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Clinical  Management  Issues   2010; 4(Suppl. 3)

Clinical Management Issues

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Caso ClInICo

Il paziente sottoposto alla nostra osser-
vazione è un maschio di 64 anni, fumatore 
(circa venti sigarette al dì), con storia di im-
portante abuso alcolico per circa trent’an-
ni. Al momento del ricovero riferiva totale 
astensione alcolica da circa cinque anni. Tre 
anni fa era stato sottoposto a EGDS (eso-
fagogastroduodenoscopia) in cui erano già 
presenti segni di ipertensione portale (varici 
esofagee F1 senza segni rossi). Circa un anno 
fa aveva effettuato ecografia dell’addome 
in cui si rilevava fegato bozzuto con sottile 
falda ascitica periepatica. Negli ultimi mesi 
il quadro clinico aveva subito un’evoluzione 
peggiorativa con scadimento delle condizio-
ni generali, comparsa di ittero, edemi declivi 
e progressiva tensione addominale per ascite. 
Veniva impostata e progressivamente incre-
mentata una terapia diuretica. Giunto alla 
nostra osservazione, il paziente presentava 
ascite tesa (grado III) nonostante la terapia 
con furosemide 250 mg/die e canrenoato 
200 mg/die.

Loris Varvello 1, Celeste Arnò 1, Angelo Bosio 1, Flavio Cerrato 1, Gabriele Monaco 1, Claudio Pascale 1

IntroduzIone

L’ascite refrattaria è una condizione clinica 
di ascite complicata nella quale il versamen-
to peritoneale non risponde alla restrizione 
dell’introduzione di sodio e alla sommini-
strazione di dosi massimali di diuretici (asci-
te resistente), ovvero sviluppa effetti collate-
rali di entità tale da precludere la possibilità 
di somministrazione di dosi efficaci di tera-
pia diuretica (ascite intrattabile) [1].

Nello sviluppo della patologia entrano in 
gioco dinamiche fisiopatologiche comples-
se in cui la deplezione di volume del com-
partimento vascolare centrale determina la 
stimolazione del sistema renina angiotensi-
na aldosterone (RAA) per ipovolemia, ipo-
perfusione renale e increzione di ormone 
antidiuretico (ADH) per stimolazione non 
osmotica da parte di barocettori centrali 
atriali, aortici, carotidei [2]. Risulta per-
tanto una ritenzione di acqua e sodio che 
si accentua con la progressione di malattia 
per riduzione del carico filtrato ed esaltato 
riassorbimento a livello del tubulo contorto 
prossimale [3]. 

un caso di ascite refrattaria

abstract
We describe a case of patient with alcoholic cirrhosis and severe functional hepatic impairment 
(Child C), developing in the last months renal impairment too and ingravescent, refractory 
ascites, despite high-dose diuretics. The patient was treated with intravenous albumin 
and, at last, weekly paracentesis. In this report we evaluate alternative therapeutic options 
(Transjugular Inrtahepatic Protosystemic Shunt, Orthotopic Liver Transplantation) when 
frequent paracentesis are needed.

Keywords: hepatic cirrhosis, refractory ascites, hepatorenal syndrome, paracentesis, albumin
A case of refractory ascites
CMI 2010; 4(Suppl. 3): 31-35

1 SC Medicina Interna. 
Presidio Ospedaliero 
Cottolengo. Torino

Corresponding author
Dott. Loris Varvello
loris.varvello@tin.it

Caso clinico



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Un caso di ascite refrattaria

Agli esami ematochimici era comparsa ane-
mizzazione e piastrinopenia (Hb = 9,8 mg/
dl e PLTS = 88.000/mm3) e deterioramento 
della funzionalità renale (creatinemia = 1,9 
mg/dl) non presente in precedenza, con se-
dimento urinario indenne. Si evidenziavano 
inoltre una compromissione della capacità di 

mEq (circa 5,2 grammi di sale) e restrizio-
ne idrica a circa 1.000 ml/die. Tuttavia la 
tensione addominale accusata dal paziente 
e la mancata risposta clinica (incremento 
ponderale di circa 1 kg in tre giorni) rende-
vano necessaria l’effettuazione di paracentesi 
evacuativa. Venivano estratti circa 7 litri di 
liquido siero ematico con caratteristiche di 
trasudato (Tabella I). Durante e dopo para-
centesi veniva infusa albumina 20% 50 ml 6 
flaconi (circa 8 g per litro di liquido ascitico 
evacuato) e nei due giorni successivi prose-
guiva l’infusione di albumina 20 g/die.

Il paziente manteneva una sostanziale 
stabilità emodinamica (pressione arteriosa 
di 100/65 mmHg; frequenza cardiaca di 
64 bpm) e si aveva una modesta riduzio-
ne dei valori di creatininemia (1,4 mg/dl). 
Tuttavia la situazione clinica non mostrava 
un miglioramento significativo: persisteva 
la necessità di paracentesi circa settimanali, 
con estrazione di 4-6 litri/caduna.

A seguito di un nuovo e stabile incremen-
to dei valori della creatininemia (2,0 mg/dl) 
veniva sospesa la terapia diuretica e veniva 
infusa albumina 20 g/100 ml (40 g/die), 
onde mantenere valori adeguati di pressione 
venosa centrale (PVC = 5-15 cm di H2O) 
con associazione di terlipressina 1 mg ogni 
sei ore ed effettuazione di paracentesi per 
controllo dell’ascite. In quinta giornata si 
verificava ipotensione non rispondente alla 
volemizzazione, con comparsa di dolore 
precordiale e ischemia miocardica all’elet-
trocardiogramma. Seguiva un progressivo 
peggioramento del quadro emodinamico, 
causa di ipoperfusione epatica, renale, siste-
mica da cui acidosi lattica, con insufficienza 
multiorgano e decesso del paziente.

dIsCussIone

La revisione dei dosaggi della terapia diu-
retica effettuata all’ingresso in reparto, ri-
spetto quanto eseguito a domicilio, seguiva le 
indicazioni dell’International Ascites Club del 
2003 circa il rapporto tra diuretico dell’ansa e 
antialdosteronico [4]. In particolare il dosag-
gio dell’antialdosteronico deve essere pro-
porzionale allo stato di iperaldosteronismo 
[5], eventualmente determinabile in termini 
di attività reninica plasmatica e aldosterone 
plasmatico [3,4], che sono incrementati già 
in fase preascitica [3]. Il dosaggio utile di 
spironolattone è compreso tra 100-400 mg 
al dì, in relazione all’andamento clinico del 
paziente (regressione di ascite ed edemi) e in 
assenza di complicanze (sviluppo di encefa-

Figura 1
Ecografia dell ’addome. 
Fegato disomogeneo ed 
abbondante versamento 
ascitico (lato sinistro), 
cospicua splenomegalia 
(lato destro)

Figura 2
EGDS che evidenzia 
segni di ipertensione 
portale con varici 
esofagee (lato sinistro) 
e severa gastropatia 
congestizia (lato destro)

sintesi epatica (INR, International Normalized 
Ratio = 1,85; albumina = 2,65 g/dl) e marcato 
incremento della bilirubinemia in entrambe le 
frazioni (bilirubina totale = 9,8 mg/dl).

Veniva effettuata ecografia dell’addome 
(Figura 1) che confermava la presenza di un 
fegato cirrotico senza lesioni focali; la vena 
porta e le vene sovraepatiche apparivano per-
vie; i reni avevano dimensioni normali e le vie 
escretrici non erano dilatate. Una EGDS evi-
denziava la presenza di varici esofagee F2 blu 
con segni rossi ++ e una gastropatia congesti-
zia severa (Figura 2). Inoltre veniva effettuata 
una valutazione cardiologica: all’ECG vi era 
ritmo sinusale con frequenza 60 bpm e bi-
geminismo ventricolare e all’ecocardiogram-
ma si dimostrava un ventricolo sinistro con 
buona frazione di eiezione e normale cinesi 
segmentaria (Figura 3).

Veniva reimpostata la terapia diuretica, 
con furosemide 160 mg/die e canrenoato 
400 mg/die, associata a dieta iposodica 90 



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L. Varvello, C. Arnò, A. Bosio, F. Cerrato, G. Monaco, C. Pascale

lopatia, incremento dei valori di creatinine-
mia, alterazioni elettrolitiche) [4]. 

In corso di terapia diuretica in pazien-
te cirrotico con ascite va posta particolare 
attenzione all’andamento degli elettroliti. 
Una temibile complicanza è rappresentata 
dall’insorgenza di iponatremia, che si svi-
luppa in un paziente con pool di sodio au-
mentato. È dovuta a incapacità del rene di 
eliminare acqua libera. In caso di iponatre-
mia lieve-moderata (concentrazione sierica 
di Na+ > 130 mmol/l) può essere proseguita 
terapia diuretica, in associazione con restri-
zione idrica [3]. In presenza di iponatremia 
grave (Na+ < 120 mEq/l) o sintomatica oc-
corre sospendere terapia diuretica ed effet-
tuare espansione dei volumi plasmatici [4].

Gli obiettivi di una terapia diuretica in un 
paziente cirrotico con ascite debbono inoltre 
tenere conto di un fondamentale presuppo-
sto fisiopatologico onde evitare di provo-
care una deplezione dei volumi plasmatici: 
la velocità massima di riassorbimento del 
liquido ascitico è di circa 700-900 ml al 
giorno [6].

Nel caso in esame, inoltre, l’incremento dei 
valori di creatininemia, rispetto a precedenti 
controlli, suggeriva la possibilità di un qua-
dro di insufficienza renale ipovolemica che 
consigliava una rivalutazione dell’impiego 
del diuretico dell’ansa [2]. 

Nei pazienti con cirrosi epatica si defini-
sce “insufficienza renale” un incremento dei 
valori di creatininemia superiore a 1,5 mg/dl 
[2]. L’insufficienza renale in corso di cirrosi 
epatica riconosce come cause la sindrome 
epato-renale e l’ipovolemia, accomunate da 
un sedimento urinario indenne, le nefropatie 
parenchimali e indotte da farmaci, che pre-
sentano sedimento urinario alterato [2].

La forma prerenale-ipovolemica viene 
corretta dall’espansione dei volumi plasmati-
ci, mentre la sindrome epatorenale non viene 
corretta con sola sospensione della terapia 
diuretica ed espansione volumetrica [2].

Nel caso descritto, durante la degenza 
l’esecuzione della paracentesi evacuativa si 
rendeva necessaria al fine di controllare la 
sintomatologia del paziente, caratterizza-
ta da importante tensione addominale. La 
precoce ricomparsa di ascite dopo sua mo-
bilizzazione è un criterio soddisfacente la 
definizione di refrattarietà dell’ascite [4]. Il 
decremento dei valori di creatininemia ot-
tenuto con l’impiego di infusione di albu-
mina in corso e dopo paracentesi al fine di 
prevenire la disfunzione emodinamica post 
paracentesi da ipovolemia [7], confermava 

paziente in esame. Applicando la classifica-
zione secondo Child-Turcotte-Pugh il pa-
ziente totalizzava un punteggio di 11, che lo 
poneva in classe C, ossia con una mortalità 

Parametro esiti 

Proteine 14 g/l
Leucociti 200/mm3

Albumina siero/liquido ascitico (SAAG) 1,25 g/l
Glucosio 106 mg/dl
LDH 94 U/l
Amilasi 16 U/l
Citologico Negativo
Colturale per aerobi Negativo
Colturale per anaerobi Negativo

tabella I
Caratteristiche fisico-
chimiche e biologiche del 
liquido ascitico estratto

Figura 3
Ecocardiogramma 
che evidenzia buona 
frazione di eiezione 
(67%) del ventricolo 
sinistro (lato sinistro) 
e normale cinesi 
segmentaria (lato 
destro)

l’indicazione a un adeguato riempimento 
volumetrico.

La necessità di paracentesi ripetute impo-
neva la valutazione di possibili opzioni alter-
native di trattamento: Transjugular Intrahe-
patic Portosystemic Shunt (TIPS) e trapianto 
epatico ortotopico (OLT). Preliminarmente 
a tali valutazioni era opportuno effettuare 
una buona stratificazione prognostica del 

Valore di INR 1,85
Valore di bilirubina 9,8 mg/dl
Valore di creatinemia 1,4 mg/dl
Dialisi almeno due volte nell’ultima settimana No
Punteggio MELD 25

tabella II
Determinazione del 
punteggio MELD 
del paziente in esame, 
integrando i parametri 
di INR (International 
Normalized 
Ratio), bilirubina, 
creatininemia [9]

a un anno pari al 50% [8]. La grave com-
promissione di questo paziente risultava 
assai più evidente andando a determinare 
il Model for End-Stage Liver Disease score 
(MELD score) [9]. Tale punteggio deriva 
dall’integrazione dei valori dell’Internatio-
nal Normalized Ratio (INR) per il tempo di 
protrombina (indice di sintesi epatica), della 



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Un caso di ascite refrattaria

bilirubina totale (parametro di funzionalità 
epatocitaria complessa) e della creatinina 
sierica (indice di funzionalità renale). Il pa-
ziente in esame totalizzava un punteggio di 
25 (Tabella II), determinante una mortalità 
a tre mesi del 76% (Tabella III) [9].

Il TIPS è un’opzione di trattamento 
dell’ascite recidivante da considerare allor-
ché la frequenza di paracentesi necessarie a 
controllare l’ascite diviene inaccettabile. Un 
criterio può essere quello di proporre il TIPS 
quando il numero di paracentesi è superiore 
a tre al mese [10]. Posto a confronto con la 
paracentesi evacuativa il TIPS è indubbia-
mente efficace nel controllo del versamento 
ascitico, ma i suoi effetti sulla sopravvivenza 
permangono contraddittori [11-13]. Si asso-
cia a episodi severi di encefalopatia epatica 
più frequenti [11,12], ma a una minore in-
cidenza di sindrome epatorenale [11].

Il paziente in esame presentava almeno 
due controindicazioni relative al TIPS: l’ele-
vato punteggio di Child e i valori di biliru-
binemia molto aumentati.

Il trapianto epatico è l’unico trattamen-
to che ha sicuramente un impatto positivo 
sulla sopravvivenza, ma il paziente cirrotico 
con ascite refrattaria ha spesso mortalità in 
lista di attesa di trapianto. La presenza di 
ascite refrattaria è un fattore prognostico 
negativo anche per il trapianto: il paziente 
ascitico ha maggiore rischio di sviluppare 

infezione (peritonite batterica spontanea) e 
insufficienza renale nel primo periodo post 
trapianto [14]. Inoltre, avendo il pazien-
te un età di 64 anni, si pone al limite delle 
possibilità attuali di inserimento in lista di 
trapianto epatico; nel 2003 tra le sue racco-
mandazioni circa il trapianto di fegato non 
urgente dell’adulto la commissione di stu-
dio dell’AISF (Associazione Italiana per lo 
Studio del Fegato) ha ritenuto che in rela-
zione alla situazione italiana il limite di età 
per il trapianto epatico possa essere sino a 
un massimo di 65 anni, purché in assenza di 
significative comorbilità. 

Durante la degenza, però, il paziente an-
dava incontro a incremento stabile dei valori 
della creatininemia che non rispondeva alla 
sospensione della terapia diuretica, all’espan-
sione dei volumi plasmatici attuata median-
te albumina e alla azione vasocostrittrice di 
terlipressina [15,16]. Il quadro clinico di 
sindrome epatorenale che si veniva a con-
figurare comprometteva ulteriormente una 
situazione clinica già grave. La complessità 
fisiopatologica di tale quadro è evidenziata 
dai molteplici approcci terapeutici descrit-
ti in letteratura, con presidi farmacologici 
diversi: terlipressina [15,17], noradrenalina 
[18], midodrina e octreotide [19], accomu-
nati da una prognosi a breve-medio termine 
assai compromessa.

dIsClosure

Gli Autori dichiarano di non avere con-
flitti di interesse di natura finanziaria.

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tabella III
Mortalità a tre mesi del 
paziente ospedalizzato 
per End-Stage Liver-
Disease sulla base del 
punteggio MELD [9]

Meld < 9 10-19 20-29 30-39 > 40
ospedalizzato 4% 27% 76% 83% 100%



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L. Varvello, C. Arnò, A. Bosio, F. Cerrato, G. Monaco, C. Pascale

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