maior número de participantes pos- síveis para a obtenção de uma margem de segurança, obteve-se uma amostra de 157 enfermeiros, de modo a ultrapassar o valor estimado pela fórmula. Para a coleta de dados, o instrumento escolhido para inves- tigar os aspectos atrelados à advocacia em saúde foi uma adap- tação da Protective Nursing Advocacy Scale (PNAS), desenvolvida originalmente nos Estados Unidos e aplicada em enfermeiros da especialidade médico-cirúrgica no ano de 2010 (2); essa escala foi adaptada culturalmente e validada para o contexto brasileiro em 2015 (13). A PNAS original é composta por 43 questões, sendo respondida por meio de uma escala de frequência do tipo Likert de cinco pontos, utilizando-se 1 para discordo totalmente, 2 para discordo parcialmente, 3 para não concordo nem discordo, 4 para concordo parcialmente e 5 para concordo totalmente. A PNAS em sua versão inicial apresenta 37 questões vali- dadas em quatro constructos: 1) atuação como advogado, que reflete ações tomadas pelos enfermeiros quando advogam para os pacientes; 2) situações de trabalho e ações de advocacia, que reflete as possíveis consequências da advocacia de pacientes no ambiente de trabalho; 3) ambiente e influências educacionais, que engloba a influência do conhecimento e ambiente interno dos enfermeiros, como valores pessoais, confiança e crenças para atuarem como advogados; 4) suporte e barreiras para a advoca- cia, que consiste de itens que indicam os facilitadores e as barrei- ras para a advocacia do paciente na enfermagem, o que inclui o ambiente de trabalho como um todo (2). Em sua versão brasileira (13), o instrumento é constituído por 20 itens, sendo operacionalizado por meio de uma escala de frequência do tipo Likert de cinco pontos, utilizando-se 1 para discordo totalmente, 2 para discordo parcialmente, 3 para não concordo nem discordo, 4 para concordo parcialmente e 5 para concordo totalmente. Apresenta cinco constructos: 1) implicações negativas do exercício da advocacia, que ilustra possíveis conse- quências do exercício da advocacia no ambiente de trabalho; 2) ações de advocacia, que envolve questões atreladas ao exercício profissional que representem advogar, agir pelo paciente; 3) faci- litadores ao exercício da advocacia, que inclui questões pessoais e profissionais que possam contribuir para o exercício da advoca- cia; 4) percepções que favorecem o exercício da advocacia, que aborda o entendimento de situações em que o exercício da advo- cacia se faz importante; 5) barreiras ao exercício da advocacia, que engloba aspectos pessoais que inviabilizam ou prejudicam as ações de advocacia (13). O instrumento brasileiro apresenta, ainda, uma parte inicial de caracterização dos participantes que contém características sociodemográficas, que possam ser significativas para a corre- lação com a advocacia do paciente, tais como: idade, sexo, tempo de formação, instituição de trabalho, carga horária de trabalho, tempo de atuação profissional, outros cursos concluídos (espe- cialização, mestrado, doutorado), modalidade de atendimento e realização de reuniões na unidade de trabalho. Neste estudo, o instrumento PNAS — versão brasileira manteve-se com os cinco 360 AÑO 18 - VOL. 18 Nº 3 - CHÍA, COLOMBIA - SEPTIEMBRE 2018 AQUICHAN - ISSN 1657-5997 - eISSN 2027-5374 constructos já existentes; o alfa de Cronbach do instrumento apresentou valor 0,78, enquanto os coeficientes dos cinco cons- tructos se situaram entre 0,70 e 0,87. Para a aplicação do instrumento de coleta de dados, foi rea- lizada visitas às unidades hospitalares, de forma que os enfer- meiros fossem convidados a participar do estudo no próprio local e turno de trabalho. Após os procedimentos relacionados aos aspectos éticos, o instrumento foi entregue diretamente aos par- ticipantes em um envelope de papel pardo, sem identificação, e recolhido logo após seu preenchimento, conforme agendamento. Para a análise dos dados, utilizou-se o software estatístico Statis- tical Package for Social Sciences, versão 23.0. Foram realizados dois testes estatísticos para garantir a validade dos instrumen- tos, a análise fatorial para a sumarização dos dados através da identificação de fatores comuns entre as questões, agrupando- os em constructos através da média das respostas, e o alfa de Cronbach, que buscou avaliar o nível de confiabilidade do ins- trumento através da verificação de características contidas em cada grupo de questões, verificando se as questões incluídas no questionário conseguiram medir de maneira consistente os fenô- menos em questão. A normalidade dos dados foi atestada através do teste de Kolmogorov-Smirnov. Para analisar a correlação existente entre as variáveis quan- titativas, de advocacia em saúde, recorreu-se ao coeficiente de correlação linear de Pearson. Trata-se de um método de análise bivariada que analisa simultaneamente duas varáveis dependen- tes, medindo a intensidade da relação existente entre elas (11). O segundo tipo de análise estatística realizada foi a multivariada através da regressão linear, que busca estabelecer a relação en- tre os fatores de intensidade e frequência de sofrimento moral com a advocacia do paciente, através da análise de uma variável dependente com outras independentes. Os aspectos éticos foram respeitados, conforme as recomen- dações da Resolução 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde, de forma que o estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pes- quisa local (Parecer 97/2013 do Comitê de Ética Local). Resultados Os resultados evidenciaram moderada associação entre faci- litadores ao exercício da advocacia e percepções que favorecem seu exercício. A dimensão “facilitadores ao exercício da advoca- cia” foi o principal preditor da advocacia em saúde no contexto hospitalar, capaz de deflagrar nos enfermeiros a sensibilidade e o desejo em advogar. O instrumento PNAS — versão brasileira foi utilizado na ava- liação das crenças e ações da advocacia do paciente de enfermei- ros. Mediante a análise de componentes principais, a questão 10 do instrumento original foi excluída por apresentar baixa carga fatorial, com autovalor menor que 0,500. O alfa de Cronbach do ins- trumento apresentou valor 0,78, enquanto os coeficientes dos cinco constructos se situaram entre 0,70 e 0,87, ilustrados na Tabela 1. Tabela 1. Análise fatorial dos fatores de advocacia do paciente (Rio Grande, RS, Brasil, 2015) Constructos Questões Alfa (ά) Média Facilitadores ao exercício da advocacia 11, 12, 13, 14, 15 0, 817 3,06 Implicações negativas do exercício da advocacia 1, 2, 3, 4, 5 0, 832 1,78 Ações de advocacia 6, 7, 8, 9 0, 833 2,69 Barreiras ao exercício da advocacia 18, 19, 20 0, 708 1,40 Percepções que favorecem o exercício da advocacia 16, 17 0, 701 2,94 Fonte: elaboração própria. A análise descritiva permitiu identificar que o constructo “faci- litadores ao exercício da advocacia” apresentou a maior média do instrumento (3,06), o que evidenciou que características e com- petências dos enfermeiros favorecem o exercício da advocacia, bem como o comprometimento e maior dedicação à enfermagem. O constructo “percepções que favorecem o exercício da advocacia” apresentou a segunda maior média do instrumento (2,94); relaciona-se às percepções dos enfermeiros quanto à ad- vocacia e aos cuidados prestados aos pacientes, que podem fa- vorecer suas ações como advogado, principalmente no que tange à percepção de vulnerabilidade. Em seguida, tem-se a dimensão “ações de advocacia” (2,69), que indica ações multidimensionais de advocacia dos enfermeiros, como agir e falar em nome do paciente, variando de acordo com o contexto clínico. 361 Preditores da advocacia em saúde identificados por enfermeiros no contexto hospitalar l Aline Marcelino Ramos e outros O constructo “implicações negativas do exercício da advo- cacia” obteve média de 1,78; constatou-se que consequências do exercício da advocacia são relevantes para os enfermeiros e podem culminar em perda do emprego e até mesmo rotulações negativas formuladas por colegas de trabalho. Já o constructo “ba- rreiras ao exercício da advocacia” obteve a menor média (1,40) e demonstrou que barreiras que dificultam ou impedem que os enfermeiros realizem seu fazer como advogado podem não ser percebidas pelos enfermeiros. Preditores da advocacia em saúde identificados por enfermeiros Por meio da análise de correlação de Pearson, foi possível identificar que os constructos “facilitadores ao exercício da advo- cacia” e “percepções que favorecem o exercício da advocacia” se relacionam com uma moderada força de associação (0,455), com significância ao nível de 5 %, ao passo que covariam de maneira previsível. As correlações entre os demais constructos de advoca- cia em saúde apresentaram força de associação do tipo leve, quase imperceptível. A Figura 1 representa a correlação existente entre os constructos “facilitadores ao exercício da advocacia” e “percep- ções que favorecem o exercício da advocacia” de forma a eviden- ciar as questões de maior média contidas nesses constructos. Figura 1. Correlação existente entre os constructos de advocacia em saúde e questões de maiores médias (Rio Grande, RS, Brasil, 2015) advocacia; barreiras ao exercício da advocacia e percepções que favorecem o exercício da advocacia. Foi possível perceber como fator significativo estatisticamente que as ações de advocacia causam maior efeito sobre as implicações negativas do exercício da advocacia, ou seja, o exercício de advogar pelo paciente pode resultar em implicações negativas, especialmente relacionadas a conflitos e retaliações. Assim, conforme evidenciado, houve relação moderada entre as dimensões de advocacia em saúde intituladas como “facilita- dores ao exercício da advocacia” e “percepções que favorecem o exercício da advocacia”. Discussão Facilitadores ao exercício da advocacia Concernente à dimensão “facilitadores ao exercício da ad- vocacia”, estão relacionadas, principalmente, as competências e habilidades dos enfermeiros. O enfermeiro com conhecimento e domínio da área em que atua é um profissional capaz de influen- ciar a equipe de saúde com habilidades naturalmente adquiridas e argumentos que efetivam a advocacia do paciente, uma vez que, ao lidar com a vida, alguns conhecimentos específicos precisam ser reforçados, bem como o conhecimento legal, social e político, para obtenção de cuidados e direitos, bem como educação conti- nuada como ferramenta para atualização em saúde (14). A atuação de acordo com a obrigação ética e moral da pro- fissão de enfermagem e o respeito aos direitos dos pacientes também podem constituir elementos facilitadores da prática da advocacia. Destacando que uma boa interação entre a equipe de enfermagem e a equipe médica também podem auxiliar para que o exercício da advocacia ocorra de forma mais eficaz e menos conflituosa por meio não governamental ou governamental (15). Além disso, a relação estabelecida entre enfermeiro e paciente configura-se como um fator relevante, pois o estabelecimento de uma interação positiva pode estabelecer uma atmosfera de con- fiança, equivalente à do vínculo familiar, o que culmina em outro fator facilitador da advocacia: o estabelecimento do diálogo (16). A identificação de recursos oriundos das instituições de saúde e comunidade também recebe ênfase. Ao ser considerado que a Fonte: elaboração própria. Foi realizada, ainda, a análise de regressão para a identifi- cação dos efeitos causados pelo exercício da advocacia em saúde no contexto hospitalar dos enfermeiros. Foram consideradas a soma total das questões do instrumento como variável dependente e as dimensões em saúde: facilitadores ao exercício da advoca- cia; implicações negativas do exercício da advocacia; ações de 362 AÑO 18 - VOL. 18 Nº 3 - CHÍA, COLOMBIA - SEPTIEMBRE 2018 AQUICHAN - ISSN 1657-5997 - eISSN 2027-5374 atitude de defesa engloba múltiplos fatores, a atuação isolada do profissional ou de uma determinada unidade de saúde pode se tornar incapaz de alcançar a resolutividade almejada, o que torna imperativo para o profissional de saúde, além dos conhe- cimentos e habilidades essenciais para o exercício da advocacia, o desenvolvimento de um processo de comunicação para o esta- belecimento de parcerias, redes com outros setores e serviços em saúde (6). Por meio do diálogo, o enfermeiro também é capaz de realizar uma avaliação eficaz das necessidades dos pacientes/clientes, pois o estabelecimento de uma comunicação efetiva garante que o profissional adquira maior habilidade para reconhecer e identi- ficar as possíveis carências individuais, o que pode lhe fornecer subsídios suficientes para agir em sua defesa (16). Percepções que favorecem o exercício da advocacia Percepções dos enfermeiros em relação à advocacia e aos cuidados que prestam aos pacientes podem favorecer seu exer- cício nos ambientes de trabalho. Assim, destaca-se que situações de vulnerabilidade e risco à saúde dos pacientes impulsionam os enfermeiros a agirem como advogados, principalmente quando as necessidades daqueles não parecem satisfeitas ou, ainda, quando a qualidade dos serviços diminui e os pacientes não recebem cui- dados adequados (13). É relevante destacar que, embora nem todos os pacientes se- jam considerados vulneráveis, a combinação de doença, hospita- lização e prognóstico negativo pode dificultar o ato de expressão plena de suas opiniões e escolhas, havendo a necessidade de um intermediador; diante do quadro, o enfermeiro percebe-se como o profissional capaz de defendê-los, tendo por base suas crenças e valores (6, 8). Desse modo, os achados deste estudo vão ao encontro de outras pesquisas que identificaram que os enfermeiros pare- cem advogar pelos pacientes em seus ambientes de trabalho, especialmente quando identificam que estes se encontram des- providos de informações que garantam sua autonomia e escla- recimentos acerca do quadro clínico e medidas futuras a serem tomadas (17, 18). A compreensão acerca das percepções que favorecem o exer- cício da advocacia se estendem também àqueles que se encon- tram em fim de vida, já que o enfermeiro percebe a necessidade do seu envolvimento como mediador e facilitador, em busca da manutenção na qualidade do atendimento, uma vez que nessa fase os pacientes precisam ser tratados com solidariedade e compaixão, fato este que comove e instiga o enfermeiro a advo- gar, principalmente diante da evidência de descaso na qualidade da assistência (14). Ainda, ao relacionar a advocacia com as situações de vulne- rabilidade, cumpre destacar o grupo etário infantil, que necessita de maior atenção dos profissionais na identificação de suas fragi- lidades. Em um estudo que discorreu sobre a atuação profissional em saúde na unidade de pediatria, pode-se identificar que a equi- pe de saúde percebe a criança e a família vulneráveis e que preci- sam de profissionais que atuem como um elo entre o paciente e os serviços de saúde; além disso, ressalta-se o papel do enfermeiro como conselheiro e advogado, numa perspectiva de “advogar pela causa” como uma arte e uma ciência (6). Para a avaliação do efeito do exercício de advocacia em saúde no trabalho dos enfermeiros atuantes em instituições hospitala- res, foi possível identificar que as ações de advocacia possuem efeito sobre as implicações negativas do seu exercício. Nesse caso, a atuação em saúde em prol dos direitos dos pacientes e da garantia de informações fidedignas pode repercutir de forma negativa no trabalho do enfermeiro, na forma de punições e ta- xações pejorativas. As ações de advocacia exercidas pelos enfermeiros podem variar de acordo com diferentes situações clínicas, ambientes e relações (13). No contexto brasileiro, de acordo com a Consti- tuição Federal de 1988, a saúde é um direito de todos e um dever do Estado, norteada por formas de defesa, elencadas em artigos, das quais a população pode lançar mão, especialmente nos casos em que seus direitos são violados. Todavia, tais direitos são pouco conhecidos entre pacientes/usuários e profissionais de saúde; assim, mesmo diante da existência de legislações adequadas, sua aplicabilidade pode não ser efetiva (15). Nessa perspectiva, as ações de advocacia podem ser defini- das como um processo que visa promover direitos não respeitados seja por falta de regulamentação, seja por falta de execução, por 363 Preditores da advocacia em saúde identificados por enfermeiros no contexto hospitalar l Aline Marcelino Ramos e outros meios legais e éticos, a favor de grupos sociais, desfavorecidos ou oprimidos em seus cuidados em saúde (14, 15). Um exemplo de ação em advocacia inclui o ato de informar e educar os pacientes, com vistas à sua capacitação e empodera- mento, de modo a agir em defesa de um direito ainda não recon- hecido ou não materialmente garantido. É importante destacar que, por trás das escolhas dos pacientes, existe a responsabilida- de do profissional (8, 16). A cultura, política da instituição de saúde, pode minar as ações dos enfermeiros, de forma a aliená-los, uma vez que podem levar em conta unicamente a garantia dos interesses políticos e econômicos da instituição, através da contenção de custos e de li- mitações na autonomia dos pacientes e profissionais. Além disso, os enfermeiros vivenciam situações conflituosas entre advogar ou manter-se no emprego (14, 17). No tocante às ações de advocacia em saúde, algumas conse- quências podem levar os enfermeiros a serem acusados de insu- bordinação e sofrerem perda da reputação profissional, podendo, até mesmo, receberem rotulações como péssimos colegas de tra- balho e serem perturbados em suas vidas pessoais (18). Sob esse prisma, alguns estudos convergentes a este achado destacam que as ações de advocacia, muitas vezes, deixam de ocorrer por estarem associadas com suas consequências negati- vas, como a possibilidade de recusa dos demais profissionais em atuarem coletivamente com o profissional defensor, a conferên- cia de uma reputação negativa, situações de constrangimento moral, a falta de apoio da instituição, retaliações advindas dos empregadores e até mesmo a perda do emprego (14-19). Mesmo diante de tais dificuldades, foi identificado que os enfermeiros que mantinham sua responsabilidade ética e mo- ral afirmavam advogar, ainda ante limitações advindas da ins- tituição em saúde, principalmente através da denúncia, o que demonstra coragem na tentativa de romper com situações co- tidianas que, por vezes, não são modificadas ou questionadas em seus contextos de trabalho (13, 20). Apesar dos conflitos, e aparente desgaste provocado, os enfermeiros expressaram sensação de alívio e dever cumprido ao exercer suas atribuições no que concerne à advocacia. Na tentativa de reverter essa situação, destaca-se a necessidade dos enfermeiros em desenvolverem a coragem moral para superar o medo de possíveis riscos punitivos relacionados às adversidades dos sistemas em saúde, de modo a influenciar os demais enfer- meiros a exercerem autonomia em seus espaços de saúde (19-22). Espera-se, com este estudo, instigar a reflexão sobre a im- portância imbricada no exercício da advocacia em saúde e a ne- cessidade constante do reconhecimento das instituições de saúde acerca dessa atribuição, de modo a buscar subsídios que possam contribuir com a qualidade do atendimento prestado pelos enfer- meiros, através do fortalecimento de sua identidade profissional e do desenvolvimento de ações autônomas e éticas. Conclusão Os resultados deste estudo se constituem em importante avanço para a enfermagem, especialmente ao indicarem a ne- cessidade de reflexão constante das atividades da profissão, com efeito nas atribuições e manejos do exercício da advocacia em saúde. Isso porque as situações abordadas elucidam as prin- cipais dimensões que envolvem esse processo, que, por vezes, podem desencadear desfechos negativos que impossibilitem a atuação do enfermeiro como advogado em saúde. Nesse sentido, os profissionais reconhecem a necessidade em advogar e, ao mesmo tempo, podem vivenciar limitações em decorrência de suas ações. Assim, é preciso investir em estraté- gias de reduções dos possíveis efeitos negativos, oriundos das práticas de advocacia em saúde, de forma a propiciar práticas profissionais mais qualificadas e dinâmicas, que beneficiem o binômio enfermeiro-paciente. Foi possível identificar que a dimensão “facilitadores ao exer- cício da advocacia” é o principal preditor capaz de incitar os en- fermeiros a advogarem em seus diferentes contextos de saúde. Portanto, o sentimento de responsabilidade por parte dos enfer- meiros em manter o bom funcionamento da equipe e gerir ques- tões conflitantes eleva a necessidade em oferecer segurança aos pacientes, já que, quando o enfermeiro se encontra comprome- tido com seu exercício profissional, pode se sentir mais seguro para desenvolver suas ações com autonomia e confiança, a fim de conservar e defender suas crenças, mesmo diante de represálias. Como limitação do estudo, destaca-se que ele foi conduzido em uma pequena amostra de enfermeiros atuantes em dois hos- 364 AÑO 18 - VOL. 18 Nº 3 - CHÍA, COLOMBIA - SEPTIEMBRE 2018 AQUICHAN - ISSN 1657-5997 - eISSN 2027-5374 pitais de uma cidade do extremo sul do Brasil; portanto, não é possível a generalização dos resultados. Destaca-se a necessi- dade em realizar outros estudos de relação entre a advocacia do paciente e as possíveis implicações negativas de seu exercício para os enfermeiros, de modo a contribuir para transformar a realidade e aprimorar o comportamento ético desses profissio- nais, mediante um enfrentamento adequado de situações especí- ficas do ambiente de trabalho. Conflito de interesse: nenhum declarado. Referências 1. Hamric AB, Borchers CT, Epstein EG. Development and testing of an instrument to measuremoral distressin healthcare professionals. Am. j. bioeth. 2012; 3(2):1-9. 2. Hanks RG. The medical-surgical nurse perspective of advocate role. Nurs. forum. 2010; 45(2):97-107. 107. doi: 10.1111/j.1744-6198.2010.00170.x 3. Vaartio H, Leino-Kilpi H, Suominen T, Puukka P. Nursing advocacy in procedural pain care. Nurs. ethics. 2009; 16(3):340-62. 4. Annas GJ. The patient rights advocate: can nurses effectively fill the role? Superv. nurse. 1974; 5(7):20-5. 5. Selanders L, Crane P. 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