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Clinical Management Issues

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Simone Ferrero 1

IntroduzIone

Le infezioni vaginali rappresentano la con-
dizione più comune per cui le donne richie-
dono una consulenza ginecologica [1]. Sono 
generalmente causate da batteri, da Candida 
e da Trichomonas [2] e di solito regrediscono 
dopo l’esecuzione di un’adeguata terapia; tut-
tavia, in caso di diagnosi non corretta, posso-
no persistere o recidivare a breve termine. 

Si stima che il 65% delle infezioni vaginali 
abbia una causa batterica, il 20-40% sia cau-
sato dal fungo Candida e il 10-20% sia cau-
sato da un protozoo, Trichomonas vaginalis 
[3]. Sebbene le infezioni vaginali batteriche 
siano state spesso sottovalutate in passa-
to, esse sono oggi considerate la forma più 
comune d’infezioni vaginali. La prevalenza 
delle infezioni vaginali batteriche è compresa 
fra il 25% e il 36% nelle donne che si rivol-
gono ad ambulatori per il trattamento delle 
infezioni sessualmente trasmesse [4]. Molte 

trattamento delle infezioni 
vaginali: utilità dell’associazione 

metronidazolo e clotrimazolo

Abstract
The normal vagina of women of reproductive age is colonised by lactobacilli that produce lactic 
acid, hydrogen peroxide and bacteriocins; these substances contribute to lowering the vaginal pH. 
A low vaginal pH creates an environment hostile to the growth of other microrganisms. When the 
number of lactobacilli is decreased, the resulting increase in the pH may favour vaginal infections. 
The three most common vaginal infections are bacterial vaginosis, trichomoniasis, and vaginal 
candidosis. There are multiple clinical and laboratory tests for diagnosing vaginal infections; 
the most commonly used methods for diagnosing bacterial vaginosis are the Amsel ’s criteria and 
the Nugent’s Gram stain scale. Infections caused by Candida and Trichomonas vaginalis can be 
diagnosed by microscopic examination of vaginal secretions. Clotrimazole and metronidazole, 
especially when administered topically, are highly effective in treating vaginal infections. 

Keywords: bacterial vaginosis, clotrimazole, metronidazole, vaginal candidiasis, vaginal 
infections
Treatment of vaginal infections: effectiveness of the association of metronidazole and 
clotrimazole
CMI 2010; 4(1): 7-17

1 Unità Operativa di 
Ginecologia e Ostetricia, 
Ospedale San Martino e 
Università degli  
Studi di Genova, Genova

Corresponding author
Dott. Simone Ferrero,  
Unità Operativa di 
Ginecologia e Ostetricia, 
Padiglione 1, Ospedale San 
Martino e Università degli 
Studi di Genova, Largo  
R. Benzi 1, 16132 Genova
Tel.: 010511525 
Fax: 010511525
dr@simoneferrero.com

Gestione clinica

donne con infezioni vaginali batteriche non 
lamentano sintomi o hanno una sintoma-
tologia modesta; per questo motivo, le in-
fezioni vaginali batteriche spesso non sono 
diagnosticate e, pertanto, non trattate. 

Il 75% delle donne ha almeno un episodio 
d’infezione da Candida nel corso della vita, 
più spesso nell’età riproduttiva, e il 40-45% 
ha almeno due o più episodi d’infezione [5]. 
è stato anche dimostrato che Candida può 
essere isolata dalla vagina di circa il 20% delle 
donne che non hanno sintomi. 

MAnIfestAzIone dellA 
MAlAttIA e dIAGnosI

Vaginosi batteriche

Numerose donne con infezioni vaginali 
batteriche sono asintomatiche [2]. Fra le 
donne con infezione vaginale batterica che 



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Trattamento delle infezioni vaginali: utilità dell’associazione metronidazolo e clotrimazolo

lamentano sintomi, il cattivo odore vagina-
le (odore di pesce avariato) è il sintomo più 
suggestivo; queste pazienti possono anche 
riferire la presenza di perdite vaginali. Que-
ste condizioni sono spesso indicate con il 
termine “vaginosi” anziché “vaginiti” perché 
non sono associate a una reazione infiam-
matoria vaginale.

Le vaginosi batteriche possono talvolta 
causare complicanze, fra le quali aborti [6,7], 
parto pretermine [6, 8-10], rottura prematu-

cui l’HIV [15,16]. I microrganismi che più 
spesso determinano le vaginosi batteriche 
sono Gardnerella vaginalis, Mycoplasma ho-
minis e Ureaplasma urealyticum. Altri batteri 
che possono meno frequentemente causare 
vaginosi batteriche sono Prevotella, Mobi-
luncus, i Bacteroidi e il Peptostreptococco. 

Vaginiti da Candida

L’infezione vaginale da Candida si può ma-
nifestare nelle pazienti con sintomatologia di 
varia intensità. Alcune pazienti sono asinto-
matiche; infatti, fino al 70% delle donne asin-
tomatiche può avere una coltura positiva per 
Candida se viene eseguito un esame colturale 
ogni quattro mesi per un anno [17]. Alcune 
donne possono presentare sintomi occasio-
nali e di modesta intensità, altre pazienti 
hanno sintomi severi e frequenti. I sintomi 
più comuni sono prurito e bruciore vagina-
le, edema vaginale e dispareunia superficiale. 
Inoltre, alcune pazienti possono sviluppare 
prevalentemente una sintomatologia vul-
vare. Occasionalmente le pazienti possono 
lamentare disuria, che è causata dal contat-
to dell’urina con i tessuti vulvari infiammati 
[18]. Le pazienti possono avere perdite va-
ginali dense, di colore biancastro, non male-
odoranti; tuttavia, al contrario di quanto si 
pensa, molte donne con vaginite da Candida 
non notano alcun cambiamento nelle secre-
zioni vaginali [19]. L’esame ginecologico può 
dimostrare la presenza di eritema, escoriazio-
ni e secrezioni vaginali dense. 

Infezione esame Caratteristiche

Vaginosi batteriche Criteri clinici di Amsel (almeno 3 su 4) Secrezioni vaginali aderenti e omogenee
pH > 4,5
> 20% di clue cells (cellule epiteliali vaginali ricoperte di 
microrganismi)
Positività al whiff test

Punteggio di Nugent dopo colorazione di Gram del 
secreto vaginale

0-3 = flora normale
4-6 = flora intermedia
7-10 = vaginosi

Infezioni vaginali da 
Candida

Misurazione del pH Normale (4-4,5), ma l'esame serve per escludere la 
vaginosi batterica, le infezioni da Trichomonas e miste

Esame microscopico + eventuale aggiunta di KOH Pseudoife o blastopore
Esame colturale Da effettuare solo se l'esame microscopico è negativo
Antimicogramma Da effettuare soprattutto in presenza di sintomi ricorrenti

Vaginiti da  
Trichomonas vaginalis

Esame clinico Secrezioni vaginali gialle-verdi maleodoranti
Petecchie sulla cervice uterina
Arrossamenti vaginali

Esame microscopico Flagellato mobile
Esame colturale
Misurazione del pH pH > 4,5

tabella I
Esami necessari 
per porre diagnosi 
rispettivamente di 
vaginosi batterica, di 
infezione vaginale da 
Candida e di vaginite 
da Trichomonas 
vaginalis con 
descrizione del quadro 
laboratoristico indice di 
tale infezione [26,27]

Prevalenza Microrganismi principali nelle donne in età fertile
Quantità 107-108 CFU/ml
Specie principali L. acidophilus

L. fermentum
L. plantarum
L. brevis
L. jensenii
L. casei
L. delbrueckii
L. salivarius

Funzione Ostacolare lo sviluppo di infezioni vaginali

tabella II
I lactobacilli nella 
mucosa vaginale

ra delle membrane [11,12], basso peso alla 
nascita [9], corioamnionite [9], infezione 
della cupola vaginale dopo isterectomia ed 
endometriti [13]. Non è chiaro se le vagi-
nosi batteriche possano causare malattia in-
fiammatoria pelvica [14]. Infine, le vaginosi 
batteriche aumentano la suscettibilità a con-
trarre infezioni sessualmente trasmesse fra 



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S. Ferrero

Le vulvovaginiti causate da Candida (pre-
valentemente da Candida albicans [20], ma 
anche da Candida glabrata e poi, con percen-
tuali inferiori, da C. parapsilosis, da C. tropi-
calis, da C. krusei e da C. lusitaniae [21-23]) 
sono classificate in infezioni non complicate 
e infezioni complicate [2]. 

Vaginiti da trichomonas

Le infezioni da Trichomonas vaginalis sono 
asintomatiche nel 50-75% dei casi [24]. I 
sintomi più comuni sono il bruciore vulvare 
e le secrezioni vaginali schiumose maleodo-
ranti di colore giallo-verde. Le infezioni da 
Trichomonas in gravidanza sono associate a 
un aumentato rischio di parto pretermine, 
rottura prematura delle membrane e basso 
peso alla nascita [25].

Gli esami necessari per porre diagnosi 
sono elencati e descritti nella Tabella I.

GlI AspettI MICrobIoloGICI: 
I MeCCAnIsMI dI AutodIfesA 
VAGInAle e Il ruolo deI 
lACtobACIllI endoGenI

La mucosa vaginale è ricoperta da un epi-
telio squamoso stratificato non cheratiniz-

zato che prolifera e si ispessisce in risposta 
alla stimolazione estrogenica. è ben noto 
che il basso pH vaginale (4-4,5) è uno dei 
meccanismi principali per il controllo del-
la flora microbica vaginale. Gli acidi grassi, 
fra cui l’acido lattico, prodotti dalle cellule 
epiteliali vaginali e rilasciati nelle secrezioni 
vaginali sono uno dei fattori più importanti 
per il controllo del pH vaginale. 

I lactobacilli (Tabella II) rappresentano 
il microrganismo predominante nei fluidi 
vaginali delle donne in età premenopausale. 
Essi hanno una concentrazione che varia fra 
107 e 108 CFU/ml di fluido vaginale nelle 
donne sane in età riproduttiva [28]. Fra i 
lactobacilli, quelli più frequentemente isolati 
sono Lactobacillus acidophilus e Lactobacillus 
fermentum; altri lactobacilli possono esse-
re presenti, fra cui Lactobacillus plantarum, 
Lactobacillus brevis, Lactobacillus jensenii, 
Lactobacillus casei, Lactobacillus delbrueckii e 
Lactobacillus salivarius [29]. 

I lactobacilli possono ostacolare lo svilup-
po d’infezioni vaginali (Figura 1) attraverso 
due principali meccanismi: l’adesione all’epi-
telio vaginale e la produzione di sostanze con 
azione antimicrobica.

Numerosi studi hanno dimostrato che i 
lactobacilli aderiscono alle cellule epiteliali 
vaginali [30-32]; ciò determina la forma-
zione di una barriera che previene la colo-

figura 1
Meccanismi di 
protezione della mucosa 
vaginale attuati dai 
lactobacilli [36]

BacteriocineH
2
O

2

Competizione  
per il substrato  

(es. arginina deaminasi)

Coaggregazione 
tra i lactobacilli 

e i patogeni

Adesione del lactobacillo 
alla fibronectina del 

fluido vaginale

Adesione del lactobacillo 
alle cellule epiteliali o al 

muco vaginale

Biosurfattanti

Acidi organici  
(es. acido lattico,  

acido acetico)

Tossicità

Acidificazione

Effetto battericida o 
batteriostatico (es. 

inibitore della catalasi)

Competizione  
per i siti recettoriali

Esclusione 
sterica

Esclusione 
sterica

Assorbimento  
sulle cellule epiteliali

Attività antibiotica, 
antifungina e antivirale

blocco della 
diffusione del 

patogeno

Inibizione 
dell’adesività del 

patogeno

Inibizione della 
crescita del 

patogeno

lactobacilli 
vaginali



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Trattamento delle infezioni vaginali: utilità dell’associazione metronidazolo e clotrimazolo

nizzazione da parte di organismi patogeni. 
I meccanismi molecolari alla base dell’ade-
sione non sono completamente noti. è 
probabile che molteplici componenti della 
superficie cellulare dei lactobacilli contribu-
iscano all’adesione dei lactobacilli stessi ai 
recettori presenti sulla superficie delle cellule 
epiteliali vaginali [32]. Alcuni studi hanno 
suggerito che l’adesione dei lactobacilli è 
mediata da proteine [33,34], mentre altri 
studi hanno suggerito un ruolo dell’acido 
lipoteicoico [35] e dei carboidrati. Inoltre, i 
lactobacilli producono sostanze con azione 
antimicrobica. 

L’acido lattico e altri acidi grassi prodotti 
dai lactobacilli possono contribuire all’aci-
dità del pH vaginale. Studi in vitro hanno 
dimostrato che l’abbassamento del pH cau-
sato dalla crescita dei lactobacilli può inibire 
la proliferazione di microrganismi patoge-
ni come Candida albicans, Escherichia coli, 
Gardnerella vaginalis e altri batteri ottenuti 
da tamponi eseguiti in pazienti con infezioni 
vaginali [37,38]. Molte specie di lactobacilli 
possono produrre una discreta quantità di 
perossido d’idrogeno (H2O2) in vitro [39]. 
Alcune infezioni vaginali sono caratterizzate 
dalla crescita di batteri anaerobi, pertanto la 
produzione di H2O2 potrebbe rappresentare 
un meccanismo aspecifico di autodifesa va-
ginale. Uno studio ha dimostrato che solo il 
6% delle donne con vaginosi batterica pos-
siede quelle specie di lactobacilli vaginali che 
producono H2O2, mentre essi sono presenti 
nel 96% delle donne normali [39]. Sebbene 
queste osservazioni siano state confermate 
anche da altri Autori [40], bisogna comun-
que tenere presente che le infezioni vaginali 
possono svilupparsi anche in presenza di lac-
tobacilli vaginali che producono H2O2 [41]. 
Alcuni Autori hanno riportato un’inibizione 
della crescita di Candida albicans da parte di 
lactobacilli che producono H2O2 [42], ma 
questi risultati non sono stati confermati da 
altri ricercatori [40,43]. I lactobacilli produ-
cono sostanze simili alle bacteriocine che 
inibiscono la crescita di batteri Gram posi-
tivi, Gram negativi e miceti. Una di queste 
sostanze ha dimostrato in vitro attività nei 
confronti di Escherichia coli ed Enterococcus 
species [44], ma il ruolo in vivo di queste 
sostanze deve ancora essere chiarito. I lac-
tobacilli potrebbero anche produrre biosur-
fattanti. è stato dimostrato che i lactobacilli 
possono ridurre l’adesione dell’Enterococco 
fecale a superfici idrofobiche o idrofiliche 
[45]. Altri Autori hanno suggerito che i 
lactobacilli possano produrre una sostanza 

chiamata surlactina che potrebbe agire come 
un surfattante riducendo l’aderenza di vari 
batteri (Enterococcus faecalis, Escherichia coli, 
Staphylococcus epidermidis) e Candida albicans 
all’epitelio vaginale [46].

le CAuse dell’InfezIone: lA 
dIMInuzIone dellA florA 
bAtterICA VAGInAle, l’InfezIone 
esoGenA

Numerosi fattori possono modificare il 
rischio di sviluppare infezioni vaginali bat-
teriche. Alcuni di questi fattori aumentano 
il rischio di sviluppare le infezioni vaginali 
determinando una riduzione della flora lac-
tobacillare. Ad esempio, il rischio di vaginosi 
batteriche è aumentato nelle donne che ese-
guono lavande vaginali una o più volte alla 
settimana rispetto a quelle che ne eseguono 
meno o non ne eseguono affatto [47]. è stato 
anche dimostrato che l’esecuzione di lavande 
vaginali dopo le mestruazioni aumenta il ri-
schio di sviluppare vaginosi batteriche [48]. 
Le cause di queste osservazioni non sono 
note con precisione, ma si ipotizza che le 
lavande vaginali riducano il numero dei lac-
tobacilli facilitando così la crescita dei batteri 
che possono causare la vaginosi. 

Altri fattori possono invece aumentare il 
rischio dell’infezione esogena. Il comporta-
mento sessuale (età al primo rapporto ses-
suale, vita sessuale attiva, numero di partner, 
rapporti con altre donne) può influenzare 
il rischio di sviluppare infezioni vaginali 
batteriche [49]. Una recente metanalisi ha 
dimostrato che la vaginosi batterica è asso-
ciata con i fattori di rischio delle malattie 
sessualmente trasmesse, mentre l’uso del 
profilattico riduce il rischio di sviluppare 
vaginosi batteriche [50]. Altri importanti 
fattori di rischio per le infezione batteriche 
sono l’uso di spirali intrauterine e il fumo di 
sigaretta. Anche la razza può influenzare la 
prevalenza delle vaginosi batteriche; è sta-
to, infatti, dimostrato che le donne di razza 
afroamericana hanno un rischio più che rad-
doppiato di sviluppare vaginosi batteriche 
rispetto alle donne bianche [51].

Candida può colonizzare la vagina in di-
versi modi: i più frequenti sono la trasmissio-
ne sessuale e la diffusione locale dal perineo 
e dal tratto gastrointestinale. Altri fattori 
possono influenzare il rischio di sviluppare 
un’infezione da Candida, fra cui il diabete, 
la gravidanza, l’uso di terapie antibiotiche e 



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11

S. Ferrero

contraccettive, l’immunosoppressione (ad 
esempio l’infezione da HIV ), le abitudini 
sessuali (fra cui i rapporti orogenitali) e la 
razza (afroamericana) [19,52]. In gravidan-
za, le elevate concentrazioni degli ormoni 
riproduttivi aumentano il contenuto di gli-
cogeno nell’epitelio vaginale e quindi forni-
scono una fonte di carboidrati per Candida. 
Gli antibiotici predispongono al rischio di 
sviluppare Candida perché eliminano la flora 
batterica vaginale e quindi favoriscono lo svi-
luppo di Candida nel tratto gastrointestinale, 
nella vagina o in entrambi. 

Il ruolo dell’AssoCIAzIone 
MetronIdAzolo e ClotrIMAzolo

Meccanismo d’azione dei due principi 
attivi

Metronidazolo (Tabella III) è un deri-
vato nitroimidazolico con formula chimi-
ca C6H9N3O3. è efficace nel trattamento 
delle infezioni causate da protozoi e batteri 
anaerobi Gram positivi e Gram negativi fra 
cui Gardnerella vaginalis. Il meccanismo 
d’azione di tale farmaco non è ancora com-
pletamente noto. Negli organismi anaerobi, 
metronidazolo è captato e progressivamen-
te ridotto. Il risultato finale dell’alterazione 
dello stato di ossido-riduzione è la produ-
zione di radicali liberi dell’ossigeno, con 
perdita della struttura elicoidale del DNA 
[53]; ciò determinerebbe il danno citotos-
sico e l’effetto antimicrobico esercitato dal 
farmaco. Questo meccanismo sembra fun-
zionare solo nei batteri anaerobi, perché la 
molecola, pur captata dagli organismi aero-
bi, non subisce modificazioni e non esercita 
effetto tossico [54]. 

Clotrimazolo (Tabella IV ) è un deri-
vato imidazolico con formula chimica 
C22H17ClN2. Ha una spiccata attività antimi-
cotica, ma è attivo anche contro alcuni batte-
ri Gram positivi. Esercita la sua attività fun-
gicida e/o fungostatica attraverso l’inibizione 
della sintesi dell’ergosterolo, componente 
delle membrane cellulari micotiche [54]. In 
particolare, clotrimazolo agisce sull’enzima 
14α-demetilasi, responsabile della conver-
sione enzimatica del 2,4-metilendiidrolano-
sterolo a ergosterolo. Tale ridotta o bloccata 
sintesi altera la funzione di barriera selettiva 
della membrana citoplasmatica; ciò deter-
mina la perdita di potassio e altri costituen-
ti cellulari, con concomitante catabolismo 
degli acidi nucleici [54]. Inoltre, è compro-

messa la biosintesi di macromolecole, come 
le proteine, i lipidi, il DNA e i polisaccaridi. 
L’inibizione della 14α-demetilasi potrebbe 
non essere l’unico meccanismo d’azione di 
clotrimazolo. Infatti, è stato dimostrato che 
tale farmaco può inibire anche la crescita di 

Attivo contro Meccanismo d’azione

Protozoi y
Batteri anaerobi Gram positivi y
Batteri anaerobi Gram negativi   y
(tra cui G. vaginalis)

Captato e ridotto dai microrganismi 
anaerobi → produzione di radicali 
liberi dell’ossigeno → danno al DNA 
microbico

Attivo contro Meccanismo d’azione

Funghi y
Alcuni batteri   y
Gram positivi
Lievito  y S. cerevisiae

In parte ignoto. Per quanto riguarda l’attività fungicida: 
inibizione dell’enzima 14α-demetilasi → inibizione della 
sintesi di ergosterolo → inibizione della sintesi della 
membrana cellulare → alterazione della selettività di 
membrana → perdita di potassio e di altre componenti 
cellulari, e catabolismo degli acidi nucleici

tabella III
Caratteristiche di 
metronidazolo

lieviti Saccharomyces cerevisiae mutanti inca-
paci di sintetizzare steroli [55].

efficacia clinica dell’associazione 
metronidazolo e clotrimazolo come 
antibatterico e antimicotico

L’uso di metronidazolo come gel vagina-
le (5 g allo 0,75%, una volta al giorno per 
cinque giorni) permette di coniugare effi-
cacia terapeutica per la cura delle vaginosi 
batteriche con minori effetti indesiderati 
sistemici rispetto alla formulazione per via 
orale, mentre quest’ultima risulta più efficace 
in caso di infezioni vaginali da Trichomonas 
[1,2,56]. Uno studio randomizzato ha con-
frontato l’efficacia della somministrazione di 
metronidazolo per via vaginale (gel 0,75%) 
una o due volte al giorno, dimostrando una 
simile efficacia terapeutica nei due tipi di 
trattamento [57].

Metronidazolo per via orale può essere 
utilizzato per la prevenzione delle recidive 
nelle pazienti con vaginosi batteriche ricor-
renti (500 mg due volte al giorno per 10-14 
giorni). Uno studio randomizzato, controlla-
to, in doppio cieco ha dimostrato che, dopo il 
trattamento della vaginosi batterica, la som-
ministrazione di metronidazolo in forma di 
gel vaginale 0,75% due volte alla settimana 
per sei mesi può ridurre significativamente 
il rischio di recidive [58].

tabella IV 
Caratteristiche di 
clotrimazolo



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Trattamento delle infezioni vaginali: utilità dell’associazione metronidazolo e clotrimazolo

di metronidazolo e 1 parte di clotrimazolo). 
è importante rilevare che tale combinazione 
terapeutica non interferisce con la normale 
flora lactobacillare endogena.

L’efficacia terapeutica di tale rapporto è 
stata dimostrata da numerosi studi, sia in 
vitro, sia in vivo; tali trial hanno dimostra-
to la validità terapeutica dell’associazione 
metronidazolo-clotrimazolo per via locale, 
evidenziandone l’efficacia nel trattamento 
di Trichomonas, Candida spp. e Gardnerella 
vaginalis [3,61-68], e sottolineando l’azione 
di tipo additivo dei due farmaci [61]. 

In particolare, è stato condotto uno stu-
dio su tale associazione [69], valutandone 
sia in vitro sia in vivo tanto l’efficacia sulla 
patologia quanto l’impatto sul microbiota 
lactobacillare, partendo dalla già rilevata cor-
relazione tra l’alterazione della flora batterica 
vaginale e l’insorgenza di vaginiti e cistiti.

Per quanto riguarda l’efficacia sulla pato-
logia, in vitro sono state misurate la MIC50 
e la MIC90 dell’associazione dei farmaci su 
alcuni ceppi di funghi (Tabella V ) e di bat-
teri patogeni (Tabella VI), mentre gli stessi 
parametri sono stati dosati su 5 specie di 
lactobacilli (S. Agalactiae, Enterococcus spp., 
L. acidophilus, L. rhamnosus, L. plantarum) 
(Tabella VI) al fine di scoprire l’impatto del 
trattamento sul microbiota lactobacillare.

L’associazione si è dimostrata efficace con-
tro tutti i funghi studiati, tra cui C. albicans e 
C. glabrata (Tabella V ) e contro G. vaginalis 
(Tabella VI), dati che risultano particolar-
mente interessanti, dal momento che tutte le 
donne reclutate per la fase in vivo di questo 
studio presentavano infezione da uno o due 
di questi agenti patogeni (Tabella VII).

Tale fase è stata condotta su 20 donne af-
fette da vulvovaginite micotica e/o vaginosi, 
che sono state trattate per 6 giorni con ovuli 
vaginali di metronidazolo-clotrimazolo 5:1 
una volta/die e lavanda vaginale da effet-
tuare con una soluzione contenente la stessa 
associazione di farmaci, ugualmente nella 
proporzione di 5:1.

Al momento dell’inizio della terapia è 
stato effettuato un tampone vaginale, che 
è stato poi analizzato per la rilevazione 
dell’agente patogeno e del grado lactoba-
cillare (LBG), indice che riflette la predo-
minanza di lactobacilli nella flora batterica 
vaginale e di conseguenza lo stato di salute 
di tale mucosa: LBG 1 corrisponde a una 
predominanza di lactobacilli ed è tipica delle 
donne sane; LBG 2 (talvolta ulteriormente 
suddiviso negli stadi “a” e “b”) indica una mi-
croflora mista, inquinata da altri tipi di bat-

Ceppo
Clotrimazolo-metronidazolo (1:5)

MIC
50

MIC
90

range

C. albicans * 0,25 0,5 0,125-0,5
C. krusei # 0,25 0,5 0,25-0,5
C. glabrata 0,25 0,25 0,125-0,5
C. parapsilosis$ 0,125 0,125 0,125-0,5
C. tropicalis 0,5 0,5 -
C. humicola 0,125 0,125 -
C. dubliniensis 0,125 0,125 -
S. cerevisiae 0,125 0,125 -

Ceppo
Clotrimazolo-metronidazolo (1:5)

MIC
50

MIC
90

range

S. agalactiae > 512 > 512 -
Enterococcus spp. > 512 > 512 -
E. coli > 512 > 512 -
G. vaginalis < 0,03 < 0,03 -
L. acidophilus > 512 > 512 -
L. rhamnosus > 512 > 512 -
L. plantarum > 512 > 512 -

tabella V
Risultati dello 
studio, fase in vitro: 
attività antimicotica 
di clotrimazolo-
metronidazolo (1:5) 
[69]
* è compreso il ceppo di  
C. albicans ATCC 90028
# è compreso il ceppo di  
C. krusei ATCC 6258
$ è compreso il ceppo di  
C. parapsilosis ATCC 22059

tabella VI
Risultati dello 
studio, fase in vitro: 
attività antibatterica 
di clotrimazolo-
metronidazolo (1:5) 
[69]

placebo ha dimostrato che la somministra-
zione profilattica di clotrimazolo per via va-
ginale può anche prevenire la recidiva della 
sintomatologia [60].

La combinazione di metronidazolo e 
clotrimazolo presenta molteplici potenzia-
li vantaggi nel trattamento delle infezio-
ni vaginali. Innanzitutto il doppio regime 
terapeutico è attivo su un ampio spettro 
di patogeni; inoltre tale combinazione te-
rapeutica minimizza l’insorgenza di resi-
stenze spontanee di alcuni microrganismi 
[3] e previene le superinfezioni da Candida 
albicans [3]. I due farmaci sono tipicamente 
somministrati in un rapporto di 5:1 (5 parti 

Numerosi studi hanno dimostrato che 
clotrimazolo è efficace nel trattamento della 
Candida vaginale [19]. Può essere sommini-
strato in forma di crema vaginale all’1% (5 g 
al giorno per 7-14 giorni) [2] oppure al 2% 
(5 g al giorno per tre giorni). In alternativa, 
clotrimazolo può essere somministrato in 
forma di capsule vaginali da 100 mg (una 
capsula al giorno per sette giorni oppure due 
capsule al giorno per tre giorni) [2], capsule 
vaginali da 200 mg (una capsula al giorno 
due volte alla settimana) o capsule vaginali 
da 500 mg (monosomministrazione) [59]. 
Uno studio randomizzato controllato con 



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S. Ferrero

teri; LBG 3 si riscontra in mucose vaginali 
in cui i lactobacilli sono stati completamente 
rimpiazzati [70].

Altri due tamponi vaginali sono stati effet-
tuati in occasione delle visite a 7-10 giorni 
e a 30 giorni dalla fine della terapia per va-
lutare l’efficacia della stessa.

Come si può evincere dai dati in Tabella 
VII, a 30 giorni dalla fine della terapia tutte 
le donne reclutate presentavano un grado 
lactobacillare ottimale e l’assenza di crescita 
degli agenti patogeni; non sono stati riscon-
trati casi di recidive.

Questo risultato è stato ottenuto in pre-
senza di una terapia comprendente lavan-
de vaginali per 5 giorni consecutivi e va in 
controtendenza rispetto alla convinzione 
che tale pratica favorisca l’insorgenza di in-
fezioni vaginali.

Uno studio più esteso, multicentrico 
randomizzato e controllato con placebo, 
ha conf rontato l’efficacia di una terapia 
combinata con metronidazolo (100 mg) e 
clotrimazolo (100 mg) rispetto al solo trat-
tamento con clotrimazolo nelle pazienti 
con infezione vaginale sintomatica causata 
da Trichomonas vaginalis, batteri o Candida 
albicans [71]. 84 pazienti hanno ricevuto la 
terapia combinata e 81 pazienti hanno rice-
vuto solo clotrimazolo. La terapia combina-
ta è risultata significativamente più efficace 
di clotrimazolo nella terapia della Candida 
vaginale [71].

La combinazione metronidazolo-clotri-
mazolo per via vaginale può anche essere 
utilizzata in modo sicuro per il trattamento 
delle infezioni vaginali durante la gravidanza 
[54]. Entrambi i farmaci, se somministrati 
per via vaginale, sono infatti inclusi nella 
categoria B della scala utilizzata dalla Food 
and Drug Administration (FDA) americana 
per la valutazione della sicurezza dell’uso dei 
farmaci nel corso della gravidanza. 

l’importanza di evitare di intaccare i 
lactobacilli endogeni

In precedenza è stato illustrato il ruolo dei 
lactobacilli nell’ostacolare le infezioni vagi-
nali. Questo ruolo è confermato dal fatto 
che le terapie antibiotiche che sopprimono 
i lactobacilli possono facilitare l’insorgenza 
d’infezioni vaginali da Candida [52] e quindi 
predisporre a infezioni ricorrenti. 

Ovviamente ogni regime terapeutico 
adottato per il trattamento delle infezioni 
vaginali dovrebbe essere selettivamente at-
tivo contro i microrganismi patogeni, senza 
ostacolare la crescita dei lactobacilli. Ciò può 
facilitare la ricolonizzazione della vagina da 
parte dei lactobacilli e quindi la diminuzione 
del pH vaginale riducendo in teoria il rischio 
di persistenza dell’infezione e di recidive. è 
stato anche proposto che la ricolonizzazione 
farmacologica della vagina con lactobacilli 
possa essere utile per il trattamento delle 

n età tV-t
0

lbG-t
0

tV-t
1

lbG-t
1

tV-t
2

lbG-t
2

1 29 G. vaginalis 2b Ass. crescita 1 Ass. crescita 1
2 28 C. albicans 1 + pseudoife Ass. crescita 1 Ass. crescita 1
3 32 C. albicans 1 + pseudoife Ass. crescita 1 Ass. crescita 1
4 29 C. albicans 1 + pseudoife Ass. crescita 1 Ass. crescita 1
5 44 G. vaginalis 3 Ass. crescita 2a Ass. crescita 1
6 22 C. albicans 1 + pseudoife Ass. crescita 1 Ass. crescita 1
7 39 C. albicans 1 + pseudoife Ass. crescita 1 Ass. crescita 1
8 49 C. albicans 2b + cellule di lievito Ass. crescita 1 Ass. crescita 1
9 23 C. albicans 1 + pseudoife Ass. crescita 1 Ass. crescita 1
10 40 G. vaginalis 3 Ass. crescita 1 Ass. crescita 1
11 40 G. vaginalis 2b Ass. crescita 2a Ass. crescita 1
12 50 G. vaginalis 2b Ass. crescita 1 Ass. crescita 1
13 45 C. albicans 1 + cellule di lievito Ass. crescita 1 Ass. crescita 1
14 50 C. albicans 1 + cellule di lievito Ass. crescita 1 Ass. crescita 1
15 32 C. albicans 1 + pseudoife Ass. crescita 1 Ass. crescita 1
16 34 C. albicans + G. vaginalis 3 + pseudoife Ass. crescita 2a Ass. crescita 1
17 24 C. albicans 1 + pseudoife Ass. crescita 1 Ass. crescita 1
18 50 C. glabrata + G. vaginalis 3 + cellule di lievito Ass. crescita 1 Ass. crescita 1
19 37 C. albicans + G. vaginalis 3 Ass. crescita 2a Ass. crescita 1
20 31 C. albicans 1 + pseudoife Ass. crescita 1 Ass. crescita 1

tabella VII
Risultati dello 
studio, fase in vivo: 
modificazione del 
livello infettivo e del 
grado lactobacillare 
dopo trattamento 
con clotrimazolo-
metronidazolo [69]
LBG = grado lactobacillare; 
T0 = situazione al momento 
dell’inizio della terapia;  
T1 = situazione dopo 7-10 
dalla fine della terapia;  
T2 = situazione dopo 30 
giorni dalla fine della terapia; 
TV = tampone vaginale



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Trattamento delle infezioni vaginali: utilità dell’associazione metronidazolo e clotrimazolo

vaginosi batteriche e per la prevenzione delle 
recidive. Purtroppo, fino ad ora, non è ancora 
stata dimostrata l’efficacia di quest’approccio 
terapeutico, anche a causa della mancanza di 
standardizzazione nelle preparazioni di lac-
tobacilli disponibili in commercio. 

I rischi di una terapia antimicrobica 
errata

Una diagnosi non corretta dell’infezione 
vaginale può determinare la prescrizione di 
una terapia antimicrobica non adeguata. La 
persistenza dell’infezione, così come frequen-
ti recidive, può avere importanti conseguenze 
non solo cliniche, ma anche sociali. Infatti, si 
possono verificare diminuzione della produt-
tività lavorativa, riduzione del piacere legato 
ai rapporti sessuali, problematiche psicologi-
che e aumento della spesa sanitaria. Inoltre, 
terapie non corrette possono anche causare 
l’insorgenza di resistenze nei microrgani-
smi responsabili delle infezioni vaginali e la 
selezione di microrganismi resistenti a tali 
farmaci. L’aumentata frequenza di Candida 
non albicans è stata correlata al diffuso e inap-
propriato uso di terapie antimicotiche, all’au-
tomedicazione, alle terapie a lungo termine 
per la prevenzione delle recidive e a ripetuti 
trattamenti antimicotici per le infezioni ricor-
renti. L’eradicazione di Candida albicans può 
causare la selezione di specie (come Candida 
glabrata), che sono resistenti agli antimicotici 
comunemente utilizzati [72,73]. La sommi-
nistrazione di una terapia ad ampio spettro, 
come la combinazione di clotrimazolo e me-
tronidazolo, può ridurre questi rischi aumen-
tando l’efficacia terapeutica non solo nelle 
infezioni causate da un singolo patogeno, ma 
anche in quelle miste. 

ConClusIonI

Le infezioni vaginali rappresentano una 
delle patologie ginecologiche più frequente-
mente osservate. Una corretta diagnosi della 
causa dell’infezione vaginale è indispensabile 
per la prescrizione di un’adeguata terapia. 
Numerosi studi in vitro e clinici hanno di-
mostrato che la combinazione di metroni-
dazolo e clotrimazolo somministrati per via 
vaginale sono efficaci nel trattamento della 
maggioranza delle infezioni vaginali. Questi 
due farmaci possono agire in modo sinergico. 
Infatti, metronidazolo ha un’ottima attività 
antiprotozoaria e contro i batteri anaerobi 
fra cui Gardnerella vaginalis; invece clotri-
mazolo ha una buona attività antimicotica e 
verso i batteri aerobi. Inoltre non è da sotto-
valutare l’importanza di un’azione che mira 
all’agente patogeno “risparmiando” i batteri 
che inibiscono l’ingresso e la proliferazione 
degli agenti infettivi (lactobacilli). Una buo-
na strategia terapeutica, oltre a considerare 
lo spettro antimicrobico, dovrebbe sempre 
tenere conto dell’azione di distruzione o di 
mantenimento dell’omeostasi, che, nel caso 
della mucosa vaginale, significa valutare se il 
farmaco va a uccidere o meno i lactobacilli.

In un recente studio [69] l’associazione 
topica di metronidazolo e clotrimazolo ha 
dimostrato (in vitro e in vivo) efficacia con-
tro le infezioni vaginali mantenendo inalte-
rata la flora lactobacillare e quindi riducendo 
i fattori di rischio che possono predisporre 
a reinfezioni.

dIsClosure

Il presente articolo è stato supportato da 
Alfa Wassermann S.p.A.

Punti chiave
Le infezioni vaginali rappresentano la condizione più comune per cui le donne richiedono  y
una consulenza ginecologica
La precisa diagnosi della causa dell ’infezione vaginale è indispensabile per la somministra- y
zione di un’adeguata terapia, per l ’eradicazione dell ’infezione, per la riduzione del rischio 
di recidive e per diminuire il rischio che gli agenti patogeni sviluppino resistenze
L’associazione metronidazolo-clotrimazolo è efficace nel trattamento di un ampio spet- y
tro di germi. Infatti, metronidazolo ha ottima attività antiprotozoaria e verso i batteri 
anaerobi fra cui Gardnerella vaginalis. Clotrimazolo ha una buona attività antimicotica 
e contro i batteri aerobi
La combinazione metronidazolo-clotrimazolo non agisce sui lactobacilli, consentendo loro  y
di recuperare più velocemente l ’omeostasi e di contribuire alla mancata ricolonizzazione 
da parte degli agenti patogeni
L’associazione metronidazolo-clotrimazolo può anche essere utilizzata per il trattamento  y
delle infezioni vaginali durante la gravidanza



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