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Clinical  Management  Issues   2010; 4(Suppl. 3)

Clinical Management Issues

47

Il paziente era immediatamente trattato 
con O2 terapia (maschera di Venturi; FiO2 
= 50%) con miglioramento della saturazione 
(SO2 = 92%).

L’ECG dimostrava la presenza di ritmo 
sinusale, S1Q3T3, inversione dell’onda T in 
sede anteriore.

All’emogasanalisi emergeva insufficienza 
respiratoria tipo I (pH = 7,46; pCO2 = 29,7; 
pO2 = 46,8; HCO3

- = 22,3; SO2 = 79%). Gli 
esami ematochimici eseguiti in urgenza di-
mostravano insufficienza renale (creatinina 
= 1,8 mg/dl) e lieve anemia normocitica 
(emoglobina = 10,9 g/dl).

Nel sospetto di embolia polmonare (TEP) 
veniva eseguito lo score di probabilità clini-
ca (Revised Geneva Score, Tabella I) che ha 
ottenuto un punteggio di 7, identificando 
una probabilità intermedia di embolia pol-
monare.

Sulla base di questa probabilità pre-test 
è stato eseguito il dosaggio del D-dimero 
(Figura 1) che è risultato nettamente incre-

Fulvio Pomero 1, Chiara Brignone 2, Giovanni Gollè 1, Alberto Silvestri 1, Elena Migliore 2, Christian 
Bracco 2, Cristina Serraino 2, Elisabetta Castagna 2, Sara Severini 2, Luigi M. Fenoglio 1

Caso ClInICo 

Un uomo di 59 anni si presentò in Ospe-
dale lamentando dispnea ingravescente asso-
ciata a dolore localizzato all’emitorace destro 
esacerbato dagli atti del respiro.

Due settimane prima il paziente era sta-
to sottoposto a intervento di asportazione 
di meningioma localizzato in sede frontale. 
All’anamnesi patologica remota emergeva 
una pielonefrite in giovane età con residua 
lieve insufficienza renale cronica e iperten-
sione arteriosa essenziale.

A domicilio il paziente assumeva ACE-
inibitori con buon controllo dei valori pres-
sori; inoltre, nei dieci giorni dopo l’interven-
to neurochirurgico, aveva assunto eparine a 
basso peso molecolare (LMWH) a dosaggio 
profilattico. 

I parametri all’ingresso in Ospedale era-
no i seguenti: pressione arteriosa = 110/70 
mmHg; frequenza cardiaca 120 bpm, ritmi-
ca; SO2 = 79% in AA. 

Un caso complicato di embolia 
polmonare in paziente con 

insufficienza renale

abstract
We describe a case of pulmonary embolism with instable hemodynamics in a patient with renal 
failure; the case is complicated by heparin-induced thrombocytopenia (HIT). Renal failure has a 
high prevalence in hospitalized patients and is a restriction on administration of low molecular 
weight heparins (LMWH) and fondaparinux. 
HIT is a potentially life-threatening complication, therefore a precocious diagnosis is essential. 
Therapy consists in the immediate stop of heparin’s administration and in the administration 
of non-heparin antithrombotic drugs. 

Keywords: pulmonary embolism, renal failure, heparin-induced thrombocytopenia, fibrinolysis, 
caval filter
A complicated case of pulmonary embolism in a patient with renal failure
CMI 2010; 4(Suppl. 3): 47-54

1 Dipartimento Medicina 
Interna. Ospedale S. Croce 
e Carle, Cuneo

2 I Scuola di Specializzazione 
in Medicina Interna, 
Università degli Studi di 
Torino

Corresponding author
Dott. Fulvio Pomero
Dipartimento di Medicina 
Interna
Ospedale S. Croce e Carle
Via Coppino 14, Cuneo
Tel. 0171.641302
Fax 0171.641614
fulviopomero@yahoo.it

Caso clinico



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Clinical  Management  Issues   2010; 4(Suppl. 3)48

Un caso complicato di embolia polmonare in paziente con insufficienza renale

mentato (30,6 µg/ml; vn < 0,5 µg/ml); per-
tanto è stata eseguita TC torace con mezzo 
di contrasto che evidenziava la presenza di 
grossolani difetti di riempimento a carico 
dell’arteria polmonare pressoché occludenti 
il ramo destro e parzialmente il sinistro.

Il calcolo del filtrato glomerulare con la 
formula di Cockroft-Gault (creatinina = 
1,8 mg/dl; peso = 70 kg; 59 anni; sesso ma-

schile) dimostrava un’insufficienza renale di 
III grado (clearance creatinina = 43,75 ml/
min), per cui si è preferito utilizzare eparina 
sodica ev piuttosto che eparina a basso peso 
molecolare sc.

Dopo circa due ore il paziente si presen-
tava nuovamente sofferente con dispnea 
peggiorata (SO2 = 88% con FiO2 = 50%). 
Veniva rilevata ipotensione severa (80/60 
mmHg), tachicardia sinusale (125 bpm) e 
shock index = 1,56. L’esecuzione di un ecocar-
diogramma al letto del paziente dimostrava 
la presenza di un’importante dilatazione 
delle cavità destre con dissinergia del set-
to interventricolare e ampia ipocinesia del 
ventricolo destro con dilatazione delle vene 
sovraepatiche e della vena cava inferiore per 
cui il paziente veniva candidato a una meto-
dica riperfusiva. 

Il recente intervento neurochirurgico con-
troindicava in modo assoluto l’esecuzione 
di trombolisi sistemica (Tabella II) per cui 
si decideva di procedere alla frammenta-
zione meccanica transcatetere del trombo 
con trombolisi locoregionale in Radiologia 
Interventistica (Figura 2). Al termine della 
procedura si assisteva a buona perfusione 
polmonare con maggiore compromissione 
del lobo medio di destra e lo shock index 
risultava nettamente ridotto (0,9). Il pazien-
te ritornava in reparto in condizioni clini-
che migliorate e ci veniva comunicato dai 

Tabella I
Probabilità clinica di 
embolia polmonare 
(PE): Revised Geneva 
Score

sospetta TEP
(senza ipotensione o shock)

Valutazione della  
probabilità clinica

Bassa/intermedia 
probabilità

Alta probabilità

D-dimero

Positivo  
TC

Negativo 
No trattamento

TEP 
Trattamento

No TEP 
No trattamento

TC

TEP 
Trattamento

No TEP 
No trattamento o 
ulteriori indagini

Figura 1
Proposta di un 
algoritmo diagnostico 
per pazienti con sospetto 
di embolia polmonare 
(TEP), senza shock o 
ipotensione arteriosa

Variabile Punteggio

Fattori predisponenti
Età > 65 anni +1
Precedente TEV +3
Chirurgia o frattura nel mese precedente +2
Neoplasia attiva +2
sintomi
Dolore unilaterale all’arto inferiore +3
Emottisi +2
segni clinici
Frequenza cardiaca

75-94 bpm y
≥ 65 bpm y

+3
+5

Dolore alla palpazione venosa degli arti inferiori o edema 
unilaterale

+4

Risultati
0-3: bassa probabilità di PE (8%)  y
4-10: media probabilità di PE (28%) y
≥ 11: alta probabilità di PE (74%) y



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Clinical  Management  Issues   2010; 4(Suppl. 3) 49

F. Pomero, C. Brignone, G. Gollè, A. Silvestri, E. Migliore, C. Bracco, C. Serraino, E. Castagna, S. Severini, L. M. Fenoglio

Medici della Radiologia il posizionamento 
di filtro cavale durante la seduta operativa. 
Nei giorni seguenti la conta piastrinica si 
riduceva rapidamente e in settima giornata 
dall’inizio della terapia le piastrine erano 
35 x 103/µl.

Nel sospetto di trombocitopenia da epa-
rina veniva effettuato lo score clinico di 
probabilità che identificava una probabilità 
elevata (score = 7). Dopo aver interrotto la 
terapia eparinica veniva iniziata terapia con 
lepirudina a dosi adeguate per la ridotta 
funzionalità renale del paziente, eseguendo 
un’infusione di 0,01 mg/kg/h senza bolo 
iniziale con controlli della coagulazione ogni 
4 ore, finalizzati a mantenere un tempo di 
protrombina attivata (aPTT) tra 1,5 e 2. Si 
effettuava inoltre la ricerca degli anticorpi 
anti-PF4 che risultavano positivi. Con que-
sta terapia la conta piastrinica migliorava 
progressivamente, portando in dodicesima 
giornata le piastrine a essere 220 x 103/ml. 
Si avviava quindi la terapia con warfarin (5 
mg/die) fino al raggiungimento dell’INR 
(International Normalized Ratio) terapeu-
tico e il paziente veniva dimesso in buone 
condizioni generali in diciottesima giornata 
con un INR di 2,65.

Dopo 12 mesi di follow-up il paziente ese-
guiva un ecocardiogramma transtoracico che 
escludeva la presenza di ipertensione polmo-
nare (PAPs = 20 mmHg) e, dopo aver so-
speso la terapia anticoagulante orale (TAO), 
veniva sottoposto a screening trombofilico 
che risultava negativo: non veniva pertanto 
ripresa la terapia con warfarin. 

Due mesi più tardi, in seguito all’insor-
genza di edema a carico degli arti inferio-
ri (sinistra>destra), il paziente si recava in 
Pronto Soccorso dove un ecocolordoppler 
dimostrava una trombosi venosa profonda 
(TVP) iliaco-femorale sinistra e la TC ad-
dome poneva in evidenza la trombosi del 
filtro cavale. In considerazione della pre-

cedente HIT (trombocitopenia indotta da 
eparina), nonostante la negatività degli an-
ticorpi anti-PF4 il paziente è stato avviato a 
terapia con fondaparinux 7,5 mg/die seguito 
da warfarin. A distanza di due anni dall’epi-
sodio iniziale il paziente è in TAO con buon 
controllo dell’INR e si presenta in buone 
condizioni generali.

DIsCUssIonE

Quale terapia per il paziente con TEV e 
insufficienza renale ?

L’insufficienza renale costituisce una im-
portante limitazione nell’utilizzo di alcuni 
farmaci, come le eparine a basso peso mole-
colare (LMWH) e fondaparinux, e rappre-
senta una condizione piuttosto frequente nei 
reparti di Medicina Interna. Lo studio Ge-
mini ha dimostrato che il 15% dei pazienti 
internistici possiede una clearance della cre-
atinina inferiore a 30 ml/min [1]. 

Sebbene i trial randomizzati escludano 
regolarmente i pazienti con insufficienza re-
nale, esistono tuttavia studi di farmacocine-
tica che confermano una stretta associazione 
tra la clearance della creatinina e i livelli di 
attività anti-Xa. È stato inoltre dimostrato 
un eccesso di sanguinamenti in pazienti con 
insufficienza renale trattati con LMWH.

La meta-analisi di Lim e colleghi [2] 
conclude che pazienti non dializzati con 
clearance della creatinina < 30 ml/min che 
vengono trattati con enoxaparina a dosaggio 
terapeutico hanno un livello elevato di atti-
vità anti-Xa e un rischio di sanguinamento 
maggiore rispetto a pazienti con funzionali-
tà renale normale (5% vs 2,4%; odds ratio = 
2,25; p = 0,013). L’aggiustamento empirico 
del dosaggio potrebbe ridurre il rischio di 
sanguinamento, ma merita ulteriori valuta-
zioni. Gli Autori specificano che i dati rela-
tivi alle altre LMWH sono troppo scarsi per 

Figura 2
Riperfusione polmonare 
mediante tecnica 
transcatetere 
A. Angiografia basale 
B. Frammentazione 
meccanica 
C. Fibrinolisi 
locoregionale

a B C



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Clinical  Management  Issues   2010; 4(Suppl. 3)50

Un caso complicato di embolia polmonare in paziente con insufficienza renale

giungere ad alcuna conclusione. La Food and 
Drug Administration americana ha indicato 
per enoxaparina un dosaggio dimezzato (1 
mg/die) per i pazienti con TEV e clearance 
della creatinina < 30 ml/min mentre non si 
esprime sulle altre LMWH [3]. Le correnti 
linee guida ACCP (American College of Chest 
Physicians) suggeriscono l’utilizzo dell’epari-
na non frazionata rispetto all’eparina a basso 
peso molecolare nei pazienti con severa in-
sufficienza renale (grado 2C) [4].

Quale trattamento per il paziente con 
TEP a emodinamica compromessa e 
controindicazioni alla trombolisi?

I pazienti con embolia polmonare a emo-
dinamica compromessa (ipotensione arte-
riosa o shock) necessitano di una pronta 
riduzione delle resistenze polmonari al fine 
di migliorare rapidamente il post-carico del 
ventricolo destro. La metodica di prima scel-
ta è rappresentata dalla trombolisi sistemica 
con farmaci approvati dalla Food and Drug 
Administration (Tabella III). Le linee guida 
ACCP indicano come preferita la trombolisi 
con rapido protocollo infusivo (2 h) rispetto 
a protocolli a lunga durata (24 h). Esisto-
no pochi dati sul trattamento da riservare 
a pazienti con emodinamica compromessa 
e controindicazione assoluta alla tromboli-
si (Tabella II). L’embolectomia chirurgica 
d’emergenza costituisce una soluzione tera-
peutica valida in questa sfortunata situazione 

o nel caso di insuccesso della fibrinolisi siste-
mica. Uno studio ha valutato 47 pazienti in 
un periodo di 4 anni con una sopravvivenza 
post-intervento del 96%. In questo studio la 
procedura era effettuata senza ipotermia, a 
cuore battente, senza clampaggio aortico o 
cardioplegia [5]. Uno studio francese che ha 
studiato pazienti non responder alla fibrinolisi 
sistemica, l’embolectomia d’emergenza con-
frontata con la trombolisi secondaria ha dato 
il medesimo risultato in termini di mortalità 
totale mentre è risultata superiore per quel 
che riguarda la recidiva di embolia polmo-
nare e l’evoluzione libera da eventi [6]. 

Accanto alla tecnica chirurgica esiste la 
tecnica della frammentazione meccanica 
transcatetere in pazienti in cui è controin-
dicata la trombolisi sistemica. Anche con 
questa tecnica lo scopo è quello di ridurre il 
post-carico del ventricolo destro e può essere 
associata anche la trombolisi locoregionale 
nei pazienti in cui il rischio di sanguina-
mento non risulta elevatissimo. In uno stu-
dio retrospettivo su 12 pazienti sottoposti a 
frammentazione transcatetere con o senza 
fibrinolisi locoregionale, 10 sono soprav-
vissuti mentre due sono deceduti [7]. Nei 
due pazienti morti non era stato ridotto lo 
shock index (frequenza cardiaca/pressione 
sistolica) al di sotto di 0,9 al termine della 
procedura. Gli Autori concludono che in 
presenza di shock emodinamico da embolia 
polmonare, la frammentazione transcatetere 
può rappresentare una procedura salva-vita 

Farmaco Dosaggio anno di approvazione

Streptochinasi 250.000 U in 30 min poi 100.000 U/h per 24 h 1977

Urochinasi 4.400 u/kg in 10 min poi 4.400 U/kg/h per 12-24 h 1978

rtPA 100 mg in 2 h 1990

Tabella III
Regimi trombolitici 
approvati per il 
trattamento dell ’embolia 
polmonare
rtPA = recombinant tissue 
Plasminogen Activator

assolute Storia di stroke emorragico o stroke di origine sconosciuta y
Stroke ischemico nei 6 mesi precedenti y
Neoplasie cerebrali o danno al sistema nervoso centrale y
Recente trauma maggiore/chirurgia/trauma alla testa (nelle tre settimane precedenti) y
Sanguinamento gastrointestinale nel mese precedente y
Sanguinamento in atto y

Relative TIA nei 6 mesi precedenti y
Terapia anticoagulante orale y
Gravidanza o periodo post-partum (1 mese) y
Puntura in regioni non comprimibili y
Rianimazione cardiopolmonare traumatica y
Ipertensione refrattaria (pressione sistolica > 180 mmHg) y
Patologia epatica avanzata y
Endocardite infettiva y
Ulcera peptica in fase attiva y

Tabella II
Controindicazioni alla 
terapia fibrinolitica



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Clinical  Management  Issues   2010; 4(Suppl. 3) 51

F. Pomero, C. Brignone, G. Gollè, A. Silvestri, E. Migliore, C. Bracco, C. Serraino, E. Castagna, S. Severini, L. M. Fenoglio

in pazienti che non rispondono o non tol-
lerano la trombolisi sistemica.

approccio alla trombocitopenia indotta 
da eparina (HIT) 

La HIT rappresenta un disordine pro-
trombotico che inizia con la somministrazio-
ne di eparina e prosegue con la formazione 
di anticorpi che determinano l’attivazione 
piastrinica e la successiva generazione di 
trombina. Tipicamente la conta piastrinica 
scende tra 5 e 10 giorni dopo l’inizio della 
terapia eparinica sebbene possa scendere più 
rapidamente dopo una recente esposizione 
all’eparina. La HIT può essere una compli-
canza pericolosa per la vita o per l’integrità 
dell’arto in relazione alla risposta trombotica 
(venosa o arteriosa) piuttosto che emorragica. 
Mentre la HIT immunomediata (HIT II) 
rappresenta una condizione estremamen-
te grave sebbene non frequente (1-3% dei 
pazienti trattati con eparina non frazionata; 
0,8% dei pazienti esposti a eparina a basso 
peso molecolare), la trombocitopenia da epa-
rina su base non immunologica rappresenta 
una situazione più frequente (10-30%) ma 
priva di significato trombotico o emorragico 
[8]. Più della metà dei pazienti che sviluppa-
no una HIT va incontro a una complicanza 
trombotica. Il tromboembolismo venoso è 
4 volte più frequente rispetto agli episodi 
trombotici arteriosi. Il distretto venoso de-
gli arti inferiori è la sede più frequente per 
la trombosi venosa ed è spesso colpito bila-
teralmente. L’embolia polmonare si registra 
in circa il 25% dei casi. Una situazione meno 
frequente ma estremamente grave è rappre-
sentata dalla trombosi dei seni venosi cere-
brali e dalla trombosi delle vene surrenaliche. 
Quest’ultima evenienza determina la necrosi 
emorragica delle ghiandole surrenaliche con 
conseguente ipocorticosurrenalismo acuto.

La localizzazione trombotica arteriosa più 
frequente è a carico degli arti inferiori ma 
la HIT può presentarsi con ictus ischemico, 
infarto miocardico acuto, trombosi intracar-
diaca, trombosi di by-pass e potenzialmente 
di ogni vaso arterioso. Anche la coagulazione 
intravascolare disseminata si può associare 
alla HIT e si caratterizza per la presenza 
di ipofibrinogenemia e di un allungamento 
dell’INR e dell’aPTT per un deficit di ATIII 
e di proteina C coagulativa.

Quando la HIT è sospettata clinicamen-
te, l’eparina deve essere sospesa immediata-
mente e deve essere introdotto in terapia un 
farmaco antitrombotico alternativo perché 
l’attesa dei test di laboratorio di conferma 
può essere catastrofica.

A tale scopo è stato studiato uno score 
clinico pre-test che prende in considerazio-
ne l’entità del calo della conta piastrinica, 
il tempo, la presenza di nuove trombosi e 
la possibilità di diagnosi alternative per la 
piastrinopenia (Tabella IV ). Uno score in-
feriore a 3 indica una bassa probabilità di 
HIT mentre se lo score è maggiore di 6 la 
probabilità risulta elevata [9].

Nel sospetto di HIT è necessaria la ricer-
ca degli anticorpi anti-PF4, la cui presenza 
non è sufficiente per la diagnosi. In effet-
ti gli anticorpi diretti contro il complesso 
pistrinico PF4 sono presenti nel 20% dei 
pazienti trattati con eparina non frazionata 
e approssimativamente nell’8% di quelli 
trattati con LMWH [10]. 

Nel caso di HIT fortemente sospetta o 
confermata occorre sospendere immediata-
mente la somministrazione di eparina (anche 
l’eparinizzazione dei cateteri venosi centra-
li), somministrare un anticoagulante non 
eparinico, evitare l’utilizzo di warfarin fino 
a quando la conta piastrinica torna a essere 
maggiore di 150 x 103/mm3, eseguire la ricer-
ca per gli anticorpi anti-PF4, ricercare even-

Tabella IV
Il 4Ts Assessment Point 
System per pazienti con 
sospetta trombocitopenia 
indotta da eparina 
(HIT). Probabilità pre-
test: 6-8 elevata;  
4-5 intermedia;  
0-3 bassa
ENF = eparina non 
frazionata

Categoria
Punteggio (0, 1, 2 per ogni categoria; score massimo = 8)

2 1 0

Trombocitopenia Caduta piastrinica > 50% o nadir 
20-100 x 109/l

Caduta piastrinica 30-50% o nadir 
10-19 x 109/l

Caduta piastrinica > 30% o nadir 
< 10 x 109/l

Tempo di inizio Giorno 5-10 o ≤ 1 giorno se 
eparina nei 30 giorni precedenti

Giorno > 10, tempo indeterminato; 
o > 1 gg se eparina nei 31-100 
giorni precedenti

< 4 giorni (no recente terapia 
eparinica)

Trombosi o altre 
sequele

Nuova provata trombosi; necrosi 
cutanea; reazione sistemica acuta 
dopo bolo ENF ev

Trombosi progressiva o ricorrente, 
lesioni cutanee eritematose, 
sospetta trombosi (non provata)

Nessuna

Altre cause di 
trombocitopenia

Non evidenti Possibili Definite



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Clinical  Management  Issues   2010; 4(Suppl. 3)52

Un caso complicato di embolia polmonare in paziente con insufficienza renale

tuali trombosi venose o arteriose ed evitare la 
trasfusione profilattica di piastrine. I farmaci 
anticoagulanti non eparinici indicati dalle 
linee guida ACCP 2008 sono danaparoid 
(grado 1B), lepirudina (grado 1C), argatro-
ban (grado 1C), fondaparinux (grado 2C) e 
bivalirudina (grado 2C) [11]. Dopo l’inter-
ruzione dell’eparina gli anticorpi anti-PF4 
usualmente scompaiono entro 100 giorni. 
Quando questi pazienti vengono nuovamen-
te esposti a eparina dopo la scomparsa degli 
anticorpi anti-PF4 la HIT si sviluppa molto 
raramente. La ricomparsa di HIT è vincolata 
infatti alla formazione di nuovi anticorpi, la 
quale richiede normalmente almeno 5 gior-
ni. Nonostante tutto la somministrazione di 
eparina è preferibilmente da evitare in pa-
zienti con anamnesi positiva per HIT e se 
risulta indicata (cardiochirurgia o chirurgia 
vascolare) deve essere documentata l’assenza 
di anticorpi anti-PF4 e la terapia effettuata 
per breve periodo. 

Fondaparinux, pentasaccaride di sintesi, 
non lega il fattore piastrinico 4 e non 
è in grado di reagire con gli anticorpi 
indotti dall’eparina in presenza di PF4 e 
piastrine [12]. Attualmente esistono limitati 
dati sull’utilizzo del fondaparinux nel 
trattamento o nella profilassi dei pazienti 
con HIT confermata. 

In letteratura sono riportati tre casi di 
pazienti trattati con successo con fondapari-
nux per eventi tromboembolici conseguenti 
all’insorgenza di HIT causata da eparina non 
frazionata (UFH) o LMWH. 

In due case series, una che valutava l’utiliz-
zo di fondaparinux a dosaggio profilattico in 
pazienti con anamnesi di HIT confermata 
e l’altra il dosaggio terapeutico in pazienti 
con trombosi in corso di piastrinopenia da 
eparina (UFH, LMWH), la conta piastrini-
ca rimaneva nel range di normalità durante 
tutto il trattamento [13].

Attualmente non esistono trial rando-
mizzati e controllati che abbiano valutato 
fondaparinux in pazienti con HIT o anam-
nesi di HIT per cui persistono interrogativi 
riguardo l’efficacia, la sicurezza, la durata del 
trattamento e le dosi ottimali del pentasac-
caride in questo contesto clinico.

Dubbi ed evidenze sui filtri cavali

I filtri cavali sono stati impiantati per più 
di 40 anni e il loro utilizzo è stato incre-
mentato dallo sviluppo dei filtri rimuovibi-
li. Questi ultimi sono utilizzati per ridurre 
le complicanze associate alla permanenza 
del filtro in sede per molto tempo, di cui 

la maggiore è rappresentata dalla trombo-
si. Da alcuni studi emerge però che fino al 
70% di questi filtri non viene rimosso [14]. 
La rimozione in effetti richiede una seconda 
procedura che è associata a costi, esposizione 
radiologica e rischi periprocedurali. Inoltre 
in alcuni casi la rimozione non risulta ese-
guibile per motivi tecnici come l’angolazio-
ne del filtro, l’intrappolamento di materiale 
trombotico o la penetrazione della struttu-
ra del filtro nei piani profondi della parete 
cavale [15]. 

L’unico studio randomizzato che ha valu-
tato l’efficacia e la sicurezza del posiziona-
mento del filtro cavale è il PREPIC, che ha 
arruolato 400 pazienti con trombosi venosa 
prossimale i quali venivano randomizzati 
a ricevere la sola terapia anticoagulante o 
quest’ultima associata al posizionamento di 
un filtro cavale [16]. Al dodicesimo giorno 
di follow-up si assisteva a una significativa 
riduzione di embolia polmonare nel grup-
po portatore di filtro cavale (1,1 vs 4,8%; 
p = 0,03) ma a distanza di 2 anni dal posi-
zionamento non si vedevano significative 
differenze in termini di embolia polmo-
nare sintomatica e il gruppo con il filtro 
aveva una significativa maggior incidenza 
di episodi trombotici (20,8 vs 11,6%,; p = 
0,02). La rivalutazione dei risultati a di-
stanza di 8 anni dalla randomizzazione ha 
dimostrato che l’incidenza di embolia pol-
monare è effettivamente ridotta in modo 
significativo nei portatori del filtro (6,2 vs 
15,1%; p = 0,008) ma questi ultimi hanno 
più probabilità di andare incontro a trom-
bosi venosa profonda (35,7 vs 27,5%; p = 
0,042) [17].

Le raccomandazioni delle recenti linee 
guida ACCP [4] sul posizionamento dei 
filtri cavali sono le seguenti: 

si raccomanda contro il posizionamento di  y
filtri cavali oltre alla terapia anticoagulan-
te in caso di trombosi venosa profonda o 
embolia polmonare (grado 1A); 
in pazienti con trombosi venosa profon- y
da nei quali non è possibile effettuare la 
terapia anticoagulante è raccomandato il 
posizionamento di un filtro cavale (gra-
do 1C); 
quando è stato posizionato un filtro cavale  y
come alternativa alla terapia anticoagulan-
te e il rischio di sanguinamento si riduce, 
viene raccomandata l’anticoagulazione 
standard (grado 1C); 
si raccomanda contro il posizionamento  y
di filtro cavale come tromboprofilassi in 



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Clinical  Management  Issues   2010; 4(Suppl. 3) 53

F. Pomero, C. Brignone, G. Gollè, A. Silvestri, E. Migliore, C. Bracco, C. Serraino, E. Castagna, S. Severini, L. M. Fenoglio

pazienti con trauma maggiore o trauma 
spinale (grado 1C).
Tra le controindicazioni all’utilizzo del fil-

tro cavale si registra la trombosi estesa all’in-
tera vena cava inferiore che non permette il 
posizionamento o la presenza di una severa 
coagulopatia che determina un inaccettabi-
le rischio di emorragia a livello del sito di 
inserzione. L’utilizzo di un filtro cavale non 
modifica la necessità di anticoagulazione. 
Nella pratica clinica si esegue solitamente la 
terapia anticoagulante a tempo indetermina-
to nei portatori di filtro permanente anche 

se non esistono studi dedicati in letteratura. 
Alcuni Autori concludono che non è indica-
ta la terapia anticoagulante per la protezione 
del filtro poiché l’incidenza di trombosi in-
dotta dal filtro è elevata solo nei primi mesi 
dal posizionamento per ridursi in modo si-
gnificativo nei mesi successivi [18]. 

DIsClosURE

Gli Autori dichiarano di non avere con-
flitti di interesse di natura finanziaria.

Punti chiave e raccomandazioni
L’insufficienza renale costituisce un’importante limitazione nell ’utilizzo delle eparine a  y
basso peso molecolare (LMWH) e di fondaparinux. Le linee guida ACCP suggeriscono 
l ’utilizzo dell ’eparina non frazionata rispetto all ’eparina a basso peso molecolare nei pa-
zienti con severa insufficienza renale (grado 2C)
In caso di embolia polmonare a emodinamica compromessa è necessaria una pronta ridu- y
zione delle resistenze polmonari al fine di migliorare rapidamente il post-carico del ven-
tricolo destro. Nei pazienti con emodinamica instabile e controindicazione assoluta alla 
trombolisi sia l ’embolectomia chirurgica SIA la frammentazione meccanica transcatetere 
sono procedure salva-vita
Più della metà dei pazienti che sviluppano una HIT va incontro a una complicazione  y
trombotica. Quando la HIT è sospettata clinicamente (4Ts Assessment Point System) 
l ’eparina deve essere sospesa immediatamente e deve essere introdotto in terapia un far-
maco antitrombotico non eparinico. I farmaci anticoagulanti non eparinici indicati dalle 
linee guida ACCP sono danaparoid (grado 1B), lepirudina (grado 1C), argatroban (grado 
1C), fondaparinux (grado 2C) e bivalirudina (grado 2C) [11] 
Le raccomandazioni delle linee guida ACCP sul posizionamento dei filtri cavali sono:  y

si raccomanda contro il posizionamento di filtri cavali oltre alla terapia anticoagulante  y
in caso di trombosi venosa profonda o embolia polmonare (grado 1A) 
in pazienti con trombosi venosa profonda nei quali non è possibile effettuare la terapia  y
anticoagulante è raccomandato il posizionamento di un filtro cavale (grado 1C) 
quando è stato posizionato un filtro cavale come alternativa alla terapia anticoagu- y
lante e il rischio di sanguinamento si riduce, viene raccomandata l ’anticoagulazione 
standard (grado 1C) 
si raccomanda contro il posizionamento di filtro cavale come tromboprofilassi in pa- y
zienti con trauma maggiore o trauma spinale (grado 1C)

Non è tuttora chiaro se sia necessaria la terapia anticoagulante a tempo indeterminato nei  y
portatori di filtro cavale permanente

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