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Clinical Management Issues

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Paolo Ghiringhelli 1

Caso ClInICo

Un ragazzo di 28 anni era stato ricoverato 
per la comparsa di dolori addominali, calo 
ponderale di 8 kg in tre mesi, iporessia e ir-
regolarità dell’alvo.

La sintomatologia era insorta da alcuni 
mesi, non rispondeva al trattamento con 
spasmolitici e induceva il paziente ad ali-
mentarsi in modo limitato.

In anamnesi remota il ragazzo non aveva 
segnalato significativi precedenti anamne-
stici di rilievo, in particolare non aveva mai 
subito interventi laparotomici. Fino a pochi 
mesi prima era un calciatore non agonista e 
lavorava come perito elettronico, aveva con-
dotto una vita normale e non aveva prestato 
servizio di leva.

Dal punto di vista psichico appariva in 
equilibrio, presente a se stesso e in grado di 
seguire senza problemi i ragionamenti clinici 
che lo riguardavano.

Gli esami di routine dimostrarono la pre-
senza di anemizzazione (Hb = 9,4 g/dl) e 
proteina C reattiva mossa (PCR = 3,4 mg/l; 
valori normali < 0,5 mg/l). 

Diagnosi differenziale  
delle occlusioni  

del piccolo intestino

abstract
Hereditary nonpolyposis colorectal cancer (HNPCC), also known as Lynch syndrome, is a 
common autosomal dominant syndrome characterized by early age at onset, and microsatellite 
instability (MSI). Patients with Lynch syndrome have a markedly increased risk of colorectal 
cancer. We report a case of a 28-year-old male with Lynch syndrome; the case allows to describe 
clinical manifestations and diagnostic criteria of this syndrome, and to underline the importance 
of genetics in the diagnosis of this disease. 

Keywords: small bowel occlusions, colorectal cancer, Lynch syndrome
Differential diagnosis of small bowel occlusions
CMI 2009; 3(2): 81-87

1 Unità Operativa Complessa 
di Medicina Interna, 
Azienda Ospedaliera 
“Ospedale di Circolo di 
Busto Arsizio”, Presidio di 
Tradate (VA)

Corresponding author
Dott. Paolo Ghiringhelli
pghiringhelli@aobusto.it

Perché descriviamo questo caso?
Per dimostrare che il ragionamento  y
dell ’internista deve andare sempre oltre 
le deduzioni più elementari e ovvie
Per esaminare l’approccio alla patogenesi  y
dell ’occlusione del piccolo intestino
Per ricordare che la genetica del paziente  y
ha grande importanza anche dal punto 
di vista diagnostico
Per evidenziare che esistono dei tumori  y
ereditari dell ’intestino non preceduti da 
una poliposi

Caso clinico

All’esame obiettivo l’addome risultava 
disteso, meteorico, senza un evidente peri-
tonismo alla percussione; era però presente 
un timpanismo diffuso.

La peristalsi era ridotta ma diveniva 
metallica durante le crisi di addominalgia 
crampiforme. 

La radiografia del torace e l’ecografia 
dell’addome risultarono nei limiti della nor-
ma. La gastroscopia e la colonscopia non 
evidenziarono elementi significativi. Venne 



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Diagnosi differenziale delle occlusioni del piccolo intestino

allora chiesta una tomografia computerizza-
ta (TC) dell’intestino che mostrò la presenza 
di un’ansa del tenue tumefatta. Nella rico-
struzione tridimensionale dell’immagine era 
evidente un restringimento del lume. Venne 
eseguito successivamente un clisma del te-
nue che confermò i reperti della TC.

Il paziente venne quindi sottoposto a in-
tervento chirurgico, durante il quale il chi-
rurgo isolò l’ansa interessata che appariva 
imbottita, duro-elastica alla palpazione, e 
l’asportò.

La diagnosi istologica fu di adenocarci-
noma ileale scarsamente differenziato inva-
dente la tonaca sottosierosa, pT3, N0 (0/2), 
M0, G3. I marcatori tumorali (CEA, CA 
19.9) risultarono nella norma.

I genitori del paziente erano viventi e sani. 
Due cugini materni erano invece stati curati 
per adenocarcinomi del colon. Nessuno dei 
genitori era stato fino ad allora curato per 
neoplasie correlate alla sindrome, neppure 
la madre che sembrava quella portatrice del 
carattere ereditario patologico. Una zia ma-
terna era stata curata per tre diversi tipi di 
tumore metacrono dell’intestino (una volta 
gastrico e due volte in due sedi diverse del 
colon) ed era stata isterectomizzata per un 
adenocarcinoma dell’endometrio.

Venne allora eseguita la ricerca genetica 
che risultò positiva per la presenza di una 
mutazione eterozigote MSH2. La stessa 
mutazione venne rilevata in tre familiari 
ascendenti, fra cui la madre. Venne allora 
posta la diagnosi di sindrome di Lynch.

Dopo l’intervento chirurgico il paziente è 
stato trattato con terapia adiuvante con 12 
cicli chemioterapici denominati FOLFOX 4 
(oxaliplatino/5-fluorouracile/leucovorin).

Attualmente è in ottime condizioni gene-
rali e ha ripreso a giocare a calcio.

Dal momento dell’intervento (eseguito tre 
anni fa) il paziente è mantenuto sotto con-
trollo: esegue annualmente una PET e una 
gastroscopia e colonscopia ogni due anni.

DIsCussIone

le ostruzioni del piccolo intestino

La diagnosi differenziale del blocco della 
progressione del chimo nell’intestino tenue 
si divide in:

cause non ostruttive y : 
ileo paralitico secondario a: quasi tutte  y
le operazioni addominali; peritoniti; 
traumi; ischemia intestinale; disordini 
elettrolitici, specialmente ipokaliemia. 

Questi ultimi possono essere primitivi 
o concomitanti alle precedenti cause;
pseudo-ostruzione intestinale, una con- y
dizione a volte cronica caratterizzata da 
sintomi correlati a ricorrente distensio-
ne addominale. Il colon solitamente è 
più colpito del piccolo intestino. L’as-
senza di ostruzione è confermata dalle 
indagini radiologiche che dimostrano 
la presenza di aria nel colon e nel retto 
(né alla tomografia computerizzata né 
allo studio radiologico del tenue ven-
gono dimostrati ostacoli meccanici). 
La laparotomia deve essere evitata in 
questi pazienti. Il trattamento di scelta 
è la suzione naso-gastrica, la correzione 
delle anomalie metaboliche e in qualche 
caso la nutrizione parenterale;

cause ostruttive y : sono le più frequenti 
e sono solitamente correlate ad aderen-
ze post-operatorie (3/4 dei casi totali) 
o ernie che causano una compressione 
estrinseca dell’ansa interessata. Meno 
frequentemente il problema è dovuto a 
tumori o restringimenti da cause intrin-
seche all’ansa interessata: ischemie, volvoli 
o intussuscezione.
I sintomi più comuni sono: costipazione, 

nausea, vomito e dolore addominale crampi-
forme. La nausea e il vomito sono lamentati 
soprattutto nelle ostruzioni alte, mentre la 
distensione e i dolori crampiformi spesso 
periombelicali sono dovuti a ostruzioni più 
distali del piccolo intestino. 

Se l’ostruzione non è completa può co-
munque essere assicurato un parziale pas-
saggio di aria e feci, e così è avvenuto nel 
caso descritto. 

La dilatazione o lo strangolamento del 
piccolo intestino può provocare una com-
promissione vascolare dell’ansa coinvolta 
e può creare necrosi, danno della barriera 
mucosa e riassorbimento di batteri con con-
seguenti batteriemie e sepsi. Non è possibile 
distinguere in questi casi chi ha la necessità 
di intervento chirurgico e chi no. In passato 
veniva insegnato che negli anni successivi 
a un intervento di laparotomia il 5% degli 
operati andava incontro a un’ostruzione 
meccanica da briglia. Le evidenze odierne 
sono differenti [1]. In uno studio il 15% dei 
pazienti che avevano richiesto una laparo-
tomia era stato ricoverato per ostruzione 
intestinale da briglia e il 3% aveva richie-
sto un nuovo intervento chirurgico [2]. In 
un altro lavoro, che includeva 309 pazienti 
con ostruzione meccanica del piccolo in-
testino, il rischio di ricorrente ostruzione 



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P. Ghiringhelli

intestinale nei 10 anni successivi era del 
42% per tutti. Fra i pazienti che preceden-
temente erano stati operati, il 29% mani-
festava nei 10 anni successivi una nuova 
ostruzione meccanica. Invece si ripresen-
tava un’ostruzione meccanica, nei 10 anni 
successivi, nel 53% dei pazienti che erano 
stati trattati con terapia medica [3]. Nella 
maggior parte delle casistiche chirurgiche 
circa il 50-70% dei pazienti ricoverati con 
ostruzione meccanica del piccolo intestino 
veniva operato, con una mortalità di circa 
il 5%. L’incidenza dell’ostruzione del picco-
lo intestino dopo una laparotomia varia a 
seconda del tipo di chirurgia e della causa 
che ha provocato il primo intervento chi-
rurgico; sembra più frequente nei pazienti 
operati per via laparotomica per neoplasie 
del colon-retto [4].

Uno studio ha dimostrato che l’intervento 
di laparotomia per appendicectomia causa 
una successiva occlusione meccanica del 
piccolo intestino con maggiore frequenza 
di un intervento di colecistectomia (10,7% 
vs 6,4%) [5].

La diagnosi differenziale approfondita di 
una massa del piccolo intestino prevede la 
verifica delle seguenti ipotesi diagnostiche 
differenziali (Tabella I) [6]: 

neoplasie benigne (adenomi, leiomiomi,  y
fibromi e lipomi); 
neoplasie maligne adenocarcinoma, car- y
cinoidi, linfoma, sarcoma; 
malformazioni congenite, duplicazione,  y
atresia, stenosi, restringimenti infiamma-

tori, enterite da raggi, ileo biliare, bezoar, 
ematoma intramurale, intussuscezione.
Nell’ipotesi di un morbo di Crohn, con-

siderato che il lume appariva compromesso 
e che il paziente lamentava addominalgie 
venne programmata l’asportazione dell’ansa 
interessata. In alternativa si prese in consi-
derazione la possibile presenza di una neo-
plasia maligna. Gli anticorpi anti-glutine 
risultarono negativi e questo rendeva poco 
probabile un linfoma T complicante una 
celiachia misconosciuta.

In letteratura il registro statunitense Na-
tional Cancer Data Base (NCDB) riporta i 
seguenti dati: le neoplasie maligne del picco-
lo intestino sono molto rare, sono solo il 2% 
delle neoplasie del tratto gastrointestinale e 
lo 0,4 % di tutti i carcinomi [7]. 

L’istotipo predominante varia a secon-
da del tratto di piccolo intestino coinvolto 
[8,9]: 

duodeno: 64% adenocarcinoma, 21% car- y
cinoide, 10% linfoma, 4% sarcoma;
digiuno: 46% adenocarcinoma, 21% linfo- y
ma, 17% carcinoide, 17% sarcoma;

Tabella I
Cause di ostruzione  
del piccolo intestino [6]

lesioni 
estrinseche

lesioni 
 intrinseche

ostruzione  
del lume normale

Aderenze Malformazioni congenite Intussuscezione
Ernie Duplicazione, atresia, stenosi Calcoli
Volvolo Neoplasie Feci o meconio

Stenosi infiammatorie Bezoar
Enterite da raggi Ematoma traumatico intramurale

 Fattori di rischio Distribuzione Presentazione

Adenoma Sindrome di Gardner, poliposi 
adenomatosa familiare

Duodeno, ampolla Ostruzione, sanguinamento

Leiomioma   Ostruzione, sanguinamento
Lipoma   Ostruzione, sanguinamento
Fibroma   Ostruzione, massa asintomatica
Emangioma   Sanguinamento
Carcinoma Morbo di Crohn Duodeno, ileo Ostruzione, massa, sanguinamento 
Carcinoide  Ileo Spesso asintomatico, ostruzione, 

sindrome da carcinoide
Linfoma Malattia celiaca, 

malattia autoimmune, 
immunosoppressione

Ileo Astenia, calo ponderale, dolore, 
ostruzione, massa, sanguinamento

Sarcoma  Digiuno, ileo, 
diverticolo di Meckel

Ostruzione, dolore, sanguinamento

Neuroendocrino  Parte prossimale 
del piccolo intestino

Massa, sintomi ormono specifici

Metastatico Melanoma, tumore a 
mammella, polmone, ovaio, 
colon, cancro cervicale

 Ostruzione, sanguinamento Tabella II
Tipi di tumore  
del piccolo intestino



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Diagnosi differenziale delle occlusioni del piccolo intestino

mutazioni avviene a livello dei geni MSH2, 
che si trova sul cromosoma 16, e MLH1, 
localizzato sul cromosoma 21 (60% in 
MSH2 e 30% in MLH1), mentre solo ra-
ramente coinvolge i geni PMS1 e PMS2 o 
altri (MSH6, MLH3). Quando avviene un 
evento mutazionale a livello di uno di questi 
geni, la capacità di effettuare la riparazione 
degli errori intercorsi durante la duplicazio-
ne del DNA diminuisce, e di conseguenza le 
mutazioni iniziano ad accumularsi nella cel-
lula, conducendo allo sviluppo neoplastico. 
La sindrome è caratterizzata da un signifi-
cativo incremento del rischio di carcinoma 
del colon e dell’endometrio e da un rischio 
inferiore di altri tipi di carcinoma (gastrico, 
del piccolo intestino, delle vie biliari, pan-
creatiche, urinarie superiori, dell’ovaio, cuta-
neo e cerebrale). La sindrome si manifesta 
diversamente anche a seconda della razza: 
per esempio in Cina e in Corea le stesse 
mutazioni predispongono di più al cancro 
dello stomaco. L’età media di insorgenza del 
cancro del colon è di 45 anni, comparata a 
quella generale che è di 65 anni. Similmente 
l’età media di insorgenza del cancro uterino 
è di 50 anni invece di 60 anni.

Approssimativamente dal 7 al 10% dei 
pazienti affetti, al momento della diagnosi 
ha più di un carcinoma: per questo motivo 
va subito sospettata la sindrome di Lynch 
quando si scopre un paziente con cancro del 
colon e uterino metacroni.

Sono stati proposti dei criteri per sospet-
tare la diagnosi di sindrome di Lynch che 
rappresenta il 2-3% di tutti i casi di tumore 

Tre casi istologicamente verificati negli ascendenti compatibili con sindrome ereditaria del cancro del 1. 
colon-retto senza poliposi (carcinoma del colon-retto, dell’endometrio, del piccolo intestino, dell’uretere, 
o della pelvi renale)
Ne sono affette due generazioni successive2. 
Almeno uno deve essere parente di primo grado con gli altri due casi3. 
Almeno un caso insorto era di età inferiore a 50 anni4. 
Deve essere esclusa una poliposi familiare adenomatosa5. 
Il tumore deve essere studiato istologicamente6. 

Tabella III
Criteri di Amsterdam 
II. Adattato da [13]

Tabella IV
Situazioni in cui è 
necessario eseguire 
la ricerca dei tumori 
ereditari [15]
* Tra i tumori correlati 
alla sindrome ereditaria 
del cancro del colon-retto 
senza poliposi si possono 
annoverare quelli che hanno 
come sede: colon-retto, 
endometrio, stomaco, ovaio, 
pancreas, uretere, pelvi 
renale, tratto biliare, cervello 
(di solito glioblastoma 
analogo a quello presente 
nella sindrome di Turcot), 
ma anche adenomi 
delle ghiandole sebacee, 
cheratoacantomi nella 
sindrome di Muir-Torre 
e carcinomi del piccolo 
intestino  
§ MSI-H (Microsatellite 
Instability-High): nei tumori 
si riferisce a mutazioni 
altamente instabili in due 
o più delle cinque liste 
di microsatelliti marker 
raccomandate da National 
Cancer Institute 
° Presenza di infiltrato 
linfocitario nel tumore simile 
al morbo di Crohn con 
differenziazione mucinosa e 
cellule ad anello con sigillo 
o pattern con crescita di tipo 
midollare 
^ Non c’è stato consenso 
riguardo all’età

Il cancro del colon-retto diagnosticato in un paziente con meno di 50 anni1. 
Presenza, indipendentemente dall’età, di un cancro colon-rettale sincrono o metacrono o altri tumori 2. 
associati alla sindrome ereditaria del cancro del colon-retto senza poliposi*
Cancro colon-rettale con MSI-H3. § con istologia compatibile°, diagnosticato in un paziente con meno di 60 
anni di età^

Cancro colon-rettale diagnosticato in un paziente con uno o più parenti di primo grado con sindrome 4. 
ereditaria del cancro del colon-retto senza poliposi, con uno dei casi diagnosticato a un’età inferiore ai 
50 anni
Cancro colon-rettale diagnosticato in un paziente con due o più parenti di primo o secondo grado con 5. 
sindrome ereditaria del cancro del colon-retto senza poliposi indipendentemente dall’età

ileo: 63% carcinoide, 19% adenocarcino- y
ma, 14% linfoma, 5% sarcoma.
Va tenuto presente che la differente in-

cidenza degli istotipi varia a seconda della 
popolazione in studio [10,11].

Per la diagnosi di stenosi del piccolo in-
testino nel nostro caso è stata fondamentale 
l’esecuzione della TC multistrato dell’inte-
stino. La letteratura segnala, dopo la TC e 
il clisma del tenue, la crescente importanza 
dell’ecografia. In mani esperte è più sensibi-
le e specifica del clisma del tenue ma meno 
accurata della TC. La maggior parte dei ra-
diologi raccomanda come prima indagine la 
TC, eventualmente seguita da un clisma del 
tenue che può essere utile anche a ricanaliz-
zare il paziente in caso di aderenze, volvoli 
o intussuscezioni.

la sindrome di lynch

La sindrome di Lynch è anche chiamata 
sindrome ereditaria del cancro del colon-
retto senza poliposi (HNPCC). Questa de-
finizione può però creare confusione poiché 
in realtà non predispone solo al cancro del 
colon-retto ma anche ad altri svariati tipi di 
cancro. Per questo motivo riteniamo più ap-
propriato denominarla sindrome di Lynch.

Si tratta di una malattia autosomica do-
minante che è causata da un evento muta-
zionale ricorrente a livello di uno dei sei geni 
attualmente conosciuti per essere coinvolti 
nel controllo e nella riparazione degli errori 
di replicazione del DNA (MMR) in tutte 
le cellule del corpo [11]. Circa il 90% delle 



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P. Ghiringhelli

del colon e circa il 2% dei carcinomi ute-
rini. È importante indagare la storia di tre 
generazioni di ascendenti ed eventualmen-
te ricontrollare il preparato istologico e se-
guire le indicazioni contenute nei criteri di 
Amsterdam o nelle linee guida di Bethesda, 
come spiegato in seguito.

I criteri di Amsterdam II sono riportati 
nella Tabella III e sono stati elaborati da un 
gruppo internazionale di esperti di sindrome 
ereditaria del cancro del colon-retto senza 
poliposi [13]. 

Se i criteri sono positivi di consiglia l’esecu-
zione del test genetico specifico per verificare 
la presenza di una mutazione dei geni MMR. 
Se il test genetico si rivela negativo l’incidenza 
del cancro del colon-retto risulta comunque 
raddoppiata [14]. Questo induce a ricercare in 
ogni caso un’ereditarietà. Per questo sono state 

L’approccio ottimale di valutazione è l’analisi dell'instabilità microsatellitare (MSI) e l’analisi 1. 
immunoistochimica dei tumori, seguita dal test delle alterazioni dei geni MSH2/MLH1 sulle cellule 
germinali dei pazienti con tumori MSI-H o tumori con perdita di espressione di uno dei geni del 
Mismatch Repair (MMR) 
Dopo che la mutazione è stata identificata, i parenti del soggetto a rischio devono essere indirizzati a un 2. 
consulto genetico e sottoposti a test, se lo desiderano 
Un approccio alternativo, se non è possibile l’esame del tessuto, consiste nel procedere direttamente 3. 
con l’analisi nella linea germinale dei geni MSH2/MLH1
Se non è stata riscontrata nessuna alterazione dei geni MMR nel probando con tumore MSI-H e/o 4. 
storia clinica di HNPCC (Hereditary Nonpolyposis Colorectal Cancer Syndrome), il risultato del test 
genetico non è informativo. Il paziente e i soggetti ad alto rischio (parenti) devono essere sottoposti allo 
stesso counselling come se il tumore fosse stato confermato e devono essere sottoposti a sorveglianza 
come soggetti ad alto rischio 
Vi è la necessità di rassicurare i pazienti sulla confidenzialità dei dati emersi dai test, per evitare il 5. 
rischio di timori legati alla discriminazione basata sul loro stato genetico 

Tabella V
Raccomandazioni per il 
processo di valutazione 
molecolare dei pazienti 
ad alto rischio secondo le 
linee guida di Bethesda 
[14]

autore, anno
Tipo di 
studio

Criteri di 
selezione dei 

pazienti
Farmaco

n. pazienti 
con tumore 

MsI-H 

effetto  
della 

chemioterapia
Liang et al, 
2002 [16]

Prospettico, 
non 
randomizzato 

Pazienti con CRC 
in stadio IV

Alta dose di 
5-FU/leucovorin

52 Migliore 
sopravvivenza

Ribic et al, 
2003 [17]

Retrospettivo 
su pazienti 
che avevano 
partecipato 
a un RCT 
multicentrico 
precedente 

CRC stadio II e III 5-FU/leucovorin 
o levamisolo

95 Nessuna differenza 
nella sopravvivenza

Carethers et 
al, 2004 [18]

Retrospettivo CRC stadio II e III 5-FU 36 Nessuna differenza 
nella sopravvivenza

de Vos et al, 
2004 [19]

Retrospettivo CRC stadio II e 
III in pazienti con 
familiarità per 
HNPCC

5-FU/
leucovorina o 
levamisolo

92 Nessuna differenza 
nella sopravvivenza

Fallik et al, 
2003 [20]

Trial non RCT CRC stadio IV Irinotecan 
(CPT11)

7 3 risposte parziali e 
1 risposta completa

Tabella VI
Studi sull ’efficacia 
della chemioterapia nei 
pazienti con tumori 
MSI-H 
CRC = cancro colon-rettale; 
FU = fluorouracile;  
HNPCC = Hereditary Non-
Polyposis Colorectal Cancer;  
MSI = Microsatellite 
Instability;  
RCT = trial randomizzato 
controllato

elaborate le linee guida di Bethesda (Tabella 
IV ). È sufficiente la presenza di uno di questi 
per rendere utile la ricerca:

con la metodica PCR, di mutazioni pun- y
tiformi instabili del DNA (MSI, Micro-
satellite Instability)
mediante l’analisi immunoistochimica dei  y
tessuti, delle proteine espressione delle 
mutazioni dei geni MMR (Tabella V ).
I criteri di Bethesda, elaborati in una pri-

ma versione nel 1998 e poi rivisti nel 2001 
dall’American Gastroenterological Association, 
sono stati sviluppati per individuare situazioni 
in cui, pur in assenza di un’aggregazione fami-
liare evidente, sono presenti alcuni elementi 
che suggeriscono la presenza di mutazioni 
ereditabili dei geni MMR (es. presenza di più 
di una neoplasia, età di diagnosi al di sotto 
della fascia d’età in cui la malattia è frequen-



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Diagnosi differenziale delle occlusioni del piccolo intestino

te nella popolazione, due casi di tumore in 
parenti di primo grado di cui almeno uno in 
età giovane) in pazienti di età inferiore a 50 
anni [15]. Per quanto concerne il trattamento, 
è innanzitutto da prendere in considerazione 
l’intervento chirurgico. Per i pazienti con sin-
drome di Lynch che presentano anche carci-
noma del colon, la terapia chirurgica prevede 
la scelta tra resezione parziale e un intervento 
più esteso, come la colectomia subtotale e 
l’anastomosi ileorettale. In considerazione del 
rischio aumentato di sviluppare un secondo 
tumore e dell’incremento dell’aspettativa di 
vita che pare essere associato alla resezione 
estensiva, l’opzione preferibile sembra essere 
la colectomia subtotale. 

La chemioterapia è ancora oggetto di di-
scussione. Al momento gli agenti chemiote-

rapici che hanno mostrato efficacia nel trat-
tamento del carcinoma colon-rettale sono 
5-fluorouracile, da solo o in associazione con 
leucovorina, oxaliplatino e irinotecan. Tutta-
via nessuno di questi farmaci è stato testato 
in modo specifico in pazienti con sindrome 
di Lynch. In Tabella VI sono elencati i prin-
cipali studi: trattandosi per la maggior parte 
di analisi retrospettive, è evidente che sareb-
bero necessari studi prospettici per verificare 
la reale efficacia nella pratica clinica.

DIsClosure

Lo studio è da considerarsi indipendente 
e non sponsorizzato. Gli Autori non dichia-
rano alcun conflitto di interessi.

sospetto HnPCC 
(revisione delle linee guida di Bethesda)

Alta probabilità  
di avere una mutazione

Bassa probabilità  
di avere una mutazione

IHC IHC o MSI

Nessuna analisi 
mutazionale

Analisi mutazionale

MSI

MSSMSI-L/H

Possibile analisi  
della fenocopia del 
secondo tumore

Analisi mutazionale

Espressione normaleEspressione anormale
Espressione normale 

o MSS
Espressione anormale 

o MSI-H/L

Figura 1
Flow chart che 
illustra la strategia 
di identificazione dei 
pazienti con neoplasia 
colon-rettale con 
difetto nel gene MMR 
(Mismatch Repair). 
Modificata da [21]
HNPCC = Hereditary Non-
Polyposis Colorectal Cancer;  
IHC = Immunohistochemical;  
MSI = Microsatellite 
Instability;  
MSS = Microsatellite Stability



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P. Ghiringhelli

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