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Clinical  Management  Issues   2011; 5(1) 3

Clinical Management Issues

Andrea Pizzini 1, Francesco Benincasa 1

Il ruolo dei medici di medicina 
generale nella gestione del 

paziente psichiatrico

Editoriale

1 Medico di famiglia, Torino

Corresponding author
Dott. Andrea Pizzini 
andrea.pizzini@tiscali.it

I disordini mentali presentano una preva-
lenza elevata nella popolazione e costituisco-
no un peso notevole per la società in termini 
di costi e di impegno sanitario.

È stato calcolato che i disturbi mentali 
costituiscono l’8% del carico di lavoro di un 
medico di famiglia (MMG): più dei problemi 
legati alle malattie cardiovascolari o tumorali 
[1]. Nella maggior parte dei casi si tratta di 
ansia o depressione spesso concomitanti. Ad-
dirittura alcune stime ritengono che il 34% 
dei pazienti visti dal MMG sia di pertinenza 
psichiatrica e che il 50% del suo tempo sia 
dedicato ad affrontare problemi emotivi. La 
sensazione di chi fa questo lavoro, anche se 
non avvalorata da numeri, sembra confermare 
queste valutazioni rafforzate dall’impressione 
che chi soffre di disordini mentali consulti il 
MMG più spesso degli altri pazienti e che 
il maggior carico sia dato da donne e giova-
ni adulti.

Ogni settimana il numero di pazienti con 
problemi emotivi che si reca dal MMG è 5 
volte superiore a quello visto dagli specialisti 
e 50 volte maggiore di quello di coloro che 
verranno ricoverati in strutture psichiatriche 
[2]. Infatti solo il 10% dei pazienti viene in-
viato allo specialista psichiatra per due ordini 
di motivi di segno opposto: in primo luogo, 
la maggior parte dei disturbi emotivi comu-
ni (common mental disorders) non necessita 
di trattamenti farmacologici o terapie com-
plesse, in secondo luogo le statistiche dicono 
che gran parte di questi pazienti non viene 
riconosciuto dai medici di famiglia, incapaci 
di formulare diagnosi e di introdurre terapie 
efficaci. C’è comunque sovrapposizione tra le 
popolazioni che afferiscono ai professionisti 

che, a livelli diversi, si occupano dell’assi-
stenza dei pazienti con disturbi psichiatrici. 
Come esemplificato in Figura 1 (elaborata 
dal Prof. Fabrizio Asioli), pochi tra i pazien-
ti della popolazione generale con problemi 
psichiatrici si rivolgono a un medico; inoltre 
gli assistiti di un MMG solo per una piccola 
parte si sovrappongono alla popolazione di 
pazienti che è in carico ai Dipartimenti di 
Salute Mentale (DSM).

Il ModEllo “a CanCEllI” dI 
GoldbErG E HuxlEy

Il medico di famiglia in Italia è ideal-
mente posizionato nella situazione ottimale 
perché è, con il suo paziente, al centro del 
Servizio Sanitario Nazionale. Questo fatto 
è bene esemplificato dal “modello a cancel-
li”, sviluppato da David Goldberg e Peter 
Huxley (Figura 2) [3]. Tale modello ha lo 
scopo di descrivere il percorso assistenzia-
le più comune seguito dalle persone con 
disturbi psichici. Secondo tale schematiz-
zazione, il percorso seguito dal paziente a 
partire dalla popolazione generale fino alla 
condizione più grave di ricovero in ospe-
dale può essere esemplificato in un sistema 
“a cancelli”, dove ciascun livello è correlato 
alla presenza di un filtro, il cui superamen-
to rappresenta una sorta di selezione per 
il paziente:
 y I  livello: morbilità psichiatrica nella po-
polazione generale. Filtro 1: decisione di 
consultare il MMG;

 y II  livello: morbilità psichiatrica tota-
le nella medicina generale. Filtro 2: ri-



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Editoriale

conoscimento dei disturbi da parte del 
MMG;

 y III  livello: morbilità psichiatrica ricono-
sciuta dal MMG. Filtro 3: invio da parte 
del MMG ai servizi psichiatrici;

 y IV  livello: morbilità psichiatrica totale 
nei servizi psichiatrici. Filtro 4: decisione 
dello psichiatra di ospedalizzare;

 y V  livello: pazienti psichiatrici ricoverati 
in Ospedale.
Da questo modello risulta evidente il ruolo 

fondamentale della medicina generale all’in-
terno di tutto il sistema e l’importanza della 
corretta diagnosi di disturbo psichiatrico da 
parte del MMG (secondo filtro), che condi-
ziona tutto il percorso, ossia la presa in carico 
del paziente da parte del Sistema Sanitario 
Nazionale [4]. È molto importante quin-
di che l’intervento del medico di famiglia 
sia precoce, preciso ed efficace, per evitare 
il peggioramento della sintomatologia con 
un’evidente riduzione della qualità della vita 
per il paziente.

rIConosCErE la patoloGIa In 
MEdICIna dI faMIGlIa

Il modello di Goldberg e Huxley permet-
te di rimarcare che un’accurata diagnosi di 
disturbo psichiatrico da parte del medico 
di famiglia è fondamentale; dai dati di let-
teratura è possibile inoltre sostenere che un 
suo intervento accurato e precoce consente 
di ridurre il numero delle successive con-
sultazioni, diminuisce le conseguenze della 
malattia nel tempo e abbrevia la durata degli 
episodi patologici.

Nonostante le prove dell’utilità di un ap-
proccio adeguato da parte del MMG, è stato 
stimato che solo il 68% dei pazienti con di-
sturbi psichici che vanno dal MMG ottiene 
una diagnosi corretta [5]. Ma è questo un 
reale problema o solo una caratteristica insita 
nel ruolo del MMG? Infatti se da un lato è 
necessario affinare le proprie capacità dia-
gnostiche e assumere l’onere di trattare per-
sonalmente determinati pazienti, dall’altro è 
un dato di fatto che, per il modo di lavorare 
del MMG e per le caratteristiche dei pazienti 
che lo consultano, spesso una precisa classi-
ficazione secondo i DSM risulta impossibile 
per due motivi, di seguito descritti.

In primo luogo nell’ambito della medi-
cina di famiglia i sintomi emotivi comuni 
(ansia e depressione) non sono sinonimo 
di disordine mentale, infatti circa il 30% 
delle persone senza disordini mentali sof-
fre comunque di fatica cronica e il 12% di 
umore depresso [6].

Gran parte di questi sintomi sono rispo-
ste a eventi di vita stressanti che non vanno 
trattati farmacologicamente; tale concetto 
diventa prezioso soprattutto per il medico 
di medicina generale, che risulta attualmente 

figura 2
Il modello a cancelli di 
Goldberg e Huxley

figura 1
I pazienti con 
disturbi mentali nella 
medicina generale e nel 
Dipartimento di Salute 
Mentale (DSM)



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A. Pizzini, F. Benincasa

il più importante gestore della prescrizione 
di psicofarmaci ed è quindi evidente l’im-
portanza di una sua adeguata formazione 
in campo psichiatrico. La Figura 3 mostra 
come rassicurazione e supporto costitui-
scano mezzi molto efficaci nel migliorare 
notevolmente i sintomi di una popolazione 
sofferente di disturbi emotivi [7].

Inoltre le difficoltà nel porre una corretta 
diagnosi derivano in primo luogo dal fatto 
che la maggior parte dei pazienti con disor-
dini mentali che consulta il proprio medico 
di famiglia presenta più frequentemente 
un disturbo fisico che non un disturbo 
psicologico. È stato stimato che in oltre il 
90% dei casi, in medicina generale, i distur-
bi psichiatrici sono inizialmente offerti dal 
paziente sotto forma di disturbi somatici (ad 
esempio, disturbi del sonno, la sensazione di 
sentirsi sempre stanchi, la difficoltà nel gesti-
re le attività della vita quotidiana) [8].

Le modalità di presentazione dei problemi 
fisici e dei disordini mentali possono essere 
così riassunte:

sintomi somatici di disordini mentali; y
sofferenze dovute a malattie fisiche; y
sintomi che possono celare disordini  y
mentali:

stanchezza, insonnia, mancanza di  y
energie;
vaghi dolori e sofferenze, vertigini,  y
cefalea;
preoccupazioni, tensioni e scarsa me- y
moria.

Come è noto, esistono esami di laborato-
rio per escludere l’origine organica di sin-
tomi psichiatrici, ma non per confermarne 
la natura. Il colloquio è quindi l’unico e 
fondamentale elemento per giungere alla 
diagnosi: in psichiatria diagnosi e colloquio 
sono praticamente sinonimi. Nella mag-
gior parte dei casi solo numerosi colloqui 
potranno dare un’idea precisa della persona 
che ci si trova di fronte. La conoscenza dei 
pazienti e lo sviluppo nel tempo di un rap-
porto continuativo tipica della medicina di 
famiglia sono dei notevoli vantaggi a patto 
che l’osservazione del medico sappia rinno-
varsi e che il curante sia in grado di consi-
derare il soggetto con occhi nuovi, privi di 
pregiudizi, pronto a osservarlo secondo due 
prospettive diverse e contemporanee, com-
binando a ogni incontro un punto di vista 
originale, come se si trattasse di un paziente 
mai visto prima, e un punto di vista abituale 
sulla base della tradizione sviluppatasi tra i 
due nel corso del tempo.

Porre una diagnosi corretta, oltre a fornire 
un feedback al paziente, concorre comunque 
a migliorare la comunicazione tra colleghi: 
infatti la corretta trasmissione di dati e colla-
borazione tra MMG e psichiatria territoriale 
permettono sia un adeguato referral (l’invio 
dei pazienti ai servizi specialistici) sia un 
adeguato back-referral (i pazienti sottoposti a 
visita specialistica che possono essere rinviati 
al medico di famiglia). In numerosi casi, inol-
tre, la diagnosi è strettamente correlata a una 
corretta terapia, ed è una forma di categoriz-
zazione di cui è impossibile fare a meno.

Non bisogna infine dimenticare il ruo-
lo cruciale che il medico di famiglia svolge 
nell’integrare la valutazione clinica e la terapia 
dei pazienti psichiatrici con le frequentissime 
comorbilità di cui tali soggetti soffrono [9]. 
Infatti si assiste a una significativa associazio-
ne tra malattie psichiatriche e comuni pato-
logie croniche (diabete mellito, cardiopatia 
ischemica, osteoartrosi, broncopnemopatia 
cronica ostruttiva). Ne siano esempi il distur-
bo depressivo conseguente a una cardiopatia 
ischemica oppure la sindrome metabolica 
favorita dall’uso cronico di neurolettici in un 
paziente psicotico. Spesso in questi casi la 
patologia psichiatrica, se non riconosciuta e 
trattata adeguatamente, è associata a più mo-
desti miglioramenti delle patologie organiche 
e rende conto di un maggior carico lavorativo 
per il medico di famiglia sia in termini di un 
maggior numero di consultazioni sia sotto il 
profilo dell’impegno professionale.

figura 3
Il ruolo di 
rassicurazione e 
supporto nel migliorare 
i sintomi di chi soffre 
di disturbi emotivi. 
Modificata da [7]



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Editoriale

bIblIoGrafIa
Benincasa F, Garrone A, Pizzini A, Spatola G. Orientarsi in Psichiatria. Manuale di sopravvivenza 1. 
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