343 Alma de Coral Elías-Viramontes1 Liliana González-Juárez2 Intervención educativa de enfermería para el autocuidado de los pies en personas que viven con diabetes tipo 2 1 orcid.org/0000-0001-8356-2153. Universidad Nacional Autónoma de México (México). coralev@comunidad.unam.mx 2 orcid.org/0000-0001-9364-550X. Universidad Nacional Autónoma de México (México). glezjuarez@comunidad.unam.mx Recibido: 19/04/2018 Enviado a pares: 10/05/2018 Aceptado por pares: 15/08/2018 Aprobado: 29/08/2018 doi: 10.5294/aqui.2018.18.3.8 Para citar este artículo / To reference this article / Para citar este artigo Elías-Viramontes AC, González-Juárez L. Intervención educativa de enfermería para el autocuidado de los pies en personas que viven con diabetes tipo 2. Aquichan. 2018; 18(3): 343-354. doi: 10.5294/aqui.2018.18.3.8 RESUMEN Objetivo: probar una intervención educativa con fundamento en la teoría de autocuidado, con aplicación pedagógica de la educación dialógica para el autocuidado de los pies. Materiales y métodos: estudio cuantitativo de diseño cuasiexperimental de preprueba y pos- prueba. El grupo experimental estuvo conformado por 40 personas y el grupo de comparación por 32. La variable de autocuidado de los pies se midió a través de dos instrumentos, “Autocuidados para prevenir el pie diabético” y “Autocuidados del pie diabético”, este último elaborado por investigadores de la Universidad de Málaga. Resultados: en la preprueba, el 35 % de las personas del grupo experimental presentó un nivel bajo de autocuidado, el 28 % medio y el 37 % alto. Después de la intervención se observó un incremento estadísticamente significativo (p = 0,000) en el autocuidado; en cambio, el grupo de comparación mantuvo casi los mismos porcentajes, sin encontrarse dife- rencias significativas. Conclusiones: los resultados sugieren que una intervención educativa con fundamento teórico influye en la mejora del autocuidado de los pies de las personas que viven con diabetes, donde la enfermería cumple un papel fundamental para su desarrollo. PALABRAS CLAVE Pie diabético; investigaciones educativas de enfermería; enfermería; autocuidado; complicaciones de la diabetes (Fuente: DeCS). AÑO 18 - VOL. 18 Nº 3 - CHÍA, COLOMBIA - SEPTIEMBRE 2018 l 343-354 Temática: promoción y prevención. Aporte a la disciplina: al realizar la búsqueda en la literatura internacional y nacional, se encuentran pocos estudios que evalúen el efecto de una intervención educativa de enfermería en el autocuidado de los pies de personas con diabetes, basada en la edu- cación dialógica; además, dichas investigaciones presentan limitaciones relacionadas con el tipo de estudio, el sustento teórico y la fundamentación bibliográfica científica en las sesiones educativas. http://orcid.org/0000-0001-8356-2153 http://orcid.org/0000-0001-9364-550X 344 AQUICHAN - ISSN 1657-5997 - eISSN 2027-5374 AÑO 18 - VOL. 18 Nº 3 - CHÍA, COLOMBIA - SEPTIEMBRE 2018 l 343-354 Nursing Educational Intervention for Foot Self-care in Persons Living with Type 2 Diabetes ABSTRACT Objective: The main objective of this study was to test an educational intervention that is founded on the theory of self-care and can be applied for teaching purposes in dialogic learning on foot self-care. Materials and methods: This is a quantitative study with a quasi- experimental design featuring a pre-test and post-test. There were 40 people in the experimental group and 32 in the comparison group. The “foot self-care” variable was measured through two instruments: "Self-care to prevent a diabetic foot" and "Self-care of the diabetic foot". The latter was developed by researchers from the University of Málaga. Results: In the pretest, 35% of those in the experimental group had a low level of self-care; 28%, a medium level; and 37%, a high level. A statistically significant increase (p = 0.000) in self-care was observed after the intervention. On the other hand, the comparison group maintained almost the same percentages, with no signifi- cant differences being found. Conclusions: The results suggest an educational intervention with a theoretical basis helps to improve foot self-care among people living with diabetes, and nursing plays a fundamental role in its development. KEYWORDS Diabetic foot; educational nursing research; nursing; self care; diabetes complications (Source: DeCS). 345 Intervención educativa de enfermería para el autocuidado de los pies a personas que viven con diabetes tipo 2 l Alma de Coral Elías-Viramontes y otro Intervenção educativa de enfermagem para o autocuidado dos pés em pessoas que vivem com diabetes tipo 2 RESUMO Objetivo: testar uma intervenção educativa com fundamentos na teoria de autocuidado, com aplicação pedagógica da educação dia- lógica para o autocuidado dos pés. Materiais e métodos: estudo quantitativo de desenho quase-experimental de pré-teste e pós-teste. O grupo experimental esteve conformado por 40 pessoas e o grupo de comparação por 32. A variável de autocuidado dos pés foi medida por meio de dois instrumentos, “Autocuidados para prevenir o pé diabético” e “Autocuidados do pé diabético”; este último elaborado por pesquisadores da Universidad de Málaga. Resultados: no pré-teste, 35 % das pessoas do grupo experimental apresentou um nível baixo de autocuidado; 28 %, médio e 37 %, alto. Após a intervenção, observou-se um aumento estatisticamente significativo (p = 0,000) no auto- cuidado; em contrapartida, o grupo de comparação manteve quase as mesmas porcentagens, sem diferenças significativas. Conclusões: os resultados sugerem que uma intervenção educativa com fundamento teórico, na qual a enfermagem cumpre um papel fundamental para seu desenvolvimento, influencia na melhora do autocuidado dos pés das pessoas que vivem com diabetes. PALAVRAS-CHAVE Pé diabético; enfermagem; autocuidado; complicações do diabetes (Fonte: DeCS). AÑO 18 - VOL. 18 Nº 3 - CHÍA, COLOMBIA - SEPTIEMBRE 2018 l 343-354 346 AÑO 18 - VOL. 18 Nº 3 - CHÍA, COLOMBIA - SEPTIEMBRE 2018 AQUICHAN - ISSN 1657-5997 - eISSN 2027-5374 Introducción La prevalencia de diabetes tipo 2 (DT2) ha alcanzado propor- ciones epidémicas en todo el mundo; de acuerdo con la Federación Internacional de Diabetes (FID), hasta el 2017 existían 425 millones de personas con esta enfermedad, de los cuales el 79 % vivía en países de ingresos bajos y medios (1). Se estima que cada 30 se- gundos alguien pierde en el mundo una extremidad inferior por am- putación total o parcial, como consecuencia de la diabetes DT2 (2). A nivel mundial, en promedio el pie diabético se presenta en un 6,4 %, siendo más frecuente en personas con DT2 (2, 3). En México, de acuerdo con la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición de Medio Camino del 2016, el 9,4 % de los adultos entrevistados mencionaron haber recibido el diagnóstico de diabetes. Y dentro de las complicaciones de las diabetes relacionadas con el pie dia- bético, el 9,1 % reportó presencia de úlceras y el 5,5 % de ampu- taciones. Asimismo, el 41,2 % reportó ardor, dolor o pérdida de la sensibilidad en la planta de los pies (4). Además, otro estudio describe que el mayor riesgo de compli- caciones vasculares y neuropáticas se presentó en los hombres (p = 0,04), y hubo una mayor presencia de deformidades en las mujeres (p < 0,01). También se observó déficit de conocimientos en más de la mitad de los pacientes, relacionado con la hidrata- ción diaria de los pies (p < 0,01) y el uso de calzado adecuado (p < 0,01) (5). México presenta un índice de amputaciones en diabetes muy elevado comparado con países como Estados Unidos, España, Dinamarca, Suecia, entre otros, y para el año 2013, en reportes emitidos por servicios de salud de primer nivel, se menciona un índice mucho mayor que el reportado por la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE) en 2009 (6). Lo anterior es consistente con los resultados de un estudio realizado en una provincia de México donde se detectó neuropatía diabética en 81,1 %, asociada a género masculino, 59,4 %; edad de 51 a 60 años, 39,6 %; nivel de escolaridad bajo, 35,8 %; de 5 a 10 años de evolución de la diabetes, 52,7 %; sobrepeso, 52,8 %; des- control glucémico, 69,8 %; anormalidad en el aspecto de los pies, 82,1 %, y disminución de sensibilidad, 76,4 % (7). Se ha detectado que dichos problemas se incrementan cuando se posterga su de- tección y diagnóstico, con reportes de amputación de 4,54 % en las personas que tienen más de 12 años de evolución con DT2 (8), por lo que se considera que un mayor número de años de diagnóstico expone a las personas a un mayor riesgo de padecer pie diabético. Existen condiciones que aumentan la posibilidad de padecer pie diabético, estas se clasifican como factores de riesgo no mo- dificables y modificables. Dentro de los no modificables se en- cuentran la edad avanzada, la raza o etnia, antecedentes de DT2 en un familiar en primer grado, antecedentes de DM gestacional y el síndrome del ovario poliquístico (9); otros autores incluyen el número de años de diagnóstico (10, 11, 12), ser de género mascu- lino (1, 11, 13), problemas en la visión, y úlceras o heridas previas. Los modificables corresponden a obesidad, sobrepeso y obesidad abdominal, sedentarismo, patrones dietéticos, trastornos de re- gulación de la glucosa, tener poco contacto con pláticas educati- vas sobre la enfermedad, vivir solo, consumo de alcohol o tabaco, usar calzado inapropiado (1, 9, 10, 14), alteraciones ortopédicas y deformidades (15). Las personas que sufren lesiones en los pies o una amputación ven afectada su calidad de vida en diferentes esferas tales como la social, la emocional, la psicológica, entre otras (16). La FID estima que el 85 % de todas las amputaciones podrían ser prevenidas si las personas realizaran evaluaciones completas del riesgo del pie diabético y tuvieran un cuidado de los pies basado en la preven- ción, la educación y un enfoque que incluya a un equipo multidisci- plinar (2, 1), donde se reconozca que la modificación de hábitos y comportamientos tiene una carga cultural que lo hace complejo y requiere de la participación de profesionales de la salud (17), por lo que consideramos que es aquí donde la enfermera cumple una función importante para promover el autocuidado. En la disciplina de enfermería se ha indagado por la noción de autocuidado a partir de la concepción de Dorothea E. Orem en su Teoría de enfermería del déficit de autocuidado y, particularmen- te, en la Teoría de sistemas de enfermería, desde el sistema de apoyo-educación, donde el agente es capaz de realizar y debería aprender a realizar las medidas requeridas de autocuidado tera- péutico interna o externamente orientado, (18) a fin de desarro- llar su “capacidad de agencia de autocuidado” que le permitirá regular su propio funcionamiento y desarrollo; sin embargo, para hacerlo requiere de ayuda. En este sentido, se considera que para fomentar el autocui- dado de los pies como una práctica cotidiana de vida y salud en las personas con DT2, la educación dialógica puede arrojar re- 347 Intervención educativa de enfermería para el autocuidado de los pies a personas que viven con diabetes tipo 2 l Alma de Coral Elías-Viramontes y otro sultados positivos ya que este enfoque permite, a través de una representación comunicativa basada en la conjetura, la crítica y la reconstrucción de ideas, donde el promotor de autocuidado funge como facilitador, socio en la investigación, y aprendiz jun- to al sujeto de cuidado –ya que ambos exploran en conjunto los problemas a través de preguntas y respuestas recíprocas (19)–, contribuir a un mejor entendimiento sobre las limitaciones a fin de desarrollar habilidades para el autocuidado de los pies. Es importante señalar que en una revisión integrativa sobre intervenciones de enfermería y autocuidado refieren que en más de la mitad de los estudios no fue considerado el uso de las es- trategias cognitivo-comportamentales, así como el uso de una fundamentación teórica para orientar la intervención (20); por tanto, el objetivo central de este estudio fue desarrollar una intervención educativa con fundamento en la teoría de auto- cuidado y con aplicación pedagógica de la educación dialógica para el autocuidado de los pies. Asimismo, esta investigación incluyó como objetivos específicos la identificación de factores de riesgo, signos y síntomas de alarma presentes en la muestra, los cuales fueron determinantes para dirigir el contenido de las sesiones educativas. Materiales y métodos Estudio de tipo cuantitativo, de diseño cuasiexperimental; para lograr su control y validez interna la investigación se realizó en dos grupos –experimental y de comparación– con caracterís- ticas semejantes determinadas a través de los criterios de inclu- sión, exclusión y eliminación, y sin diferencias estadísticamente significativas. El muestreo fue no probabilístico por conveniencia, ya que se trabajó con grupos intactos, su asignación para grupo experimental o de comparación fue aleatoria simple. Esta investi- gación se realizó de enero del 2015 a diciembre del 2016. Los agentes de cuidado que participaron en este estudio re- unieron los siguientes criterios de inclusión: personas con DT2 diagnosticada, mayores de 18 años, sin diagnóstico actual de pie diabético, consentimiento informado autorizado y que habían asistido previamente a siete sesiones educativas del programa oficial de diabetIMSS de una Unidad Médica Familiar de una ins- titución gubernamental, en la Ciudad de México. Lo anterior llevó a un total de 88 personas; sin embargo, solo 72 completaron las etapas del estudio, con 40 personas para el grupo experimental (GE) y 32 para el grupo de comparación (GC) (figura 1). Las variables sociodemográficas contempladas fueron: edad, género, estado civil, ocupación y escolaridad; la variable de estu- dio del autocuidado de los pies se midió a partir de dos escalas: Autocuidado de pie diabético, elaborada por la Universidad de Málaga (APD-UMA) (21), y Autocuidado para prevenir el pie dia- bético, las cuales incluyen datos sobre el tiempo de diagnóstico con DT2 e hipertensión, índice de masa corporal (IMC), presión arterial, glucemia capilar, hemoglobina glucosilada, triglicéridos, colesterol, medidas de autoexploración y autocuidado, uso de cal- zado y calcetines, signos y síntomas de alarma, factores de riesgo y nivel de conocimientos. Para el análisis inferencial de los datos se tomó como referencia un intervalo de confianza del 95 % y un margen de error de 5 %. Instrumentos Para la recolección de los datos fue utilizado el instrumento Autocuidado de pie diabético elaborado por la Universidad de Má- laga (APD-UMA), el cual consta de tres dimensiones: autocuidado personal (5 ítems), autoexploración (5 ítems) y calzado y calceti- nes (6 ítems); con respuestas de escala de frecuencias de cinco puntos, que van de comportamiento muy deficiente de autocuida- do (1 punto) a comportamiento muy adecuado de autocuidado (5 puntos) (21). Además, para la recolección de otras variables importantes para el estudio se utilizó el instrumento Autocuidado para prevenir el pie diabético de autoría propia –ante la ausencia de instrumen- tos que incluyeran las variables de interés–, que fue sometido a la opinión de expertos para la validez de contenido y se aplicó en una prueba piloto a 22 sujetos con características semejantes a la muestra. Finalmente, quedaron cuatro dimensiones: conoci- mientos (10 ítems), signos y síntomas de alarma (8 ítems), fac- tores de riesgo (6 ítems) y autocuidado (15 ítems); 22 preguntas con opción de respuesta tipo dicotómica, con una puntuación Figura 1. Diagrama de flujo de la intervención O: aplicación de instrumento; X: intervención educativa. Fuente: elaboración propia. 348 AÑO 18 - VOL. 18 Nº 3 - CHÍA, COLOMBIA - SEPTIEMBRE 2018 AQUICHAN - ISSN 1657-5997 - eISSN 2027-5374 de 0 y 1, y 17 preguntas con opción de respuesta de tipo esca- la de frecuencia que van de nunca, casi nunca, algunas veces, casi siempre y siempre, con una puntación de 1 a 5; el alfa de Cronbach fue débil (0,562), por lo que se considera en un futuro profundizar en su estructura para obtener una mejor confiabilidad y validez del mismo. La evaluación del autocuidado fue realizada a través del nú- mero de aciertos obtenidos en cada instrumento, los resultados se ponderaron a través de puntos de corte con los percentiles 25, 50 y 75 en niveles bajo, medio y alto de autocuidado, para ambos instrumentos. Procedimiento Se solicitó la aprobación del comité de ética del programa de Maestría en Enfermería para llevar a cabo el estudio (OFICIO: ENEO/CI/147/2017). Para la realización de la intervención edu- cativa de enfermería se consideraron los factores condicionantes básicos de la muestra para comprender el contexto social de los participantes, a quienes se les dio a conocer el estudio y se les so- licitó la firma del consentimiento informado, en atención a lo esta- blecido en los capítulos 13 y 14 acerca de los aspectos éticos de la investigación en seres humanos del Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Investigación para la Salud de México (22). Posteriormente, se aplicó el pretest en un ambiente privado, respetando la integridad de la persona. Los parámetros de he- moglobina glucosilada, triglicéridos y colesterol fueron tomados de los valores más recientes reportados en la historia clínica. Para la toma de glucemia capilar pospandrial se consideró la Norma Oficial Mexicana NOM-015-SSA2-1994 para la prevención, el tratamiento y el control de la diabetes a través de un glucóme- tro marca ACCU-CHEK; la medición de la presión arterial con base en la Norma Oficial Mexicana NOM-030-SSA2-2009, para la pre- vención, la detección, el diagnóstico, el tratamiento y el control de la hipertensión arterial sistémica con baumanómetro de la marca Welch Allyn; y se midió el peso y la talla con base en la Norma Oficial Mexicana NOM-174-SSA1-1998, para el manejo integral de la obesidad a través de una báscula con estadiómetro. Estos instrumentos se utilizaron tanto en el pretest como en el postest. Las sesiones educativas se enfocaron principalmente en ac- ciones de autocuidado para prevenir el pie diabético (2, 15, 23- 25); dicha planeación fue sometida a evaluación de expertos. El tiempo de entrega de la intervención educativa de enfermería fue de seis meses, lo que incluyó pretest, tres sesiones educativas (de dos horas y media cada una) y postest, adicionales a las sesio- nes oficiales del programa diabetIMSS. En la estructuración del contenido de dichas sesiones se consideraron los datos obtenidos en el pretest. Las temáticas abordadas fueron: ¿qué es el pie dia- bético?, ¿qué lo causa?, signos y síntomas de alarma y factores de riesgo, y, finalmente, autocuidados para prevenir el pie diabético, este último fue el tema central de la intervención. En el desarrollo de la intervención educativa se utilizó ma- terial didáctico (maniquís de pies, lima de uñas, toalla, espejo, calcetines para personas que viven con diabetes) como método de enseñanza. Además, se recurrió a una presentación en Power- Point, carteles, folletos y un video que presentaba un lavado quirúrgico del pie diabético, a partir de los cuales se llevó a un diálogo reflexivo profundo y constante. Se utilizaron preguntas exploratorias, diálogo de experiencias, discusión de grupo, y se expuso a una situación problema donde participaron todos los miembros del grupo experimental (GE). La información recolectada se procesó con el programa Sta- tistical Package for the Social Sciences (SPSS) versión 21, donde se realizó el análisis descriptivo de los datos a través de porcenta- jes y frecuencias, mediante su presentación en tablas y gráficas; posteriormente se procedió al análisis inferencial. Con apoyo de la prueba de normalidad Shapiro-Wilk se verificó la distribución de las variables escalares, con lo cual se decidió utilizar la prueba t de student para muestras relacionadas e independientes, U de Mann-Whitney, Kruskal-Wallis y chi cuadrado. Para la asociación de variables se utilizó la correlación de Pearson. Consideraciones éticas La investigación fue realizada bajo los preceptos éticos del Código de Núremberg, principalmente lo relacionado a la impor- tancia del consentimiento voluntario del sujeto (26), así como en atención al Título quinto sobre investigación para la salud, Capítu- lo único, artículos 98 y 100 de la Ley General de Salud en México; al Capítulo segundo de los aspectos éticos de la investigación en seres humanos; Capítulo I, de las disposiciones comunes; artícu- los 13 y 14 del Reglamento de la Ley General de Salud en México, respecto a la clasificación de esta investigación como de riesgo mí- nimo (22, 27). 349 Intervención educativa de enfermería para el autocuidado de los pies a personas que viven con diabetes tipo 2 l Alma de Coral Elías-Viramontes y otro Resultados Caracterización de la muestra El GE estuvo integrado por 40 personas y el GC por 32, que representan el 55 % de un universo de 130 personas del servicio de diabetIMSS. La tabla 1 muestra los datos sociodemográficos, denominados por Orem como factores condicionantes básicos. La edad media del GE fue de 61 ± 11,39 años, con un mínimo de 37 y un máximo de 85 años; en el GC, la media fue de 62 ± 11,09 con un mínimo de 31 y un máximo de 86 años. Tabla 1. Caracterización de las muestras Evaluación del autocuidado de los pies en personas con DM2 Cuestionario Autocuidados para prevenir el pie diabético. Respecto a los años de diagnóstico con DM2 la media del GE fue de 8 ± 8,00 años, con un mínimo de tres meses y un máximo de 40 años; en cambio, en el GC la media fue de 11 ± 8,47 años, con un mínimo de 4 meses y un máximo de 32 años. El 58 % del GE y el 56 % del GC padecen hipertensión arterial. En la tabla 2 se presentan los resultados de la dimensión fac- tores de riesgo para padecer pie diabético, la mayor incidencia se encuentra en los factores modificables; la dimensión signos y síntomas de alarma se presenta en la tabla 3. De acuerdo con los parámetros del estado nutricional pro- puestos por la Organización Mundial de la Salud (OMS), la ma- yoría de las personas en ambos grupos presentan sobrepeso y obesidad; el porcentaje del estado nutricional normal del GE tuvo un incremento del 6 % después de la IE; sin embargo, no existen diferencias significativas. No se encontraron cambios significati- vos en los parámetros clínicos. Tabla 2. Factores de riesgo modificables y no modificables que predisponen al pie diabético Variable Experimental (40) Comparación (32) n % n % Género Femenino 22 55 19 59 Masculino 18 45 13 41 Estado civil Soltero 19 47 8 25 Casado 19 48 19 59 Viudo 2 5 5 16 Escolaridad No estudió, pero sabe leer y escribir 3 7 2 6 Básica 17 43 15 47 Media superior 9 22 6 19 Licenciatura 10 25 7 22 Posgrado 1 3 2 6 Ocupación Hogar 13 33 11 35 Empleado 18 45 13 41 Comercio 2 5 2 6 Jubilado 5 13 3 9 Pensionado 2 5 3 9 Fuente: elaboración propia. Datos recolectados de la presente investigación. Factores de riesgo Experimental (40) Comparación (32) Valor de p* n % n % No modificables Problemas en la visión 12 30 9 28 0,862 Úlceras o heridas previas 6 15 3 9 0,473 Más de 10 años con DM 13 33 16 50 0,132 Vejez (> 60 años) 25 63 17 53 0,423 Género masculino 18 45 13 41 0,709 Modificables Callos o durezas 24 60 20 63 0,829 Piel reseca o agrietada 21 53 17 53 0,958 Consumo de bebidas alcohólicas 18 45 14 43 0,916 Consumo de cigarro 7 18 4 13 0,558 Control glucémico inadecuado 7 18 6 19 0,891 * Prueba chi cuadrado Fuente: elaboración propia. Datos recolectados de la presente investigación. 350 AÑO 18 - VOL. 18 Nº 3 - CHÍA, COLOMBIA - SEPTIEMBRE 2018 AQUICHAN - ISSN 1657-5997 - eISSN 2027-5374 Tabla 3. Signos y síntomas que predisponen al pie diabético Por otro lado, el GC se mantuvo con una media de 62,91 ± 5,76 en la preprueba y 62,34 ± 5,93 en la posprueba, sin diferencias significativas (t = 1.006, gl = 31, p = 0,322). En el GE se encon- traron diferencias significativas en la dimensión autocuidado del cuestionario APD-UMA, según el grupo de edad (X2 = 3.857, gl = 1, p = 0,049). Se observaron mayores prácticas de autocui- dado en el adulto maduro a diferencia del adulto mayor. Por otro lado, en los resultados de la posprueba del GE en el cuestionario Autocuidados para prevenir el pie diabético, el auto- cuidado difiere respecto al género (t = 2.083, gl = 38, p = 0,044), con una media mayor en el género femenino (68,27) que en el masculino (63,78). Además, se presentó una asociación lineal estadísticamente significativa, moderada y directamente proporcional en los resulta- dos de la posprueba entre los instrumentos (r p = 0,589, p = 0,000). Signos y síntomas Experimental (40) Comparación (32) Valor de p* n % n % Hinchazón en los pies 17 43 12 38 0,667 Pies enrojecidos 7 18 6 19 0,891 Dolor 20 50 15 47 0,792 Pies fríos 17 43 10 31 0,327 Adormecimiento, hormi- gueo o calambres 27 68 21 66 0,867 Pérdida de sensibilidad 5 13 5 16 0,703 Deformidad en el pie 9 23 5 16 0,464 Amputación previa 1 3 - - 0,368 * Prueba chi cuadrado Fuente: elaboración propia. Datos recolectados de la presente investigación. Respecto a la dimensión conocimientos necesarios para po- der prevenir el pie diabético, el GE presentó una mejora en la media de 3,88 ± 1,11 a 4,23 ± 0,891; sin embargo, solo se en- contraron diferencias significativas en el último corte de uñas (p = 0,039). En el GC ningún dato fue significativo. En la dimensión autocuidados para prevenir el pie diabético, el GE presentó un incremento del 30 % en el nivel alto (figura 2), con diferencias significativas específicamente en los ítems: co- mer cinco veces al día (z = -2.519, p = 0,012), realiza ejercicio físico (z = -2.646, p= 0,008), utiliza un espejo para revisar sus pies (z = -4.284, p = 0,000) y revisa su zapato antes de calzarlo (z = -3.217, p = 0,001). Cuestionario “APD-UMA”. Se presentó un incremento del 50 % en el nivel alto de autocuidado después de la IE, en la puntua- ción global de este cuestionario, con diferencias estadísticamente significativas (t = 7.243, gl = 39, p = 0,000); es decir, el autocui- dado de los pies del grupo que recibió la intervención educativa es mayor al grupo sin intervención. En la dimensión 1, el nivel alto presentó un decremento del 4 % y el nivel medio un incre- mento del 7 % (t = 2.075, gl = 39, p = 0,045). En cambio, el nivel alto de autocuidado aumentó un 48 % en la dimensión 2 (t = 8.020, gl = 39, p = 0,000), y un 50 % en la dimensión 3 (t = 5.951, gl = 39, p = 0,000). Figura 2. Puntuación de la dimensión autocuidado* para prevenir el pie diabético de ambos grupos, antes y después de la intervención educativa Fuente: elaboración propia. Datos recolectados de la presente investigación. 351 Intervención educativa de enfermería para el autocuidado de los pies a personas que viven con diabetes tipo 2 l Alma de Coral Elías-Viramontes y otro Discusión Los agentes de autocuidado incluidos en el estudio corres- ponden, en su mayoría, al género femenino, lo cual concuerda con otros estudios (14, 28-30); este resultado podría estar asociado a que las mujeres acuden con mayor frecuencia a los servicios de salud (31). En particular, en el postest del cuestionario Autocui- dado para prevenir el pie diabético las mujeres presentaron un mayor autocuidado que los hombres (31, 32). Por otro lado, la media de edad de las muestras corresponde a adultos mayores (28, 29) que presentaron más de diez años de evolución con la DT2 (30), estos dos factores de riesgo son no modificables y predisponen al pie diabético; además, los adultos maduros presentaron mejores prácticas de autocuidado que los adultos mayores, lo anterior coincide con lo propuesto por Orem, quien menciona que la edad es un factor condicionante básico que influye en las capacidades de autocuidado (18). En los resultados del pretest los participantes presentaron conocimientos sobre el tema, pero sus medidas de autocuidado en la práctica no eran aplicadas, ya que más de una tercera parte calificó con un nivel bajo; lo anterior concuerda con Sánchez (33) y muestra la importancia de incidir en el desarrollo de habilidades para el autocuidado. Al igual, estos resultados concuerdan con los obtenidos por Pérez (34) y por Pereira, este último señala que el conocimiento acerca de la enfermedad es la base para el desa- rrollo de acciones para el autocuidado de la diabetes, aunque no es el elemento único en la modificación del comportamiento (35). Al evaluar el postest, se presentó un ligero incremento en la dimensión conocimientos, y un cambio notable y estadísticamente significativo en la dimensión de autocuidado; con lo cual supo- nemos que contar con los elementos cognitivos no es suficiente para lograr un cambio de conducta, ya que este último involucra otros elementos tales como creencias, motivación y habilidades; tal y como lo señala Orem en el apartado demandas comporta- mentales y de recursos del autocuidado “el autocuidado requiere un conocimiento general […] además de una interiorización de las reflexiones, sensaciones y motivación […] comprendiendo los requerimientos de autocuidado presentes, así como el déficit de autocuidado” (18). En el cuestionario APD-UMA se presentó un incremento de la mitad en el nivel alto de autocuidado después de la interven- ción en la puntuación global de este cuestionario, con diferencias estadísticamente significativas, es decir, el autocuidado de los pies del grupo que recibió la intervención educativa es mayor que el presentado por el GC; asimismo, se encontraron diferencias significativas en la dimensión de autocuidado según el grupo de edad, con mayores prácticas de autocuidado en el adulto maduro a diferencia del adulto mayor. De acuerdo con Orem, el autocuidado comprende fases de acción intencionadas y se moldea por ellas, consideramos que el hecho de acudir al servicio de salud, al grupo de apoyo y la inter- vención misma formaron parte de estas acciones, lo que sumado a la reflexión dialógica facilitó la toma de decisiones para ejercer el autocuidado de los pies; sin embargo, observamos que es ne- cesario reforzar la adquisición de la habilidad. Lo anterior resalta la importancia de implementar interven- ciones educativas de manera permanente y continua hacia la atención de personas con DT2 que consideren el sistema de apo- yo-educación como una herramienta de soporte permanente en el desarrollo de las capacidades de autocuidado, donde se tengan en cuenta elementos cognitivos, motivacionales y de desarrollo de habilidades. Además, considerar una determinada estrategia educativa grupal con base en las necesidades de los participan- tes, que posibilite atender el problema o desarrollar una habi- lidad, estimula la participación del individuo en el control de su enfermedad y en la prevención de sus complicaciones (36). Es importante señalar que los resultados obtenidos en el presente estudio indican que la educación grupal –centrada en la educación dialógica– fue de gran impacto para la mejora de la práctica de autocuidado de los pies (36, 37); en particular, Imazu supone que este hecho se debe a la posibilidad del diálogo, la reflexión, el intercambio de conocimientos y experiencias, que fa- vorecen la adhesión a las prácticas de autocuidado (37). Conclusiones Los resultados sugieren que una intervención educativa con fundamento teórico y estrategias dinámicas, participativas e in- teractivas del agente es determinante para comprender la impor- tancia de las prácticas de autocuidado e influye significativamente en la mejora del autocuidado de los pies en personas con DT2, donde la participación del profesional de enfermería en activida- des de prevención secundaria juega un papel central. 352 AÑO 18 - VOL. 18 Nº 3 - CHÍA, COLOMBIA - SEPTIEMBRE 2018 AQUICHAN - ISSN 1657-5997 - eISSN 2027-5374 Los participantes de este estudio presentaron dolor y adorme- cimiento, hormigueo o calambres en ambos grupos. Comúnmente, se cree que las personas con mayor nivel académico deben pre- sentar un mayor nivel de aprendizaje en intervenciones de salud como esta; sin embargo, en este estudio el nivel educativo de las personas no influyó en las prácticas de autocuidado, se encontró solo una ligera mejora en la media general, y diferencias signifi- cativas en el ítem corte de uñas. Tanto en el GE como en el GC se destacó una mayor incidencia de los factores modificables que representan una mayor oportu- nidad de prevención del pie diabético, principalmente se destacan la presencia de callos y durezas, piel seca o agrietada y, en menor proporción, el consumo de bebidas alcohólicas en ambos grupos, situación de oportunidad para que el personal de enfermería re- fuerce el autocuidado de estas personas a través de acciones educativas, motivacionales y de desarrollo de habilidades. Un elemento importante de destacar fue que el GE mostró un incremento en el nivel de estado nutricional normal después de la intervención; no obstante, no se presentaron diferencias significativas, por lo cual consideramos que el estado nutricional está relacionado estrechamente con la cultura y las dinámicas situacionales de la vida diaria, donde la educación dialógica no fue suficiente para lograr un cambio. Finalmente, la dimensión de autocuidado presentó un incre- mento en el nivel alto, con diferencias significativas para los ítems de comer cinco veces al día, realiza ejercicio físico, utiliza un es- pejo para revisar sus pies y revisa su zapato antes de calzarlo. Asimismo, es importante observar que la dimensión de autocuida- do difiere respecto al sexo, con una media mayor en las mujeres que en los hombres. La educación dialógica desarrollada en la educación grupal de la intervención mejoró la práctica de autocuidado de los pies, ya que facilitó el intercambio de ideas, la expresión de dudas y el compartir las dificultades y los beneficios del autocuidado para la prevención del pie diabético; sin embargo, para futuras interven- ciones sugerimos incluir sesiones individuales. Consideramos que para futuras investigaciones es importante continuar aplicando los modelos teóricos y, en el caso particular de la entrega de la intervención, ampliar el número de sesiones educativas y el seguimiento del agente a mediano y largo plazo para promover las prácticas de autocuidado en el diario vivir, y fomentar el empoderamiento en el paciente. Otra recomendación es continuar ajustando el cuestionario APD-UMA. Conflicto de intereses: ninguno declarado. Referencias 1. Hernández AM, Pablo GJ, Reynoso NN. Diabetes mellitus en México. El estado de la epidemia. 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