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Clinical Management Issues

svariati fenotipi clinici [4,5]. A livello neu-
rofisiologico, le strutture cerebrali interes-
sate sono i gangli della base e la corteccia 
associativa. La quasi totalità degli studi di 
neuroimaging, infatti, ha rivelato una ridot-
ta attività dei gangli della base in soggetti 
tourettici rispetto ai controlli sani. I risulta-
ti sono stati confermati anche da studi sul 
metabolismo e sul flusso ematico cerebrale, i 
quali evidenziano, a livello dei gangli basali, 
un’alterazione del circuito dopaminergico 
cortico-striato-talamo-corticale, special-
mente nei pressi delle porzioni del nucleo 
caudato dello striato ventrale, una delle re-
gioni essenziali per l’espressione del com-
portamento motorio [6].

TIC e sInToMaTologIa 
CorrelaTa

Nonostante la ST sia stata a lungo consi-
derata come entità nosologica rara, si calcola 
che lo 0,5-1% della popolazione pediatrica 

InTroduzIone

La sindrome di Gilles de la Tourette – più 
brevemente sindrome di Tourette (ST) – è 
un disturbo cronico ed evolutivo caratte-
rizzato da tic motori multipli, e da almeno 
un tic vocale, non necessariamente conco-
mitanti, presenti per un periodo di tempo 
superiore a un anno [1]. I tic sono definiti 
come movimenti o vocalizzi rapidi, improv-
visi, ricorrenti, non ritmici e stereotipati [2]. 
Il disturbo esordisce in età giovanile, prima 
dei 18 anni, con frequenza quasi quotidiana 
oppure intermittente, senza che si verifichi 
un periodo libero da tic superiore a 3 mesi 
consecutivi.

L’eziologia della ST è complessa: le in-
fluenze genetiche sono forti e rilevanti, 
accompagnate da ripetute infezioni strep-
tococciche e da complicanze pre- e perina-
tali che possono interessare il fenotipo [3]. 
Diverse varianti geniche sono state identi-
ficate in pazienti affetti da ST, sollevando 
la possibilità che la sindrome comprenda 

Corresponding author
Andrea E. Cavanna
a.cavanna@ion.ucl.ac.uk

gestione clinica

abstract
Tourette syndrome is a neurodevelopmental disorder characterised by the chronic presence of 
multiple motor tics (e.g. eye blinking, shoulder shrugging, etc.) and at least one vocal/phonic tic (e.g. 
grunting or sniffing). The clinical picture of patients with Tourette syndrome is often complicated 
by tic-related behavioural problems and associated psychopathology. The pathophysiology of 
Tourette syndrome is poorly understood, however converging evidence from neuroimaging studies 
suggests abnormalities within the fronto-striatal pathways. The pharmacological management of 
the tic symptoms focuses on the dopaminergic and noradrenergic pathways and aims to improve 
the health-related quality of life of patients.

Keywords: Psychopathology; Pharmacological treatment; Tourette Syndrome; Tics
Pharmacological treatment of tics in Gilles de la Tourette Syndrome
CMI 2011; 5(4): 145-155

1 Michael Trimble 
Neuropsychiatry Research 
Group, University 
of Birmingham and 
BSMHFT, Birmingham, 
UK

2 Sobell Department of 
Motor Neuroscience and 
Movement Disorders, 
Institute of Neurology 
and University College 
London, UK

Andrea E. Cavanna 1,2, Andrea Nani 1

Il trattamento farmacologico  
dei tic nella sindrome  

di gilles de la Tourette



146
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Clinical  Management  Issues   2011; 5(4)

Il trattamento farmacologico dei tic nella sindrome di Gilles de la Tourette

in età scolare possa soddisfare gli attuali cri-
teri diagnostici per questa patologia, in gradi 
diversi di severità [7].

Generalmente l’età media in cui si pre-
sentano i primi sintomi motori della ST è 
compresa tra i 5-7 anni, mentre i tic vocali 
compaiono di norma intorno a 10 anni d’età. 
A proposito dei tic vocali, alcuni Autori sug-
geriscono che sarebbe più corretto descriverli 
come tic fonici, in quanto non in tutti è spe-
cificamente coinvolto l’uso delle corde vocali 
[7]. In generale, si possono identificare:

tic motori semplici, che coinvolgono pre- y
valentemente la muscolatura mimica del 
volto (quali l’ammiccamento, la rotazione 
degli occhi, la protrusione della lingua, le 
smorfie del viso, ecc.);
tic motori complessi (quali gli atti di  y
saltare, di accovacciarsi, di aggiustarsi i 
vestiti);
tic vocali (quali grugniti, colpi di tosse,  y
schiarirsi la voce, fischiare, ecc.).
Nel corso della giornata i tic si presentano 

a ondate, e possono aggravarsi a seconda di 
situazioni di tensione e di circostanze stres-
santi o dell’inattività, mentre, al contrario, 
la loro frequenza diminuisce con l’attività 
fisica e la concentrazione [2]. Anche con 
gli anni la loro intensità e cadenza oscillano 
incostantemente. È indicativo che gli stessi 
tic offrano un temporaneo sollievo a sensa-
zioni soggettive di tensione e di disagio, o 
anche dette “tic sensitivi”, che li precedono. 
Tali sentori sono chiamati, nella letteratura 
di lingua inglese, premonitory urges e, carat-
teristicamente, la maggioranza dei pazienti 
con ST dichiara di esserne affetta (80-90%) 
[8,9]. Sembra inoltre che la manifestazione 
di queste sensazioni premonitrici aumenti 
con l’età dei pazienti. Banaschewski e colla-
boratori, intervistando 254 giovani affetti da 
ST, hanno riscontrato che il 24% degli inter-
vistati tra 8 e 10 anni, il 34% degli intervistati 
tra 11 e 14 anni, e il 57% degli intervistati 
tra 15 e 19 anni d’età riportavano di perce-
pire tali sensazioni [10]. Non è chiaro, tut-

Criteri DSM-IV-TR per la diagnosi della sindrome di Gilles de la Tourette [1]
Presenza, non necessariamente concomitante, di più tic motori e uno o più tic vocali1. 
I tic si manifestano più volte al giorno (solitamente in accessi), con frequenza quasi quo-2. 
tidiana oppure intermittente per più di un anno, durante il quale non si è verificato un 
periodo libero da tic superiore a 3 mesi consecutivi
L’età di esordio è prima dei 18 anni3. 
Il disturbo non è dovuto agli effetti diretti dell ’assunzione di una sostanza (es. stimolanti) 4. 
o a una condizione medica generale (es. malattia di Huntington o encefalite postvirale)

tavia, se questi fenomeni esistano in misura 
minore nei soggetti più giovani o se invece 
siano comunque presenti, ma non riportati 
perché i pazienti, a causa dell’età immatura, 
non sono ancora in grado di identificarli e/o 
descriverli appropriatamente. Diversi studi, 
tuttavia, suggeriscono che tali sensazioni 
diventino rilevanti intorno a 10 anni d’età 
[8] e che siano più frequenti di quanto ini-
zialmente ci si aspettasse [11-15]. Inoltre 
le premonitory urges sono fenomeni spesso 
comuni a un’altra psicopatologia correlata e 
in certi casi concomitante alla ST: il disturbo 
ossessivo-compulsivo (DOC) [16]. Alcuni 
Autori, pertanto, allo scopo di introdurre i 
tic sensitivi nella valutazione clinica dei pa-
zienti, hanno proposto una scala psicome-
trica (Premonitory Urge for Tics Scale) per la 
loro misurazione [17], anche in considera-
zione del fatto che molti pazienti con ST 
descrivono la loro lotta contro le sensazioni 
premonitrici addirittura più prostrante dello 
sforzo di trattenere i tic veri e propri. I pa-
zienti sono comunque in grado di estinguere 
i tic volontariamente per periodi di tempo 
variabili (secondi-minuti-ore), incrementan-
do tuttavia la propria “tensione interna” che 
provoca un susseguente rebound [2].

Sono solitamente presenti anche sintomi 
tic-correlati. A questo proposito sono stati 
ampiamente riportati in letteratura la bal-
buzie, l’ecolalia (la ripetizione di parole pro-
nunciate da altri), la palilalia (la ripetizione 
di parole appena pronunciate), la paliprassia 
(la ripetizione di azioni appena compiute), 
la coprolalia (il proferimento di espressio-
ni volgari e/o oscene) e la coproprassia (il 
compimento di gesti volgari e/o osceni). La 
coprolalia, che di solito insorge intorno ai 
14 anni, è stata riportata approssimativa-
mente in un terzo dei pazienti in ambito 
clinico. È tuttavia importante evidenziare 
che essa scende a percentuali più basse, non 
superiori al 10%, in campioni più ampi [7]. 
La coproprassia è riportata in un intervallo 
compreso tra 3% e 21% dei pazienti, men-



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Clinical  Management  Issues   2011; 5(4)

A. E. Cavanna, A. Nani

tre gli ecofenomeni in un intervallo tra 11% 
e 40%. Anche la presenza di palilalie e di 
paliprassie è significativa, come frequenti 
sono altri sintomi correlati quali l’impulso 
a percuotere, spingere, stringere o toccare 
oggetti o persone o parti del proprio corpo 
[7]. Spesso si riscontrano comportamenti 
autolesivi, per lo più minori (onicofagia, 
tricotillomania, ecc.). Alcuni pazienti, inol-
tre, riferiscono di provare attrazione verso 
oggetti pericolosi o potenzialmente dannosi 
(utensili taglienti, fonti di calore) [18]. Più 
comunemente, infine, sono stati descritti in 
pazienti con ST comportamenti antisociali, 
attività sessuale inappropriata, discontrollo 
degli impulsi e disturbi del sonno [19].

La natura neuropsichiatrica della ST è 
sintomatologicamente frastagliata e com-
plessa, tanto più che la ST risulta spesso 
associata a patologie psichiatriche in comor-
bilità, quali il DOC, il disturbo da deficit di 
attenzione e iperattività (Attention Deficit 
and Hyperactivity Disorder, ADHD), i di-
sturbi del tono dell’umore e di personalità. 
A tale proposito Packer [20] e Robertson 
[21] hanno suggerito di distinguere diver-
si sottotipi nell’ambito della ST, ai fini di 
giungere a una caratterizzazione fenotipica 
più accurata. Si distingue così tra una for-
ma pura di ST (pure Tourette syndrome), una 
forma completa di ST (full-blown Tourette 
syndrome) e una forma di ST “plus” (Tourette 
syndrome plus). La forma “pura” di ST sareb-
be caratterizzata unicamente da tic motori e 
vocali. La forma completa di ST, invece, oltre 
i tic motori e vocali, contemplerebbe anche i 
fenomeni tic-correlati: ecolalia/prassia, pa-
lilalia/prassia, coprolalia/prassia, ecc. A sua 
volta, la forma di ST “plus” comprenderebbe, 
oltre alle manifestazioni sintomatologiche 
delle due forme precedenti, uno o più di-
sturbi psichiatrici associati: DOC, ADHD, 
depressione, ecc.

sIndroMe dI ToureTTe e 
psICopaTologIa assoCIaTa

Un ampio studio clinico multicentrico di 
Freeman e collaboratori, che ha considera-
to un campione di 3.500 pazienti in tutto 
il mondo, ha mostrato che soltanto il 12% 
dei soggetti con ST non presenta psicopa-
tologia concomitante [22]. La più comune 
comorbilità risulta essere l’ADHD, seguita 
da DOC e depressione. Indicativo è il fatto 
che la sintomatologia correlata ai tic, quale 
i disturbi del sonno, il discontrollo degli im-

pulsi, la coprolalia e i comportamenti autole-
sivi raggiungono livelli elevati unicamente in 
individui che presentano comorbilità, com-
presi i disturbi di personalità [23].

disturbo da deficit di attenzione e 
iperattività

L’ADHD è un disturbo psichiatrico di co-
mune riscontro in età infantile. Le statistiche 
sulla presenza dell’ADHD nella popolazio-
ne variano a seconda dei criteri diagnostici 
impiegati: 1-2% seguendo la definizione 
fornita dalla World Health Organization e 
5-10% seguendo la definizione meno rigida 
dell’American Psychiatric Association [24].

L’esatta relazione tra ST e ADHD è 
complessa e continua a stimolare dibattiti. 
A riguardo sono state avanzate le seguenti 
ipotesi:

una correlazione genetica delle due sin-1. 
dromi [25]: sebbene questa eventualità 
sia stata messa in discussione [26], è 
probabile che vi siano due tipologie di 
pazienti con ST e ADHD, una ove la 
presenza dell’ADHD è indipendente 
dalla ST e un’altra in cui l’ADHD è se-
condario alla ST [27];
l’ADHD nella sua forma pura e l’ADHD 2. 
associato alla ST potrebbero essere en-
tità fenomenologiche distinte [28], seb-
bene la natura delle due manifestazioni 
e il loro rapporto non siano stati ancora 
chiariti.

Ovviamente queste due ipotesi non sono 
mutualmente esclusive. I dati indicano che il 
60-80% dei pazienti con ST manifesta anche 
l’ADHD [29,30]. I disturbi dell’attenzione e 
i fenomeni di iperattività normalmente pre-
cedono l’insorgenza dei tic [31]. È stato sug-
gerito, inoltre, che in pazienti con ST sono 
spesso i sintomi dell’ADHD a contribuire 
maggiormente ai disturbi comportamentali, 
alle difficoltà nelle prestazioni scolastiche e 
ai deficit riscontrati nelle funzioni esecutive 
[31]. Pertanto, nella valutazione clinica dei 
pazienti con ST e ADHD, riveste molta 
importanza l’individuazione dei sintomi più 
problematici, ai fini della scelta della strate-
gia di trattamento [32].

disturbo ossessivo-compulsivo

Come la ST, il DOC esordisce normal-
mente in età giovanile [33]. Nello studio 
multicentrico di Freeman e colleghi sono 
stati riscontrati sintomi ossessivo-compulsivi 
nel 32% dei casi e DOC vero e proprio nel 



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Clinical  Management  Issues   2011; 5(4)

Il trattamento farmacologico dei tic nella sindrome di Gilles de la Tourette

27% [22]. Diversi studi hanno evidenziato 
una percentuale compresa tra l’11% e l’80% 
di pazienti che presentavano sia la ST sia 
sintomi ossessivo-compulsivi o diagnosi di 
DOC [34]. Indicazioni circa l’associazione 
tra le due patologie si ricavano anche dalla 
rilevazione di un’elevata comorbilità inversa 
(presenza di tic in pazienti affetti da DOC) 
[35,36]. Inoltre, l’osservazione che spesso 
i parenti dei pazienti con ST manifestano 
sintomi ossessivo-compulsivi o DOC depo-
ne a favore dell’associazione tra ST e DOC 
[37-39]. Infine, da tempo si è visto che la ST 
e il DOC condividono certe caratteristiche 
neurochimiche e neuroanatomiche [40]. In 
entrambe le patologie si ritrovano descrizioni 
di anomalie a livello della corteccia frontale 
e dei gangli della base. Specifiche alterazioni 
funzionali del corpo striato e di strutture del 
sistema limbico sembrano essere implicate 
nella generazione di tic motori e vocali (inte-
ressando i circuiti dopaminergici e noradre-
nergici) o di ossessioni e compulsioni (inte-
ressando i circuiti serotoninergici) [41].

Nella ST i tic tendono a rispondere a sen-
sazioni di disagio, riducendone lo sconfor-
to; analogamente nel DOC le compulsioni 
spesso rispondono a un involontario proces-
so mentale (l’ossessione), al fine di ridurre le 
sensazioni di malessere. In conseguenza di 
ciò, alcuni Autori hanno avanzato l’ipotesi 
che certi sintomi o comportamenti ossessi-
vo-compulsivi rappresentino un’espressione 
fenotipica alternativa della ST [38,42].

disturbi del tono dell’umore e disturbi 
di personalità

Lo studio di Freeman e collaboratori ha 
indicato che il 20% dei pazienti con ST pre-
senta anche sintomi depressivi [22]. Sembra 
che la manifestazione di sintomi depressivi 
aumenti con l’età dei pazienti [43]. D’al-
tronde, nei pazienti con ST la presenza di 
depressione sembra dipendere dal grado di 
severità e di durata dei tic, dalla presenza di 
ecofenomeni e di coprofenomeni, delle sen-
sazioni premonitrici, del DOC, dell’ADHD, 
dei disturbi del sonno e dei comportamenti 
autolesivi [32]. Stante l’eziologia multifat-
toriale dei sintomi depressivi, si ritiene che 
questi non abbiano una correlazione genetica 
con la ST, né che possano essere associati per 
se alla ST, come avviene per altre comorbilità 
(ADHD e DOC) [44]. I sintomi depressi-
vi possono inoltre rappresentare un effetto 
collaterale dovuto all’assunzione di alcuni 
farmaci [7].

I disturbi di personalità sono relativamen-
te comuni nei pazienti affetti da ST. In uno 
studio condotto su 102 pazienti, il 15% ha 
ricevuto una diagnosi di disturbo della per-
sonalità applicando i criteri del DSM-IV 
[45]. Inoltre, la presenza di comorbilità è 
positivamente correlata alla manifestazione 
di tratti schizotipici.

TraTTaMenTI farMaCologICI 
deI TIC nella sIndroMe dI 
ToureTTe

È opportuno evidenziare che ad oggi sono 
pochi i trial clinici condotti su campioni 
sufficientemente numerosi da consentire 
di fissare linee guida evidence-based per la 
somministrazione di farmaci [46]. Premesso 
ciò, la scelta della terapia nei confronti di pa-
zienti con ST è delicata fin dall’obiettivo che 
ci si vuole prefiggere: se sia, cioè, necessario 
dirigere l’intervento sui tic o se, al contrario, 
si preferisca intervenire in prima istanza sui 
comportamenti patologici associati, in con-
siderazione del fatto che, in certi casi, i sin-
tomi delle psicopatologie correlate possono 
avere conseguenze più severe per la qualità 
di vita del paziente [47,48].

La difficoltà a fornire indicazioni preci-
se in merito al trattamento farmacologico 
della ST dipende dall’alta variabilità inte-
rindividuale dei sintomi, dalle fluttuazioni 
con cui si presentano i tic e dalle condizioni 
psicopatologiche concomitanti, le quali pos-
sono interferire con gli effetti della terapia 
farmacologica. Pertanto, al fine di decidere 
se un disturbo da tic debba essere trattato 
farmacologicamente, occorre tener conto 
dell’intensità, della frequenza, della com-
plessità, dell’andamento temporale e della 
severità dei tic, avendo però presente che 
alla severità dei tic non sempre corrisponde 
un disagio elevato in termini soggettivi: al-
cuni pazienti, infatti, possono sperimentare 
un disagio lieve o moderato a fronte di tic 
relativamente severi, mentre altri possono 
risultare psicologicamente provati in seguito 
alla presenza di tic di mite intensità [46]. La 
Tabella I propone alcune linee guida generali 
per la scelta del trattamento dei tic, associati 
o meno alla ST, con e senza comorbilità.

Finora gli studi indicano che nessun far-
maco ha la capacità di migliorare la sinto-
matologia ticcosa in tutti i pazienti. La scel-
ta del medico è pertanto volta a individuare 
la combinazione di agenti farmacologici più 
appropriata, tenendo conto dello spettro 



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Clinical  Management  Issues   2011; 5(4)

A. E. Cavanna, A. Nani

combinazione con propanololo o tetrabena-
zina [58]. Una controindicazione che rende 
meno appetibile la terapia con clozapina è 
che questo farmaco può portare all’agranu-
locitosi e a un aumento di peso più marcato 
rispetto agli altri antipsicotici atipici [59].

Altri studi in aperto hanno mostrato che 
sia olanzapina sia quetiapina possono ridur-
re la gravità e la frequenza dei tic [60,61], a 
fronte di effetti collaterali quali l’aumento 
di peso e la sonnolenza. Olanzapina, inol-
tre, può essere utile in terapie che mirino a 
ridurre anche i sintomi dell’ADHD e l’ag-
gressività.

A differenza dei precedenti antipsicotici 
atipici, aripiprazolo opera con un meccani-
smo parzialmente agonista nei confronti dei 
recettori D2 della dopamina. Inoltre questo 
agente possiede un’azione specifica su mol-
teplici recettori: è un antagonista del recet-
tore serotoninergico 5-HT2A, un agonista 
parziale del 5-HT2C e ha una certa affinità 
per i recettori alfa-adrenergici [62]. Tra gli 
antipsicotici atipici, aripiprazolo è di più 
recente generazione ed è generalmente ben 
tollerato: infatti presenta moderati e tempo-
ranei effetti collaterali, i più comuni dei quali 
sono l’insonnia, la spossatezza, la sonnolen-
za, la nausea, la cefalea e l’irrequietezza [63]. 
Oltre a ciò, aripiprazolo ha il vantaggio di 
essere solo debolmente associato ad altri ef-
fetti collaterali più severi, quali l’aumento di 
peso, l’iperprolattinemia e la sintomatologia 
extrapiramidale [64]. È stato inoltre ripor-
tato in letteratura che aripiprazolo migliora 
la risposta terapeutica agli SSRI nei pazienti 
con forme severe di DOC [65].

altri agenti farmacologici

Un ultimo cenno deve essere fatto ad 
agenti farmacologici con altri meccanismi 
d’azione utilizzati per il trattamento dei tic 

I disturbi di personalità sono relativamen-
te comuni nei pazienti affetti da ST. In uno 
studio condotto su 102 pazienti, il 15% ha 
ricevuto una diagnosi di disturbo della per-
sonalità applicando i criteri del DSM-IV 
[45]. Inoltre, la presenza di comorbilità è 
positivamente correlata alla manifestazione 
di tratti schizotipici.

TraTTaMenTI farMaCologICI 
deI TIC nella sIndroMe dI 
ToureTTe

È opportuno evidenziare che ad oggi sono 
pochi i trial clinici condotti su campioni 
sufficientemente numerosi da consentire 
di fissare linee guida evidence-based per la 
somministrazione di farmaci [46]. Premesso 
ciò, la scelta della terapia nei confronti di pa-
zienti con ST è delicata fin dall’obiettivo che 
ci si vuole prefiggere: se sia, cioè, necessario 
dirigere l’intervento sui tic o se, al contrario, 
si preferisca intervenire in prima istanza sui 
comportamenti patologici associati, in con-
siderazione del fatto che, in certi casi, i sin-
tomi delle psicopatologie correlate possono 
avere conseguenze più severe per la qualità 
di vita del paziente [47,48].

La difficoltà a fornire indicazioni preci-
se in merito al trattamento farmacologico 
della ST dipende dall’alta variabilità inte-
rindividuale dei sintomi, dalle fluttuazioni 
con cui si presentano i tic e dalle condizioni 
psicopatologiche concomitanti, le quali pos-
sono interferire con gli effetti della terapia 
farmacologica. Pertanto, al fine di decidere 
se un disturbo da tic debba essere trattato 
farmacologicamente, occorre tener conto 
dell’intensità, della frequenza, della com-
plessità, dell’andamento temporale e della 
severità dei tic, avendo però presente che 
alla severità dei tic non sempre corrisponde 
un disagio elevato in termini soggettivi: al-
cuni pazienti, infatti, possono sperimentare 
un disagio lieve o moderato a fronte di tic 
relativamente severi, mentre altri possono 
risultare psicologicamente provati in seguito 
alla presenza di tic di mite intensità [46]. La 
Tabella I propone alcune linee guida generali 
per la scelta del trattamento dei tic, associati 
o meno alla ST, con e senza comorbilità.

Finora gli studi indicano che nessun far-
maco ha la capacità di migliorare la sinto-
matologia ticcosa in tutti i pazienti. La scel-
ta del medico è pertanto volta a individuare 
la combinazione di agenti farmacologici più 
appropriata, tenendo conto dello spettro 

persistenza gravità Trattamento

Transitorio Lieve Osservazione

Moderato o severo Farmacoterapia e follow-up

Cronico o presenza di 
sindrome di Tourette in 
assenza di comorbilità

Lieve Interventi non farmacologici*

Moderato o severo Farmacoterapia e interventi 
non farmacologici (potrebbe 
essere necessario ricorrere a 
un esperto)

Cronico o presenza di 
sindrome di Tourette in 
presenza di comorbilità

Ogni caso deve essere valutato e trattato 
individualmente (si raccomanda di ricorrere a un 
esperto)

Tabella I. Schema 
terapeutico per il 
trattamento dei disturbi 
da tic
* I trattamenti non 
farmacologici comprendono 
il sostegno psicologico del 
paziente e dei genitori, 
un’adeguata educazione e 
preparazione del personale 
scolastico, e la terapia 
comportamentale

sintomatologico presentato dal singolo pa-
ziente, delle controindicazioni e delle inte-
razioni tra i diversi agenti [49]. I trattamen-
ti farmacologici più comunemente utilizza-
ti vengono presentati qui di seguito.

neurolettici

I neurolettici, come aloperidolo e pimo-
zide, sono tra gli agenti dimostratisi più 
efficaci nel trattamento dei tic. Tali agenti 
operano bloccando i recettori di tipo 2 della 
dopamina. È stato appurato che maggiore è 
l’effetto antagonista del farmaco, maggiore è 
l’efficacia nel trattamento dei tic [46]. Tut-
tavia è ben noto che i neurolettici alterano 
anche i circuiti colinergici, serotoninergici, 
istaminergici e alfa-adrenergici, conducendo 
a possibili effetti collaterali. Tra questi i più 
comuni sono l’aumento del peso corporeo e 
la sonnolenza, unitamente a iperprolattine-
mia (associata ad amenorrea, galattorrea e gi-
necomastia) e a sintomi extrapiramidali. Uno 
studio clinico randomizzato in doppio cieco 
ha mostrato che pimozide può essere efficace 
quanto aloperidolo e avere meno controin-
dicazioni [50], tuttavia può portare a episodi 
di aritmia. L’ECG del paziente deve essere 
pertanto controllato periodicamente.

antipsicotici atipici

Gli antipsicotici atipici agiscono sui re-
cettori D2 della dopamina in modo più se-
lettivo. Rientrano in questa categoria rispe-
ridone, clozapina, olanzapina, quetiapina e 
un agonista parziale, aripiprazolo.

I risultati di alcuni studi in aperto sug-
geriscono che risperidone abbia un’efficacia 
simile ad aloperidolo [51,52]. Tuttavia un 
altro studio in aperto ha valutato che a lun-
go termine soltanto il 20-30% dei pazienti 
sarebbe in grado di tollerare la terapia con 
risperidone [53]. Questo agente causa co-
munemente stanchezza e sonnolenza, nau-
sea, vomito, disturbi del sonno, aumento di 
peso, labilità emotiva [54,55]. L’iperprolat-
tinemia e la galattorrea possono verificarsi 
ad alte dosi [56]. Il vantaggio di risperidone 
è che, aumentando l’effetto degli inibitori 
selettivi della ricaptazione della serotoni-
na (Selective Serotonin Reuptake Inhibitors, 
SSRI), può contribuire a migliorare alcuni 
sintomi ossessivo-compulsivi e i comporta-
menti aggressivi [55].

Clozapina agisce più debolmente sui re-
cettori D2 della dopamina. Nondimeno al-
cuni studi in aperto riportano una riduzione 
dei tic in monosomministrazione [57] o in 



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Clinical  Management  Issues   2011; 5(4)

Il trattamento farmacologico dei tic nella sindrome di Gilles de la Tourette

da diversi anni, quali tetrabenazina e clo-
nidina.

Tetrabenazina agisce come antagonista 
e depletore della dopamina, bloccandone i 
recettori postsinaptici e riducendo le riserve 
presinaptiche di monoamine. Può portare a 
un senso di spossatezza, di sonnolenza, di 
nausea, a sintomi depressivi, a insonnia e, 
più raramente, al parkinsonismo. A basse 
dosi, però, può essere ben tollerata, anche a 
lungo termine. Alcune revisioni retrospettive 
della casistica clinica comprendente pazienti 
sottoposti in media a 2 anni di terapia con 
tetrabenazina hanno riportato migliora-
menti [66] e benefici prolungati nell’80% 
dei casi [67].

Clonidina, uno dei principali farmaci in 
uso negli Stati Uniti, è un agonista alfa-2-
adrenergico che inibisce il rilascio di no-
radrenalina. Gli effetti negativi associati a 
questo agente comprendono sonnolenza, 
ipotensione, cefalea, capogiri, costipazione, 
nausea, secchezza del cavo orale e bradicar-
dia. Nei pazienti con ST e ADHD cloni-
dina ha mostrato effetti positivi [7], anche 
in combinazione con metilfenidato [68]. È 
stato tuttavia prospettato che, per ottenere 
benefici a seguito di somministrazione di 
clonidina, il paziente con tic debba protrarre 
la terapia per almeno 4-6 mesi [69].

In sintesi, vi è ancora una grande scarsità 
di studi che valutino la sicurezza e l’effica-
cia nel lungo periodo dei diversi agenti psi-
cofarmacologici. Con la sola eccezione dei 
neurolettici (aloperidolo e pimozide), gli 
studi clinici randomizzati in doppio cieco 
hanno largamente trascurato la popolazione 
di pazienti con ST. Per esempio, nel corso 
dell’ultimo decennio solamente risperidone 
tra gli antipsicotici atipici è stato oggetto di 
trial clinici metodologicamente rigorosi, con 

risultati nel complesso positivi. Per la (limi-
tata) letteratura evidence-based si rimanda il 
lettore alla recente revisione Cochrane curata 
da Cavanna e colleghi [70]. Altri farmaci an-
tipsicotici atipici (es. aripiprazolo) che hanno 
fornito risultati incoraggianti in termini di 
efficacia e tollerabilità negli studi in aperto 
sono ancora in attesa di una conferma da 
trial clinici randomizzati in doppio cieco. 
La scelta dei farmaci da utilizzare dipende, 
pertanto, dalle esperienze personali del cli-
nico. Recentemente, i clinici della Europe-
an Society for the Study of Tourette Syndrome 
(ESSTS) hanno prodotto delle linee guida 
basate sul consenso di esperti circa la terapia 
farmacologica della ST [71]. I risultati prin-
cipali sono riassunti nella Tabella II.

Gli Autori delle linee guida europee sot-
tolineano la scarsità di dati basati sulle evi-
denze e suggeriscono risperidone come far-
maco di prima scelta per il trattamento dei 
tic (soprattutto in comorbilità con DOC). 
Nei casi resistenti, pimozide si è rivelata es-
sere meglio tollerata di aloperidolo, mentre 
viene riconosciuto il potenziale terapeutico 
di aripiprazolo, in presenza di buona tolle-
rabilità, in attesa di ulteriori conferme da 
trial clinici dedicati. Infine, clonidina viene 
indicata quale valida alternativa terapeutica, 
soprattutto nei pazienti con ADHD in co-
morbilità.

approCCI TerapeuTICI 
assoCIaTI al TraTTaMenTo 
farMaCologICo e 
refraTTarIeTà

In aggiunta alla terapia farmacologica, e 
nel tentativo di potenziarne gli effetti, posso-
no essere somministrati altri trattamenti per 
ridurre la frequenza e la severità dei tic. Tra 
questi vi sono la terapia comportamentale, 
l’impiego della tossina botulinica e la sti-
molazione cerebrale profonda o Deep Brain 
Stimulation (DBS).

Per quanto riguarda la terapia comporta-
mentale, due tecniche si sono distinte negli 
ultimi anni per efficacia in casi selezionati: 
habit reversal training ed exposure and respon-
se prevention. Entrambe le tecniche sono di 
tipo cognitivo-comportamentale e prevedo-
no l’abituazione alle premonitory urges, tra-
mite l’adozione di una competing response nel 
primo caso e tramite la soppressione forzata 
per tempi progressivamente più lunghi nel 
secondo caso.

farmaco punteggio

Risperidone 60

Clonidina 37

Aripiprazolo 33

Pimozide 32

Sulpiride 24

Tiapride 21

Aloperidolo 17

Tetrabenazina 9

Ziprasidone 6

Quetiapina 4

Tabella II. 
Raccomandazioni degli 
esperti (n = 22) della 
European Society for 
the Study of Tourette 
Syndrome (ESSTS) 
per il trattamento 
farmacologico dei tic in 
pazienti affetti dalla 
sindrome di Gilles de la 
Tourette [70]. A ciascun 
esperto è stato chiesto 
di indicare il farmaco 
di prima (4 punti), 
seconda (3 punti) e 
terza scelta (2 punti), e 
i farmaci di riserva (1 
punto). A ogni farmaco 
è stato attribuito 
un punteggio totale, 
ottenuto sommando 
i punti ottenuti dalle 
preferenze espresse da 
ciascun esperto. Sono 
indicati solamente i 
farmaci che hanno 
ottenuto un punteggio 
superiore a 3



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A. E. Cavanna, A. Nani

Un ampio studio clinico randomizzato 
recentemente pubblicato ha fornito utili 
indicazioni circa l’efficacia dell’habit rever-
sal training nell’ambito di un programma 
multidisciplinare di tipo psicoeducativo e 
cognitivo-comportamentale (CMIT, Com-
prehensive Multidisciplinary Intervention for 
Tic disorders) [72].

L’impiego della tossina botulinica (botox) 
è attestato nel trattamento dei tic motori e 
vocali. La tossina riduce l’attività muscolare 
inibendo localmente il rilascio di acetilco-
lina. Viene pertanto somministrata diretta-
mente nel gruppo muscolare coinvolto nel 
tic motorio, o nei muscoli della laringe nel 
caso di tic vocali. Uno studio in doppio cieco 
ha riportato un miglioramento del 40% nel 
gruppo di pazienti trattati mediante tossina 
botulinica rispetto al gruppo placebo [73]. 
In riferimento ai tic vocali, la tossina botu-
linica si è rivelata utile per ridurre sia la co-
prolalia sia le premonitory urges [74]. In uno 
studio condotto su 70 pazienti (29 con età 
10-16 anni e 41 con età 19-55 anni), valu-
tati 15 giorni dopo l’iniezione della tossina 
e in seguito 4 volte nel corso dei 12 mesi 
successivi, ha mostrato un miglioramento 
dei tic vocali nel 94% dei casi, di cui il 41% 
libero da tic. La qualità di vita dei pazienti 
era migliorata e le premonitory urges si erano 
ridotte, senza che vi fossero seri effetti col-
laterali, ad eccezione dell’ipofonia, riportata 
nell’84% dei casi [75].

La stimolazione cerebrale profonda (DBS) 
mediante elettrodi è una tecnica neurochi-
rurgica reversibile, i cui bersagli più comuni, 
nel trattamento dei tic, sono i nuclei talamici 
centromediano/parafascicolare/ventro-orale, 
il globus pallidus-pars interna e il nucleus 
accumbens. In studi in aperto su casistiche 
limitate, la stimolazione dei nuclei talamici 
si è rivelata efficace sia nel trattamento de-
gli aspetti comportamentali della ST sia nel 
controllo dei tic [76,77]. In studi analoghi, la 
DBS del globus pallidus ha prodotto buoni 
risultati nella riduzione dei tic motori e del 
loro controllo, e della severità dei sintomi 
psicopatologici [78]. La stimolazione del nu-
cleus accumbens è risultata utile nel trattare 
pazienti con sintomi ossessivo-compulsivi e 
disturbo d’ansia [79]. Complessivamente, la 
DBS può ridurre la frequenza e la severità 
dei tic motori e vocali, i comportamenti au-
tolesivi, ossessivo-compulsivi e l’impulsività. 
La tollerabilità di questa tecnica invasiva nei 
pazienti con ST, tuttavia, è legata in gran 
parte al feedback sensoriale e ai disturbi 
comportamentali associati. In letteratura 

si è osservato, infatti, un caso importante 
di aumento di comportamenti compulsivi 
dopo il trattamento [77]. Ciò suggerisce che 
è opportuno prestare grande attenzione nel 
valutare, soprattutto dal punto di vista psi-
cologico, le caratteristiche dei pazienti da 
sottoporre alla DBS. Tale tecnica dovrebbe 
perciò essere utilizzata come una misura 
aggiuntiva rispetto alle terapie farmacologi-
che, nei casi di maggiore invalidità e disagio 
sociale; oppure nei casi in cui vi sia o sia su-
bentrata refrattarietà agli stessi trattamenti 
farmacologici.

In merito a quest’ultimo punto, una defi-
nizione di “paziente refrattario” risulta molto 
importante ai fini di una corretta gestione 
terapeutica della ST. Tuttavia, non si è an-
cora formato un consenso unanime su tale 
definizione. In questo lavoro, pertanto, fare-
mo riferimento alla definizione proposta da 
Porta e colleghi [80], secondo i quali sono 
refrattari i pazienti che:

hanno mostrato un’inadeguata risposta  y
clinica o effetti collaterali tali da rendere 
necessaria la sospensione del trattamento 
se trattati con almeno due delle seguenti 
categorie di farmaci: antipsicotici tipici e 
atipici, depletori delle catecolamine, SSRI, 
tossina botulinica;
non hanno mostrato miglioramenti cli- y
nici dopo 6-12 mesi di terapia compor-
tamentale.
Pertanto, i criteri principali utilizzati per 

la definizione di “paziente refrattario” sono 
una scarsa risposta al trattamento farmaco-
logico oppure la presenza di effetti collaterali 
non tollerabili, e privi di miglioramento in 
seguito a una terapia conservativa di almeno 
6 mesi. Pazienti di questo tipo, e con impair-
ment sociale elevato, possono essere possibili 
candidati per l’intervento di DBS.

ConClusIonI

A proposito della ST, il celebre neurop-
sicologo Aleksandr Lurija scrisse in una 
lettera a Oliver Sacks: «La comprensione 
di una tale sindrome amplierà necessaria-
mente, e di molto, la nostra comprensio-
ne della natura umana in generale. Non 
conosco alcun’altra sindrome che abbia 
un interesse paragonabile» [81]. La ST è 
chiaramente una patologia complessa e 
affascinante, entità nosografica di confine 
tra neurologia e psichiatria, tra disturbo del 
movimento e psicopatologia. Qualora i tic o 
i sintomi comportamentali tic-correlati ri-



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Il trattamento farmacologico dei tic nella sindrome di Gilles de la Tourette

sultino invalidanti (soprattutto in termini di 
impatto sulla qualità di vita salute-correlata 
[82]), è opportuno impostare un intervento 
terapeutico. In molti casi l’uso accorto e in-
formato dei trattamenti neuropsicofarma-
cologici può dare buoni risultati, qualora 
accompagnato da un adeguato supporto 
psicosociale ed, eventualmente, dall’asso-
ciazione con una terapia comportamentale 

di comprovata efficacia come l’habit rever-
sal training.

dIsClosure

Gli Autori dichiarano di non avere conflit-
ti di interesse di natura finanziaria in merito 
ai temi trattati nel presente articolo.

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	Un social network per la prevenzione e l’abbattimento di cefalea e dolore cervicale nella popolazione: fondamenti di ricerca e sue caratteristiche
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