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Clinical Management Issues

37

rapia farmacologica per lo scompenso car-
diaco, tra cui beta-bloccante beta1-selettivo. 
Nel corso del follow-up di nove mesi con 
controlli trimestrali sono riscontrati profilo 
ormonale costantemente eutiroideo e buon 
compenso emodinamico; all’ultimo control-
lo, riscontro di cardioversione spontanea e, 
all’esame ecocardiografico, miglioramento 
della frazione di eiezione (FE) da 60% a 
65% con risoluzione dei versamenti.

DIsCussIone

Fisiopatologia

L’ipertiroidismo può comportare diffe-
renti manifestazioni patologiche cardiova-
scolari, tra cui ischemia miocardica (a co-
ronarie indenni oppure da slatentizzazione 
di coronaropatia preesistente), tachiaritmie 
(segnatamente FA), scompenso cardiaco 
“ad alta portata” con possibile evoluzione in 
scompenso a bassa portata [1].

Stefano Giordanetti 1

IntroDuzIone

Gli ormoni tiroidei esplicano effetti su 
numerosi sistemi e apparati dell’organismo; 
conseguentemente le disfunzioni tiroidee si 
ripercuotono su molteplici apparati.

Un caso clinico solo apparentemente ba-
nale offre spunto a considerazioni fisiopato-
logiche e alla revisione della letteratura sul 
rapporto tra distiroidismi (iper e ipotiroi-
dismo) e cardiopatie (in particolare scom-
penso cardiaco).

Caso ClInICo

Una donna di 66 anni viene ricoverata per 
scompenso cardiaco congestizio (con versa-
mento pleurico e pericardico) in fibrillazione 
atriale (FA) a elevata penetranza ventricolare 
di nuova diagnosi. Vi è familiarità positi-
va per tireopatia imprecisata e riscontro di 
ipertiroidismo in Morbo di Basedow. Viene 
dimessa in trattamento con tireostatici e te-

Distiroidismi e scompenso 
cardiaco: dal caso clinico  

alla fisiopatologia

abstract
Dysthyroidism affects cardiovascular function in many ways and can cause heart failure. The 
physiopathological mechanisms underlying the development of heart failure involve both direct 
intranuclear transcriptional effects of thyroid hormones and specific haemodynamic consequences 
of vascular modifications induced by dysthyroidism. Phospholamban regulatory action on 
diastolic ventricular function appears to play a pivotal role in mediating both direct T3 action 
and adrenal effects on myocardial contractility, possibly explaining the way dysthyroidism 
mimics sympathoadrenergic alterations on cardiovascular function. Therapeutical approach to 
cardiovascular disorders in dysthyroidism should focus on both thyroid hormones dysregulation 
and sympathoadrenergic activity, to attempt a reversal of the associated derangements. 

Keywords: dysthyroidism, heart failure, phospholamban, lusitropism, diastolic dysfunction
Dysthyroidism and heart failure: from clinical case to pathophysiology
CMI 2010; 4(Suppl. 3): 37-42

1 SOC Medicina Interna, 
Ospedale degli Infermi, 
Biella

Corresponding author
Dott. Stefano Giordanetti
Specialista in Medicina 
Interna
Dirigente Medico SOC 
Medicina Interna
Ospedale degli Infermi, 
Biella 
stefano.giordanetti@tele2.it

Caso clinico



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Distiroidismi e scompenso cardiaco: dal caso clinico alla fisiopatologia

Gli effetti del T3 (triiodotironina) sulla 
funzionalità cardiaca comprendono: cro-
notropismo, inotropismo, dromotropismo, 
batmotropismo positivi, nonché un effetto 
lusitropo positivo, ossia ottimizzazione della 
funzione diastolica da accelerato rilascia-
mento attivo del miocardio [2-4].

Gli effetti del T3 derivano dal concorso di 
azioni dirette sul cuore, trascrizionali e post-
trascrizionali e di effetti mediati dalle altera-
zioni emodinamiche conseguenti all’azione 
periferica sul sistema vascolare.

La triiodotironina diminuisce le resistenze 
vascolari sistemiche tramite la vasodilatazio-
ne delle arteriole della circolazione periferica 
[1]. Questo comporta una diminuzione del 
volume circolante efficace (VEC), stimo-
lando il riassorbimento renale di sodio per 
effetto dell’attivazione del sistema renina-
angiotensina-aldosterone (SRAA). Ciò de-
termina un aumento della volemia e quindi 
del pre-carico, cui concorre anche l’espan-
sione del volume globulare circolante per 
effetto della stimolazione della secrezione 
di eritropoietina da parte del T3 [1].

L’incremento del pre-carico contribuisce 
(per la relazione pressione/volume del ven-
tricolo sinistro) all’inotropismo positivo con 
effetto più rilevante di quello dovuto all’azio-
ne diretta del T3 a livello trascrizionale su 
proteine contrattili e regolatorie e a livello 
di modulazione post-trascrizionale su cana-
li ionici di membrana. Pertanto l’ipertrofia 
ventricolare sinistra, riscontrata nell’iperti-
roidismo, è principalmente conseguente agli 
effetti funzionali e qualitativi (modificazioni 
emodinamiche) degli ormoni tiroidei, men-

tre i loro effetti quantitativi (sintesi protei-
ca) hanno un impatto minore sulla massa 
ventricolare [5].

Il cronotropismo positivo comporta con-
seguenze sul pre-carico e post-carico e 
quindi sulla dinamica pressione/volume del 
ventricolo sinistro opposte a quelle sopra 
descritte e in parte compensatorie.

In condizioni fisiologiche il fosfolambano 
(PL), esercitando un’azione inibente sulla 
calcio ATPasi del reticolo sarcoplasmatico 
(SR-Ca-ATPasi) [6], coinvolta nel modula-
re il rilasciamento diastolico attivo median-
te il reuptake attivo del calcio nel reticolo 
sarcoplasmatico, fa lavorare il cuore in una 
situazione basale di repressione funziona-
le; lo stimolo beta-adrenergico, in risposta 
ad aumentate richieste funzionali, inibisce 
l’azione del PL mediante fosforilazione. Il 
T3 inibisce a livello trascrizionale la sintesi 
di PL, compromettendone l’azione inibente 
sull’attività di rilasciamento attivo del mio-
cardio, che viene pertanto a trovarsi in una 
situazione di “derepressione funzionale” già 
in condizioni basali.

L’effetto lusitropo positivo per l’azione 
trascrizionale sulle proteine regolatorie 
del sistema fosfolambano/calcio ATP-asi 
del reticolo sarcoplasmatico (PL/SR-Ca-
ATPasi) [6] risulta emodinamicamente 
preminente rispetto al contributo diretto 
all’inotropismo positivo dovuto agli effetti 
trascrizionali del T3 sulle proteine contrat-
tili (Figura 1) [1,2].

Il cuore ipertiroideo, privo della modu-
lazione inibitoria del fosfolambano [6], 
presenta pertanto, in condizioni basali (a 
riposo), uno stato funzionale iperdinamico 
interpretabile come compensatorio delle 
aumentate richieste metaboliche, che appare 
sovrapponibile a quello di un cuore eutiroi-
deo sotto sforzo (Figura 2) [2].

L’incremento della performance cardiaca 
da modificazioni emodinamiche periferiche 
è energeticamente più efficiente rispetto 
a un incremento diretto della contrattilità 
cardiaca; tuttavia lo stato funzionale iper-
dinamico del cuore ipertiroideo comporta 
una condizione di ridotta riserva funzionale, 
configurando, nel lungo termine, un quadro 
di “scompenso cardiaco ad alta portata”.

Tale condizione può evolvere in una for-
ma a bassa portata per effetto della dura-
ta e dell’entità dell’ipertiroidismo e per il 
concorso di tachiaritmie (FA), soprattutto 
in presenza di un substrato di cardiopatia, 
preesistente o intercorrente, a sua volta fa-
cilitante l’innesco dell’aritmia.

Figura 1
Effetti diretti della 
triiodotironina (T3)  
sul miocardiocita

t3: effetti diretti  
intranucleari/trascrizionali

Proteine contrattili

Alfa-miosina
T3 attiva trascrizione (animali) y

Beta-miosina
T3 inibisce trascrizione (animali) y
Prevale su alfa-miosina (uomo) y

Importanza trascurabile su 
contrattilità miocardica (uomo)

Proteine regolatorie 
attività di rilasciamento attivo

Aumento SR-Ca-ATPasi (reticolo 
sarcoplasmatico-SR): 

regola uptake attivo calcio in  y
SR (accelera rilasciamento 
diastolico-fase attiva)
aumenta contrattilità sistolica y

Diminuzione di fosfolambano (PL):
modula (inibisce) SR-Ca-ATPasi y

Effetti diretti del T3  
su funzione sistolica (contrattilità)

Effetto diretto del T3  
su funzione diastolica

<



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S. Giordanetti

Lo stato iperdinamico si fonda sull’otti-
mizzazione della funzione diastolica, che 
prevale sulla funzione sistolica nel determi-
nare l’efficienza emodinamica: col perdurare 
dell’ipertiroidismo cresce di importanza il 
contributo della sistole atriale (con sviluppo 
di ipertrofia atriale sinistra) e si aggravano le 
conseguenze emodinamiche della sua com-
promissione in caso di FA [7].

Alla patogenesi della cardiopatia nell’iper-
tiroidismo concorrono due quadri fisiopa-
tologici: la cardiomiopatia tireotossica 
propriamente detta e la tachicardiomio-
patia [8].

La tachicardiomiopatia è una forma di 
“miocardio stordito/ibernato” virtualmente 
associata a qualsiasi forma di tachiaritmia 
sopraventricolare cronica, più frequente-
mente FA, reversibile alcune settimane dopo 
adeguato controllo della frequenza cardiaca 
(FC) o cardioversione.

La miocardiopatia tireotossica è una rara 
forma di cardiomiopatia dilatativa poten-
zialmente reversibile (da porsi in diagno-
si differenziale con altre forme dilatative), 
ascrivibile agli effetti diretti del T3 sul 
miocardiocita: a livello trascrizionale (su 
geni specifici e non) e a livello modulatorio 
post-trascrizionale.

La reversibilità delle alterazioni “struttura-
li”, dopo controllo della FC o dopo cardio-
versione, richiede tempi più lunghi rispetto 
alle alterazioni “funzionali”, secondarie ai 
soli fattori emodinamici.

Nell’ipotiroidismo, le manifestazioni 
patologiche cardiovascolari più comuni 
comprendono: aumentato rischio di car-
diopatia aterosclerotica, ascrivibile alle 
modificazioni proaterogene dell’assetto 
lipidico; scompenso cardiaco; versamento 
pericardico.

Figura 2
Confronto tra lo stato 
funzionale cardiaco 
a riposo e sotto sforzo 
in eutiroidismo e in 
ipertiroidismo  
A. Curva pressione/
volume del ventricolo 
sinistro in soggetto 
eutiroideo a riposo e 
sotto sforzo 
B.Curva pressione/
volume del ventricolo 
sinistro in condizioni 
basali (a riposo): 
soggetto eutiroideo e 
ipertiroideo 

stato iperadrenergico* Ipertiroidismo

Frequenza cardiaca Aumentata Aumentata
Gittata cardiaca Aumentata Aumentata
Pressione differenziale Variabile Incrementata
Metabolismo basale Aumentato Notevolmente aumentato
Resistenze vascolari sistemiche Variabili Diminuite
Contrattilità cardiaca Aumentata Aumentata
Performance muscolare scheletrica Diminuita Diminuita
Turnover del calcio Diminuito Diminuito
Labilità emotiva Presente Presente
Retrazione palpebrale Presente Presente

tabella I
Confronto di segni e 
sintomi dell ’eccessiva 
stimolazione 
adrenergica e 
dell ’ipertiroidismo. 
Modificata da [4] 
* Come riportato in pazienti 
con feocromocitoma e 
durante terapia con agonisti 
beta-adrenergici

Ba



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Distiroidismi e scompenso cardiaco: dal caso clinico alla fisiopatologia

Le basi fisiopatologiche e le alterazioni 
emodinamiche che sottendono all’inotro-
pismo, cronotropismo, lusitropismo negati-
vi nell’ipotiroidismo sono speculari a quelle 
dell’ipertiroidismo. 

Lo scompenso cardiaco consegue a ridot-
ta efficienza diastolica e sistolica del cuore 
sinistro. 

Lo stato funzionale iperdinamico del cuo-
re ipertiroideo esprime un quadro di iperat-
tività simpato-adrenergica (Tabella I), spe-
culare a quanto accade nel cuore ipotiroideo. 
Le evidenze attuali tuttavia mostrano livelli 
di catecolamine normali o persino ridotti 
nell’ipertiroidismo e aumentati nell’ipo-
tiroidismo. L’emivita delle catecolamine 
sembra invariata in entrambe le condizioni. 
L’alterazione della sensibilità periferica alle 
catecolamine (numero di recettori e sensi-
bilità recettoriale/post-recettoriale) rima-
ne controversa, come pure la possibilità di 
un’azione distinta e sinergica degli ormoni 
tiroidei e delle catecolamine [4]. 

Limitatamente all’ipertiroidismo è stata 
formulata un’ipotesi overlap, basata su due 
presupposti: azione agonista di ciascuna clas-
se di ormoni sui recettori dell’altra classe, pur 
con differente affinità, sulla base di analogie 
strutturali tra gli ormoni delle due classi; 
condivisione di vie effettrici post-recettoriali 
comuni a T3 e catecolamine. L’una o l’altra 
classe prevarrebbero a seconda dell’organo/
sistema effettore e del parametro funzio-
nale considerato. A livello miocardico, la 
via effettrice comune sarebbe rappresentata 
dal sistema PL/SR-Ca-ATPasi. Su que-
sto convergerebbero l’azione trascrizionale 

intranucleare del T3 e l’azione modulante 
post-trascrizionale mediante fosforilazio-
ne del fosfolambano da parte dello stimolo 
beta-adrenergico (Figura 3).

Clinica dello scompenso cardiaco 
nell’ipertiroidismo

Lo scompenso cardiaco nell’ipertiroideo 
rappresenta il 3% dei ricoveri per scompen-
so; prevale nel sesso femminile; si presenta 
più spesso come scompenso acuto di cuore 
sinistro, con classe NYHA (New York Heart 
Association) all’esordio meno grave rispetto 
agli eutiroidei, funzione sistolica general-
mente conservata all’esordio, con possibile 
evoluzione in forma dilatativa. Il 70% dei pa-
zienti presenta una cardiopatia preesistente, 
“slatentizzata” dall’ipertiroidismo: nel 45% 
dei casi si tratta di cardiopatia ipertensiva, 
scompensabile da sovraccarico di volume, 
aumentata frequenza cardiaca o FA.

terapia

Lo scompenso cardiaco nell’ipertiroidi-
smo è parzialmente refrattario alla terapia 
convenzionale, se non si provvede al tratta-
mento dell’ipertiroidismo stesso. 

La terapia delle manifestazioni cardiova-
scolari dell’ipertiroidismo deve mirare ai due 
sistemi coinvolti nelle alterazioni fisiopato-
logiche: sistema ormonale tiroideo e sistema 
nervoso autonomo [1].

In merito al ripristino dell’eutiroidismo le 
evidenze depongono per la reversibilità delle 
alterazioni emodinamiche, dello scompenso 
cardiaco e della cardiomiopatia (nelle com-

Stimolo beta-adrenergico

Fosforilazione

PL inibitore attivo PL inibitore inattivato

SR-Ca-ATPasi

Contrattilità/
rilasciamento attivo

azione trascrizionale 
intranucleare del t3Figura 3

Ipertiroidismo e 
ipertono adrenergico: 
l ’ipotesi “overlap”. 
Via effettrice comune 
rappresentata dal 
sistema fosfolambano 
(PL)/SR-Ca-ATPasi



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S. Giordanetti

ponenti funzionale e, con tempi più lunghi, 
anche strutturale).

La terapia beta-bloccante è da avviare in 
attesa del ripristino dell’eutiroidismo; con-
trasta gli effetti tissutali dell’ipertono adre-
nergico, con benefici anche sui sintomi non 
cardiocircolatori.

Non vi sono prove a favore dei beta-bloc-
canti non selettivi rispetto ai cardioselettivi, 
da privilegiare in caso di patologie coesisten-
ti che controindichino i non selettivi [5].

I beta-bloccanti trovano indicazione nel-
la cardiopatia tireotossica anche in fase di 
scompenso, poiché migliorano l’emodina-
mica e la funzione diastolica, in particolare 
in presenza di tachiaritmie sopraventrico-
lari o FA, purché in assenza di cardiopatia 
intrinseca controindicante. In presenza di 
instabilità o compromissione emodinamica, 
va attuata una prudente up-titration, par-
tendo da un dosaggio minimo e può essere 
necessario il monitoraggio, anche invasivo, 
dei parameri vitali [4,9].

Nello scompenso cardiaco in presenza di 
ipotiroidismo si riscontra reversibilità delle 
alterazioni emodinamiche con il ripristino 
dell’eutiroidismo mediante terapia sostitu-
tiva ormonale; quest’ultima, specie nei pa-
zienti anziani, va iniziata a dosaggio basso, 
da incrementare con cautela, per il rischio di 
slatentizzare una ridotta riserva coronarica 
(preesistente o conseguente al prolungato 
ipotiroidismo) con il ripristino delle richie-
ste metaboliche periferiche.

Fibrillazione atriale

Complicanza frequente dell’ipertiroidismo, 
correlata a durata e gravità dello stesso; com-
porta un’importante e grave compromissione 
dell’equilibrio emodinamico. Il rischio cardio-
embolico è identico alla FA da qualsiasi causa 
e analoghe sono le indicazioni alla profilassi 
delle complicanze cardioemboliche. Per il 
controllo della funzione cardiaca sono privi-
legiati i beta-bloccanti; deve essere istituita 
da subito terapia tireosoppressiva. La cardio-
versione avviene spontaneamente nel 60% dei 
casi entro 10 settimane, al più entro 4 mesi, 
con frequenza decrescente con l’età del pa-
ziente e la durata della FA. Pertanto, quando 
necessaria e se non urgente, la cardioversione 
terapeutica andrebbe considerata dopo circa 
5 mesi di terapia tireosoppressiva. 

Distiroidismi subclinici

Dal punto di vista fisiopatologico emodi-
namico si configura un continuum dall’ipo- 

all’ipertiroidismo, passando per le forme 
subcliniche. 

Mancano criteri diagnostici e cut-off 
standardizzati per i distiroidismi subclini-
ci [10].

I dati su prevalenza, storia naturale, pro-
gnosi (morbilità e mortalità) cardiovascolare 
e globale restano controversi [11].

Le evidenze concordano sull’aumentato 
rischio di FA nell’ipertiroidismo subclini-
co, mentre resta controverso un aumento di 
morbilità e mortalità da incrementata atero-
genesi nell’ipotiroidismo subclinico.

La Consensus statunitense del 2004 rac-
comanda lo screening solo in gruppi a ri-
schio (gravidanza in atto o programmata, 
familiarità per tireopatia, presenza di segni 
o sintomi, gozzo, diabete mellito di tipo 1 o 
patologia autoimmune) e consiglia il tratta-
mento per il solo ipotiroidismo subclinico, 
in casi selezionati (gravidanza, donne ultra-
sessantenni o ad alto rischio di disfunzione 
tiroidea) [12].

Distiroidismi secondari a cardiopatia

Tralasciando i distiroidismi secondari 
alla terapia con amiodarone, vi sono casi in 
cui le cardiopatie comportano alterazioni 
simulanti effetti o quadri ormonali di di-
stiroidismo.

In presenza di scompenso cardiaco avan-
zato, analogamente a quanto osservato 
nell’ipertrofia miocardica o nel processo di 
senescenza, il miocardiocita mostra un’al-
terata espressione di proteine strutturali o 
regolatorie analoga a quella secondaria alla 
modulazione dei geni target del T3, pur in 
presenza di profilo ormonale eutiroideo. 
Ciò è ritenuto conseguente al riscontrato 
aumento dei recettori per gli ormoni tiroidei 
nei miocardiociti in presenza di ipertrofia fi-
siologica, configurandosi un quadro funzio-
nale di “ipertiroidismo relativo” (aumentata 
responsività miocardiocitica al T3 circolan-
te). Al contrario, nell’ipertrofia patologica, 
come pure nello scompenso cardiaco, si ri-
leva diminuzione dell’espressione di recetto-
ri per gli ormoni tiroidei nei miocardiociti, 
configurandosi un “ipotiroidismo relativo”, 
inquadrabile nel pattern di espressione pro-
teica definita fetal program [13].

Nei quadri di grave cardiopatia acuta o 
cronica, analogamente a quanto si verifica in 
altre gravi condizioni patologiche non tiroi-
dee (segnatamente in casistiche di Terapia 
Intensiva), si può verificare la Non Thyroidal 
Illness Syndrome (NTIS), che presenta la 



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Distiroidismi e scompenso cardiaco: dal caso clinico alla fisiopatologia

seguente alterazione del profilo ormonale 
tiroideo: TSH normale, T3 ridotto, reverse-
T3 aumentato, T4 inizialmente normale e, 
in fase più avanzata, ridotto.

Controverse sono le interpretazioni e le 
indicazioni gestionali: secondo alcuni Au-
tori tale quadro andrebbe ascritto a interfe-
renze/artefatti di dosaggio ormonale legati 
al particolare contesto clinico, secondo altri 
rappresenterebbe un ipotiroidismo secon-
dario prognosticamente controproducente e 
pertanto da trattare o, al contrario, un “ipo-

tiroidismo periferico” finalisticamente utile 
al risparmio di risorse energetiche. 

Le prove disponibili sull’utilità del trat-
tamento sono scarse e non conclusive, limi-
tandosi a escluderne possibili effetti contro-
producenti [14].

DIsClosure

L’Autore dichiara di non avere conflitti di 
interesse di natura finanziaria.

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