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Clinical  Management  Issues   2010; 4(Suppl. 2)

Clinical Management Issues

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Marianna De Muro 1, Odoardo Maria Olimpieri 1, Rosa Greco 1, Lidia Altomare 1

Caso ClInICo

Una donna di 42 anni giungeva alla nostra 
osservazione per comparsa di febbricola, aste-
nia e malessere generale. La donna riferiva, 
inoltre, difficoltà digestive post-prandiali.

L’esame obiettivo mostrava splenomega-
lia (18 cm). 

La donna veniva, quindi, sottoposta a 
esami ematochimici di approfondimen-
to: l’emocromo mostrava leucocitosi con 
123.000 globuli bianchi/mm3; nello striscio 
di sangue venoso periferico erano presenti 
cellule immature.

Nel sospetto di una patologia mielopro-
liferativa, la paziente veniva sottoposta ad 
aspirato del midollo osseo; l’esame morfo-
logico del midollo mostrava iperplasia gra-
nuloblastica senza elementi indifferenziati, 
mentre l’analisi citogenetica convenzionale 
non rilevava alterazioni (cariotipo 46 XX).

L’esame di citogenetica FISH su nuclei in 
interfase dimostrava la presenza di una traslo-
cazione classica t(9;22) con delezione 9q.

L’esame molecolare del sangue midollare 
mostrava un trascritto b2a2 e l’esame quan-
titativo (RQ-PCR) evidenziava una ratio 
BCR-ABL/ABL del 48%.

Resistenza a imatinib: opzioni 
diagnostiche e terapeutiche

abstract
We report a case of a 42-year-old woman with t(9;22) positive chronic myeloid leukemia 
(CML) who developed a sub-optimal response to therapy with imatinib mesylate due to M351T 
mutation and low plasma level of imatinib. Dose increase of imatinib resulted in toxicity. She 
obtained a complete molecular response to therapy with nilotinib, without adverse events.

Keywords: imatinib resistance, blood level test, nilotinib 
Imatinib resistance: diagnostic and therapeutic choices
CMI 2010; 4(Suppl. 2): 21-25

1 Area di Ematologia, 
Policlinico Universitario 
Campus Bio-Medico, 
Roma

Corresponding author
Marianna De Muro
M.DeMuro@unicampus.it

Perché descriviamo questo caso?
I pazienti affetti da LMC possono mani-
festare resistenza durante la terapia, ma 
tale evento non preclude il raggiungi-
mento di una remissione della patologia, 
se vengono utilizzati i giusti strumenti 
diagnostici e terapeutici

Caso clinico

Gli elementi permettevano di porre dia-
gnosi di leucemia mieloide cronica (LMC), 
in fase cronica.

Data la gravità del caso e il forte sospetto di 
patologia mieloproliferativa, prima di ottenere 
le risposte della citogenetica e della biologia 
molecolare, era stata intrapresa terapia citori-
duttiva con idrossiurea. Ottenuta la conferma 
diagnostica di LMC, nel mese successivo la 
terapia fu modificata sostituendo il chemiote-
rapico con imatinib a dosaggio standard (400 
mg/die). Nelle prime settimane di terapia non 
fu rilevato alcun effetto collaterale e alla ter-
za settimana la paziente aveva ottenuto una 
risposta ematologica completa.

Al 3° mese di terapia l’esame citogenetico 
mostrava una risposta parziale (Ph+ 25%).

Disclosure
Supplemento realizzato con il
contributo di Novartis S.p.A.



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Resistenza a imatinib: opzioni diagnostiche e terapeutiche

Al 6° mese di terapia la paziente aveva 
ottenuto una risposta citogenetica completa 
(RCC, Ph+ 0%).

Al 12° mese di terapia persisteva la RCC. 
L’analisi molecolare quantitativa mostrava 
una ratio BCR-ABL/ABL pari a 1,2%.

Al 18° mese di terapia l’analisi molecolare 
quantitativa evidenziava una ratio in ascesa 
(2,4%), RCC persistente.

Considerando l’incremento della ratio 
quantitativo, la paziente è stata sottoposta a 
dosaggio del livello plasmatico di imatinib 
(BLT) e a screening mutazionale, mediante 
tecnica Denaturing High Performance Liquid 
Chromatography (DHPLC).

Il BLT, eseguito 2 volte consecutivamente, 
evidenziava una concentrazione plasmatica 
di imatinib pari a 850 ng/ml e 940 ng/ml, 
valori inferiori rispetto alla soglia ritenuta 
efficace (1.002 ng/ml).

Lo screening mutazionale evidenziava la 
mutazione M351T del dominio catalitico 
di BCR-ABL.

La presenza di un dosaggio plasmatico del 
farmaco inferiore rispetto a quello reputato 
efficace e la presenza di una mutazione che 
rendeva la paziente potenzialmente respon-
siva a imatinib a dosaggio maggiore rispetto 
a quello standard suggerivano di incremen-
tare il farmaco al dosaggio di 600 mg/die.

Dopo tre mesi di terapia l’esame mole-
colare evidenziava nuovamente una ratio 
di 2,5%. 

A 6 mesi dall’aumento del dosaggio la 
ratio era pari al 3%, con persistenza del-
la mutazione evidenziata precedentemente. 

La paziente iniziò inoltre a manifestare 
effetti collaterali legati a imatinib, quali ri-
tenzione idrica e crampi muscolari, sintomi 
mai presentati prima.

In considerazione della resistenza alla 
terapia effettuata, degli effetti collaterali e 
della mutazione M351T, si decideva di in-
terrompere definitivamente imatinib e ini-
ziare nilotinib, inibitore delle tirosin chinasi 
di seconda generazione, al dosaggio standard 
di 400 mg/bid. 

A 3 mesi dall’assunzione la ratio era pari a 
0,1%, raggiungendo una risposta molecolare 
maggiore secondo l’International Scale. 

Dopo 6 mesi l’analisi molecolare quan-
titativa evidenziava una ratio pari a 0,01%. 
La ritenzione idrica sviluppata con imatinib 
non venne più riscontrata, mentre solo nelle 
prime settimane di assunzione la paziente 
riferì cefalea.

Domande da porsi
Come gestire la “risposta sub-ottimale”? y
Qual è l ’utilità dello studio mutazionale  y
e del BLT?
Come interpretare i risultati delle ana- y
lisi?
Come scegliere il farmaco di seconda li- y
nea? 

Discussione

La leucemia mieloide cronica (LMC) è 
una patologia ematologica derivata dalla 
trasformazione neoplastica della cellula sta-
minale pluripotente. È caratterizzata dalla 
presenza della traslocazione t(9;22) (cromo-
soma Philadelphia) nel clone neoplastico. Il 
cromosoma Philadelphia è il risultato della 
fusione fra il gene BCR (Brekpoint Cluster 
Region) situato sul cromosoma 22, e il gene 
ABL (Abelson Leukemia virus), situato sul 
cromosoma 9; ne deriva l’oncogene di fu-
sione BCR-ABL. 

La proteina codificata dall’oncogene, 
BCR-ABL, è una tirosin chinasi citoplasma-
tica costitutivamente attivata, attualmente 
considerata la principale causa della LMC.

La LMC è caratterizzata da tre fasi [1]:
fase cronica y : leucocitosi neutrofila (12-
1.000 x 109/l), con neutrofili presenti nelle 
varie fasi maturative. Possono essere pre-
senti basofilia assoluta e/o eosinofilia; in 
alcuni casi è presente monocitosi assoluta. 
La quota di blasti nel sangue venoso peri-
ferico non supera il 2%. La conta piastri-
ne è variabile: da valori normali a valori 
elevati (1.000 x 109/l), la trombocitope-
nia è meno frequente. Nel midollo osseo 
è presente un’iperplasia granuloblastica, 
con una quota di blasti minore al 10%. È 
spesso presente splenomegalia;
fase accelerata y , con presenza di uno dei 
seguenti parametri:

persistenza/incremento dei globuli 1. 
bianchi >10 x 109/l e/o persistenza/in-
cremento della splenomegalia;
persistenza della piastrinosi (> 1.000 x 2. 
109/l), non controllata dalla terapia;
persistenza della piastrinopenia non 3. 
correlata alla terapia (< 100 x 109/l);
evoluzione clonale citogenetica rispetto 4. 
al cariotipo della diagnosi;



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M. De Muro, O. M. Olimpieri, R. Greco, L. Altomare

basofili ≥ al 20% nel sangue venoso 5. 
periferico;
10-19% di mieloblasti nel sangue veno-6. 
so periferico o nel midollo osseo;

fase blastica y : 
blasti ≥ 20% di cellule nel sangue ve-1. 
noso periferico o delle cellule nucleate 
nel midollo osseo;
proliferazione di blasti in sede extra-2. 
midollare. 

Attualmente la terapia di scelta per la fase 
cronica è rappresentata da imatinib mesilato, 
al dosaggio standard di 400 mg/die. Imatinib 
è un inibitore della tirosin chinasi [2].

Durante la terapia i pazienti devono essere 
sottoposti a controlli ematologici, citoge-
netici e molecolari per la valutazione della 
risposta alla terapia stessa.

La nostra paziente è stata sottoposta ai 
controlli previsti, mostrando una rapida ri-
sposta sia ematologica sia citogenetica, ma 
la presenza del trascritto valutato mediante 
biologia molecolare quantitativa positiva al 
12° mese di trattamento permetteva di clas-
sificarla come un paziente warning, ovvero 
un paziente che non ha avuto una buona 
risposta al trattamento e che necessita di un 
monitoraggio stretto [4]. La ripetizione al 
18° mese di terapia dell’analisi molecolare 
quantitativa evidenziava una ratio in ascesa 
(2,4%), nonostante la risposta citogenetica 
completa: per tale motivo la paziente pre-
sentava una risposta sub-ottimale alla te-
rapia. La risposta sub-ottimale significa 
che il paziente può ancora trarre beneficio 
da imatinib nonostante l’outcome a lungo 
termine non sia ottimale. Recentemente 
Marin e collaboratori hanno stratificato i 
pazienti affetti da LMC dell’Hammersmith 
Hospital in base ai criteri ELN (European 
LeukemiaNet), evidenziando una sovrap-
posizione nelle definizioni di fallimento e 
risposta sub-ottimale [5].

L’incidenza di risposta sub-ottimale in cor-
so di terapia con imatinib, secondo gli studi 
ELN del 2006, è pari a circa il 20% [4].

I pazienti con risposta sub-ottimale pos-
sono giovare di trattamento con imatinib a 
dosaggio maggiore se non hanno sviluppato 
resistenza al farmaco. Il dosaggio plasmatico 
di imatinib, valutato con il BLT, al di sotto 
della soglia ritenuta terapeutica, può sup-
portare ulteriormente la decisione di incre-
mentare il dosaggio del farmaco.

Il problema dell’insorgenza delle muta-
zioni nel dominio chinasico di BCR-ABL, 
ovvero nel sito di legame di imatinib con la 
proteina, rappresenta una questione aperta.

L’incidenza di resistenza a imatinib dovu-
ta a mutazioni riportata in letteratura è pari 
a circa il 40-50% nella fase cronica di ma-
lattia. In letteratura sono ormai note più di 
90-100 mutazioni ed è conosciuto l’IC50 di 
ciascuna mutazione: alcune rispondono a un 
incremento di dosaggio del farmaco, altre ai 
nuovi farmaci inibitori delle chinasi; la mu-
tazione T315I conferisce resistenza a tutti i 
farmaci attualmente disponibili. 

Tipo di 
risposta

Definizione

Ematologica 
completa 
(CHR)

Globuli bianchi < 10 x 10 y 9/l
Basofili < 5% y
Assenza di mielociti, mieloblasti, promielociti y
Piastrine < 450 x 10 y 9/l
Milza non palpabile y

Citogenetica Completa (CCgR) y  assenza del cromosoma Philadelphia
Parziale (PCgR) y  Philadelphia + compreso fra 1-35%
Minore (mCgR) y  Philadelphia + compreso fra 36-65%
Minima (minCgR) y  Philadelphia + compreso fra 66-95%
Nessuna (no CgR) y  Philadelphia + > 95%

Molecolare Completa(CMoIR) y  trascritto BCR-ABL mRNA non 
rintracciabile con RT-Q-PCR e/o nested PCR in due campioni 
consecutivi di sangue di adeguata qualità (sensibilità > 104)
Maggiore (MMoIR) y  Ratio BCR-ABL su ABL ≤ 0,1% della 
International Scale

Tabella I
Definizione di risposta 
ematologica, citogenetica 
e molecolare [3]
RT-Q-PCR = Real Time 
Quantitative Polymerase 
Chain Reaction

Risposta Descrizione del monitoraggio

Ematologica Alla diagnosi e ogni 15 giorni fino al raggiungimento della risposta ematologica 
completa (CHR); successivamente ogni 3 mesi o quando richiesto

Citogenetica Alla diagnosi, a 3 e a 6 mesi. Successivamente ogni 6 mesi fino al raggiungimento 
e conferma della risposta citogenetica completa (CCgR). Successivamente ogni 
12 mesi, se non può essere eseguito il controllo molecolare regolare; sempre 
nel sospetto di fallimento terapeutico (resistenza primaria o secondaria), e per la 
comparsa di anemia, leucopenia, piastrinopenia inspiegata

Molecolare  
con RT-Q-PCR

Ogni 3 mesi fino al raggiungimento e conferma della risposta molecolare maggiore 
(MMoIR). Successivamente almeno ogni 6 mesi

Molecolare con 
analisi mutazionale

Nel caso di risposta sub-ottimale o fallimento. Sempre prima di iniziare terapia con 
un altro inibitore

Tabella II
Timing del 
monitoraggio della 
risposta alla terapia 
con imatinib in corso di 
LMC [3]
RT-Q-PCR = Real Time 
Quantitative Polymerase 
Chain Reaction



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Resistenza a imatinib: opzioni diagnostiche e terapeutiche

Nel caso della mutazione M351T, l’IC50 è 
pari a 820 ng/ml, valore che ci ha consentito 
di ottimizzare la dose; inoltre questa muta-
zione rende il soggetto suscettibile a terapia 
con nilotinib (inibitore della tirosin chinasi 
di seconda generazione) [6].

Il BLT è uno strumento valido nei casi di 
pazienti resistenti con mutazioni sensibili 
a imatinib o senza alcuna mutazione in cui 
il sottodosaggio del farmaco è causa della 
resistenza. Il BLT può essere utile quindi 
per valutare:

l’assorbimento del farmaco; y
l’ aderenza alla terapia; y
il possibile sviluppo di interazioni farma- y
cologiche che riducono/aumentano l’as-
sorbimento di imatinib.
Trova inoltre impiego nella diagnosi di 

eventi avversi gravi legati al sovradosaggio 
di imatinib [7-9].

Nel nostro caso la mutazione M351T [6], 
e il basso livello plasmatico hanno giustifi-
cato l’incremento del dosaggio del farmaco. 
Il nostro tentativo, tuttavia, è stato vano per 
assenza di risposta molecolare e insorgenza 
di effetti collaterali.

La resistenza alla terapia e l’intolleranza a 
imatinib a dosaggi maggiori di 400 mg/die 
(comparsa di effetti collaterali) imponevano 
una nuova decisione terapeutica.

La mutazione sviluppata dalla paziente 
rendeva possibile la somministrazione di 
nilotinib, un inibitore della tirosin chinasi 
che si è dimostrato 30-50 volte più potente 
di imatinib, con alta selettività e affinità per 
BCR-ABL, maneggevole e ben tollerato 
[10,11].

La somministrazione di questo nuovo 
farmaco ha consentito il raggiungimento 
della risposta molecolare completa in tem-
pi brevi.

BIBlIogRafIa
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Risposte alle domande emerse nel corso del caso clinico
La “risposta sub-ottimale” y  necessita di una attenta valutazione in quanto il paziente non 
ha raggiunto il target terapeutico, quindi potrebbe, potenzialmente, evolvere perdendo la 
risposta ottenuta. Bisogna quindi decidere, utilizzando gli strumenti diagnostici a dispo-
sizione, l ’atteggiamento terapeutico più corretto da adottare
Lo studio mutazionale e il BLT y  rappresentano i due strumenti attualmente disponibili 
per valutare sia la causa dell ’assenza/perdita della risposta alla terapia, sia il tipo di ap-
proccio terapeutico da adottare
L’ analisi mutazionale y  ci fornisce:

indicazioni rispetto alla presenza o meno di una mutazione y
il tipo di mutazione y
l ’eventuale sensibilità della mutazione a imatinib, giustificando un eventuale incre- y
mento del farmaco
la sensibilità della mutazione ad altri tipi di inibitori della tirosin chinasi di seconda  y
generazione, indicando, quindi, il farmaco da adottare

Il BLT y  consente di valutare se il dosaggio plasmatico di imatinib risulta entro il range 
terapeutico, permettendo di diagnosticare sia sottodosaggi che rendono inefficace la tera-
pia (in caso, per esempio, di scarsa aderenza alla terapia o interazione tra farmaci), sia 
sovradosaggi che causano reazioni avverse
Il farmaco di seconda linea y  nel paziente resistente a imatinib deve essere scelto in base 
alla capacità di bypassare la resistenza indotta dalla mutazione che ha reso inefficace 
imatinib [6]



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M. De Muro, O. M. Olimpieri, R. Greco, L. Altomare

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