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Clinical Management Issues

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Andrea Pizzini 1

La continuità nelle cure  
come strategia per affrontare 

i problemi del XXI secolo

In tutti i Paesi occidentali la continuità 
assistenziale, intesa come consequenzialità 
del processo delle cure offerte ai cittadini, è 
considerata un valore fondamentale per il 
Servizio Sanitario. 

La continuità delle cure rappresenta 
inoltre il cuore dell’assistenza primaria ed 
è concordemente ritenuta la caratteristica 
più qualificante della medicina di famiglia, 
tanto che è spesso uno dei criteri per mi-
surare la qualità delle cure nella medicina 
di base.

Con tale espressione, tuttavia, si possono 
descrivere vari aspetti, anche molto diversi, 
del processo assistenziale, accomunati solo 
dalla “dimensione temporale prolungata”: 
ad esempio il proseguimento di un proto-
collo terapeutico a seguito di un ricovero 
o a procedure di follow-up, l’invariabili-
tà dell’operatore di riferimento (medico e 
non) o del servizio (guardia medica, pronto 
soccorso), ecc.

Dalla continuità di relazione, tipica della 
medicina di ieri, oggi si va affermando sem-
pre di più la necessità di una continuità di 
processo. L’esame di questi aspetti può es-
sere affrontato analizzando due articoli di 
revisione tratti da due rinomate riviste che 
si occupano di cure primarie.

Una prima analisi, condotta da Saultz e 
pubblicata sugli Annals of Family Medicine, è 
stata effettuata selezionando gli articoli pub-
blicati su PubMed tra il 1966 e il 2002 che 
riportassero come parola chiave “continuity 
of patient care” [1]. La ricerca ha permesso 
di selezionare 379 articoli originali, rilevando 
la presenza di ben 21 differenti tecniche per 
la misurazione della continuità delle cure. 

Tali metodiche possono tuttavia essere tutte 
ricondotte a tre principali tipologie:

continuità informativa; y
continuità longitudinale; y
continuità interpersonale. y
La continuità informativa implica che 

chiunque fornisca le cure a un paziente 
abbia la possibilità, indipendentemente da 
dov’è situato come postazione, di accedere 
alle sue informazioni cliniche prima di for-
nigli l’assistenza. Da chi non si occupa di 
studiare la continuità nelle cure spesso non 
è ben compresa la differenza che intercorre 
tra “conoscenza del paziente” e “relazione di 
fiducia con il paziente”: anche chi non ha 
alcuna relazione continuativa con il malato 
può invece conoscere la sua storia clinica.

La continuità longitudinale (o cronolo-
gica) prevede che ogni paziente debba avere 
una “sede medica” (definita come ambiente 
accessibile, esperto e organizzato in un team 
di fornitori) a cui rivolgersi per la maggior 
parte delle necessità in campo sanitario. 
Questo team assume la responsabilità del 
coordinamento delle cure, compresi i servi-
zi preventivi; per ogni Sanitario implicato la 
continuità può essere più o meno lunga nel 
tempo e può non avvenire per tutti i proble-
mi sanitari di quel paziente.

La continuità interpersonale indica uno 
speciale tipo di continuità longitudinale nel 
quale la relazione medico-paziente è carat-
terizzata da una fiducia personale e da una 
responsabilità reciproca nel rapporto. Lo 
specifico medico ha la responsabilità perso-
nale in campo sanitario generale di quello 
specifico paziente che riceve da lui tutti i 

Editoriale

1 Medico di Famiglia, 
Torino

 Corresponding author
 Andrea Pizzini
 andrea.pizzini@tiscali.it 



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Editoriale

servizi medico-sanitari di base. Quando il 
“medico personale” non è disponibile, viene 
comunque assicurata la continuità longitu-
dinale e informativa delle cure attraverso 
altri Sanitari. La continuità interpersonale 
rappresenta indubbiamente la caratteristica 
più importante per la medicina di famiglia, 
tanto è vero che Saultz, nelle conclusioni 
dell’articolo, afferma che sarebbero utili ulte-
riori studi che permettessero di comprendere 
meglio la “dimensione interpersonale” nella 
continuità delle cure.

Una seconda revisione sull’argomento è 
stata pubblicata nel 2003 sul British Medical 
Journal [2]. Secondo gli Autori, la continuità 
assistenziale si distingue dagli altri attributi 
delle cure per due elementi cardine: il focus 
sul singolo paziente e la necessità di fornire 
le cure in modo continuativo. In questo arti-
colo alle tre tipologie di continuità delle cure 
individuate dalla precedente revisione se ne 
aggiunge una quarta di più recente acquisi-
zione: la continuità di management.

La continuità di management è di pri-
maria importanza specialmente per la cor-
retta gestione delle patologie croniche, che, 
essendo in progressivo aumento, debbono 
prevedere strategie di gestione mirate: si 
può più semplicemente parlare di cure con-
divise o shared care, in cui protocolli, stabiliti 
congiuntamente tra le varie figure coinvolte, 
facilitano la definizione delle competenze 
e dei compiti di ciascuno, integrando e ar-
monizzando il lavoro di più figure profes-
sionali (inoltre, sempre più frequentemente, 
il malato è parte integrante e responsabile 
del team di cura). La flessibilità e l’adat-
tabilità alle varie necessità individuali e 
alle varie circostanze sono un importante 
aspetto del management continuativo; si 
tratta infatti di patologie croniche e quindi 
di scarsa soddisfazione per l’impossibilità 
della guarigione e perché durano l’intera 
vita del paziente.

Per semplificare e riassumere i concetti fin 
qui esposti, si possono identificare due di-
verse concezioni della continuità delle cure, 
che per alcuni versi possono essere visti in 
contrapposizione e che ultimamente sono 
presi come punti di riferimento per sceglie-
re l’orientamento dello sviluppo dei Sistemi 
Sanitari: la continuità di relazione e la con-
tinuità di processo. 

Nella continuità di relazione l’assistenza 
sanitaria è vista come fatto prettamente in-
terpersonale in quanto conta solo la relazione 
tra medico e paziente. Vi è la scelta da parte 
del paziente di un medico unico che abbia 

una conoscenza approfondita tale da divenire 
riferimento primario per:

il consulto per qualsiasi problema di sa- y
lute;
la prescrizione e valutazione di accerta- y
menti e consulenze;
la dispensazione delle cure. y
Secondo la continuità di processo si deve 

prevedere un’articolata sequenza di operatori 
che permetta il procedere corretto e tempe-
stivo di un programma assistenziale anche 
prolungato con enfatizzazione su:

lavoro di équipe; y
coordinamento e organizzazione; y
rispetto di protocolli procedurali diagno- y
stico-terapeutici concordati;
raccolta e registrazione standardizzata dei  y
dati clinici;
trasmissione corretta e regolare delle in- y
formazioni tra gli operatori.
In questo modello si ha una visione dell’as-

sistenza sanitaria come fatto rigorosamente 
scientifico e organizzato.

I due approcci sono spesso visti in con-
trapposizione: quale delle due forme deve 
essere privilegiata?

Il dibattito teorico sull’organizzazione dei 
Sistemi Sanitari Nazionali verte su questo, 
poiché da tale scelta dipendono i modelli 
organizzativi perseguibili e la conseguente 
allocazione delle risorse sia professionali sia 
finanziarie. 

Di fatto i Paesi occidentali stanno pro-
cedendo a una ristrutturazione focalizzata 
sulla continuità di processo, che viene pro-
posta come un modello più moderno ed 
efficiente, anche in vista della possibilità di 
un più facile contenimento dei costi attra-
verso un’oculata dispensazione dell’assistenza 
e delle risorse; tuttavia la critica maggiore 
che si può rivolgere a questo modello è rap-
presentata dal pericolo di frammentazione 
delle responsabilità: manca l’assunzione da 
parte degli operatori di una responsabilità 
globale di processo con il rischio di una ge-
stione burocratica dei problemi sanitari e la 
tendenza a rimandare la soluzione dei pro-
blemi o a deferirli all’operatore successivo. 
Dall’altra parte si può ben capire come la 
continuità di relazione abbia come difetto 
proprio lo stretto legame che si viene a creare 
tra medico e paziente: l’amicalità, infatti, al-
lontana dal rigore e dalla scientificità. È ben 
noto come le evidenze scientifiche e le linee 
guida mal si coniughino con la necessità di 
gestione del singolo paziente: l’Evidence 



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A. Pizzini

Based Medicine è in antitesi con la relazione 
medico-paziente, così come il dato statistico 
è contro l’individualità.

Il medico di famiglia si trova tra questi due 
poli, in quanto, se da un lato appare chiaro 
che la continuità di relazione è per lui irri-
nunciabile, in quanto essa è il fondamento 
della medicina di famiglia, è altrettanto 
evidente che, nell’attuale mondo sanitario e 
specialmente in quello che si sta delineando 
per il futuro, da solo egli non può più garan-
tire un’adeguata assistenza ai suoi pazienti. 
Nel medico di famiglia si deve poter fonde-
re e dissolvere il contrasto tra continuità di 
processo e continuità di relazione: in realtà 
il contrasto può divenire fittizio.

Un esempio concreto è la gestione delle 
patologie croniche o di un rischio che ac-

comuna tutta la popolazione come quello 
cardiovascolare. 

Nella Figura 1 è illustrata la suddivisione 
della popolazione maschile italiana in base a 
10 classi crescenti di rischio cardiovascolare 
calcolato applicando il punteggio individuale 
(sulla base del “Progetto Cuore” dell’Istituto 
Superiore di Sanità, www.progettocuore.it). 
La popolazione più numerosa è ovviamente 
nelle fasce del basso e medio rischio (nu-
meri tra parentesi alla base delle colonne); 
gli eventi cardiovascolari (numeri sopra le 
colonne) che avvengono nella popolazione 
che ha un alto rischio cardiovascolare – os-
sia, per definizione, ≥ 20% – sono solo il 
25% del totale. La linea tratteggiata mostra 
l’incidenza degli eventi in 10 anni: la linea 
cresce spostandosi verso destra. 

Figura 1
Eventi cardiovascolari 
maggiori (barre) in 
relazione all ’incidenza 
a 10 anni (curva 
tratteggiata) per 
classi di rischio 
cardiovascolare negli 
uomini di età compresa 
tra 35 e 69 anni, 
secondo dati del Progetto 
Cuore dell ’Istituto 
Superiore di Sanità 
(www.progettocuore.
it) [3]

Figura 2
Eventi cardiovascolari 
maggiori (barre) in 
relazione all ’incidenza 
a 10 anni (curva 
tratteggiata) per 
classi di rischio 
cardiovascolare nelle 
donne di età compresa 
tra 35 e 69 anni, 
secondo dati del Progetto 
Cuore dell ’Istituto 
Superiore di Sanità 
(www.progettocuore.
it) [3]

0

20

100

160

180
Pr

ev
al

en
za

(%
)

40

140

80

60

120

0

5

25

40

45

10

35

20

15

30

In
ci

de
nz

a
in

10
an

ni
(%

)

I
(3.433)

112

II
(1.659)

153

III
(800)

94

IV
(439)

76

V
(253)

46

VI
(161)

33

VII
(155)

27

VIII
(79)

18

IX
(62)

20

X
(55)

17

Classi di rischio cardiovascolare in 10 anni (popolazione)

25% degli eventi

75% degli eventi

20

0

20

100

160

180

Pr
ev

al
en

za
(%

)

40

140

80

60

120

0

5

25

40

45

10

35

20

15

30

In
ci

de
nz

a
in

10
an

ni
(%

)

I
(9.331)

80

II
(1.854)

83

III
(679)

50

IV
(337)

38

V
(164)

15

VI
(71)

9

VII
(55)

7

VIII
(35)

7

IX
(26)

3

X
(22)

6

4% degli eventi

96% degli eventi

20

Classi di rischio cardiovascolare in 10 anni (popolazione)



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Editoriale

In genere il medico si preoccupa delle 
persone ad alto rischio. Nell’ultimo decile 
su 55 persone 17 si sono ammalate: un caso 
ogni 3 persone; nel primo decile, invece, su 
3.433 persone si sono sviluppati 112 even-
ti: un caso ogni 30 persone. Si capisce bene 
così che, sebbene la probabilità di un even-
to sia maggiore nelle classi ad alto rischio, 
il numero assoluto di eventi si verifica mag-
giormente nelle popolazioni a medio e basso 
rischio (perché sono di più!): gli uomini con 
un rischio uguale o superiore al 20% gene-
rano solo il 25% degli eventi.

Nelle donne (Figura 2) il concetto è ancora 
più forte: solo il 4% degli eventi totali avvie-
ne nella popolazione con un alto rischio. 

Si deve quindi concludere che un basso 
rischio a cui è esposta tutta la popolazione 
produce in termini assoluti un danno mag-
giore di quello derivato da un rischio eleva-
to al quale è esposto un piccolo gruppo di 
persone. Una buona strategia preventiva non 
deve preoccuparsi solo degli individui ad alto 
rischio (su cui si deve comunque interveni-

re con tutte le strategie possibili), ma deve 
combinare l’approccio dell’alto rischio con 
l’approccio di popolazione mirato anche alle 
persone a rischio moderato e basso (median-
te le modifiche degli stili di vita e una cor-
retta alimentazione); ecco che è ben chiaro 
come solo una strategia che metta in campo 
una reale continuità nelle cure che parta dalla 
prevenzione, mediante azioni indirizzate alla 
popolazione a basso e medio rischio, e giunga 
all’identificazione delle strategie più adatte 
per trattare le persone ad alto rischio, può 
garantire un approccio globale al problema 
sanitario preso in esempio. 

La via per la ricerca delle soluzioni viene 
analizzata dalla scienza che studia la com-
plessità delle cure. Si debbono abbandona-
re i modelli di interpretazione lineari dei 
fenomeni sanitari, e adottare sistemi che 
più si adattano alla crescente complessità 
della sanità del XXI secolo. In pratica si 
debbono aumentare le certezze, l’accor-
do, le capacità a discapito della semplice 
competenza. 

BIBLIograFIa
Saultz JW. Defining and measuring interpersonal continuity of care. 1. Ann Fam Med 2003; 1: 
134-43
Haggerty JL, Reid RJ, Freeman GK, Starfield BH, Adair CE, McKendry R. Continuity of care: 2. 
a multidisciplinary review. BMJ 2003; 327: 1219-21
AA.VV. Raccomandazioni operative a conclusione della III Conferenza Nazionale sulla 3. 
Prevenzione delle Malattie Cardiovascolari. Ital Heart J 2004; 5 (Suppl 8): 122S-135S


