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Clinical Management Issues

Roberto Manfredi 1

ficiente la terapia antiretrovirale di combi-
nazione (combination antiretroviral therapy, 
o cART), l’adeguata profilassi antinfettiva 
primaria (quando indicata sulla base di 
una bassa conta di T-linfociti CD4+), o 
la chemioprofilassi secondaria di infezioni 
opportunistiche pericolose per la vita re-
centemente sofferte.

IntroduzIone

È noto che il rilievo di parametri labo-
ratoristici profondamente compromessi in 
corso di infezione da HIV porta all’AIDS 
conclamato e alla conseguente presentazio-
ne e/o recidiva di gravi infezioni opportu-
nistiche connesse allo stato di immunode-
ficienza, nonché a una prognosi sfavorevole 
a breve termine a seguito di elevati indici 
di morbilità e di mortalità [1-6], nono-
stante l’esatta soglia di rischio relativa alla 
conta assoluta dei T-linfociti CD4+ e il 
ruolo di molteplici co-fattori (ivi inclusa 
la persistente replicazione virale) necessi-
tino di ulteriore studio. Inoltre, è risaputo 
come pesanti eventi clinici caratterizzino 
il decorso dei pazienti persi al follow-up e 
dei soggetti che abbandonano, rifiutano o 
assumono con aderenza largamente insuf-

Perché descriviamo questo caso?
Il caso clinico, pur nell ’eccezionalità del 
suo decorso, stimola nel curante diversi 
interrogativi, sia sulla possibile dina-
mica che ha portato alla stabilizzazio-
ne immunologica e virologica, sia sulla 
gestione dei pazienti non aderenti alla 
terapia antiretrovirale Corresponding authorProf. Roberto Manfredi 

roberto.manfredi@unibo.it

Caso clinico

Abstract
Aim of our report is to present and discuss a paradigmatic case report of a patient followed 
for HIV infection for over twenty years, who, despite the initial diagnosis of AIDS presenter 
(due to the diagnosis of three episodes of cryptococcal meningo-encephalities, and one episode of 
pneumocystosis), showed a little or a complete lack of compliance to all the therapeutic regimens, 
including antiretrovirals, and primary and secondary antimicrobial chemoprophylaxis. Despite 
the non-compliance during the last three years of follow-up (from poor adherence to voluntary 
and complete discontinuation of all the therapies) an unexpected clinical-laboratory stabilisation 
was observed, with progressive increase of CD4+ T-lymphocyte count (range 410 to 825 cells/µl), 
and HIV viraemia under control (range 5,970-24,000 HIV-RNA copies/ml). This case report 
arises a number of open questions, concerning the anomalous course of the illness in this patient 
and the management of non-compliance.

Keywords: HIV infection, AIDS presenter, non-compliance, virological and immunological 
stabilisation
Virological and immunological stabilisation in AIDS-presenter, regardless antiretroviral 
therapy
CMI 2010; 4(2): 57-63

1 Dipartimento di 
Medicina Interna, 
dell’Invecchiamento, 
e delle Malattie 
Nefrologiche, Divisione 
di Malattie Infettive. 
“Alma Mater Studiorum” 
Università degli Studi  
di Bologna.  
Policlinico S. Orsola-
Malpighi, Bologna

Stabilità virologica-immunologica 
in un AIdS presenter a prescindere 

dalla terapia antiretrovirale



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Stabilità virologica-immunologica in un AIDS presenter a prescindere dalla terapia antiretrovirale

Si riporta, come oggetto di discussione, 
un caso clinico estremamente inconsueto, 
relativo a un paziente con una storia di oltre 
venti anni di infezione da HIV nota, che ha 
sempre dimostrato aderenza estremamente 
ridotta e irregolare ai controlli clinico-labo-
ratoristici, e ancor più a tutti i farmaci di vol-
ta in volta raccomandati e prescritti, anche 
dopo aver sofferto di due diverse infezioni 
opportunistiche diagnostiche di AIDS e 
pericolose per la vita, nonché di due episo-
di di recidiva della prima infezione (occorsi 
rispettivamente 14 e 12 anni fa). I punti-
chiave della disamina della storia clinica 
vanno ricercati in particolare nel follow-up 
successivo alla dimissione dopo la quarta, 
principale patologia opportunistica (una gra-
ve pneumocistosi polmonare). Nonostante 
la volontaria, pressoché assente aderenza a 
tutti i regimi farmacologici antiretrovirali e 
antinfettivi fortemente raccomandati dai Sa-
nitari fin dal primo riscontro dell’infezione 
da HIV, questo AIDS presenter è riuscito a 
recuperare e a mantenere nel corso degli ul-
timi 12 anni una conta assoluta soddisfacen-
te dei T-linfociti CD4+ (variabile tra 410 e 
825 cellule/µl), con una parallela percentuale 
delle cellule CD4+ compresa tra 23% e 31%, 
in presenza di livelli di viremia plasmatica 
di HIV sostanzialmente stabili (compresi tra 
un minimo di 5.970 copie di HIV-RNA/ml, 
e il più recente, massimo livello pari a 24.000 
copie di HIV-RNA/ml).

Descriviamo di seguito il decorso clinico-
laboratoristico e il suo follow-up, che attual-
mente supera i venti anni.

CASo ClInICo

Un paziente di sesso maschile di 45 anni 
con infezione da HIV presumibilmente 
contratta negli anni ’80 per uso di eroina 
ev, veniva diagnosticato nel dicembre 1990, 
e successivamente iniziava una terapia an-
tiretrovirale con sola zidovudina presso un 
altro Centro. Dopo sei mesi, cessava spon-
taneamente l’assunzione del farmaco e non 
effettuava alcun controllo clinico e labora-
toristico per i successivi otto anni.

Giunto alla nostra attenzione nel dicem-
bre 1998, a seguito del riscontro di una conta 
assoluta di T-linfociti CD4+ ridotta a 150 
cellule/µl, e di una viremia di HIV elevata 
a 122.000 copie di HIV-RNA/ml, veniva 
sottoposto a numerosi tentativi di cART 
consecutivi:

lamivudina + zidovudina + saquinavir; y

lamivudina + zidovudina + nelfinavir; y
lamivudina + stavudina + nelfinavir; y
lamivudina + didanosina + lopinavir/ri- y
tonavir.
Tuttavia il paziente dimostrava sempre 

un’aderenza assolutamente modesta, tendeva 
a interrompere spontaneamente le diverse 
linee terapeutiche proposte, e a non presen-
tarsi alla maggior parte dei controlli clinici, 
mostrando quindi una compliance assoluta-
mente inadeguata non soltanto nei confronti 
di tutti i regimi cART prescritti, ma anche 
alle chemiprofilassi antimicrobiche primarie, 
nonostante l’assenza di evidenti intolleran-
ze o eventi avversi, o di reazioni allergiche 
a tutti i farmaci antiretrovirali e antinfettivi 
di volta in volta raccomandati. In occasione 
degli svariati episodi di ospedalizzazione 
(meglio descritti più avanti) non venivano 
rilevate malattie concomitanti di rilievo, e 
venivano escluse altre cause di immuno-
deficienza.

Tra aprile 1995 e novembre 1997 si ren-
devano necessari quattro episodi di ricovero 
ospedaliero presso il nostro Centro. Inizial-
mente il paziente sviluppava una meningo-
encefalite da Cryptococcus neoformans, trattata 
favorevolmente con amfotericina B liposo-
miale, ma complicata da una recidiva occorsa 
14 settimane più tardi, dovuta a una precoce 
autodimissione del paziente dall’Ospedale 
dopo soli 12 giorni di terapia antimicotica, e 
dal pervicace rifiuto del trattamento antire-
trovirale e antimicotico, nonché alla mancata 
aderenza ai controlli clinici programmati. 
Nell’ambito della ricaduta dell’infezione da 
C. neoformans, che veniva nuovamente iso-
lato sia dal liquido cerebrospinale sia dalle 
emocolture, parallelamente al riscontro di 
positività per lo specifico antigene polisacca-
ridico sia sul liquor sia sul sangue, persisteva 
completa suscettibilità del lievito a tutti i 
farmaci antifungini testati in vitro.

Dopo 28 giorni di somministrazione 
di amfotericina B liposomiale associata a 
flucitosina si otteneva la negativizzazione 
della ricerca microscopica e colturale del-
le blastospore di Criptococcus dal liquor e 
dal sangue, con associata remissione della 
sintomatologia meningo-encefalitica. Sei 
settimane dopo la dimissione (basata sulla 
scomparsa di segni e sintomi neurologici e 
sistemici, e sulla raggiunta negativizzazio-
ne delle ricerche microscopiche e colturali 
delle blastopore di C. neoformans su liquor 
e sangue), si presentava una nuova recidiva 
di meningo-encefalite, nonostante l’accetta-
zione del paziente della ripresa della cART 



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R. Manfredi

(condotta con zidovudina, lamivudina, e 
nelfinavir). All’epoca, lo studio microbiolo-
gico del liquor cefalo-rachidiano conduceva 
all’inatteso isolamento di una rara, isolata 
infezione da Cryptococcus laurentii: questo 
inf requente lievito veniva caratterizzato 
con appropriate tecniche di laboratorio, e si 
dimostrava tra l’altro resistente in vitro sia 
ad amfotericina B sia a flucitosina, mentre 
manteneva completa sensibilità a tutti gli 
antifungini azolici disponibili. Nel con-
tempo, C. neoformans non veniva rilevato da 
tutte le ricerche micologiche appositamente 
condotte. Veniva immediatamente intrapre-
sa una terapia antimicotica con fluconazolo 
ev ad alte dosi (1.000 mg/die, seguito dopo 
un settimana da 800 mg/die), mentre il trat-
tamento antiretrovirale veniva continuato 
senza variazioni.

Dopo 43 giorni di ricovero ospedaliero, gli 
esami microscopici e colturali per C. laurentii 
risultavano negativi su liquor, mentre l’as-
sunzione della cART otteneva un recupero 
immunologico significativo, come dimostra-
to da una conta assoluta di T-linfociti CD4+ 
pari a 256 cellule/µl (il massimo valore fino 
ad allora raggiunto dal nostro paziente), in 
associazione con il primo riscontro assoluto 
di livelli di viremia di HIV indosabile (HIV-
RNA < 500 copie/ml).

Dopo ulteriori 17 settimane, in cui il pa-
ziente veniva nuovamente perso al follow-
up, la comparsa di una nuova grave patologia 
opportunistica AIDS-correlata (una pneu-
mocistosi polmonare confermata) richiedeva 
un’altra ospedalizzazione e una terapia an-
timicrobica specifica. Nel corso di tale rico-
vero, la conta dei linfociti CD4+ era scesa a 
202 cellule/µl, mentre la viremia di HIV era 
risalita a 56.000 copie di HIV-RNA/ml, per 
mancata assunzione della cART.

Anche a seguito dell’ultima ospedalizza-
zione, il paziente continuava ad accedere ai 
nostri servizi ambulatoriali con grande irre-
golarità (meno di una volta all’anno in me-
dia, e per lo più estemporaneamente) e con-
tinuava ad assumere antiretrovirali con livelli 
di aderenza estremamente inaffidabili per 
circa 18 mesi, sospendendo successivamen-
te di sua iniziativa tutti i farmaci anti-HIV, 
nonché tutte le chemioprofilassi antimicro-
biche secondarie consigliate. Nonostante 
ripetuti tentativi di counselling portati avanti 
da tutto lo staff sanitario del nostro Centro, 
il paziente proseguiva nella sua assunzione 
del tutto irregolare dei farmaci antiretrovirali 
per alcuni mesi, e interrompeva di sua inizia-
tiva la terapia nell’anno 2000 (dieci anni fa), 

pur continuando a eseguire controlli clinici 
e laboratoristici a intervalli estremamente 
irregolari, presso i nostri servizi ambulato-
riali. Non si rivolgeva nel frattempo ad altri 
Centri Clinici.

Purtroppo, tecniche di monitoraggio tera-
peutico dei farmaci (Therapeutic Drug Moni-
toring, TDM) non erano ancora disponibili 
all’epoca presso il nostro Centro, così come 
saggi virologici e immunologici avanzati.

Nel corso dell’ultimo decennio di fol-
low-up, la conta dei T-linfociti CD4+ del 
paziente sorprendentemente oscillava tra 
410 cellule/µl (23% dei T-linfociti totali) 
fino addirittura a 825 cellule/µl (31% dei 
T-linfociti), mentre la viremia plasmatica 
di HIV variava tra 5.970 e 24.000 copie di 
HIV-RNA/ml, in totale assenza di qualsi-
voglia terapia antiretrovirale (nella nostra 
Regione, la distribuzione di tutti i farmaci 
antiretrovirali è centralizzata presso un unico 
centro, in cui vengono registrate elettroni-
camente tutte le prescrizioni). Nello stesso 
periodo, il paziente ci riferiva di aver cessato 
l’assunzione di sostanze d’abuso.

Un test genotipico di farmacoresistenza 
di HIV, effettuato nel novembre 2006, non 
evidenziava alcuna mutazione né resistenza 
nei confronti di tutte le molecole antiretro-
virali testate, ivi compresi i farmaci assunti 
nel passato dal paziente con compliance in-
sufficiente.

Dopo ulteriori due anni di tempo tra-
scorsi in assenza di accertamenti clinici, un 
controllo recente ha confermato l’assenza di 
segni e sintomi, e la stabilità della situazione 
immuno-virologica dell’infezione da HIV:

T-linfociti CD4+ = 560 cellule/µl (30%  y
dei T-linfociti totali);
viremia di HIV = 24.000 copie di HIV- y
RNA/ml.
Impiegando campioni di siero congelati 

negli anni passati, il virus HIV del paziente 
è stato caratterizzato come appartenente al 
clade B. Un successivo test del tropismo per 
il co-recettore CCR-5 (test “Trofile”), prati-
cato 10 settimane dopo l’ultima dimissione, 
mostrava il mantenimento di un tropismo 
virale per il recettore CCR-5.

Ancora una volta, probabilmente a causa 
dei “rinforzi” psicologici derivanti dall’erro-
nea interpretazione da parte del paziente dei 
test di laboratorio rimasti sostanzialmente 
stabili, e dell’assenza di segni e sintomi spe-
cifici di malattia, il paziente ha continuato a 
fare riferimento sempre al nostro Centro, e a 
rifiutare ogni sorta di terapia antiretrovirale, 
proseguendo nell’effettuazione di soli con-



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Stabilità virologica-immunologica in un AIDS presenter a prescindere dalla terapia antiretrovirale

trolli clinici e laboratoristici, a cadenza per 
di più saltuaria. Apparentemente, proprio 
in parallelo con il comportamento incon-
gruo perpetuato dal soggetto nei confronti 
dell’assunzione di qualsivoglia terapia far-
macologica (e in particolare della cART), 
nel corso degli ultimi 12 anni si è andata via 
via confermando una stabilizzazione com-
pletamente inattesa dell’assetto immunolo-
gico cellulo-mediato (conta dei T-linfociti 
CD4+ compresa tra 410 e 825 cellule/µl, in 
tutti i controlli finora disponibili), in asso-
ciazione a un recente, moderato incremento 
della viremia di HIV (range compreso tra un 
minimo di 5.970 e un massimo di 24.000 
copie di HIV-RNA/ml, all’ultimo controllo 
disponibile).

In occasione della visita più recente, il pa-
ziente ha riportato e manifestato completa 
stabilità clinica, assenza di disturbi HIV-
correlati maggiori e minori, sebbene si sia 
presentato in meno della metà dei controlli 
programmati presso i nostri ambulatori, non 
abbia eseguito accessi presso altri Centri 
ospedalieri, e abbia mantenuto una comple-
ta sospensione di qualsivoglia medicamen-
to (cART compresa), ormai perdurante da 
oltre tre anni.

dISCuSSIone

A nostro avviso, il caso clinico riportato fa 
emergere numerosi punti di dibattito, seb-
bene anche osservazioni aneddotiche possa-
no fornire rilevanti elementi di discussione 
nell’ambito della gestione dell’infezione da 
HIV in ampie coorti di pazienti.

La problematica principale, che non sem-
bra trovare risposte affidabili sulla base di 
quanto finora noto in letteratura, è il recupe-
ro apparentemente “spontaneo” di una sorta 
di competenza immunitaria dopo oltre venti 
anni di infezione da HIV nota in un AIDS 
presenter estremamente immunocompro-
messo in sede di prima diagnosi, e la con-
comitante assenza di un severo rialzo della 
viremia di HIV, dopo periodi prolungati di 
mancata aderenza a tutti i regimi antiretro-
virali proposti, nonché il definitivo, totale 
abbandono di qualsivoglia terapia efficace su 
HIV, volontariamente praticato dal paziente 
in contrasto con tutte le raccomandazioni da 
parte dei sanitari.

Mentre i cosiddetti long-term non-progres-
sors rappresentano un sottogruppo nume-
ricamente molto esiguo della popolazione 
di pazienti HIV-positivi [7], non hanno 

mai sofferto di patologie AIDS-correlate, 
e non necessitano di ricevere una cART in 
accordo con le attuali linee guida terapeuti-
che [6], questo non appare essere affatto il 
caso del paziente da noi osservato, che ol-
tre venti anni fa si è presentato alla nostra 
attenzione come AIDS presenter, già affetto 
da molteplici, gravi, e recidivanti patologie 
opportunistiche AIDS-correlate, associate a 
una conta di linfociti CD4+ estremamente 
compromessa. In un tale scenario clinico, 
soggetti classificati come AIDS presenter che 
abbiano già sofferto di molteplici infezioni 
opportunistiche AIDS-correlate (tre episodi 
di meningoencefalite criptococcica e uno di 
pneumocistosi polmonare nel nostro caso), 
sono gravati da una prognosi severa, segnata 
da una progressione ineluttabile verso pato-
logie opportunistiche nuove o recidivanti, 
pericolose per la vita e a evoluzione spesso 
fatale, soprattutto nei casi in cui una cART 
potente e un’appropriata chemioprofilassi 
primaria o secondaria delle principali infe-
zioni vengono rifiutate o effettuate irrego-
larmente [1,2,4-6]. D’altra parte, il paziente 
qui descritto ha manifestato addirittura tre 
episodi di meningo-encefalite criptococcica 
(uno di essi già descritto, in quanto causato 
dalla specie C. laurentii, raramente patoge-
na per l’uomo) [8], seguiti da un episodio di 
pneumocistosi accertata, in un’epoca in cui la 
sua conta assoluta di T-linfociti CD4+ era 
al di sotto della nota soglia di rischio delle 
200 cellule/µl, valida per patologie AIDS-
correlate quali criptococcosi e pneumoci-
stosi [3,6].

Mentre la tendenza intrinseca del nostro 
paziente a mostrare un’aderenza sempre 
estremamente ridotta alla cART e a tutte le 
terapie e profilassi antinfettive ha portato 
alla rapida comparsa e recidiva di ben tre 
episodi di meningoencefalite criptococcica 
in un periodo di tempo relativamente breve, 
come pure all’insorgenza di una nuova infe-
zione opportunistica quale la pneumocistosi 
polmonare nei primi anni del suo ventennale 
follow-up (a conferma dell’elevato indice di 
recidive e di re-ospedalizzazioni di pazienti 
che manifestano ridotta aderenza alla cART 
e alle terapie e profilassi in genere) [5,6,9], 
sorprendentemente nel corso dei successivi 
12 anni non si sono presentate manifesta-
zioni cliniche di rilievo, le valutazioni im-
munologiche di base hanno sempre con-
fermato valori di linfociti CD4+ periferici 
largamente superiori a 200-300 cellule/µl, e 
i test virologici hanno evidenziato modeste 
modificazioni temporali (ivi compreso il ri-



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R. Manfredi

conoscimento di un virus HIV appartenente 
al clade B, il mantenimento di un tropismo 
del recettore CCR-5, e la completa assenza 
di mutazioni genotipiche, probabilmente 
evitate dall’assunzione molto limitata di 
antiretrovirali da parte del paziente, che 
negli ultimi anni ha totalmente abbando-
nato qualunque regime cART). La presenza 
di un tropismo per CCR-5 potrebbe aver 
mantenuto bassi i livelli di fitness del virus, 
contribuendo a spiegare almeno in parte 
la stabilizzazione di malattia in assenza di 
terapia antiretrovirale. Nello stesso periodo 
di tempo, la cessazione dell’abuso di droghe 
potrebbe aver giocato qualche ruolo positivo 
sul decorso clinico, mentre da parte nostra 
abbiamo certezza circa la mancata prescri-
zione di qualsivoglia regime antiretrovirale 
presso altri Centri diversi dal nostro (tali 
prescrizioni sono informatizzate), sebbene 
all’epoca non fossero disponibili saggi di 
TDM presso la nostra Istituzione.

D’altra parte, noi stessi abbiamo avuto 
modo di osservare recentemente alcuni pa-
zienti HIV-positivi con un decorso clinico 
e laboratoristico stabile a lungo-lunghissi-
mo termine, nonostante livelli di aderenza 
ai regimi cART estremamente inadeguati 
(es. soggetti che hanno volontariamente di-
mezzato la posologia quotidiana di tutti gli 
antiretrovirali prescritti, proseguendo tali 
regimi per anni contro parere sanitario) [10], 
ma ancora una volta questo non è il caso del 
paziente qui descritto, che ha sempre mani-
festato una compliance irregolare e del tutto 
insufficiente a prescindere dai diversi regimi 
cART proposti nel corso dell’intero follow-
up effettuato sempre presso il nostro Centro, 
e ha attraversato una fase di malattia concla-
mata caratterizzata da una gravissima immu-
nodeficienza, e dalla comparsa e successiva 
recidiva di diverse affezioni opportunistiche 
tipicamente AIDS-correlate.

La situazione clinica e laboratoristica re-
lativamente stabile offriva al paziente l’errata 
impressione di poter ridurre a proprio pia-
cimento la frequenza dei monitoraggi cli-
nici e laboratoristici, fino ad arrivare infine 
a interrompere volontariamente ogni sorta 
di terapia antiretrovirale e antimicrobica nel 
corso degli ultimi tre anni. Le erronee con-
vinzioni del paziente erano rafforzate dal 
più recente rilievo di una conta assoluta di 
linfociti CD4+ relativamente “sicura”, pari 
a 560 cellule/µl (30% di tutti i T-linfociti), 
sebbene in presenza di un moderato aumen-
to della carica virale (passata a 24.000 copie 
di HIV-RNA/ml), rispetto a determinazioni 

di laboratorio precedenti effettuate in con-
dizioni cliniche sovrapponibili, e in assenza 
di cART e di altre terapie efficaci.

Comunque, alcuni Autori hanno recente-
mente inquadrato uno spettro molto ampio 
di condizioni che possono contribuire a far 
rifiutare o a far postporre la terapia antire-
trovirale anche in soggetti con infezione da 
HIV a elevato rischio di progressione clinica 
[11] (Tabella I), e probabilmente il nostro 
paziente necessiterebbe di un approccio 
psicologico e comportamentale mirato e 
personalizzato, che possa renderlo cosciente 
dell’elevato rischio di complicazioni perico-
lose per la vita connesse con le sue scelte, e 
ancor più del rapporto costo/beneficio estre-
mamente favorevole che le odierne terapie 
antiretrovirali garantiscono.

ConCluSIonI

L’atipico caso clinico qui descritto, seppure 
non foriero di riflessioni estrapolabili all’in-
tera popolazione di soggetti HIV-positivi, 
lascia numerose questioni aperte al dibattito, 
ancor più che offrire improbabili tentativi 
di intepretazione patogenetica, circa quali 
equilibri si siano creati in questa singola, del 
tutto particolare evenienza clinica. Anche 
tenendo in debito conto tutte le limitazioni 
insite nelle osservazioni aneddotiche, e la 
nostra impossibilità di aver accesso a inda-
gini virologiche e immunologiche di alto 
livello, siamo fortemente convinti che uno 
straordinario recupero clinico-immunolo-
gico a partenza da una condizione di AIDS 
presenter associata a profondi deficit immu-
nitari e a quattro episodi di grave opportu-
nismo correlato ad AIDS conclamato, fino 
a giungere a una persistente conduzione di 
stabilità clinica e immunologica nonostante 
l’aderenza ridottissima a tutti i regimi anti-
retrovirali e antimicrobici di volta in volta 

tabella I
Motivi di scarsa 
aderenza alla terapia 
antiretrovirale 
individuati dallo 
studio di Rogowska-
Szadkowska  
e colleghi [11]

Mancanza di indicazioni per la terapia (elevata conta dei T-linfociti CD4+,  y
bassa carica virale)
Timore di eventi avversi correlati alla terapia antiretrovirale y
Trattamento di patologie concomitanti, es. terapia con interferone per HCV y
Lunga distanza da un medico (70-100 km) y
Dipendenza da sostanze stupefacenti y
Attesa di nuovi farmaci con minori eventi avversi y
Timore che l’assunzione dei farmaci prescritti possa interferire con le attività  y
della vita quotidiana
Dipendenza dall’alcol y
Abbandono della terapia dopo un breve periodo di assunzione e scarsa  y
tolleranza



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Stabilità virologica-immunologica in un AIDS presenter a prescindere dalla terapia antiretrovirale

proposti dopo le dimissioni seguite agli 
episodi di ospedalizzazione, e nonostante 
il successivo, completo abbandono di ogni 
regime cART perdurante già da tre anni, 
possa rappresentare oggetto di dibattito da 
parte dei medici che trattano persone con 
infezione da HIV. Il caso, inoltre, potrebbe 
contribuire a invitare alla segnalazione e alla 
raccolta di casi analoghi da effettuarsi su da-
tabase prospettici nazionali e internazionali, 
ai fini di individuare eventuali fattori gene-
tici, immunologici, virologici, e patogenetici, 
che possano essere alla base di tale inatteso, 
favorevole andamento dell’infezione da HIV 
a lungo termine, anche in pazienti già affetti 
da AIDS conclamata.

L’inattesa stabilizzazione clinico-labora-
toristica del paziente presenta insoliti risvolti 

Punti chiave
La diagnosi di infezione da HIV in fase già avanzata (c.d. pazienti AIDS presenter), è  y
un evento di per sé segnato da una prognosi sfavorevole, in quanto il soggetto con infezio-
ne misconosciuta o trascurata non ha potuto trarre beneficio dalle attuali, potenti terapie 
antiretrovirali di combinazione
In termini di aderenza, le attuali terapie antiretrovirali combinate (combined antiretro- y
viral therapy, o cART), richiedono livelli altissimi di compliance del paziente (livelli ri-
chiesti pari a superiori al 95% delle dosi prescritte), ai fini di garantire l ’efficacia ottimale 
e di scongiurare l ’emergere di ceppi di virus HIV farmaco-resistente
In presenza di un grave deficit immunitario associato all ’infezione da HIV, l ’elusione  y
delle profilassi antinfettive in pazienti con AIDS conclamata che hanno già manifesta-
to infezioni opportunistiche “maggiori” è foriera di un’elevatissima morbilità e mortalità 
per ulteriori patologie opportunistiche, e ancor più per recidive delle stesse affezioni già 
sofferte nel passato 
Il riscontro di una stabilizzazione clinica, di un recupero immunologico, e di livelli di  y
replicazione virale di HIV relativamente sotto controllo, nonostante un’aderenza alla 
cART largamente insufficiente per anni, seguita dal totale abbandono di ogni supporto 
farmacologico da tre anni a questa parte, rappresenta un evento del tutto eccezionale, non 
riscontrabile finora in letteratura
È però esperienza degli Autori [10] che anche livelli di aderenza alla cART valutati come  y
largamente sub-ottimali dalle attuali linee guida non necessariamente portino a un dete-
rioramento dell ’assetto virologico e immunologico dell ’infezione da HIV, e a una successiva 
progressione clinica di malattia
Anche casi clinici aneddotici come quello presentato si dimostrano di estremo interesse clinico- y
pratico oltre che scientifico, e invitano alla segnalazione e alla raccolta di casi analoghi

psicologici e pratici: da un lato funge da po-
tente “rinforzo” positivo per il soggetto, che 
si vede giustificato a proseguire nella sua 
gestione personalizzata ma del tutto incon-
grua della propria malattia, e dall’altro mette 
in grande imbarazzo gli operatori sanitari, 
che ogni volta vengono “smentiti” nelle loro 
affermazioni relative alle necessità terapeu-
tiche del paziente, a loro volta basate sulle 
esperienze internazionali e sulle vigenti linee 
guida per la gestione terapeutica dell’infe-
zione da HIV.

dISCloSure

L’Autore dichiara di non avere alcun con-
flitto di interessi di natura finanziaria.

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