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Clinical  Management  Issues   2010; 4(Suppl. 3)

Clinical Management Issues

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Caso ClInICo

Si tratta di donna caucasica di 83 anni, 
con familiarità per ipertensione, stile di vita 
regolare (non fumatrice, alimentazione varia 
e bilanciata, non consumo di alcol, attività 
fisica modesta), anamnesi patologica remo-
ta caratterizzata da ipercolesterolemia, epi-
sodi tachiaritmici sopraventricolari (isolata 
TPSV – tachicardia parossistica sopraven-
tricolare, parossismi di fibrillazione atriale) 
e storia trentennale di ipertensione arteriosa 
ben controllata pur con polifarmacoterapia. 
Veniva all’osservazione per progressiva ele-
vazione dei valori pressori sisto-diastolici 
negli ultimi tre anni, con precedente ricovero 
ospedaliero per crisi ipertensive con dispnea 
e palpitazioni notturne. La terapia all’atto del 
ricovero era costituita da: ramipril/idroclo-
rotiazide 5 mg + 12,5 mg, felodipina 10 mg, 
propafenone 75 mg x 2, acido acetilsalicilico 
100 mg e pravastatina 20 mg. 

L’esame obiettivo evidenziava normope-
so (BMI = 23), pressione arteriosa omerale 
bilaterale pari a 190/105 mmHg e buon 
compenso cardiorespiratorio senza rilievi 
patologici a carico di organi e apparati.

Angelo Bosio 1, Flavio Cerrato 1, Claudio Pascale 1

IntroduzIone

Si definisce ipertensione resistente la si-
tuazione clinica caratterizzata dall’insucces-
so a raggiungere gli obiettivi pressori sisto-
diastolici (diversi in base al quadro clinico) 
con un piano terapeutico che comprenda 
corretto stile di vita e uso a dose adeguata 
di almeno tre farmaci tra cui un diuretico 
[1]. La rilevanza del problema non è nota 
con sicurezza, visto che i dati disponibili in 
letteratura indicano prevalenza nella popo-
lazione generale incerta, ma verosimilmente 
bassa (variabile dal 2,9 al 15%) [2-6]. Il peso 
della malattia renovascolare nel determinare 
ipertensione resistente è pure dubbio, per-
ché correlata all’età e spesso asintomatica. 
In letteratura stime di prevalenza di questa 
forma nella popolazione sono comprese fra 
lo 0,5% e il 3-4% [7-9], per arrivare al 7% 
nella popolazione anziana [10]. Il riscontro 
di stenosi dell’arteria renale pone spesso 
di fronte a scelte terapeutiche non sempre 
univoche e chiare, con necessità di ritaglia-
re le decisioni sul singolo paziente, facendo 
riferimento certamente alle linee guida, ma 
senza dimenticare il buon senso.

Ipertensione resistente  
da malattia aterosclerotica 

renovascolare

abstract
Resistant hypertension requires careful evaluation for cause assessment. In this report we present 
a case of renovascular hypertension due to atherosclerotic renal artery stenosis, with particular 
regard for diagnostic options and therapeutic strategies (medical therapy versus endovascular 
angioplasty). This case underlines the importance of an adequate evaluation of the patient’s 
characteristics (i.e age and  comorbidities) in order to choose the right strategy.

Keywords: resistant hypertension, atherosclerotic renal artery stenosis, endovascular angioplasty, 
stenting
Resistant hypertension in atherosclerotic renovascular disease 
CMI 2010; 4(Suppl. 3): 5-10

1 Struttura Complessa  
di Medicina Interna,  
Presidio Ospedale 
Cottolengo, Torino

Corresponding author
Dott. Angelo Bosio
Struttura Complessa di 
Medicina Interna. Presidio 
Ospedale Cottolengo
Via Cottolengo 9 
10152 Torino 
Tel. 0115294437
Fax. 0115294311
abosio2002@yahoo.it

Caso clinico



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Ipertensione resistente da malattia aterosclerotica renovascolare

Gli esami ematochimici rilevavano la 
presenza di insufficienza renale cronica mo-
derata (creatinina = 1,0 mg/dl, clearance di 
54 ml/min secondo Cockroft-Gault [11]), 
mentre gli altri valori erano nella norma; 
l’elettrocardiogramma mostrava ritmo si-
nusale, conduzione AV normale, deviazio-
ne assiale sinistra con emiblocco anteriore 
sinistro, atipie aspecifiche del tratto ST-T; 
la radiografia del torace e l’esame del fondo 
oculare non mostravano alterazioni signifi-
cative; l’ecografia addominale evidenziava 
assottigliamento bilaterale del parenchima 
renale, con rene destro di dimensioni lieve-
mente ridotte; l’ecocardiogramma rilevava 
lieve dilatazione atriale sinistra (25 mm/m2), 
ventricolo sinistro a massa aumentata con 
aumento di spessore di parete posteriore e 
setto, normale funzione sistolica (FE = 75%) 
e cinesi segmentaria, pattern mitralico da 
alterato rilasciamento diastolico.

Durante la degenza la misurazione clini-
ca della pressione rilevava valori costante-

mente elevati (180-200 mmHg di sistolica, 
100-115 mmHg di diastolica), confermati al 
monitoraggio ambulatoriale della pressione 
(ABPM). Veniva pertanto adeguata la tera-
pia sostituendo felodipina con amlodipina 
10 mg, e aggiungendo nebivololo 5 mg e 
furosemide 25 mg (presenza di insufficienza 
renale cronica), con riduzione dei valori, ma 
senza raggiungere il target pressorio. 

Era posta quindi diagnosi di ipertensio-
ne resistente e veniva effettuata, in accordo 
alle linee guida e ai documenti di consenso 
[1,4,8,12-14], una valutazione sistematica 
delle possibili cause. Veniva, tra l’altro, ese-
guito l’ecodoppler arterioso dei vasi addo-
minali con riscontro di: aorta addominale 
diffusamente ateromasica; arteria renale 
destra con accelerazioni superiori a 200 cm/
sec e turbolenze di flusso da stenosi; com-
ponente diastolica della velocità ridotta per 
incremento delle resistenze vascolari intra-
parenchimali (indice di resistenze renali, 
IR = 0,86); arteria renale sinistra normale 
(Figura 1). Tale reperto veniva confermato 
dalla successiva angio-TC (stenosi severa 
dell’80-85% dell’emergenza dell’arteria re-
nale destra determinata da placca mista, di 
estensione complessiva di 7 mm; a sinistra 
una stenosi del 65-70% da placca ostiale 
calcifica) (Figura 2). 

Visto l’inadeguato controllo pressorio 
con farmaci a dose adeguata e associazioni 
razionali, si decideva per un intervento di 
rivascolarizzazione, effettuando angiografia 
delle arterie renali (stenosi del 75% circa 
poco dopo l’origine dell’arteria renale destra; 
arteria renale sinistra di calibro normale) e 
contestuale PTA e stenting dell’arteria re-
nale destra con buon risultato angiografico 
(Figura 3). 

Il follow-up mostrava un progressivo mi-
glioramento del controllo pressorio (145/80 

Figura 1
Ecodoppler arteria 
renale destra

Figura 2
Angio-TC aorta 
addominale e arterie 
renali, con ricostruzione 
3D



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A. Bosio, F. Cerrato, C. Pascale

mmHg), confermato dall’ABPM, in assenza 
di sintomi, pur persistendo la necessità di po-
lifarmacoterapia (ramipril/idroclorotiazide 5 
mg + 12,5 mg, nebivololo 5 mg, amlodipina 
10 mg, propafenone 150 mg x 3, acido acetil-
salicilico 100 mg, pravastatina 20 mg).

dIsCussIone

La stenosi dell’arteria renale rappresenta 
circa un terzo delle cause di ipertensione 
secondaria nei soggetti di età superiore a 50 
anni che afferiscono a un Centro speciali-
stico per la cura dell’ipertensione resistente 
[14]. L’eziologia più frequente (più del 90% 
dei casi) è da ricondurre a lesioni ateroscle-
rotiche, che si verificano con maggior pro-
babilità nei soggetti più anziani, fumatori, 
con aterosclerosi nota (specialmente come 
arteriopatia periferica) o con insufficienza 
renale non spiegabile [14,15]. I criteri cli-
nici che devono far sospettare la presenza di 

stenosi dell’arteria renale sono indicati nella 
Tabella I. Nella nostra paziente il sospetto 
è stato posto in relazione sia alla perdita del 
controllo pressorio, prima ottimale, con in-
capacità a riottenerlo nonostante una terapia 
con tre farmaci, sia al riscontro ecografico di 
seppur modesta asimmetria fra i due reni as-
sociata ad assottigliamento corticale.

In presenza di sospetto clinico di stenosi 
dell’arteria renale le linee guida ACC/AHA 
(American College of Cardiology e American 
Heart Association) del 2005 raccomandano 
come screening per la diagnosi (classe I, 
livello di evidenza B) l’ecodoppler, l’angio-
RMN e l’angio-TC renale (nei soggetti con 
funzione renale conservata) [16], sceglien-
do fra esse in base alla disponibilità della 
metodica, all’esperienza dell’operatore, alle 
caratteristiche del paziente [9,16]. L’an-
giografia renale viene consigliata (classe I, 
livello di evidenza B) in caso di negatività 
degli esami non invasivi con sospetto clinico 
rilevante per stenosi ovvero della necessità di 

Figura 3
Angiografia arterie 
renali 
A. Pre-angioplastica 
B. Post-angioplastica

segni clinici
Classe di 

raccomandazione
livello di 
evidenza

1 Comparsa di ipertensione a età inferiore a 30 anni o 
ipertensione severa dopo i 55 anni di età

I B

2 Ipertensione accelerata, resistente o maligna I C
3 Comparsa di nuova insufficienza renale o peggioramento della 

funzione renale dopo l’uso di ACE-inibitore o di antagonista 
recettoriale per l’angiotensina II

I B

4 Atrofia renale o differenza di dimensione fra i due reni  
> 1,5 cm, non spiegabile

I B

5 Edema polmonare improvviso non spiegabile I B
6 Insufficienza renale non spiegabile, comprendendo anche i 

soggetti indirizzati a terapia sostitutiva (dialisi o trapianto) 
IIa B

7 Coronaropatia multivasale IIb B
8 Scompenso cardiaco congestizio non spiegabile IIb C
9 Angina refrattaria IIb C

tabella I
Segni clinici suggestivi 
per stenosi dell ’arteria 
renale [8,15,16]

a B



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Ipertensione resistente da malattia aterosclerotica renovascolare

effettuare altre indagini angiografiche (coro-
narografia, aortografia, ecc.) [16]. Nel nostro 
caso l’esame ultrasonografico ha consentito 
di rilevare flusso da stenosi e incremento 
delle resistenze parenchimali. La successiva 
indagine angio-TC è stata effettuata per ot-
tenere migliori dettagli sulla sede, l’estensio-
ne e le caratteristiche della lesione stenosante 
(placca aterosclerotica): la presenza di cal-
cificazioni (come in questa situazione) può 
peraltro alterare la qualità delle immagini [9] 
e, conseguentemente, delle informazioni.

La stenosi dell’arteria renale è una ma-
nifestazione comune di aterosclerosi, asso-
ciata con molte altre forme aterosclerotiche 
[17,18]. I lavori in letteratura sono concordi 
nel mostrare che ha prognosi negativa (de-
terioramento di funzione renale, perdita di 
massa renale, tassi di sopravvivenza minori, 
aumento di morbilità e mortalità cardiova-
scolare) [6,16,18], ma non sono, invece, in 
grado di fornire dati univoci e solidi sull’ap-
proccio terapeutico migliore (terapia medica 
o rivascolarizzazione) nel prevenire la pro-
gressione del danno renale, nel controllare i 
valori pressori e nel migliorare la prognosi. 
Gli studi di confronto fra rivascolarizzazio-
ne (con o senza terapia medica) e solo tera-
pia medica non hanno evidenziato, infatti, 
differenze significative sulla preservazione 
della funzione renale e sulla riduzione degli 
eventi cardiovascolari, mostrando beneficio 
non sempre significativo unicamente sul 
controllo pressorio [19-25]; l’approccio con 
angioplastica e stenting, se confrontato con 
l’angioplastica semplice, sembra essere van-
taggioso nel mantenere la pervietà del vaso 
(in particolare per le lesioni ostiali) e nel 
controllo pressorio, ma non nel preservare la 
funzione renale [26-28]. Vari Autori hanno 
ricercato parametri in grado quantomeno 
di predire l’effetto della rivascolarizzazione 

sul controllo pressorio e sulla preservazio-
ne della funzione renale, in modo da poter 
orientare la scelta verso tale approccio. Sem-
brano avere capacità predittiva sull’ineffica-
cia dell’intervento endovascolare: 

durata e accelerazione dell’ipertensione  y
[29,30]; 
presenza di valori di BNP ( y B-type Natriu-
retic Peptide) inferiori a 80 pg/ml [31]; 
presenza all’ecodoppler di IR superiore  y
a 80 [32] (tale evidenza non è stata, pe-
raltro, confermata da successive osserva-
zioni [28]). 
La debolezza delle evidenze disponibili 

sull’efficacia della rivascolarizzazione fa pre-
ferire la terapia medica come primo approccio 
per la stenosi significativa dell’arteria renale (i 
valori soglia per severità anatomica e funzio-
nali includono i pazienti con stenosi superiore 
al 70% alla valutazione doppler o angiogra-
fica o con stenosi compresa fra 50 e 70% e 
gradiente translesionale di picco di almeno 
20 mmHg o medio di almeno 10 mmHg, 
misurato con catetere ≤ 5 Fr) [16,31]. 

La terapia medica si basa sull’uso di più 
farmaci antipertensivi necessari per ottenere 
gli obiettivi pressori (classe di raccomanda-
zione I e livello di evidenza A per ACE-
inibitori, calcio-antagonisti e beta-bloccanti, 
classe di raccomandazione I e livello di evi-
denza B per antagonisti recettoriali per l’an-
giotensina II), a cui vanno associate terapia 
ipolipidemizzante, aspirina ed eventuale 
cessazione del fumo di tabacco [16]. 

La rivascolarizzazione va considerata in 
presenza di sintomi collegati a una stenosi 
significativa dell’arteria renale: nelle Tabel-
le II e III sono elencate le indicazioni a tale 
trattamento [16,31,33]. 

Indipendentemente dalle indicazioni forni-
te dalle linee guida, ogni paziente va valutato 

a. Classificazione funzionale  
per la stenosi dell’arteria renale

B. Fattori a favore di terapia medica e 
intervento di rivascolarizzazione

C. Fattori a favore di terapia medica  
e follow-up clinico

Grado I: presenza di stenosi, ma senza 
manifestazioni cliniche (pressione arteriosa 
e funzione renale nella norma) 
Grado II: presenza di stenosi, ma pazienti 
con ipertensione controllata con terapia e 
funzione renale normale
Grado III: presenza di stenosi, ma pazienti 
con ipertensione refrattaria a terapia 
medica, evidenza di alterazione della funzione 
renale, evidenza di sovraccarico di volume

Progressivo declino del GFR in corso di 
terapia antipertensiva
Fallimento nell’ottenere adeguato compenso 
pressorio con terapia medica ottimale
Declino rapido o ricorrente del GFR 
associato a riduzione della pressione 
sistemica
Declino del GFR in corso di terapia con 
ACE-inibitori o antagonisti recettoriali 
dell’angiotensina II
Scompenso cardiaco congestizio ricorrente 
non spiegabile con i parametri di funzione 
ventricolare sinistra

Pressione controllata con funzione renale 
stabile
Stenosi stabile senza progressione al follow-
up (ad es. ecodoppler seriati)
Età avanzata e/o aspettativa di vita limitata
Comorbilità importanti che rendono troppo 
rischiosa la rivascolarizzazione
Alto rischio di o precedente evento 
ateroembolico
Presenza di altre malattie nefroparenchimali 
che causano disfunzione renale progressiva 
(ad es. nefropatia diabetica)  

tabella II
Classificazione 
clinica della stenosi 
aterosclerotica 
dell ’arteria renale 
e linee guida per 
l ’intervento vascolare 
[33]
GFR = filtrato glomerulare



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A. Bosio, F. Cerrato, C. Pascale

attentamente, considerando il quadro clinico 
nel suo contesto (età, comorbilità, difficoltà 
per ottimizzare la terapia) per poter fare la 
scelta migliore [34]. La nostra paziente è stata 
indirizzata all’intervento di angioplastica con 
stenting, sicuramente per l’impossibilità di 
tenere sotto controllo i valori pressori nono-
stante cinque farmaci antipertensivi (l’iper-
tensione di per sé è un importante fattore di 
rischio cardiovascolare [14]), ma anche consi-

derando il quadro clinico generale decisamen-
te buono a dispetto degli 83 anni, nell’intento 
di prevenire probabili complicanze quali uno 
scompenso ventricolare sinistro. 

dIsClosure

Gli Autori dichiarano di non avere con-
flitti di interesse di natura finanziaria.

tabella III
Indicazione a 
rivascolarizzazione 
della stenosi dell ’arteria 
renale significativa 
[16,31]

Quadro clinico Indicazione
Classe di 

raccomandazione
livello di 
evidenza

asintomatica in rene vitale (lunghezza > 7 cm) Può essere presa in considerazione 
(utilità non provata)

IIb C

sintomatica con
Ipertensione accelerata, maligna, resistente; ipertensione 
in terapia non tollerata; ipertensione con rene piccolo 
monolaterale non spiegabile

È ragionevole IIa B

Malattia renale cronica in stenosi bilaterale o monolaterale 
su monorene funzionante

È ragionevole IIa B

Stenosi monolaterale e insufficienza renale cronica Può essere presa in considerazione IIb C
Scompenso cardiaco congestizio o edema polmonare 
improvviso, non spiegabili

È indicata I B

Angina instabile È ragionevole IIa B

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