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Clinical  Management  Issues   2011; 5(Suppl 2) 35

Clinical Management Issues

derale di 5 kg. Circa 10 giorni prima della 
visita in ospedale era comparsa una tume-
fazione sottomandibolare destra di dimen-
sioni ingravescenti fino a 3 cm di diametro, 
dura, ipomobile e poco dolente. L’ecografia 
del collo eseguita ambulatorialmente attri-
buiva la lesione a pacchetto linfonodale di 
aspetto reattivo, senza immagini riferibili a 
scialolitiasi. Su indicazione del medico di 
famiglia, il paziente aveva quindi avviato 
un trattamento antibiotico empirico con 2 
g/die di amoxicillina/acido clavulanico per 
os, senza ottenere però alcun miglioramento 
clinico. L’andamento della febbre era da una 
settimana di tipo intermittente, con puntate 
fino a 40 °C precedute da brivido scuotente e 
discretamente responsiva al paracetamolo.

Alla visita di ingresso il paziente era feb-
brile (temperatura = 38 °C), intensamente 
astenico ma vigile e orientato. La cute era 
calda e ben perfusa, integra in tutte le sedi 
esplorate. I valori di pressione arteriosa 

Caso ClInICo

Il signor CP giungeva alla nostra osserva-
zione in Pronto Soccorso lo scorso autunno 
per febbre persistente da una settimana. 

Si trattava di un impiegato cinquantatre-
enne, residente sulla collina torinese, che 
aveva da sempre goduto di ottima salute: 
infatti l’anamnesi patologica era pratica-
mente muta a parte una pregressa reazione 
allergica ai chinolonici. In particolare, non 
emergevano fattori di rischio cardiovascolare 
né abitudini voluttuarie, e lo stile di vita pre-
vedeva un’alimentazione varia e una modica 
attività fisica quotidiana.

La storia clinica del nostro paziente ini-
ziava nei primi giorni di settembre, con la 
comparsa di insolita astenia e f requente 
febbricola prevalentemente serotina con 
puntate massime a 37,5 °C. Veniva inoltre 
riferita una concomitante e cospicua ridu-
zione dell’apporto alimentare con calo pon-

Corresponding author
Dott.ssa Laura Perazzolo
laura.perazzolo@tin.it

Caso clinico

abstract
A 53-year-old man arrives in emergency room for fever, asthenia and weight loss. Few days 
before the visit, he was treated with amoxicillin/clavulanic acid for a hard and not much 
sore submandibular swelling, with no result. Both ultrasound and CT showed the presence 
of colliquative multiple nodes, as well as multiple areas of hypoechoic nodules in the liver and 
spleen, granulomas related to pathognomonics of the hepatosplenic form of disease. In spite of a 
silent medical history and the lack of exposure to animal or insects, he resulted positive to IgM 
anti-Bartonella, and the diagnosis of cat scratch disease was confirmed by biopsy. We decided to 
treat with an association of ertapenem 1g/day and teicoplanin 600 mg/day for 3 weeks, and thus 
we obtained the recovery. The case report is of particular interest because of the lack of guidelines, 
the unusual manifestation of the disease and the singular associations of drugs administered.

Keywords: cat scratch disease, multiple adenopathy, unknown fever
An unusual case of cat scratch disease
CMI 2011; 5(Suppl 2): 35-40

1 Medicina interna e DEA 
‒ Ospedale Santa Croce, 
Moncalieri

Laura Perazzolo 1, Claudio Marengo 1, Manuela Quario 1

Un caso atipico di malattia da 
graffio di gatto



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Un caso atipico di malattia da graffio di gatto

PCR = 12 mg/dl; fibrinogeno = 800 mg/dl) 
e di LDH (600 UI/l). Si notava inoltre un 
lieve rialzo delle transaminasi (AST = 53 
UI/l; ALT = 111 UI/l). La funzione renale 
era conservata, così come i restanti parame-
tri emocoagulativi e l’assetto degli elettroliti. 
Il test rapido della mononucleosi risultava 
negativo, l’Rx del torace era del tutto nella 
norma e allo striscio ematico periferico non 
veniva osservato nulla di rilevante.

Si decideva quindi di avviare un secondo 
ciclo antibiotico empirico, previa raccolta 
di campioni per emocoltura e urocoltura (il 
cui esito sarà negativo), con claritromicina 
ev 500 mg/bid.

Le ulteriori indagini sierologiche effettua-
te durante il ricovero in Medicina Interna 
dimostravano iperferritinemia (600 mg/dl), 
quadro proteico normale, protidosintesi con-
servata, marcatori tumorali negativi, VES = 
130 sec, procalcitonina nei limiti di norma.

Sono risultate negative le sierologie per il 
virus di Epstein-Barr, Toxoplasma, Citome-
galovirus, HIV, Brucella, TBC, Leishmania 
e Rosolia.

La TC del collo con mdc confermava la 
natura linfonodale della tumefazione sot-
tomandibolare destra, all’interno della qua-
le si osservavano multiple aree colliquate 
(Figura 1).

L’esame esteso al torace e all’addome rive-
lava la presenza di multiple linfoadenopatie 
in sede mediastinica, ilare epatica, lomboaor-
tica, interportocavale e mesenterica. Il fegato 
e la milza presentavano aspetto disomoge-
neo per presenza di numerose aree nodulari 
ipodense del diametro massimo di 10 mm, 
di incerta interpretazione (Figura 2).

Inoltre, in stretta continuità con la testa del 
pancreas, veniva descritta una formazione 
ovalare solida di 21 mm × 28 mm, anch’essa 
di dubbia natura (Figura 3).

L’iter diagnostico procedeva a questo pun-
to con biopsia chirurgica del pacchetto linfo-
nodale sottomandibolare: l’esame istologico 

erano = 130/95 mmHg in clinostatismo e 
ortostatismo, la frequenza cardiaca = 100 
bpm, la saturazione = 99% in aria ambiente, 
la frequenza respiratoria = 18 atti al minu-
to. L’esame obiettivo cardiaco evidenziava 
toni ritmici e validi, con pause apparente-
mente libere; all’auscultazione del torace si 
apprezzavano normofonesi plessica e mur-
mure diffuso senza rumori aggiunti. Alla 
palpazione l’addome era piano, trattabile, 
non dolorabile, con peristalsi valida; il fe-
gato era nei limiti mentre era palpabile il 
polo splenico inferiore. Non erano visibili 
edemi, l’obiettività neurologica era del tutto 
nella norma. Anche il cavo orale era privo 
di lesioni, con faringe lievemente iperemica. 
Alla palpazione del collo si apprezzavano a 
sinistra multipli linfonodi laterocervicali e 
sottomandibolari mobili, di dimensioni in-
feriori a 1 cm, mentre a destra era facilmente 
palpabile la tumefazione di circa 3 cm, di 
consistenza duro-elastica e apparentemen-
te adesa ai piani profondi, priva di segni di 
flogosi circostanti.

I primi esami ematochimici evidenziavano 
leucocitosi neutrofila con elevazione degli 
indici di flogosi acuta (WBC = 12.000/ml; 

Figura 1
TC del collo con mdc. Si 
possono notare multiple 
aree colliquate (freccia) 
all ’interno del pacchetto 
linfonodale, responsabili 
della tumefazione 
sottomandibolare

Figura 2
TC torace e addome 
da cui si nota la 
presenza di multiple 
aree nodulari ipodense 
(frecce) nel fegato e nella 
milza



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L. Perazzolo, C. Marengo, M. Quario

petente [1]. Tuttavia il percorso clinico nel 
nostro caso è stato notevolmente complicato 
(e rallentato) dalla completa assenza di dati 
anamnestici.

Il patogeno

Bartonella henselae (BH), identificata nei 
primi anni ’90 e denominata inizialmente 
Rochalimaea henselae [2], è responsabile del 
95% dei casi di malattia da graffio di gatto 
(CSD) nell’uomo [3,4].

Alcuni punti nella patogenesi di questa 
malattia restano da chiarire, ma è ben noto 
come il gatto sia il più frequente serbatoio 
naturale di BH, bacillo Gram negativo che 
si moltiplica negli eritrociti dell’animale 
[5]. La maggior parte delle evidenze corre-
la quindi la CSD all’esposizione a graffio o 
morso di gatto, a sua volta infettato da una 
pulce denominata Ctenocephalides felis, che 
gioca un ruolo chiave anche nella trasmis-
sione della BH da gatto a gatto [6].

Meno frequente è la possibilità di infezio-
ne diretta dalla pulce all’uomo, mentre non 
sono note modalità alternative di contagio 
(es. graffio con oggetti contaminati) [7]; è 
ragionevole interpretare la lesione similpu-
stolosa descritta in seconda battuta dal no-
stro paziente, e non più visibile al momento 
della prima visita, come esito di contatto con 
il parassita ematofago [8,9].

Il periodo dell’anno in cui il signor CP si 
è ammalato è in accordo con la letteratura 

descriveva a livello macroscopico un quadro 
di linfadenite granulomatosa necrotizzante 
con infiltrazione granulocitaria, altamente 
suggestiva per malattia da graffio di gatto 
(CSD). La diagnosi veniva poco dopo con-
fermata dal riscontro di franca positività per 
IgM anti-Bartonella.

L’ecocardiogramma escludeva vegetazioni 
endocarditiche valvolari.

Nuovamente interrogato per ulteriore rag-
guaglio anamnestico, il paziente negava ogni 
contatto con qualsiasi animale domestico o 
selvatico, ma ricordava la comparsa di una 
lesione pustolosa della guancia destra, da lui 
attribuita a foruncolo, circa una settimana 
prima della comparsa dei sintomi, a risolu-
zione spontanea completa.

Poiché durante il ricovero le condizio-
ni erano ulteriormente scadute e poiché la 
febbre persistente e la mancata discesa dei 
parametri di infiammazioni dichiaravano 
inefficaci sia la seconda linea di terapia an-
tibiotica (claritromicina 500 mg/bid per 5 
giorni) sia la terza (ceftriaxone ev 2 g/die 
per 6 giorni), alla luce della diagnosi acqui-
sita si decideva di trattare il paziente con 
teicoplanina 600 mg/die ev associata a er-
tapenem ev 1 g/die. Il trattamento, protratto 
per 3 settimane in regime di Day Hospital, 
portava a un notevole miglioramento delle 
condizioni generali, con graduale riduzione 
delle adenopatie periferiche fino a completa 
scomparsa. Anche i parametri laboratoristi-
ci si sono via via normalizzati e il paziente 
ha ripreso le normali attività quotidiane. 
Il secondo dosaggio degli anticorpi anti-
Bartonella eseguito a 3 mesi ha dimostrato 
completa sieroconversione.

DIsCUssIone

Il signor CP era affetto da una patologia 
di per sé benigna, a risoluzione spontanea e 
di facile diagnosi nell’ospite immunocom-

Figura 3
TC addome che fa 
rilevare una formazione 
ovalare solida in stretta 
continuità con la testa 
del pancreas (frecce)

Quali sono le peculiarità di questo caso?
Esse consistono:

nella dimostrazione di una infrequente modalità di contagio; y
in una presentazione di malattia decisamente atipica per un sog- y
getto sano;
nella scelta di uno schema terapeutico non in linea con le raccoman- y
dazioni della letteratura, ma rivelatosi vincente.



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Un caso atipico di malattia da graffio di gatto

la diagnosi

A quali ipotesi diagnostiche è necessario 
pensare in un caso come questo?

La CSD si pone in diagnosi differenzia-
le con altre numerose patologie, riassunte 
nella Tabella I.
Per stabilire la diagnosi di CSD vengono 
proposti alcuni criteri: ne sono necessari 3 
su 4 per identificare la malattia [18]:

dato anamnestico di contatto con animale  y
(indipendentemente dalla presenza di una 
lesione cutanea da inoculazione);
sierologia negativa per altri patogeni co- y
munemente responsabili di adenopatie;
sierologia positiva per BH con metodo  y
immunoenzimatico (EIA) o indiretto a 
fluorescenza (IFA);
reperto istologico di flogosi granulomato- y
sa necrotizzante coerente con CSD.

la terapia

I dati sull’utilizzo di antibiotici nel tratta-
mento della CSD derivano principalmente 
da case report o da piccoli trial, pertanto non 
esistono linee guida univoche che indichino 
uno schema di trattamento ottimale.

Uno studio retrospettivo condotto nei 
primi anni ’90 ha dimostrato l’efficacia di 
rifampicina, ciprofloxacina, trimetoprim/
sulfametossazolo e gentamicina in termini 
di riduzione di giorni di malattia nei sogget-
ti trattati rispetto ai non trattati [19].

Un altro trial prospettico randomizzato 
controllato condotto su 29 pazienti im-
munocompetenti (bambini e adulti) con 
presentazione tipica di malattia ha invece 
testato l’efficacia di azitromicina in termi-
ni di riduzione di volume delle adenopatie 
periferiche. Non è stata dimostrata alcuna 
efficacia di questo antibiotico nel tratta-
mento di forme complicate di CSD, né per 
prevenirne l’evoluzione da forma semplice 
a disseminata [20].

Le raccomandazioni della letteratura più 
recente in materia di trattamento possono 
essere così riassunte:

nelle presentazioni tipiche di CSD sia  y
nel bambino sia nell’adulto non si ritiene 
indicato il trattamento antibiotico;
in caso di linfoadenopatia estesa può esse- y
re considerato l’utilizzo di azitromicina:

nell’adulto: 500 mg per os il primo  y
giorno, seguito da 250 mg per os dai 
giorni 2 a 5 in dose singola giorna-
liera;

che indica nell’autunno e nell’inverno le 
stagioni di picco massimo di malattia, la cui 
prevalenza e incidenza in Italia e nel mondo 
(a parte il Nord America, area in assoluto di 
maggiore incidenza) è di 9-10 casi/100.000 
all’anno [10].

la malattia

La fascia di età a cui appartiene il nostro 
paziente non è la più frequentemente colpita 
da CSD: infatti la maggior parte dei soggetti 
immunocompetenti affetti ha un’età inferio-
re a 20 anni, sebbene uno studio israeliano 
nel 2005 abbia dimostrato un’incidenza di 
circa il 6% tra persone sane ultrasessanten-
ni [11].

È ben noto come la presentazione clinica 
di malattia sia molto diversa in base allo stato 
immunitario dell’ospite. La manifestazione 
classica nell’immunocompetente prevede, 
3-10 giorni dopo il graffio, la comparsa di 
una lesione cutanea pustolosa, papulosa o 
vescicolosa, che può persistere per giorni 
o settimane, guarendo senza lasciare cica-
trici. Come già detto, nel nostro caso viene 
descritta una formazione cutanea con tali 
caratteristiche ma non ascrivibile a graffio. 
Patognomonica di CSD è la linfoadenopatia 
singola locoregionale prossimale al sito di 
inoculo del patogeno, che compare di solito 
entro due settimane dal contatto con l’ani-
male. I linfonodi interessati sono localizzati 
prevalentemente nel collo, incavo ascellare 
e arti inferiori, in quanto sedi più comuni 
di graffio o morso; hanno generalmente un 
diametro di 1-5 cm e appaiono arrossati e 
dolenti. In una bassa percentuale di casi (10-
15%) si osserva l’evoluzione suppurativa dei 
linfonodi, mentre la maggior parte di essi 
regredisce spontaneamente entro 2-6 mesi 
[12]. Frequenti sintomi aggiuntivi sono co-
stituiti da febbricola, malessere, cefalea, ano-
ressia, faringodinia e poliartralgie.

Il nostro paziente, nonostante la storia 
anmnestica muta e il buon stato globale di 
salute, rientrava nel 5-14% di casi di affetti da 
CSD severa, a interessamento multiorganico. 
In queste forme atipiche, in genere osservabili 
in soggetti defedati, gli organi più frequen-
temente coinvolti sono fegato, milza, occhio, 
cuore, osso e SNC [13-17]. Patognomonico 
della CSD severa è il riscontro radiologico 
di lesioni ipodense a carico di fegato e milza 
riferibili a granulomi necrotizzanti (Figure 
2 e 3). La funzione epatica è in genere ben 
conservata, mentre tipica è l’elevazione degli 
indici di infiammazione sistemica.



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L. Perazzolo, C. Marengo, M. Quario

con gentamicina o trimetoprim-sulfame-
tossazolo) [22].

La durata ottimale del trattamento non è 
del tutto chiara ma la maggior parte degli 
studi la indica non inferiore a 14 giorni nelle 
forme epatospleniche e 4-6 settimane in caso 
di coinvolgimento neurologico.

Lo schema di terapia da noi utilizzato, 
un’associazione di ertapenem e teicoplanina, 
si presta senz’altro a critiche, prima fra tutte 
l’impossibilità di confronto con la letteratu-
ra in termini di efficacia. Ricordiamo che il 
paziente, allergico ai chinolonici, era stato 
precedentemente trattato con alcune tra le 
classi antibiotiche più spesso raccomandate 
(amoxicillina/acido clavulanico, claritro-
micina, ceftriaxone) senza alcun risultato 
apprezzabile. Il problema urgente di aggre-
dire lesioni intra-addominali necrotizzanti 
ha indirizzato la scelta del carbapenemico. 
L’aggiunta, probabilmente ridondante, di 
teicoplanina (antibiotico a spettro d’azione 
prevalente su batteri Gram positivi) ha co-
munque garantito una più ampia copertura 
antibatterica in un paziente a questo punto 
defedato e persistentemente febbrile.

DIsClosUre
Gli Autori dichiarano di non avere conflit-

ti di interesse di natura finanziaria in merito 
ai temi trattati nel presente articolo.

nel bambino: 10 mg/kg per os il primo  y
giorno, seguito da 5 mg/kg nei giorni 
2-5 (raccomandazione BI) [4];

nei pazienti intolleranti all’azitromicina  y
regimi alternativi comunemente usati 
sono:

claritromicina (15-20 mg/kg divisi in  y
2 dosi se peso < 45,5 kg, o 500 mg/bid 
per pazienti di peso > 45,5 kg);
rifampicina (bambini: 10 mg/kg bid;  y
adulti: 300 mg/bid);
trimetoprim-sulfametossazolo (nei  y
bambini: trimetoprim 8 mg/kg al 
giorno + sulfametossazolo 40 mg/kg 
al giorno, suddiviso in due dosi; adulti: 
una compressa bid);
ciprofloxacina (per i pazienti > 17 anni  y
di età, 500 mg/bid);

nelle forme complicate sia epatospleniche  y
sia neurologiche i pochi dati disponibili in 
letteratura propendono per utilizzare sem-
pre antibiotici. In particolare nell’adulto:

doxiciclina 100 mg/bid per os per 4-6  y
settimane;
rifampicina 300 mg/bid per os per 4-6  y
settimane [21].

Anche un piccolo trial condotto su 19 
bambini con manifestazioni epatospleniche 
ha dimostrato l’efficacia di rifampicina al do-
saggio di 20 mg/kg al giorno per 14 giorni 
(somministrata da sola o in combinazione 

Malattie infettive Batteriche Streptococchi, stafilococchi, malattia da graffio 
di gatto, brucellosi, tularemia, peste, tubercolosi, 
sifilide, difterite, lebbra

Virali Virus di Epstein-Barr, Citomegalovirus, Herpes, 
Rosolia, Morbillo, Adenovirus, HIV

Fungine Istoplasmosi, coccidiodomicosi, 
paracoccidiodomicosi

Parassitarie Toxoplasmosi, leishmaniosi, tripanosomiasi, filariosi
Malattie immunologiche Artrite reumatoide, connettivite mista, lupus 

eritematoso sistemico, sindrome di Sjögren, 
malattia da siero, ipersensibilità da farmaci, Graft 
Versus Host Disease

Malattie maligne Ematologiche Linfoma di Hodgkin, linfoma non-Hodgkin, leuce-
mia linfoblastica acuta, leucemia linfatica cronica, 
istiocitosi maligna, amiloidosi

Metastatiche Da numerose sedi primitive
Malattie da accumulo di lipidi Gaucher, Niemann-Pick, Fabry, Tangier
altro Malattia di Castelman, sarcoidosi, granulomatosi 

linfomatoide, malattia di Kawasaki, istiocitosi X, 
febbre mediterranea familiare, pseudotumore in-
fiammatorio del linfonodo

Tabella I
Diagnosi differenziali 
per la malattia da 
graffio di gatto



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Un caso atipico di malattia da graffio di gatto

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