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Clinical Management Issues

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Alberto De Bernardi 1

IntroduzIone

Attualmente l’Italia è uno dei Paesi più 
longevi del mondo: oltre un terzo dei rico-
veri ospedalieri e la metà delle giornate di 
degenza riguardano pazienti anziani. 

Il progressivo invecchiamento della po-
polazione ha portato a un parallelo aumen-
to di incidenza e prevalenza di alcune ma-
lattie croniche: ne consegue una riduzione 
della qualità di vita per i pazienti anziani, 
un aumento delle ospedalizzazioni e note-
voli ripercussioni a livello socio-economico 
sanitario. 

Tra le malattie croniche, lo scompenso 
cardiaco è particolarmente diffuso negli an-
ziani, colpendo oltre il 10% dei soggetti di 
età superiore a 80 anni [1-3]. Nonostante 
il peso epidemiologico, le conoscenze sul-
lo scompenso cardiaco nell’anziano sono 
ancora limitate sia sul piano clinico che su 
quello terapeutico. 

Diversi studi clinici hanno dimostrato l’ef-
ficacia di svariati trattamenti farmacologici 
nel ridurre mortalità e numero di ricoveri 

utilizzo dei beta-bloccanti  
nella terapia dello scompenso 

cardiaco cronico  
nel paziente anziano

Abstract
Chronic heart failure (CHF) is a common and disabling condition with morbidity and mortality 
that increase dramatically with advancing age. There are evidences, from both randomized 
trials and observational studies, that suggest that beta-blockers are effective and well tolerated 
in elderly as well as in young patients. Nonetheless in clinical practice they are substantially 
underutilized in elderly patients.
The article underlines peculiarities of chronic heart failure treatment with beta-blockers in 
elderly patients, with a review of the most important published trials.

Keywords: chronic heart failure, elder patients, beta-blockers
Beta-blockers in chronic heart failure in elderly patient
CMI 2009; 3(2): 89-95

1 SC Cardiologia, Moncalieri

Corresponding author
Alberto De Bernardi
debeal@tin.it

Gestione clinica

per scompenso; l’interesse si è focalizzato 
in particolare sui beta-bloccanti, che si sono 
dimostrati efficaci nel ridurre la mortalità e 
le ospedalizzazioni nei pazienti con scom-
penso cardiaco di diversa gravità. 

Se nei giovani il trattamento con beta-
bloccanti è ormai considerato uno standard, 
nel paziente anziano l’utilizzo di questi far-
maci non è ancora entrato a far parte della 
pratica clinica quotidiana. 

Infatti, nonostante i dati disponibili in 
letteratura, derivanti sia da studi condotti 
su un numero limitato di pazienti, sia da 
trial randomizzati o metanalisi, evidenzino 
efficacia e tollerabilità dei beta-bloccanti 
negli anziani affetti da scompenso cardiaco 
cronico, nella pratica clinica quotidiana si 
rileva una chiara tendenza al sottoutilizzo 
dei beta-bloccanti in questa tipologia di 
pazienti. 

Vi è pertanto la necessità di evidenziare 
l’utilità di questo approccio terapeutico e di 
implementarne l’impiego anche negli an-
ziani, gruppo estremamente rilevante sia in 
termini epidemiologici che clinici.



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Utilizzo dei beta-bloccanti nella terapia dello scompenso cardiaco cronico nel paziente anziano

trattamento e senza comorbilità, mentre 
sono peculiari del “reale” paziente anziano 
una funzione sistolica conservata, una bas-
sa compliance e multiple patologie associate 
[4-8]. Ad esempio gli studi epidemiologici 
evidenziano che circa il 50% dei soggetti an-
ziani scompensati rientra nella categoria dei 
pazienti con scompenso a funzione sistolica 
conservata [2,3]. 

Risulta pertanto evidente che vi sono net-
te differenze tra i pazienti dei trial e quelli 
della comunità (Tabella I), differenze che 
impongono una certa prudenza quando si 
intendono applicare le indicazioni derivan-
ti dai trial a una popolazione di individui 
di età avanzata. La caratteristica peculiare 
dell’anziano scompensato è rappresentata dal 
quadro clinico in cui convergono gli effetti 
del processo di invecchiamento cardiova-

scolare, delle cardiopatie e delle frequenti 
comorbilità [10,11].

Un supporto per la gestione del paziente 
“reale” con scompenso è fornito, in Italia, 
dal Registro dei pazienti affetti da scom-
penso, gestito dall’Associazione Nazionale 
Medici Cardiologi Ospedalieri (ANMCO) 
e denominato IN-CHF (Italian Network-
Congestive Heart Failure) [10].

Tale registro, attivo ormai dal 1995, rac-
coglie i dati attraverso un software dedicato 
distribuito prevalentemente ai Reparti di 
Cardiologia; questa mole di informazioni, 
comprendente dati di follow-up della mag-
gior parte dei pazienti, fornisce conoscenze 
importanti ai fini della gestione dello scom-
penso cardiaco nella realtà di tutti i giorni. 

Dall’analisi dei dati dell’IN-CHF emer-
ge che, in una coorte di 3.327 pazienti con 
scompenso cardiaco, il 30% presenta un’età 
superiore a 70 anni. Al crescere dell’età, au-
menta la percentuale di pazienti di sesso 
femminile, in classe NYHA (New York Heart 
Association) avanzata, con fibrillazione atriale 
e disfunzione renale. Negli anziani prevale 
una eziologia ischemica e ipertensiva e una 
eziologia multipla nel 22,8% dei casi. Oltre 
gli 80 anni, la percentuale di donne sale al 
70%, l’eziologia ipertensiva prevale e la per-
centuale di funzione sistolica conservata ar-
riva al 50%. Nel registro IN-CHF, inoltre, 
l’età risulta essere un potente fattore predit-
tivo indipendente, con aumento del rischio 
di morte pari al 3% per ogni anno di età; 
ciononostante al crescere dell’età si assiste 
frequentemente alla diminuzione dell’im-
piego di risorse e di esami strumentali a più 
elevato contenuto tecnologico. 

Tuttavia, l’aspetto fondamentale dello 
scompenso in età avanzata, rispetto al giova-
ne, è la condizione generale del paziente an-
ziano che non dipende solamente dallo stato 
cardiovascolare, ma anche dall’interazione 
tra processo di invecchiamento, comorbi-
lità, stato psico-cognitivo e fattori socio-
ambientali [9]. Per queste caratteristiche, si 
configura il profilo di paziente “complesso” 
con conseguente difficoltà nell’approccio 
clinico-terapeutico (Tabella II). 

La coesistenza nell’anziano di polipatolo-
gie, scarsa capacità funzionale, astenia, ipo-
trofia muscolare, problemi di deambulazione 
e di equilibrio, basso indice di massa corpo-
rea e deterioramento cognitivo gli conferisce 
la connotazione di anziano “fragile” [11]. 
La fragilità è un’entità multidimensionale 
che rappresenta la perdita di riserva fun-
zionale in diversi organi: il soggetto fragile 

Variabile considerata trial clinici Comunità

Età media 57-64 anni 70-75 anni
Sesso M:F 4:1 1:1
Frazione di eiezione > 40% Criterio di esclusione > 40%
Fibrillazione atriale 20% 40%
Disfunzione renale Criterio di esclusione 20-30%
Comorbilità Criterio di esclusione Frequente
Dosaggio farmaci Target Bassa
Compliance Alta Bassa
Morte a un anno 9-12% 25-30%
Priorità Sopravvivenza Qualità di vita

tabella I
Differenze tra i pazienti 
arruolati nei trial e 
quelli della comunità [9]

Disfunzione cognitiva y
Depressione, isolamento sociale y
Ipotensione posturale con cadute y
Incontinenza urinaria y
Deprivazione sensoriale y
Politerapia y
Fragilità y
Disfunzione renale y
Malattia polmonare cronica y

tabella II
Comorbilità comuni nel 
paziente anziano

Il pAzIente AnzIAno Con 
sCoMpenso CArdIACo 

I pazienti anziani con scompenso sono 
scarsamente rappresentati nei trial pubbli-
cati in letteratura. 

Infatti, i rigidi criteri di arruolamento 
previsti nei trial consentono di norma solo 
l’inclusione di pazienti con funzione si-
stolica ridotta, con una buona aderenza al 



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A. De Bernardi

è dunque vulnerabile, presenta una ridotta 
risposta agli agenti stressogeni e un elevato 
rischio di sviluppo di disabilità. La fragilità 
identifica inoltre la non autosufficienza nello 
svolgimento delle attività della vita quotidia-
na e costituisce pertanto un’enorme fonte di 
consumo di risorse sanitarie e assistenziali 
per la nostra società. 

La moderna geriatria definisce “valutazio-
ne multidimensionale” la stima dello stato 
complessivo di salute del soggetto anziano, 
anche attraverso l’impiego di scale di valu-
tazione e test per esplorare le diverse aree 
dove si manifestano i deficit e per quantifi-
carne l’entità [6,7] (Tabella III). Sulla base 
di questa valutazione è possibile distinguere 
tre profili principali che rispecchiano gros-
solanamente tre diverse modalità di invec-
chiamento e ai quali sono associati i relativi 
percorsi diagnostico-terapeutici [12]:

paziente “robusto” (espressione dell’invec- y
chiamento di successo: il paziente è auto-
sufficiente, conduce una vita pienamente 
attiva) per il quale possono essere adottate 
le cure convenzionali valide per i pazienti 
più giovani;
paziente “anziano” (quadro di compro- y
missione intermedia) nel quale dovrebbe 
essere applicato un modello collaborativo 
che veda coinvolte cure specialistiche e 
cure primarie;
paziente “fragile” (grave compromissione  y
funzionale) che necessita di un tratta-
mento intensivo multidisciplinare, con 
assistenza continuativa.
Nonostante l’evidenza dell’utilità della 

valutazione dello stato funzionale nell’an-
ziano per indirizzarne in modo corretto il 
trattamento, pochi studi hanno applicato tali 
strumenti ai soggetti anziani con scompenso 
cardiaco [13-15].

La mancanza di trial rappresentativi ge-
nera pertanto nel medico la necessità di 
avere delle linee guida di comportamento 
che lo indirizzino nella gestione del sogget-
to anziano.

I betA-bloCCAntI nell’AnzIAno 
Con sCoMpenso CArdIACo

Insieme agli ACE-inibitori, i beta-bloc-
canti (Tabella IV ) rappresentano l’unica 
strategia farmacologica che si sia dimostra-
ta efficace nel contrastare la progressione 
della malattia cardiaca e nel migliorare gli 
outcome di salute in un vasto spettro di 

pazienti con scompenso cardiaco [10]. Il 
razionale dell’utilizzo dei beta-bloccanti si 
basa sul rallentamento della frequenza car-
diaca che consente un prolugamento della 
diastole e quindi un miglior riempimento 
ventricolare.

Così come per la gestione dello scompen-
so, anche per l’impiego dei beta-bloccanti 
è evidenziabile una scarsa numerosità degli 
anziani inclusi negli studi: la maggior parte 
dei trial condotti riguarda una popolazione 
con età media inferiore a 63 anni e com-
prende solo soggetti con frazione di eiezio-
ne < 40%. Nella pratica clinica, invece, la 
maggior parte dei pazienti con scompenso 
cardiaco è più anziana della media conside-
rata dai trial (lo scompenso si presenta spes-
so in soggetti con età superiore a 75 anni). 
È stato stimato inoltre che questi pazienti 
sono trattati con minore frequenza da uno 
specialista, hanno una sintomatologia mag-
giore e presentano un numero superiore di 
comorbilità di quelli usualmente rappresen-
tati nei trial. Dati ancora più carenti sono 
quelli relativi all’impiego dei beta-bloccanti 
nei cosiddetti “grandi vecchi”, ossia i sog-
getti con età superiore a 80 anni, in cui la 
malattia assume caratteristiche ancor più 
peculiari [16].

Alcune informazioni su efficacia e tol-
lerabilità dei beta-bloccanti negli anziani 
possono essere desunte da analisi condotte 
su sottogruppi di pazienti di età > 65 anni 
estrapolati dai grandi trial [17-19].

Nello studio CIBIS II (Cardiac Insufficiency 
Bisoprolol Study II), ad esempio, i pazienti di 
età superiore a 70 anni hanno riportato 
un tasso di mortalità del 23% nel gruppo 
placebo e del 16% nel gruppo bisoprololo, 
mentre i rischi relativi erano simili nei 
due sottogruppi di età (0,68 nei pazienti 
> 70 anni e 0,69 in quelli < 70 anni) [19]. 
Una successiva metanalisi sui dati degli 

Età (anni) 75,6 ± 4
Maschi:femmine (%) 68:32
Coniugati (%) 69,3
Basso introito economico (%) 24,4
Vive da solo (%) 17,6
Assenza di supporto (%) 11,2
Cardiopatia ischemica (%) 55
Ipertensione (%) 62
BPCO (%) 31,2
Diabete mellito (%) 30,2
Creatinina > 2,5 (%) 12,2
Comorbilità (n) 2,7 ± 1,4

tabella III
Valutazione 
multidimensionale dei 
205 pazienti con età 
> 70 anni dello studio 
IN-CHF [10]



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Utilizzo dei beta-bloccanti nella terapia dello scompenso cardiaco cronico nel paziente anziano

studi CIBIS I e CIBIS II ha documentato, 
negli ultrasettantenni affetti da scompenso 
sistolico con frazione di eiezione < 35%, 
una riduzione della mortalità totale del 40% 
[20]. Efficacia e sicurezza di bisoprololo nei 
pazienti con età > 65 anni sono poi state 
confermate dal CIBIS III che ha confrontato 
l’efficacia di bisoprololo vs enalapril in 1.010 
pazienti con insufficienza cardiaca lieve e 
frazione di eiezione < 35% [21].

Queste analisi, condotte su sottogruppi di 
pazienti dei grandi trial, indicano benefici nei 
pazienti anziani, tuttavia non danno grandi 
indicazioni per i soggetti con età > 70 anni e 
con frazione di eiezione > 35%. Indicazioni 
su questa tipologia di pazienti possono essere 
desunte dallo studio SENIORS (Study of 
Effects of Nebivolol Intervention on Outcomes 
and Rehospitalisation in Seniors with Heart 
Failure); tale studio, che ha valutato l’efficacia 
di nebivololo (beta-bloccante di terza 
generazione), è infatti uno dei pochi trial che 
hanno specificatamente esaminato la terapia 
per lo scompenso in soggetti anziani, inclusi 
quelli con funzione sistolica preservata, 
dimostrando una significativa riduzione nella 
mortalità e nel rischio di ospedalizzazione 
[6]. Lo studio ha randomizzato 2.128 
pazienti con età ≥ 70 anni con storia di 
scompenso cardiaco (ricovero per scompenso 
nell’anno precedente o frazione di eiezione 
≤ 35%) ad assumere nebivololo titolato da 
1,25 mg/die a 10 mg/die (1.067 pazienti) o 
placebo (1.061). Da tale studio emerge che 
nebivololo è ben tollerato ed efficace nello 
scompenso cardiaco dei pazienti anziani.

Nello studio MERIT-HF è stato rilevato 
che l’efficacia di metoprololo nella riduzione 
della mortalità è sovrapponibile nel gruppo 
dei soggetti giovani (< 65 anni) e nel gruppo 
degli anziani (> 65 anni) [22]. 

Il confronto tra efficacia dei beta-bloccanti 
nel diminuire la mortalità in soggetti giova-
ni e anziani è stato condotto anche tramite 
una metanalisi che ha raccolto i dati di 5 
trial clinici randomizzati per un totale di 
17.346 soggetti; essa ha confrontato gli ef-
fetti dei beta-bloccanti negli anziani (definiti 
in maniera variabile nei diversi studi in base 
a una soglia di 59-71 anni) e in pazienti di 
più giovane età. La revisione non ha rileva-

to differenze significative (p = 0,38) nella 
riduzione della mortalità per tutte le cause 
associate al trattamento con beta-bloccanti, 
che era significativa in entrambi i gruppi 
(rischio relativo 0,66, limiti di confidenza al 
95% da 0,52 a 0,85, nei pazienti più giovani, 
p = 0,001, vs rischio relativo 0,76, limiti di 
confidenza al 95% da 0,64 a 0,90 nei pazienti 
più anziani, p = 0,002) [23].

sicurezza e tollerabilità

Secondo quanto riportato dall’Euro Heart 
Study e da altri studi osservazionali, solo il 
30-50% dei soggetti con scompenso cardiaco 
è trattato con beta-bloccanti, con una dose 
che è approssimativamente la metà di quella 
usata nei trial clinici [24]: la motivazione che 
sta alla base di questo sottoutilizzo e della 
bassa dose impiegata è da ascrivere al fatto 
che il medico si trova di fronte a soggetti con 
età > 70 anni nei quali teme che i farmaci 
possano essere mal tollerati.

Al contrario i risultati degli studi che han-
no esaminato questa categoria di pazienti 
hanno evidenziato che non vi sono diffe-
renze nella sicurezza dei beta-bloccanti nel 
paziente giovane e nell’anziano.

Ad esempio, l’analisi condotta sul sotto-
gruppo dello studio MERIT-HF (Metopro-
lol CR/XL Randomised Intervention Trial in 
Congestive Heart Failure) ha dimostrato che 
metoprololo CR/XL è ben tollerato in pa-
zienti anziani con scompenso sistolico [18]. 
Analogamente, dal SENIORS è emerso che 
nebivololo è ben tollerato nei soggetti > 70 
anni [6] e lo studio COLA (Carvedilol Open 
Label Assessment) ha mostrato che anche 
carvedilolo è ben tollerato negli ultraset-
tantenni [25].

dati osservazionali 

Passando dal mondo dei trial al mondo 
reale, i presupposti di efficacia e sicurezza 
nei pazienti anziani hanno trovato conferma 
negli studi osservazionali [26]. 

A livello nazionale gli studi ANMCO 
hanno evidenziato una bassa percentuale di 
utilizzo di ACE-inibitori e beta-bloccanti 
nel paziente anziano [27]. Tali differenze 
sono state evidenziate sia in strutture inter-
nistiche che cardiologiche. Nello studio TE-
MISTOCLE (hearT failurE epideMIological 
STudy in itaLian pEople), ad esempio, nei pa-
zienti con età > 75 anni (età media 82 anni) 
i beta-bloccanti erano prescritti al 5,3% dei 
dimessi dai Reparti di Medicina e al 9,2% dei 
dimessi dai Reparti di Cardiologia [27].

Beta-bloccanti 
non selettivi

Alprenololo, bucindololo, carteololo, carvedilolo, labetalolo, 
nadololo, oxprenololo, penbutololo, pindololo, propranololo, 
sotalolo, tertratololo, timololo

Beta-bloccanti 
selettivi

Acebutolo, atenololo, betaxololo, bisoprololo, celiprololo, 
esmololo, metoprololo, nebivololo, practololo

tabella IV
Beta-bloccanti selettivi 
e non selettivi



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A. De Bernardi

Per questo motivo si sottolinea l’impor-
tanza di un follow-up ambulatoriale dove 
vengano implementati, in modo attento, i 
farmaci beta-bloccanti.

Il relativo incremento di prescrizione 
dei beta-bloccanti negli anni più recenti è 
stato supportato non solo dalla diffusione 
dei dati dei trial, ma anche dagli studi di 
implementazione guidata, come lo studio 
BRING-UP dell’Associazione Nazionale 
Medici Cardiologi Ospedalieri. L’obiettivo 
di questo progetto consisteva nel tentativo 
di trasferire le conoscenze derivate dai trial 
alla pratica quotidiana, attraverso la diffusio-
ne di linee guida e l’implementazione di un 
percorso formativo ad hoc [28]. I dati dello 
studio BRING-UP suggeriscono l’assenza 
di effetti negativi del trattamento con beta-
bloccante sullo stato cognitivo e sul tono 
dell’umore e, complessivamente, sul livello 
di autosufficienza e sulla qualità di vita. 

Dallo studio BRING-UP 2, condotto da 
marzo 2001 a gennaio 2002 su pazienti ≥ 70 
anni (dei 1.518 soggetti arruolati, il 33% era 
già in terapia con un beta-bloccante, men-
tre il 31% l’aveva iniziata durante lo studio) 
è emerso che la controindicazione più fre-
quente all’uso di questi farmaci nell’anziano 
è rappresentata dalla presenza di broncopatia 
ostruttiva severa (58%), seguita dalla bradi-
cardia (20%) e dall’impegno emodinamico 
(17%) [14,15]. 

IMplICAzIonI per lA prAtICA 
ClInICA

Nonostante il fatto che gli anziani rappre-
sentano oltre il 70% dei pazienti del “mondo 
reale”, non esistono linee guida specifiche 
per il trattamento dello scompenso in que-
sti soggetti; vengono fornite soltanto rac-
comandazioni relative alle dosi e agli effetti 
collaterali. 

I pazienti anziani affetti da scompenso 
cardiaco devono essere trattati partendo 
da piccole dosi che vanno lentamente in-
crementate, secondo il principio noto alla 
geriatria “start low and go slow”. Talora 
dosaggi non massimali possono garantire il 
giusto equilibrio tra efficacia e tollerabilità 
del trattamento. La terapia beta-bloccante 
dovrebbe essere avviata in pazienti già in 
trattamento con ACE-inibitori e diureti-
ci con assenza di segni e sintomi di riten-
zione idrica o di ipoperfusione d’organo. 
Il trattamento con beta-bloccanti non va 
iniziato in pazienti instabili e/o in presenza 

di controindicazioni quali bradicardia sin-
tomatica o asma bronchiale con necessità 
di terapia broncodilatatrice. Va ricordato 
che la presenza di malattie bronchiali non 
associate a severa ostruzione delle vie aeree, 
non costituisce una controindicazione alla 
terapia beta-bloccante (da preferire agenti 
con elevata selettività β1, come ad esempio 
carvedilolo) [28].

Soprattutto nell’anziano, l’inizio del trat-
tamento può associarsi a ritenzione idrica o 
a un transitorio peggioramento dello scom-
penso; in questi casi, se necessario, il dosag-
gio del beta-bloccante può essere tempora-
neamente ridotto o sospeso. 

L’efficacia dei beta-bloccanti è tempo-di-
pendente: nel primo periodo di trattamen-
to l’azione cronotropa e inotropa negativa 
può condizionare un deterioramento della 
funzione cardiaca, mentre in seguito preval-
gono le azioni emodinamiche e biologiche 
favorevoli. 

L’obiettivo di dosi simili a quelle utilizzate 
nei trial è di per sé difficile da raggiungere 
in un paziente fragile come quello anziano: 
in questo caso si persegue il principio “poco 
è meglio di niente”. L’utilizzo di dosi non 
massimali di beta-bloccante può rappresen-
tare il giusto compromesso tra l’obiettivo di 
garantire la massima efficacia in termini di 
sopravvivenza e quello di non incidere su 
morbilità e qualità della vita. 

ConClusIonI

In conclusione, i dati disponibili sull’uti-
lizzo dei beta-bloccanti nel paziente anziano 
sono i seguenti: 

gli anziani hanno un profilo clinico e fi- y
siopatologico peculiare;
nei pazienti anziani le evidenze disponi- y
bili suggeriscono un’efficacia terapeutica, 
in termini di mortalità, simile a quella dei 
pazienti più giovani;
i dati disponibili non sono ancora suffi- y
cienti per definire il profilo rischio/bene-
ficio per il trattamento dei grandi anziani 
e di quelli molto fragili;
l’età avanzata di per sé non costituisce un  y
valido motivo per non iniziare o sospen-
dere un trattamento con beta-bloccante, 
benché sia necessario prestare particolare 
attenzione nelle fasi iniziali del tratta-
mento.
Vi è pertanto la necessità di applicare più 

estesamente i risultati della ricerca nella pra-
tica clinica. Sarebbe inoltre interessante che 



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Utilizzo dei beta-bloccanti nella terapia dello scompenso cardiaco cronico nel paziente anziano

fossero condotti studi sugli effetti dei beta-
bloccanti sulla qualità di vita dei pazienti 
anziani: questo aspetto, infatti, assume un 
particolare rilievo in questo tipo di soggetti, 
rispetto al prolungamento della stessa. 

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dIsClosure

Lo studio è da considerarsi indipendente 
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Clinical  Management  Issues   2009; 3(2)
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