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Clinical Management Issues

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Vengono eseguite emocolture seriate e 
quindi si prescrive terapia antibiotica con 
cefalosporina di III generazione (cefotaxime 
2 g x 2 ev), dimostratasi inefficace in quanto, 
dopo tre giorni di trattamento, vi era ancora 
persistenza della febbre.

La lunga durata della febbre, l’assenza di 
sintomi specifici e l’anamnesi positiva per 
procedure odontoiatriche in portatrice di 

Graziano Antonio Minafra 1, Donatella Concetta Cibelli 1, Maria Pipino 1, 
Vincenzo Dargenio 1, Francesco Ventrella 1

Caso ClInICo

Una donna di 59 anni, con diabete mellito 
di tipo 2 insulino-trattato, portatrice da alcu-
ni anni di protesi valvolare mitralica mecca-
nica in terapia anticoagulante orale (TAO), 
viene ricoverata per comparsa da dieci giorni 
di iperpiressia (temperatura corporea massi-
ma = 38,5 °C) continuo-remittente, astenia 
marcata e dispnea a riposo. A domicilio è sta-
ta trattata con paracetamolo e claritromicina 
per os (250 mg x 2/die per 7 giorni).

Un mese prima del ricovero si era sot-
toposta ad avulsione dentaria, profilassata 
con amoxicillina (1 g x 2/die per os per 14 
giorni).

Dati di laboratorio significativi all’in-
gresso:

anemia: Hb = 10,8 g/dl; y
leucocitosi neutrofila: GB = 14.700/m y 3; 
neutrofili = 84%;
incremento degli indici di flogosi: PCR =  y
35 mg/dl (vn = 0-0,5); VES = 68 mm/h.

Un’endocardite infettiva 
complicata trattata con successo 

con linezolid

abstract
Despite significant improvements in surgical and medical therapy, prosthetic valve endocarditis 
(PVE) is a diagnostic and therapeutic challenge and is often associated with a severe prognosis. 
We report a case of a 59-year-old woman, with  PVE and bacterial endocarditis (Streptococcus 
bovis) successfully treated with linezolid. Linezolid is a bacteriostatic oxazolidinone antibiotic 
that has been proven to be effective for the treatment of patients with pneumonia, skin and soft 
tissue infections, and infections due to Gram-positive cocci. Linezolid is not yet recognised as 
a standard therapy for infective endocarditis, but its use becomes a necessity when infection is 
due to multidrug-resistant microorganisms.

Keywords: Streptococcus bovis, prosthetic valve endocarditis, infective endocarditis, linezolid
A severe infective endocarditis successfully treated with linezolid
CMI 2010; 4(1): 39-48

1 S.C. Medicina Interna - 
Ospedale “G. Tatarella” 
– Cerignola - ASL FG 
(direttore Dott. Francesco 
Ventrella)

Corresponding author
Dott. Francesco Ventrella
f.ventrella@tiscali.it

Caso clinico

Perché descriviamo questo articolo
Per ricordare che nello studio diagnostico 
delle FUO (febbre di origine sconosciuta) 
bisogna sempre considerare in diagnosi 
differenziale le endocarditi (valutare 
sempre l ’opportunità di eseguire eco-
cardiogramma transesofageo). Inoltre 
la terapia antibiotica dell ’endocardite a 
volte può richiedere diversi cicli con far-
maci differenti per riuscire a eradicare 
l ’infezione



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Un’endocardite infettiva complicata trattata con successo con linezolid

protesi valvolare meccanica ci ha portato a 
sospettare un’endocardite batterica.

Domande da porre alla paziente
Quali sono le caratteristiche della febbre (è  y
di tipo continuo o continuo-remittente? È 
associata a brividi scuotenti?)
Ha notato l ’insorgenza di esantemi e/o  y
macchie cutanee (tipo noduli)?
A domicilio ha assunto antibiotici, e se sì  y
quale antibiotico e per quanti giorni?

Per tale sospetto clinico sostituiamo la 
cefalosporina con ampicillina + sulbactam 
3 g x 4/die ev. Tale antibiotico a tali dosaggi 
è considerato un’opzione terapeutica nelle 
endocarditi, in cui non si dispone ancora del 
risultato dell’emocoltura [1,2].

In sesta giornata il laboratorio comunica 
la positività dell’emocoltura con isolamento 
dello Streptococcus bovis. Contestualmente 
la paziente viene sottoposta a un ecocardio-
gramma transesofageo (ETE), che eviden-
zia la presenza di tre vegetazioni isoecogene 
sub-centimetriche, adese alla valvola mecca-
nica e aggettanti in atrio sinistro, ad elevata 
mobilità e alto rischio embolico (Figura 1).

Viene quindi formulata la diagnosi di «en-
docardite batterica tardiva da Streptococcus 
bovis su protesi valvolare mitralica meccani-
ca» e viene impostata terapia antimicrobica 
endovenosa associando rifampicina (600 mg/

die) ad ampicillina/sulbactam (3 g x 4/die), 
già in corso.

Tale scelta terapeutica è stata guidata dalle 
seguenti considerazioni:

i suddetti antibiotici avevano le MIC più  y
basse all’antibiogramma;
ampicillina/sulbactam, già in corso, ave- y
va mostrato una buona efficacia clinica 
(scomparsa della febbre), per cui non vi 
erano ragioni per interromperla;
rifampicina è contemplata tra i farmaci  y
di scelta nell’endocardite su valvola arti-
ficiale [2];
sia ampicillina, sia rifampicina sono con- y
template come valida opzione terapeu-
tica per il trattamento delle endocarditi 
batteriche nel documento “Orientamenti 
terapeutici per il trattamento delle sepsi 
e delle endocarditi in Medicina Interna”, 
redatto a cura della FADOI (Federazione 
della Associazioni dei Dirigenti Ospeda-
lieri Internisti) [3].
Nei giorni successivi la paziente continua 

a rimanere apiretica e presenta un sensibile 
miglioramento delle condizioni generali e 
un progressivo decremento degli indici di 
flogosi.

Le linee guida sul management dell’endo-
cardite batterica, sia su valvola nativa che su 
protesi valvolare [3-9], prevedono la necessi-
tà della valutazione del trattamento chirur-
gico. Se infatti nella fase di esordio dell’in-
fezione la terapia è essenzialmente medica 
(antibiotici), allorché il quadro clinico, il mo-
nitoraggio ecocardiografico transesofageo o 
i risultati microbiologici facciano sospettare 
la persistenza dell’infezione oppure la possi-
bile insorgenza di complicazioni, la terapia 
chirurgica diventa indispensabile e urgente. 
Da ciò emerge la necessità di una valutazione 
multidisciplinare del paziente, che contempli 
lo specialista cardiochirurgo. Il nostro ospe-
dale non è dotato di U.O. di Cardiochirur-
gia, per cui è stato necessario contattare un 
altro ospedale. L’attesa della disponibilità del 
posto letto, associata all’opportunità di stabi-
lizzare la paziente prima del viaggio, hanno 
comportato l’esecuzione del trasferimento 
presso una struttura ospedaliera plurispecia-
listica di II livello, dotata di Cardiochirurgia, 
dopo 14 giorni di trattamento presso il no-
stro reparto. I colleghi cardiochirurghi, dopo 
lo studio delle condizioni cliniche generali 
della paziente e delle caratteristiche delle 
vegetazioni, considerando anche il miglio-
ramento dei parametri clinici e bioumorali, 
hanno escluso l’indicazione all’intervento 

Figura 1
Ecocardiogramma 
transesofageo 
della paziente: 
valvola mitralica 
con vegetazioni 
endocarditiche



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G. A. Minafra, D. C. Cibelli, M. Pipino, V. Dargenio, F. Ventrella 

chirurgico, in quanto la paziente non presen-
tava le condizioni che rendono necessaria la 
sostituzione valvolare (Tabella I).

In particolare è significativa l’assenza di 
malfunzionamento valvolare, di segni di 
scompenso cardiaco e di estensione dell’in-
fezione alle regioni perivalvolari all’ETE. 
Infine il germe isolato all’antibiogramma 
risultava responsivo alla terapia antibiotica.

All’atto della dimissione, dopo sei settima-
ne di degenza, considerato che le vegetazioni 
endocarditiche, sebbene ridotte di volume, 
erano ancora presenti, e quindi la terapia 
antibiotica da noi impostata con ampicilli-
na/sulbactam + rifampicina (effettuata per 
un totale di 8 settimane) si era rivelata solo 
parzialmente efficace, i colleghi cardiologi 
e cardiochirurghi decidono la prosecuzione 
della terapia antibiotica a domicilio median-
te switch terapeutico con gentamicina (80 
mg x 3 /die) + ceftriaxone (2 g/die), proto-
collo terapeutico previsto dalle linee guida 
dell’American Heart Association [5].

Dopo circa due settimane dall’inizio del 
nuovo regime terapeutico, la paziente giunge 
di nuovo alla nostra attenzione, in quanto, da 
esami di laboratorio eseguiti per monitorare 
la terapia, è stato evidenziato un aumento 
dell’azotemia (120 mg%) e della creatinina 
(1,9 mg%), associato a malessere generale 
e astenia.

La diagnosi più probabile è subito ap-
parsa quella di danno renale acuto da ami-
noglucoside. Provvediamo a sospendere la 
terapia antimicrobica (wash-out terapeutico 
di 48 ore), provvedimento a cui fa effettiva-
mente seguito il miglioramento degli indici 
di funzionalità renale. Tuttavia, durante la 
degenza, la paziente manifesta improvvisa 
cefalea temporo-parietale sinistra associata 
a emianopsia; viene eseguita d’urgenza una 
TC cerebri, che evidenzia «ischemia cerebrale 
con infarcimento emorragico occipito para-
ippocampale sinistro», completata da TC 
total-body, che non documenta altre lesioni. 
Contestualmente viene eseguito un nuovo 
controllo ecocardiografico, che documenta 
la persistenza delle vegetazioni endocardi-
tiche sulla protesi valvolare mitralica: viene 
pertanto posta la diagnosi di «ictus ischemi-
co cardioembolico con infarcimento emor-
ragico secondario in corso di endocardite 
batterica».

Per l’insorgenza di tale complicanza, sono 
nuovamente interpellati i colleghi cardio-
chirurghi, i quali non ritengono, per il mo-
mento, di porre l’indicazione all’intervento 
di sostituzione valvolare, in quanto viene 

ritenuta prioritaria la stabilizzazione delle 
condizioni cerebro-vascolari. Inoltre la pa-
ziente ha presentato un solo episodio em-
bolico e la TC total body ha escluso che altri 
distretti siano sede di foci settici, legati alle 
vegetazioni valvolari. Viene pertanto con-
cordata una rivalutazione cardiochirurgica 
dopo breve periodo.

Contestualmente i colleghi ci comunica-
no i risultati di due emocolture effettuate 
durante la degenza che confermano l’isola-
mento di S. bovis con maggiore sensibilità a 
vancomicina, ceftriaxone, linezolid e acido 
fusidico. Valutati opportunamente i tratta-
menti antibiotici fino ad allora già effettuati 
e il pregresso episodio di insufficienza renale 
acuta iatrogena (che rendeva inopportuno 
l’utilizzo di vancomicina, altrimenti consi-
gliata dalle linee guida), si decide di avviare 
un trattamento con ceftriaxone 2 g/die ev 
(proseguito per 14 giorni) + linezolid 600 
mg x 2/die ev per 5 giorni, proseguito poi 
a domicilio altri 9 giorni a 600 mg x 2/die 
per os.

La scelta di linezolid è stata motivata 
dalla comprovata efficacia della molecola in 
numerosi studi clinici in infezioni gravi da 
batteri Gram-positivi, comprese le endo-
carditi [10-18]. È anche citato nelle linee 
guida americane (AHA) sulle endocarditi 
per l’utilizzo nelle forme da Gram-positivi 
multiresistenti [5].

Endocardite 
infettiva su 
valvola nativa

Insufficienza aortica e mitralica acuta, insufficienza  y
cardiaca
Evidenza di estensione perivalvolare (infezione localmente  y
non controllata)
Infezione persistente dopo 7-10 giorni di  y
antibioticoterapia adeguata
Infezione dovuta a microrganismi con scarsa risposta alla  y
terapia antibiotica (funghi, Brucella spp., Coxiella spp., 
Staphylococcus lugdunensis, Enterococcus spp., con alto 
grado di resistenza a gentamicina, microrganismi Gram-
negativi)
Vegetazione mobile di dimensione > 10 mm prima o  y
durante la prima settimana di terapia antibiotica
Embolie ricorrenti nonostante adeguata terapia y
Vegetazioni ostruenti y

Endocardite 
infettiva su 
protesi valvolare

PVE (endocardite su valvola protesica) precoce y
Disfunzione di una valvola protesica emodinamicamente  y
significativa
Evidenza di estensione perivalvolare y
Infezione persistente dopo 7-10 giorni di  y
antibioticoterapia adeguata
Embolie ricorrenti nonostante adeguata terapia y
Infezioni causate da microrganismi con scarsa risposta  y
alla terapia antibiotica
Vegetazioni ostruenti y

Tabella I
Condizioni in cui 
deve essere considerato 
il trattamento 
cardiochirurgico in corso 
di endocardite infettiva, 
su valvola nativa e/o su 
protesi valvolare [4]



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Un’endocardite infettiva complicata trattata con successo con linezolid

Inoltre, in questo caso, è stata giudicata 
particolarmente vantaggiosa la disponibilità 
di linezolid in formulazione sia ev sia orale, 
caratteristica che rende possibile, dopo un 
ciclo iniziale di trattamento ev, lo switch alla 
terapia domiciliare per os. Un nuovo ETE, 
al termine del ciclo di 14 giorni, documenta 

l’assenza delle vegetazioni endocarditiche 
precedentemente visualizzate. Nel contempo 
si è ottenuto un pieno recupero delle condi-
zioni neurologiche. Viene pertanto sospesa 
la terapia antibiotica in corso con indicazio-
ne a un follow-up clinico ed ecocardiografico 
a distanza, che ha dimostrato la completa 

Tabella II
Criteri clinici per il 
sospetto di endocardite 
infettiva (EI) [7] 

sospetto clinico 
elevato (indicazione 
urgente per screening 
ecocardiografico ed 
eventuale ricovero 
ospedaliero)

Nuova lesione valvolare/soffio (da rigurgito) y
Fenomeno/i embolico/i di causa non nota y
Sepsi di origine indeterminata y
Ematuria, glomerulonefrite e sospetto infarto renale y
Febbre più: y

Materiale protesico all’interno delle valvole cardiache y
Altre cause predisponenti per EI y
Aritmie ventricolari o disturbi di conduzione di nuova comparsa y
Prima manifestazione di scompenso cardiaco congestizio y
Emocolture positive (se il microrganismo identificato è tipico) y
Manifestazioni cutanee (Olser, Janeway) od oftalmiche (Roth) y
Infiltrati polmonare multifocali a rapida modificazione (EI delle sezioni  y
destre)
Ascessi periferici (renali, splenici, rachidei) di origine sconosciuta y
Predisposizione e recenti procedure diagnostiche/terapeutiche  y
notoriamente associate a batteriemia significativa

sospetto clinico basso Febbre più nessuno dei precedenti y

Criteri 
maggiori

Emocolture positive per EI:
Microrganismi tipici compatibili con EI isolati da 2 emocolture separate: y

Streptococcus viridans y , Streptococcus bovis, Staphylococcus aureus, o gruppo HACEK
Enterococchi acquisiti in comunità in assenza di un focus primario y

oppure
Microrganismi compatibili con EI isolati da emocolture persistentemente positive, definite  y
come:

almeno 2 emocolture positive ottenute distanziate da più di 12 ore y
tutte e 3 o la maggior parte di 4 emocolture separate, la prima e l’ultima distanziate da  y
più di 1 ora

oppure
Singola emocoltura positiva per  y Coxiella burnetii o titolo anticorpale IgG fase I > 1/800

Evidenza di interessamento endocardico:
Risultati ecocardiografici (ETE) positivi per EI (vegetazioni, ascessi, nuova parziale  y
deiscenza di protesi valvolare)

oppure
Nuova insufficienza valvolare y

Criteri 
minori

Condizioni predisponenti: cardiopatie predisponenti o uso di droghe per via endovenosa y
Temperatura > 38 °C y
Fenomeni vascolari: embolia arteriosa maggiore, infarti polmonari settici, aneurismi  y
micotici, emorragie intracraniche o congiuntivali, lesioni di Janeway
Fenomeni immunologici: glomerulonefrite, noduli di Osler, macchie di Roth, positività del  y
fattore reumatoide
Evidenza microbiologica: emocoltura positiva non costituente criterio maggiore (come  y
definito sopra) o evidenza sierologica di infezione attiva da parte di microrganismo 
compatibile con EI

Endocardite certa se sono presenti:
2 criteri maggiori o y
1 criterio maggiore e 3 criteri minori o y
5 criteri minori  y

Endocardite possibile se sono presenti:
1 criterio maggiore e 1 criterio minore o y
3 criteri minori y

Tabella III
Criteri di Duke 
modificati per la 
diagnosi di endocardite 
infettiva (EI) [21] 



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G. A. Minafra, D. C. Cibelli, M. Pipino, V. Dargenio, F. Ventrella 

guarigione dell’infezione. Pertanto non è 
stato più necessario procedere all’intervento 
di sostituzione della protesi valvolare.

DIsCUssIonE

Le endocarditi infettive (EI) rappresen-
tano ancora oggi un evento grave, con tassi 
di mortalità del 20-25% a un anno se non 
trattate, specie se causate da germi farmaco-
resistenti [19,20].

Nei soggetti con febbri di origine scono-
sciuta (FUO) bisogna sempre considerare 
nella diagnosi differenziale la presenza di 
un’endocardite. Nella Tabella II sono elencati 
i criteri clinici che devono far sospettare la 
presenza di una vegetazione valvolare infet-
ta e nella Tabella III i criteri per la diagnosi 
di certezza.

L’insorgenza di un’EI è generalmente la 
conseguenza di una batteriemia (altrimen-
ti transitoria) in un soggetto portatore di 
condizioni predisponenti la colonizzazione 
batterica delle valvole cardiache.

Numerose procedure mediche, soprat-
tutto quelle odontoiatriche (Tabella IV ), 
determinano una batteriemia transitoria in 
una percentuale significativa di pazienti, che 

nel caso delle manovre odontoiatriche può 
oscillare dal 50% al 90% [22]. La frequente 
batteriemia, che insorge nella maggior par-
te dei pazienti dopo un’estrazione dentale, 
si estingue di solito nel giro di 15 minuti, 
sebbene in alcuni casi siano state osservate 
delle emocolture positive dopo oltre un’ora 
dalla procedura dentale invasiva. Oltre ai 
trattamenti odontoiatrici, altre procedure 
diagnostico-terapeutiche invasive possono 
causare batteriemia transitoria (broncosco-
pia, sclerosi delle varici esofagee, colangio-
pancreatografia retrograda perendoscopica, 
posizionamento di stent uretrali, cistoscopia, 
interventi sulla prostata). Se il paziente è 
portatore di condizioni cardiologiche predi-
sponenti (Tabella V ), la fugace batteriemia, 
che consegue alle suddette procedure, può 
causare un’endocardite batterica. Da ciò la 
necessità di effettuare un’idonea profilassi 
antibiotica nei pazienti a rischio, in parti-
colare nei pazienti con malattia valvolare 
cardiaca [3, 4,6-9,23,24].

La nostra paziente, circa 30 giorni prima 
del ricovero, si era sottoposta ad avulsione 
dentaria in occasione della quale era sta-
ta eseguita una profilassi antibiotica con 
amoxicillina, che, pur essendo uno degli 
antibiotici consigliati allo scopo, si è dimo-

Profilassi antibiotica raccomandata aHa BsaC

Estrazioni dentali Sì Sì*
Procedure parodontali inclusa la chirurgia, lo scaling, la levigatura, il sondaggio delle 
tasche parodontali e i richiami periodici di mantenimento

Sì ns

Posizionamento di un impianto o il reimpianto di un dente avulso Sì ns
Strumentazione endodontica solamente oltre apice e chirurgia endodontica Sì ns
Posizionamento sottogengivale di fibre antibiotiche o di retrazione Sì ns
Posizionamento iniziale di bande ortodontiche Sì ns
Anestesia intraligamentosa Sì ns
Igiene o profilassi di denti naturali o di impianti quando ci si aspetta un sanguinamento 
gengivale

Sì ns

Incisione o drenaggio di tessuti infetti Sì ns

Tabella IV
Procedure dentali che 
richiedono una profilassi 
antibiotica nei pazienti 
a rischio alto o moderato 
secondo le indicazioni 
dell ’American Heart 
Association e della 
British Society 
for Antimicrobial 
Chemotherapy [25]
AHA = American Heart 
Association; BSAC = British 
Society for Antimicrobial 
Chemotherapy; ns = non 
specificato

* Solo chirurgia parodontale 
o scaling con o senza anestesia

Tabella V
Patologie che possono 
predisporre allo sviluppo 
di endocardite infettiva 
[25]
AHA = American Heart 
Association; BSAC = British 
Society for Antimicrobial 
Chemotherapy; ns = non 
specificato

Raccomandazioni di profilassi aHa BsaC

Valvole cardiache artificiali Sì Sì 
Endocardite pregressa Sì Sì 
Malattie cardiache congenite con cianosi Sì Sì 
Ricostruzione chirurgica di shunt polmonari Sì Sì 
Disfunzioni valvolari acquisite Sì Sì 
Cardiomiopatie ipertrofiche Sì Sì 
Prolasso della valvola mitrale con rigurgito Sì Sì 
Difetti del setto atriale riparati chirurgicamente ns Sì 
Sindrome di Marfan ns Sì 



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Un’endocardite infettiva complicata trattata con successo con linezolid

strata stranamente inefficace a prevenire 
l’endocardite.

I batteri più comunemente coinvolti 
nell’eziologia delle EI (Tabella VI) sono 
gli Streptococchi soprattutto del gruppo 
viridans, sebbene negli ultimi decenni sia-
no notevolmente aumentate le endocarditi 
causate dagli Stafilococchi, soprattutto dallo 
S. aureus, e da bacilli Gram-negativi, cosid-
detto gruppo HACEK (Haemophilus, Acti-
nobacillus, Cardiobacterium hominis, Eikenella 
corrodens) [26].

Nei pazienti portatori di protesi valvo-
lare, come nel caso della nostra paziente, 
l’endocardite viene classificata in due grup-
pi: precoce (entro 2 mesi dall’impianto del-
la valvola) e tardiva (a distanza di più di 2 
mesi dall’impianto, generalmente oltre 6-12 
mesi). La distinzione è importante, perché 
diversa è l’eziologia batterica delle due forme. 
L’EI precoce è conseguenza di un’infezione 
verificatasi al momento dell’intervento: i 
punti di attacco del germe sono generalmen-
te i punti di sutura della valvola. È quindi 
un’infezione ospedaliera: i batteri coinvolti 
sono spesso multiresistenti (Stafilococchi, 
Gram-negativi).

L’EI tardiva è un’infezione acquisita in 
comunità, quindi ha un’eziologia simile a 
quella dell’EI su valvole native, con minore 
probabilità di batteri multiresistenti.

Per quanto riguarda il management 
dell’endocardite batterica, va ricordato che è 
opportuno effettuare almeno tre emocolture 
(in 24 ore) possibilmente da due siti diversi 
(ad esempio alternando le due braccia) pri-
ma di iniziare una qualsiasi terapia empiri-
ca antibiotica. La resistenza agli antibiotici 
rappresenta infatti un limite per le opzioni 
terapeutiche e può condizionare l’outcome 
dell’infezione [27,28].

Per quanto riguarda il caso della nostra 
paziente, l’infezione è risultata solo parzial-
mente responsiva alla prima terapia antimi-
crobica (ampicillina/sulbactam + rifampici-
na), eseguita nel corso dei primi due ricoveri 
ordinari (in totale 8 settimane), e anche alla 
terapia con gentamicina + ceftriaxone, so-
spesa dopo due settimane per tossicità re-
nale da gentamicina. Il ceppo di S. bovis si 
è dimostrato in vivo “relativamente resisten-
te”, rispetto a quanto documentato in vitro 
dall’antibiogramma.

La guarigione definitiva è stata invece 
conseguita con l’impiego dell’associazione 
ceftriaxone + linezolid per due settimane. 

Linezolid è un farmaco che appartiene 
alla classe degli oxazolidinoni e il suo spettro 
d’azione risulta efficace verso diversi organi-
smi Gram-positivi multifarmaco-resistenti, 
inclusi Stafilococchi coagulasi-negativi 
(CNS), Staphylococcus aureus meticillino-re-
sistente (MRSA), Staphylococcus aureus con 
resistenza intermedia ai glicopeptidi (GISA) 
ed Enterococchi vancomicino-resistenti 
(VRE) [11,13]. Gli oxazolidinoni agiscono 
tramite inibizione della sintesi proteica dei 
batteri (Figura 2) e sono inibitori reversibili 
non selettivi delle monoaminossidasi. Per 
tale ragione linezolid può provocare inte-
razione con agenti adrenergici e serotoni-
nergici [6,10]. 

Linezolid è dotato di una buona pene-
trazione tissutale ed è stato utilizzato con 
successo in casi di sepsi, infezioni della 
cute e dei tessuti molli, osteomieliti e in-
fezioni protesiche, polmoniti comunitarie 
e nosocomiali, meningiti ed endocarditi. 
In letteratura sono stati infatti pubblicati 
dati interessanti di EI trattate con linezolid 
[14-16]. Linezolid offre un ottimo profilo 
farmacocinetico e una biodisponibilità qua-

agente
EI su 

valvola 
nativa

EI su valvola 
nativa protesica, 
forma precoce 

(< 2 mesi)

EI su valvola 
nativa protesica, 

forma semitardiva 
(2-12 mesi)

EI su valvola 
nativa protesica, 

forma tardiva  
(> 12 mesi)

EI del 
tossicodipendente

Staphylococcus aureus 25-40% 22% 12% 18% 74%
Stafilococchi coagulasi-negativi 3-8% 32% 32% 11% 3%
Streptococchi 30-65% 3% 9% 31% 8%
Enterococchi 5-17% 8% 12% 11% 1,5%
Difteroidi - 5% 0 3% -
Bacilli Gram-negativi 4-10% 11% 3% 6% < 1%
Cocco bacilli Gram-negativi - 0  0 11% -
Miceti 1-3% 7% 12% 1% 1,5%
Polimicrobica 1-3% 2% 6% 5% 3%
Colture negative 3-10% 7% 6% 8% 7%

Tabella VI
Principali agenti 
patogeni responsabili di 
EI nei soggetti adulti 
[26]



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G. A. Minafra, D. C. Cibelli, M. Pipino, V. Dargenio, F. Ventrella 

si del 100% dopo somministrazione orale, il 
che consente di ovviare alla necessità della 
somministrazione ev.

In Italia linezolid ha indicazione per il 
trattamento delle polmoniti acquisite in co-
munità, delle polmoniti nosocomiali e delle 
infezioni della cute e dei tessuti molli, quan-
do si sospetta o si ha la certezza che siano 
causate da batteri Gram-positivi sensibili.

Questo antibiotico non è ancora contem-
plato nella terapia standard delle EI, ma sia le 
linee guida americane [5], sia le recentissime 
(2009) linee guida europee sul management 
delle endocarditi, elaborate dalla Società Eu-
ropea di Cardiologia (ESC) [7], prevedono 
il suo utilizzo nelle forme da Gram-positivi 
multiresistenti.

Nel nostro caso la durata del ciclo di tera-
pia con linezolid in associazione a ceftriaxo-
ne è stata di 14 giorni, periodo che potrebbe 
apparire molto contenuto. In genere la du-
rata del trattamento con linezolid, per avere 
un outcome positivo, va da un minimo di 14 
sino a solitamente 28 giorni, con prolunga-
mento massimo fino a 48 giorni [12,29]. Nel 
nostro caso, linezolid è stato utilizzato in una 
paziente che aveva già effettuato circa 10 set-
timane di terapia antibiotica che, se non era 
stata in grado di eradicare l’infezione, aveva 
comunque comportato la parziale riduzione 
volumetrica delle vegetazioni endocarditi-
che. Questo ci ha consentito di programmare 
tempi minori di utilizzo di linezolid stesso, 
anche in considerazione del rischio di gravi 
effetti collaterali, quali neurite ottica, neuriti 
periferiche e mielotossicità, associati all’uso 
di linezolid, particolarmente se prolungato 
per più di due settimane [30-32]. In parti-
colare il rischio di neurotossicità da linezolid 
nella nostra paziente poteva essere aumen-
tato per due ragioni:

presenza di diabete mellito di tipo 2, che già  y
predispone alle neuropatie periferiche;
anamnesi di recente danno cerebrale con  y
emianopsia sinistra da complicanza car-
dio-embolica.

Trattamento domiciliare e ambulatoriale

Trattandosi di un’infezione che necessita 
di trattamento antibiotico per diverse setti-
mane, si pone spesso il problema della lun-
ga durata della degenza in ospedale. Alcuni 
studi hanno affrontato l’argomento, propo-
nendo uno schema che contempli una prima 
fase di trattamento ospedaliero, seguita da un 
successivo trattamento domiciliare [33,34]. 
Tutti i pazienti con EI devono essere ricove-

rati per una valutazione multidisciplinare e 
devono essere trattati in ospedale per alme-
no 1-2 settimane, monitorando le possibili 
complicanze cardiache e non cardiache, in 
particolare gli eventi embolici. L’incidenza 
delle complicanze emboliche si riduce ra-
pidamente durante la prima settimana di 
terapia antimicrobica. Successivamente il 
paziente può essere gestito a domicilio con 
frequenti visite ambulatoriali. Infatti, col 
termine ambulatory treatment ci si riferisce 
a un ambiente di cura (solitamente l’ospe-
dale), cui il paziente afferisce per ricevere 
infusioni ev di antibiotico (trattamento out-
patient) e poi torna a casa. Tale situazione si 
distingue da quella del paziente cosiddetto 
non-inpatient, il quale riceve le cure in am-
biente domiciliare in seguito a visita do-
miciliare o nello studio del medico di base. 
L’espressione Out patient and Home Parente-
ral Antibiotic Therapy (OHPAT) comprende 
entrambi i concetti sopra descritti: si esegue 
terapia antibiotica di valenza ospedaliera (e 

linezolid

Formazione  
del complesso 30S

Subunità 50S

Formazione  
del complesso 70S

mRNA

5’

5’

3’

3’

Figura 2
Linezolid inibisce una 
fase precoce della sintesi 
proteica ribosomiale 
dei batteri; blocca 
infatti la formazione 
del complesso 70S, 
attraverso il legame con 
la subunità ribosomiale 
50S

Isolati Streptococchi (non Enterococchi) con sensibilità piena alla penicillina  y
(MIC ≤ 0,1 mg/l) con infezione di valvole originarie, rapida (< 7 giorni) 
risposta alla terapia antibiotica
Vegetazioni < 10 mm all’ecocardiogramma transesofageo y
Assenza di complicanze cardiovascolari quali insufficienza valvolare di grado non  y
trascurabile, insufficienza cardiaca, anomalie nella conduzione, sepsi, eventi 
embolici
La situazione familiare del paziente è compatibile con una terapia ambulatoriale y

Tabella VII
Criteri in cui si 
può considerare il 
trattamento antibiotico 
domiciliare in corso di 
EI, dopo un regime di 
ricovero di almeno due 
settimane [4]

controllata da personale ospedaliero), ma a 
domicilio del paziente.

L’uso della terapia antibiotica parenterale 
al di fuori dell’ambiente ospedaliero è sta-
to istituito negli Stati Uniti più di 20 anni 
fa, ma è una pratica relativamente nuova in 
Italia. Tale gestione, tuttavia, si porrà con 



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Un’endocardite infettiva complicata trattata con successo con linezolid

sempre maggiore diffusione nel nostro Pae-
se, in considerazione degli attuali orienta-
menti di politica sanitaria tendenti a ridurre 
sempre più il ricorso al ricovero ordinario, 
potenziando regimi assistenziali alternativi, 
quali il Day Hospital, l’ospedalizzazione do-
miciliare e i trattamenti ambulatoriali. Ciò 
ovviamente nei casi in cui le condizioni di 
stabilità del paziente e la garanzia di una 
sufficiente compliance dello stesso e dei suoi 
familiari forniscano le necessarie garanzie 
di sicurezza (Tabella VII). Nel nostro caso 
indubbiamente la situazione clinica della pa-
ziente era piuttosto impegnativa, veramen-
te ai limiti per un trattamento domiciliare. 
Tuttavia l’alta compliance della paziente e dei 
suoi familiari ci ha consentito ugualmente 
di eseguire senza problemi una parte del 

* Dopo la diagnosi di vegetazione endocarditica, lo specialista cardiochirurgo dovrà valutare nel singolo caso, sulla base di 
parametri clinici (segni di iniziale scompenso cardiaco) ed ecocardiografici (dimensioni e caratteristiche della vegetazione/i), 
se vi è indicazione o meno all’intervento chirurgico: nei casi in cui l’intervento non è indicato il paziente necessiterà solo di 
terapia antibiotica per un tempo compreso solitamente tra le 4 e le 6 settimane 

Paziente con febbre continua o continuo-remittente associata a brividi
In anamnesi fattori di rischio per endocardite

Eseguire emocolture

In attesa degli esiti delle emocolture 
iniziare terapia antibiotica a largo spettro

Emocoltura positiva Emocoltura negativa

Positiva per vegetazione/i*
Ecocardiografia  
transesofagea 

Negativa per vegetazione/i

stop
Indagare altre cause di  

febbre di origine sconosciuta
Positiva per vegetazione/i*

stop

Ecocardiografia  
transtoracica

Negativa per vegetazioni
Ecocardiografia 
transesofagea

trattamento antibiotico in regime di ospe-
dalizzazione domiciliare.

ConClUsIonI

Linezolid viene considerato una valida al-
ternativa terapeutica nei casi di endocardite 
da MRSA o cocchi multiresistenti. Sebbene 
l’esperienza clinica in tal senso sia ancora 
limitata e non siano disponibili ampi studi 
comparativi, un numero crescente di casi di 
EI trattati con successo è stato descritto in 
letteratura. I lavori pubblicati suggeriscono 
che linezolid possa essere preso in considera-
zione come terapia dell’endocardite infettiva 
quando non sono disponibili o utilizzabili 
altre opzioni terapeutiche (es. vancomicina) 

algoRITMo DECIsIonalE



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G. A. Minafra, D. C. Cibelli, M. Pipino, V. Dargenio, F. Ventrella 

[12], come si è appunto verificato nel caso 
da noi descritto.

Particolarmente interessante è la pos-
sibilità, dopo un periodo di terapia ev in 
regime di ricovero, di proseguire la terapia 
a domicilio grazie alla formulazione orale 
dell’antibiotico.

In conclusione, nel caso da noi descritto, 
la paziente, grazie a una prolungata tera-
pia antibiotica, ha evitato un intervento 
cardiochirugico altamente rischioso per le 
comorbilità presenti, malgrado il quadro 

clinico sia stato complicato dalla nefrotos-
sicità iatrogena (indotta da aminoglucosidi) 
e da un ictus cardioembolico, complicazio-
ni che sono state favorevolmente superate, 
con pieno recupero delle condizioni pree-
sistenti.

DIsClosURE

Gli Autori dichiarano di non avere con-
flitti di interesse di natura finanziaria.

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