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Clinical Management Issues

ortostatismo (160/120 mmHg). Venivano ri-
scontrati soffi bilaterali a livello delle arterie 
femorali superficiali, iliache, renali e dell’aor-
ta addominale, oltre a un soffio proto-meso-
sistolico d’intensità 2/6 da rigurgito mitra-
lico con click proto-meso-sistolico puntale 
e un soffio eiettivo aortico. La radiografia 
del torace e l’ECG documentavano segni di 
ipertrofia ventricolare sinistra. Gli indici di 
funzionalità renale, la sodiemia e la potassie-

Caso ClInICo

Il paziente, maschio di 34 anni, operaio, 
fumatore (20 sigarette al giorno), giungeva 
all’osservazione per ipertensione arteriosa 
non controllata da circa 2 anni nonostante 
fosse in terapia con felodipina e clonidina.

In anamnesi veniva riferita una diagnosi 
clinica e istologica di glomerulonefrite da 
IgA, posta alcuni anni prima dopo recidivan-
ti episodi di macro/microematuria. All’eco-
grafia renale di follow-up veniva segnalata 
ectasia calicopielica sinistra in assenza di 
calcoli. Il paziente riferiva alvo e diuresi re-
golari e dichiarava di assumere regolarmen-
te la terapia; diceva anche di non assumere 
altri farmaci che potessero alterare i valori 
pressori e che i valori pressori erano eleva-
ti anche alle rilevazioni domiciliari, il che 
ci consentiva di escludere un’ipertensione 
da “camice bianco” anche senza effettuare 
un monitoraggio pressorio delle 24 ore e 
un’ipertensione pseudo-resistente.

Alla visita, i valori pressori erano elevati 
sia in clinostatismo (170/110 mmHg) sia in 

Perché descriviamo questo caso
L’ipertensione secondaria ha una bassa 
prevalenza e la ricerca di cause di iper-
tensione secondaria tra tutti gli ipertesi 
comporta costi elevati e rischi non tra-
scurabili, connessi all ’esecuzione dei vari 
accertamenti. In questo articolo vengono 
delineate le caratteristiche cliniche e gli 
elementi di sospetto di ipertensione secon-
daria, che devono guidare il medico nella 
scelta del work up diagnostico ottimale

Corresponding author
Prof. Andrea Semplicini
Medicina Interna 1
Ospedale SS. Giovanni e 
Paolo
Campo SS. Giovanni e Paolo
Castello 6777 – 30122 
Venezia
Tel. 041 5294360(1)
Fax 041 5294651
andrea.semplicini@ulss12.ve.it
andrea.semplicini@unipd.it

Caso clinico

abstract
The case of a 34-year-old patient with uncontrolled hypertension is described in this article, 
together with the diagnostic path followed in order to make the diagnosis, that finally reveals 
an arteriovenous fistula due to an old kidney biopsy. Uncontrolled or resistant hypertension may 
be caused by unrecognized secondary hypertension: we revise the clinical and laboratory criteria 
for selecting hypertensive patients in whom to look for secondary hypertension through the most 
appropriate diagnostic work up. A synthesis of the main causes of secondary hypertension is also 
provided in the discussion.

Keywords: Resistant hypertension; Secondary hypertension; Arterial hypertension
Who should be screened for secondary causes of hypertension?
CMI 2011; 5(4): 157-164

1 UOC Medicina Interna 1, 
Ospedale SS. Giovanni e 
Paolo, ULSS 12 Veneziana, 
Venezia, e Dipartimento di 
Medicina, Università degli 
Studi di Padova

Andrea Semplicini 1, Chiara Sandonà 1, Federica Stella 1, Tommaso Grandi 1

In caso di ipertensione, quando 
andare sino in fondo con gli 

accertamenti?



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Clinical  Management  Issues   2011; 5(4)

In caso di ipertensione, quando andare sino in fondo con gli accertamenti?

mia erano nella norma. L’esame delle urine 
evidenziava una proteinuria di 0,30 g/l con 
rari eritrociti nel sedimento. Veniva pertanto 
associato un diuretico tiazidico a basso do-
saggio (idroclorotiazide 12,5 mg al giorno) 
per alcune settimane, che risultava inefficace 
a migliorare il controllo pressorio.

La resistenza alla terapia incoraggiava a 
cercare una possibile ipertensione seconda-
ria. L’iter diagnostico ha previsto il dosag-
gio dell’attività reninica plasmatica (PRA) 
e dell’aldosteronemia nel sangue periferico, 
di base e dopo stimolazione con captopril 
(50 mg per os), nel sospetto di iperaldoste-
ronismo.

I risultati hanno dimostrato un quadro 
di iperaldosteronismo secondario, con va-
lori di renina elevati sia di base (9 ng/ml/h; 
vn 0,3-3,0 ng/ml/h) sia dopo stimolazione 
(15,1 ng/ml/h; vn < 12 ng/ml/h) e livelli di 
aldosteronemia al di sopra della soglia al ba-
sale (196 pg/ml; vn < 160) e ulteriormente 
stimolati dalla somministrazione di captopril 
(525 pg/ml).

L’ecografia renale riscontrava numerose 
formazioni anecogene tortuose nel rene si-
nistro che al doppler venivano interpretate 
come vasi venosi ectasici con dilatazione 
della vena renale omolaterale. La scintigrafia 
renale sequenziale evidenziava un deficit 

perfusorio a livello del rene sinistro, con ral-
lentato deflusso del radiofarmaco dai calici 
e dal bacinetto. Dato il forte sospetto di una 
patologia nefrovascolare (profilo biochimico 
da iperaldosteronismo secondario, alterazio-
ni vascolari al doppler, ipoperfusione renale 
alla scintigrafia), il paziente è stato sottopo-
sto ad arteriografia renale che ha mostrato 
una biforcazione precoce dell’arteria renale 
sinistra in un’arteria segmentale craniale al-
lungata e ipertrofica, che alimentava una 
fistola artero-venosa ad alta portata. Il rene 
omolaterale risultava ipoperfuso nel suo polo 
superiore (Figura 1).

Il quadro clinico e strumentale suggeriva, 
quindi, che la resistenza dell’ipertensione 
alla terapia farmacologica fosse causata da 
ipoperfusione renale generata dalla fistola ar-
tero-venosa, con attivazione permanente del 
sistema renina-angiotensina-aldosterone.

L’origine della fistola renale artero-venosa 
era verosimilmente da ricercarsi nella biopsia 
renale cui il paziente era stato sottoposto in 
passato per micro/macroematuria. Si tratta 
di una complicanza relativamente frequente, 
in quanto complica il 9-15% circa di tutte le 
biopsie renali [1-3]. Le fistole post-bioptiche 
sono per la maggior parte clinicamente si-
lenti e si risolvono spontaneamente nell’arco 
di uno o due anni, mentre le fistole sinto-
matiche, come nel caso in questione, sono 
ormai rare. Queste ultime si presentano con 
ematuria, iper/ipotensione o scompenso car-
diaco ad alta gittata. Un’altra complicanza 
post-bioptica causa di ipertensione secon-
daria è il cosiddetto Page kidney, nel quale 
l’ischemia renale è dovuta a un ematoma 
sottocapsulare che comprime il parenchima 
renale [4-6].

Il trattamento definitivo delle fistole ar-
tero-venose sintomatiche è l’embolizzazione 
selettiva dei vasi affetti mediante tecniche di 
radiologia interventistica che permettono 
l’occlusione dei vasi lesionati, preservando il 
parenchima renale sano; dopo il trattamento 
i segni e i sintomi della malattia scompaiono 
completamente. La nefrectomia, parziale o 
totale, rimane, tuttavia, l’unica opzione nei 
casi di sanguinamento severo, acuto o non 
controllabile [7-9].

Come primo approccio terapeutico si è 
tentata, quindi, l’embolizzazione con spira-
li che, tuttavia, hanno superato il versante 
arterioso, andandosi a localizzare una, la 
maggiore, a livello del sinus renale, l’altra, 
la minore, in un ramo arterioso di V ordi-
ne del lobo medio polmonare. Pertanto si 
è deciso di procedere con la terapia chirur-

Figura 1. Arteriografia 
renale che mostra una 
biforcazione anomala 
dell ’arteria renale 
sinistra che alimenta 
una fistola artero-
venosa ad alta portata. 
Il rene sinistro risulta 
ipoperfuso a livello del 
polo superiore



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da parte dei pazienti stessi. Va detto, inoltre, 
che questi pazienti non presentano segni 
di danno d’organo o sintomi suggestivi di 
un’ipertensione cronica.

Le caratteristiche che possono predire un 
difficile controllo pressorio includono: alti 
valori pressori basali (in particolare i valori 
sistolici), presenza di ipertrofia ventricolare 
sinistra, età avanzata, obesità, razza afro-
americana, patologie renali croniche e dia-
bete. Altri fattori di rischio sono reversibili, 
quali lo stile di vita, la dieta ricca di sodio, 
la ridotta attività fisica, l’abuso di alcol e so-
prattutto i regimi terapeutici non adeguati. 
Infatti molti farmaci possono provocare un 
rialzo dei valori pressori; tra questi sono da 
tenere presenti i farmaci psicostimolanti, 
simpaticomimetici, FANS, i corticosteroi-
di, gli estroprogestinici, l’eritropoietina, i 
farmaci vasodilatatori (che comportano ri-
tenzione di sodio), certi antidepressivi, gli 
inibitori della calcineurina (ciclosporina e 
tacrolimus), alcuni prodotti naturali come 
la liquirizia e componenti di preparati d’er-
boristeria quale l’efedra.

Una volta escluse le cause sopra riportate 
di ipertensione pseudo-resistente, dobbiamo 
considerare la possibilità che alla base del 
cattivo controllo pressorio ci possa essere 
un’ipertensione secondaria.

Infatti le caratteristiche obiettive che ci 
possono indirizzare verso una possibile iper-
tensione secondaria sono:

Raccomandazioni nel paziente iperteso che non risponde alla 
terapia antipertensiva

Verificare la compliance alla terapia y
Escludere la pseudoresistenza y
Effettuare un work up diagnostico mirato nei pazienti con iper- y
tensione resistente, considerando con attenzione gli elementi clinici 
e laboratoristici di sospetto che fanno ipotizzare una particolare 
forma di ipertensione secondaria e non indistintamente in tutti 
gli ipertesi

gica mediante resezione del polo superiore 
del rene sinistro con legatura e resezione 
del ramo polare arterioso superiore. Dopo 
tale procedura chirurgica il paziente ha 
mantenuto un ottimo controllo pressorio 
mediante terapia con ACE-inibitore e cal-
cioantagonista.

La diagnosi clinica del caso in esame 
è, pertanto, «fistola artero-venosa renale 
post-bioptica persistente con ipertensione 
arteriosa secondaria di tipo nefrovascolare, 
trattata con embolizzazione e nefrectomia 
polare, in paziente con pregressa glomeru-
lonefrite da IgA».

DIsCussIone

Il medico, di fronte a un paziente con 
ipertensione arteriosa non controllata dalla 
terapia, come nel caso descritto, dovrebbe 
domandarsi se tale ipertensione è resistente, 
se è secondaria e quale sia l’approccio dia-
gnostico e terapeutico ottimale.

Per “ipertensione resistente” si intende 
un’ipertensione arteriosa che rimane co-
stantemente al di sopra di valori di norma 
nonostante l’utilizzo contemporaneo e a dosi 
piene di almeno tre farmaci antipertensivi 
di classi diverse, tra le quali un diuretico. 
Anche i pazienti con valori pressori nei li-
miti che assumono quattro o più farmaci 
anti-ipertensivi sono da considerarsi come 
affetti da ipertensione resistente. Sebbene i 
pazienti con ipertensione resistente possa-
no avere valori elevati di pressione sistolica 
e diastolica, l’ipertensione sistolica isolata è 
la forma più comune.

Ipertensione “resistente o refrattaria” non 
è sinonimo di “ipertensione non controllata”. 
Altre cause di ipertensione non controllata 
sono i regimi terapeutici non adeguati e la 
pseudo-resistenza. Il termine “pseudo-resi-
stenza” fa riferimento a un’ipertensione non 
controllata che sembra resistente alla terapia, 
ma che è in realtà attribuibile ad altri fattori. 
I più comuni sono: la non corretta misura-
zione pressoria (ad esempio per l’utilizzo di 
un bracciale troppo piccolo/grande), la ri-
dotta compliance alla terapia, l’interferenza 
farmacologica, l’assunzione di farmaci che 
aumentano la pressione arteriosa e l’iper-
tensione da camice bianco. Quest’ultima, 
presente nel 20-30% dei pazienti, può esse-
re esclusa mediante monitoraggio pressorio 
indiretto delle 24 ore [10] o con la dimo-
strazione che la pressione arteriosa è elevata 
anche a un’accurata misurazione a domicilio 

Le domande che il medico dovrebbe porre a se stesso o al 
paziente nel caso in esame

La terapia prescritta è appropriata? y
Il paziente assume regolarmente tutta la terapia prescritta? y
Ha un’ipertensione resistente? y
È un’ipertensione secondaria? y
Vista la precedente diagnosi di malattia renale, l ’ipertensione nel  y
paziente in esame è di origine renale? Renoparenchimale o reno-
vascolare?



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In caso di ipertensione, quando andare sino in fondo con gli accertamenti?

ipertensione grave o resistente; y
un improvviso incremento dei valori pres- y
sori al di sopra di un valore precedente 
stabile, soprattutto negli anziani;
l’insorgenza di ipertensione in un pazien- y
te al di sotto dei 30 anni, non obeso, non 
afro-americano, senza storia familiare o 
altri fattori di rischio per ipertensione;
ipertensione insorta prima della pubertà; y
l’assenza di un ritmo circadiano presso- y
rio.
Altri elementi di sospetto per ipertensione 

secondaria sono riportati nella Tabella I.
Il caso descritto non è certo una delle più 

comuni forme di ipertensione secondaria 
(Tabella II), che sono l’iperaldosteronismo 
primitivo, la stenosi dell’arteria renale, le pa-
tologie croniche renali, il diabete mellito e la 
sindrome da apnee notturne. Cause meno 
comuni includono il feocromocitoma, la sin-
drome di Cushing e la coartazione aortica.

Il work up diagnostico di primo livello per 
le varie forme di ipertensione secondaria è 
riportato in Tabella III, dove sono elencati 
anche gli esami di secondo livello che si deb-

Caratteristiche della sindrome di Cushing (strie rubre, gibbo, facies lunare, 
ecchimosi, ecc.)

Stigmate cutanee della neurofibromatosi (feocromocitoma)

Palpazione di un aumento volumetrico dei reni (rene policistico)

Auscultazione di soffi addominali (ipertensione nefrovascolare)

Auscultazione di soffi precordiali o toracici (coartazione aortica o malattia 
dell’aorta)

Forte russamento e apnee notturne (OSAS)

Ridotto e ritardato polso femorale e ridotta pressione femorale (coartazione 
aortica, malattia dell’aorta)

Tabella I. Alcuni 
elementi clinici di 
sospetta ipertensione 
secondaria

Ipertensione nefroparenchimale (rene policistico, nefropatie post-infettive, post-
ischemiche, malformative)

Ipertensione nefrovascolare (stenosi aterosclerotica, displasia fibromuscolare)

Feocromocitoma

Iperaldosteronismo primitivo (iperplasia surrenalica, adenoma surrenalico, 
carcinoma surrenalico, iperaldosteronismo sensibile ai glucocorticoidi autosomico 
dominante)

Sindrome di Cushing

Sindrome delle apnee notturne

Coartazione aortica

Ipertensione iatrogena da farmaci

Tabella II. 
Classificazione delle 
ipertensioni secondarie

bono eseguire per confermare il sospetto 
sollevato da anamnesi, obiettività ed esami 
di primo livello.

Iperaldosteronismo primitivo

Nell’iperaldosteronismo primitivo si ha 
un’iperproduzione surrenalica dell’ormone 
mineralcorticoide aldosterone indipenden-
te dall’attività del sistema renina-angio-
tensina.

La prevalenza tra i pazienti ipertesi è del 
10% [11], ma sale al 15% tra i pazienti con 
ipertensione grave e al 20% tra quelli con 
ipertensione resistente [12]. Le cause più 
comuni sono l’iperaldosteronismo idiopatico 
bilaterale e l’adenoma surrenalico aldoste-
rone-secernente; cause più rare di iperaldo-
steronismo primitivo includono l’iperplasia 
unilaterale o l’iperplasia surrenalica primi-
tiva, generate dall’iperplasia della zona glo-
merulare di una singola ghiandola.

L’iperaldosteronismo primitivo è forte-
mente associato a danno d’organo e a un’ele-
vata incidenza di eventi cardiovascolari, quali 
alterazioni della funzione ventricolare car-
diaca, sia sistolica sia diastolica, insorgenza 
di fibrillazione atriale, microalbuminuria, 
aumento dell’incidenza di ictus ischemico 
ed emorragico, edema polmonare e infarto 
miocardico [13]. La presenza di un’ipopo-
tassiemia è uno dei principali indizi della 
presenza di un iperaldosteronismo primitivo, 
sebbene più del 50% dei pazienti con dia-
gnosi di malattia abbia valori di potassiemia 
nei limiti al momento della diagnosi.

Secondo le recenti linee guida [10], i casi 
di ipertensione resistente sono candidati al 
test di screening per l’iperaldosteronismo 
primitivo. L’esame diagnostico di screening 
più affidabile è la valutazione del rappor-
to aldosterone/attività reninica plasmatica 
(ARR): un valore superiore a 30, con aldo-
sterone espresso in ng/ml e l’attività reninica 
plasmatica espressa in ng/ml/h, è un indizio 
particolarmente suggestivo di una secrezio-
ne autonoma di aldosterone. Sono però ne-
cessari altri test di conferma, tra cui il test 
di soppressione al fludrocortisone, il test da 
carico salino intravenoso o per os o il test al 
captopril. Quest’ultimo è il più economico, 
sicuro, tollerato e di facile esecuzione. Per 
l’alto numero di falsi positivi, è da riservare a 
quei pazienti a rischio di espansione volemi-
ca. Tutti i pazienti con alterati valori di ARR 
dovrebbero essere sottoposti anche a una 
TAC surrenalica. Altri esami strumentali, 
quali la risonanza magnetica e la scintigrafia 
surrenale, sono meno specifici e sensibili.



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Clinical  Management  Issues   2011; 5(4)

A. Semplicini, C. Sandonà, F. Stella, T. Grandi

ipertensione moderata-grave in pazienti  y
con episodi ricorrenti di edema polmonare 
acuto o di scompenso cardiaco inspiegato. 
L’edema polmonare acuto è più frequente 
nei pazienti con stenosi bilaterale. I fat-
tori che contribuiscono allo scompenso 
cardiaco acuto sono l’aumento del post-
carico dovuto all’ipertensione, il deficit di 
funzione diastolica causato dall’ipertrofia 
ventricolare sinistra e la ritenzione salina 
dovuta all’attivazione del sistema renina-
angiotensina;
reperto di un soffio sisto-diastolico addo- y
minale monolaterale (specificità del 99%, 
ma sensibilità del 40% circa).
A questi criteri è prudente aggiungere 

la sincope o grave ipotensione da prima 
dose di ACE-inibitore o sartano, inibitore 
del recettore AT1 dell’angiotensina II. In 
caso di sospetto di malattia nefrovascolare 
è indicata l’esecuzione di un ecocolordop-
pler dell’arteria renale, esame laborioso ma 
che ha un’alta capacità diagnostica quando 
eseguito da personale esperto. Alternative 
sono rappresentate dall’arteriografia rena-
le, dall’angio-RM, dell’angio-TAC e dalla 
scintigrafia renale [16].

sindrome delle apnee notturne

È una patologia spesso misconosciuta assai 
comune tra la popolazione obesa maschile 
con sonnolenza diurna e forte russamento. 
Questi pazienti presentano ripetuti episodi 

bono eseguire per confermare il sospetto 
sollevato da anamnesi, obiettività ed esami 
di primo livello.

Iperaldosteronismo primitivo

Nell’iperaldosteronismo primitivo si ha 
un’iperproduzione surrenalica dell’ormone 
mineralcorticoide aldosterone indipenden-
te dall’attività del sistema renina-angio-
tensina.

La prevalenza tra i pazienti ipertesi è del 
10% [11], ma sale al 15% tra i pazienti con 
ipertensione grave e al 20% tra quelli con 
ipertensione resistente [12]. Le cause più 
comuni sono l’iperaldosteronismo idiopatico 
bilaterale e l’adenoma surrenalico aldoste-
rone-secernente; cause più rare di iperaldo-
steronismo primitivo includono l’iperplasia 
unilaterale o l’iperplasia surrenalica primi-
tiva, generate dall’iperplasia della zona glo-
merulare di una singola ghiandola.

L’iperaldosteronismo primitivo è forte-
mente associato a danno d’organo e a un’ele-
vata incidenza di eventi cardiovascolari, quali 
alterazioni della funzione ventricolare car-
diaca, sia sistolica sia diastolica, insorgenza 
di fibrillazione atriale, microalbuminuria, 
aumento dell’incidenza di ictus ischemico 
ed emorragico, edema polmonare e infarto 
miocardico [13]. La presenza di un’ipopo-
tassiemia è uno dei principali indizi della 
presenza di un iperaldosteronismo primitivo, 
sebbene più del 50% dei pazienti con dia-
gnosi di malattia abbia valori di potassiemia 
nei limiti al momento della diagnosi.

Secondo le recenti linee guida [10], i casi 
di ipertensione resistente sono candidati al 
test di screening per l’iperaldosteronismo 
primitivo. L’esame diagnostico di screening 
più affidabile è la valutazione del rappor-
to aldosterone/attività reninica plasmatica 
(ARR): un valore superiore a 30, con aldo-
sterone espresso in ng/ml e l’attività reninica 
plasmatica espressa in ng/ml/h, è un indizio 
particolarmente suggestivo di una secrezio-
ne autonoma di aldosterone. Sono però ne-
cessari altri test di conferma, tra cui il test 
di soppressione al fludrocortisone, il test da 
carico salino intravenoso o per os o il test al 
captopril. Quest’ultimo è il più economico, 
sicuro, tollerato e di facile esecuzione. Per 
l’alto numero di falsi positivi, è da riservare a 
quei pazienti a rischio di espansione volemi-
ca. Tutti i pazienti con alterati valori di ARR 
dovrebbero essere sottoposti anche a una 
TAC surrenalica. Altri esami strumentali, 
quali la risonanza magnetica e la scintigrafia 
surrenale, sono meno specifici e sensibili.

Causa esami I livello esami II livello

Ipertensione 
nefroparenchimale

Ecografia renale, esame delle urine, 
creatininemia, proteinuria 24 ore

Ipertensione nefrovascolare Creatininemia, potassiemia, potassiuria, 
ecodoppler renale-arterie renali, 
nefroangiofotoscintigrafia, TAC spirale

Angiografia arteriosa

Feocromocitoma Catecolamine plasmatiche e urinarie, 
metanefrine urinarie, stimolo con glucagone, 
soppressione con clonidina

Ecografia addominale, TAC, 
RMN, scintigrafia con MIBG

Iperaldosteronismo 
primitivo

Potassiemia, potassiuria, aldosterone/
attività reninica plasmatica, attività reninica 
plasmatica e aldosterone prima e dopo 
captopril, soppressione con fludrocortisone

TAC-RMN addominale, 
scintigrafia con colesterolo 
marcato, sampling venoso 
surrenalico

Sindrome di Cushing Cortisolemia ore 8-18, cortisoluria 24 ore, 
test di soppressione con desametasone

ACTH, TAC-RMN, scintigrafia 
con colesterolo marcato, TAC-
RMN cerebrale

Sindrome delle apnee 
notturne

Polisonnografia

Coartazione aortica Esame obiettivo, indice di Winsor TAC, arteriografia

Iatrogena da farmaci

Tabella III. Esami di 
I e II livello per la 
diagnosi di ipertensione 
secondaria
ACTH = ormone 
adrenocorticotropo;  
MIBG = 
metaiodobenzilguanidina;  
RMN = risonanza magnetica 
nucleare

Ipertensione nefrovascolare

La stenosi dell’arteria renale è un reper-
to non raro tra i pazienti con ipertensione 
resistente: molti studi riferiscono una fre-
quenza tra il 12 e il 15%. Più del 90% del-
le stenosi dell’arteria renale ha un’origine 
aterosclerotica, con un’incidenza maggiore 
tra fumatori, anziani, panvasculopatici [14]. 
Curiosamente, tale patologia è più frequente 
nei caucasici che negli afro-americani, nei 
quali i casi di ipertensione severa trovano 
più spesso un’origine essenziale. Nel 10% dei 
casi, specialmente tra le donne, la stenosi è 
causata da displasia fibromuscolare. Le linee 
guida del 2005 dell’American College of Car-
diology/American Heart Association (ACC/
AHA) [15] suggeriscono che lo screening 
per la stenosi dell’arteria renale debba essere 
intrapreso in caso di:

reperti indicativi di ipertensione secon- y
daria;
ipertensione severa insorta dopo i 55  y
anni;
un incremento acuto dei valori di creatinina  y
plasmatica dopo l’introduzione nella tera-
pia di farmaci ACE-inibitori o inibitori del 
recettore per l’angiotensina II (sartani);
ipertensione moderata-grave in pazienti  y
polivasculopatici;
ipertensione moderata-grave in un pazien- y
te con un’inspiegata atrofia renale o asim-
metria delle dimensioni renali > 1,5 cm;



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In caso di ipertensione, quando andare sino in fondo con gli accertamenti?

di apnea durante la notte, causati dal collasso 
dei muscoli faringei e la conseguente tem-
poranea ostruzione delle vie aeree. Il corteo 
sintomatologico è rappresentato inoltre da: 
ipertensione arteriosa, cefalea, astenia, deficit 
di concentrazione. L’apnea notturna sembra 
causare e mantenere l’ipertensione arterio-
sa aumentando il tono del sistema nervoso 
simpatico generato dall’ipossiemia intermit-
tente. Ai fini diagnostici è utile interrogare 
anche il compagno di letto. L’impiego della 
ventilazione meccanica a pressione positiva 
(CPAP) durante il sonno è in grado di di-
minuire il tono adrenergico, migliorare la 
qualità del sonno, diminuire i valori pressori 
e ridurre il rischio cardiovascolare [17]. Lo 
studio polisonnografico rappresenta il gold 
standard diagnostico mentre la pulsossime-
tria notturna è un esame di primo livello, 
a basso costo, con un’inferiore affidabilità 
diagnostica.

Patologie renali parenchimali

Queste patologie sono sia causa sia conse-
guenza dell’ipertensione non controllata. Va-
lori di creatininemia > 1,5 mg/dl sono forti 
indici prognostici negativi [18] relativamen-
te al successo della terapia antipertensiva, a 
causa della ritenzione idrosalina e la conse-
guente espansione del volume intravascolare. 
Va detto, però, che non sempre la creatini-
nemia è una stima fedele della filtrazione 
glomerulare. Questo è il caso soprattutto 
dell’anziano con ridotte masse muscolari 
e che svolga una limitata attività fisica, per 
cui vi può essere una marcata decurtazione 
funzionale renale con un modesto aumento 
della creatininemia.

Diabete mellito

Diabete e ipertensione sono fortemen-
te associati, in particolare nei pazienti con 
ipertensione resistente. Si suppone che 
l’insulino-resistenza possa contribuire di-
rettamente allo sviluppo dell’ipertensione 
mediante stimolazione del tono simpatico, 
proliferazione delle cellule muscolari lisce e 
ritenzione idrosalina [19].

Feocromocitoma

Il feocromocitoma rappresenta solo una 
minima porzione dei casi di ipertensione 
resistente secondaria. La prevalenza varia 
dallo 0,1% allo 0,6% tra i pazienti ipertesi 
e, anche se la prevalenza tra i casi di iper-
tensione resistente è sconosciuta, bisogna 

sottolineare che il 95% dei casi di feocro-
mocitoma si manifesta con ipertensione, di 
cui il 50% è resistente [20]. È da sospettare 
in ogni paziente iperteso che lamenti cefa-
lea, palpitazioni e sudorazione, tipicamente 
occasionale; non tutti i feocromocitomi si 
manifestano con questi segni tipici, e per tale 
motivo si ha spesso un ritardo nella diagnosi. 
Inoltre, il feocromocitoma è caratterizzato 
da un aumento della variabilità della pressio-
ne arteriosa causato dall’incostante rilascio 
di catecolamine in circolo; tale variabilità 
rappresenta un ulteriore fattore di rischio 
cardiovascolare che si aggiunge all’iperten-
sione stessa [21].

sindrome di Cushing

All’origine della sindrome di Cushing vi è 
una sovrastimolazione da parte del cortisolo 
del recettore non selettivo per i mineralcorti-
coidi, ma ulteriori fattori, quali la sindrome 
delle apnee notturne e l’insulino-resistenza, 
contribuiscono all’ipertensione. Il cortisolo 
è l’ormone maggiormente secreto nella sin-
drome di Cushing e l’ipertensione è presente 
nel 70-85% dei pazienti affetti. In tali casi 
l’ipertensione è spesso resistente, a causa 
dell’attività vascolare del cortisolo; difatti i 
farmaci antipertensivi più comuni (inibitori 
del sistema renina-angiotensina, calcioanta-
gonisti, inibitori del sistema adrenergico e 
diuretici) sono spesso inefficaci.

I farmaci che hanno dato i migliori ri-
sultati sono gli antagonisti del recettore per 
i mineralcorticoidi (come spironolattone 
e canrenoato di potassio); spesso, tuttavia, 
solo la rimozione chirurgica di un adenoma 
ipofisario ACTH-secernente per via trans-
nasale o di un tumore che causa una pro-
duzione ectopica di ACTH permettono un 
buon controllo pressorio. Il danno a livello 
degli organi bersaglio e l’aumento del rischio 
cardiovascolare nella sindrome di Cushing 
è molto più grave rispetto all’ipertensione 
primitiva, poiché la patologia in questione è 
spesso associata ad altri fattori di rischio car-
diovascolari come la sindrome metabolica, il 
diabete mellito, l’obesità, la sindrome delle 
apnee notturne e le dislipidemie [22].

Coartazione aortica

La coartazione dell’aorta è una delle cause 
principali di ipertensione dell’età pediatrica 
ma può interessare anche l’adulto. I reperti 
classici all’esame obiettivo sono il riscontro 
di ipertensione agli arti superiori, la dimi-
nuzione o l’abolizione dei polsi femorali 



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A. Semplicini, C. Sandonà, F. Stella, T. Grandi

(“ritardo brachio-femorale”) e una pressione 
bassa o non rilevabile agli arti inferiori. L’età 
del paziente, la sede dell’origine dell’arte-
ria succlavia, e la severità della coartazione 
condizionano i reperti fisici. Ad esempio, se 
l’origine dell’arteria succlavia sinistra è im-
mediatamente distale alla sede della coarta-
zione, il polso brachiale sinistro sarà ridotto 
rispetto al destro e uguale a quello femorale. 
Secondo le ultime linee guida ACC/AHA 
[15] i pazienti ipertesi dovrebbero essere 
valutati relativamente alla coartazione aor-
tica. Il primo approccio consta dell’esame 
dei polsi arteriosi periferici, valutando con-
temporaneamente i polsi brachiali e femorali 
per confrontarne l’ampiezza; si raccoman-
da inoltre la misurazione della pressione 
arteriosa agli arti superiori bilateralmente 
in posizione supina e degli arti inferiori in 
posizione prona.

Infine, vanno ricordati l’ipertiroidismo e 
l’iperparatiroidismo primitivo, quest’ultimo 
suggerito dal riscontro di ipercalcemia, che 
possono essere all’origine di un’ipertensione 
resistente.

ConClusIonI

In conclusione, chi dovrebbe essere sotto-
posto a screening per la ricerca di un’iper-
tensione secondaria?

Vista la bassa prevalenza dell’iperten-
sione secondaria nella popolazione gene-
rale non è utile sottoporre tutti i pazienti 
ipertesi indistintamente a uno screening 
completo. Bisogna piuttosto concentrare 
l’attenzione sui pazienti nei quali, per le 
caratteristiche anamnestiche, obiettive e 
di laboratorio, sia ipotizzabile l’esistenza 
di una particolare forma di ipertensione 
secondaria. Tra questi, in primo luogo i 
pazienti con ipertensione resistente, quan-
do siano state escluse le cause di pseudo-
resistenza.

DIsClosure

Gli Autori dichiarano di non avere conflit-
ti di interesse di natura finanziaria in merito 
ai temi trattati nel presente articolo.

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