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Clinical  Management  Issues   2011; 5(Suppl 2) 71

Clinical Management Issues

falopatia epatica con cirrosi HBV-correlata 
e diabete scompensato. Al momento del ri-
covero la paziente si presenta disorientata e 
con rallentamento ideo-motorio; inoltre ne-
cessita di aiuto nell’esecuzione delle attività 
della vita quotidiana (ADL).

La situazione emodinamica all’ingresso 
nell’unità operativa è indicata nella Tabel-
la I.

L’esame obiettivo evidenzia anche edemi 
declivi agli arti inferiori e addome globoso 
a causa dell’ascite.

Vengono informati i parenti circa i biso-
gni immediati dell’utente, cioè: valutazione 
continua dello stato di coscienza, quantifi-
cazione del grado di rallentamento ideomo-
torio e capacità residue. In base a ciò viene 
definito il piano assistenziale dei bisogni in 
fase acuta, volto a garantire il mantenimento 
delle funzioni vitali di base e il supporto della 
persona nell’esecuzione delle proprie ADL.

Contemporaneamente l’infermiere si oc-
cupa della corretta applicazione delle pre-

IntroduzIone

Il caso clinico in questione vuole porre 
l’attenzione su una nuova sfida alla quale la 
medicina contemporanea si trova a dover ri-
spondere sempre più frequentemente: l’assi-
stenza, intesa come risposta a bisogni clinici, 
relazionali, tecnici ed educativi a pazienti ap-
partenenti a culture diverse dalla nostra.

Si identificherà quel tipo di assistenza 
infermieristica basata sul lavoro in équipe 
mirata a identificare i bisogni del paziente 
dal momento dell’ingresso in reparto fino 
alla dimissione: tale tipo di assistenza deve 
essere incentrata sulle esigenze del paziente 
e su quelle della sua famiglia.

Caso ClInICo

La paziente EL di 66 anni, straniera, si 
reca in DEA e in seguito viene ricoverata in 
Medicina Interna con la diagnosi di ence-

Corresponding author
Infermiera Roberta Gallo
roby02@interfree.it

Caso clinico

abstract
A Moroccan 66-year-old female patient arrives in the hospital, where the physicians make the 
diagnosis of hepatic encephalopathy, HBV-related cirrhosis and decompensated diabetes. This 
article points out the problems and the aims that a good nursing management must face in the 
case of a multipathological patient who doesn’t speak italian. In this case the difficulty consists 
also in the understanding and the acceptance of a new life-style by the patient and her family, 
due to the chronicity of the diseases. The team work, helped by the assistance of the italian-
speaking caregiver, taking into account the clinical condition and the culture and religion related 
needs, let the patient understand the therapeutic schedule to follow at home and obtained a good 
compliance by the patient and by her family.

Keywords: caregiver, nursing, foreign multipathological patient
Medicine as a frontier: the foreign multipathological patient
CMI 2011; 5(Suppl 2): 71-74

1 Reparto di Medicina 
Interna, Ospedale degli 
Infermi, Biella

Roberta Gallo 1

la medicina come frontiera: il 
paziente pluripatologico straniero



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Clinical  Management  Issues   2011; 5(Suppl 2)72

La medicina come frontiera: il paziente pluripatologico straniero

endovenosa di cristalloidi con potassio per 
kaliemia pari a 3,20 mEq/l e avvia la terapia 
con aminoacidi ramificati endovena e lattu-
losio per via orale e rettale.

Nel pomeriggio perviene il referto, da cui 
risulta emoglobina glicata = 10,1%, valori 
glicemici in aumento e sempre > 300 mg/dl: 
per tale motivo viene aumentata la terapia 
insulinica sottocutanea. La paziente riferisce, 
tramite il supporto del caregiver, un episodio 
di epistassi risoltosi spontaneamente.

Il terzo giorno di ricovero la paziente si 
presenta stabile e più reattiva rispetto ai 
giorni precedenti, e quindi si decide di man-
tenere la terapia invariata. L’ammoniemia, 
però, è in aumento ed è pari a 284 μg/dl, e 
nel pomeriggio si presenta nuovamente un 
episodio di iperglicemia: alle 14.00 risulta 
DTX = 345 mg/dl e quindi si somministrano 
10 UI di insulina rapida, ma alle ore 16.00 
DTX = 358 mg/dl. Si reimposta nuovamente 
infusione endovenosa di insulina come sopra 
fino alle ore 23.00 quando, per DTX = 153 
mg/dl, viene sospesa.

Il quarto giorno la paziente è più reattiva 
e collaborante, e il flapping tremor agli arti 
superiori è in riduzione; non vengono più 
infusi aminoacidi ramificati, il peso corporeo 
è di 60 kg, in aumento di 2 kg dall’ingres-
so: viene impostata una restrizione idrica a 
750 ml/die e impostato il diuretico potassio 
canreonato 200 mg; la paziente prosegue i 
controlli glicemici pre- e post-prandiali.

Nella mattina del quarto giorno si pre-
senta una nuova criticità della paziente: le 
condizioni cliniche mutano rapidamen-
te per l’insorgenza di ematemesi pur in 
un quadro di mantenimento di un buon 
compenso emodinamico; viene impostata 
una dieta assoluta e richiesta l’esecuzione 
di esofago-gastro-duodenoscopia urgente: 
il referto mostra sanguinamento di varici 
esofagee sottoposte a legatura elastica, ulce-
ra gastrica di grado moderato e gastropatia 
congestizia. Viene allora avviata una tera-
pia endovenosa con ceftazidime, sospesa la 
terapia diuretica e somministrata una fiala 
endovenosa di vitamina K. A causa di un 
nuovo riscontro di iperglicemia (246 mg/dl), 
si avvia nuovamente infusione endovenosa 
di insulina secondo il protocollo del Duke 
University Hospital sperimentato da Lien e 
colleghi [1].

Al controllo durante l’ematemesi viene ri-
scontrata Hb = 7,7 g/dl e quindi si decide di 
richiedere 3 unità di concentrato eritrocita-
rio, mentre nel pomeriggio vengono trasfuse 
2 unità ematiche. I controlli glicemici sono 
rientrati nella norma.

scrizioni diagnostico-terapeutiche atte a 
stabilizzare l’iperglicemia e a ridurre l’ipe-
rammoniemia al fine di migliorare le fun-
zioni cognitive.

Dopo essere stata impostata una dieta per 
diabetici e dopo aver somministrato lattu-
losio per os a diversi orari, si procede con il 
controllo glicemico alle ore 20.00 (orario de-
finito come “tempo zero”) che, tramite pre-
lievo capillare, risulta essere HI (cioè high): 
il medico di reparto dà quindi indicazione 
di somministrare 10 UI di insulina rapida e 
di eseguire un prelievo ematico urgente per 
dosare il glucosio.

Quando perviene il risultato, la glicemia 
risulta essere 539 mg/dl, e per tale motivo 
viene avviata un’infusione endovenosa di 5 
UI/h di insulina rapida associata a cristal-
loidi contenenti soluzioni di potassio, pre-
vedendo rilevazioni glicemiche ogni 2 ore. 
La prescrizione medica pone le seguenti 
indicazioni:

proseguire con infusione insulinica fino a  y
che DTX (glicemia da prelievo capillare) 
risulti < 200 mg/dl. Quando DTX risulta 
al di sotto di tale soglia sospendere l’in-
fusione insulinica e mantenere controlli 
capillari ogni due ore;
riprendere l’infusione insulinica se al pre- y
lievo capillare risulta DTX > 250 mg/dl.
Nel secondo giorno di ricovero, alle ore 

6.30, si sospende l’insulina endovena per 
DTX = 196 mg/dl. I successivi controlli 
DTX risultano essere < 200 mg/dl; la pa-
ziente si alimenta a colazione e si sommini-
strano 10 UI di insulina rapida sottocutanea. 
Alle ore 10.30 risulta DTX = 298 mg/dl: si 
sospendono i controlli glicemici ogni 2 ore 
e poi si prosegue con le rilevazioni alle ore 
12.00, 14.00, 18.00 e 20.00 e la visita del 
medico di reparto. I parametri vitali risulta-
no invariati, ma all’esame obiettivo, rispet-
to al giorno precedente, si denota flapping 
tremor all’estensione degli arti superiori. La 
signora EL prosegue poi la cura con terapia 

Parametri risultati

Pressione arteriosa (PA) 120/80 mmHg
Frequenza cardiaca (FC) 90 battiti/min
Frequenza respiratoria (FR) Eupnoica
Saturazione di ossigeno (SpO

2
) in aria 

ambiente
97%

Temperatura corporea 36,5 °C
DTX (glicemia da prelievo capillare) 441 mg/dl
Peso corporeo 58 kg
Ammoniemia 190 μg/dl

tabella I
Risultati che riflettono 
la situazione 
emodinamica della 
paziente al momento 
dell ’ingresso in reparto



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Clinical  Management  Issues   2011; 5(Suppl 2) 73

R. Gallo

glicemico risulta buono, e il peso corporeo 
in aumento (73 kg) anche dopo la reintro-
duzione della terapia diuretica; l’ammonie-
mia è pari a 199 μg/dl. La ritenzione idrica 
persiste nonostante la restrizione idrica e la 
dieta iposodica. Si somministra pertanto al-
bumina umana 30 g/die per 6 giorni.

Dopo alcuni giorni il peso corporeo si sta-
bilizza a 74 kg, gli edemi e l’ascite sono in 
via di diminuzione e il compenso glicemico 
appare buono. Viste le condizioni cliniche 
e lo scompenso, vengono eseguiti esami 
ematici urgenti che rilevano la diminuzione 
dell’emoglobina a 6,1 g/dl. Si decide pertan-
to di trasfondere altre 2 unità di globuli rossi 
e poi di dimettere la paziente.

dIsCussIone

Quando tutta la fase valutativa è risolta, 
il passo successivo è la dimissione della pa-
ziente; si interviene con la valutazione della 
terapia diuretica a domicilio, della terapia 
insulinica e del mantenimento dello stato 
di salute.

Una possibilità, in questo caso, sarebbe 
quella dell’attivazione di periodici controlli 
infermieristici domiciliari, ma poiché nella 
famiglia della paziente vige una gestione di 
tipo matriarcale, la donna potrebbe rifiuta-
re l’accesso proposto, perché nonostante i 
familiari e il caregiver siano completamente 
d’accordo nell’accettare questa possibilità, 
colei che prende le decisioni in famiglia è la 
paziente stessa, la quale al momento della 
proposta effettuata dall’équipe in reparto è 
sembrata poco propensa a tale eventualità, 
esprimendo con i propri familiari il suo dis-
senso. Con la signora EL non è stato possibi-
le fornire questo tipo di supporto che sarebbe 
stato sicuramente rilevante per mantenere lo 
stato di salute, evitando eventuali scompensi 
nei quali si potrebbe incorrere in futuro.

Si giunge poi alla valutazione degli obietti-
vi attesi e si concorderanno periodiche visite 
di controllo nell’ambulatorio di diabetologia 
ed epatologia, più frequenti rispetto agli ac-
cessi precedenti.

Gli obiettivi proposti durante la degenza 
saranno quindi:

evitare nuovi ricoveri ospedalieri (per  y
quanto possibile, data la patologia cro-
nica);
la dimissione “protetta”, volta a ridurre al  y
minimo i problemi che possono insorgere 
successivamente in pazienti con impor-
tanti comorbilità;

Il giorno successivo, dopo l’emotrasfusione 
(Hb = 9,6 g/dl) il quadro clinico e assisten-
ziale è in miglioramento, la paziente non 
lamenta disturbi e inizia ad alimentarsi con 
dieta morbida fredda e vengono adeguate, 
alla terapia insulinica in vena, UI sottocute 
ai pasti. Alle ore 16.00 sospende definitiva-
mente la terapia insulinica in vena per un 
buon compenso DTX, pari a 75 mg/dl.

Il sesto giorno di ricovero il peso corporeo 
è pari a 64 kg (+ 6 kg dall’ingresso); viene 
incrementata la restrizione idrica e viene 
ripresa la terapia insulinica. Il quadro iniet-
tivo risulta di scarso controllo, la pressione 
arteriosa omerale è di 130/80 mmHg e si 
evidenzia ancora la presenza di edemi agli 
arti inferiori e di ascite. La paziente prose-
gue con la terapia antibiotica endovenosa. 
L’ammoniemia è in discesa, con un valore 
di 48 μg/dl.

Il giorno successivo, per la mancata di-
minuzione del peso corporeo, riavvia il 
trattamento con canreonato 100 mg e suc-
cessivamente furosemide 25 mg, riprende la 
dieta ipoglicidica e prosegue con controlli 
glicemici; viene introdotta anche la dieta 
iposodica.

Nei giorni successivi, a seguito di un ul-
teriore incremento ponderale sino a 69 kg, 
viene raddoppiata la terapia diuretica, con 
buon compenso. Il peso diventa poi stabile, 
con conseguente diminuzione degli edemi; 
la paziente è vigile, lucida e orientata, e si 
sospende la terapia antibiotica. Successiva-
mente viene reintrodotto propranololo 10 
mg 2 volte/die.

Si giunge quindi alla fase di valutazio-
ne in cui viene eseguita una EGDscopia 
di controllo, che evidenzia esiti di legatura 
elastica di varici esofagee, senza significa-
tivi vasi residui, ulcera gastrica e gastropa-
tia congestizia di grado moderato: si avvia 
quindi una terapia con inibitori di pompa 
protonica (PPI).

Il giorno seguente la paziente si dimostra 
vigile, ma non collaborante e reattiva agli 
stimoli esterni e non esegue ordini sempli-
ci; viene allora sospesa la terapia diuretica e 
vengono richiesti una TC cerebrale urgente 
di controllo, e l’esecuzione di esami ematici 
urgenti per escludere aree ischemico-emor-
ragiche e per dubbia ipostenia dell’emisoma 
destro.

Dal referto TC non vengono evidenziate 
lesioni ischemico/emorragiche, ma l’ammo-
niemia risulta essere pari a 121 μg/dl: viene 
quindi indotta la catarsi con lattulosio.

Nei giorni seguenti la paziente si dimo-
stra più collaborante e reattiva, il compenso 



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Clinical  Management  Issues   2011; 5(Suppl 2)74

La medicina come frontiera: il paziente pluripatologico straniero

supporto fornitoci dai familiari e dal caregi-
ver, in questo contesto il mancato contatto è 
stato ben supportato: tutta l’équipe è riuscita 
fin da subito a collaborare e a stabilire un 
rapporto di fiducia reciproca con i familiari, 
che ha permesso di agire in modo positivo 
per la paziente nel rispetto dei suoi spazi, 
garantendole un sostegno sempre presente, 
come lei desiderava, fornitole dai familiari.

Sono stati attuati piani educativi attraverso 
nozioni infermieristiche applicate all’indivi-
dualità della paziente stessa e della famiglia 
anche con l’ausilio di opuscoli informativi. Le 
valutazioni da parte del gruppo infermieristi-
co del caregiver parlante italiano hanno con-
sentito di rilevare una graduale comprensione 
durante il periodo di degenza dell’assistita 
fino a una completa e chiara comprensione 
del piano stesso e delle procedure che dovran-
no essere messe in pratica al domicilio.

Le problematiche degli obiettivi preposti 
comparse nella fase iniziale del ricovero sono 
state poi completamente superate: per quan-
to riguarda l’insulinoterapia è stato sufficien-
te il solo ausilio del piano educativo, mentre 
per quanto riguarda la dieta ipoglucidica e 
iposodica il piano educativo è stato più com-
plesso da attuare poiché, tenendo conto delle 
differenze culturali e non dovendo “imporre” 
una dieta assoluta, il percorso da affrontare è 
stato più lungo e laborioso proprio per cer-
care di trovare un compromesso tra le varie 
culture, nel rispetto della persona, ma senza 
trascurare il buon mantenimento dello stato 
di salute della paziente.

Questo è quanto l’infermiere si deve pro-
porre per essere in grado di gestire il proprio 
assistito con un metodo incentrato sulla glo-
balità del paziente, definendo gli obiettivi in 
base ai suoi bisogni, ma rispettando il suo 
stile di vita e le sue scelte in maniera da mi-
gliorare la salute del paziente stesso.

dIsClosure

L’Autrice dichiara di non avere conflitti di 
interesse di natura finanziaria in merito ai 
temi trattati nel presente articolo.

l’educazione del paziente stesso a una  y
nuova accettazione del proprio stile di 
vita, l’educazione del caregiver al ricono-
scimento di eventuali segni o sintomi di 
scompenso epatico, glicemico e di san-
guinamento.
L’infermiere e i medici trovandosi a colla-

borare, in questo caso, con un paziente stra-
niero dovranno cooperare in maniera molto 
più strategica poiché le informazioni perti-
nenti a tutta la degenza e al riconoscimento 
di eventuali segni e sintomi sono più “labi-
li”. In casi come questo l’infermiere stesso 
è tenuto a prestare maggiore attenzione ai 
comportamenti e alle richieste, talvolta sin-
golari, stabilendo un rapporto più concreto 
di fiducia reciproca con il caregiver, il figlio 
per la signora EL, che ricoprirà il ruolo di 
accesso alla comprensione dei bisogni del 
paziente, valutando mediante la continui-
tà assistenziale, l’evolversi della condizione 
clinica e il variare dei bisogni, interverrà 
supportando e aiutando l’équipe nella spie-
gazione dell’importanza delle rilevazioni 
glicemiche orarie che si riveleranno causa 
di notevole disagio.

Per effettuare un’assistenza adeguata si 
porrà l’attenzione su una buona mediazione 
culturale intervenendo sulla lingua, poiché 
la paziente in questione è di nazionalità ma-
rocchina e ha difficoltà a esprimere i propri 
bisogni e a farsi comprendere; risulta ancora 
una volta cruciale il ruolo del caregiver come 
tramite, che sarà presente durante tutto il ri-
covero della paziente e al quale tutta l’équipe 
farà riferimento. Si presterà anche attenzio-
ne al rispetto della cultura e delle credenze 
della paziente, permettendole di svolgere 
le pratiche religiose nonostante i ritmi e i 
tempi di gestione dell’Unità Operativa, ma 
soprattutto insieme ci si dovrà concentrare 
sulla formulazione di obiettivi atti a miglio-
rare lo stato di salute della propria assisti-
ta tramite l’ottenimento di una compliance 
adeguata da parte della paziente e anche da 
parte dei familiari.

Nella nostra ASL sono presenti direttive 
che permettono di collaborare con un me-
diatore culturale ma, vista la presenza e il 

BIBlIografIa
Lien LF, Spratt SE, Woods Z, Osborne KK, Feinglos MN. Optimizing hospital use of intravenous 1. 
insulin therapy: improved management of hyperglycemia and error reduction with a new 
nomogram. Endocr Pract 2005; 11: 240-53


