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Clinical Management Issues

153

Marco Mascellanti 1

IntroduzIone

L’attenzione della comunità cardiologica 
è da sempre fortemente puntata al tratta-
mento della cardiopatia ischemica acuta, 
perché è una patologia grave e ad alto im-
patto sociale. 

In particolare, la cura dell’infarto miocar-
dico acuto con sopraslivellamento del tratto 
ST-T (STEMI), cioè quello in cui l’ischemia 
interessa una parete cardiaca a tutto spessore, 
è sempre stata privilegiata dal cardiologo, in 
quanto si tratta di una patologia a patoge-
nesi più chiara, trattamento più intuitivo e 
mortalità ospedaliera più elevata.

I successi dei protocolli diagnostici e te-
rapeutici relativi all’infarto miocardico tran-
smurale (con sopraslivellamento del tratto 
ST-T), causato nella gran parte dei casi 
dall’occlusione acuta di un vaso coronarico 
epicardico, hanno reso drasticamente più 
bassa la mortalità di questa patologia, con 
un andamento lento ma progressivo a par-
tire dagli anni ’80.

Sindrome coronarica acuta: 
analisi di due casi clinici

Abstract
The patients presenting acute coronary syndrome without ST segment elevation can have a short 
and long-term risk of death or recurrent ischemic events. Therefore, the evaluation of risk is an 
essential step in the management of such patients. We report two cases – a 86-year-old male, and 
a 46-year-old one – with acute coronary syndrome with non-ST-segment elevation, showing 
the importance of risk assessment to determine management strategy. Two risk profile scores 
were used: TIMI score and GRACE score. Routine use of validated risk score may facilitate 
more appropriate tailoring of intensive therapies, but the clinical reasoning of the physician is 
essential to take right decisions.

Keywords: acute coronary syndrome, TIMI score, GRACE score, risk assessment
Acute coronary syndrome: analysis of two case reports
CMI 2009; 3(4): 153-159

1 Unità di Terapia Intensiva 
Cardiologica e Cardiologia 
Interventistica, 
P. O. “Spirito Santo” 
Pescara

Corresponding author
Dottor Marco Mascellanti
marco.mascellanti@alice.it

Caso clinico

L’affinamento delle metodiche diagno-
stiche, tra le quali, ad esempio, la deter-
minazione dei marker biochimici specifici 
per necrosi miocardica [1], la maggiore 
attenzione dei cardiologi e l’incremento 
stesso della incidenza della patologia, da 
mettere in relazione soprattutto con l’in-
vecchiamento della popolazione, hanno 
condotto a un sostanziale aumento del nu-
mero di diagnosi di sindrome coronarica 
acuta senza sopraslivellamento del tratto 
ST-T, ovvero di angina instabile e infarto 

Perché descriviamo questo caso?
Il caso evidenzia come, nella gestione del-
la sindrome coronarica acuta, un’accurata 
stratificazione del rischio possa essere utile 
nell ’indirizzare le scelte cliniche. Nono-
stante il supporto dei risk score, una va-
lutazione completa del paziente non può 
prescindere dall ’esperienza e dalle abilità 
cliniche del medico 



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Sindrome coronarica acuta: analisi di due casi clinici

miocardico NSTE (senza elevazione del 
tratto ST-T) [2].

Secondo dati attendibili, provenienti 
dall’analisi ragionata delle schede di dimis-
sione ospedaliera di Emilia Romagna, Lom-
bardia e Friuli Venezia Giulia, tra il 2001 e 
il 2005 le forme di STEMI sono diminuite, 
mentre quelle di NSTEMI sono più che 
raddoppiate [3].

L’attenzione per le forme di ischemia 
miocardica senza sopraslivellamento del 
tratto ST-T è aumentata quindi non soltan-
to per motivi epidemiologici, ma anche per 
la consapevolezza crescente del fatto che la 
loro prognosi, tradizionalmente considerata 
migliore rispetto alle forme con sopraslivel-
lamento del tratto ST-T, è in realtà non al-
trettanto favorevole se si considerano periodi 
di osservazione più prolungati in confronto 
alla sola fase intraospedaliera [4,5].

In altre parole, i cardiologi hanno ormai 
individuato l’ambito delle sindromi coro-
nariche acute senza sopraslivellamento del 
tratto ST-T come uno spazio di importanti 
manovre diagnostiche e terapeutiche. Ciò, a 
maggior ragione, in un’epoca in cui le armi 

a disposizione del cardiologo sono divenute 
potentissime e straordinariamente efficaci, 
quando ben utilizzate.

Da ciò deriva, anche in considerazione del 
periodo storico di ristrettezze di risorse in 
Sanità, la necessità di razionalizzare massi-
mamente l’utilizzo degli strumenti a disposi-
zione, al fine di applicare il giusto protocollo 
al giusto paziente.

CASI ClInICI

In un venerdì pomeriggio, a distanza di 
poche ore uno dall’altro, giungono al rico-
vero in Unità Terapia Intensiva Coronarica 
(UTIC) due pazienti con dolore toracico. 

Il primo dei due è un anziano di 86 anni, 
iperteso, diabetico e con insufficienza renale 
cronica lieve (creatinina 1,9 mg/dl), già noto 
ai medici dell’UTIC per un’anamnesi ricca 
di eventi cardiovascolari acuti infartuali e di 
rivascolarizzazioni miocardiche, chirurgiche 
e percutanee. 

Il secondo è un giovane uomo di 46 anni, 
fumatore, al suo primo ricovero ospedaliero. 

Figura 1
ECG del paziente di 
46 anni

Figura 2
ECG del paziente di 
86 anni



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M. Mascellanti

L’elettrocardiogramma (ECG) del più 
giovane (Figura 1) mette in evidenza un 
diffuso sottoslivellamento ST-T anterola-
terale, con dolore toracico irradiato agli arti 
e sudorazione algida. 

L’ECG del paziente di 86 anni mostra 
anch’esso un diffuso sottoslivellamento del 
tratto ST-T in anterolaterale, con associato 
dolore toracico tipico per origine cardiaca 
(Figura 2); il paziente riferisce più di un 
episodio nelle ultime 24 ore.

Viene instaurata una terapia farmacologi-
ca. In entrambi i casi si somministrano:

acido acetilsalicilico (il paziente di 86 anni  y
lo assumeva cronicamente), al dosaggio di 
100 mg per os per il paziente già in trat-
tamento domiciliare, e di 250 mg ev nel 
caso del paziente giovane;
eparina non frazionata in bolo e in infu- y
sione continua;
clopidogrel 75 mg al giorno, con dose di  y
carico da 300 mg per os;
beta bloccante ev seguito da somministra- y
zione orale cronica;
morfina 5 mg ev. y
Il paziente di 46 anni diviene rapidamente 

asintomatico; le alterazioni notate all’ECG 
regrediscono e il tracciato torna alla completa 
normalità. Al contrario, il soggetto più anzia-
no resta lievemente sintomatico per dolore to-
racico. Le determinazioni enzimatiche all’in-
gresso rivelano una positività di troponina e 
Creatin Kinase-MB (CK-MB) per il paziente 
più anziano, mentre quello più giovane risulta 
negativo alla prima determinazione. Su que-
sta base, al paziente di 86 anni si aggiunge in 
terapia tirofiban ev, a dose dimezzata per la 
presenza di insufficienza renale cronica (cle-
arance della creatinina < 30 ml/min).

Considerata l’espressione clinica di sindro-
me coronarica acuta, il medico di guardia pone 
indicazione a valutazione coronarografica in 
entrambi i pazienti. A tal fine contatta l’unità 
di emodinamica di riferimento, situata a circa 
30 km di distanza dall’UTIC, che dichiara di 
poter trattare immediatamente solo uno dei 
due pazienti, mentre per l’altro, per indispo-
nibilità di posti letto, è necessario attendere 
uno o, più probabilmente, due giorni.

Primo quesito
Siete d ’accordo con l ’indicazione posta dal  y
medico di guardia dell ’UTIC a proposito 
della necessità di coronarografia per en-
trambi i pazienti?

Come già anticipato nell’Introduzione, 
vi è oggi generale consenso sul fatto che, 
nell’ambito delle sindromi coronariche acute, 
vada effettuata la coronarografia, alla luce dei 
vantaggi prognostici conseguiti dalle strate-
gie invasive rispetto a quelle conservative in 
questo tipo di presentazione della patologia 
coronarica. La decisione del medico è per-
tanto ampiamente condivisibile.

Secondo quesito
Chi avviereste per primo all ’esame coro- y
narografico, e secondo quale criterio?

I comportamenti usuali in casi come que-
sti non sono sempre ispirati da una stretta 
aderenza alle linee guida; spesso risentono 
di consuetudini locali o di ragionamenti 
personali. Lo spettro delle annotazioni che 
si leggono nelle cartelle cliniche, a giustifi-
cazione delle decisioni adottate, è quanto 
mai ampio.

L’individualizzazione del trattamento pas-
sa obbligatoriamente attraverso una precisa 
conoscenza della patogenesi della malattia 
ischemica e dei risultati degli innumerevoli 
trial clinici a disposizione.

È nozione comune che nei trial clinici 
possa esistere un “bias di selezione”, cioè 
che il medico responsabile dell’arruolamento 
tenda, pur non esplicitamente, a includere i 
pazienti “migliori” e a escludere quelli più 
compromessi, spesso sulla base dei criteri 
stabiliti dal protocollo stesso. 

Un analogo meccanismo si verifica nella 
comune pratica clinica, quando si deve deci-
dere se sottoporre o meno un paziente a un 
atto diagnostico-terapeutico gravato da pos-
sibili complicanze o, più semplicemente, da 
probabili importanti ricadute decisionali.

Recentemente è stato introdotto il concet-
to di opportunity score (da affiancare a quello 
di risk score) nella valutazione di popolazioni 
anziane, con il significato di pesare attenta-
mente nel singolo individuo da una parte il 
rischio delle sue condizioni e quello della 
procedura diagnostico-terapeutica da attuare 
e, dall’altra, il beneficio atteso.

È quindi intuibile come la decisione fon-
damentale (chi sottoporre a quale esame 
e in quali tempi) non possa essere lasciata 
all’improvvisazione, ma vada invece guida-
ta dal buon senso clinico e dalla corposa 
letteratura scientifica esistente in materia. 
Questo comportamento è tanto più neces-
sario se si pensa all’ampia eterogeneità dei 



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Sindrome coronarica acuta: analisi di due casi clinici

lA StrAtIFICAzIone del rISChIo

Imprescindibile dall’applicazione di ogni 
atto diagnostico-terapeutico è dunque una 
corretta stratificazione del rischio, al fine di 
fornire al singolo paziente l’iter più adegua-
to alle sue necessità, compatibilmente con le 
risorse a disposizione; tale atteggiamento è 
inoltre particolarmente salutare anche per 
il medico, se si considerano serenamente le 
implicazioni medico-legali che il nostro la-
voro comporta.

L’applicazione ragionata e flessibile delle 
linee guida, vissute come utile traccia e non 
come un percorso obbligato della nostra at-
tività professionale, permette un alto livello 
qualitativo delle cure in ogni situazione lo-
gistica, ossia anche in ospedali meno tecno-
logicamente avanzati, ma dotati di protocolli 
comportamentali adeguati e sistematica-
mente applicati.

Alla base dell’applicazione delle linee 
guida vi è, per l’appunto, la stratificazione 
del rischio.

Lo strumento ideale per la stratificazione 
del rischio in una patologia acuta deve riassu-
mere in sé un giusto equilibrio tra complessi-
tà e utilità. Esistono vari mezzi per la valuta-
zione del rischio nelle sindromi coronariche 
acute, e sono per lo più strumenti semplici 
e validati su ampie casistiche tratte da studi 
randomizzati o da registri. Si basano sulla 
rilevazione di parametri immediati, sempre 
disponibili in ogni situazione assistenziale. 

Fino a pochi anni fa il più utilizzato era il 
TIMI risk score (Thrombolysis in Myocar-
dial Infarction) [6], che fornisce indicazioni 
sulla probabilità a sei mesi di un endpoint 
combinato di:

mortalità; y
reinfarto; y
ischemia severa richiedente rivascolariz- y
zazione entro due settimane. 
In tale score sono previste sette variabili, 

che vengono sommate aritmeticamente in 
modo da ottenere un punteggio da 0 a 7 
(Tabella I). Il punteggio ottenuto permette 

Età ≥ 65 anni? y
≥ 3 fattori di rischio per coronaropatia (tra familiarità, ipertensione arteriosa, ipercolesterolemia,  y
diabete mellito, fumo)?
Coronaropatia nota (stenosi ≥ 50%)? y
Utilizzo di acido acetilsalicilico negli ultimi 7 giorni? y
Angina ingravescente (≥ 2 episodi in 24 ore)? y
Modifiche ST ≥ 0,5 mm?  y
Positività dei marker cardiaci? y

tabella I
TIMI risk score per 
angina instabile/
NSTEMI

Parametro Punteggio

Età (anni) < 40 0
40-49 18
50-59 36
60-69 55
70-79 73
80 91

Frequenza cardiaca (battiti al minuto) < 70 0
70-89 7
90-109 13
110-149 23
150-199 36
>200 46

Pressione arteriosa sistolica (mmHg) < 80 63
80-99 58
100-119 47
120-139 37
140-159 26
160-199 11
> 200 0

Creatinina (μmol/l) 0-34 2
35-70 5
71-105 8
106-140 11
141-176 14
177-353 23
≥ 354 31

Classe Killip I 0
II 21
III 43
IV 64

Arresto cardiaco all’ingresso 43
Enzimi cardiaci elevati 15
Deviazione tratto ST 30

tabella II
Parametri nel  
GRACE risk score

pazienti con sindrome coronarica acuta, 
particolarmente dei casi senza soprasli-
vellamento del tratto ST-T, la cui gravità 
attraversa uno spettro che va dal minimo 
movimento di troponina in un giovane pa-
ziente senza comorbilità fino all’anziano 
con diffusa necrosi subendocardica e con 
patologie concomitanti.



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M. Mascellanti

di dividere i pazienti in sestili di rischio (0/1, 
2, 3, 4, 5, 6/7 variabili presenti) che riescono 
a discriminare un gradiente di rischio di circa 
10 dal sestile più basso a quello più elevato. 
L’appartenenza a un sestile con punteggio 
uguale o superiore a 3 è considerata di ri-
schio elevato.

Attualmente, uno strumento molto dif-
fuso è il GRACE risk score (Global Regis-
try of Acute Cardiac Events) [7] (Tabella II). 
Strutturato anch’esso sulla base di parametri 
clinici immediati, fornisce una previsione 
della sola mortalità, o di mortalità e reinfarto 
miocardico in combinazione, nel corso del-
la degenza iniziale o entro i primi sei mesi 
dall’evento acuto. Si compone di cinque va-
riabili cliniche e di tre variabili relative alla 
presentazione o alla positività degli enzimi 
miocardici all’ingresso; la stratificazione è 
effettuata su tre terzili di punteggio, da basso 
ad alto rischio, che si traducono poi in per-
centuali di rischio dell’evento morte.

La stratificazione fornisce, sulla base dei 
documenti di consensus elaborati dalle società 
scientifiche di settore, la possibilità di ado-
zione di percorsi calibrati: i pazienti consi-
derati ad alto rischio (TIMI risk score > 3; 
GRACE risk score > 140, cioè appartenenti 

tIMI risk score 

Parametro Specifiche del paziente Punteggio

Età ≥ 65 anni? y Sì 1
≥ 3 fattori di rischio per coronaropatia   y
(tra familiarità, ipertensione arteriosa, 
ipercolesterolemia, diabete mellito, fumo)

Sì 1

Coronaropatia nota (stenosi ≥ 50%)? y Sì 1
Utilizzo di acido acetilsalicilico negli ultimi 7 giorni? y Sì 1
Angina ingravescente (≥ 2 episodi in 24 ore)? y Sì 1
Modifiche ST ≥ 0,5 mm?  y Sì 1
Positività dei marker cardiaci? y Sì 1

totale 7
rischio elevato

GrACe risk score 

Parametro Specifiche del paziente Punteggio

Età (anni) y 86 91
Frequenza cardiaca (battiti al minuto) y 105 13
Pressione arteriosa sistolica (mmHg) y 150 26
Creatinina ( y μmol/l) 168 14
Classe Killip y I 0
Arresto cardiaco all’ingresso y No 0
Enzimi cardiaci elevati y Sì 15
Deviazione tratto ST y Sì 30

totale 189
rischio elevato

tabella III
GRACE risk score e 
TIMI risck score del 
paziente di 86 anni

al terzile più alto) vanno avviati a coronaro-
grafia nel corso della ospedalizzazione ini-
ziale e preferibilmente entro 24 ore; quelli a 
rischio medio dovrebbero essere sottoposti a 
coronarografia entro 72 ore mentre gli altri 
possono ragionevolmente essere sottoposti a 
strategia conservativa o a esame angiografico 
ambulatoriale.

La stratificazione del rischio, come già ac-
cennato, permette anche una migliore cali-
brazione della terapia: i pazienti delle classi 
di rischio più elevate traggono vantaggio 
molto più marcato dall’adozione di terapie 
farmacologiche più aggressive, che per la loro 
stessa natura sono gravate da maggiori effetti 
collaterali, ma che al tempo stesso non sono 
in grado di apportare significativi vantaggi 
alle classi di rischio inferiori.

Il medico di UTIC sceglie di stratificare 
il rischio dei due pazienti, applicando i due 
strumenti prima descritti, con i seguenti ri-
sultati (Tabelle III e IV ):

paziente di 86 anni: y
GRACE risk score = 189 (rischio ele- y
vato);
TIMI risk score = 7 (rischio elevato); y

paziente di 46 anni: y



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Sindrome coronarica acuta: analisi di due casi clinici

GRACE risk score = 100 (rischio bas- y
so);
TIMI risk score = 1 (rischio basso). y

Nella Figura 3 sono rappresentate le strati-
ficazioni di rischio secondo il GRACE sco-

re, come appaiono nella versione web dello 
strumento; in esse il rischio dei due pazienti 
è espresso in percentuale di rischio di morte 
o morte + infarto miocardico dall’ingresso 
a 6 mesi, e i punteggi ottenuti sono già stati 
automaticamente convertiti in percentuali 
di rischio.

Su questa base egli invia per primo il pa-
ziente più anziano, che viene trattato im-
mediatamente con angioplastica coronarica 
transluminale percutanea (PTCA) per una 
subocclusione di un ramo intermedio di 
grosso calibro.

Le applicazioni dei risk score sono valu-
tazioni puntuali, all’ingresso del paziente in 
ospedale [8]; la valutazione globale si avvale 
di ulteriori considerazioni che intervengono 
durante la degenza, per cui è in realtà un pro-
cesso continuo. Ad esempio, la persistenza 
dell’angina, l’instabilità emodinamica o la 
comparsa di aritmie ventricolari maggiori 
inducono a velocizzare il percorso diagno-
stico-terapeutico, con effettuazione di una 
coronarografia entro 24 ore, a prescindere 
dalla presentazione iniziale.

Il medico dell’UTIC, dunque, rivaluta 
criticamente il quadro clinico del paziente 
giovane e, analizzando meglio l’ECG, nota 

tIMI risk score paziente 46 anni

Parametro Specifiche del paziente Punteggio

Età ≥ 65 anni? y No 0
≥ 3 fattori di rischio per coronaropatia (tra familiarità,  y
ipertensione arteriosa, ipercolesterolemia, diabete 
mellito, fumo)

No 0

Coronaropatia nota (stenosi ≥ 50%)? y No 0
Utilizzo di acido acetilsalicilico negli ultimi 7 giorni? y No 0
Angina ingravescente (≥ 2 episodi in 24 ore)? y No 0
Modifiche ST ≥ 0,5 mm?  y Sì 1
Positività dei marker cardiaci? y No 0

totale 1
rischio basso

GrACe risk score

Parametro Specifiche del paziente Punteggio

Età (anni) y 46 18
Frequenza cardiaca (battiti al minuto) y 78 7
Pressione arteriosa sistolica (mmHg) y 135 37
Creatinina (μmol/l) y 90 8
Classe Killip y I 0
Arresto cardiaco all’ingresso y No 0
Enzimi cardiaci elevati y No 0
Deviazione tratto ST y Sì 30

totale 100
rischio basso

tabella IV
GRACE risk score e 
TIMI risck score del 
paziente di 46 anni

Figura 3
Stratificazioni di rischio 
secondo il GRACE 
score, come appaiono 
nella versione web dello 
strumento



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M. Mascellanti

un sopraslivellamento ST-T in aVR durante 
l’unico episodio anginoso. Ciò gli suggeri-
sce la possibilità di una malattia del tronco 
comune della coronaria sinistra. Il medico 
decide pertanto di attuare un percorso più 
rapido rispetto a quello originariamente 
tracciato (coronarografia dopo tre giorni) 
e contatta una seconda emodinamica che 
fornisce la propria disponibilità a eseguire 
l’esame coronarografico in tempi più brevi.

Il paziente viene trasferito dopo poche ore; 
la mattina seguente è sottoposto a una coro-
narografia che evidenzia una stenosi critica 
del tronco comune della coronaria sinistra; 
dopo cinque giorni di sospensione di clopi-
dogrel, viene trattato con rivascolarizzazione 
miocardica chirurgica per mezzo di by pass 
aorto-coronarici.

È evidente, che, così come può accadere di 
sentirsi troppo vincolati dalla applicazione 
rigida delle linee guida, è altrettanto vero che 
una attuazione non ragionata e poco flessibile 
dei risk score possa essere controproducente.

Nei casi clinici descritti il comportamento 
del medico di guardia in UTIC è stato invece 
al tempo stesso aderente alle raccomandazio-
ni, ma anche adattabile alle esigenze clini-
che dei due pazienti che, pur presentandosi 

in maniera simile dal punto di vista spicca-
tamente elettrocardiografico, esprimevano 
profili di rischio decisamente diversi.

Il paziente più anziano, per il suo alto pro-
filo di rischio a breve termine, necessitava di 
una terapia efficace in tempi stretti; una ul-
teriore necrosi miocardica di una certa gran-
dezza per lui poteva significare la comparsa 
di franca insufficienza ventricolare sinistra 
di tipo sistolico.

L’uomo di 46 anni non aveva invece ma-
nifestato, sia clinicamente che sulla base del 
calcolo di rischio, una spiccata propensione 
alla complicanza immediata, ma necessitava 
comunque di una progressione diagnostica 
in tempi brevi. La sue necessità sono scatu-
rite da un’interpretazione attenta e continua 
di segni e sintomi.

È per questo che nessuna linea guida o risk 
score potrà mai spodestare completamente il 
ruolo del medico: la medicina resta un’arte 
umana applicata alla scienza biologica.

dISCloSure

L’Autore dichiara di non avere alcun con-
fitto di interessi di natura finanziaria.

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