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Clinical Management Issues

169

Italo Paolini 1

Caso ClInICo

Il paziente è un uomo di 65 anni, con pre-
cedente di sindrome coronarica acuta senza 
sopraelevazione del tratto ST (NSTEMI). 
Tra i problemi del paziente, al momento del 
ricovero, avvenuto a causa dell’insorgenza di 
dolore toracico, si evidenziano:

BMI 32,5 con circonferenza vita 103; y
diabete tipo 2 con emoglobina glicata pari  y
a 6,7 mg/dl;
ipertensione arteriosa con media dei valori  y
pressori dell’ultimo anno pari a 136-83; 
ipercolesterolemia con LDL colesterolo  y
pari a 123 mg/dl.
La terapia cronica in corso al momento del 

ricovero vedeva il soggetto assumere 4 mole-

Il follow-up nel paziente  
con cardiopatia ischemica, 
momento essenziale nella 

comunicazione ospedale  
territorio: problemi e opportunità

abstract
It is known that the transition from the inpatient to the outpatient setting is a critical 
time. Evidence suggests that contact between patients and providers (i.e., physicians, nurse 
practitioners, and physician assistants) during this interval may be crucial for appropriate 
treatment modifications and recognition of errors in treatment.
Ambulatory follow-up provides opportunities for clinical assessment, patient education, and 
medication review, which may in turn improve outcomes.
However, little is known about the appropriate timing and type of follow-up that is necessary 
following hospitalization for AMI. In Italian System of Heath contact between general 
pratictioner and specialists, after dicharge, is critical moment for management of chronic 
pharmacological and non pharmacological therapy. 
If professional approaches are not integrated can reduce patients compliance and effectiveness 
of therapies themselves. Good management of chronic cardiovascular disease requires attention 
to stenghtening the continuity of information and management of patients.

Keywords: ambulatory follow-up, coronary hearth disease, chronic therapy, disease management, 
continuity of information, effectiveness
Follow-up of ischemic cardiopathy, an essential moment in the communication between in-
patient and out-patient setting: problems and opportunities 
CMI 2008; 2(4): 169-179

1 Medico di Medicina 
Generale.  
Area cardiovascolare 
Società Italiana  
di Medicina Generale

 Corresponding author
 Dott. Italo Paolini
 Via Salaria, 15 – 63043 

Arquata del Tronto (AP)
 italopaolini@gmail.com

Perché descriviamo questo caso?
Il caso descritto, nella sua assoluta sem-
plicità, evidenzia un aspetto pratico di 
una problematica di frequente riscontro 
nell ’attività ambulatoriale quotidiana 
del MMG e degli specialisti cardiologi. Il 
paziente affetto da cardiopatia ischemica 
(ma le problematiche sono analoghe in 
altre patologie cardiovascolari croniche) 
necessita, dopo l ’evento acuto e il relativo 
ricovero, di un integrazione tra diverse 
figure professionali (nel caso più semplice 
tra MMG e cardiologo, ma non è infre-
quente l ’interazione con altri specialisti 
come ad esempio diabetologo e nefrologo) 
e l ’attuale normativa e organizzazio-

Caso clinico



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Il follow-up nel paziente con cardiopatia ischemica, momento essenziale nella comunicazione ospedale territorio

ne del rapporto curante-consulente non 
sempre è adeguata per garantire quello 
che dovrebbe essere invece l ’obiettivo del 
follow-up programmato ovvero l ’otti-
mizzazione e il miglioramento dell ’ade-
sione da parte del paziente a un regime 
terapeutico farmacologico e non. 
Su quali basi costruire questa collabora-
zione? Come regolare il flusso informativo 
perché apporti i giusti contenuti in en-
trambe le direzioni e consenta la reale col-
laborazione e lo scambio di informazioni 
utili a paziente e professionisti coinvolti? 
Quali le componenti della continuità assi-
stenziale che è una delle necessità fonda-
mentali dell ’attuale sistema di cure?

cole di farmaci anti-ipertensivi (calcio-anta-
gonista, diuretico tiazidico a basso dosaggio 
(12,5 mg/die) associato ad ACE-inibitore, 
beta-bloccante), statina e acido acetilsalici-
lico. La compliance del paziente all’assunzio-
ne dei farmaci non era ottimale e vi era una 
tendenza a ridurre l’assunzione di farmaci, 
in particolare anti-ipertensivi. 

Alla dimissione dal ricovero la terapia 
cronica veniva modificata (in grassetto le 
variazioni di molecola o nuovi farmaci) e 
risultava così composta:

antiaggregante: acido acetilsalicilico 100  y
mg/die;
clopidogrel 75 mg/die y ;
calcio-antagonista;  y
ACE-inibitore y ; 
beta-bloccante; y
statina y . 
Il reparto di cardiologia proponeva un 

programma di follow-up a 1 mese, 3 mesi 
e 6 mesi. Il paziente, prima delle visite di 
follow-up effettuava esami di laboratorio 
in parte previsti dal reparto che proponeva 
il controllo e in parte prescritti dal medico 
curante. 

In particolare la situazione del paziente 
con la persistenza di un livello di LDL co-
lesterolo superiore a 100 (106 mg/dl) a 3 
mesi induceva il medico di medicina gene-
rale (MMG) a sostituire la statina con una di 
maggiore potenza ad adeguato dosaggio.

Nel corso del terzo follow-up, al 6° mese, la 
situazione degli esami di laboratorio vedeva 
una emoglobina glicata < 7 mg/dl, glicemia 
a digiuno 129 mg/dl, LDL colesterolo pari a 
78 mg/dl. AST uguale a 39 e ALT pari a 50, 

CPK 48. La pressione arteriosa considerata 
come media dei valori pressori rilevati am-
bulatorialmente (n. 6 misurazioni) era pari a 
127-82 con frequenza cardiaca = 56/min. 

Il cardiologo di turno (inevitabilmente la 
turnazione di lavoro porta a interazione con 
diversi professionisti) pur rilevando la stazio-
narietà del quadro clinico e le discrete con-
dizioni del paziente e avendo a disposizione 
le suddette informazioni da parte del MMG, 
riteneva di proporre cambiamenti allo sche-
ma terapeutico in corso e in particolare:

sostituzione dell’ACE-inibitore; y
sostituzione della statina; y
variazione del dosaggio del calcio-anta- y
gonista.
Il MMG, convinto di avere inviato un 

paziente in discrete condizioni di stabilità 
clinica e con target terapeutici soddisfacenti 
si trova nella situazione di:

accettare le modifiche proposte; y
continuare la terapia in corso, non tenendo  y
conto dei suggerimenti del collega;
accettare parzialmente le modifiche pro- y
poste, con adeguato monitoraggio dei 
valori di PA;
cercare di contattare il collega cardiologo  y
per concordare una sintesi tra le diverse 
vedute terapeutiche (il successo di questa 
opzione è legata alla probabilità, di so-
lito scarsa, di riuscire a comunicare con 
il collega nel momento in cui si pone il 
problema).
In ogni caso, ci si trova nella sgradevole si-

tuazione di evidenziare al paziente disparità 
di vedute tra professionisti parte dello stes-
so sistema sanitario e il rischio di riduzione 
della compliance (già precaria) da parte dello 
stesso paziente.

DIsCussIone

Cardiopatia ischemica e controlli attivi

La necessità di un adeguato sistema di 
controlli attivi delle patologie cardiovasco-
lari croniche e in particolare per i pazienti 
affetti da cardiopatia ischemica è una rac-
comandazione presente in molte linee gui-
da e documenti di consenso, statunitensi ed 
europei [1-7]. 

In questi documenti viene esplicitamente 
evidenziato il ruolo fondamentale del medi-
co generalista nelle fasi successive all’evento 
ischemico acuto per l’organizzazione e il 
mantenimento di un follow-up adeguato 



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I. Paolini

volto al mantenimento di una completa te-
rapia, farmacologica e non farmacologica, 
oltre che all’ottimizzazione della stessa in 
base alle esigenze del paziente.

I controlli extraospedalieri, hanno, tra gli 
altri, alcuni obiettivi fondamentali:

la valutazione dei sintomi del paziente; y
la verifica di un uso corretto e regolare  y
dei farmaci;
l’eventuale integrazione terapeutica in base  y
a modificazioni nella situazione clinica;
il rinforzo educazionale e il  y counseling rela-
tivo agli stili di vita e alle conseguenti mo-
dificazioni comportamentali richieste. 
In particolare il follow-up collaborativo, 

gestito insieme dal medico generalista e dal-
lo specialista cardiologo, sembra essere mi-
gliore, sempre relativamente alla compliance 
rispetto alle terapie farmacologiche croniche, 
rispetto a quello condotto da una sola figura 
professionale [6].

Le indicazioni provenienti dalle linee gui-
da, riguardo l’uso di beta-bloccanti, acido 
acetilsalicilico, farmaci che agiscono sull’as-
se renina-angiotensina e statine nei pazienti 
con presenza di coronaropatia, in prevenzio-
ne secondaria, derivano dalla dimostrazione 
di una significativa riduzione di mortalità e 
nuove ospedalizzazioni [8]. Ma il divario tra 
quanto raccomandato e quanto si riscontra 
nella pratica clinica è ancora ampio [7,9]. 

Quanto di questo gap sia determinato dal-
la mancanza di uniformità nella inevitabile 
“gestione integrata” del paziente tra i diversi 
livelli assistenziali è difficile da quantificare, 
ma è indubbio che un approccio derivante 
da una reale condivisione di modalità e con-
tenuti rappresenterebbe una condizione as-
solutamente favorevole per il miglioramento 
della compliance assistenziale dei pazienti.

Complessità assistenziale e compliance 
terapeutica

Gran parte della complessità assistenziale 
del paziente con cardiopatia ischemica de-
riva da problemi e bisogni che sono sempre 
meno pertinenza esclusiva di singole figure 
professionali e sempre più derivanti da ri-
sposte integrate, multispecialistiche e mul-
tiprofessionali. 

Una patologia con elevata prevalenza nel 
soggetto anziano, caratterizzata da frequenti 
comorbidità (diabete tipo 2, ipertensione, 
insufficienza renale cronica, ictus, ecc.) con 
necessità di assistenza prolungata nel tempo 
e con assunzione di politerapie farmacolo-
giche non può essere considerata come la 

semplice somma di interventi e decisioni 
autonome che non tengano conto di percorsi 
assistenziali e complessità che ne derivano. 

Come ben sintetizzato in una efficace 
pubblicazione sul governo clinico: «l’ele-
mento critico, ai fini di una buona qualità 
dell’assistenza, è il coordinamento e l’inte-
grazione tra servizi e professionalità distinte 
chiamati ad intervenire nei diversi momenti 
di uno stesso percorso evolutivo della pato-
logia» [10].

Cambiamenti frequenti e non adeguata-
mente motivati o concordati tra le diverse 
figure professionali chiamate a intervenire 
sullo stesso paziente conducono a un au-
mento della non aderenza e al cadere di 
uno degli obiettivi principali del percorso 
di follow-up.

Un recente studio evidenzia chiaramente 
come la non-aderenza ai farmaci cardiova-
scolari rappresenti un problema serio nella 
gestione dei pazienti con patologie cardio-
vascolari [11]. 

Aumentare la aderenza/persistenza si-
gnifica aumentare la spesa per farmaci, ma 
contemporaneamente ridurre le spese non 
farmacologiche, portando complessivamente 
a un risparmio. 

Le conseguenze economiche di una non-
aderenza o di cambi frequenti tra molecole, 
anche se della stessa classe di farmaci, non 
sono state studiate in modo definitivo e ne-
cessitano di appositi indagini.

Sempre dal punto di vista economico, un 
altro studio [12] ha cercato, mediante proie-
zioni attuate con un modello costo/efficacia 
di Markov, di valutare lo scenario derivante 
da una applicazione di una terapia completa 
nel post-infarto.

I risultati evidenziano come la copertura 
totale della terapia di prevenzione seconda-
ria post-infarto a beneficiari Medicare (lo 
studio riguardava la realtà USA), potrebbe 
avere un impatto favorevole sia sulla vita 
dei pazienti che sui costi sanitari che ne 
derivano.

Il paziente con patologia cardiovascolare 
cronica dovrebbe, una volta ottimizzata la te-
rapia, mantenere l’assunzione dei farmaci nel 
tempo e assumere regolarmente il farmaco 
senza interruzioni o riduzioni posologiche.

Il fatto che l’interruzione della terapia cro-
nica sia un problema reale è dimostrato dalla 
rilevante incidenza di sospensione della tera-
pia osservata ad esempio in due grandi studi 
come HOPE e ON-TARGET [13,14]. 

In queste popolazioni, adeguatamente 
monitorate, la sospensione del trattamento 



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Il follow-up nel paziente con cardiopatia ischemica, momento essenziale nella comunicazione ospedale territorio

Da parte del MMG

Da parte del cardiologo

Da parte del paziente

Non adeguata conoscenza della malattia

Situazione geografica e sociale

Età avanzata-deficit cognitivi

Stadi avanzati di malattia

Variabilità interprofessionale

Mancanza di rifornimento costante

Diverse situazioni organizzative

Situazione ambientale non favorevole

Variabilità delle competenze cliniche

Variabilità di approccio alle patologie croniche

Situazione ambientale non favorevole

Gli ostacoli a un 
approccio uniforme  

del follow-up

oggetto di studio ha riguardato percentuali 
variabili tra il 20 e il 30% dei soggetti.

Qual è la reale persistenza e aderenza al 
trattamento nella popolazione reale?

Alcune analisi, non specificamente rivolte 
al paziente con pregresso infarto, possono 
aiutare a comprendere la dimensione del 
fenomeno.

In uno studio pubblicato dall’istituto di 
farmacologia dell’Università di Bologna 
[15] si è valutata l’aderenza a terapia anti-
ipertensiva dopo la prima prescrizione su 
un’area urbana ed extraurbana di 350.000 
abitanti, selezionando una coorte di 6.043 
pazienti con prima prescrizione di farmaco 
anti-ipertensivo. 

In questa popolazione, seguita negli anni, 
il 18% ha avuto una sola prescrizione nei 3 
anni di osservazione, il 13% più di una pre-
scrizione, ma ha sospeso il farmaco antiiper-
tensivo nel corso del primo anno, il 69% ha 
proseguito durante il 2° anno e il 60% nel 
3° anno (almeno una prescrizione durante 
l’anno). In termini di copertura (almeno 
300 dosi minime di farmaco durante l’anno) 
solo il 34% è risultato “coperto” durante il 1° 
anno e il 24% durante il 2° anno. Il 20% dei 
pazienti nel corso dei 3 anni. Dall’analisi sui 
Pazienti con persistenza di trattamento, il 
42% manteneva lo stesso regime nei 3 anni, 
il 25% aggiungeva altri farmaci al trattamen-
to iniziale, il 34% cambiava completamente 
regime terapeutico.

Un’altra analisi [16], sempre sulla stessa 
popolazione, che allargava la valutazione 
all’uso, oltre che dei farmaci anti-ipertensivi, 
ai farmaci ipolipemizzanti, ipoglicemizzanti 
orali, e nitrati concludeva letteralmente: «la 
mancanza di aderenza ai trattamento car-
diovascolari cronici rappresenta un proble-
ma preoccupante: sebbene la maggioranza 
della popolazione continui il trattamento 
negli anni, meno del 50% di questi rice-
ve un quantitativo di farmaco compatibile 
con un trattamento farmacologico regolare 
e questo compromette gli effetti favorevoli 
dei farmaci disponibili».

Un altro studio [17], condotto in Um-
bria, ha valutato la compliance al trattamen-
to con statine per un periodo di 4,5 anni di 
follow-up, in una popolazione con malattia 
cardiovascolare. 

Nei 39.222 soggetti identificati la persi-
stenza media del trattamento è stata di 5,3 
mesi e solo 12,8% dei soggetti ha mostrato 
una persistenza del trattamento. 

Una compliance migliore, ma comunque 
non adeguata, si è evidenziata nei pazienti 
con contemporaneo uso di ASA e ricoveri 
per eventi cardiovascolari maggiori.

Evidenza del sottotrattamento e della 
scarsa aderenza nell’uso di statine emerge 
anche da un’altra analisi sulla popolazione 
di Ravenna [18].

La diffusione della problematica a tutto 
il territorio nazionale è testimoniata anche 

Figura 1
MMG-cardiologo nel 
follow-up del paziente



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I. Paolini

da un altro studio, svolto sulla popolazione 
del Veneto, che ha esaminato la prescrizio-
ne di statine nel corso del 2005, basandosi 
su due indici: dose della terapia e intervallo 
di esposizione. 

Si rinnova l’osservazione che il 50% circa dei 
pazienti assume i farmaci in modo disconti-
nuo o occasionale, ma emerge il dato rilevante 
rappresentato dal fatto che il ricovero ospeda-
liero si associa con un trattamento massimale 
con 3 o più farmaci a una frequenza quasi 
doppia della continuità dei trattamenti. 

Le conclusioni del lavoro sono: «l’adesio-
ne alle cure (almeno di quelle che si basano 
sull’impiego di statine) si modifica sì in pre-
senza di un evento, ma lascia supporre che sia 
fortemente vincolata dalla percezione e presa 
in carico “condivisa” del rischio globale».

Tenendo conto di questi dati e di quanto 
avviene quotidianamente nella realtà assisten-
ziale è necessario stabilire modalità di condi-
visione assistenziale che, basate su evidenze 
scientifiche accettate da medicina generale e 
medicina specialistica, consentano di ridurre 
queste problematiche e di migliorare i bene-
fici derivanti da una terapia farmacologica 
cronica ben condotta da parte del paziente.

MMG-cardiologo: ostacoli nel rapporto 
di follow-up 

Quali sono o possono essere, nella realtà 
del SSN italiano, i principali ostacoli che 
si frappongono a un approccio uniforme e 
concordato al follow-up del paziente coro-
naropatico? La Figura 1 riporta schemati-
camente alcune situazioni da cui possono 
derivare impedimenti a un corretto percorso 
di integrazione professionale:

La variabilità nell’approccio professionale 
da parte del MMG può derivare: 

da differenze nell’iter formativo sviluppato  y
nella fase post-universitaria (la formazione 
da parte dell’università riguardo la figura 
del MMG è stata, sinora, assolutamente 
carente e insufficiente per la specificità 
professionale derivante dal ruolo) e lega-
ta a una frequente estrazione specialistica 
estremamente variabile;
da differenze nell’organizzazione dell’at- y
tività professionale che si riflettono, ine-
vitabilmente, nell’approccio alle diverse 
situazioni ed in particolare alla gestione 
organizzata delle patologie croniche e so-
prattutto di quelle cardiovascolari. 
Lo schema tradizionale divide l’approc-

cio da parte del MMG come basato su tre 
scenari:

medicina di attesa; y
medicina di opportunità; y
medicina di iniziativa. y
La medicina di attesa rappresenta tut-

tora il modello prevalente e vede il MMG 
intervenire in base al bisogno o alla richie-
sta espressa da paziente in occasione del 
contatto. 

Probabilmente questo tipo di approccio 
risulta poco adatto a soddisfare adeguata-
mente le esigenze derivanti dalla misurazio-
ne e stratificazione dei fattori di rischio della 
popolazione di assistiti sia in prevenzione 
primaria e in situazioni di alto rischio (ad 
es. diabete) che in prevenzione secondaria 
su soggetti, come i coronaropatici, in cui un 
evento si è già verificato. 

La grande frequenza di accesso riscontra-
ta nello studio del MMG (in due anni oltre 
l’80% della popolazione di assistiti ha con-
tatto con il proprio medico curante) è legata 
in gran parte a situazioni acute non gravi o 
a esigenze di tipo burocratico che rendono 
difficile, in un’attività non specificamente 
organizzata e quantitativamente molto im-
pegnativa, il recepimento delle opportunità 
(per medico e paziente) potenzialmente 
sfruttabili nel contatto [19]. 

Il modello più adatto nella gestione dei 
pazienti ad alto rischio cardiovascolare è 
quello che, allargando il campo, concerne la 
assistenza, da parte delle cure primarie, del 
paziente con patologia cronica ed è un mo-
dello che dovrebbe virare decisamente verso 
medicina di opportunità e di iniziativa con 
un netto potenziamento della componente 
organizzativa da parte del MMG e del per-
sonale di studio. 

Virare verso la medicina di iniziativa signi-
fica, per il MMG, in primo luogo, identifi-
care la popolazione affetta da una determi-
nata patologia cronica costruendo un vero e 
proprio registro di patologia e caratterizzare 
il profilo di rischio in base a parametri clini-
co-laboratoristici-strumentali.

In pratica e sinteticamente i parametri da 
adottare per dividere in alto e basso rischio 
questi pazienti, derivano da:

ECG da sforzo negativo (o test di ima- y
ging negativo);
funzione ventricolare non compromessa; y
funzione renale normale; y
microalbuminuria assente; y
controllo pressorio e metabolico. y
La Tabella I esemplifica gli elementi utili 

nella valutazione del rischio nel coronaropa-



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Il follow-up nel paziente con cardiopatia ischemica, momento essenziale nella comunicazione ospedale territorio

tico e che dovrebbero consentire a MMG e 
specialista cardiologo di definire e persona-
lizzare i percorsi di follow-up.

In particolare il MMG dovrebbe, in que-
sti pazienti, predisporre una check-list di 
valutazione e verifica ponendosi una serie 
di quesiti:

sono noti e registrati i fattori di rischio  y
cardiovascolare?
la pressione arteriosa e i livelli di coleste- y
rolo LDL sono adeguatamente controllati 
e registrati?
sono stati prescritti ASA, beta-bloccanti,  y
ACE-inibitori?
è necessario prescrivere statine? y
l’assunzione dei farmaci da parte del pa- y
ziente è regolare?
è presente sintomatologia anginosa che  y
richiede prescrizione di farmaci o consu-
lenza specialistica?
è presente sintomatologia suggestiva di  y
scompenso cardiaco che richiede pre-
scrizione di farmaci o consulenza spe-
cialistica?
si è valutata la presenza di patologia ate- y
rosclerotica in altri distretti, in particolare 
le carotidi? 
Altrettanto importanti e difficili da rimuo-

vere sono gli ostacoli identificabili dalla 
parte dello specialista cardiologo. Anche 
per questo professionista, pur se in misura in-
dubbiamente minore, è presente una notevole 
variabilità interprofessionale. Inoltre le realtà 
organizzative in cui si cala l’attività ambula-
toriale possono presentare grandi differenze 
e standard organizzativi diversi e in base a 
queste si possono determinare situazioni più 
o meno favorevoli e che si ripercuotono sulla 
qualità stessa dell’approccio professionale.

Fattore notevolmente penalizzante per 
un’omogeneità di approccio è l’inevitabile 
variabilità della figura che effettua la con-
sulenza cardiologica con la frequente eve-
nienza di un cambio di specialista ad ogni 
controllo specialistico.

Inoltre la differenza può riguardare il 
modo stesso di intendere il rapporto con 
il SSN e il paziente da parte ad esempio di 
uno specialista ambulatoriale convenzionato 
o di un cardiologo ospedaliero che effettua 
attività ambulatoriale.

Ultimi, ma spesso decisivi, gli ostaco-
li derivanti dal paziente per le frequenti 
comorbidità, il possibile deficit cognitivo e 
la scarsa conoscenza dei fondamenti della 
propria patologia e delle necessità assisten-
ziali. Se, in presenza di complessità di que-
sto tipo, i messaggi educativi e le decisioni 
diagnostico-terapeutiche evidenziano “di-
sallineamenti” e “contraddittorietà” diventa 
molto più difficile perseguire gli obiettivi 
di aderenza e persistenza al trattamento da 
parte del paziente.

L’attuale rapporto curante-consulente 
specialista, regolato dall’art. 51 dell’Accordo 
Collettivo Nazionale (ACN) per la medicina 
generale recita testualmente:

«1. Il medico di famiglia, ove lo ritenga 
necessario, formula richiesta di visita, inda-
gine specialistica, prestazione specialistica o 
proposta di ricovero o di cure termali.

2. La richiesta di indagine, prestazione o 
visita specialista deve essere corredata dalla 
diagnosi o dal sospetto diagnostico [...].

3. Il medico può dar luogo al rilascio della 
richiesta o prescrizione di indagine speciali-
stica anche in assenza del paziente, quando, a 
suo giudizio, ritenga non necessaria la visita 
del paziente stesso.

4. Lo specialista formula esauriente rispo-
sta al quesito diagnostico, con l’indicazione 
“al medico curante.

5. Qualora lo specialista ritenga opportuno 
richiedere ulteriori consulenze specialistiche, 
o ritenga necessarie ulteriori indagini per la 
risposta al quesito del medico curante, for-
mula direttamente le relative richieste sul 
modulario previsto dalla legge 326/2003».

Nella realtà vi sono con una certa fre-
quenza:

una scarsa definizione del quesito dia- y
gnostico o dello scopo della interazione 
MMG-specialista;
mancata informazione sulla patologia og- y
getto del consulto;
lavoro autonomo su propri database  y
(MMG e cardiologo) senza “scambio sus-
sidiario” di informazioni;
applicazione di follow-up “standard” con  y
svalutazione della richiesta di consulenza a 
semplice atto formale (impegnativa neces-
saria, indipendentemente da ciò che con-

Distanza dall’evento acuto: rischio massimo nei primi 3-6 mesi
Età e sesso
Funzione ventricolare sinistra
Ischemia residua 
Aritmie ventricolari maggiori (> 10 CPV/ora o run tachicardia ventricolare. 
Sostenute o ripetitive) 
Funzione renale (clearance creatinina stimata o misurata)
Fattori di rischio (diabete, frequenza cardiaca, fumo, HDL, LDL, microalbuminuria, 
arteriopatia obliterante, ecc.) 

Tabella I
La valutazione del 
rischio nel paziente 
con pregresso infarto 
miocardico acuto (IMA)



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175

I. Paolini

tiene) e richiesta passiva di riprescrizione 
di esami che dovrebbero essere richiesti 
direttamente dallo specialista stesso.
Tutto ciò riduce l’interazione, che dovreb-

be essere componente essenziale di scam-
bio informativo all’interno di un follow-up 
strutturato e personalizzato, e svuota di 
significato la collaborazione e il rinforzo 
educazionale che ne dovrebbe derivare al 
paziente. 

La carenza di continuità informativa può 
a sua volta causare la proliferazione di accer-
tamenti diagnostici con moltiplicazioni dei 
percorsi del paziente; una scarsa chiarezza 
sulla stadiazione e progressione di malattia; 
la sopradescritta riduzione della compliance 
relativa all’ottimizzazione e necessaria cro-
nicità dei regimi terapeutici; in definitiva la 
riduzione di efficacia del follow-up stesso.

Complessità assistenziali e risposte 
possibili

La risposta a ostacoli e complessità non è 
semplice da trovare. 

Anche la costruzione, pur necessaria, a 
partire da identificazione di linee guida 
condivise, di modelli organizzativi, percorsi 

diagnostico-terapeutici e progetti di gestio-
ne integrata della patologia cardiovascolare 
cronica, potrebbe non essere sufficiente a re-
alizzare l’obiettivo che in definitiva possiamo 
chiamare “continuità assistenziale”.

La chiarezza e sinteticità negli scambi 
informativi, la responsabilità diretta nei ri-
spettivi ambiti (senza prescrizioni indotte), 
norme comuni di riferimento (note AIFA, 
piani terapeutici, ecc.), percorsi preordinati 
per situazioni urgenti o complicanze, sup-
porto infermieristico ospedaliero e territo-
riale (case e care management) ben definiti e 
inseriti nel percorso insieme a valutazioni 
di qualità di percorsi e livelli assistenziali 
possono costituire un notevole passo avanti 
nella giusta direzione, ma, purtroppo, non 
essere sufficienti.

Questo perché la realtà assistenziale è più 
complessa: non solo MMG, non solo uno 
specialista, ma spesso:

ricoveri in reparti vari; y
ricorso a continuità assistenziale; y
ricorso a più MMG nell’ambito di forme  y
associative;
accessi di Pronto Soccorso per la patologia  y
cronica o per patologie associate;

Figura 2
Nodi della rete 
e interrelazioni 
assistenziali nel 
cardiopatico cronico

MMG 
(di solito più di uno)

specialista 
cardiologo  

(di solito più di uno)
altri specialisti

Volontariato
Infermiere 
ospedaliero

Infermiere 
territoriale

Pronto 
soccorso

aDI/aDP/ 
cure intermedie

Continuità 
assistenziale

Familiari
nurse 

professionali 
e non



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Il follow-up nel paziente con cardiopatia ischemica, momento essenziale nella comunicazione ospedale territorio

assistenza domiciliare e residenziale con fi- y
gure infermieristiche e mediche diverse;
visite specialistiche per diverse branche; y
visite libero-professionali; y
lo specialista cardiologo, anche dello stes- y
so centro, è spesso diverso e con diversa 
impostazione;
cambio medico curante; y
ecc. y
La Figura 2 schematizza la possibile com-

plessità dei percorsi assistenziali.
In uno scenario di questo tipo l’elemento 

da potenziare è la continuità assistenziale 
nelle sue diverse componenti.

Possiamo, infatti, identificare tre tipi di 
continuità [20] che dovrebbero coesistere 
per offrire un’assistenza qualificata:

continuità di informazione y : riguarda 
l’uso di informazione degli eventi passati 
e delle circostanze personali per effettua-
re un piano di cura appropriato a ogni 
individuo;
continuità di gestione y : consiste in un ap-
proccio unitario e coerente nella gestione 
della condizione di salute in risposta ai 
bisogni del paziente;
continuità di relazione y : è una relazione 
terapeutica continua tra il paziente e uno 
o più fornitori di cura.
La continuità informativa e gestionale 

richiede l’uso di strumenti informativi che 
consentano di avere le informazioni relative 
al paziente e alla sua storia sanitaria, a dispo-
sizione, al momento giusto, nei molti percor-
si e nelle tante interazioni possibili.

Questo è possibile con la realizzazione 
di un sistema informativo, realizzato prio-
ritariamente per gli usi clinici, oltre che 
amministrativo-contabile e gestionale, cen-
trato sul cittadino e basato sull’applicazione 
dell’Information and Comunication Technolo-
gy (ICT) (Figura 3).

I punti di forza dell’ICT sono quelli del-
l’integrazione/interazione con il collega-
mento di tre mondi attualmente separati: 

la comunità (il luogo di vita); y
le cure primarie;  y
l’ospedale.  y
La continuità della presa in carico e la 

notifica dei contatti con gli altri professio-
nisti sono elementi essenziali per ridurre 
l’effetto della frammentazione dell’azione 
assistenziale e sincronizzare le attività dei 
diversi operatori che agiscono sul singolo 
paziente.

Il Fascicolo Sanitario Elettronico può 
essere lo strumento in grado di favorire la 
collaborazione tra figure professionali che 
devono prendere atto reciprocamente delle 
attività in corso in ambiti diversi per giun-
gere a una visione che guarda agli aspetti 
di sincronizzazione delle attività per un 
insieme di prese in carico, anche parziali e 
contemporanee.

È chiaro che un cambiamento volto alla 
rimozione degli ostacoli sopradescritti non 
può riguardare solo la libera iniziativa e or-
ganizzazione da parte del MMG o dello spe-
cialista, ma deve far parte di una riorganizza-
zione complessiva del modello assistenziale e 
del ruolo richiesto al MMG nella assistenza 
a pazienti affetti da patologie croniche. Il 

Cittadino e ICT

118 MMG

Continuità assistenzialePronto Soccorso

Reparto ospedalieroServizi diagnostici

Distretto Ambulatorio specialistico

Figura 3
Il cittadino al 
centro del sistema 
ICT (Information 
and Comunication 
Technology)



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I. Paolini

modello che maggiormente si avvicina a 
queste esigenze è il chronic care model [21] 
di Wagner in cui, in estrema sintesi, il per-
corso di trattamento integrato di specifiche 
patologie croniche è basato su:

lo  y sviluppo delle policy e delle risorse 
di comunità, ricercando contatto con il 
sociale e il no profit al fine di attuare pro-
grammi di sostegno e self management;
l’ y organizzazione sanitaria, creando un 
sistema di trattamento integrato delle 
patologie croniche;
il  y supporto all’autogestione, dove il pa-
ziente diventa il vero protagonista dei 
processi assistenziali;
il  y disegno del sistema d’offerta in cui 
gli operatori di assistenza, medici e non 
dovrebbero rifocalizzare le proprie mo-
dalità di intervento e di interazione inter-
professionale in un team adeguatamente 
organizzato;
il  y supporto alle decisioni, con l’adozione 
di linee guida basate sull’evidenza;
i  y sistemi informativi clinici, incremen-
tando l’utilizzo di sistemi computerizza-
ti e favorendo la creazione di registri di 
patologia. 
EUROACTION [22] è un trial control-

lato, che ha coinvolto otto paesi europei; sei 
paia di ospedali e sei paia di medicine gene-
rali assegnate a un programma di intervento 
o alla cura standard per seguire i pazienti con 
CHD o quelli ad alto rischio di sviluppare 
malattie cardiovascolari. 

L’endpoint primario, misurato a un anno, 
era il cambiamento dello stile di vita familiare, 
la gestione della pressione arteriosa, dei lipidi 
e del glucosio alle concentrazioni target, e la 
prescrizione di farmaci cardioprotettivi. 

Nel gruppo sottoposto a intervento INT 
sono stati osservati:

ridotto consumo di acidi grassi saturi; y
aumentato consumo di frutta, verdura e  y
oli di pesce (i soggetti ad alto rischio e i 
loro congiunti hanno modificato solo il 
consumo di frutta e verdura);
riduzione della pressione arteriosa al tar- y
get (140/90 mm Hg) sia nei pazienti con 
CHD che nei soggetti AR;
differenza % a un anno rispetto al basale  y
nei livelli di colesterolo totale maggiore 
che nel gruppo UC (i pazienti con CHD 
e quelli AR hanno entrambi raggiunto il 
target di 5 mmol/l)
maggiori prescrizioni di ACE-inibitori e  y
statine nel setting ambulatoriale.

I risultati dello studio hanno dimostrato 
come un intervento multidisciplinare mirato 
alla riduzione dei fattori di rischio modifica-
bili e aderenza e persistenza ai i trattamenti 
farmacologici, possa migliorare lo stile di 
vita e i fattori di rischio metabolici per le 
malattie cardiovascolari.

ConClusIonI

Il problema del follow-up del paziente af-
fetto da cardiopatia ischemica è complesso 
ed evidenzia la sostanziale inadeguatezza 
dell’attuale organizzazione nel far fronte alle 
esigenze insite nella gestione delle patologie 
croniche, cardiovascolari e non.

Da qui l’importanza di sviluppare modelli 
assistenziali diversi basati su registri di pa-
tologia, continuità informativa e gestionale, 
sviluppo di percorsi diagnostico-terapeutici 
con la condivisione di linee guida di riferi-
mento, e valutazione di qualità dei percorsi 
stessi.

La valutazione di qualità e l’audit sono 
strumenti fondamentali che richiedono, 
per essere efficaci, la realizzazione della 
continuità informativa. Il panorama attuale 
vede i singoli livelli (ospedale, cure prima-
rie, assistenza domiciliare) impegnati nella 
valutazione autonoma dei propri livelli di 
intervento (con applicazione di indicatori 
specifici), ma la qualità complessiva e il ri-
sultato in termini di salute per il cittadino 
necessitano di una valutazione globale. 

Il lavoro di un unità coronarica ai massi-
mi livelli qualitativi può essere inficiato, in 
termini di risultato complessivo sulla salute 
del paziente, da un invio tardivo da parte 
del medico di medicina generale; da ritardi 
legati a disorganizzazione del sistema del-
l’emergenza (118-Pronto Soccorso); dalla 
mancata educazione del paziente ad alto ri-
schio sui sintomi in base ai quali chiamare 
tempestivamente i soccorsi. 

Un intervento ottimale con ricovero tem-
pestivo, angioplastica ben riuscita e politera-
pia farmacologica completa, possono essere 
vanificati da una miriade di fattori legati al 
paziente e ai successivi percorsi di assistenza. 
Il punto di arrivo deve quindi essere la misu-
razione di indicatori centrati sul paziente e 
sul risultato complessivo in termini di salute, 
mediante la costruzione di registri di patolo-
gia e la realizzazione di sistemi informativi 
correttamente modellati.



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