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Clinical Management Issues

Fabio Lugoboni 1

Aderenza ai trattamenti

La compliance, o aderenza al trattamento, 
dipende dalla misura in cui il comportamento 
del paziente coincide con i consigli medici. 
Una definizione, fornita da Sackett, la indica 
infatti come «la misura in cui il comporta-
mento del paziente, in termini d’assunzione 
di farmaci, mantenimento di una dieta o di 
altre variazioni dello stile di vita, coincide con 
le prescrizioni del medico» [1].

La compliance non riguarda quindi soltanto 
l’aderenza al trattamento farmacologico, ma 
anche quella relativa a consigli sullo stile di 
vita o a indicazioni mirate alla prevenzione, 
e si può dire che dipenda da quanto medico 
e paziente collaborano al raggiungimento del 
medesimo obiettivo. La mancanza di aderen-
za è estremamente critica per tutti gli aspetti 
della cura: può portare infatti a una maggio-
re progressione di malattia, a eventi avversi 
ai farmaci, a prescrizioni aggiuntive che si 
sarebbero potute evitare, a ospedalizzazioni 
non necessarie e in definitiva a un incremen-
to dei costi sanitari. Nonostante ciò, è stato 
stimato che approssimativamente il 20-50% 
dei pazienti non assume la terapia così come 
è stata prescritta dal curante [2].

Le cause di mancata compliance sono sva-
riate e possono essere riassunte in:

altre priorità rispetto alla salute; y
preoccupazione per gli effetti negativi dei  y
farmaci;
scarsa fiducia nell’efficacia dei farmaci; y
convincimento che la situazione è mi- y
gliorata;
costi della terapia. y
La situazione è ancor più preoccupante in 

quanto ciò avviene spesso all’insaputa del cu-
rante: infatti l’impressione clinica soggettiva 

non predice con successo l’effettiva compliance 
dei pazienti, addirittura sovrastimandola di 
circa il 50%; in altre parole questo significa 
che ogni medico deve ragionevolmente sup-
porre di dare un giudizio errato sulla buona 
aderenza alle terapie in un caso su due [3].

È stato segnalato che molti pazienti tendo-
no a esagerare la loro compliance nel tentativo 
di compiacere il curante, arrivando a negare 
la mancata assunzione del farmaco in una 
quota rilevante dei casi. Uno studio effettuato 
confrontando i livelli glicemici annotati dai 
pazienti diabetici con i valori memorizzati dai 
misuratori glicemici rilevava che più del 70% 
dei pazienti sovrastimava il numero delle mi-
surazioni effettuate e nel 30% dei casi i valori 
autoriportati erano falsificati [4].

Un altro aspetto importante e comples-
so che può rendere più difficile identificare 
una mancanza di compliance è il fatto che un 
paziente può essere perfettamente aderente 
a determinate indicazioni e parzialmente o 
totalmente refrattario ad altre; per esempio 
alcuni pazienti seguono regolarmente la te-
rapia farmacologica ma non le regole diete-
tiche, oppure sono aderenti a casa ma non 
quando sono in viaggio o in vacanza.

È stato stimato che i pazienti che indi-
cano di avere una comunicazione migliore 
con il proprio medico, e che quindi ricevono 
informazioni più dettagliate sulle modalità 
di assunzione della terapia, sugli eventuali 
eventi avversi e su cosa ci si debba aspetta-
re dalla cura, sono più inclini ad assumere 
i farmaci secondo quanto è stato loro pre-
scritto [5,6].

Per tale motivo l’Agency for Healthca-
re Research and Quality ha espressamente 
raccomandato l’applicazione di tecniche di 

Editoriale

1 Unità Operativa 
di Medicina delle 
Dipendenze, Policlinico 
GB Rossi, Azienda 
Ospedaliero-Universitaria 
di Verona

 Corresponding author
 Dott. Fabio Lugoboni
 fabio.lugoboni@

ospedaleuniverona.it



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Editoriale

counselling per migliorare la compliance [7]. 
Tuttavia, nonostante queste raccomandazio-
ni risalgano al 2002, successive analisi hanno 
evidenziato come l’impiego di tali tecni-
che da parte del medico sia ancora lontano 
dall’essere ottimale [8].

Riportiamo in Tabella I alcuni atteggia-
menti che possono risultare utili per miglio-
rare l’aderenza al trattamento.

L’applicazione di tali atteggiamenti può 
certamente essere proficua per rendere più 
chiari gli scopi e le modalità del trattamen-
to terapeutico che si intende applicare e si è 
dimostrata più efficace dello schema tradi-
zionale di visita, per esempio sulla compliance 
nei soggetti ipertesi, ma può non essere an-
cora sufficiente: spesso il paziente non segue 
le indicazioni del medico non perché non le 
abbia capite o per negligenza, ma perché non 
è convinto e, volenti o nolenti, la direttività 
del medico ha un potere molto limitato nel 
superare le resistenze del paziente.

A tal fine può essere d’aiuto applicare le 
tecniche del Colloquio Motivazionale (CM). 
Tale approccio, sviluppatosi negli anni ’80 nei 
Paesi anglosassoni, consiste in una forma di 
counselling, incentrato sul paziente, che mira a 
risolvere conflitti e ambivalenze del rapporto 
terapeutico con l’obiettivo di raggiungere un 
cambiamento comportamentale completo. 
Nato inizialmente nell’ambito della cura 
degli abusi da sostanze (es. fumo, alcol, dro-
ghe), successivamente è stato applicato con 
successo alla gestione di svariate patologie, in 
particolare disturbi metabolici, ipertensione 

arteriosa e riabilitazione cardiologica, nonché 
nel follow-up di patologie psichiatriche. 

Le tecniche del CM si basano da un lato 
sulla capacità di evitare i principali ostacoli 
alla buona comunicazione, aggirando le re-
sistenze opposte dal paziente, ed evitando 
gli atteggiamenti errati del medico stesso 
(che vanno dal drammatizzare il problema 
al criticare il malato), che possono creare 
una distanza maggiore con il proprio assi-
stito. Dall’altra parte le metodiche del CM 
prevedono l’applicazione di principi speci-
fici atti a orientare il paziente nel corso del 
colloquio. I cinque principi fondamentali del 
CM possono essere così riassunti:

esprimere empatia; y
evitare dispute e discussioni; y
aggirare le resistenze; y
lavorare sulla frattura interiore; y
sostenere l’autoefficacia. y
Tali obiettivi si ottengono con altrettante 

abilità base, ossia:
formulare domande aperte; y
praticare l’ascolto riflessivo; y
riassumere; y
sostenere e confermare; y
evocare affermazioni auto-motivanti. y
La comprensione dei meccanismi che 

possono ostacolare la comunicazione con il 
paziente e la padronanza di abilità di collo-
quio e di counselling possono essere di valido 
supporto al medico.

Impostare piani terapeutici globali, non solo farmacologici (es. la dieta nell’ipertensione) y
Impostare schemi terapeutici più semplici possibile y
Negoziare le priorità con il paziente e accontentarsi anche di accordi parziali (ma sostanziali ed effettivi) y
Dare istruzioni chiare, comprensibili e rapportate al linguaggio del paziente; tali istruzioni dovranno tener  y
conto dell’età, del sesso, delle abitudini e delle condizioni socioeconomiche del paziente; molti termini 
medici, che il terapeuta può ritenere ormai entrati nel linguaggio comune, possono risultare del tutto 
incomprensibili per alcuni pazienti, ma raramente questi ne chiederanno il significato
Fissare appuntamenti periodici con biglietti promemoria y
Raccomandare al paziente di tenere un diario terapeutico (di particolare importanza nel diabete mellito e  y
nell’ipertensione)
Chiamare telefonicamente i pazienti che hanno saltato appuntamenti importanti di follow-up y
Spiegare chiaramente l’importanza del follow-up y

Tabella I
Suggerimenti per 
migliorare la compliance 
al trattamento [9,10]

BIBlIogrAfIA
Sackett DL. The hypertensive patient: compliance with therapy. 1. Can Med Assoc J 1979; 121: 
259-61
Osterberg L, Blaschke T. Adherence to medication. 2. New Engl J Med 2005; 353: 487-97



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F. Lugoboni

Lugoboni F, Mezzelani P, Quaglio GL, Pajusco B, Casari R, Lechi A. Migliorare la compliance 3. 
in medicina interna: il colloquio motivazionale. Ann Ital Med Int 2004; 19: 155-62
McNabb WL. Adherence in diabetes: can we define it and can we measure it? 4. Diabetes Care 
1997; 20: 215-8
Schneider J, Kaplan SH, Greenfield S, Li W, Wilson IB. Better patient-doctor relationships 5. 
are associated with higher reported adherence to antiretroviral therapy in HIV patients. J Gen 
Intern Med 2004; 19: 1096-103
Hulka BS, Cassel JC, Kupper LL, Burdette JA. Communication compliance and concordance 6. 
between patients and doctors with prescribed medications. Am J Public Health 1976; 66: 847-
53
Agency for Helathcare Research Quality. Quick tips – When Getting a Prescription. AHRQ 7. 
Publlication 01-0040c. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research Quality, 2002 
Tarn DM, Heritage J, Paterniti DA, Hays RD, Kravitz RL, Wenger NS. Doctor communication 8. 
when prescribing new medications. Arch Int Med 2006; 166: 1855-62
Munger MA, Van Tassel BW, LaFleur J. Medication nonadherence: an unrecognized 9. 
cardiovascular risk factor. Med Gen Med 2007; 3: 9-58
Vrijens B, Vincze G, Kristanto P, Urquhart J, Burnier M. Adherence to prescribed antihypertensive 10. 
drug treatments: longitudinal study of electronically compiled dosing histories. BMJ 2008; 336: 
1114-7

Per chi desidera approfondire

Migliorare la compliance. L’utilità del colloquio motivazionale
Fabio Luogoboni
Prefazione a cura di Alessandro Lechi
Pagine 132 
Formato 12 x 19 cm 
Prezzo: 15,00 €
ISBN 978-88-8968-834-2 
Acquistabile su www.edizioniseed.it
Disponibile anche in versione e-book al prezzo di 11,28 €

Dalla recensione del Prof. Giorgio Bert
«Il testo di Lugoboni affronta in modo chiaro e comprensibile un tema di notevole importanza per il medico: il col-
loquio motivazionale e la sua utilità nei casi (frequenti!) di noncompliance da parte del paziente nei confronti delle 
prescrizioni e delle indicazioni, sia che esse riguardino interventi diagnostici e terapeutici, sia che impongano cam-
biamenti nello stile di vita...
La risposta spontanea della maggior parte dei medici è, come quella dei genitori verso i figli disobbedienti, di irritata 
impazienza: una serie di interventi che vanno dal rimprovero alle minacce al tentativo di “far ragionare”, dai giu-
dizi morali alle interpretazioni arbitrarie, dalla minimizzazione al sarcasmo... Tutte modalità da tempo descritte 
in pedagogia e note come modalità barriera. Esse infatti non solo hanno scarsa o nulla efficacia, come ogni genitore sa 
fin troppo bene, ma incrementano quella reazione di difesa e di rifiuto descritta e studiata da qualche decennio nota 
come reattanza psicologica. Nei fatti, l ’uso delle modalità barriera facilita l ’insorgere di conflitti, riduce o rompe la 
relazione e in ultima analisi accentua il malessere sia del paziente sia del medico.
Sembra banale, e tuttavia nella pratica medica viene spesso dimenticato, che quando si debba richiedere a una persona 
un comportamento sgradevole, preoccupante o comunque molesto – ciò che noi medici dobbiamo fare con elevata fre-
quenza – è necessario che il paziente sia aiutato a trovare delle motivazioni positive forti. In altre parole, occorre che 
dal suo punto di vista (che non è necessariamente quello del medico) i contro non superino eccessivamente i pro. Allo 
scopo assai più che le argomentazioni, le citazioni scientifiche, le statistiche funziona la capacità del medico di costruire 
insieme al paziente un’alleanza, un rapporto cioè di reciproca fiducia: la fiducia non è infatti – come molti credono – 
qualcosa che il paziente dà al medico ma è una costruzione condivisa: non è una delega ma una relazione.
Questo implica che il medico, in quanto professionista a cui spetta la conduzione del colloquio, abbia appreso e sia 
quindi in possesso di abilità comunicative di grado elevato: le cosiddette abilità di counselling.»


