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Clinical  Management  Issues   2010; 4(Suppl. 3)

Clinical Management Issues

17

dall’incremento della stiffness miocardica 
[1,2].

Fattori precipitanti la FA in pazienti senza 
patologie cardiache sono invece: 

uso di farmaci o intossicazioni da alcol, da  y
monossido di carbonio, caffeina, droghe, 
decorso post-operatorio, soprattutto dopo 
chirurgia polmonare o cardiaca; 
malattie polmonari acute o croniche y ; 
anomalie metaboliche [1,2] y .
Può essere correlata allo sforzo fisico o 

all’ipertono vagale o simpatico; infine l’ezio-
logia può anche essere neurogena in corso 
di emorragia cerebrale o post major stroke 
ischemico.

Vengono definiti “fibrillatori isolati” i pa-
zienti affetti da fibrillazione atriale isolata 
o “idiopatica”, solitamente soggetti sotto i 
60 anni senza evidenza clinica o ecocardio-
grafica di patologie cardio-polmonari: rap-
presentano il 30-45% dei pazienti con FA 
parossistica e il 20-25% dei pazienti con FA 
persistente [1,2].

Erica Delsignore 1, Roberto Cantone 1, Maria Luisa Moia 2, Luigi Olivetto 1, 
Maria Cristina Pollo 3, Anna Maria Varese 1, Aldo Tua 1, Maria Cristina Bertoncelli 1

IntroduzIone

La fibrillazione atriale (FA) è una tachia-
ritmia sopraventricolare caratterizzata da 
un’attività atriale scoordinata con conse-
guente riduzione dell’efficienza della mec-
canica atriale stessa [1]. 

Può essere associata a: 
condizioni primitive o secondarie che de- y
terminano alterazioni strutturali del ven-
tricolo sinistro, con disfunzione sistolica 
o diastolica; 
condizioni che determinano modificazio- y
ni strutturali dell’atrio;
anomalie cardiache congenite; y
malattie infiammatorie delle tonache  y
cardiache;
tumori primitivi o localizzazioni meta- y
statiche a livello dell’atrio, del pericardio 
o adiacenti la parete atriale;
triggering arrhythmias y . 
I soggetti anziani ne sono più facilmente 

colpiti per modificazioni cardiache indotte 

un complicato caso di 
fibrillazione atriale

Abstract
Atrial fibrillation, usually considered a benign arrhythmia, recognizes several aetiologies: not 
only sctructural cardiopathies, but also other diseases, drugs intake or post-operative courses. 
Sometimes it can occur in absence of apparente cause. More and more frequently it is usual 
to consider this arrhythmia like a marker of pathological unknown situation; therefore, also 
patients with “lone atrial fibrillation” should be submitted to surveys in order to find probable 
associated causes.

Keywords: atrial fibrillation, syndrome of inappropriate antidiuretic hormone hypersecretion 
(SIADH), ectopic adrenocorticotropic hormone syndrome
A complicated case of atrial fibrillation
CMI 2010; 4(Suppl. 3): 17-23

1 SC Medicina Interna 
Ospedale S. Andrea, 
Vercelli

2 SC Anatomia Patologica 
Ospedale S. Andrea, 
Vercelli

3 SC Radiodiagnostica 
Ospedale S. Andrea, 
Vercelli

Corresponding author
Dott.ssa Erica Delsignore
eridelsi@tiscali.it

Caso clinico



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Un complicato caso di fibrillazione atriale

ne dell’interstizio polmonare senza lesioni 
pleuro-parenchimali.

Per il lieve incremento della troponina 
(1,72 ng/ml) viene effettuata la coronaro-

grafia, con reperto di coronarie indenni e 
contemporaneamente viene eseguita anche 
angiografia arteriosa agli arti inferiori che 
rileva ateromasia diffusa dei vasi iliaco-
femorali e stenosi critica e complessa del 
tratto iliaco femorale destro su cui si esegue 
PTCA (angioplastica coronarica translumi-
nale percutanea) e posizionamento di stent 
autoespansibile.

All’ecocardiogramma si osserva ipocinesia 
della parete inferiore e del setto inferiore con 
frazione di eiezione (FE) lievemente ridotta; 
iperreflettività miocardica come da fibrosi.

All’ecografia addome si nota fegato steato-
sico con area ipoecogena di 1,5 cm di natura 
da determinarsi al III segmento.

Gli esami ematochimici mostrano grave 
iponatremia (Na+ = 107 mmol/l) in corso di 
terapia antipertensiva di associazione sar-
tano/tiazidico.

La FA è riconvertita a ritmo sinusale con 
infusione endovenosa di amiodarone, mentre 
l’iponatremia, in un primo momento attri-
buita all’utilizzo domiciliare di tiazidici, è 
corretta con somministrazione endovenosa 
di soluzioni saline ipertoniche.

Si indaga il disturbo dell’equilibrio idro-
elettrolitico con i seguenti esami: 

renina: 11,1 µUI/ml (vn = 4,4-46 µUI/ y
ml); 
aldosterone 159 pg/ml (vn = 35-300 pg/ y
ml);
ormone adrenocorticotropo (ACTH) =  y
60 pg/ml (vn < 46 pg/ml);
cortisolo = 734 nmol/l (vn = 138-690  y
nmol/l);
ormone antidiuretico (ADH) = 50,6 pg/ y
ml (vn < 6,7); 
sodiuria = 40 mmol/l. y
Si pone pertanto il sospetto diagnostico 

di «sindrome da inappropriata secrezione 
di ADH (SIADH) in paziente con FA pa-
rossistica» e alle dimissioni si consiglia oltre 
alla profilassi con amiodarone, anche sodio 
bicarbonato per il controllo del disturbo 
elettrolitico.

Pochi giorni dopo il paziente viene ri-
coverato nella nostra SC Medicina per 
ricomparsa di tachicardiopalmo aritmico, 
sudorazione, oppressione retrosternale e 
lieve dispnea.

All’ECG si nota aritmia assoluta da FA 
(Figura 1) e l’Rx torace evidenzia disomoge-
neo addensamento dndd (di natura da deter-
minare) in sede parailare sinistra, immagine 
cardiaca ingrandita e calcificazioni parietali 
dell’arco aortico. 

Figura 1
ECG all ’ingresso in 
reparto

Figura 2
TC torace con mezzo 
di contrasto [per 
gentile concessione SC 
Radiodiagnostica]

CAso ClInICo

Il signor AB, 59 anni, ex fumatore, viene 
sottoposto nel 2003 a lobectomia polmo-
nare sinistra per amartocondroma; il fol-
low-up periodico è interrotto dopo qual-
che anno in assenza di patologia eviden-
ziabile. Sono presenti: pregressa trombosi 
retinica e maculopatia dell’occhio destro; 
arteriopatia cronica ostruttiva con stenosi 
emodinamicamente significativa all’arto 
inferiore destro; gotta cronica tofacea e 
ipertensione arteriosa in trattamento da 
due anni.

Dal 2 al 7 giugno 2009 il paziente viene 
ricoverato in Cardiologia per fibrillazione 
atriale con lieve movimento della troponi-
na; alla radiografia del torace, eseguita in 
un’unica proiezione, si osserva accentuazio-



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E. Delsignore, R. Cantone, M. L. Moia, L. Olivetto, M. C. Pollo, A. M. Varese, A. Tua, M. C. Bertoncelli

Gli esiti degli esami ematochimici sono: 
K+ = 3,1 mmol/l (per un approfondimento 
sulle cause di ipokaliemia, vedi Tabella I); 
moderata leucocitosi neutrofila; creatinina 
= 1,5 mg/dl e troponina 0,41 ng/ml (vn 
= 0-0,2 ng/ml) ad alcune ore dall’insor-
genza dei sintomi; CEA, CA19.9, AFP e 
funzionalità tiroidea nella norma. All’emo-
gasanalisi (EGA), in aria ambiente, lieve 
ipossiemia e alcalosi mista (pH = 7,5; pO2 
= 62 mmHg; pCO2 = 39 mmHg; HCO3

- = 
30,8 mmHg).

La FA è stata riconvertita a ritmo sinusale 
con amiodarone. A stabilizzazione avvenuta 
si invia il paziente al domicilio con indica-
zione a PET total body, alla luce del sospetto 
di SIADH e in relazione all’addensamento 
polmonare di dubbia natura. Per il ripresen-
tarsi di astenia, il 3 luglio 2009 il paziente 
viene nuovamente ricoverato in reparto 
per ipokaliemia severa (K+ = 1,8 mEq/l); è 
evidente una lieve ipocloremia, mentre la 
natremia è nella norma. All’ECG ritmo si-
nusale, con marcato allungamento del QT 
(0,60 msec) che impone la sospensione di 
amiodarone. All’EGA alcalosi mista (pH = 
7,485; HCO3

- = 40,3; pCO2 = 38).

Accertamenti strumentali

TC total body: a sinistra esiti di inter-
vento chirurgico con resezione atipica al 
lobo polmonare superiore e tessuto ano-
malo che circonda “a manicotto” i bronchi 
e i vasi all’ilo, indissociabile da adenopatia 
aortopolmonare, paratracheale sinistra, re-
trobronchiale, pretracheale e sottocarenale; 
altri linfonodi con diametro massimo di 2,7 
cm sono riconoscibili in sede paratracheale 
destra e paratracheale sinistra superiore; al 
segmento apicale del lobo inferiore destro, 
in sede retrobronchiale, piccolo nodulo pol-
monare del diametro di 4 mm di possibile 
significato ripetitivo; parenchima epatico a 
densità disomogenea per numerose lesioni 
nodulari lievemente ipodense appena rico-
noscibili, del diametro massimo di 2 cm al 
II segmento, compatibili con sostituzione 
neoplastica secondaria; all’ilo epatico in sede 
sovrapancreatica e interaortocavale alcuni 
linfonodi del diametro massimo di 17 mm; 
in sede periepatica e nello scavo pelvico mi-
nima falda liquida (Figura 2). 

PET total body: massa grossolana iperfis-
sante il tracciante nella regione del bronco 
principale di sinistra con estensione della 
finestra aorto-polmonare fino all’ilo di sini-
stra, adenopatia mediastinica, disomogeneità 
ipercaptanti al III e al IV segmento epatico 

da diminuito apporto Anoressia nervosa  y
Alcolismo  y
Diete sbilanciate  y

da trasferimento 
intracellulare 

Perfusione glucosio insulina  y
Aumento della insulinemia  y
Alcalosi metabolica o respiratoria y
Paralisi familiare ipokaliemica  y

Iatrogene Somministrazione di soluzioni saline ipertoniche  y
prive di potassio 
Diuretici  y
Corticosteroidi, beta y

2
-stimolanti 

Bicarbonati per os o ev y

da perdite 
gastrointestinali

Vomito protratto o drenaggio gastrico  y
Fistole salivari pancreatiche o biliari  y
Diarrea e/o abuso di lassativi  y
Ureterosigmoidostomia  y
Malassorbimento e adenoma villoso del colon-retto  y

da perdite renali Iperaldosteronismo primitivo (iperplasia o adenoma  y
surrenale) o secondario 
Ipersecrezione di ACTH e/o cortisolo y
Ingestione di liquirizia o carbenoxolone  y
Nefropatie da uso di diuretici (tiazidici, dell'ansa,  y
inibitori dell’anidrasi carbonica) 
Ipomagnesiemia  y
Idiopatica o familiare y

tabella I
Cause di ipokaliemia [3]
ACTH = ormone 
adenocorticotropo

e focalità iperfissante FDG a livello della 
sincondrosi sacro-iliaca sinistra.

Broncoscopia: quadro endoscopico sug-
gestivo di neoplasia broncogena maligna di 

Figura 3
Istologico: colorazione 
con NSE, marcatore 
caratteristico 
neuroendocrino [per 
gentile concessione SC 
Anatomia patologica]

tipo infiltrante a partenza dal lobo superiore 
del polmone sinistro e segni endoscopici di 
adenopatie ilari bilaterali e mediastiniche. 
Superati i limiti di resecabilità.

Altri esami ematochimici: ormone ade-
nocorticotropo (ACTH) = 470 pg/ml (vn < 



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Un complicato caso di fibrillazione atriale

46); cortisolemia = 1.540 nmol/l (vn = 138-
650 nmol/l): si noti l’incremento esponen-
ziale rispetto ai precedenti del 6/2009; on-
comarker (CEA, NSE e TPS) nella norma; 
costante ipokaliemia nonostante infusione 
endovenosa continua di cloruro di potassio 
a dosi crescenti fino a 160 mEq/l; natremia 
sempre nella norma.

Su biopsia di tessuto polmonare, al citolo-
gico presenza di cellule tumorali maligne e 
all’istologico quadro morfologico in accor-
do con carcinoma indifferenziato a piccole 
cellule (Figura 3).

Diagnosi: sindrome paraneoplastica da 
ACTH ectopico e SIADH in microcitoma. 

dIsCussIone

La FA di questo caso clinico è a complessa 
eziopatogenesi e ci ha indotto a esaminare 
i molteplici fattori che hanno concorso al 
suo innesco. 

A un primo rapido esame il nostro paziente 
appariva esente da cardiopatie sottostanti, in 
effetti non note, ma l’ipertensione arteriosa, 
seppur ben controllata dalla terapia in atto, 
l’arteriopatia cronica in ex fumatore, insieme 
ai quadri clinici, laboratoristico ed elettrocar-
diografico potevano essere suggestivi di alte-
razioni morfologiche cardiache o di malattia 
aterosclerotica diffusa anche al circolo corona-
rico (esclusa poi dall’esame angiografico).

Il riscontro ecografico di ipocinesia della 
parete inferiore e del setto inferiore con FE 
lievemente ridotta confermava infatti l’alte-
razione strutturale del miocardio.

La cardiopatia ipertensiva, definita come 
la risposta del cuore allo stimolo stressorio 
ipertensivo imposto al ventricolo sinistro, è 
condizione sufficiente allo sviluppo di FA: 
nello studio di Framingham il rischio rela-
tivo di FA in pazienti ipertesi con e senza 
ipertrofia ventricolare sinistra è definita a 3,0 
e 1,9 rispettivamente, quindi solo modesta-
mente aumentato in pazienti ipertesi con 
normali reperti ecocardiografici [4].

Nella cardiopatia ipertensiva le comples-
se modificazioni nella struttura miocardi-
ca prendono il nome di “rimodellamento 
strutturale”: l’ipertrofia dei cardiomiociti 
del ventricolo sinistro rappresenta la rispo-
sta adattativa al sovraccarico pressorio, nel 
tentativo di far fronte allo stress sistolico di 
parete, mentre le alterazioni che coinvolgono 
strutture del compartimento non miocar-
diocitico sono costituite dall’attivazione e 
proliferazione dei fibroblasti e dalla trasfor-

mazione dei fibroblasti in miofibroblasti che 
può condurre a fibrosi; quest’ultima è legata 
alla rottura dell’equilibrio tra sintesi e degra-
dazione del collagene di tipo I e di tipo III, 
conseguenza di diversi processi patologici 
dovuti a fattori meccanici, neurormonali e 
produzione di citochine.

La fibrosi facilita il passaggio a scompenso 
cardiaco o altre alterazioni cardiache (ridu-
zione di flusso e riserva coronarica, sviluppo 
di aritmie) [5]. La fibrosi miocardica severa 
è associata a disfunzione sistolica in pazienti 
con cardiopatia ipertensiva e può alterare la 
funzione diastolica del ventricolo sinistro [6] 
o determinare anche disfunzione diastolica 
in assenza di malattia coronarica in pazienti 
con frazione di eiezione conservata [7]. 

La diagnosi non invasiva di fibrosi mio-
cardica sta ottenendo larga applicazione e si 
basa sulle alterazioni del segnale ultrasonoro 
quando questo incontra il tessuto fibrotico: 
queste caratteristiche consentono di quan-
tificare le caratteristiche funzionali e strut-
turali del miocardio.

Nel miocardio degli ipertesi è stata di-
mostrata associazione tra ecoreflettività e 
incremento di tessuto fibrotico [5]. 

I meccanismi di innesco della FA, favori-
ti dal substrato fibrotico, sono però ancora 
controversi: possono essere costituiti da ma-
crorientro o da sorgenti focali che origine-
rebbero dall’atrio destro, dall’atrio sinistro 
o dalle vene polmonari. Sta poi emergendo 
l’importanza di alcune vie molecolari che 
potrebbero contribuire al peggioramento 
della fibrosi atriale: tra queste il sistema 
renina angiotensina-aldosterone e il TGF-
beta1 possono avere un ruolo di spicco, co-
stituendo inoltre un target nello sviluppo di 
nuove strategie terapeutiche finalizzate alla 
prevenzione o alla regressione del rimodel-
lamento atriale [8]. 

Le aritmie dipendono da complesse inte-
razioni tra substrato miocardico e trigger che 
creano la suscettibilità al rischio di aritmia, 
determinata in parte geneticamente, ma so-
prattutto dalla presenza di una cardiopatia 
strutturale: le più frequenti sono infatti di-
sturbi acquisiti che occorrono nel contesto 
di una cardiopatia strutturale (cardiopatia 
ipertensiva, infarto miocardico acuto con 
cicatrice residua).

Il rimodellamento strutturale ed elettrico 
in risposta al danno miocardico, l’alterazio-
ne dei carichi emodinamici e i cambiamenti 
nei segnali neurormonali possono condurre a 
modificazioni nella funzione ione-cellulare, 
della concentrazione del calcio intracellula-



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E. Delsignore, R. Cantone, M. L. Moia, L. Olivetto, M. C. Pollo, A. M. Varese, A. Tua, M. C. Bertoncelli

re, della comunicazione intercellulare e della 
composizione della matrice intercellulare, 
fattori che contribuiscono a creare un sub-
strato proaritmico; anche il bilancio elettro-
litico, l’attivazione neurormonale, la terapia 
farmacologica e l’ischemia possono costitui-
re trigger per l’innesco dell’aritmia [9].

Nel nostro paziente, sul substrato dato dal-
la cardiopatia ipertensiva avrebbe probabil-
mente agito anche la disionia: un’appropriata 
concentrazione di potassio intra ed extracel-
lulare, infatti, contribuisce al mantenimento 
di una normale funzione cardiaca, mentre 
una sua riduzione può essere causa di aritmie 
anche letali, oltre che di astenia muscolare 
ingravescente fino alla paralisi flaccida. 

Sul piano elettrofisiologico il potassio esce 
dalla cellula in scambio con il cloro nella fase 
I e vi rientra nelle fasi II e III del poten-
ziale d’azione, in scambio con il calcio. La 
riduzione della kaliemia modifica durata e 
morfologia del potenziale d’azione: il pla-
teau in fase II diventa più ripido, mentre la 
discesa in fase III rallenta notevolmente. Se 
la kaliemia scende al di sotto delle 2 mmol/l 
il potenziale di riposo aumenta fino all’iper-
polarizzazione e quindi, gradualmente, fino 
all’ineccitabilità di membrana: quest’ultimo 
evento si realizza quando il potenziale di 
membrana da -85 mV arriva a -120 mV [10]. 
All’ECG è evidente progressiva riduzione in 
ampiezza dell’onda T, depressione del tratto 
ST e comparsa dell’onda U.

 Alla base delle aritmie possono esserci sia 
fenomeni di aumentato automatismo sia fe-
nomeni di rientro, imputabili a condizioni di 
disomogeneità del periodo refrattario delle 
singole fibrocellule miocardiche [11].

L’ipokaliemia contribuisce alle alterazioni 
del ritmo anche facilitando la comparsa 
di battiti ventricolari prematuri e post-
depolarizzazione precoce e inducendo 
modificazioni ultrastrutturali e istochimiche 
della connessina 43; quando la fosforilazione 
di questa proteina di membrana viene ridotta, 
si realizza una disregolazione funzionale 
delle gap junctions, con conseguente disturbo 
dell’omeostasi del calcio intracellulare, 
che conduce a danno dell’accoppiamento 
cellulare e desincronizzazione del miocardio 
nella propagazione del potenziale d’azione, 
facilitando la comparsa di fibrillazione atriale 
e ventricolare [12,13].

I fenomeni fibrotici sarebbero stati accen-
tuati dalla disendocrinia che caratterizza la 
sindrome paraneoplastica da ACTH ecto-
pico [14]: l’ipercortisolismo può aver agito 
da stato funzionale di eccesso di mineralcor-

ticoidi. Infatti l’aldosterone può stimolare 
direttamente la sintesi di collagene di tipo I 
da parte dei fibroblasti cardiaci [15], come 
si evince dalla comorbilità cardiovascolare di 
soggetti affetti da aldosteronismo primario 
(angina pectoris, infarto miocardico acuto, 
insufficienza cardiaca cronica, FA) [16]. I 
dosaggi ormonali del nostro paziente mo-
stravano renina e aldosterone nella norma, 
ma gli elevati livelli di cortisolo documentati 
possono aver avuto un’azione aldosterone-si-
mile non solo nello sviluppo dell’ipokaliemia 
e dell’aggravamento dell’ipertensione, ma 
anche, si può ipotizzare, nella produzione 
di collagene e quindi nella fibrosi. Infatti 
la conversione del cortisolo attivo a corti-
sone inattivo da parte dell’enzima 11-beta-
idrossisteroidodeidrogenasi di tipo 2 diviene 
meno efficiente nell’ipercortisolismo severo 
in cui l’enzima viene saturato dal suo sub-
strato [17]. 

Un ennesimo trigger di fibrosi può essere 
costituito dall’infiammazione, condizione 
che può essere causa e conseguenza di FA: 
secondo alcuni Autori la FA parossistica in 
cuori senza patologie infiammatorie note o 
senza cardiopatie strutturali non è associata 
ad aumento dei marker infiammatori come 
PCR e IL6 (che sono elevati in pazienti con 
precedenti cardiopatie), mentre è legata ad 
aumento di IL8, situazione che suggerisce 
una reazione infiammatoria persistente e 
preesistente all’aritmia [18].

La presenza di una patologia neoplastica 
potrebbe essere in questo senso proaritmo-
gena, in quanto è stata dimostrata la secre-
zione da parte di microcitomi di alcune ci-
tochine quali il TNF [19], TGF-beta

1 [20], 
che aumentano la fibrosi determinando in-
cremento dell’eterogeneità della conduzio-
ne e la predisposizione alla FA [8] e infine 
VEGF [21] che può rendere ragione dell’au-
mentata ipercoagulabilità che si associa alla 
fibrillazione atriale [22,23].

Infine la presenza stessa della massa neo-
plastica può aver agito da spina irritativa a 
contatto delle strutture cardiache con pro-
prietà elettriche/meccaniche [2]. 

In letteratura alcuni case report descrivono 
casi di FA in pazienti senza alterazioni strut-
turali rilevabili all’ecocardiogramma, conse-
guenti alla compressione esterna dell’atrio 
sinistro da parte di neoplasia esofagea [24] 
e da megaesofago, secondario ad acalasia, 
contenente detriti di cibo la cui rimozione 
ha determinato la risoluzione dell’aritmia 
[25]: è possibile che l’aritmia sia stata scate-
nata da un focus automatico sito nella parte 



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Clinical  Management  Issues   2010; 4(Suppl. 3)22

Un complicato caso di fibrillazione atriale

posteriore dell’atrio sinistro più eccitabile in 
seguito a stimolazione meccanica. è inoltre 
stato riportato un caso di FA dovuto a lipo-
ma intrapericardico che comprimeva l’atrio 
sinistro [26]; in modo simile la deglutizione 
può essere causa di FA parossistica, dovuta 
alla stimolazione diretta meccanica dell’atrio 
sinistro dal contenuto che transita attraverso 

l’esofago o all’attivazione del sistema ner-
voso autonomo.

dIsClosure

Gli Autori dichiarano di non avere con-
flitti di interesse di natura finanziaria.

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