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Clinical  Management  Issues   2010; 4(Suppl. 3)

Clinical Management Issues

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Le condizioni cliniche all’ingresso appa-
rivano immediatamente gravi: la paziente 
si presentava soporosa, risvegliabile con 
difficoltà; la cute era diffusamente fredda, 
sudata e marezzata. I valori di pressione 
arteriosa erano 220/95 mmHg in clino-
statismo, la frequenza cardiaca 100 bpm, 
la saturazione era pari all’84% in aria am-
biente, la frequenza respiratoria di 40 atti 
al minuto e la temperatura corporea di 36,5 
°C. Si apprezzava turgore giugulare a 45 °C, 
i polsi periferici erano presenti e normo-
sfigmici ai 4 arti. L’esame obiettivo cardiaco 
evidenziava toni ritmici e validi, con pause 
apparentemente libere; all’auscultazione del 
torace si apprezzavano normofonesi ples-
sica, respiro diffusamente ridotto con ron-
chi e rantoli a grosse bolle bilaterali. Alla 
palpazione l’addome era globoso, trattabile, 
apparentemente non dolorabile, con peri-
stalsi valida; gli organi ipocondriaci erano 
nei limiti. Non erano visibili edemi declivi 

Laura Perazzolo 1, Claudio Marengo 1

Caso ClInICo

Alle 9.30 del 4 febbraio 2008 la signora 
EC, 74 anni, giungeva in Pronto Soccorso 
per dispnea ingravescente dalla sera prece-
dente. Secondo il racconto dei familiari, la 
paziente non aveva mai lamentato dolore 
toracico e le condizioni cliniche erano dra-
sticamente peggiorate nelle prime ore del 
mattino.

Dall’anamnesi emergevano alcuni fattori 
di rischio cardiovascolare: diabete mellito di 
tipo 2 in terapia con metformina, noto da 
circa 3 anni; ipertensione arteriosa da molti 
anni in terapia con ramipril; familiarità per 
ipertensione arteriosa e diabete. Veniva poi 
riferita l’asportazione, 3 anni prima, di un 
epitelioma del collo, con follow-up negati-
vo. Non tabagismo, non assunzione di alco-
lici; lo stile di vita della paziente prevedeva 
un’alimentazione varia e una modica attività 
fisica giornaliera. 

Complicanze “inaspettate”  
di un edema polmonare

abstract
The article illustrates the case report of a patient, an elderly woman, admitted in the Emergency 
Department (ED) with acute pulmonary edema, which was quickly solved through a well-
timed application of the therapeutic protocols. At first, the course of the treatment was positive, 
but some complications developed because of the long stay in the hospital, specifically a decubitus 
ulcer; this condition quickly evolved regardless of the proper treatment, and caused a progressive 
fall of the general clinical status of the patient. Within the ER, some state-of-the-art clinical 
apparatus (protocols, unintrusive ventilation) are available for even the treatment of the worst 
conditions. ED overcrowding – with full occupancy of beds and long waits of patients – is related 
to greater risk of poor outcomes. One of the risks is to expose the patient to serious complications, 
that are note related to the reason of admission in hospital, but, paradoxically, are caused by the 
prolonged hospitalization in ED.

Keywords: pressure ulcers, prevention, heart failure, pulmonary edema
Unexpected complications of pulmonary edema
CMI 2010; 4(Suppl. 3): 25-30

1 DEA e Medicina Interna, 
Ospedale Santa Croce, 
Moncalieri (TO)

Corresponding author
Dott.ssa Laura Perazzolo
laura.perazzolo@tin.it

Caso clinico



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Complicanze “inaspettate” di un edema polmonare

e la cute appariva integra in tutte le sedi 
esplorate. Con i limiti imposti dalle con-
dizioni della paziente, non erano evidenti 
deficit neurologici. 

L’emogasanalisi arteriosa eseguita in aria 
ambiente dimostrava ipossiemia con grave 
acidosi mista prevalentemente respiratoria 
(pH = 7,18; pCO2 = 70 mmHg; pO2 = 50 
mmHg; HCO3

- = 21 mEq/l).
I primi esami ematochimici non dimo-

stravano anomalie degne di nota, fatta ec-
cezione per una modica elevazione della 
PCR (proteina C reattiva), in assenza di 
leucocitosi, e della glicemia (compatibile 
con il dato anamnestico); in particolare i 
parametri emocromocitometrici, coagulati-
vi e la funzione epatorenale apparivano nei 
limiti di norma. 

Anche i marcatori di citonecrosi (troponi-
na, CPK, CK-MB, mioglobina) al prelievo 
basale erano nel range di norma e anche in 
successive valutazioni seriate non dimostre-
ranno incrementi suggestivi per ischemia 
cardiaca in atto. L’elettrocardiogramma non 
faceva notare alterazioni in senso ischemi-
co, con presenza di tachicardia sinusale, 
asse cardiaco in equilibrio, non anomalie di 
conduzione, atipie aspecifiche della fase di 
ripolarizzazione. 

Si decideva comunque di sottoporre la 
paziente a una valutazione ecocardiografica 
urgente in cui si rilevavano una frazione di 
eiezione discreta (48%), ipertrofia del ventri-
colo sinistro, segni di alterato rilasciamento 
diastolico; non versamento pericardio, ap-
parato valvolare continente. 

La radiografia del torace, eseguita obbliga-
toriamente in decubito supino, confermava 
il quadro di sovraccarico del piccolo circolo, 

senza lesioni parenchimali addensanti e con 
ingrandimento dell’ombra cardiaca.

Si decideva quindi di avviare ventilazione 
non invasiva assistita con PEEP = 8 mmHg; 
FiO2 = 100%; PSV = 23. Inoltre, dopo posi-
zionamento di catetere vescicale, sotto mo-
nitoraggio pressorio e cardiaco, si procedeva 
a trattamento farmacologico con diuretici ad 
alto dosaggio (furosemide in boli ripetuti di 
60 mg), nitroderivati in infusione continua 
(20 g/min) e bolo di morfina (3 mg). Si sce-
glieva poi di avviare infusione continua di 
insulina rapida al dosaggio di 40 UI/ora.

Nelle ore successive si verificava un pro-
gressivo miglioramento delle condizioni 
generali della paziente, con buona ripresa 
del sensorio e della perfusione periferica, de-
tersione del reperto auscultatorio polmonare, 
ottima risposta diuretica e graduale norma-
lizzazione della pressione arteriosa. In con-
siderazione della significativa variazione dei 
parametri emogasanalitici (pH = 7,45; pCO2 
= 45 mmHg; pO2 = 323 mmHg; HCO3

- = 
31 mEq/l) si decideva di interrompere la 
ventilazione meccanica e di applicare un 
flusso inspiratorio del 40% con maschera di 
Venturi, con cui la saturazione si manteneva 
nella norma. 

A questo punto, a stabilizzazione clinica 
avvenuta, per indisponibilità di posto letto 
non era possibile procedere al trasferimen-
to della paziente in un reparto di degenza. 
Si rendeva dunque necessaria la permanen-
za protratta della donna negli ambienti del 
Pronto Soccorso, per proseguimento delle 
cure e del monitoraggio clinico. 

Successivamente, 32 ore dopo l’ingresso in 
ospedale, la paziente veniva ricoverata nel re-
parto di Medicina Interna del nostro Ospe-
dale, in condizioni generali stabili e discrete, 
con parametri vitali soddisfacenti; tuttavia, 
all’esame obiettivo di ingresso si notava un 
eritema cianotico a farfalla di cm 20 x 10, 
in sede interglutea e glutea bilaterale, non 
presente all’arrivo in DEA (Dipartimento 
di Emergenza e Accettazione).

Veniva pertanto immediatamente avvia-
to un protocollo di cura della lesione che 
prevedeva detersione accurata quotidiana, 
medicazione con garza siliconata, utilizzo 
di materasso antidecubito, variazione di 
decubito ogni 4 ore e mobilizzazione in 
carrozzina ai pasti con ausilio di solleva-
tore. Si prevedevano in aggiunta un regi-
me di dieta ipocalorica ad alto contenuto 
proteico e una valutazione quotidiana del 
dolore, inizialmente controllato da para-
cetamolo ev.

Figura 1
Lesione ulcerosa 
osservata nella paziente



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L. Perazzolo, C. Marengo

L’applicazione tempestiva di tali misure 
non ha tuttavia impedito l’evoluzione in-
fausta della lesione, che in pochi giorni è 
degenerata in abbondante necrosi sovrafa-
sciale (Figura 1); infruttuosi pure l’utiliz-
zo di plurime linee di terapia antibiotica 
(nell’ordine ciprofloxacina, meropenem e 
vancomicina), empiricamente adottati vista 
l’assai probabile sovrainfezione da parte di 
patogeni pluriresistenti e della contamina-
zione di feci, e i ripetuti interventi di sbri-
gliamento chirurgico. 

Dopo una settimana di ricovero il decu-
bito si classificava come lesione di grado 
4 (Tabella I), con degenerazione massiva 
tissutale ed esposizione del piano osseo 
sottostante. 

In parallelo al progressivo peggioramento 
del quadro locale si è verificato un importan-
tissimo decadimento organico della pazien-
te fino a franca cachessia, caratterizzato da 
precario compenso glicometabolico, rialzo 
della creatinina sierica su base prevalente-
mente prerenale, stato simil-anasarcatico da 
protido-dispersione massiva, anemizzazione 
secondaria, iporessia, deflessione dell’umo-
re, progressiva riduzione dell’autonomia e 
della mobilizzazione attiva fino a suballet-
tamento. 

Tale scadimento clinico ha reso quanto 
mai complicata l’organizzazione di un’assi-
stenza domiciliare della malata e ha neces-
sariamente prolungato il tempo di degenza 
ospedaliera in attesa di trasferimento in 
struttura di lungodegenza. 

DIsCussIone 

L’edema polmonare acuto è, come ben 
noto, una patologia gravata da un alto indi-
ce di mortalità: si stima infatti un rischio di 
morte intraospedaliera pari al 12%, mentre 
la probabilità di exitus a 12 mesi è circa del 
40% [1]. 

La prevalenza di malattia aumenta con 
l’età: essa si aggira intorno all’1-2% tra la V 
e la VI decade, mentre raggiunge il 10% nei 
pazienti di oltre 75 anni [2,3].

La corretta applicazione dei protocolli 
indicati dalle linee guida di trattamento, 
insieme alle tecniche di ventilazione non 
invasiva comunemente in uso nei DEA, 
permette oggi di incidere su questi numeri: 
il medico d’urgenza dispone di validi pre-
sidi per offrire al malato, anche anziano e 
pluricomplicato, la migliore assistenza nel 
minor tempo possibile. Il caso che abbiamo 

descritto è un esempio di ottimo risultato 
terapeutico (iniziale) in un soggetto classifi-
cabile senza dubbio in una categoria ad alto 
rischio di morte per patologia, età e multiple 
comorbilità. 

Grado 1 Iperemia della cute sana che non scompare dopo oltre un’ora di 
scarico della pressione

Grado 2 Lesione cutanea a spessore parziale che interessa epidermide, 
derma o entrambi. L’ulcera è superficiale e si manifesta 
clinicamente come una bolla o un’abrasione

Grado 3 Lesione cutanea a spessore totale con degenerazione o necrosi del 
tessuto sottocutaneo con possibile estensione fino alla fascia ma 
non oltre

Grado 4 Degenerazione massiva, necrosi tessutale o danno muscolare, 
osseo o delle strutture di supporto con o senza lesione cutanea a 
tutto spessore

Tabella I
Stadiazione delle ulcere 
da decubito

I “successi” in termini di sopravvivenza e 
miglioramento clinico che dunque oggi sia-
mo in grado di raggiungere nelle strutture 
di emergenza rischiano di essere vanificati 
da una realtà con cui sempre e drammatica-
mente ci confrontiamo: il sovraffollamento 
dei reparti ospedalieri e la carenza di posti 

Parametro stato Punti

Condizione fisica Buona 4
Discreta 3
Cattiva 2
Pessima 1

Condizione mentale Sveglio, cosciente 4
Apatico 3
Confuso 2
Stupore, incoscienza 1

Attività fisica Cammina liberamente 4
Cammina solo con qualche aiuto 3
Costretto su sedia a rotelle 2
Costretto a letto 1

Mobilità Completa 4
Limitata 3
Molto limitata 2
Immobile 1

Incontinenza Nessuna 4
Occasionale 3
Abituale urinaria 2
Abituale urinaria e fecale 1

norton rating Rischio 

Maggiore di 18 Basso
Tra 18 e 14 Medio
Tra 14 e 10 Alto
Minore di 10 Altissimo

Tabella II
Scala di Norton



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Complicanze “inaspettate” di un edema polmonare

letto. Si tratta di eventi pressoché quotidia-
ni, che rendono molto spesso obbligatoria 
una lunga degenza dei pazienti negli stessi 
ambienti di primo soccorso. 

Questi ultimi, i dipartimenti di emergenza 
e accettazione, sono per l’appunto strutture 
organizzate per il solo trattamento immedia-
to, intensivo e breve, fornite quindi di presidi 

Parametro 
Valutazione verbale 

Punti
stato Descrizione

Percezione 
sensoria 

Adeguata Risposta a stimoli verbali, nessun impedimento a rendere noto verbalmente uno 
stato di dolore o di scomodità

4 

Leggermente limitata Risposta a stimoli verbali, ma non sempre riesce a rendere noto un eventuale 
stato di dolore o scomodità

3 

Molto limitata Risposta solo a stimoli dolorosi, incapacità di comunicare dolore o scomodità 
tranne con mugolii e lamenti o agitazione

2 

Completamente limitata Nessuna risposta, neppure a stimoli dolorosi 1 
Umidità 
cutanea 

Pelle asciutta Non viene rilevato quasi mai sudore, urina o altro 4 
Pelle occasionalmente bagnata 3 
Pelle molto spesso bagnata 2 
Pelle costantemente bagnata 1 

Attività 
fisica 

Cammina frequentemente Esce dalla stanza un paio di volte al giorno e gira per la stanza almeno ogni due 
ore nelle ore di veglia

4 

Cammina occasionalmente Percorre distanze molto brevi, con/senza assistenza. Passa la maggior parte del 
tempo seduto o a letto

3 

Costretto su sedia Non è in grado di sostenere il proprio peso e deve essere aiutato a sedersi su 
sedia o sedia a rotelle

2 

Costretto a letto Non può muoversi dal letto 1 
Mobilità Illimitata Compie spostamenti frequenti e ampi senza alcuna assistenza 4 

Limitata Compie spostamenti frequenti, anche se di breve portata, senza alcuna assistenza 3 
Molto limitata Si sposta, ma non riesce a compiere movimenti significativi senza assistenza 2 
Immobilità completa Incapace del minimo movimento senza assistenza 1 

Nutrizione Eccellente Mangia la maggior parte di ogni pasto, quattro o più porzioni giornaliere di cibi 
proteici, fa spuntini durante il giorno e non necessita di supplementi

4 

Adeguata Mangia più della metà di ogni pasto, circa quattro porzioni di cibi proteici al 
giorno. Occasionalmente rifiuta un pasto, ma accetta supplementi, oppure è 
sostenuto da una adeguata dieta liquida

3 

Probabilmente inadeguata Non mangia quasi mai un pasto completo, di solito non più di metà del cibo 
offerto. Non riceve più di tre porzioni di cibi proteici al giorno. Accetta solo 
occasionalmente supplementi alla dieta. In alternativa, riceve una dieta liquida o 
parenterale inadeguata

2 

Inadeguata Non mangia mai un pasto completo, al massimo non più di 1/3 del cibo offerto, 
non più di due porzioni di cibi proteici al giorno. Riceve pochi liquidi. Non accetta 
supplementi liquidi alla dieta. In alternativa, è sostenuto per via endovenosa da 
più di cinque giorni

1 

Frizione e 
taglio 

Nessun problema apparente Si muove indipendentemente nel letto e sulla sedia e ha sufficiente forza 
muscolare per sollevarsi completamente durante il movimento. Mantiene sempre 
una posizione corretta a letto o sulla sedia

3 

Possibili problemi Si muove debolmente o abbisogna di qualche assistenza. Durante il movimento, 
probabilmente la pelle sfrega contro lenzuoli, sedia o altro. Di solito mantiene 
una buona posizione in sedia o a letto, ma occasionalmente scivola giù

2 

Problemi Necessita di assistenza da moderata a totale per muoversi. Impossibile 
sollevarlo senza sfregare contro lenzuoli o altro. Scivola spesso in basso a letto 
o su sedia, richiedendo frequenti riposizionamenti con massima assistenza. 
Movimenti spastici, contratture o agitazione portano a una frizione pressoché 
costante

1

Tabella III
Scala di Braden. Un 
punteggio maggiore di 
20 indica basso rischio, 
da 16 a 20 medio rischio 
e da 11 a 15 alto rischio, 
mentre un punteggio 
inferiore a 10 indica un 
altissimo rischio

idonei a una permanenza solo temporanea 
del malato.

Il caso della signora EC invita a riflettere 
sul rischio concreto e tutt’altro che trascura-
bile di esporre i nostri pazienti a complicanze 
serie, talvolta del tutto svincolate dal motivo 
di accesso in ospedale ma, paradossalmente, 
secondarie proprio alla permanenza nell’am-



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L. Perazzolo, C. Marengo

biente di pronto soccorso. Tra tali compli-
canze le più immediate sono le lesioni da 
decubito, ovvero danni alla cute e ai tessuti 
sottocutanei classicamente causati da pres-
sione, trazione, frizione o combinazione di 
questi fattori. 

Vi è consenso unanime nel riconoscere la 
gravità del problema, anche se mancano in 
letteratura dati concordanti di prevalenza e 
incidenza delle piaghe da decubito negli am-
bienti di emergenza; è difficile confrontare 
i diversi studi per le differenti metodologie 
adoperate e per l’eterogeneità dei pazienti in 
analisi. Inoltre la maggior parte degli studi 
è condotta in reparti di degenza, lungode-
genza oppure in popolazioni di pazienti 
domiciliati [4,5]. 

La prevenzione e il trattamento delle le-
sioni cutanee costituiscono un’area impor-
tante dell’assistenza infermieristica sia in 
ambito ospedaliero sia domiciliare [6]. La 
conoscenza, l’utilizzo e la condivisione da 
parte di tutti gli operatori sanitari di linee 
guida conducono a una riduzione dell’insor-
genza di tale fenomeno, nonché a un miglio-
ramento delle prestazioni assistenziali [7]. 

Ancora una volta dunque le linee guida si 
configurano come prezioso strumento che 
migliora le prestazioni mediante l’adozione 
di un linguaggio e di una pratica standard, 
che limita l’incidenza delle lesioni e la du-
rata della degenza ospedaliera e che riduce 
i costi mediante l’utilizzo appropriato delle 
risorse [8]. 

Tuttavia, se analizziamo i punti chiave 
dei protocolli di prevenzione e ne immagi-
niamo l’applicazione nei nostri pronti soc-

corsi, ne riconosciamo immediatamente la 
difficoltà di attuazione a partire dalla stessa 
valutazione del rischio di decubito (che si 
raccomanda di effettuare all’ingresso del 
paziente e di ripetere periodicamente me-
diante apposite scale di Norton e Braden) 
(Tabelle II e III). I cardini del trattamento 
precoce delle lesioni consistono nell’ispezio-
ne della cute e delle prominenze ossee alme-
no una volta al giorno, la pulizia accurata e 
ripetuta dell’epidermide, la prevenzione del 
frazionamento e dello stiramento cutaneo 
durante spostamenti, un regime dietetico 
appropriato e iperproteico, il precoce inizio 
di un programma riabilitativo, nonché una 
documentazione scritta e dettagliata degli 
interventi effettuati sul malato. È raccoman-
data poi l’attenzione ai carichi meccanici e ai 
sistemi di supporto, con variazione del de-
cubito almeno ogni due ore, il sollevamento 
dei talloni dal letto, l’uso del sollevatore e di 
materassi antidecubito [6,7]. 

Non è difficile intuire la non attuabilità di 
tali misure al di fuori dei reparti di degenza 
o dell’ambiente domiciliare. 

Se la diffusione delle linee guida è senza 
dubbio condivisibile e mandatoria, non va 
sottovalutato il problema attualmente aperto 
e insoluto del rischio di sviluppare decubiti 
là dove le misure preventive, per cause logi-
stiche, non sono applicabili. 

DIsClosuRe

Gli Autori dichiarano di non avere con-
flitti di interesse di natura finanziaria

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