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Clinical Management Issues

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Piero Valentini 1, Donatella Angelone 1, Francesca Crea 2, Annalisa Pantosti 3

CASO CLINICO

Il caso riguarda un ragazzo di 15 anni, la 
cui storia clinica inizia tre giorni prima del 
ricovero ed è caratterizzata da cefalea, dolori 
lombari e febbre. Per la comparsa di vomi-
to e il progressivo aumento della lombalgia 
e della temperatura febbrile, poco sensibili 
al trattamento analgesico-antipiretico, il 
paziente viene accompagnato in ospedale, 
dove l’esame clinico rileva condizioni gene-
rali mediocri, temperatura corporea di 40 °C, 
tachipnea (30 atti respiratori/min), normali 
valori pressori (120/75 mmHg), sensorio 
integro, con tendenza al sopore ma buona 
risposta agli stimoli dolorosi (GCS 14), 
importante meningismo senza deficit focali, 
spiccata lombalgia, splenomegalia e diffusa 
riduzione del murmure vescicolare. Sulla 
cute sono evidenti una lesione da ustione 
superficiale, sulla coscia sinistra, e una le-
sione caratterizzata da un’area eritematosa 
con suppurazione centrale, circoscritta, che 
interessa gli strati profondi, a livello dorso-

Infezione invasiva grave da  
S. aureus meticillino-resistente 

(clone USA300)  
in un adolescente italiano

Abstract
This report describes an uncommon presentation of invasive community-acquired methicillin-
resistant S. aureus (CA-MRSA) infection in an immunocompetent adolescent without any 
other risk factor, characterized by septicaemia, meningitis, necrotising pneumonia and deep 
venous thrombosis (DVT). Successful treatment was performed with linezolid, rifampicin and 
low-molecular-weight heparin (LMWH). MRSA molecular typing revealed the presence of 
Panton-Valentine leukocidin (PVL) gene, and a genetic background identical to USA300 clone, 
an emerging aggressive CA-MRSA strain in USA and Europe.

Keywords: MRSA, sepsis, meningitis, necrotizing pneumonia, antibiotic resistance
Severe invasive methicillin-resistant S. aureus (USA300 clone) infection in an Italian 
adolescent
CMI 2009; 3(4): 139-151

1 Istituto di Clinica 
Pediatrica, Università 
Cattolica del Sacro Cuore

2 Divisione di 
Endocrinologia, Ospedale 
Pediatrico “Bambino Gesù”

3 Dipartimento di Malattie 
Infettive, Parassitarie e 
Immunomediate, Istituto 
Superiore di Sanità, Roma

Corresponding author
Dottor Piero Valentini
e-mail: pvalentini@rm.unicatt.it

Perché descriviamo questo caso?
La malattia descritta è stata provocata 
da un agente patogeno, lo S. aureus me-
ticillino-resistente (MRSA), noto sinora 
soprattutto come causa di infezione in 
soggetti e reparti a rischio, ma sempre più 
spesso identificato come agente eziologico 
di quadri clinici presenti in comunità. 
Inoltre, negli ultimi anni, sono stati resi 
noti più frequentemente casi complicati da 
fenomeni trombotici, che costituiscono una 
ulteriore difficoltà diagnostica, spesso di 
non immediato riscontro. Viene riportato 
l ’approccio diagnostico-terapeutico adot-
tato, illustrando i meccanismi patogenetici 
che possono spiegare le complicanze trom-
botiche e gli stretti legami esistenti fra que-
ste e la diffusione/resistenza di MRSA

Caso clinico

lombare, riferita a una puntura d’insetto 
non specificato. Il quadro clinico descritto 
fa ipotizzare una patologia infettiva, con 



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Infezione invasiva grave da S. aureus meticillino-resistente (clone USA300) in un adolescente italiano

possibilità di coinvolgimento delle strutture 
meningee e polmonari; l’approccio iniziale 
deve tendere alla raccolta di dati utili a una 
definizione dell’eziologia e della localizza-
zione d’organo. 

Gli esiti delle indagini laboratoristiche e 
diagnostiche effettuate sono riportati in Ta-
bella I. Sulla base del duplice interessamento, 

In seconda giornata di degenza viene resa 
nota la crescita nell’emocoltura di Staphylo-
coccus aureus (S. aureus) meticillino-resistente, 
per cui viene introdotta nello schema tera-
peutico anche vancomicina. La temperatura 
febbrile persiste a livelli superiori ai 38 °C 
finché, fra la quinta e la sesta giornata, si 
assiste alla svolta della storia: l’antibiogram-
ma evidenzia una sensibilità subottimale del 
microorganismo per vancomicina e, il giorno 
dopo, una TAC toraco-addomino-pelvica 
(Figura 1), mostra lesioni polmonari diffu-
se, alcune delle quali escavate, versamento 
pleurico bilaterale, trombosi di vena azygos, 
vena cava inferiore nel tratto sottorenale, 
vena iliaca comune di destra e di sinistra 
(Figura 2).

Lo schema terapeutico viene completa-
mente modificato, sostituendo vancomicina 
con linezolid e rifampicina; inoltre, viene ini-
ziata la somministrazione di eparina a bas-
so peso molecolare (Low-Molecular-Weight 
Heparin, LMWH) per via sottocutanea al 
dosaggio di 12.000 UI/die, avviando con-
temporaneamente la ricerca di eventuali 
fattori trombofilici, identificati in una dop-
pia eterozigosi per il fattore V di Leyden e 
nella mutazione del gene G20210A della 
protrombina.

Nei giorni successivi la temperatura cor-
porea ritorna progressivamente a valori 
normali (Figura 3): la terapia antibiotica 
viene protratta per 5 settimane, quindi il 
paziente viene dimesso in una situazione 
di netto miglioramento delle condizioni 
generali, regressione delle trombosi venose 
profonde e netta riduzione del versamento 
pleurico e delle lesioni parenchimali pol-
monari. 

La terapia anticoagulante viene protratta 
per 6 mesi.

Domande da porsi di fronte a questo 
caso
Quali sono i patogeni più comunemente in  y
causa nelle forme di polmonite e di menin-
gite in età adolescenziale?
Quali sono i possibili fattori di rischio? y
Quali sono gli accertamenti fondamentali  y
da effettuare prima dell ’inizio della tera-
pia antibiotica?
Quale schema terapeutico iniziale è più  y
razionale adottare?
Quali complicanze o difficoltà terapeutiche  y
si possono prevedere di fronte a una ezio-
logia stafilococcica?

Figura 1
TAC polmonare 
eseguita in 5a giornata 
di degenza. Lesioni 
nodulari multiple del 
parenchima, alcune delle 
quali presentano area 
di escavazione centrale. 
Massivo versamento 
pleurico bilaterale

Tabella I
Esiti degli esami 
effettuati dal paziente
aPTT = tempo di 
tromboplastina parziale 
attivata;  
INR = International 
Normalized Ratio;  
TAP = tempo di attività 
protrombinica

meningeo e polmonare, viene intrapresa te-
rapia antibiotica empirica con ceftriaxone e 
claritromicina, la prima per la capacità di rag-
giungere le meningi e l’efficacia nei confronti 
dei principali agenti eziologici di meningite, 
la seconda per la specifica attività terapeutica 
nei confronti di patogeni intracellulari quali 
il M. pneumoniae, ipotizzabile sia per il qua-
dro radiologico sia per l’età del paziente.

Indagine Esiti

Emocromo Leucociti = 10.300/mm3 (86% neutrofili)
Piastrine = 130.000/mm3

Emogasanalisi pO
2
 = 73 mmHg

Emocoltura Positiva per S. aureus meticillino-resistente
Rachicentesi Normoglicorrachia

Proteinorrachia = 392 mg/dl
Pleiocitosi = 600 leucociti/mm3

Antigeni capsulari assenti
Proteina C reattiva (PCR) 187 mg/l (vn < 3 mg/l)
Test emocoagulativi TAP = 20,90 sec

aPTT = 42 sec
INR = 1,57 
Fibrinogeno = 1.060 mg/dl (vn = 200-400 mg/dl)
Antitrombina III = 39,8% (vn = 70-120%) 
D-dimeri > 4.500 ng/ml (vn < 278 ng/ml)

Rx torace «Reperto micronodulare diffuso»
TAC cranio Negativa per edema, emorragie e aree ischemiche



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P. Valentini, D. Angelone, F. Crea, A. Pantosti

DISCUSSIONE

Quello descritto è un caso non comune 
di infezione invasiva da S. aureus meticil-
lino-resistente acquisito in comunità (CA-
MRSA), caratterizzato dalla presenza di 
meningite, sepsi, polmonite necrotizzante 
e trombosi venosa profonda (DVT). Di 
seguito vengono valutati separatamente i 
differenti aspetti di questo complesso qua-
dro clinico.

L’agente eziologico

Gli stafilococchi sono microorganismi 
ubiquitari, diffusamente presenti nell’am-
biente, patogeni per umani e animali, ca-
ratterizzati dalla peculiarità di liberare nel 
mezzo di coltura coagulasi che permettono 
l’identificazione dei ceppi umani virulenti 
[1]: le coagulasi reagiscono nel plasma in-
ducendo la conversione del fibrinogeno in 
fibrina e, quindi, la produzione di coaguli. 
“Stafilococchi coagulasi-positivi” è, attual-
mente, sinonimo di Staphylococcus aureus 
[2]. Lo S. aureus è responsabile di infezioni 
cutanee superficiali, cellulite, foruncoli, in-
fezione di ferite, ascessi dei tessuti profondi, 
flebiti, endocarditi, pericarditi, polmoniti, 
empiemi, osteomieliti, artriti settiche; inol-
tre, è una causa frequente di infezioni nei 
bambini, rimanendo un problema clinico 
impegnativo, nonostante i progressi dell’an-
tibioticoterapia [2,3]. I ceppi di S. aureus 
meticillino-resistenti (MRSA) mostrano 
una sensibilità scarsa o nulla verso penicil-
line penicillinasi-resistenti, cefalosporine, 
aminoglicosidi, macrolidi, tetracicline [4,5] e 
vengono acquisiti più facilmente in ambiente 
ospedaliero che in comunità: degenze pro-
lungate, terapie antibiotiche frequenti o pro-

lungate e procedure invasive sembrano essere 
i fattori predisponenti più frequenti. Dagli 
anni ’90 infezioni causate da questa tipolo-
gia di agenti microbici sono state osservate 
sempre più frequentemente in soggetti in 
assenza dei suddetti fattori di rischio: non si 
trattava solo di infezioni purulente della cute 
e dei tessuti sottocutanei (SSTIs), ma anche 
del torrente sanguigno (sepsi), del polmone 
e dell’apparato muscolo-scheletrico [6]. In 
particolare, gli MRSA acquisiti in comunità 
(CA-MRSA) si associano a quadri clinici 
gravi come la sepsi, la purpura fulminans, la 
fascite necrotizzante e la polmonite necro-
tizzante, e possono essere definiti come tali 
quando vengono isolati durante le prime 48 
ore di ospedalizzazione in pazienti nei quali 
siano assenti fattori di rischio per infezione 
da MRSA [7-14].

Le infezioni da CA-MRSA nei bambini 
sono in aumento in tutto il mondo [15-17]. 

Figura 2
Ecodoppler vena cava 
inferiore che mette in 
evidenza il trombo 
occupante gran parte 
del lume

Figura 3
Andamento della 
temperatura febbrile 
(°C) in relazione alle 
terapie effettuate

35,0

35,5

36,5

37,5

38,5

39,0

Te
m

pe
ra

tu
ra

co
rp

or
ea

(°
C)

Giornate di ricovero

36,0

37,0

38,0

5 62

Vancomicina

Rifampicina, linezolid, teicoplanina

Enoxaparina sodica



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142

Infezione invasiva grave da S. aureus meticillino-resistente (clone USA300) in un adolescente italiano

In alcuni centri pediatrici gli MRSA costitui-
scono fino al 76% dei ceppi di S. aureus isolati 
[16,18]: negli Stati Uniti, in particolare, il 
ceppo denominato USA300 è diventato una 
causa predominante di infezioni acquisite in 
comunità [19]. La colonizzazione delle fos-
se nasali anteriori o di altri siti corporei da 
parte di questo ceppo si associa a un rischio 
significativamente maggiore di successive 
infezioni, se paragonata alla colonizzazione 
da parte di ceppi di S. aureus meticillino-sen-
sibili (MSSA) [20]. La spiegazione di questo 
fenomeno può essere ricercata in un aumento 
del livello di esposizione della popolazione 
ad antibiotici attivi sugli MSSA, ma non 
sugli MRSA [21]. I fattori che hanno faci-
litato la diffusione in comunità degli MRSA 
comprendono sovraffollamento, frequenti 
contatti cutanei, cute abrasa o compromessa, 
esposizione a effetti personali contaminati, 
difficoltà nel mantenere l’igiene personale e 
accesso limitato alle cure sanitarie. Sinora i 
focolai epidemici di infezione da CA-MRSA 
sono stati affrontati con strategie mirate alla 
cura delle ferite, all’aumento dell’igiene e alla 
regolare pulizia di superfici esposte a una fre-
quente contaminazione ambientale [22].

In Europa l’incidenza di infezioni dovu-
te a CA-MRSA sembra essere inferiore a 
quella registrata negli USA, anche se dati 
epidemiologici recenti dimostrano come 
queste infezioni siano in aumento: in un 
ospedale francese l’incidenza di infezioni 
cutanee e dei tessuti molli da CA-MRSA è 
passata dallo 0% nel 2000 al 6,8% nel 2003 
[23]. A Copenhagen il numero di MRSA 
isolati principalmente da infezioni cutanee 
acquisite in comunità è raddoppiato dal 2003 
al 2004 [24]. Inoltre, i ceppi circolanti sono 
più eterogenei rispetto a quanto accade ol-
treoceano [25].

Un’ulteriore novità epidemiologica di re-
cente acquisizione è l’isolamento, in nume-
rosi Paesi (Paesi Bassi, Germania, Belgio, 
Svizzera, Finlandia, Norvegia, Regno Unito, 
Stati Uniti, Australia) di ceppi di S. aureus 
produttori di leucocidina di Panton-Valen-
tine (PVL), causa soprattutto di infezioni 
della cute e dei tessuti molli e di polmoniti 
necrotizzanti antibiotico-resistenti in sog-
getti non ospedalizzati [26].

La PVL è una citotossina bicomponente, 
codificata dai geni pvl luk-S-PV e luk-F-PV, 
che distrugge i leucociti attraverso la for-
mazione di pori nella membrana cellulare 
[27]. Studi su conigli hanno dimostrato che 
la somministrazione intradermica di PVL 
causa lesioni infiammatorie gravi e necrosi 

cutanee e tissutali [28]. In effetti, la presenza 
di questa tossina sembra essere associata a 
una maggiore gravità delle infezioni [29,30] 
e recentemente è stato dimostrato un suo 
ruolo essenziale nella patogenesi della pol-
monite necrotizzante [31]. Un altro gene 
presente nei ceppi di S. aureus USA300, 
importante per l’aggressività del microbo, è 
il fnbB che codifica per le proteine FnBPA 
e FnBPB, associate a una aumentata capa-
cità di adesione e invasività da parte dello S. 
aureus [32-36].

Il ceppo di CA-MRSA coinvolto nel caso 
descritto aveva le caratteristiche genotipiche 
del clone USA300 (agr tipo 1, ST8, t008), 
isolato recentemente anche in un altro bam-
bino italiano [37] e che in Germania è diven-
tato il secondo clone di CA-MRSA isolato, 
in ordine di frequenza, dopo quello “Euro-
peo” [38] (agr tipo 3, ST80), tipicamente 
resistente all’acido fusidico [39,40].

La polmonite necrotizzante

Gli S. aureus produttori di PVL dimo-
strano particolare propensione ad aderire 
al collagene che viene esposto dall’azione 
distruttiva dei virus sull’epitelio, pertanto 
sono particolarmente attratti da una mucosa 
bronchiale danneggiata. Una volta stabilita 
l’adesione, inizia una rapida moltiplicazione 
con produzione di altre citotossine, come le 
emolisine, che favoriscono un ulteriore dan-
no tissutale e la diffusione batterica [41]. 
L’azione della PVL protegge gli Stafilo-
cocchi dall’attacco dei polimorfonucleati, 
mentre l’azione sinergica delle varie tossine 
necrotizzanti [42] risulta in una vasculite 
con conseguente formazione di vaste aree 
di infarto ed emorragia [14].

Tradizionalmente, la polmonite stafilo-
coccica è stata associata a un quadro clinico 
caratterizzato da dispnea sproporzionata ri-
spetto al danno polmonare e cianosi del letto 
ungueale e delle labbra [43]. La presenza 
della PVL si associa, secondo la “classica” de-
scrizione resa da Gillet nel 2002, a un rapido 
deterioramento della funzione respiratoria, 
con l’insorgenza di una sindrome da distress 
respiratorio acuto, caratterizzata da febbre > 
39 °C, frequenza respiratoria > 40 atti respi-
ratori/min, frequenza cardiaca > 140 bpm, 
emottisi e ipotensione [30].

Tuttavia, il sospetto clinico di un quadro di 
simile gravità può essere suscitato con diffi-
coltà quando anche segni lievi di coinvolgi-
mento respiratorio possono mancare. Anche 
nel nostro paziente, nonostante il massiccio 
danno polmonare testimoniato dalle in-



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P. Valentini, D. Angelone, F. Crea, A. Pantosti

dagini radiologiche, non era presente una 
compromissione funzionale di eguale entità. 
Infatti, l’Rx torace all’ingresso in ospedale è 
stato effettuato, parallelamente ad altri ac-
certamenti, per identificare la sorgente della 
febbre, che più di altri segni ha caratterizzato 
l’esordio e il decorso del quadro clinico, non 
già per una semeiotica suggestiva.

La febbre, la mialgia e i brividi, che pos-
sono indirizzare verso una patologia non 
specifica o di eziologia virale, sono anche 
frutto dell’azione di tossine stafilococciche. 
Sono riportati in letteratura quattro casi 
di grave polmonite, rimandati al domicilio 
dopo una prima valutazione con un semplice 
trattamento sintomatico [44-46]. Di fronte a 
questa sintomatologia, la rilevazione di una 
Proteina C Reattiva (PCR) elevata (anche > 
200 g/l) può aiutare a intuire la reale gravità 
della situazione.

Un’altra caratteristica che deve allertare 
il clinico è la presenza di una siffatta sin-
tomatologia in un soggetto giovane, senza 
fattori di rischio e con storia di foruncolosi 
o altra patologia infettiva cutanea, soprattut-
to quando siano presenti anche vomito e/o 
diarrea e/o shock tossico, prodotti da altre 
tossine stafilococciche [10].

L’esecuzione di emocoltura ed esame bat-
terioscopico di eventuali campioni di escre-
ato ematico possono aiutare a identificare i 
microrganismi, anche se questa eventualità 
non è frequente: nei bambini è molto diffici-
le ottenere un escreato e le emocolture risul-
tano positive più facilmente in altre infezioni 
che nel corso di polmoniti [14].

Le indagini radiologiche forniscono do-
cumentazioni che non differiscono dalla 
classica descrizione della polmonite stafilo-
coccica, vale a dire aree di consolidamento 
parenchimale rotondeggianti, che usualmen-
te cavitano entro 96 ore e possono risolversi 
completamente o con residuo pneumatocele 
oppure dare luogo a fistole, empiema o ne-
crosi. Soprattutto la coalescenza delle lesioni 
cavitate è considerata quasi patognomonica 
di eziologia stafilococcica, così come l’in-
teressamento di un intero emitorace in un 
bambino [43]. Le forme PVL-associate ca-
vitano più facilmente rispetto alle polmoniti 
da MRSA ospedaliere e presentano usual-
mente versamento pleurico [30].

Sebbene le cavitazioni possano essere ri-
levate anche mediante radiografie standard 
seriate, sono meglio evidenziate mediante la 
Tomografia Assiale Computerizzata (TAC), 
soprattutto per ciò che riguarda la loro evo-
luzione [47-50].

Poiché le possibilità di una diagnosi ezio-
logica e, quindi, del supporto di un antibio-
gramma, non sono elevate, e considerato che 
è stata calcolata una mortalità attesa del 75% 
[30], è fondamentale iniziare quanto prima 
possibile una terapia antibiotica efficace, ma 
alcune considerazioni rendono ragione delle 
difficoltà nell’impostarla:

i beta-lattamici inducono la produzione  y
dell’alfa-emolisina stafilococcica, uno dei 
maggiori responsabili dei processi necro-
tici polmonari [42];
le penicilline penicillinasi-resistenti (flu- y
coxacillina) sovraregolano la produzione 
di alfa-emolina e PVL; inoltre, sebbene 
l’associazione di questa tipologia di anti-
biotici a clindamicina o a linezolid possa 
essere teoricamente efficace, di fatto c’è la 
concreta possibilità che, in vivo, flucoxa-
cillina penetri poco nei tessuti necrotici e 
possa così, paradossalmente, favorire ulte-
riormente la produzione di PVL [51];
dosi convenzionali di vancomicina, anti- y
stafilococcico per definizione, non hanno 
efficacia sulla produzione di esotossine, 
raggiungono concentrazioni polmonari 
spesso inefficaci in questo tipo di polmo-
niti e, nonostante alti livelli ematici, non 
riescono a evitare che una batteriemia 
sia rilevabile anche a distanza dall’inizio 
della terapia [47,51]. Pertanto, solo spo-
radicamente vancomicina è stata efficace 
come antibatterico utilizzato isolatamente 
[52,53]. La spiegazione potrebbe ritro-
varsi in concentrazioni minime inibenti 
(MIC) elevate sin dall’esordio del quadro 
clinico [50,54,55].
Quali sono le alternative possibili? La let-

teratura fornisce molti suggerimenti, nessu-
no, purtroppo, definitivo: 

cotrimoxazolo ha mantenuto una sua ef- y
ficacia nei confronti dei ceppi di MRSA; 
ciononostante il suo uso non è frequen-
te [56];
vancomicina, clindamicina, linezolid, ri- y
fampicina e cotrimoxazolo sono stati usati 
in polmoniti PVL-associate in svariate 
posologie e associazioni fra loro, con esiti 
altalenanti [10,30,47,57,58];
clindamicina e linezolid hanno il vantag- y
gio di inibire la produzione delle tossine 
[59]: a concentrazioni subinibitorie clin-
damicina, linezolid e acido fusidico in-
ducono una riduzione del livello di PVL 
dose-dipendente, a differenza di oxacillina 
che a basse concentrazioni può addirittura 
triplicarne il livello [60].



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144

Infezione invasiva grave da S. aureus meticillino-resistente (clone USA300) in un adolescente italiano

Tra i farmaci di recente generazione, line-
zolid appare il più promettente nei confronti 
dei ceppi di MRSA, soprattutto quando as-
sociato a rifampicina, magari come associa-
zione di seconda scelta dopo un fallimento 
dei glicopeptidi [47,48,61-64].

Peraltro, rifampicina e acido fusidico non 
dovrebbero mai essere usati singolarmente 
per la facile insorgenza di resistenze [65].

La terapia intrapresa inizialmente in modo 
empirico nel nostro paziente, comprendente 
ceftriaxone e claritromicina, è inefficace nei 
confronti dell’MRSA; inoltre, la MIC di 
vancomicina, aggiunta successivamente, era 
di 2 µg/ml, un valore borderline: infatti il suo 
inizio non coincise con una regressione della 
temperatura febbrile. La scelta di linezolid si 
è fondata sulla sua ottima attività antistafi-
lococcica e sull’alta capacità di penetrazione 
nel tessuto polmonare e nel liquor cefalo-
rachidiano (LCR).

La meningite

L’isolamento di CA-MRSA dal LCR è 
raro. Sporadiche rilevazioni sono presenti in 
letteratura: una bambina di 16 mesi, morta 
per sepsi, presentava ascessi multipli in nu-
merosi organi, compreso il cervello [66]. In 
un altro caso, a essere colpita era stata una 
donna, con storia di foruncolosi e farmaco-
dipendenza, che sviluppò un ascesso cere-
brale da CA-MRSA [67].

Più numerose le segnalazioni relative a casi 
associati a interventi neurochirurgici [68-70] 
nei quali sono state affrontate nuove strate-
gie terapeutiche adatte a superare il proble-
ma della scarsa penetrazione degli antibiotici 
attraverso la barriera emato-encefalica, sia 
attraverso l’associazione fra vancomicina e 
rifampicina, sfruttando l’ottima capacità di 
penetrazione di quest’ultima [71], sia attra-
verso la diretta somministrazione intratecale 
della prima [72,73].

Teicoplanina possiede interessanti caratte-
ristiche farmacocinetiche, tra cui un’emivita 
estremamente prolungata. Dati sperimentali 
hanno rilevato una sua capacità di penetrare 
le meningi infiammate e raggiungere livelli 
adeguati nel liquor, purché somministrata 
in infusione continua [74]. Confortanti dati 
sul suo uso provengono da un’esperienza ef-
fettuata in un centro neurochirurgico turco 
[75]. Aneddotico il suo utilizzo per via in-
tratecale [76-78].

Nel nostro paziente, nonostante nella fase 
d’esordio il quadro clinico fosse caratterizza-
to da un modesto interessamento dello stato 
di coscienza, che ha suggerito l’esecuzione 

di una rachicentesi, l’interessamento del si-
stema nervoso centrale non ha successiva-
mente costituito motivo di sofferenza per il 
paziente, né di apprensione per i medici. La 
glicorrachia a livelli di normalità, nonostante 
l’iperproteinorrachia e la pleiocitosi, sugge-
risce un’invasione liquorale in fase molto 
precoce, probabilmente non progredita per 
la successiva terapia antibiotica.

I fenomeni trombotici

Una particolare caratteristica di questo 
caso è stata la coesistenza di una trombo-
si venosa profonda nel corso dell’infezione 
invasiva da CA-MRSA. Questo aspetto è 
stato recentemente sempre più spesso de-
scritto, soprattutto in corso di osteomieliti. 
La tendenza a sviluppare fenomeni trombo-
tici dipende, probabilmente, da più fattori: 
le tossine rilasciate dallo S. aureus possono 
provocare spasmo della muscolatura liscia e 
aggregazione piastrinica; alcuni enzimi pos-
sono interagire con il fibrinogeno causando 
la formazione di trombi; la necrosi tissuta-
le, associata con la produzione di PVL, può 
provocare compressione o stasi venosa [79]; 
l’immobilità, l’elevata frequenza di procedure 
ortopediche o chirurgiche di altro tipo e la 
disidratazione sono tutti fattori favorenti una 
trombofilia [80]. È tuttavia suggestivo il dato 
che evidenzia la netta prevalenza di fenome-
ni trombotici in corso di infezioni da CA-
MRSA produttori di PVL [7,81,82]. Infatti, 
in uno studio del 2004, è stato evidenziato 
come la PVL-positività sia legata a una mag-
giore prevalenza di complicanze [10/33 nel 
gruppo PVL-positivo versus 0/23 nel gruppo 
PVL-negativo (p = 0,002)] [82].

Poiché la presenza della PVL sembra asso-
ciata con fenomeni flogistici più imponenti, 
sia locali che generali, è stata proposta la de-
finizione di “Sindrome di Panton-Valentine” 
per indicare un quadro clinico caratterizzato 
da osteomielite, infezione cutanea, polmo-
nite e trombosi venosa profonda, dovuto a 
uno S. aureus PVL-positivo, indipendente-
mente dalla sua suscettibilità alla meticilli-
na [80,83].

Ma come può lo S. aureus influire sui mec-
canismi coagulativi?

Le proteine batteriche superficiali posso-
no interagire con le piastrine direttamente, 
legandosi ai recettori di superficie [84,85], 
o indirettamente, usando una proteina 
dell’ospite, come il fibrinogeno (Fg), come 
ponte fra componente batterica e recettore 
piastrinico [84,86]. Queste proteine leganti 
il fibrinogeno (Fgbps) sono state ben ca-



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ratterizzate nello S. aureus e possono esse-
re divise in due categorie: MSCRAMMs 
(Microbial Surface Components Recognizing 
Adhesive Matrix Molecules) e SERAMs (Se-
cretable Expanded Repertoire Adhesive Mole-
cules) [87]. Le prime, inducendo l’attivazione 
e l’aggregazione piastrinica e la conseguente 
formazione di trombi di piastrine e fibrina, 
proteggono lo S. aureus dall’azione dei neu-
trofili [88,89]. Fra le seconde, la coagulasi 
costituisce un modello di manipolazione 
biologica dell’ospite da parte dello S. aureus 
a suo vantaggio, formando un complesso con 
la protrombina [90] resistente alla maggior 
parte degli anticoagulanti [91], capace di 
convertire il fibrinogeno in fibrina attraverso 
un meccanismo alternativo alla classica at-
tivazione proteolitica della protrombina in 
trombina [92]. Questo particolare aspetto 
rivestirebbe un ruolo di particolare impor-
tanza nella persistenza della batteriemia at-
traverso la continua dismissione di S. aureus 
dai trombi dei vasi venosi profondi [93].

Nel nostro paziente l’infezione ha per-
messo di mettere in evidenza uno stato di 
trombofilia congenito (mutazione del gene 
del fattore V di Leyden e della protrombi-
na) che ha sicuramente avuto la maggiore 
responsabilità nello sviluppo della trombosi 
venosa profonda (DVT); tuttavia, sia le ca-

ratteristiche biologiche appena descritte, sia 
le esperienze sempre più numerose riportate 
in letteratura, dimostrano la “propensione” 
degli S. aureus PVL-positivi a provocare fe-
nomeni trombotici [7], che potrebbero essere 
la sorgente di emboli settici capaci di cau-
sare coinvolgimenti polmonari come quel-
lo riportato. Su queste basi, è ipotizzabile, 
sebbene non ancora chiaramente dimostrato 
[93], un ruolo determinante degli anticoa-
gulanti anche nella risoluzione del proces-
so infettivo, facendo mancare allo S. aureus 
l’azione protettiva esercitata dai trombi. Una 
nota finale va dedicata alla possibilità di una 
diagnosi precoce. L’individuazione della 
DVT è stata possibile grazie alla decisione 
di effettuare una valutazione total body alla 
ricerca di altri foci metastatici d’infezione: 
sarebbe auspicabile che, di fronte a patolo-
gie a carattere settico con persistenza della 
febbre nonostante una terapia antibiotica 
razionale, venga sempre effettuata una ri-
cerca di eventuali localizzazioni tromboti-
che profonde.

DISCLOSURE

Gli Autori dichiarano di non avere alcun 
confitto di interessi di natura finanziaria.

Raccomandazioni per la gestione delle polmoniti in età pediatrica. Modificato da [94]

Accertamenti diagnostici 
La radiografia del torace non deve essere eseguita routinariamente nei bambini con pol- y
monite non complicata. Nel follow-up, deve essere ripetuta solo in caso di persistenza di 
sintomatologia febbrile o respiratoria
Esami microbiologici: emocoltura; tampone nasale e faringeo nei bambini di età < 18 mesi  y
per ricerca di antigeni virali; esame colturale di liquido pleurico quando presente

Indicazioni al ricovero in ospedale
SatO y 2 < 92%
Frequenza respiratoria > 50 atti/min y
Dispnea y
Apnee y
Segni di disidratazione y
Scarsa compliance familiare y

Terapia antibiotica
Amoxicillina per via orale è l ’antibiotico di prima scelta nei bambini di età < 5 anni e in  y
tutti i casi di sospetta infezione da S. pneumoniae. Valide alternative sono rappresentate 
da amoxicillina/clavulanato, cefaclor, eritromicina, claritromicina e azitromicina
I macrolidi rappresentano i farmaci di prima scelta nei bambini più grandi, nel sospetto  y
di polmonite da Mycoplasma 
Se viene ipotizzato che lo S. aureus sia l ’agente patogeno, è appropriato utilizzare un  y
macrolide o un’associazione di flucoxacillina ed amoxicillina



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Infezione invasiva grave da S. aureus meticillino-resistente (clone USA300) in un adolescente italiano

La via di somministrazione endovenosa deve essere usata solo nel caso in cui il bambino non  y
sia in grado di assumere la terapia per bocca (es. per vomito) o in caso di sintomatologia gra-
ve. Gli antibiotici utilizzati sono: amoxicillina/clavulanato, cefuroxime, cefotaxime; amo-
xicillina, ampicillina, o penicillina se vi sia il sospetto di infezione da S. pneumoniae.
Il passaggio dalla via di somministrazione endovenosa a quella orale deve essere preso in  y
considerazione dopo la comparsa di segni di miglioramento clinico

Terapie di supporto
Ossigenoterapia in caso di SatO y 2 < 92%
Idratazione per via endovenosa con monitoraggio degli elettroliti sierici y
Antipiretici e analgesici y
Monitoraggio dei parametri vitali almeno ogni 4 ore y

ALgORITMO ESSENzIALE pER LA gESTIONE DELLE MENINgITE 
bATTERICA IN AMbIENTE OSpEDALIERO. MODIFICATO DA [95]

CID = coagulazione intravasale disseminata; GSC = Glasgow Coma Score; Hib = Haemophilus influenzae tipo b;  
LCR = liquido cefalo-rachidiano; PA = pressione arteriosa; TAC = tomografia assiale computerizzata 

Caso sospetto di meningite 
batterica (MB)

Valutazione clinica: segni di shock, 
CID, deficit neurologici focali?

Accesso venoso
Prelievi ematici

Eseguire TAC cranio

Iniziare subito antibiotico o acyclovir 
se sospetta encefalite erpetica

Rachicentesi

Controindicazioni alla rachicentesi
Ipertensione endocranica
Lesioni cutanee lombari

Grave ipotensione  
(PA < 100/60 mmHg)

CID
Piastrinopenia (< 50.000/mm3)

GCS < 8
Convulsioni

PatologicaNegativa
Impossibile 
stabilizzare 
il paziente

Stabilizzazione 
del paziente

Invio LCR in microbiologia
Inizio antibioticoterapia

Aggiungere desametasone se 
ipertensione endocranica o sospetta 

eziologia pneumococcica o da Hib

Risposta terapeutica 
soddisfacente ?

Iniziare subito terapia antibiotica  
ed eventuale terapia di supporto

NoSì

Continuare 
terapia

Deficit neurologici focali
Segni di ipertensione endocranica

Rivalutazione clinico-laboratoristica
Eventuale modifica terapeutica



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