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Clinical  Management  Issues   2011; 5(Suppl 2) 65

Clinical Management Issues

un materasso antidecubito a cessione d’aria. 
La camera viene dotata di monitor per la 
rilevazione dei parametri vitali.

Al momento del ricovero si eseguono 
l’accoglienza della paziente e del suo nu-
cleo familiare, l’esame obiettivo, l’identifi-
cazione dei bisogni assistenziali, la stesura 
della cartella infermieristica, della scheda 
di valutazione del rischio di insorgenza di 
lesioni da pressione con indice di Braden e 
della scheda di valutazione del dolore VAS 
(Visual Analogue Scale).

Caso ClInICo

Esame obiettivo all’ingresso

BMI: risulta pari a 24. y
Stato neurologico: la paziente si presenta  y
vigile, orientata e collaborante. Presen-
ta una sintomatologia dolorosa diffusa 
(VAS = 7).
Stato psicologico: è affetta da sindrome  y
depressiva.

IntroduzIonE

In questo articolo si descrive il percorso 
clinico-assistenziale, con particolare atten-
zione agli aspetti di gestione infermieristica, 
di una paziente trasferita presso la nostra 
unità operativa di Medicina Interna da un 
importante centro per pazienti ustionati 
dopo 90 giorni di degenza.

La signora GP di 78 anni è stata curata, 
presso il reparto di Chirurgia Plastica del 
“Centro Grandi Ustionati” di Torino, per 
ustioni da fiamma sul 35-40% della super-
ficie corporea con ripetuti interventi di chi-
rurgia plastica ricostruttiva tramite innesti 
cutanei autologhi nelle aree ustionate.

Si individua fin dall’inizio un quadro di 
alta complessità assistenziale: il reparto viene 
allertato dell’arrivo della paziente e della sua 
situazione clinica tramite contatti telefonici 
tra le due strutture. Viene deciso sin da subi-
to il collocamento della paziente presso una 
camera singola di degenza con procedura di 
isolamento e materiale dedicato. Viene uti-
lizzato un letto elettrico e viene posizionato 

Corresponding author
Infermiere Gianluca Valentini
gianlucavalentini@live.it

Caso clinico

abstract
Here we describe the assistential complexity in an Internal Medicine Division via a 
multidisciplinary approach taking care of a burned woman. She was transferred in our 
Division after 90 days of hospitalisation in an Intensive Care Unit from an important centre 
for burned people for the treatment of burns on 35-40% of the body surface area. We analyse the 
therapeutic strategies and nursing management in a case complicated by polymicrobial infections: 
Acinetobacter baumanii and Providencia stuartii on burns, Escherichia coli on respiratory 
system and Clostridium difficile on enteric apparatus.

Keywords: burns, polymicrobial infections, nurse management
Nursing and clinical course on a burned person complicated by polymicrobial infections
CMI 2011; 5(Suppl 2): 65-70

1 Dipartimento Area 
Medica (Dir. Mauro 
Campanini) – Reparto di 
Medicina Interna II (Dir. 
Mauro Campanini; CPSE 
Giuseppina Ferrotti) – 
AOU “Maggiore della 
Carità” di Novara

Gianluca Valentini 1

Percorso clinico e assistenza 
infermieristica al paziente 

ustionato con infezioni 
polimicrobiche



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Percorso clinico e assistenza infermieristica al paziente ustionato con infezioni polimicrobiche

Funzione di eliminazione: ha una sonda  y
rettale per incontinenza fecale per diarrea 
di natura da definire e il catetere vescicale 
per incontinenza urinaria e allettamento.

approccio infermieristico con metodo 
problem-solving

Dal punto di vista infermieristico, data 
la complessità del caso, abbiamo utilizzato 
un modello di problem-solving indirizza-
to alla sistematizzazione degli interventi 
terapeutici e gestionali. Abbiamo quindi 
identificato i seguenti problemi: infezio-
ni polimicrobiche; gestione della cannula 
tracheostomica e O2-terapia; gestione del 
dolore; gestione del sondino naso-gastrico 
e della nutrizione enterale; gestione e me-
dicazione delle lesioni cutanee; anemia; 
ipertensione arteriosa; sindrome depressiva; 
gestione della sonda rettale a permanenza; 
sindrome della cura di sé; sindrome da al-
lettamento prolungato.

PErCorso ClInICo

Gestione delle infezioni polimicrobiche

Al momento del ricovero la paziente vie-
ne posizionata in camera singola di degenza 
con procedura di isolamento preventiva con 
utilizzo dei dispositivi di protezione indivi-
duale o DPI (camici monouso, maschere con 
filtro FP2, materiale dedicato, smaltimento 
dei rifiuti infettivi) ed educazione ai parenti 
sull’importanza dell’utilizzo dei DPI.

Gli esami colturali effettuati e i relativi 
risultati sono riassunti nella Tabella I.

Dopo la consulenza infettivologica viene 
impostata una terapia antibiotica mirata sul-
la base dell’antibiogramma con colimicina 
[1,2] e tigaciclina [2] con negativizzazio-
ne dei campioni dopo 12 giorni di terapia 
con importante riduzione delle secrezioni 
bronchiali e la conseguente sospensione 
della broncoaspirazione. A livello cutaneo 

Apparato muscolo-scheletrico: presenta ipo- y
stenia marcata con incapacità di controllo 
del capo, del tronco e degli arti con condi-
zione di ipotrofia severa muscolare da allet-
tamento prolungato in terapia intensiva.
Apparato cardiovascolare: sono rilevate  y
alterazioni all’ECG con presenza di fi-
brillazione atriale ed extrasistoli frequenti, 
pressione arteriosa (PA) = 170/95 mmHg, 
frequenza cardiaca (FC) = 100 bpm; inol-
tre presenta linee invasive nell’arteria suc-
clavia sinistra con catetere venoso centrale 
e nell’arteria femorale sinistra con CVC 
per dialisi.
Apparato tegumentario: il colorito cu- y
taneo è roseo; sono presenti ustioni da 
fiamma in fase di riparazione con fondo 
deterso, disseminate al dorso e in regione 
lombo-sacrale con probabile sovrainfe-
zione batterica; ci sono inoltre vaste aree 
sieriche disepitelizzate al capillizio in sede 
occipitale, alle braccia e ai fianchi e aree 
disepitelizzate sulle cosce nella sede di 
prelievo degli innesti cutanei.
Apparato respiratorio: ha una cannu- y
la tracheostomica chirurgica con filtro 
umidificatore, ed effettua ossigenoterapia 
a 4 l/minuto. Il respiro è diaframmatico 
con scarso utilizzo dei muscoli accessori; 
presenta inoltre abbondanti secrezioni 
mucose, per le quali è necessaria la bron-
coaspirazione frequente.
Sistema emopoietico: emoglobina = 10  y
mg/dl con trasfusioni presso altra strut-
tura; piastrine = 136.000/mm3; creatinina 
= 1,49 mg/dl con emodialisi presso altra 
struttura; albuminemia = 4,3 g/dl con 
trasfusioni presso altra struttura; gamma-
glutamiltranspeptidasi (gammaGT) = 264 
UI/l; fosfatasi alcalina = 1.914 UI/l; pro-
teina C reattiva = 19,23 mg/l.
Funzione di alimentazione: la nutrizione  y
è di tipo enterale totale tramite sondino 
naso-gastrico con dieta iperproteica e 
ipercalorica.

tipo di esame colturale risultato

Emocolture (2 coppie) Negative
Urinocoltura Negativa
Coprocoltura Negativa
Ricerca di parassiti nelle feci Negativa
Ricerca di Clostridium difficile Negativa
Tamponi sulle lesioni cutanee dorsale e nucale Positivi per Acinetobacter baumanii
Su escreato Positivo per Escherichia coli

tabella I
Esami colturali 
effettuati e relativi 
risultati



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G. Valentini

Gestione del dolore

Abbiamo misurato l’intensità del dolore 
tramite scheda VAS, che ci ha permesso di 
identificare un innalzamento importante del-
la sintomatologia dolorosa durante l’esecu-
zione delle medicazioni delle lesioni cutanee. 
Si è quindi impostata una terapia con morfi-
na 10 mg per via endovenosa trenta minuti 
prima dell’esecuzione delle medicazioni. Du-
rante le altre ore della giornata è stato mante-
nuto un buon controllo del dolore tramite la 
somministrazione di paracetamolo/codeina 
fosfato (500 mg/30 mg) ogni otto ore.

Gestione del sondino naso-gastrico e 
dell’alimentazione

Date le condizioni cliniche della paziente 
il nostro obiettivo è stato quello di garantire 
un buon apporto nutrizionale favorendo una 
risoluzione delle lesioni cutanee più rapida 
possibile nonché la riduzione della sintoma-
tologia diarroica.

Nei primi giorni di ricovero, dati gli esami 
colturali sulle feci negativi e valutata la tipo-
logia delle scariche diarroiche, si è richiesta 
una consulenza dietologica grazie alla quale 
abbiamo potuto variare l’alimentazione to-
tale tramite sondino naso-gastrico (prodotti 
privi di fibre, iperproteici, ipercalorici) così 
da ridurre il numero di scariche giornaliere 
e al tempo stesso favorendo l’assorbimento 
intestinale. Abbiamo ottenuto una remissio-
ne della diarrea in 20 giorni.

Per quanto concerne la gestione del sondi-
no naso-gastrico (SNG) [6], si è proceduto 
alla verifica quotidiana del suo corretto po-
sizionamento: la paziente è stata sistemata in 
posizione semi-seduta con testiera del letto 
a 45° durante le somministrazione enterale 
al fine di limitare il reflusso gastro-esofageo; 
inoltre abbiamo garantito una pausa di al-
meno quattro ore tra una somministrazione 
enterale e la successiva per favorire lo svuo-
tamento gastrico.

Ci siamo quindi posti un secondo obiet-
tivo, cioè l’interruzione della terapia ente-
rale e la ripresa dell’alimentazione per via 
naturale.

È stata allora eseguita una consulenza lo-
gopedica, che ha confermato una deglutizio-
ne efficace e ci ha permesso di compilare un 
diario giornaliero per dieci giorni, durante 
i quali la paziente è stata alimentata per via 
naturale e tramite SNG come integrazione. 
Alla trentesima giornata è stato rimosso il 
SNG e la paziente è tornata all’alimentazio-
ne naturale totale.

si osserva una progressiva riduzione della 
superficie delle lesioni cutanee.

Dopo 30 giorni di degenza a livello cu-
taneo avviene la positivizzazione per Pro-
videncia stuartii [3] con sospensione della 
precedente terapia antibiotica e avvio della 
terapia antibiotica mirata con piperacillina/
tazobactam.

Dopo 35 giorni di ricovero ricompare lo 
stato diarroico, e si effettua quindi la ricerca 
per la tossina A/B di Clostridium difficile, che 
risulta positiva, per cui si rende necessaria la 
somministrazione di antibioticoterapia ora-
le con vancomicina [4] per 10 giorni fino a 
risoluzione del quadro e negativizzazione 
su tre campioni.

Dopo 45 giorni di ricovero avviene la ne-
gativizzazione dei tamponi a livello cutaneo 
con risoluzione cicatriziale delle lesioni e 
negativizzazione di tutti i colturali.

Gestione della cannula tracheostomica e 
ossigenoterapia

L’équipe medica e infermieristica si è po-
sta come primo obiettivo la risoluzione del 
quadro infettivo a livello polmonare e come 
secondo obiettivo, data la compromissione 
della comunicazione verbale, la possibilità di 
rimozione della cannula tracheostomica.

Nei primi 10 giorni di degenza, a causa 
delle importanti secrezioni bronchiali, si è 
reso necessario mantenere la paziente in os-
sigenoterapia a 4 l/minuto con la necessità 
di broncoaspirazione frequente. Dopo 12 
giorni, con la negativizzazione dell’infezione 
bronchiale, si è sospesa la broncoaspirazione. 
È quindi stata richiesta una visita otorinola-
ringoiatrica, che ha stabilito la necessità di 
proseguimento del trattamento con cannula 
tracheostomica per la presenza di edema del-
le vie respiratorie. Per i primi 30 giorni gli in-
fermieri hanno gestito la cannula tracheosto-
mica [5] eseguendo medicazioni quotidiane 
al punto di inserzione con garza metallina, 
lavaggio quotidiano della controcannula, 
sostituzione quotidiana del filtro umidifica-
tore, valutazione della quantità e della qua-
lità delle secrezioni, riduzione dell’apporto 
di ossigeno a 2 l/min ed educazione della 
paziente a una ripresa della comunicazione 
verbale. Nella trentesima giornata, dopo la 
rivalutazione otorinolaringoiatrica, si è pro-
ceduto alla rimozione della cannula tracheo-
stomica con conseguente ripresa progressiva 
della comunicazione verbale e prosecuzione 
dell’ossigenoterapia a 2 l/min con erogatori 
nasali, quest’ultima sospesa nella quarante-
sima giornata.



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Percorso clinico e assistenza infermieristica al paziente ustionato con infezioni polimicrobiche

punto di vista psicologico ha alternato fasi 
di benessere a fasi di depressione impor-
tanti, per le quali si è avviata e mantenuta 
la terapia ansiolitica con alprazolam gocce 
e antidepressiva con amitriptilina.

Gestione della sonda rettale per 
incontinenza fecale

La sonda rettale a permanenza in silicone, 
già posizionata presso la precedente struttura 
e sostituita nel nostro reparto, è stata siste-
mata per minimizzare il rischio infettivo [7] 
delle lesioni sacrali, data la sintomatologia 
diarroica. I nostri obiettivi sono stati garan-
tire un’efficace eliminazione intestinale, un 
corretto funzionamento/posizionamento del 
presidio, la riduzione del rischio di sovrappo-
sizione batterica sulle lesioni cutanee e infine 
una precoce rimozione del presidio in rela-
zione al miglioramento del quadro clinico. 
Al fine di una corretta gestione del dispo-
sitivo sono stati valutati quotidianamente il 
corretto posizionamento e la pervietà della 
sonda (garantita da irrigazioni di 300 cc di 
acqua per quattro volte al giorno). Sono stati 
programmati la rimozione e il riposiziona-
mento della sonda ogni 3 giorni con pause 
di almeno 3 ore per limitare l’insorgenza di 
lesioni da pressione in ampolla rettale.

Durante la degenza siamo riusciti a rimuo-
vere la sonda rettale alla trentesima giornata, 
ma si è reso necessario il riposizionamento 
alla trentacinquesima per ricomparsa della 
diarrea a causa di infezione da Clostridium 
difficile. Solamente alla quarantacinquesima 
giornata abbiamo potuto rimuovere la sonda 
per feci formate nell’ampolla rettale.

sindrome da deficit della cura di sé

L’obiettivo che ci siamo prefissati è stato 
quello di rendere la paziente più autonoma 
possibile.

Durante la degenza ci siamo sostituiti nei 
bisogni assistenziali di base quali l’alimenta-
zione, l’igiene personale, le funzioni di eli-
minazione e l’attività motoria. Siamo riusciti 
progressivamente a rendere autonomi gli 
aspetti dell’alimentazione e dell’eliminazio-
ne. Al momento della dimissione la paziente 
non era ancora in grado di provvedere alla 
propria igiene personale a causa di un deficit 
grave dell’attività motoria.

sindrome da allettamento prolungato

Le condizioni cliniche durante il prece-
dente ricovero non avevano permesso una 

Gestione e medicazione delle lesioni 
cutanee

Ci siamo posti come obiettivo la risolu-
zione del quadro infettivo e la successiva 
guarigione delle lesioni.

Innanzitutto ci siamo dovuti organizzare 
in modo tale da reperire il materiale neces-
sario nelle quantità consone (telini sterili; 
guanti sterili; garze sterili 10 × 10,10 × 25, 
50 × 100 cm; garze grasse; iodopovidone 
10%, garze impregnate di iodopovidone 
10%; connettivina pomata; idrofibre con 
1,2% di argento ionico; eosina in soluzione 
acquosa 2%; alginato di calcio per i donor 
site; gentamicina pomata 0,1%; impacchi 
di permanganato di potassio; pomata di 
argento solfadiazina micronizzato; cerotto 
con idrocolloidi); in seguito abbiamo avviato 
una cooperazione con l’équipe infermieristi-
ca dermatologica per facilitare e accelerare 
le medicazioni quotidiane della durata di 
un’ora al fine di limitare il disagio da parte 
della paziente.

Abbiamo così ottenuto dopo 45 giorni di 
ricovero la guarigione totale delle sedi do-
nor site e delle lesioni da ustione dorsali, su 
braccia, fianchi, sacrali e al capo.

anemia

Si è identificato un quadro di anemia con 
diminuzione progressiva dei valori di emo-
globina e di albuminemia. Si è proceduto 
all’impostazione terapeutica con mesalazi-
na per la diagnosi di malattia infiammatoria 
cronica intestinale e alla compensazione tra-
mite quattro sacche di concentrato eritroci-
tario e 12 flaconi di albumina, ottenendo una 
crasi ematica stabile alla dimissione.

Ipertensione arteriosa

Si è proceduto al controllo dell’iper-
tensione arteriosa proseguendo la terapia 
farmacologica già in atto presso la prece-
dente struttura con clonidina TTS-2 un 
cerotto/settimana e diltiazem 60 mg una 
compressa per tre volte al giorno. Succes-
sivamente diltiazem è stato ridotto a due 
somministrazioni e sono stati inseriti am-
lodipina 5 mg 1 cpr/die e valsartan 160 mg 
1 cpr/die, in modo da ottenere una buona 
compensazione.

sindrome depressiva

Dal punto di vista neurologico la paziente 
è sempre stata vigile e orientata, mentre dal 



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G. Valentini

mmHg, la FC = 90 bpm e vi è assenza di 
linee invasive.
Apparato tegumentario: il colorito cuta- y
neo è roseo; è avvenuta la cicatrizzazione 
totale delle sedi donor site e delle lesioni 
cutanee da ustione su sacro, tronco, capo, 
arti superiori e inferiori.
Apparato respiratorio: la ventilazione av- y
viene per via naturale in aria ambiente in 
assenza di secrezioni mucose importanti.
Sistema emopoietico: emoglobina = 10,3  y
mg/dl; piastrine = 269.000/mm3; crea-
tinina = 0,70 mg/dl; albuminemia = 4,0 
g/dl; gammaGT = 100 UI/l; fosfatasi al-
calina = 815 UI/l; proteina C reattiva = 
10,13 mg/l.
Funzione di alimentazione: la nutrizione  y
avviene per via naturale con l’ausilio di 
integratori iperproteici e ipercalorici.
Funzione di eliminazione: l’eliminazione  y
intestinale e urinaria avvengono per via 
naturale.

ConClusIonI

L’approccio al caso è stato difficoltoso e 
ha impegnato numerose risorse conoscitive, 
umane e materiali. La difficoltà maggiore è 
stata riscontrata nel coordinamento di tutte 
le figure professionali coinvolte nel percorso 
terapeutico. L’approccio scientifico (Evidence 
Based Medicine - EBM, Evidence Based Nur-
sing - EBN, Best Practices) alle problematiche 
della paziente ha portato a scelte condivise, 
coordinate e pianificate al fine del coinvolgi-
mento di tutte le figure professionali.

dIsClosurE

L’Autore dichiara di non avere conflitti di 
interesse di natura finanziaria in merito ai 
temi trattati nel presente articolo.

mobilizzazione della paziente, così al mo-
mento del trasferimento presso la nostra 
struttura la donna presentava un’ipotrofia 
e un’ipostenia muscolare grave diffusa. I 
nostri obiettivi infermieristici si sono con-
centrati sull’ottenimento di una mobilizza-
zione precoce in relazione alla remissione 
delle lesioni cutanee, sull’esecuzione di una 
mobilizzazione passiva e attiva, sulla ripre-
sa del controllo del corpo e dei movimenti 
fini e sulla prevenzione dell’insorgenza di 
lesioni da pressione. Grazie al contributo 
dell’équipe di fisioterapia, siamo intervenuti 
eseguendo mobilizzazioni passive a letto per 
permettere il recupero progressivo del tono 
muscolare e il controllo del tronco e del capo. 
Una volta ottenuti questi primi risultati in 
concomitanza con la progressiva guarigio-
ne delle lesioni cutanee e grazie l’ausilio del 
sollevatore, abbiamo potuto mobilizzare la 
paziente nella sedia a rotelle basculante favo-
rendo ulteriormente il recupero del controllo 
del capo e del tronco. Il quadro di ipotrofia 
marcata si è ridotto ma si è reso necessario il 
trasferimento della paziente presso un centro 
specializzato di riabilitazione e cura.

Esame obiettivo alla dimissione

BMI: risulta pari a 25. y
Stato neurologico: la paziente è vigile,  y
orientata e collaborante e presenta un 
buon controllo della sintomatologia do-
lorosa.
Stato psicologico: ha avuto una riduzione  y
importante della sindrome depressiva.
Apparato muscolo-scheletrico: presenta  y
un’ipostenia marcata ma con controllo 
del capo, del tronco e degli arti superiori. 
Permane la condizione di ipotrofia severa 
muscolare a carico degli arti inferiori, che 
non rende possibile il mantenimento della 
posizione eretta.
Apparato cardiovascolare: il muscolo car- y
diaco ha un ritmo sinusale, la PA = 130/70 

BIBlIoGrafIa
Cohen R. Colimycin: an old antibiotic which has to be learnt to know. 1. Arch Pediatr 2010; 17 
(Suppl 4): S171-S176
Reygaert WC. Antibiotic optimization in the difficult-to-treat patient with complicated intra-2. 
abdominal or complicated skin and skin structure infections: focus on tigecycline. Ther Clin 
Risk Manag 2010; 6: 419-30



©SEEd Tutti i diritti riservati
Clinical  Management  Issues   2011; 5(Suppl 2)70

Percorso clinico e assistenza infermieristica al paziente ustionato con infezioni polimicrobiche

Mehtar S, Drabu YJ, Blakemore PH. The in-vitro activity of piperacillin/tazobactam, 3. 
ciprofloxacin, ceftazidime and imipenem against multiple resistant gram-negative bacteria. J 
Antimicrob Chemother 1990; 25: 915-9
Johnson S. Recurrent Clostridium difficile infection: causality and therapeutic approaches. 4. Int 
J Antimicrob Agents 2009; 33 (Suppl 1): S33-S36
BestPractice. Informazioni della letteratura scientifica per una buona pratica infermieristica. 5. 
Gestione del paziente tracheostomizzato. Dossier InFad 2007; 24 agosto. Milano: Editore 
Zadig
BestPractice. Informazioni della letteratura scientifica per una buona pratica infermieristica. 6. 
Sondino naso gastrico. Dossier InFad 2007; 26 novembre. Milano: Editore Zadig
Bordes J, Goutorbe P, Asencio Y, Meaudre E, Dantzer E. A non-surgical device for faecal 7. 
diversion in the management of perineal burns. Burns 2008; 34: 840-4


