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Clinical Management Issues

Gli esami ematochimici rivelano valori 
di troponina I e mioglobina elevati, rispet-
tivamente di 11 ng/ml (vn = 0-0,1 ng/ml) 
e 400 ng/ml (vn = 10-92 ng/ml).

All’emogasanalisi si riscontrano ipossie-
mia e acidosi. 

All’ecocardiogramma si documentano 
moderata riduzione della frazione di eie-
zione (FE) del ventricolo sinistro, lieve 
insufficienza mitralica; cavità destre appa-
rentemente ai limiti superiori, insufficien-
za tricuspidale lieve, lieve incremento della 

Caso ClInICo

Una donna di 32 anni, in gravidanza alla 
39° settimana, pluripara, con anamnesi di 
taglio cesareo (TC) si reca in ospedale per 
parto nuovamente con TC.

Due ore circa dopo l’intervento viene ri-
chiesta una consulenza cardiologica perché 
la paziente lamenta cardiopalmo e dispnea 
ingravescente. All’esame obiettivo toracico 
si riscontrano murmure vescicolare ridotto 
e rumori umidi diffusi ai campi polmonari 
medio-basali bilaterali. L’obiettività cardia-
ca dimostra: 

toni ritmici; y
frequenza cardiaca (FC) = 143/min; y
soffio olosistolico puntale = 2/6; y
pressione arteriosa = 105/60 mmHg; y
temperatura corporea = 36,4 °C.  y
L’esame elettrocardiografico mostra una 

tachicardia sinusale con blocco di branca 
destra. 

Perché descriviamo questo caso
Può essere utile analizzare un caso di in-
sufficienza cardio-respiratoria acuta ve-
rificatasi a seguito di un parto cesareo per 
porre l ’accento sulle caratteristiche della 
cardiomiopatia tako-tsubo, che potrebbe 
essere confusa, in questo tipo di pazienti, 
con la cardiomiopatia peri-partum

Corresponding author
Dott. Rodolfo Citro
rodolfocitro@teletu.it

Caso clinico

abstract
A young woman undergoes Caesarean section at the 39th week of pregnancy: shortly after she 
develops acute cardiorespiratory failure. The electrocardiography shows sinus tachycardia and 
right bundle branch block. The ventriculography confirms the decrease of the pump function and 
the mid-ventricular ballooning of the left ventricle; the differential diagnosis is between peri-
partum cardiomyopathy and stress induced tako-tsubo cardiomyopathy: the sudden onset, the 
results of the ventriculography and the complete recovery after 11 days of treatment for acute 
heart failure led the diagnosis towards tako-tsubo cardiomyopathy.

Keywords: tako-tsubo syndrome, stress-induced cardiomyopathy, peri-partum cardiomyopathy, 
acute heart failure
Acute heart failure after Caesaerean section: peri-partum or tako-tsubo cardiomiopathy?
CMI 2011; 5(1): 37-40

1 A.O.U. “Scuola Medica 
Salernitana”. Dipartimento 
Medico-Chirurgico di 
Cardiologia. Salerno

Rodolfo Citro 1, Roberta Giudice 1, Marco Mirra 1, Rosa Paolillo 1,  
Chiara Paolillo 1, Cesare Baldi 1, Eduardo Bossone 1

Insufficienza cardiaca acuta dopo 
taglio cesareo: cardiomiopatia 

peri-partum o tako-tsubo?



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Insufficienza cardiaca acuta dopo taglio cesareo: cardiomiopatia peri-partum o tako-tsubo?

La donna viene dimessa in undicesima 
giornata con diagnosi di cardiomiopatia 
tako-tsubo (TTC) con balloning medio-
ventricolare senza prescrizione di terapia 
cardiologica specifica.

DIsCussIone

La TTC è caratterizzata da una disfunzio-
ne contrattile reversibile del ventricolo sini-
stro, caratterizzata da ipocinesia severa/aci-
nesia di alcuni segmenti della parete miocar-
dica in assenza di patologia aterosclerotica 
coronarica [1]. All’esordio questa sindrome 
si presenta con dolore toracico, segni elet-
trocardiografici di infarto miocardico acuto 
e aumento sierico dei marker enzimatici di 
necrosi miocardica: va quindi in diagnosi 
differenziale con le sindromi coronariche 
acute, da cui si distingue per la negatività 
dell’esame coronarografico [2].

Nella forma classica si manifesta con ipo-
cinesia severa/acinesia dei segmenti medi e 
apicali del ventricolo sinistro che assume 
aspetto a ballooning. Per tale caratteristica 
morfologia, tipica della fase acuta, autori 
giapponesi hanno definito questa condizione 
“tako-tsubo” dal nome del vaso, a base an-
forica e collo stretto, utilizzato dai pescatori 
nipponici per catturare i polpi.

Questa sindrome è anche identificata con 
altre denominazioni legate alle modalità di 
insorgenza e alle ipotesi eziopatogenetiche. 
Il termine “cardiomiopatia da stress”, in-
trodotto da Autori occidentali, si riferisce 
tanto al coinvolgimento di stressor fisici e/o 
psicologici nell’insorgenza della sindrome, 
quanto al possibile ruolo dell’incremento 
delle catecolamine circolanti [3].

La prevalenza estremamente alta nel sesso 
femminile, specialmente in donne in post-

pressione arteriosa polmonare sistolica 
(PAPs) stimata = 45-50 mmHg, e vena cava 
inferiore lievemente dilatata con escursioni 
respiratorie ridotte. 

A questo punto, per il sospetto di trom-
boembolia polmonare (TEP), si pratica 
un’angio-TC polmonare.

L’angio-TC mostra impegno interstizio-
alveolare e concomitante imbibizione dei 
setti interlobulari con piccola falda di versa-
mento pleurico intrascissurale; aspetto ispes-
sito e congesto delle pareti dei bronchi tri-
butari e dei vasi ilari; tronco della polmonare 
con ramo destro e sinistro omogeneamente 
opacizzati; l’esame di fatto esclude TEP.

La paziente sviluppa insufficienza cardio-
respiratoria acuta che necessita di trattamen-
to con Continous Positive Airway Pressure 
(CPAP) e terapia farmacologica con furo-
semide, dopamina cloridrato ed eparina per 
via endovenosa. Nonostante tale terapia, il 
quadro clinico non migliora, per cui la donna 
viene sottoposta a coronarografia, che docu-
menta coronarie normali. La ventricolografia 
conferma una funzione di pompa ventrico-
lare sinistra ridotta, FE = 40%, con acinesia 
circoscritta solo ai segmenti medi di tutte le 
pareti, che di fatto configura un aspetto di 
mid-ventricular ballooning (Figura 1). 

La paziente è trasferita in unità di tera-
pia intensiva ove è monitorata e trattata per 
scompenso cardiaco acuto. Nei giorni suc-
cessivi si assiste al miglioramento delle con-
dizioni emodinamiche e la donna è trasferita 
in reparto di cardiologia. Esami seriati emo-
gasanalitici ed ecocardiografici mostrano un 
progressivo miglioramento delle funzioni 
cardio-respiratorie. L’ecocardiogramma pre-
dimissione documenta completo recupero 
della contrattilità del ventricolo sinistro con 
FE = 62% e assenza di segni di disfunzione 
diastolica e di ipertensione polmonare. 

Figura 1
Ventricolografia sinistra 
in proiezione obliqua 
anteriore destra; A: 
“frame” diastolico; 
B: “frame” sistolico. 
Si noti, in sistole, 
l ’aspetto a “palloncino” 
del ventricolo sinistro 
per acinesia dei 
segmenti medi e 
normale contrattilità 
dei segmenti basali e 
dell ’apice a B



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R. Citro, R. Giudice, M. Mirra, R. Paolillo, C. Paolillo, C. Baldi, E. Bossone

m2 ) in assenza di altra causa dimostrabile di 
scompenso cardiaco. Nella maggior parte dei 
casi ha un esordio subdolo, potendo presen-
tare segni e sintomi comunemente presenti 
durante un fisiologico stadio peri-partum 
(edema delle caviglie, dispnea da sforzo, or-
topnea, dispnea parossistica notturna, tosse 
persistente, astenia, palpitazioni) [7].

Nel caso riportato gli elementi che ci han-
no orientato verso la diagnosi di variante 
medio-ventricolare di cardiomiopatia tako-
tsubo sono stati:

la modalità di insorgenza acuta, con esa- y
me coronarografico negativo per patologia 
aterosclerotica coronarica;
la morfologia del ventricolo sinistro, con  y
aspetto di cuore “a palloncino” medio-
ventricolare;
il completo recupero della contrattilità  y
ventricolare sinistra nel volgere di pochi 
giorni dall’insorgenza della sintomato-
logico.
Infine, il parto potrebbe essere considerato 

un possibile trigger così come un ipotetico 
ruolo patogenetico potrebbe essere rappre-
sentato dal brusco calo post-partum dei li-
velli ematici di estrogeni.

DIsClosure

Gli Autori dichiarano di non avere conflit-
ti di interesse di natura finanziaria in merito 
ai temi trattati nel presente articolo.

menopausa, induce a pensare a un possibile 
legame con il calo degli estrogeni. Questi 
ormoni, infatti, esercitano una “azione di 
protezione” sul cuore che, quando viene 
meno, rende il tessuto miocardico più vul-
nerabile agli effetti cardiotossici delle cate-
colamine [4].

Una peculiarità di questa sindrome, oltre 
alla mancanza di una “placca coronarica re-
sponsabile”, è la completa reversibilità della 
disfunzione miocardica, con il completo recu-
pero della funzione sistolica del ventricolo si-
nistro nel volgere di giorni o settimane [5].

Accanto alla tipica forma detta apical bal-
looning, sono state documentate altre forme 
di TTC come il mid-ballooning e il basal 
ballooning, in cui la dissinergia interessa ri-
spettivamente i segmenti medi e basali del 
ventricolo sinistro senza il coinvolgimento 
dell’apice, che appare al contrario normo-
contrattile [6]. Queste forme varianti col-
piscono in genere donne più giovani, anche 
in pre-menopausa e sono in genere caratte-
rizzate da una minore compromissione della 
funzione sistolica [6].

La cardiomiopatia peri-partum (PPCM) è 
una cardiomiopatia idiopatica caratterizzata 
da insufficienza cardiaca. La PPCM in gene-
re esordisce tra l’ultimo mese di gravidanza 
e i primi 5 mesi dopo il parto. Tipicamente 
all’ecocardiogramma si apprezzano una ridu-
zione della funzione sistolica (FE ≤ 45%) e 
una dilatazione del ventricolo sinistro (dia-
metro telediastolico indicizzato ≥ 2,7 cm/

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Insufficienza cardiaca acuta dopo taglio cesareo: cardiomiopatia peri-partum o tako-tsubo?

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