












































Clinical  Management  Issues   2009; 3(1)
©SEEd Tutti i diritti riservati

Clinical Management Issues

27

Michele Romano 1

IntroduzIone

L’avvento degli stent medicati (drug-eluting 
stent, DES) ha indubbiamente rappresentato 
un evento miliare nella storia della cardiologia 
interventistica. 

Numerosi studi randomizzati e registri 
hanno dimostrato che i DES sono effica-
ci nel ridurre la restenosi e la necessità di 
rivascolarizzazione dopo angioplastica co-
ronarica percutanea rispetto agli stent non 
medicati in vari sottogruppi di pazienti, sia 
a breve che a lungo termine. Tuttavia, al-
cuni studi hanno sollevato l’ipotesi di un 
possibile incremento del rischio di trombo-
si intrastent, evento associato a una eleva-
ta mortalità e morbidità soprattutto dopo 
l’interruzione della doppia antiaggregazione 
(trombosi tardiva).

Caso ClInICo

Il paziente, di sesso maschile e di 62 anni, 
è fumatore e non ha nessun precedente car-
diologico. All’analisi anamnestica emerge 

la terapia antiaggregante  
dopo stent medicati  

può diventare un problema? 

abstract
Many clinical trials demonstrate that demonstrate drug-eluting stents (DES) can improve 
procedural success in patients with acute coronary syndromes, with a remarkable reduction in 
the rate of restenosis. On the other hand, it has been shown that stenting can also increase the 
rate of thrombotic complications including stent thrombosis.
We describe a case of a 62-yaers-old male with angina. Four weeks after the insertion of a drug-
eluting stent, the patients was admitted to our Emergency Department with asthenia.

Keywords: drug-eluting stent, coronary syndromes, antiplatelet therapy
Can antiplatelet therapy after drug eluting stent become a problem?
CMI 2009; 3(1): 27-32

1 Divisone di Cardiologia. 
Ospedale Carlo Poma, 
Mantova

Corresponding author
Dott. Michele Romano
m67romano@hotmail.com

Caso clinico

la presenza di dislipidemia in trattamen-
to con dieta ipocalorica; il paziente risulta 
inoltre soff rire di diabete non insulino-
dipendente. 

Perché descriviamo questo caso?
Per porre l ’attenzione sulle precauzio-
ni che è necessario prendere quando si 
decide di inserire uno stent medicato in 
un paziente cardiologico. Nonostante la 
sua grande efficacia, presenta il rischio 
dell ’insorgenza di trombosi intrastent, 
ed è importante sapere come agire quan-
do ci si ritrova costretti a sospendere la 
doppia terapia antiaggregante. Per porre 
l ’attenzione sulle precauzioni che è neces-
sario prendere quando si decide di inserire 
uno stent medicato in un paziente car-
diologico. Nonostante la sua grande effi-
cacia, presenta il rischio dell ’insorgenza 
di trombosi intrastent, ed è importante 
sapere come agire quando ci si ritrova 
costretti a sospendere la doppia terapia 
antiaggregante



Clinical  Management  Issues   2009; 3(1)
©SEEd Tutti i diritti riservati

28

La terapia antiaggregante dopo stent medicati può diventare un problema? 

Da circa un mese sono presenti sintomi 
suggestivi per angina da sforzo. 

Nella settimana precedente al ricovero si 
rilevano sintomi a bassa soglia, con un epi-
sodio di dolore a riposo della durata di cir-

100 mg di acido acetilsalicilico (ASA); y
75 mg di clopidogrel (dopo carico di 300  y
mg per os);
25 mg di atenololo; y
metformina per os.  y
L’ecocardiogramma risulta nei limiti (Fi-

gura 2). Viene posta indicazione a esame 
coronarografico, che mostra stenosi critica 
del ramo della discendente anteriore e della 
coronaria destra (Figure 3 e 4). 

Nella stessa seduta si procede a effettuare 
un’angioplastica coronarica con impianto 
di stent DES tipo Xience® (everolimus) 3 x 
15 mm su ramo IVA e 2,75 x 12 mm su co-
ronaria destra, ottenendo un buon risultato 
angiografico (Figura 5). 

Il paziente viene quindi dimesso, dopo 
un totale di quattro giorni di degenza, con 
la seguente terapia: 

ASA 100 mg/die;  y
clopidogrel 75 mg/die;  y
atenololo 25 mg/die;  y
sinvastatina 20 mg/die; y
terapia antidiabetica per os. y
Viene consigliato al paziente di eseguire la 

doppia terapia antiaggregante per almeno 12 
mesi dalla procedura di angioplastica.

Dopo circa 30 giorni il paziente giunge di 
nuovo in Pronto Soccorso per marcata astenia. 
In questa occasione riferisce di soffrire di ret-
torragia da una settimana; risulta asintomatico 
per angor. Gli esami ematochimici mostrano 
una marcata anemia con valore di Hb di circa 
8 g/dl. Il paziente viene ricoverato nel repar-
to di Medicina d’Urgenza ove è sottoposto a 
emotrasfusione e a un esame gastroduodeno-
scopico che risulta negativo. La colonscopia, 
al contrario, mostra la presenza di una massa 

Figura 1
Elettrocardiogramma 
durante angor eseguito 
nel corso della visita in 
Pronto Soccorso

I

II

III

aVr

aVl

aVF

V1

V2

V3

V4

V5

V6

Figura 2
Ecocardiogramma del 
paziente
Setto interventricolare = 10 mm;  
Parete posteriore = 9 mm; 
Frazione di eiezione = 60%;  
Non alterazioni della cinetica

ca 20 minuti, in seguito al quale il paziente 
viene ricoverato in Pronto Soccorso. L’ECG, 
eseguito in Pronto Soccorso, mostra sotto-
slivellamento del tratto ST a sede anteriore 
(Figura 1). 

Gli enzimi di citonecrosi cardiaca risulta-
no negativi per danno miocardico. 

Il paziente viene quindi trasferito nel re-
parto di cardiologia con diagnosi di angina 
mista. L’esame obiettivo, eseguito all’atto del 
ricovero in reparto, è nella norma. Viene 
pertanto impostata una terapia con:



Clinical  Management  Issues   2009; 3(1)
©SEEd Tutti i diritti riservati

29

M. Romano

nel tratto distale del colon discendente che ri-
sulta essere, all’esame bioptico, un adenoma. A 
causa di questa seconda patologia, è necessario 
sospendere la doppia terapia antiaggregante. 
Come procedere per scongiurare il pericolo 
di trombosi intrastent?

dIsCussIone

Come comportarsi con la terapia 
antiaggregante? 

La trombosi intrastent può essere classifi-
cata secondo un criterio temporale in acuta 
(entro 24 ore dall’impianto), subacuta (da 
24 ore a un mese) e tardiva (oltre un mese 
dall’impianto, in corso di doppia terapia 
antiaggregante o dopo la sua sospensione). 
Nella pratica clinica si osservano casi non 
trascurabili di trombosi tardiva dello stent 
spesso associati alla prematura sospensione 
della doppia terapia antiaggregante [1-3]. 

Le cause di trombosi tardiva intrastent 
non sono chiare. Viene ipotizzato che una 
delle cause possa risiedere in un effetto nega-
tivo della sospensione improvvisa del clopi-
dogrel e della conseguente iperaggregazione 
piastrinica. Attualmente la terapia antiag-
gregante piastrinica è indicata per la durata 
di un mese dopo impianto di stent non me-
dicati, 6-12 mesi per stent medicati [4]. 

Lo studio CREDO ha dimostrato una si-
gnificativa riduzione di eventi maggiori nei 
pazienti trattati con acido acetilsalicilico e 
clopidogrel per un periodo maggiore di 12 
mesi [5]. Sulla base di un crescente numero 
di evidenze, la comunità scientifica sta tutto-
ra considerando l’evenienza di prolungare la 
doppia terapia antiaggregante principalmen-
te nei pazienti ad alto rischio di trombosi 
intrastent. L’aggiornamento delle linee guida 
ACC/AHA/SCAI 2005 per la PCI (percu-
taneous coronary intervention) [6] e l’ulteriore 
aggiornamento del 2007 [7] affermano che 
i pazienti trattati con impianto di DES che 
non siano ad alto rischio di sanguinamen-
to necessitano di un regime antiaggregante 
piastrinico doppio (classe I) prolungato (12 
mesi). Inoltre, nei pazienti nei quali una 
trombosi dello stent può avere effetti gravis-
simi se non addirittura letali (sinistra tronco 
comune non protetto, ultimo vaso residuo), 
potranno essere considerati studi sull’aggre-
gazione piastrinica. In tali pazienti, la dose 
di clopidogrel dovrà essere aumentata anche 
fino a 150 mg al giorno se viene dimostrata 
un’inibizione dell’aggregazione piastrinica 
inferiore al 50% (classe IIb). 

Figura 3
Esame coronarografico

Figura 4
Esame coronarografico

dimostrano come la sospensione del clo-
pidogrel dopo stent DES è associata a un 
alto rischio di trombosi di stent (Figure 6 
e 7) [8,9]. 

Nel caso clinico qui descritto la sospen-
sione della doppia antiaggregazione si è resa 
necessaria per una sopravvenuta morbidità. 
In letteratura ci sono abbondanti dati che 



Clinical  Management  Issues   2009; 3(1)
©SEEd Tutti i diritti riservati

30

La terapia antiaggregante dopo stent medicati può diventare un problema? 

0

2

4

6

8

24186

DES-C
DES+C

12

In
ci

de
nz

a
pe

rc
en

tu
al

e
cu

m
ul

at
iv

a

Mesi

5,0

2,0

DES+C - DES-C -3,3 (-6,3 -0,3) 0,031
% (95% CI) p

Figura 5
Esiti dell ’angiografia del 
paziente dopo impianto 
di stent Xience®

Figura 6
Livelli di mortalità 
stimati usando l ’analisi 
landmark a 6 mesi. 
Modificata da [8]
DES+C = drug-eluting stent 
con clopidogrel; 

DES-C = drug-eluting stent 
senza clopidogrel



Clinical  Management  Issues   2009; 3(1)
©SEEd Tutti i diritti riservati

31

M. Romano

Come gestire la doppia terapia 
antiaggregante in questo paziente  
in modo da evitare che lo stent 
medicato da amico diventi nemico  
delle coronarie?

È ormai noto che i risultati migliori si ot-
tengono con un DES e l’uso prolungato di 
clopigogrel, quelli peggiori con un DES e 
l’uso breve di clopidogrel [10]. Partendo da 
questo razionale abbiamo deciso per questo 
paziente di sospendere la terapia con ASA 
mantenendo invece la somministrazione di 
clopidogrel. Il primo beneficio ottenuto con 
la sospensione di ASA è stata la scomparsa 
del sanguinamento e quindi la tranquillità di 
non dover più ricorrere a emotrasfusioni. 

In considerazione della natura benigna 
della neoformazione si è procrastinato l’in-
tervento ad almeno 6 mesi dalla procedura di 
angioplastica. Tre giorni prima dell’interven-
to il paziente ha sospeso anche clopidogrel 
ed è stata introdotta la terapia con eparina a 
basso peso melocolare a dosaggio coagulante, 
sospesa poi il giorno prima dell’intervento. 
Il paziente ha ricominciato la terapia con 
clopidogrel la terza giornata dopo l’inter-
vento, mentre ASA è stato aggiunto il sesto 
giorno. Non si sono verificati eventi avversi 

0

2

4

6

8

24186

DES-C
DES+C

12

In
ci

de
nz

a
pe

rc
en

tu
al

e
cu

m
ul

at
iv

a

Mesi

7,2

3,1

DES+C - DES-C -4,1 (-7,6 -0,6) 0,021
% (95% CI) p

Figura 7
Livelli di mortalità o di 
infarto miocardico non 
fatale stimati usando 
l ’analisi landmark a 6 
mesi. Modificata da [8]
DES+C = drug-eluting stent 
con clopidogrel;

DES-C = drug-eluting stent 
senza clopidogrel

durante il periodo di wash out con terapia 
antiaggregante. 

Attualmente il paziente rimane asintoma-
tico per angina con prova da sforzo a 12 mesi 
negativa per ischemia inducibile. 

ConClusIonI

Gli stent medicati hanno rivoluzionato 
le strategie terapeutiche nei pazienti co-
ronaropatici. Se da un lato, spinti dall’en-
tusiasmo derivante dai benefici ottenuti 
in termini di riduzione di restenosi e di 
ripetuta rivascolarizzazione, siamo ten-
tati di allargare le applicazioni dei DES, 
dall’altro le segnalazioni sulla possibilità 
di un maggior rischio di trombosi intra-
stent con questi stent potrebbe indurci alla 
limitazione del loro utilizzo anche laddove 
effettivamente utili. Tuttavia, mentre il ruo-
lo protettivo della doppia antiaggregazione 
sembra consolidato per i primi 3-6 mesi, 
non esiste alcuna certezza circa l’efficacia a 
più lungo termine. 

Alcuni studi hanno chiaramente indivi-
duato nell’interruzione della duplice tera-
pia antiaggregante un importante fattore di 
rischio di trombosi tardiva.

BIBlIograFIa
Waters RE, Kandzari DE, Phillips HR, Crawford LE, Sketch MH Jr. Late Thrombosis following 1. 
treatment of in-stent restenosis with drug-eluting stents after discontinuation of antiplatelet 
therapy. Catheter Cardiovasc Interv 2005; 65: 520-4



Clinical  Management  Issues   2009; 3(1)
©SEEd Tutti i diritti riservati

32

La terapia antiaggregante dopo stent medicati può diventare un problema? 

Ong ATL, McFadden EP, Regar E, de Jaegere PPT, van Domburg RT, Serruys PW. Late 2. 
angiographic stent thrombosis (LAST) events with drug-eluting stents. J Am Coll Cardiol 2005; 
45: 2088-92
Joner M, Finn AW, Farb A, Mont EK, Kolodgie FD, Ladich E et al. Pathology of drug-eluting 3. 
stents in humans. Delayed healing and late thrombotic risk. J Am Coll Card 2006; 48: 193-
202
Wiviott SD, Braunwald E, McCabe CH, Horvath I, Keltai M, Herrman JP et al; TRITON-TIMI 4. 
38 Investigators. Intensive oral antiplatelet therapy for reduction of ischaemic events including 
stent thrombosis in patients with acute coronary syndromes treated with percutaneous coronary 
intervention and stenting in the TRITON-TIMI 38 trial: a subanalysis of a randomised trial. 
Lancet 2008; 371: 1353-63
Steinhubl SR, Berger PB, Mann JT for the CREDO Investigators. Early and sustained dual 5. 
oral antiplatelet therapy following percutaneous coronary intervention. A randomized controlled 
trial. JAMA 2002; 288: 2411-20
ACC/AHA/SCAI 2005 guideline update for percutaneous coronary intervention: a report 6. 
of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice 
Guidelines. Smith SC Jr, Feldman TE, Hirshfeld JW Jr, Jacobs AK, Kern MJ, King SB 3rd etl al; 
American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines; 
ACC/AHA/SCAI Writing Committee to Update 2001 Guidelines for Percutaneous Coronary 
Intervention. Circulation 2006; 113: e166-286
King SB 3rd, Smith SC Jr, Hirshfeld JW Jr, Jacobs AK, Morrison DA, Williams DO et al. 2007 7. 
Focused Update of the ACC/AHA/SCAI 2005 Guideline Update for Percutaneous Coronary 
Intervention: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task 
Force on Practice Guidelines: 2007 Writing Group to Review New Evidence and Update the 
ACC/AHA/SCAI 2005 Guideline Update for Percutaneous Coronary Intervention, Writing 
on Behalf of the 2005 Writing Committee. Circulation 2008; 117: 261-95
Eisenstein EL, Anstrom KJ, Kong DF, Shaw LK, Tuttle RH, Mark DB et al. Clopidogrel use and 8. 
long-term clinical outcomes after drug-eluting stent implantation. JAMA 2007; 297: 159-68
Kuchulakanti PK, Chu WW, Torguson R, Ohlmann P, Rha SW, Clavijo LC et al. Correlates and 9. 
long-term outcomes of angiographically proven stent thrombosis with sirolimusand paclitaxel-
eluting stents. Circulation 2006; 113: 1108-13
Lee CH, Lim J, Low A, Tan HC, Lim YT. Late angiographic stent thrombosis of polymer-10. 
based paclitaxel eluting stent. Heart 2006; 92: 551-3


