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Clinical  Management  Issues   2010; 4(Suppl. 3)

Clinical Management Issues

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Caso ClInICo

Nel tardo pomeriggio di qualche anno 
fa giunse in Pronto Soccorso la signora 
FC, di 75 anni, accompagnata dalla figlia. 
Da alcuni giorni la paziente presentava di-
spnea, tachipnea con respiro superficiale ed 
estrema astenia. Concomitava febbricola 
con rallentamento ideomotorio alternato a 
sopore, nonché comparsa di incontinenza 
urinaria, disfagia e un’importante cervicalgia 
da due giorni.

In anamnesi la figlia riportava un’iperten-
sione arteriosa in buon compenso con la te-
rapia antipertensiva, e un’artrite reumatoide 
in terapia con steroidi e idrossiclorochina.

Cristina Pellissetto 1

IntroduzIone

La mediastinite è un processo flogistico 
a decorso acuto o cronico che riconosce 
nella maggior parte dei casi un’eziologia 
infettiva. Descritta per la prima volta da 
Boerhaave nel 1742, essa risulta caratteriz-
zata dalla necrosi del tessuto cellulare lasso 
del mediastino.

Le cause di mediastinite sono riassun-
te nella Tabella I. Gli organismi patogeni 
responsabili di mediastinite sono: aerobi, 
anaerobi, miceti o flora mista [1]. L’infe-
zione mediastinica si propaga per contiguità 
lungo i piani fasciali, i grossi vasi, la trachea 
e i bronchi. I segni/sintomi più frequenti di 
mediastinite sono: febbre, leucocitosi, dolore 
intenso cervicale e/o toracico, a volte disfa-
gia, fino a complicanze più temibili quali 
ARDS (Acute Respiratory Distress Syndro-
me) e shock.

Il sospetto di mediastinite si ha attraverso 
l’anamnesi e l’esame obiettivo; l’Rx torace 
può mostrare un allargamento del media-
stino, ma è la TC collo + torace che fa for-
mulare la diagnosi di certezza.

un interessante  
caso di mediastinite

abstract
Mediastinitis is an inflammatory process; it can be either acute or chronic and it can advance 
rapidly. Causes of acute mediastinitis usually arise from perforation of the oesophagus or from 
contiguous spread of neck infections. An important neck or chest pain with fever or the onset 
of inflammatory index and the enlargement of the mediastinal x-ray image should lead to 
suspect mediastinitis. The TC-scan of neck and thorax is the gold standard for mediastinitis 
diagnosis.

Keywords: mediastinitis, neck pain, pleural drainage
An interesting case of mediastinitis
CMI 2010; 4(Suppl. 3): 43-46 1 Ospedale S. Lorenzo, 

Carmagnola (TO)

Corresponding author
Dott.ssa Cristina Pellissetto
cpellissetto@yahoo.it

Caso clinico

Perforazione dell’esofago (90% dei casi) y
Infezioni della testa e del collo (tonsilliti, ascessi dentari) y
Infezioni pleuriche e/o polmonari y
Ascessi subfrenici y
Traumi chiusi o penetranti y
Infezioni metastatiche secondarie a osteomieliti y
Infezione da sternotomia mediana idiopatica y

tabella I
Cause di mediastinite



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Un interessante caso di mediastinite

All’ingresso in P.S. la paziente si presen-
tava vigile e collaborante seppur astenica; la 
pressione arteriosa era di 120/70 mmHg in 
presenza di tachicardia regolare (frequenza 

tiroide risultava palpatoriamente ingrandita 
e non erano presenti soffi carotidei. L’esame 
obiettivo risultava nella norma, eccetto che 
per la presenza di toni cardiaci tachicardi-
ci, di un murmure vescicolare diffusamente 
ridotto soprattutto alle basi polmonari e di 
una dolorabilità nei quadranti addominali 
di destra con Blumberg e Murphy negativi. 
L’esame obiettivo neurologico rilevava un 
lieve deficit sensitivo-motorio a sinistra.

Gli esami ematochimici rilevavano una 
leucocitosi neutrofila (globuli bianchi = 
24.960/mm3, neutrofili = 96,9%), un incre-
mento degli indici ritentivi renali (creatinina 
= 2,7 mg/dl), elettroliti, glicemia e funzio-
nalità epatica sostanzialmente nella norma 
(Na+ = 134 mEq/l; K+ = 4,3 mEq/l; HGT = 
90; AST = 30; ALT = 16), enzimi cardiaci e 
funzionalità tiroidea nella norma. 

La radiografia del torace evidenziava segni 
di enfisema, con modesto ingrandimento 
dell’ombra cardiaca e dell’ombra mediasti-
nica con margini sfumati. L’Rx dell’addome 
risultava nella norma.

Veniva inoltre eseguita un’ecografia 
latero-cervicale + tiroide che evidenziava 
uno struma tiroideo. La paziente veniva 
quindi ricoverata nel reparto di Medicina 
con il sospetto di TIA (attacco ischemico 
transitorio). Alla TC cranio basale si 
evidenziava un quadro di encefalopatia 
corticale su base vasculopatica cronica.

Durante la degenza si assisteva a un epi-
sodio di agitazione psicomotoria, accompa-
gnata da dispnea e dolore toracico con nuovo 
rialzo termico (temperatura corporea = 37,7 
°C). Gli accertamenti eseguiti permettevano 
di escludere un quadro di sindrome corona-
rica acuta (ECG paragonabile al precedente, 
curva enzimatica cardiaca negativa). 

Venne quindi eseguita un’EGA (emoga-
sanalisi) arteriosa, durante ossigeno-terapia, 
con evidenza di una grave acidosi metabo-
lica (pH = 7,06; pCO2 = 35 mmHg; pO2 
= 126 mmHg; HCO3

- = 10,6 mmol/l) in 
presenza di valori di creatininemia in au-
mento rispetto all’ingresso (3 mg/dl). Le 
emocolture risultavano negative. Dopo te-
rapia con bicarbonato ev e idratazione si 
assisteva a netto miglioramento clinico ed 
emogasanalitico.

Al persistere dell’importante cervicalgia, 
e in seguito al rialzo degli indici di flogo-
si e della febbre, veniva eseguita una TC 
massiccio-facciale + collo + torace che evi-
denziava, oltre a un parziale impegno di seni 
mascellari e fosse nasali (Figura 1), una cola-
ta retrotracheale di 15 mm che si estendeva 

Figura 1
TC massiccio-facciale 
effettuata dalla paziente

Figura 2
TC mediastino 
effettuata dalla paziente

cardiaca = 120 bpm) e la saturazione era di 
91% in aria ambiente con una frequenza 
respiratoria di 28 atti per minuto. La tem-
peratura corporea era di 37,8 °C. Le mucose 
erano disidratate con micosi della lingua, la 



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C. Pellissetto

nel mediastino medio (Figura 2), oltre a un 
versamento pleurico bilaterale, maggiore a 
destra (Figura 3).

La paziente veniva quindi sottoposta a in-
tervento chirurgico di toracotomia postero-
laterale destra, con evacuazione di abbon-
danti raccolte pleuriche e paravertebrali al 
collo (aspirazione di 800 ml di liquido tor-
bido, con colturale negativo). Veniva inoltre 
eseguita una tracheostomia chirurgica e la-
sciato in sede drenaggio pleurico.

Durante la degenza nel reparto di Riani-
mazione la paziente sviluppava un quadro 
di shock settico con necessità di supporto 
aminico e sedute dialitiche. Veniva venti-
lata meccanicamente per due settimane e 
sottoposta a terapia antibiotica ad ampio 
spettro.

Dopo circa un mese di permanenza nel 
reparto di Rianimazione, veniva trasferita 
nuovamente in Medicina. A causa della 
persistenza della disfagia, la donna veniva 
sottoposta a PEG (gastrostomia posizionata 
per via endoscopica); si assisteva a una qua-
si normalizzazione della conta leucocitaria 
(globuli bianchi = 9.530/mm3) e alla netta 
riduzione della creatinina (1,4 mg/dl).

La paziente iniziava un programma di 
fisioterapia motoria, pur con necessità di 
frequenti aspirazioni tracheali. Dopo qual-
che giorno, però, il quadro si complicava 
con NSTEMI (Non-ST Segment Elevation 
Myocardial Infarction) e successiva com-
parsa di febbre e dispnea. All’Rx torace si 
evidenziava un focolaio polmonare basale 
destro con positività all’esame colturale su 
escreato per Klebsiella pneumoniae, trattata 
con ciprofloxacina. 

Nonostante un iniziale miglioramento cli-
nico e radiologico, si assisteva ad exitus della 
paziente per edema polmonare acuto.

Figura 3
TC torace effettuata 
dalla paziente

Manifestazione clinica di infezione orofaringea severa y

Dimostrazione di infezione mediastinica all’esame radiologico y

Documentazione di infezione necrotizzante del mediastino sul tavolo operatorio o all’autopsia y

Evidenza di una relazione fra l’infezione orofaringea e la mediastinite y

tabella II
Criteri per la diagnosi 
di mediastinite 
discendente 
necrotizzante [2]

terapia ev elettiva Piperacillina-tazobactam 4,5 g q8h x 2 settimane
oppure
ampicillina-sulbactam 3 g q6h x 2 settimane

terapia ev alternativa Meropenem 1 g q8h x 2 settimane
oppure
imipenem 1 g q6h x 2 settimane
oppure
ertapenem 1 g q24h x 2 settimane

tabella III
Esempi di terapia 
empirica della 
mediastinite

dIsCussIone

La mediastinite è una grave infezione che 
proviene più frequentemente dal distretto 
cervicale, mentre più raramente origina dal 
retroperitoneo (per l’effetto protettivo eser-
citato dal diaframma). 

Il caso clinico sopra descritto può esse-
re un esempio di mediastinite discendente 
necrotizzante, una varietà di mediastinite 
particolarmente grave; essa origina da infe-
zioni a partenza orofaringea che diffondono 
agli spazi cervicali e da essi discendono al 
mediastino [2]. 

Nella Tabella II sono riportati i criteri 
per la diagnosi di mediastinite discendente 
necrotizzante descritti da Estrera e colle-
ghi [2].

Il trattamento della mediastinite si avvale 
principalmente del drenaggio cervico-me-



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Un interessante caso di mediastinite

BIBlIograFIa
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Belhadj Amor M, Dakhlaoui J, Souissi H, Balma A, Labbène I, Ferjani M. Hyperbaric oxygen 4. 
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Fr Anesth Reanim 2007; 26: 862-4

diastinico, in associazione ad antibiotico-
terapia ad ampio spettro o mirata (in caso 
di positività all’esame colturale). Nella Ta-
bella III è riportato un esempio di terapia 
empirica [3]. Nel caso di infezioni da germi 
Gram negativi anaerobi può anche essere 
tentata la terapia iperbarica [4]. Nonostan-
te l’ottimizzazione della terapia chirurgica 

e medica, la mediastinite assume spesso un 
decorso fulminante.

dIsClosure

L’Autrice dichiara di non avere conflitti di 
interesse di natura finanziaria.


