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Clinical Management Issues

furono eseguite esofagogastroduodenoscopia 
(EGDS), endoscopia del tenue, colonscopia 
con endoscopio flessibile, e proctosigmoido-

Stefano Palomba 1, Morena Rocca 1, Angela Falbo 1

DesCrIzIone Del Caso

Paziente

Donna di 57 anni, normopeso [indice di 
massa corporea (IMC) = 24 kg/m2], in post-
menopausa spontanea affetta da osteoporosi. 
La diagnosi di osteoporosi era stata in pre-
cedenza stabilita, presso un diverso Centro 
di riferimento, in base al riscontro di una 
densità minerale ossea (DMO) di almeno 
2,5 deviazioni standard (DS) al di sotto 
della media di un soggetto normale giova-
ne (T-score < -2,5) dopo aver effettuato una 
DEXA della colonna lombare in scansione 
postero-anteriore.

La paziente era affetta, inoltre, da malattia 
infiammatoria intestinale (MII) da circa 30 
anni in remissione da oltre sei mesi. Dall’esa-
me delle precedenti cartelle cliniche era emer-
so come, a seguito di visita gastroenterologi-
ca, sulla base di un sospetto clinico per MII, 
lo specialista avesse indirizzato la paziente 
all’esecuzione di un clisma del tenue e di in-
dagini endoscopiche accurate. In particolare, 

efficacia di risedronato in 
una donna in post-menopausa 

affetta da osteoporosi e malattia 
infiammatoria intestinale

abstract
Post-menopausal osteoporosis is a skeletal disease that can be asymptomatic and is sometimes 
underdiagnosed and undertreated. Post-menopausal osteoporosis can be associated with fractures 
and consequent impaired quality of life and increase of health care costs. Bisphosphonates are a 
therapeutic choice, because they proved to be effective in preventing bone loss. The current case 
report shows the efficacy of six-month risedronate administration in a post-menopausal woman 
affected by osteoporosis and inflammatory bowel disease in reducing biochemical bone turnover 
markers and increasing bone mineral density.

Keywords: inflammatory bowel disease, menopause, osteoporosis, risedronate
Efficacy of risedronate in a post-menopausal woman affected by osteoporosis and inflammatory 
bowel disease
CMI 2010; 4(2): 71-76

1 Cattedra di Ginecologia 
e Ostetricia. Università 
degli Studi di Catanzaro 
“Magna Graecia”

Corresponding author
Dott. Stefano Palomba 
stefanopalomba@tin.it

Caso clinico

Perché descriviamo questo caso?
L’osteoporosi post-menopausale ha in-
genti ripercussioni cliniche ed elevati 
costi diretti e indiretti.
Nella stessa epoca della vita, un fattore 
di rischio aggiuntivo è oggi rappresentato 
dalla coesistenza di malattie intestinali 
infiammatorie (MII), per le quali la som-
ministrazione a lungo termine di glucocor-
ticoidi induce un ulteriore incremento del 
rischio di osteoporosi e quindi di frattura 
patologica. Il caso clinico qui descritto mette 
in luce gli specifici aspetti diagnostici e te-
rapeutici evidenziando l ’efficacia e la sicu-
rezza della somministrazione di un bisfo-
sfonato di terza generazione, risedronato, 
in una paziente in post-menopausa affetta 
da osteoporosi e MII in remissione



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Efficacia di risedronato in una donna in post-menopausa affetta da osteoporosi e malattia infiammatoria intestinale

scopia con endoscopio rigido. Durante ogni 
esame sono state eseguite biopsie multiple. Il 
referto del clisma del tenue con doppio con-
trasto riportava: «Attraverso una sonda con 
punta nella terza porzione duodenale si iniet-
tano i mezzi di contrasto. La terza porzione 
duodenale riceve evidente impronta aortica. 
Anse digiunali e anse ileali regolari fino alla 
fossa iliaca destra. L’ultima ansa ileale, che è 
plastica, appare dilatata per una lunghezza di 
circa 10 cm fino alla valvola ileociecale che è 
stenotica e ha calibro di 2 mm. Sulla superficie 
mucosa dell’ultima ansa ileale sono presenti 
numerose ulcere aftoidi». Al fine di valutare 
l’estensione della malattia ileale, la paziente 
era stata successivamente sottoposta a Rx te-
nue, il cui referto riportava «la regolare pro-
gressione della sospensione baritata attraverso 
le anse del tenue digiunale e ileale. Rappresen-
tata l’ultima ansa del tenue ileale rivolta verso 
la valvola ileo-ciecale. Cieco e porzione pros-
simale del colon ascendente in sede pelvica e 
medializzato». Dalla lettura della documen-
tazione portata dalla paziente non era emerso 
alcun ulteriore reperto rilevante a carico degli 
altri segmenti gastrointestinali.

La paziente aveva, inoltre, portato alla no-
stra attenzione i risultati degli esami istolo-
gici. In particolare, a livello duodenale erano 
stati rinvenuti frammenti di mucosa duode-
nale con minima flogosi linfomonocitaria del 
chorion e lieve e focale aumento dei linfociti 
intraepiteliali. A livello del grosso intestino, 
l’esame bioptico aveva riportato la presenza 
di frammenti di mucosa ileale con discreta 
flogosi linfomonocitaria estesa in profondità, 
con emperipolesi e distorsione ghiandolare; 
era stato inoltre rilevato un frammento ne-
crotico flogistico.

La diagnosi definitiva posta era, pertanto, 
di malattia di Crohn (valvola ileo-cecale).

anamnesi ed esame obiettivo

Attraverso la raccolta dell’anamnesi e dopo 
accurato esame obiettivo sono state escluse ar-
trite reumatoide attiva, malattie epatiche, pa-
tologie metaboliche, neoplastiche o endocrine. 

Nella paziente, inoltre, non sono state riscon-
trate altre possibili concause di osteoporosi 
come iperparatiroidismo, osteomalacia, morbo 
di Paget delle ossa, osteodistrofia renale.

In anamnesi familiare veniva riportata fa-
miliarità materna per frattura di femore non 
traumatica. Per quanto riguarda l’anamnesi 
farmacologica, la paziente riferisce che, a se-
guito di diagnosi di MII, è stata sottoposta 
a terapia con mesalazina ad alte dosi (4 g/
die). A causa, però, della mancata risposta al 
trattamento, lo specialista le ha successiva-
mente prescritto prednisolone 40 mg/die, la 
cui dose è stata ridotta gradualmente dopo 
8 settimane di trattamento.

Durante la valutazione clinica iniziale, la 
paziente non riferiva uso di diuretici tiazidici 
o di altri farmaci interferenti con il metabo-
lismo osseo. Negava, inoltre, l’assunzione di 
glucocorticoidi e/o farmaci antiosteoporotici 
(bisfosfonati, calcitonina, estroprogestinici, 
steroidi anabolizzanti) negli ultimi 12 mesi. 
Allo stesso modo, non riferiva l’utilizzo di 
farmaci ad azione lesiva sul tratto gastrointe-
stinale e/o inibenti la secrezione gastrica.

Per quanto riguarda le abitudini di vita, la 
donna riferiva di essere una fumatrice (cir-
ca tre sigarette/die) e di assumere modiche 
quantità giornaliere di alcol (meno di due 
bicchieri di vino al giorno).

Durante la stessa visita è stato nuova-
mente calcolato il valore di Crohn’s Disea-
se Activity Index (CDAI), che è risultato < 
120, confermando lo stato di quiescenza di 
malattia [1].

Indagini di laboratorio

In corso di valutazione basale è stato effet-
tuato un prelievo ematico per confermare lo 
stato di post-menopausa della paziente, per 
escludere patologie endocrino-metaboliche 
a impatto osseo e per valutare i principali 
marker del metabolismo osseo. Gli esiti delle 
rilevazioni dei principali parametri di labo-
ratorio sono riportati in Tabella I.

Per quanto concerne i marker biochimici 
di turnover osseo, sono stati dosati i livelli 

Parametro livelli rilevati nella paziente livelli normali

Ormone follicolo-stimolante (FSH) 55 mUI/ml 5-20 mUI/ml
Estradiolo 15 pg/ml 20-400 pg/ml
Calcio 2,4 mmol/l 2,2-2,6 mmol/l
Fosforo 1,1 mmol/l 1,0-1,4 mmol/l
Paratormone 42,3 ng/l 10-65 ng/l
Vitamina D attivata 3,7 ng/ml 2-5 ng/ml

Tabella I
Principali parametri  
di laboratorio



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S. Palomba, M. Rocca, A. Falbo

plasmatici di osteocalcina e le concentrazio-
ni urinarie di deossipiridinolina, espressione 
rispettivamente di deposizione e riassorbi-
mento osseo.

esami strumentali

Al fine di confermare la remissione di ma-
lattia, al momento della valutazione basale 
sono state ripetute una EGDS e una panco-
lonscopia. Dalle indagini è stata evidenziata 
l’assenza di lesioni caratteristiche di malattia 
di Crohn. In particolare, la EGDS ha esclu-
so la presenza di lesioni infiammatorie della 
mucosa esofagea, reperto importante per la 
successiva programmazione del trattamen-
to con risedronato. È stata, inoltre, esegui-
ta un’indagine radiografica della colonna 
dorso-lombare con lo scopo di escludere la 
presenza di deformità vertebrali.

Prima dell’inizio del trattamento la DMO 
è stata nuovamente valutata mediante 
DEXA (Hologic QDR 1000, Waltham, 
MA) a livello della colonna lombare ante-
ro-posteriore (vertebre L2-4) e dell’ anca. Il 
coefficiente di variazione (CV ) del densi-
tometro per determinazioni ripetute della 
DMO è risultato dello 0,42% su fantoccio, 
mentre in vivo è risultato di 1,1% e 1,0% per 
la colonna lombare e il collo femorale, rispet-
tivamente. Il T-score della nostra paziente 
valutato a livello della colonna lombare e del 
collo del femore è risultato di -3,2 e -2,9 DS, 
rispettivamente.

Il rischio assoluto di frattura stimato a 10 
anni secondo l’algoritmo FRAX [2] risultava 
pertanto del 14% per le principali fratture e 
del 3,6% per la frattura di femore, superando 
a tale livello la cosiddetta soglia di intervento 
farmacologico.

Terapia

La paziente è stata trattata con risedrona-
to alla dose di 35 mg settimanali per dodici 
mesi. Le è stato consigliato di assumere il 
farmaco per os, al mattino a digiuno, con 
abbondante acqua, con successivo manteni-
mento del digiuno e della stazione eretta per 
almeno i trenta minuti successivi.

Non sono state fornite alla paziente restri-
zioni dietetiche, ma le è stata prescritta una 
supplementazione con 1.500 mg/die di cal-
cio e 800 UI/die di colecalciferolo (vitamina 
D3). È stato, inoltre, suggerito alla donna di 
smettere di fumare, di praticare una regolare 
attività fisica quotidiana e di segnalare l’in-
sorgenza di ogni evento avverso potenzial-
mente correlato al trattamento.

Decorso clinico

A dodici mesi di follow-up non è stata 
evidenziata alcuna riacutizzazione della ma-
lattia del Crohn. Al momento della rivalu-
tazione, infatti, il CDAI è risultato < 120, a 
conferma dello stato quiescenza della MII.

La paziente ha ridotto il numero di siga-
rette fumate giornalmente, non assume più 
alcolici, sebbene non sia riuscita a incremen-
tare e regolarizzare la propria attività fisica 
quotidiana. La compliance al trattamento 
è risultata ottimale. La paziente non ha 
presentato alcun effetto collaterale relativo 
all’assunzione del farmaco.

Dopo dodici mesi di trattamento, è stata 
rilevata una riduzione dei valori di osteo-
calcina sierica (1,18 nmol/l vs 1,79 nmol/l 
al basale) e delle concentrazioni urinarie di 
deossipiridinolina (4,17 nmol/mmol vs 6,02 
nmol/mmol al basale).

I controlli DEXA sono stati eseguiti con 
lo stesso strumento da parte dello stesso tec-
nico di radiologia. Le variazioni di DMO 
dopo dodici mesi di trattamento sono state 
espresse come percentuale rispetto ai valori 
registrati al basale in g/cm2. In particolare, 
è stata riscontrata una DMO significativa-
mente più alta rispetto al valore basale, sia a 
livello della colonna lombare (0,579 vs 0,563 
al basale), sia a livello del collo femorale 
(0,521 vs 0,483 al basale). Il T-score della 
colonna lombare e del collo femorale è risul-
tato, rispettivamente, di -2,9 e -2,7 DS.

Il rischio assoluto di frattura stimato a 10 
anni secondo l’algoritmo FRAX [2] è risul-
tato quindi del 13% per le principali fratture 
e del 2,9% per la frattura di femore.

Complessivamente, a dodici mesi di trat-
tamento la DMO ha subito un incremento 
del 7% rispetto ai valori basali; tale trend 
positivo è stato successivamente conferma-
to dall’esecuzione di una DEXA dopo 48 
mesi di terapia, in cui è stato evidenziato 
un aumento di DMO dell’11% rispetto al 
basale.

Non sono state riportate fratture patolo-
giche durante il periodo di follow-up.

Conclusioni diagnostiche

La somministrazione di risedronato alla 
dose di 35 mg settimanali è risultata efficace 
nella riduzione dei marker di turnover osseo 
e nel miglioramento della densità ossea in 
una donna in post-menopausa con osteopo-
rosi e MII in remissione. La paziente non ha 
subito fratture da fragilità e il trattamento 
non ha causato alcun effetto collaterale.



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Efficacia di risedronato in una donna in post-menopausa affetta da osteoporosi e malattia infiammatoria intestinale

Domande da porsi
Quali sono i rischi della terapia steroidea  y
a lungo termine?
Qual è il rischio di frattura in una pa- y
ziente con MII?
Possono i bisfosfonati ridurre la probabi- y
lità di frattura in post-menopausa?
Vi sono potenziali controindicazioni  y
all ’uso dei bisfosfonati?
Come deve essere monitorizzata nel tempo  y
la paziente?

DIsCussIone

Il caso clinico qui esposto evidenzia l’ef-
ficacia dei bisfosfonati e in particolare di 

risedronato nel trattamento della perdita di 
massa ossea in una paziente in post-meno-
pausa con osteoporosi e con MII in remis-
sione da più di sei mesi.

La menopausa ha un impatto negativo 
sul metabolismo osseo secondario alle mo-
difiche dell’assetto endocrinologico, carat-
terizzato da uno stato di fisiologico ipogo-
nadismo [3]. La ridotta concentrazione di 
estrogeni circolanti, infatti, determina una 
mancata inibizione dell’azione degli oste-
oclasti, che a livello osseo inducono quindi 
un elevato turnover, determinando una ri-
duzione totale della DMO. 

Numerosi dati in letteratura dimostrano 
come le pazienti affette da MII abbiano, a 
parità di età, una minore DMO rispetto alla 
popolazione generale [4-6], con conseguente 
maggiore rischio di frattura [7-9]. Le ipote-

Raccomandazioni
Diagnosi

È necessario, prima di intraprendere un qualsiasi intervento per osteoporosi, attuare una diagnosi corretta della pa- y
tologia attraverso la densitometria ossea con tecnica DEXA, anamnesi ed esame obiettivo accurati, l ’esclusione dei più 
importanti fattori di rischio e l ’esecuzione di esami ematochimici di I ed eventualmente di II livello volti a escludere 
le principali cause di osteoporosi secondaria.
La diagnosi di MII e di osteoporosi deve essere formulata esclusivamente secondo i criteri diagnostici approvati  y
dall ’OMS, garantendo una valutazione combinata clinica, biochimica e strumentale. In particolare, la diagnosi di 
osteoporosi viene posta a seguito del rilievo di un T-score di almeno 2,5 DS al di sotto del valore medio dei giovani 
adulti sani dello stesso sesso e della stessa razza, mentre la diagnosi di MII deve essere posta dopo un esame clinico 
approfondito, seguito da indagine endoscopica con esame istologico da biopsia.

Terapia
È importante prestare molta cautela nell ’impiego prolungato dei corticosteroidi in menopausa. Tali farmaci, infatti,  y
influiscono negativamente sul turnover osseo, aggravando ulteriormente la riduzione di densità minerale ossea in-
dotta dal deficit di estrogeni.
In un qualsiasi programma terapeutico, le modifiche dello stile di vita con riduzione o eliminazione di fattori di  y
rischio, quali sedentarietà, fumo di sigaretta e uso di alcolici, assumono un ruolo fondamentale in associazione alla 
terapia farmacologica.
Le indicazioni a una terapia farmacologica dell ’osteoporosi devono essere poste in base a un profilo globale di rischio  y
di frattura.
In caso di utilizzo di un bisfosfonato orale, per favorirne il transito esofageo è bene assumerlo con un bicchiere di ac- y
qua semplice (≥ 120 ml) mantenendo il busto in posizione eretta. Una volta ingerita la compressa, è necessario che i 
pazienti evitino di coricarsi per 30 minuti (al fine di prevenire il reflusso gastroesofageo). La supplementazione di 
calcio e vitamina D deve essere presa in considerazione in caso di un loro apporto dietetico inadeguato.
Risedronato, se somministrato nella paziente priva di patologia gastroesofagea, è associato a un bassissimo tasso di  y
effetti collaterali. Nonostante ciò, i bisfosfonati in generale sono stati associati ad esofagiti, gastriti, ulcere esofagee e 
ulcere gastroduodenali. Si deve quindi prestare cautela:

nei pazienti con anamnesi positiva per disturbi all ’esofago che provocano un ritardo del transito esofageo o dello  y
svuotamento gastrico, come restringimento o acalasia;
nei pazienti incapaci di mantenere il busto eretto per almeno 30 minuti dal momento in cui assumono la com- y
pressa;
se risedronato viene somministrato a pazienti con disturbi in corso, o di recente insorgenza, a carico dell ’esofago o  y
dell ’apparato gastrointestinale superiore.

Controindicazioni: ipocalcemia; gravidanza e allattamento; grave compromissione della funzionalità renale (clea- y
rance della creatinina < 30 ml/min).



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S. Palomba, M. Rocca, A. Falbo

si più accreditate sostengono l’intervento di 
fattori sia dipendenti sia indipendenti nella 
patogenesi di tale riduzione di massa ossea, 
in particolare vengono annoverati l’elevata 
attività infiammatoria presente in corso di 
patologia intestinale [10] e la somministra-
zione abituale di glucocorticoidi [5,6]; in 
aggiunta, vengono considerati numerosi altri 
fattori, tra cui si ricordano malassorbimen-
to, malnutrizione e deficit vitaminici (calcio, 
vitamina D, fosfato) [7,8,11-13].

Per i suddetti motivi, la MII viene oggi 
considerata un fattore di rischio aggiunti-
vo di frattura osteoporotica nelle donne in 
post-menopausa [6].

Diverse terapie hanno dimostrato un cer-
to grado di efficacia nel miglioramento della 
massa ossea nelle pazienti affette da MII in 
post-menopausa [14-17]. A tale riguardo, i 
bisfosfonati [17-20] rappresentano farmaci 
alquanto efficaci nell’indurre un incremento 
della massa ossea in questa tipologia di pa-
zienti. Dalla letteratura è emersa, in partico-
lare, la capacità di risedronato, bisfosfonato di 
terza generazione, di ridurre il reclutamento 
degli osteoclasti e di aumentarne l’apoptosi 
[19], ricostituendo l’integrità istologica del 
tessuto osseo. Tali effetti biologici si riper-
cuotono positivamente sulla qualità ossea e 
sulla densità minerale, con successiva dimi-
nuzione del rischio di frattura [20-23].

A conferma dei dati riportati in letteratura, 
il presente caso clinico descrive gli effetti bene-
fici della somministrazione di 35 mg settima-
nali di risedronato nell’indurre un incremento 
significativo della DMO lombare, oltre che un 
considerevole miglioramento in termini di ri-
duzione dei marker di turnover osseo.

Di importanza fondamentale per tali 
trattamenti di lunga durata è la compliance 
del paziente alla terapia stessa. Risedronato, 
infatti, presenta un tasso di effetti collaterali 
significativamente inferiore rispetto ai bisfo-
sfonati di prima generazioni, quali clodro-
nato ed etidronato. In accordo con la scheda 
tecnica, si consiglia la somministrazione con 
abbondante acqua e a stazione eretta, ma il 
rischio della comparsa di effetti collaterali a 
livello gastrico è risultato comunque basso, 
anche dopo un follow-up di tre anni [20]. 
Nonostante l’elevata maneggevolezza del 
farmaco, è sempre necessario prima di in-
traprendere il trattamento escludere, clinica-
mente o eventualmente endoscopicamente, 
la presenza di esofagite, controindicazione 
assoluta al suo impiego.

DIsClosure

Gli Autori dichiarano di non avere con-
flitti di interesse di natura finanziaria.

algorITMo DIagnosTICo-TeraPeuTICo [24]

Valutazione fattori di rischio
Familiarità y
Età y
Profilo ormonale y
Stile di vita y
Fratture pregresse y
Farmaci y
Patologie endocrino-metaboliche associate y

Valutazione densità minerale ossea (DMO*) 
mediante DEXA

Indicazioni al trattamento 
farmacologico

Precedenti fratture 
femorali e vertebrali 

(cliniche o morfometriche)

Donne in post-menopausa 
e uomini di età ≥ 50 anni

Altre fratture prevalenti 
e una bassa DMO* 

(T-score tra -1 e -2,5)

DMO* T-score < -2,5

Bassa DMO* (T-score tra -1 e -2,5; 
osteopenia) se in presenza di rischio di 

frattura osteoporotica ≥ 20% a 10 anni e/o 
di frattura femorale > 3% a 10 anni

* DMO a livello della testa del femore, anca o colonna mediante DEXA. Rischio di frattura calcolato sulla popolazione 
italiana (o di provenienza del paziente) mediante l’algoritmo WHO (http://www.shef.ac.uk/FRAX)



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Efficacia di risedronato in una donna in post-menopausa affetta da osteoporosi e malattia infiammatoria intestinale

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