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Clinical Management Issues

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Simone Ferrero 1, Giovanni Camerini 2, Valentino Remorgida 1

Caso ClInICo

In questo lavoro presentiamo il caso di una 
paziente di 32 anni che è venuta alla nostra 
attenzione per una persistente sintomatolo-
gia dolorosa che non rispondeva alla terapia 
con pillola contraccettiva.

La paziente aveva iniziato l’assunzione 
della pillola contraccettiva all’età di 17 anni 
perché soffriva di dismenorrea di intensità 
tale da interferire con le sue attività sociali. 
L’assunzione della terapia estroprogestinica 
determinò un significativo miglioramen-
to della sintomatologia algica. Nel maggio 
2003, all’età di 27 anni, durante un controllo 
ginecologico annuale le fu diagnosticata una 
cisti endometriosica, a carico dell’ovaio sini-
stro, del diametro di 4,5 cm. Sei mesi dopo 
la diagnosi, la paziente fu sottoposta, presso 

Inibitori dell’aromatasi  
nel trattamento  

dell’endometriosi profonda

abstract
Recent case reports and pilot studies suggested that aromatase inhibitors might be effective in treating 
pain symptoms related to the presence of endometriosis. We present the case of a 32-year-old woman 
who suffered dysmenorrhea, dyspareunia, chronic pelvic pain, and dyschezia caused by rectovaginal 
endometriosis. Pain symptoms recurred after treatment with the oral contraceptive pill; the patient 
refused surgery. Therefore a double-drug regimen including letrozole (2.5 mg/day) and norethisterone 
acetate (2.5 mg/day) was offered to the patient. The scheduled length of treatment was six months. 
This double-drug regimen determined a quick and significant improvement in all pain symptoms. 
During treatment, the patient complained mild arthralgia. After the interruption of treatment, pain 
symptoms quickly recurred and at 6-month follow-up their intensity was similar to baseline values. 
Operative laparoscopy was performed, the presence of rectovaginal endometriosis was confirmed 
and all visible endometriotic lesions were excised. Aromatase inhibitors might be offered when pain 
symptoms caused by endometriosis persist during the administration of other hormonal therapies and 
the patient refuses surgery. However, women must be informed that these drugs determine only a 
temporary relief of pain symptoms and might cause adverse effects (such as arthralgia). 

Keywords: aromatase inhibitors, endometriosis, letrozole, pain, rectovaginal endometriosis
Aromatase inhibitors in the treatment of deep endometriosis
CMI 2009; 3(3): 103-108

1 Unità Operativa di 
Ginecologia e Ostetricia, 
Ospedale San Martino e 
Università degli Studi di 
Genova, Genova

2 Dipartimento di Chirurgia, 
Ospedale San Martino e 
Università degli Studi di 
Genova, Genova

Corresponding author
Dott. Simone Ferrero, Unità 
Operativa di Ginecologia 
e Ostetricia, Padiglione 1, 
Ospedale San Martino e 
Università degli Studi di 
Genova, Largo R. Benzi 1, 
16132 Genova 
Telefono e fax: 010-51.15.25  
dr@simoneferrero.com

Perché descriviamo questo caso?
Questo caso dimostra l ’eff icacia degli 
inibitori dell ’aromatasi nel trattamen-
to della sintomatologia dolorosa causata 
dall’endometriosi. Bisogna tuttavia tene-
re presente che il miglioramento della sin-
tomatologia scompare rapidamente dopo 
l ’interruzione della terapia. Ciò è dovuto 
al fatto che gli inibitori dell ’aromatasi 
non determinano la scomparsa delle le-
sioni endometriosiche come dimostrato 
dall ’esame istologico di noduli asportati 
durante l ’intervento chirurgico

Caso clinico

un altro ospedale, a laparoscopia operativa 
con escissione della cisti endometriosica; 
nella descrizione dell’intervento chirurgi-



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Inibitori dell’aromatasi nel trattamento dell’endometriosi profonda

co non furono menzionate altre localizza-
zioni dell’endometriosi nella pelvi. Dopo 
l’intervento chirurgico la paziente proseguì 
l’assunzione della terapia estroprogestinica, 
ma dopo circa un anno cominciò a soffrire 
di dismenorrea di intensità severa e di di-
spareunia profonda. Nel luglio 2005, all’età 
di 29 anni, le venne prescritta una pillola a 
base di solo progestinico (75 µg al giorno di 
desogestrel). Poiché questa pillola è assunta 
senza interruzioni e determina la scomparsa 
del ciclo mestruale, la ragazza ebbe un mi-
glioramento della qualità di vita nonostante 
la persistenza della dispareunia. Dopo circa 
quindici mesi di terapia la sintomatologia 
algica peggiorò, in particolare la paziente 
iniziò ad avvertire dolori pelvici d’intensità 
e frequenza ingravescenti. Nel gennaio 2008 
la donna interruppe l’assunzione della pil-

lola a base di desogestrel; ciò determinò un 
ulteriore aumento dell’intensità della sinto-
matologia dolorosa. 

Nel maggio 2008 la paziente si presentò al 
nostro Centro per la diagnosi e il trattamen-
to dell’endometriosi. L’intensità dei sintomi 
fu determinata utilizzando una scala VAS 
(scala visiva analogica); la scala è costituita 
da una retta di 10 cm con due estremità che 
corrispondono a “nessun dolore” e “il massi-
mo dolore di cui si ha avuto esperienza” ed è 
stata da noi utilizzata in numerosi precedenti 
studi [1-3]. La paziente lamentava:

dismenorrea d’intensità pari a 7,6;  y
dispareunia profonda d’intensità pari a  y
6,3; 
dolore pelvico cronico d’intensità pari  y
a 5,4; 
dischezia d’intensità pari a 4,5.  y
La visita ginecologica rivelò la presenza di 

un nodulo endometriosico del setto rettovagi-
nale che infiltrava la mucosa vaginale; inoltre, 
fu apprezzato un irrigidimento del legamento 
uterosacrale sinistro. L’ecografia transvaginale 
confermò la presenza del nodulo endome-
triosico del setto rettovaginale (Figura 1); la 
distensione del retto con soluzione fisiologi-
ca dimostrò che tale nodulo non infiltrava la 
tonaca muscolare del retto [4,5]. 

Sulla base della sintomatologia e del qua-
dro clinico fu proposto alla paziente di ese-
guire una laparoscopia operativa per l’escis-
sione dell’endometriosi profonda. Tuttavia 
la paziente preferì non eseguire l’intervento 
per motivi personali e, poiché non deside-
rava la gravidanza, richiese una terapia me-

Figura 1
Il nodulo endometriosico 
del setto rettovaginale 
è indicato dalla freccia 
bianca
U = utero; R = retto

Figura 2
Andamento della 
sintomatologia dolorosa 
(calcolata come VAS – 
Visual Analogic Scale) 
durante la terapia con 
letrozolo e nei 6 mesi di 
follow-up

R

U



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S. Ferrero, G. Camerini, V. Remorgida

dica che potesse almeno temporaneamente 
migliorare la sintomatologia dolorosa. Per-
tanto fu proposto alla paziente un regime 
terapeutico combinato da seguire per sei 
mesi che comprendeva i seguenti farmaci: 
letrozolo (2,5 mg al giorno), noretisterone 
acetato (2,5 mg al giorno), calcio carbonato 
e colecalciferolo. 

Prima di iniziare la terapia, la paziente 
eseguì una mineralometria ossea secondo 
tecnica DEXA, che dimostrò normali va-
lori di T-score sia sul rachide lombare sia 
sul femore. Iniziò quindi l’assunzione della 
terapia combinata il primo giorno del ciclo 
mestruale. La Figura 2 dimostra che la tera-
pia combinata determinò un rapido miglio-
ramento della sintomatologia dolorosa. Nel 
corso della terapia furono monitorati men-
silmente l’emocromo, i test di funzionalità 
epatica e renale, lo ionogramma e i lipidi 
plasmatici senza osservare rilevanti modifi-
cazioni. Durante l’assunzione della terapia 
la donna ebbe saltuari episodi di spotting e, 
dopo il terzo mese di terapia, riferì una lieve 
artralgia alle articolazioni scapolo-omerale 
e coxo-femorale bilateralmente.

Dopo sei mesi, nonostante il migliora-
mento della sintomatologia dolorosa, la te-
rapia combinata fu interrotta perché fino ad 
oggi non esistono dati sulla sicurezza dell’uso 
a lungo termine degli inibitori dell’aroma-
tasi nelle pazienti in età riproduttiva [6]. 
La Figura 2 mostra che, dopo la sospensio-
ne della terapia, la sintomatologia dolorosa 
progressivamente aumentò di intensità fino 
a tornare a valori simili a quelli riferiti dalla 
paziente prima dell’assunzione del regime 
terapeutico con letrozolo.

In seguito alla recidiva della sintomatologia 
dolorosa, la paziente decise di eseguire una 
seconda laparoscopia per asportare le lesioni 
endometriosiche profonde; tale intervento 
fu eseguito a sette mesi di distanza dalla so-
spensione della terapia ormonale. La chirur-
gia confermò la presenza di un voluminoso 
nodulo endometriosico del setto rettovaginale 
(Figura 3). L’esame istologico confermò la 
natura endometriosica dei noduli asportati 
durante l’intervento chirurgico (Figura 4).

 Domande da porre alla paziente
Quali sintomi la affliggono? y
Qual è la severità di questi sintomi? y
La sintomatologia dolorosa limita la sua  y
qualità di vita?
Quali terapie ormonali ha già assunto per  y
il trattamento dell ’endometriosi?

È disposta a sottoporsi a un intervento  y
chirurgico per migliorare la sua sinto-
matologia?

DIsCUssIone

L’endometriosi è una patologia cronica di-
pendente dagli estrogeni che è caratterizzata 

Figura 3
Escissione laparoscopica 
del nodulo 
endometriosico del setto 
rettovaginale
N = nodulo endometriosico del 
setto rettovaginale; V = vagina 
(che è spinta cranialmente da 
una pinza ad anelli inserita nel 
fornice vaginale posteriore); 
R= retto; U = parete posteriore 
dell’utero

Figura 4
L’esame istologico 
dimostrò la natura 
endometriosica del 
nodulo del setto retto-
vaginale asportato 
durante l ’intervento 
chirurgico (colorazione 
con ematossilina-eosina)

dalla presenza di tessuto endometriale al di 
fuori della cavità uterina [7]. Essa colpisce 
tipicamente le donne in età riproduttiva ed 
è causa di dolori (dismenorrea, dispareunia 
profonda, dolore pelvico cronico, dischezia) 
e infertilità. La diagnosi di endometriosi 
può essere sospettata sulla base della sin-
tomatologia riferita dalla paziente e della 
visita ginecologica. L’ecografia transvaginale 

n

U

V

R



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Inibitori dell’aromatasi nel trattamento dell’endometriosi profonda

è l’esame di prima scelta per la valutazione 
della pelvi femminile ed è fondamentale 
anche per la diagnosi dell’endometriosi (in 
particolare di quella ovarica e del setto ret-
tovaginale). Si possono eseguire esami più 
specifici se si sospetta una localizzazione 
dell’endometriosi all’intestino, alla vescica o 
all’utero (vedi flow-chart riassuntiva finale). 
Il gold standard per la diagnosi dell’endome-
triosi è rappresentato dalla visualizzazione 
delle lesioni endometriosiche durante l’in-
tervento chirurgico (preferibilmente laparo-
scopico); l’esame istologico dei noduli endo-
metriosici asportati durante la chirurgia deve 
idealmente essere eseguito per confermare 
la diagnosi [8]. L’esatta prevalenza dell’en-
dometriosi nella popolazione generale non 
è nota; si stima che essa possa colpire fra il 
10% e il 47% delle donne con dolori pelvici 
e/o infertilità [9,10].

Numerosi studi hanno dimostrato che 
l’asportazione chirurgica delle lesioni en-

pleta se il chirurgo ha poca dimestichezza 
nel trattamento di tale patologia.

La terapia ormonale rappresenta un’alter-
nativa alla chirurgia per il trattamento della 
sintomatologia dolorosa causata dall’endo-
metriosi. La Tabella I elenca i farmaci più 
comunemente utilizzati per il trattamento 
dell’endometriosi. Tutte queste terapie ba-
sano la loro efficacia sulla soppressione del-
la funzione ovarica. Il miglioramento della 
comprensione della patogenesi dell’endome-
triosi a livello molecolare e cellulare ha con-
sentito, negli ultimi anni, di sviluppare nuove 
possibilità terapeutiche per il trattamento di 
questa patologia [14]. In particolare, è sta-
to dimostrato che le lesioni endometriosi-
che e il tessuto endometriale eutopico delle 
pazienti con endometriosi esprimono l’en-
zima aromatasi p450 [15]. Questo enzima 
consentirebbe una produzione di estrogeni 
locale che potrebbe determinare la crescita 
delle lesioni endometriosiche nonostante la 
soppressione della funzione ovarica. In base 
a queste considerazioni, gli inibitori dell’aro-
matasi sono stati proposti per il trattamento 
dell’endometriosi in alcuni casi clinici e studi 
pilota condotti sia in donne in menopausa 
sia in pazienti in età riproduttiva. 

Questi studi hanno dimostrato che ini-
bitori dell’aromatasi non steroidei di terza 
generazione (anastrozolo o letrozolo) deter-
minano un notevole miglioramento della sin-
tomatologia dolorosa legata all’endometriosi 
(Tabella II). Tali osservazioni sono conferma-
te dal caso clinico descritto in questo articolo; 
la nostra paziente aveva una sintomatologia 
dolorosa resistente all’uso sia della terapia 
estroprogestinica sia di desogestrel. La som-
ministrazione di letrozolo in combinazione 
con noretisterone acetato ha determinato un 
rapido e significativo miglioramento della 
sintomatologia dolorosa (Figura 2). Fino ad 
ora esistono pochi dati sull’evoluzione della 
sintomatologia dolorosa dopo la sospensio-
ne della terapia con inibitori dell’aromatasi. 
Dopo l’interruzione della terapia combinata, 
la nostra paziente ebbe una rapida recidiva 
della sintomatologia; quest’osservazione è 
in accordo con precedenti studi eseguiti dal 
nostro gruppo [2,3]. Alcuni Autori hanno 
suggerito che gli inibitori dell’aromatasi 
possono determinare anche una regressio-
ne delle lesioni endometriosiche pelviche 
[16,17]; tuttavia quest’osservazione non è 
stata confermata dal caso clinico descritto in 
quest’articolo. La nostra paziente fu sottopo-
sta a laparoscopia operativa sette mesi dopo 
la sospensione della terapia ormonale e i no-
duli endometriosici furono asportati durante 

Categoria Farmaco

Analoghi del GnRH Triptorelina y
Buserelina y
Goserelin y
Nafarelina y

Progestinici Medrossiprogesterone acetato y
Noretisterone acetato y
Desogestrel  y
Spirale al levonorgestrel  y

Terapie estroprogestiniche Estroprogestinici orali y
Anello vaginale  y
Cerotto transdermico  y

Farmaci ad attività androgenica Danazolo y
Gestrinone y

Tabella I
Terapie ormonali più 
comunemente utilizzate 
per il trattamento 
dell ’endometriosi

autori  
dello studio

numero  
di pazienti

Inibitore 
dell’aromatasi

Ailawadi et al, 2004 [16] 10 Letrozolo
Amsterdam et al, 2005 [18] 18 Anastrozolo
Hefler et al, 2005 [19] 10 Anastrozolo
Remorgida et al, 2007 [2] 12 Letrozolo
Remorgida et al, 2007 [3] 12 Letrozolo

Tabella II
Principali studi 
sull ’uso degli inibitori 
dell ’aromatasi 
nel trattamento 
dell ’endometriosi 
in donne in età 
riproduttiva

dometriosiche profonde (ad esempio del 
setto rettovaginale e dei legamenti uterosa-
crali) può determinare un significativo mi-
glioramento della sintomatologia dolorosa 
[11-13]. Tuttavia, questo tipo di chirurgia 
può essere complesso e l’asportazione delle 
lesioni endometriosiche può essere incom-



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S. Ferrero, G. Camerini, V. Remorgida

l’intervento chirurgico. Questo caso dimostra 
che i noduli endometriosici del setto rettova-
ginale persistono nonostante sei mesi di tera-
pia con inibitori dell’aromatasi. È interessante 
osservare che, anche in un precedente studio, 
noi riscontrammo la persistenza delle lesioni 
endometriosiche profonde dopo trattamento 
con inibitori dell’aromatasi [3].

ConClUsIonI

Il caso clinico descritto in quest’articolo 
dimostra che la sintomatologia dolorosa 
causata dall’endometriosi può migliorare 
rapidamente e significativamente duran-
te la terapia con inibitori dell’aromatasi. 
Purtroppo non esistono dati sulla sicurez-

algoRITMo peR DIagnosI e TeRapIa Dell’enDoMeTRIosI 

sintomi: dismenorrea, dispareunia, dolore pelvico cronico, 
dischezia, alterazioni della funzione gastrointestinale

Visita ginecologica ed 
ecografia transvaginale

Nessuna evidenza 
di endometriosi

Sospetto di 
endometriosi

Farmaci antinfiammatori oppure 
terapia estroprogestinica

Indagini radiologiche  
se clinicamente indicate

Chirurgia
Terapie mediche 

consolidate

Recidiva o persistenza 
della sintomatologia

Inibitori dell’aromatasi

Raccomandazioni ed errori comuni
I dolori mestruali possono essere causati dall ’endometriosi; la presenza dell ’endometriosi  y
deve essere indagata prima di porre diagnosi di dismenorrea primaria
I sintomi tipici dell ’endometriosi sono la dismenorrea, la dispareunia profonda, il dolore  y
pelvico cronico, la dischezia, le alterazioni della funzione gastrointestinale. Se più sintomi 
sono presenti, il rischio che la paziente sia affetta da endometriosi è aumentato
Gli inibitori dell ’aromatasi possono essere indicati nelle pazienti con una sintomatologia  y
dolorosa severa non responsiva ad altre terapie ormonali e che rifiutano la chirurgia

za della somministrazione a lungo termine 
degli inibitori dell’aromatasi in donne in età 
riproduttiva e la sospensione della terapia 
con tali farmaci determina la recidiva della 
sintomatologia dolorosa. 

Sulla base di queste considerazioni gli ini-
bitori dell’aromatasi devono essere sommi-
nistrati alle pazienti con endometriosi solo 
se la sintomatologia dolorosa non risponde 
ad altre terapie ormonali e se le pazienti ri-
fiutano di affrontare l’intervento chirurgico 
(vedi algoritmo riassuntivo finale).

DIsClosURe

Gli Autori dichiarano di non avere alcun 
confitto di interessi di natura finanziaria.



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Inibitori dell’aromatasi nel trattamento dell’endometriosi profonda

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