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Clinical Management Issues

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Stefano Ciatto 1

Sovradiagnosi e sovratrattamento 
nello screening oncologico

Indubbiamente la sovradiagnosi (diagnosi 
di carcinomi indolenti, spontaneamente non 
destinati a divenire sintomatici) è inevitabile 
nello screening oncologico. La sua rilevanza 
dipende da diverse condizioni: la prevalenza 
di cancri indolenti, l’anticipazione diagno-
stica (lead time) e l’aggressività dello scree-
ning, l’aspettativa di vita in funzione della 
fascia di età.

Il sovratrattamento (trattamento delle le-
sioni sovradiagnosticate) accompagna quasi 
sempre la sovradiagnosi, sia per l’impossibi-
lità di identificare i singoli casi di carcinoma 
indolente da sottoporre a sola sorveglianza 
(lo stadio iniziale e un pattern non aggressivo 
possono suggerire l’indolenza ma sono anche 
marker di diagnosi precoce, atta a ridurre la 
mortalità), sia per la limitata aggressività 
delle terapie, accettabile in funzione del be-
neficio dello screening.

Sovradiagnosi e sovratrattamento assu-
mono importanza diversa in funzione della 
neoplasia oggetto di screening e questo me-
rita una breve riflessione, anche alla luce di 
opinioni allarmistiche o trionfalistiche che 
di tanto in tanto fanno capolino creando 
solamente confusione.

Che la sovradiagnosi e il sovratrattamento 
sarebbero stati un grave problema era preve-
dibile per il carcinoma prostatico, per le mol-
te condizioni favorenti. Studi autoptici mo-
stravano elevata prevalenza di carcinoma la-
tente (30-80% in soggetti deceduti per altra 
causa [1]). Il lead time è stimato nell’ordine 
di 10-12 anni [2]. Il PSA, test di screening, 
alterato nel 12-15% degli esaminati, indica 
la biopsia multipla della prostata, ideale per 
la diagnosi casuale di neoplasie latenti [3]. 
L’età media di screening (65 anni) è associata 

a un’aspettativa di vita di 15 anni (dati ita-
liani), simile al lead time. La sovradiagnosi 
è stimata almeno al 50% o superiore, a se-
conda dell’aggressività dello screening [2,4]. 
In assenza di screening organizzato il poco 
efficiente screening spontaneo ha causato 
una vera “epidemia” di carcinoma in tutto il 
mondo occidentale. Negli USA l’inciden-
za è più che raddoppiata, con un picco nel 
1992 e trend analoghi sono stati osservati 
in molti Paesi (Australia, Svezia) e anche in 
Italia. Ad esempio a Firenze, dove lo scree-
ning spontaneo non esisteva prima del 1990 
e la biopsia si è limitata al 15-20% dei casi 
con indicazione [5], l’incidenza nei maschi 
di ≥ 55 anni è passata dal 97,9 (x 100.000) 
nel 1985 al 297,9 nel 2005 (+ 204%), con 
un chiaro trend dal 1990 [6]. L’aumento di 
incidenza è stato tale da far percepire su-
bito il rischio di sovratrattamento. Si sono 
sperimentate alternative attendistiche (ad 
esempio watchful waiting) e attualmente la 
sorveglianza attiva (active surveillance) è co-
munemente adottata nei CP a presentazione 
più favorevole (tipicamente nei casi T1-2; 
Gleason < 7; PSA < 10). Tale atteggiamen-
to conservativo è purtroppo poco impiega-
to nell’Europa del Sud (Italia compresa) e 
dell’Est e il sovratrattamento è ancora un 
enorme ostacolo alla raccomandazione dello 
screening di popolazione: pur nella eviden-
za di efficacia (studio ERSPC = riduzione 
di mortalità del 20% [3]), gli effetti negativi 
della sovradiagnosi e soprattutto del sovra-
trattamento comportano un bilancio sfavo-
revole in termini di qualità di vita.

Il carcinoma mammario è un’altra storia. 
Studi autoptici [7] hanno dimostrato preva-
lenza assai inferiore di carcinoma invasivo e 

Editoriale

1 Consulente Screening 
Mammografico ASL 20 
Verona, P.O. Marzana

 Corresponding author
 Dott. Stefano Ciatto. ASL 

20 Verona, P.O. Marzana.  
Piazza R. Lambranzi 1, 
37142 Marzana (VR) 
stefano.ciatto@gmail.com 



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Editoriale

in situ (rispettivamente 1,3% e 8,9%). L’anti-
cipazione diagnostica della mammografia è 
stimata intorno a 2-3 anni [8,9]. Il tasso di 
biopsie (percutanee o chirurgiche) in scree-
ning è al massimo del 2-3% [9]. L’età media 
di screening è 60 anni e l’aspettativa di vita 
mediamente di 20 anni (dati italiani). Le 
stime di sovradiagnosi, in base ai trial rando-
mizzati (Gothenburg e Two Counties = 1% 
[10]; NBSS I (Canada) = 14% [11]; NBSS 
II = 11% [11]; Edinburgh = 13% [11]) e a 
screening “di servizio” (Firenze = 0-13% [12-
13]) sono abbastanza rassicuranti e non si è 
mai sostenuto che la sovradiagnosi potesse 
compensare negativamente i benefici dello 
screening, che infatti viene comunemente 
raccomandato dalla CE [14]. Con lo scre-
ening non si è verificata alcuna “epidemia” 
di carcinoma mammario: ad esempio in 
Firenze, con copertura totale dal 1990, l’in-
cidenza (50-69enni) è salita da 178,2 nel 
1985 a 279,0 nel 2005 (+ 56%, assai meno 
del + 204% osservato per il carcinoma pro-
statico), con un trend sostanzialmente stabile 
[6]. Trend analogo è stato osservato in molti 
altri Paesi occidentali dopo l’implementa-
zione di un programma nazionale. In realtà 
c’è qualche voce contraria, in particolare di 
alcuni Autori scandinavi che sostengono 
una sovradiagnosi molto più elevata, fino al 
30-40% [15] e che lo screening possa fare 
“più male che bene”. Questi studi sono stati 
fortemente criticati dalla comunità scientifi-
ca per l’inadeguatezza del disegno statistico 
(ad esempio mancato aggiustamento per 
lead time e dubbia comparabilità delle aree 
geografiche a confronto) e non sono risul-
tati convincenti.

Il sovratrattamento è la regola nei casi di 
carcinoma mammario sovradiagnosticati: 
nessuno propone la sorveglianza dei carci-
nomi iniziali o in situ perché non si dispone 
di indicatori affidabili per l’identificazione 
delle neoplasie indolenti, perché il deciso 
shift verso stadi iniziali alla diagnosi è alla 
base della efficacia dello screening, e infine 
perché il trattamento sempre più conserva-
tivo adottato riduce l’impatto negativo del 
sovratrattamento. Consapevoli però dell’esi-
stenza di un certo grado di sovradiagnosi e 
sovratrattamento, monitoriamo la terapia 
adottata [16] per identificare procedure 
troppo aggressive (ad esempio mastectomia 
vs chirurgia conservativa, chirurgia ascellare 
nei carcinomi in situ).

La sovradiagnosi di carcinoma invasivi è 
teoricamente possibile nello screening del 
carcinoma della cervice uterina (ad esempio 

è sostenibile che un carcinoma cervicale sta-
dio Ia in una donna di 65 anni al suo primo 
Pap test sia sovradiagnosticato), ma di fatto 
ogni eccesso da sovradiagnosi viene cancel-
lato dalla grossolana riduzione di incidenza 
dovuta alla bonifica delle displasie cervica-
li, il reale meccanismo per cui lo screening 
è efficace, ben evidente i tutti i Paesi dove 
lo screening è adottato da oltre 30 anni. La 
facile comunicazione alla donna della in-
nocuità di queste lesioni una volta trattate 
rende minimo l’impatto psicologico della 
consapevolezza di malattia, comune invece 
in caso di carcinoma invasivo. 

Il sovratrattamento invece è realtà impor-
tante, anche se riguarda lesioni precancerose 
(carcinoma in situ e displasie gravi). Nono-
stante poche di queste lesioni siano desti-
nate a evolvere in carcinoma, l’impossibilità 
di identificarle e la limitata invasività della 
terapia (conizzazione, resezione con ansa, 
spesso ambulatoriali o in day hospital e con 
restitutio ad integrum dell’anatomia) rendono 
accettabile una quota di sovratrattamento 
probabilmente attorno al 70-80%. 

Caso abbastanza analogo è quello dello 
screening del carcinoma colorettale. Anche 
qui non si può escludere la sovradiagnosi di 
forme indolenti, ma anche questo è cancel-
lato dalla diminuzione di incidenza conse-
guente alla bonifica delle lesioni precance-
rose (adenomi). Tale bonifica è importante 
sia per lo screening endoscopico, anch’esso 
raccomandato ma di limitata diffusione [17] 
per la bassa rispondenza della popolazio-
ne, sia per il test del sangue occulto fecale 
(SOF), comunemente adottato: questo, ri-
petuto ogni 2 anni, consente la diagnosi di 
un numero di adenomi avanzati addirittura 
superiore all’endoscopia. 

Poca sovradiagnosi, quindi, ma certamen-
te sovratrattamento, anche in questo caso di 
lesioni precancerose di cui poche sarebbero 
progredite fino a carcinoma ma che vengono 
trattate sia per la limitatezza delle terapie che 
per la notevole efficacia dello screening: la 
bonifica degli adenomi è spesso eseguita per 
via endoscopica ambulatoriale e i pochi casi 
di resezione limitata intestinale non hanno 
in genere sequele rilevanti.

Riassumendo, sovradiagnosi e sovratrat-
tamento, sia pure presenti in misura non 
trascurabile, non giustificano dubbi sulla 
convenienza dei tre screening attualmente 
in atto nella CE e in Italia. I benefici dal-
lo screening con mammografia, Pap test e 
SOF superano di gran lunga gli effetti ne-
gativi di sovradiagnosi e sovratrattamento, 



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S. Ciatto

al momento inevitabili. Il fenomeno deve 
però essere monitorato per verificare ecces-
si, legati per lo più a protocolli di screening 
e trattamento inadeguati. Sovradiagnosi e 
sovratrattamento, invece, sono importanti 
al punto di controindicare lo screening di 
popolazione per il carcinoma prostatico. 
Nonostante l’evidenza di efficacia [3], il ca-
rico in casi sovradiagnosticati e sovratrattati 
(48 per ogni vita salvata nello studio ER-

SPC) è inaccettabile. È peraltro possibile 
che il monitoraggio dello studio ERSPC 
(nel tempo il succitato rapporto 48:1 do-
vrebbe calare perché i carcinomi clinica-
mente significativi diagnosticati precoce-
mente nel braccio di screening compaiono 
successivamente nel braccio di controllo) e 
la diffusione di scelte di sorveglianza attiva 
possano modificare il bilancio costi/bene-
fici nei prossimi anni.

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