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Clinical  Management  Issues   2011; 5(Suppl 2) 47

Clinical Management Issues

La struttura dell’amiloide varia a secon-
da che si tratti di una forma secondaria 
(amiloidosi AA, che si osserva in patologie 
infiammatorie, autoimmuni, infettive o ne-
oplastiche) o di una forma primitiva, spesso 
associata al mieloma multiplo soprattutto di 
tipo micromolecolare, detta AL (amiloide a 
catene leggere) perché le fibrille sono forma-
te dal frammento N-terminale di una catena 
leggera immunoglobulinica monoclonale, 
prodotta da un clone plasmacellulare neopla-
stico; l’amiloidosi da catene leggere (AL) è la 
forma più comune di amiloidosi sistemica nei 
Paesi occidentali, con un’incidenza stimata di 
0,9 per 100.000 persone-anno [3].

Le stesse caratteristiche molecolari delle 
catene leggere amiloidogeniche sono, alme-
no in parte, responsabili del tropismo d’or-
gano dei depositi d’amiloide e, per la loro 
variabilità (sono infatti costituite dalla por-
zione variabile della catena leggera immu-
noglobulinica) determinano manifestazioni 
sintomatologiche e cliniche multiformi e 
peculiari a seconda dei tessuti e degli organi 
interessati [1].

IntroduzIone

Amiloidosi sistemica

L’amiloidosi è una patologia sistemica o 
localizzata, caratterizzata da accumulo extra-
cellulare di amiloide, sostanza proteica fibril-
lare omogenea e amorfa al microscopio ot-
tico. Dopo colorazione con Rosso Congo al 
microscopio a luce polarizzata, a causa della 
sua struttura fibrillare, appare birifrangente 
assumendo un colore “verde mela” [1].

Mentre la deposizione localizzata di so-
stanza amiloide gioca un importante ruolo 
patogenetico nell’evoluzione di gravi pato-
logie quali il morbo di Alzheimer (placche 
contenenti beta-proteina) e il diabete mel-
lito (presenza di amilina nelle isole del Lan-
gerhans), nelle forme sistemiche vengono 
coinvolti più organi.

I tipi principali sono quattro [2]: 
amiloidosi ATTR; y
amiloidosi Abeta2M; y
amiloidosi AA; y
amiloidosi AL. y

Corresponding author
Dott.ssa Erica Delsignore
eridelsi@tiscali.it

Caso clinico

Abstract
A 72-year-old woman was admitted to our Department for syncopes, diarrhoea, and weight 
loss. We suspected the diagnosis of systemic amyloidosis after the detection of macroglossia and 
periorbital purpura, despite the biopsy of the previous year, that resulted negative for amyloid 
substance. We confirmed the diagnosis after the histological evidence of deposits of amyloid in 
bone marrow and the clinical evidence of pneumatosis of bladder wall. Chemotherapy improved 
only temporarily clinical condition.

Keywords: amyloidosis, pneumatosis of bladder wall, λ chains, k chains
Systemic amyloidosis and pneumatosis of bladder wall
CMI 2011; 5(Suppl 2): 47-54

1 SC Medicina Interna. 
Ospedale S. Andrea, 
Vercelli

2 SC Anatomia Patologica. 
Ospedale S. Andrea, 
Vercelli

3 SC Laboratorio Analisi. 
Ospedale S. Andrea, 
Vercelli

4 SC Radiologia. Ospedale 
S. Andrea, Vercelli

Erica Delsignore 1, Luciano Bellan 1, Maria Cristina Bertoncelli 1, Roberto Cantone 1, Margherita Francese 1, 
Luigi Olivetto 1, Annamaria Varese 1, Paola Migliora 2, Giovanna Patrucco 3, Riccardo Vigone 4

Amiloidosi sistemica e 
pneumatosi vescicale



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Clinical  Management  Issues   2011; 5(Suppl 2)48

Amiloidosi sistemica e pneumatosi vescicale

Nell’eziologia infettiva, tra i patogeni chia-
mati in causa più frequentemente si trova-
no: Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, 
Aerobacter aerogenes, Staphylococcus aureus, 
Proteus, Clostridium perfringens, Candida 
albicans [8].

Il meccanismo di formazione del gas nella 
parete della vescica è controverso; nel diabe-
tico scompensato è attribuito all’iperglicemia 
e alla glicosuria che inducono proliferazione 
di batteri fermentanti il glucosio, con for-
mazione di CO2; nei non diabetici possono 
costituire un substrato per la produzione di 
gas il lattulosio urinario e le proteine dei 
tessuti necrotici [5,7].

Manovre strumentali quali la cistoscopia 
a elevata pressione di irrigazione, contem-
poraneamente alla presenza di un’area di 
resistenza ridotta di parete, quindi più sen-
sibile a traumi, potrebbero creare soluzioni di 
continuo e causare infiltrazione di aria nella 
parete vescicale [9].

Contribuiscono poi al passaggio di gas 
nella parete del viscere l’infiammazione 
locale e l’aumento della pressione endo-
luminale dovuta a processi ostruttivi, che 
provocano necrosi tissutale su base ische-
mica, buon terreno di coltura per batteri 
produttori di gas.

CAso ClInICo

La Signora G. di 72 anni veniva ricoverata 
il 13/01/2010 presso la nostra SOC (strut-
tura operativa complessa) per sincopi reci-
divanti, calo ponderale di circa 50 kg nell’ul-
timo anno e diarrea cronica protratta da 18 
mesi e peggiorata nelle ultime settimane. Nel 
2009 era stata indagata con colonscopia il cui 
unico reperto era di diverticolosi intestinale; 
una recente esofago-gastro-duodenoscopia 
(EGDS) mostrava un quadro endoscopico 
nella norma.

All’anamnesi remota la paziente riferiva 
istero-annessiectomia a 47 anni per fibro-
matosi uterina, exeresi di lipoma cervicale; 
ipertensione arteriosa anamnestica ormai 
non trattata per costante riscontro, duran-
te tutta la degenza, di ridotti valori tensivi; 
polineuropatia sensitivo-motoria; sindrome 
dell’intestino irritabile nota da anni, ma ag-
gravatasi nell’ultimo anno, dalla morte del 
coniuge.

Al momento del ricovero (13/01/2010) 
la paziente presentava scadimento delle 
condizioni generali, peso = 55 kg, pressio-
ne arteriosa (PA) = 105/60 mmHg, attività 

Pneumatosi cistica vescicale

La pneumatosi cistica vescicale (PCV ) è 
una rara condizione, descritta per la prima 
volta nel 1882 da Keyes e caratterizzata dal-
la presenza di bolle di gas nella parete del 
viscere [4].

L’eziologia può essere traumatica, infetti-
va o ricondotta a fistole vescico-intestinali, 
vescico-vaginali o vescico-cutanee.

Situazioni predisponenti sono il diabe-
te mellito (presente in almeno il 50% dei 
pazienti con PCV ), la vescica neurologica, 
la nefrolitiasi, l’alcolismo, la malnutrizione, 
le malattie ematologiche e altre condizioni 
debilitanti [5-7].

Altre situazioni che sono state associate 
alla PCV includono l’insufficienza renale 
terminale, il trapianto renale, l’infarto renale, 
il lupus eritematoso sistemico e l’utilizzo di 
agenti immunosoppressori quali ciclofosfa-
mide e corticosteroidi [6].

Parametri risultati Valori normali

WBC 13.570/mm3 4.500-11.000/mm3

Hb 12,4 g/dl 11,5-15,5 g/dl
Plts 175.000/mm3 130.000-400.000/mm3

Neutrofili 96% -
Linfociti 2% -
Monociti 1% -
Creatinina 1,55 mg/dl 0,6-1,1 mg/dl
Na+ 143 mmol/l 135-145 mmol/l
K+ 3,3 mmol/l 3,5-4,5 mmol/l
Ca++ 9,3 mg/dl 8,5-10,5 mg/dl

Cl- 101 mmol/l 100-108 mmol/l

Proteinuria delle 24 ore 1.000 mg/die < 150 mg/die
Sodiuria 139 mmol/24 ore 40-220 mmol/24 ore
Potassiuria 47 mmol/24 ore 20-125 mmol/24 ore
Bilirubina totale 0,3 mg/dl < 1 mg/dl
AST 10 U/l 8-37 U/l
ALT 20 U/l 10-65 U/l
GGT 11 U/l 5-70 U/l
Fosfatasi alcalina 71 U/l 40-150 U/l
Lipasi 72 U/l 114-286 U/l
Proteine totali 49 g/l 64-83 g/l
Albuminemia 24,4 g/l 33,6-52,8 g/l
ProBNP 8.295 ng/l 0-85 ng/l
Troponina 0,1 ng/ml 0-0,05 ng/ml
PCR 3,0 mg/l < 8 mg/l
Fattore reumatoide 8,0 UI/ml < 20 UI/ml
TSH 1,57 μUI/ml 0.4-4 μUI/ml
PTH 5,2 pmol/l 0,9-8 pmol/l
PRL 116 ng/ml 1,9-25 ng/ml
Cortisolo 455 nmol/l 138 -690 nmol/l
Elastasi fecale 187 μg/g di feci ≥ 200 μg/g di feci

tabella I
Risultati degli esami di 
laboratorio effettuati 
alla paziente al 
momento del ricovero
ALT = alanina 
aminotransferasi;  
AST = aspartato 
aminotransferasi;  
GGT = gamma 
glutamiltransferasi;  
Hb = emoglobina; 
PCR = proteina reattiva;  
Plts = piastrine;  
PRL = prolattina;  
ProBNP = pro-Brain 
Natriuretic Peptide;  
PTH = paratormone;  
TSH = ormone 
tireostimolante;  
WBC = globuli bianchi



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Clinical  Management  Issues   2011; 5(Suppl 2) 49

E. Delsignore, L. Bellan, M. C. Bertoncelli, R. Cantone, M. Francese, L. Olivetto et al

e si evidenziava un blocco atrio-ventricolare 
(BAV ) di I grado, con sovraccarico ventri-
colare sinistro e bassi complessi nelle deri-
vazioni periferiche. L’ECG secondo Holter 
mostrava un ritmo sinusale con trend della 
frequenza cardiaca piatto, battiti extrasi-
stolici sopraventricolari (BESV ) isolati e 
alcuni battiti condotti con blocco di branca 
sinistra (BBsx); non erano rilevate pause 
patologiche.

All’Rx torace non sono state evidenziate 
lesioni pleuroparenchimali con caratteri-

cardiaca valida, ritmica, frequenza cardiaca 
(FC) = 60 battiti/min, pause apparente-
mente libere, murmure vescicolare presente 
ubiquitariamente, addome lievemente glo-
boso, trattabile non dolente né dolorabile alla 
palpazione superficiale e profonda, organi 
splancnici non apprezzabili, edemi declivi 
improntabili con fovea, porpora periorbitaria 
e macroglossia.

Venivano dunque eseguiti alcuni esami di 
laboratorio, da cui si ottenevano i risultati 
elencati in Tabella I.

L’elettroforesi sieroproteica, oltre all’ipoal-
buminemia (Tabella I), rilevava anche ipo-
gammaglobulinemia, a seguito della quale 
si decideva di eseguire il dosaggio delle im-
munoglobuline sieriche (IgG, IgA, IgM) e 
delle catene leggere libere. Mentre le prime 
risultavano nella norma, le catene k libere 
apparivano lievemente sopra i limiti della 
norma (23 mg/l per range della norma = 
3,3-19,4) e le catene λ libere mostravano un 
netto aumento (191 mg/l per valori normali 
= 5,71-26,3). Risultavano inoltre alterati il 
rapporto k/λ = 0,12 (vn = 0,26-1,65) e la 
β2-microglobulina = 4,8 mg/l (vn = 0,8-2,4), 
mentre si rivelava assente la proteinuria di 
Bence-Jones.

Gli elevati valori di proBNP (pro-Brain 
Natriuretic Peptide) e troponina suggerivano 
un coinvolgimento cardiaco.

La ricerca per i marker CEA, CA 19.9, 
alfafetoproteina, CA 15.3 risultava negati-
va; anche i valori di β2-glicoproteina 1 IgG 
e IgM e degli anticorpi anti-cardiolipina 
apparivano nella norma.

Diversi anticorpi cercati risultavano assen-
ti o comunque nel range della normalità:

LAC (anticorpi lupici); y
anti-gliadina; y
anti-transglutaminasi; y
anti-endomisio; y
ENA (anti-antigeni nucleari estraibili); y
ANA (anticorpi anti-nucleari); y
anti-HIV. y
Il Toxo test era negativo per infezioni in 

atto o pregresse, mentre la ricerca per gli 
anticorpi anti-CMV (anti-Citomegalovirus) 
rivelava una pregressa infezione.

L’urinocoltura risultava positiva per E. coli, 
mentre si rivelavano negativi gli esami co-
proparassitologico e coprocolturale; il basso 
valore di elastasi fecale (Tabella I) indicava 
insufficienza esocrina moderata. La ricerca 
di grassi fecali risultava negativa.

All’elettrocardiogramma (ECG) il ritmo 
sinusale risultava alla frequenza di 55 bpm, 

Figura 1
Esame istologico 
effettuato sulla paziente: 
la colorazione con 
Rosso Congo mostra 
depositi midollari di 
sostanza amiloide 
intracitoplasmatica. 
Depositi a livello del 
midollo osseo sono 
dimostrabili solo nel 
30% dei casi

Figura 2
Esame istologico 
effettuato sulla paziente: 
sono visibili catene 
leggere λ a espressione 
intracitoplasmatica

stiche radiologiche di evolutività e l’ombra 
cardiaca è risultata nei limiti.

All’ecocardiogramma sono state trovate: 
marcata ipertrofia ventricolare sinistra, au-
mentata ecoriflettenza a vetro smerigliato, 



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Clinical  Management  Issues   2011; 5(Suppl 2)50

Amiloidosi sistemica e pneumatosi vescicale

tra- ed extraepatiche e il dotto di Wirsung 
non erano dilatati, ma si evidenziava una 
piccola falda liquida epato-pancreatica. La 
colecisti appariva normodistesa, e presentava 
numerosi calcoli, uno dei quali localizzato in 
sede infundibolare.

La TC encefalo eseguita il 22/01/10 non 
evidenziava segni di espansi né accumuli 
anomali del liquido di contrasto. Le strut-
ture della linea sagittale mediana risultava-
no in asse.

La TC torace e addome con mdc effettua-
ta il 22/01/10 rivelava addensamenti polmo-
nari flogistici al segmento posteriore del lobo 
inferiore destro, al segmento postero-basale 
controlaterale e in sede paraortica; vi era una 
minima quantità di liquido pericardico. Si 
evidenziavano inoltre ipodensità dei tessuti 
lassi, come nei quadri disprotidemici, mi-
nima falda liquida periepatica, perisplenica 
e pericolecistica, fegato regolare per forma 
e dimensioni con formazione angiomatosa 
al passaggio VI-VII segmento in sottoglis-
soniana, analoga formazione in retrocavale 
al VI segmento e falda aerea in corrispon-
denza delle pareti vescicali riferita a pneu-
matosi cistica.

Dalla enteroTC si scopriva un tenue e 
diffuso ispessimento delle pareti del picco-
lo intestino con aumento dell’enhancement 
dopo somministrazione di mdc per possibile 
accumulo parietale di amiloide.

Si decideva di trattare la polmonite a foco-
lai multipli con la combinazione di antibio-
tici levofloxacina + tazobactam/piperacillina 
e si otteneva in questo modo una completa 
guarigione.

Per la comparsa di ritenzione urinaria, 
secondaria a vescica neurologica, la pazien-
te veniva sottoposta a visita urologica, con 
conferma ecografica del quadro di enfisema 
vescicale («bolle aeree ai quadranti supe-
riori delle pareti vescicale, della cupola e 
intramurali») già evidenziato dall’indagine 
TC, e a posizionamento di catetere vesci-
cale (Figura 3).

Veniva posta l’indicazione a effettuare 
biopsia vescicale, poi mai eseguita per la 
contemporanea presenza di infezione delle 
vie respiratorie e per lo scadimento generale 
delle condizioni della paziente.

Si arrivava pertanto alla diagnosi di ami-
loidosi sistemica AL con pneumatosi ve-
scicale associata. Come raccomandato dalle 
linee guida per la terapia dell’amiloidosi si-
stemica AL, alla paziente è stata attribuita 
una classe di rischio elevato, per essere inclu-
si nella quale è sufficiente che sia soddisfatta 
una delle seguenti condizioni [10]:

atrio sinistro moderatamente dilatato, ver-
samento pericardico circonferenziale di lieve 
entità senza segni di impegno, lieve insuffi-
cienza mitralica e tricuspidalica.

La presenza di catene leggere libere, in 
assenza di picchi dimostrabili all’elettro-
foresi sieroproteica, è stata indagata con 
biopsia osteomidollare e mieloaspirato: il 
primo esame ha rivelato un midollo nor-
mocellulare con plasmocitosi interstiziale 
del 15%, con espressione esclusiva di catene 
leggere λ e focali depositi di sostanza ami-
loide (Figure 1 e 2). Dalla citofluorimetria 
è emerso un quadro di midollo normoma-
turante senza alterazioni immunofenoti-
piche, mancata evidenza di popolazione B 
clonale e presenza di quota plasmacellulare 
dell’1,7%.

L’anno precedente alla paziente era stato 
già posto il sospetto di tale patologia in altra 
sede, ma la biopsia del grasso periombelicale 
allora eseguita aveva dato esito negativo per 
la ricerca di sostanza amiloide, quindi questa 
ipotesi era stata abbandonata.

Per l’improvviso presentarsi di algia addo-
minale di modica entità è stata eseguita Rx 
diretta addome con evidenza di sottile ban-
da aerea disposta a semicerchio in regione 
ipogastrica con sospetto di lesione occupante 
spazio in regione pelvica o possibile falda di 
perforazione retroperitoneale.

C’era però un’evidente discrepanza tra 
quadro radiologico e obiettività di addome 
trattabile, senza aggravamento alla palpazio-
ne della dolenzia spontanea, con presenza 
di peristalsi.

Si decideva allora di effettuare una ri-
sonanza magnetica al pancreas, che però 
non metteva in luce significative alterazioni 
morfologiche e di segnale; le vie biliari in-

Figura 3
Falda aerea in 
corrispondenza delle 
pareti vescicali riferita a 
pneumatosi cistica



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Clinical  Management  Issues   2011; 5(Suppl 2) 51

E. Delsignore, L. Bellan, M. C. Bertoncelli, R. Cantone, M. Francese, L. Olivetto et al

zione: epatomegalia, splenomegalia, diarrea 
e sindrome da malassorbimento, porpora 
cutanea, macroglossia, emorragie cutanee e 
mucose, insufficienza renale o glomerulone-
frite, trombosi della vena renale, sincopi e 
ipotensione, scompenso cardiaco congestizio 
e neuropatia periferica [3]. Tale variabilità di 
sintomatologia è dovuta alle caratteristiche 
molecolari delle catene leggere amiloidoge-
niche presenti.

La diagnosi si basa sull’osser vazione 
dell’accumulo di sostanza amiloide negli or-
gani bersaglio o più comunemente nel gras-
so periombelicale o a livello rettale, mentre 
depositi a livello del midollo osseo sono di-
mostrabili solo nel 30% dei casi [3].

La dimostrazione di sostanza amiloide in 
un sito sommata al coinvolgimento clinico 
di altri organi è sufficiente a porre diagnosi 
di amiloidosi sistemica [2].

Il successivo passo, la determinazione cioè 
del tipo di amiloide, indirizza la terapia: 
spesso già le caratteristiche cliniche pos-
sono orientare verso l’una o l’altra forma di 
amiloidosi sistemica, ma una diagnosi certa 
si ottiene saggiando con tecniche di immu-
noistochimica e con antisieri anti-catene k 
e λ i frammenti bioptici degli organi coin-
volti [2].

Il dosaggio immunonefelometrico del-
le catene leggere libere e del loro rapporto 
costituisce un utile strumento di conferma 
biochimica in affiancamento all’immunofis-
sazione elettroforetica nella diagnosi di ami-
loidosi AL primitiva o associata a discrasie 
plasmacellulari [11].

In pazienti con amiloidosi sistemica AL 
dovrebbe essere evidenziabile una discrasia 
plasmacellulare monoclonale con overpro-
duzione di catene leggere k o, più frequen-
temente, λ nel midollo osseo, nel sangue o 
nelle urine; approssimativamente nel 10-
15% dei pazienti l’amiloidosi sistemica AL 
è associata al mieloma multiplo [12] e non 
sempre la distinzione tra la forma primitiva 
e quella secondaria è di facile attuazione, 
soprattutto nei casi di amiloidosi associata 
a mieloma micromolecolare [13].

L’attuale razionale terapeutico alle amiloi-
dosi sistemiche è basato sulla possibilità di 
regressione della disfunzione d’organo qua-
lora i depositi di amiloide vengano riassorbiti 
e la sintesi del precursore amiloidogenico 
ridotta o annullata. Pertanto, al momento 
attuale, la terapia dell’amiloidosi AL consiste 
nell’eradicazione del clone plasmacellulare 
produttore e nella conseguente rapida ridu-
zione delle catene leggere circolanti [10].

NT-proBNP ( y N-Terminal pro-Brain 
Natriuretic Peptide) > 332 ng/l (o BNP 
superiore al limite di riferimento) e cTnI 
(troponina I cardiaca) > 0,1 ng/ml o cTnT 
(troponina T cardiaca) > 0,035 ng/ml;
aritmie ventricolari ripetitive all’ECG di- y
namico secondo Holter non corrette dal 
trattamento con amiodarone;
performance status (ECOG) ≥ 3, a meno  y
che non sia determinata da interessamento 
del sistema nervoso periferico.
Nel nostro caso erano soddisfatte due 

condizioni su tre.
Come da protocollo, in quanto paziente ad 

alto rischio con amiloidosi sistemica, è stata 
trattata con terapia attenuata con melfalan 
e desametasone (MDex-a).

Lo scadimento progressivo delle condizio-
ni generali della paziente, legato a grave ano-
ressia, nausea, vomito e sintomi dispeptici 
persistenti, rendeva necessario un supporto 
nutrizionale integrativo parenterale.

Alla luce della diagnosi di amiloidosi con 
verosimile coinvolgimento sistemico, alla ri-
soluzione della polmonite a focolai multipli, 
dal 2/02 al 5/02/10 veniva trattata con ciclo 
di melfalan e desametasone (melfalan 0,22 
mg/kg/die per os e desametasone 20 mg/die 
nei giorni nei giorni 1-4 [10]).

A fronte di un iniziale miglioramento 
soggettivo, con riduzione di diarrea, nausea e 
vomito, si è assistito però a un peggioramen-
to del quadro laboratoristico con aumento 
di proBNP (22.987 ng/l), di troponina (0,21 
ng/ml), delle catene leggere libere plasma-
tiche (catene k libere = 19 mg/l e catene λ 
215 mg/l) e comparsa della proteinuria di 
Bence-Jones.

Un Rx addome in bianco eseguito il 14/03 
non dimostrava falde aeree subfreniche, né 
sovradistensione gassosa intestinale, né im-
magini di livelli idro-aerei.

Dal 2/03 al 5/03/10 è stato effettuato il 
secondo ciclo di melfalan (con adeguamen-
to posologico alla conta dei neutrofili e delle 
piastrine effettuata 14 giorni dopo il primo 
ciclo secondo le linee guida 2009) e desame-
tasone (8 mg + 4 mg + 8 mg/die ev) [10].

Successivamente la paziente è andata in-
contro a un rapido peggioramento clinico 
fino all’exitus.

dIsCussIone

Nell’amiloidosi sistemica, oltre ai sintomi 
costituzionali di accompagnamento, possono 
essere presenti in diverso grado e combina-



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Amiloidosi sistemica e pneumatosi vescicale

Il successo nel trattamento dipende dal-
la diagnosi precoce e dalla correzione delle 
cause sottostanti (es. iperglicemia), mentre 
la terapia chirurgica viene considerata in se-
guito al fallimento del trattamento medico 
conservativo o al presentarsi di complicanze, 
come la peritonite, lo pneumoperitoneo o la 
formazione di ascessi perivescicali [6].

La prognosi può essere favorevole nei casi 
precocemente diagnosticati e trattati, men-
tre può essere fatale per comparsa di sepsi 
grave soprattutto nei pazienti immunocom-
promessi [6].

Nel caso clinico in esame la principa-
le difficoltà incontrata nel raggiungere la 
diagnosi è stata l’eterogenea presentazione 
clinica, legata alla localizzazione sistemica 
della sostanza amiloide: essa può essere in-
fatti considerata l’emblema della patologia 
internistica e della sua complessità.

Manifestazioni così varie però mimano 
una polipatologia rischiando di far attribuire 
i sintomi accusati e i segni correlati ad al-
trettante malattie che coesisterebbero nello 
stesso malato (malassorbimento, disturbi del 
ritmo, cardiopatia ipertensiva, ecc.).

Riepilogando, i nostri reperti erano i se-
guenti:

BOM positiva per presenza di sostanza  y
amiloide, con reperto di catene λ intraci-
toplasmatiche;
presenza di catene leggere libere sieriche  y
con rapporto k/λ alterato;
evidenza clinica/strumentale di coinvol- y
gimento multiorganico:

cuore (ECG, ecocardiogramma, ECG  y
secondo Holter);
rene (sindrome nefrosica con proteinu- y
ria > 0,5 g/die);
macroglossia; y
cute (porpora periorbitaria); y
intestino (sindrome da malassorbimen- y
to con diarrea cronica e quadro radio-
logico compatibile con deposizione di 
amiloide nella parete del piccolo inte-
stino all’enteroTC);
sistema nervoso periferico e autonomo  y
(neuropatia periferica, sincopi, ipoten-
sione ortostatica).

Nella diagnosi di amiloidosi sistemica è 
raccomandata la dimostrazione della sostan-
za amiloide in due differenti organi o tessuti: 
per questa dimostrazione è sufficiente avere 
la conferma istologica di un sito (come il 
midollo osseo, la pelle o il retto) e il coin-
volgimento clinico di un altro sito (come 

Le linee guida 2009 redatte dalla Società 
Italiana per l’Amiloidosi riconoscono come 
punti cardine la suddivisione in classi di 
rischio (rischio basso, intermedio e alto) 
basata su indici di funzione miocardica 
(troponina I, NT-proBNP), la valutazione 
ematologica della risposta alla terapia ba-
sata sulla concentrazione delle catene leg-
gere libere circolanti e la valutazione della 
risposta cardiaca basata sulle variazioni di 
NT-proBNP [10].

Su tali elementi si basano quindi le deci-
sioni terapeutiche con scelta di agenti che-
mioterapici via via diversi a seconda della 
classe di rischio attribuita al paziente: melfa-
lan 200 mg/m2 seguito da eventuale trapian-
to autologo di cellule staminali nella classe 
a basso rischio, melfalan/desametasone nei 
pazienti a rischio intermedio di età > 60 anni 
o CDTa (acido 1,2-cicloesandiamminote-
tracetico) nei pazienti a rischio intermedio 
di età < 60 anni, mentre la terapia attenuata 
con melfalan e prednisone è oggi riservata 
principalmente ai pazienti a cattiva prognosi 
e con scarso performance status.

Nuove prospettive terapeutiche prevedono 
poi l’utilizzo di associazioni di bortezomib 
e desametasone o lenalidomide e desame-
tasone nei pazienti refrattari alla terapia di 
prima linea [10].

La sintomatologia della PCV, invece, è 
solitamente indistinguibile da quella che si 
osserva nelle infezioni delle basse vie urinarie 
(disuria, macroematuria, dolore ipogastrico) 
ed è spesso modesta: pertanto la diagnosi 
viene fatta casualmente con una radiografia 
diretta dell’addome che mostra presenza di 
gas libero nella piccola pelvi [6].

Questa entità clinica può presentare facil-
mente reperti aspecifici, ma segni di altera-
zione delle condizioni generali in un pazien-
te diabetico con infezione delle vie urinarie 
in corso dovrebbero indurre all’esecuzione 
di una radiografia diretta dell’addome [14].

L’ecografia mostra ispessimento della pa-
rete vescicale associato a irregolarità ecogena 
con ombre posteriori irregolari, caratteristi-
che delle bolle di gas.

La TC è la migliore tecnica di imaging: lo-
calizza accuratamente il gas che appare come 
un anello che circonda parzialmente o total-
mente il viscere e può essere repertato anche 
nel lume e in sede extravescicale [14].

Il trattamento appropriato comprende 
terapia antibiotica ad ampio spettro e il 
posizionamento di catetere vescicale che 
permetta il collabimento delle pareti infil-
trate dal gas.



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Clinical  Management  Issues   2011; 5(Suppl 2) 53

E. Delsignore, L. Bellan, M. C. Bertoncelli, R. Cantone, M. Francese, L. Olivetto et al

È poi importante ricordare che anche le 
forme di amiloidosi sistemica secondarie a 
MGUS (Monoclonal Gammopathy of Unde-
termined Significance, discrasia presente nel 
3% delle persone > 70 anni) o a mieloma 
multiplo non necessariamente sono di tipo 
AL, ma soprattutto AA e che l’amiloidosi 
sistemica senile SSA può occorrere associata 
incidentalmente a una MGUS [2,16].

È stata inoltre d’aiuto per la conferma 
laboratoristica la recente introduzione del 
dosaggio delle catene leggere libere con 
immunonefelometria, che ha per esse una 
sensibilità 10 volte maggiore rispetto all’im-
munoelettroforesi. Poiché il dosaggio delle 
catene leggere libere è quantitativo, la nuo-
va metodica è utile non solo per la diagnosi, 
identificando frammenti di catene leggere 
delle Ig di natura monoclonale sia k sia λ, 
ma anche per seguire la progressione della 
malattia e la risposta al trattamento [12].

Il caso di amiloidosi qui descritto ci ha 
colpito particolarmente anche per l’asso-
ciazione con un altro raro reperto, cioè la 
pneumatosi vescicale: le scadute condizioni 
generali non hanno consentito l’esecuzione 
di una biopsia vescicale che potesse dimo-
strare la presenza di sostanza amiloide an-
che all’interno della parete del viscere, ma 
riteniamo con buona probabilità che questa 
possa esserne la causa.

Dai dati della letteratura emerge un solo 
caso, alla consultazione di PubMed, in cui 
l’amiloidosi sia stata dimostrata causa di 
pneumatosi cistica vescicale [17].

dIsClosure

Gli Autori dichiarano di non avere conflit-
ti di interesse di natura finanziaria in merito 
ai temi trattati nel presente articolo.

sindrome nefrosica, epatomegalia, macro-
glossia o cardiomiopatia) [2].

Poteva facilmente indurre in errore una 
precedente biopsia di grasso periombelicale 
risultata negativa. Sono stati invece i dati 
obiettivi di macroglossia (tipica e presente 
solo nell’amiloidosi AL) e porpora periorbi-
taria, a dispetto dell’iniziale esclusione labo-
ratoristica della patologia, a essere fortemen-
te indicative incoraggiandoci a proseguire la 
ricerca, ricordandoci ancora una volta l’im-
portanza della clinica. È infatti la clinica a 
dover guidare il nostro iter diagnostico e a 
far scegliere gli accertamenti strumentali il 
cui compito è invece quello di confermare o 
escludere. Un forte sospetto clinico dovreb-
be sempre incoraggiarci nella nostra ricerca, 
anche a dispetto di accertamenti diagnostici 
inizialmente negativi. 

Il secondo ostacolo che abbiamo incontra-
to è stato la diagnosi differenziale tra le varie 
forme di amiloidosi sistemica, soprattutto 
tra la forma primitiva e la forma associata a 
mieloma multiplo, in particolare nella varietà 
smoldering, nella quale l’amiloidosi a catene 
leggere può decorrere anche in forma asinto-
matica in circa il 2% dei casi: la diagnosi dif-
ferenziale non è sempre facile e si basa sulla 
dimostrazione della deposizione di sostanza 
amiloide nei tessuti con varie colorazioni, 
microscopio elettronico e a luce polarizza-
ta e sull’applicazione nei tessuti infiltrati di 
antisieri anti-catene k e λ [2,15].

Il dato TC di probabile deposizione di 
sostanza amiloide a livello della parete del 
piccolo intestino entrava in diagnosi diffe-
renziale con linfoma intestinale, ma differiva 
da questo per la diffusa deposizione e per la 
dimostrazione di amiloidosi AL, mentre nel 
linfoma intestinale l’amiloidosi sarebbe stata 
secondaria a patologia neoplastico/infiam-
matoria e quindi di tipo AA.

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