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Clinical Management Issues

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Un caso di gestione medica 
integrata: angina da sforzo  

in paziente diabetico

Eugenio Roberto Cosentino 1, Elisa Rebecca Rinaldi 1, Claudio Borghi 1

Caso ClInICo

Il paziente, di 65 anni, presenta fattori di 
rischio cardiovascolare multipli (iperten-
sione arteriosa, diabete mellito, obesità, di-
slipidemia, pregresso consumo di sigarette, 
abuso di alcolici, familiarità per cardiopatia 
ischemica e ipertensione arteriosa). Nel 
1985 gli era stata posta diagnosi di diabete 
mellito e aveva pertanto iniziato il tratta-
mento con un ipoglicemizzante orale (gli-
benclamide). 

Nel 1989 gli erano stati riscontrati valo-
ri elevati di pressione arteriosa sistolica e 
diastolica. Nello stesso anno aveva iniziato 
il trattamento farmacologico con un ACE-
inibitore. 

Nel 1995 veniva posta diagnosi di iperco-
lesterolemia mista con valori di LDL di 200 
mg/dl e bassi valori di HDL 36 (mg/dl). Gli 
era quindi stata consigliata una dieta ipoca-
lorica e ipolipidica. 

Nel 1998 era stato sottoposto a un in-
tervento di asportazione di un polipo del 

abstract
Diabetes mellitus, both of type 1 and 2, is an important risk factor for the development of 
atherosclerosis: in diabetic patients vascular atherosclerotic complications are responsible of 
approximately 80% of all the deaths. There is no doubt that patients affections originating 
from diabetes and coronaropathy remain at high risk. For this reason it is essential to adopt an 
aggressive strategy of secondary prevention. We report a case of a patient with multiple risk 
factors for cardiovascular diseases: the successful management was due to an integrated approach 
that involved the general practitioner and cardiologist.

Keywords: diabetes mellitus, angina, atherosclerosis
Angina in a diabetic patient: a case of integrated approach
CMI 2008; 2(3): 121-126

1 U.O. di Medicina Interna 
(direttore Prof. C. Borghi). 
Dipartimento di Medicina 
Clinica e Biotecnologie 
Applicate “D. Campanacci”. 
Policlinico S. Orsola 
Malpighi, Bologna

Caso clinico

	 Corresponding	author
  Dott. Eugenio Roberto 

Cosentino
 U.O. di Medicina Interna 

(direttore Prof. C. Borghi). 
Dipartimento di Medicina 
Clinica e Biotecnologie 
Applicate “D. Campanacci”. 
Policlinico S. Orsola 
Malpighi

 Via Massarenti, 9 
40138 Bologna

 ambscomp@med.unibo.it

Perché descriviamo questo caso?
Il problema della cardiopatia ischemica e 
dello scompenso cardiaco nel diabete può 
essere visto sotto diversi angoli visuali, 
tuttavia purtroppo concordanti nel-
l ’evidenziare la gravità del problema. 
Il 70% dei diabetici adulti muore per 
complicanze vascolari e la mortalità per 
cardiopatia coronarica è, nei diabetici, 
da due a quattro volte quella dei non 
diabetici. Il rischio di andare incontro a 
un evento cardiovascolare maggiore nei 
diabetici di età media è del 2-5% per 
anno; ciò significa che, ad esempio, per 
il paziente del presente caso clinico il ri-
schio cumulativo di un evento a 10 anni 
è del 20-50%. Da queste considerazioni 
emerge la necessità di instaurare accurati 
programmi di prevenzione secondaria 
già in fase precoce di malattia: in questo 
ambito il ruolo del medico di medicina 
generale diventa strategico



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Un caso di gestione medica integrata: angina da sforzo in paziente diabetico

Tabella I
Risultati degli esami di 
laboratorio

Esami Valori

Hb 12,8 g%
MCV (Mean Corpuscolar Volume) 92,7 fl
Hb glicata 9%
MCHC (Mean Corpuscolar Hemoglobin Concentration) 37,6%
MCH (Mean Corpuscolar Hemoglobin) 34,7 pg
Piastrine 220 x 103 μl
VES (Velocity of Erythrocite Sedimentation) 38 mm
Creatinina sierica 1,6 mg/dl
Azotemia 0,71 mg/dl
Uricemia 5,3 mg/dl
Glicemia 200 mg/dl
Sodio plasmatico 140 mEq/l
Potassio plasmatico 4,8 mEq/l
Colesterolo totale 250 mg/dl
Colesterolo HDL 30 mg/dl
Trigliceridi 120 mg/dl
GOT (Glutamyl Oxaloacetic Transaminase) 35 mU/ml
GPT (Glutamyl Piruvic Transaminase) 25 mU/ml
Albumina 3,8 g/dl
Proteine totali 7,1 g/dl
CPK (Creatine Phosphokinase) 100 U/l
Troponina 0,6 ng/ml

Figura 1
ECG durante dolore 
con alterazioni diffuse 
della ripolarizzazione 
ventricolare. Frequenza 
cardiaca = 64 bpm

Figura 2
ECG eseguito in 
Pronto Soccorso con 
ritmo sinusale e 
alterazioni diffuse 
della ripolarizzazione 
ventricolare. Frequenza 
cardiaca = 67 bpm. 
Alterazioni diffuse 
della ripolarizzazione 



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E. R. Cosentino, E. R. Rinaldi, C. Borghi

sigma-discendente e, per il persistere dei 
valori elevati di colesterolo LDL, era stato 
sottoposto a terapia con statine. 

Il paziente aveva mostrato un relativo 
benessere fino al 2003, anno in cui aveva ri-
ferito una sintomatologia caratterizzata da 
dolore toracico della durata di qualche mi-
nuto, in relazione a carichi medi di lavoro, 
con dispnea. Dopo due mesi il paziente era 
stato sottoposto alla prova da sforzo, durante 
la quale aveva presentato dolore retrosternale 
con alterazioni elettrocardiografiche di tipo 
ischemico (Figura 1). 

Su suggerimento del medico di medicina 
generale, l’uomo aveva iniziato l’assunzione 
di un beta-bloccante a dosi crescenti, di un 
antiaggregante e di un nitroderivato per via 
sublinguale, in associazione all’ACE-inibi-
tore e alla statina iniziati precedentemente. 
L’ottimizzazione della terapia aveva consen-
tito la risoluzione del quadro acuto. 

Il paziente era stato inviato al Pronto 
Soccorso per gli accertamenti del caso. In 
questa occasione aveva eseguito un elet-
trocardiogramma che aveva evidenziato la 
presenza di un ritmo sinusale con alterazioni 
ischemiche diffuse (Figura 2). Gli enzimi di 
citonecrosi risultavano negativi all’ingresso 
e nei controlli successivi. 

Si decideva pertanto di inviare il paziente 
in un reparto di medicina interna per ulte-
riori accertamenti. All’ingresso, il paziente si 
presentava in condizioni cliniche stazionarie. 
L’esame obiettivo cardiaco evidenziava toni 
validi e ritmici con la presenza di un soffio 
sistolico mitralico 2/6 e di un soffio proto-
diastolico aortico. L’obiettività del torace 
evidenziava la presenza di un MV aspro con 
crepitazioni bibasali. L’esame obiettivo del-
l’addome rilevava addome globoso con mar-
gine epatico debordante 3 cm dall’arcata co-
stale. I valori di pressione arteriosa all’ingres-
so erano di 140/80 mmHg in clinostatismo 
e 130/80 mmHg in ortostatismo, frequenza 
cardiaca (FC) con 76 bpm in clinostatismo 
e 78 bpm in ortostatismo, la saturazione era 
di SPO2 94% in aria ambiente. 

L’esame obiettivo neurologico era nei li-
miti. I polsi periferici risultavano presenti e 
isosfigmici. 

La radiografia del torace evidenziava una 
condizione di scompenso cardiaco con ombra 
cardio-vasale (OCV ) ingrandita (Figura 3). 
All’elettrocardiogramma si notava un ritmo 
sinusale con alterazioni ischemiche diffuse. 
Veniva ritenuta opportuna anche l’esecuzio-
ne di un’indagine ecocardiografica (Figura 4). 
L’esame mostrava le seguenti caratteristiche:

fibrocalcificazione delle pareti e delle se-
milunari aortiche determinante stenosi 
di grado severo (gradiente transvalvolare 
massimo 79 mmHg, medio 50 mmHg; 
area valvolare calcolata 0,27 cm2);
rigurgito mitralico di grado lieve-mode-
rato (+/++), tricuspidale moderato (++) 
con doppio jet, aortico moderato-medio 
(++/+++).
Il paziente eseguiva una visita oculistica 

con la valutazione del fundus oculi (Figura 





Figura 3
Rx torace con quadro di 
scompenso cardiaco con 
ombra cardio-vasale 
ingrandita

Figura 4
Esame Doppler del 
flusso transaortico dalla 
proiezione apicale

ventricolo sinistro con dimensioni inter-
ne e indice di massa aumentati (ipertrofia 
eccentrica). Ipocinesia globale delle pareti 
del ventricolo sinistro (frazione di eiezio-
ne 2D 25-30%). Acinesia di tutto l’apice 
con discinesia dell’apice settale;





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Un caso di gestione medica integrata: angina da sforzo in paziente diabetico

I dati degli esami di laboratorio sono ri-
portati in Tabella I.

Si decideva pertanto di potenziare la te-
rapia farmacologica con la massima dose di 
beta-bloccante tollerata dal paziente. L’uo-
mo veniva trasferito in emodinamica per 
eseguire un esame coronarografico, il cui 
referto riportava: «marcate calcificazioni 
lungo tutto il decorso dell’aorta ascendente 
e delle cuspidi valvolari aortiche. Coronaria 
sinistra: ramo interventricolare anteriore 
con stenosi del 60% nel tratto medio, ramo 
circonflesso con stenosi del 90% nel tratto 
prossimale. Coronaria destra: occlusa (non 
incannulata); il vaso a valle riceve circolo 
collaterale eterocoronarico».

La diagnosi era di “malattia dei tre vasi”.
La procedura era esente da complicanze 

di rilievo. Data la presenza di stenosi aorti-
ca e di aorta “a porcellana”, non veniva po-
sta indicazione a intervento immediato di 
rivascolarizzazione miocardica. Il paziente 
veniva dimesso in compenso di circolo, in 
attesa dell’intervento di sostituzione val-
volare e di by-pass aorto-coronarico. La te-
rapia impostata prevedeva ACE-inibitore, 
beta-bloccante, anticoagulante orale, statina, 
ipoglicemizzante orale, diuretico dell’ansa 
e allopurinolo. La diagnosi finale era la se-
guente: insufficienza ventricolare sinistra in 
classe NYHA III in paziente con angina in-
stabile (malattia dei tre vasi: coronaria destra 
occlusa, IVA stenosi 60%, circonflessa steno-
si 90%), pregresso infarto miocardico, stenosi 
aortica severa, ipertensione arteriosa, diabete 
mellito, ipercolesterolemia e obesità. 

Per concludere, la sinergia di intervento 
instaurata fra il medico di medicina generale 
e il cardiologo ha permesso di risolvere bril-
lantemente questo caso. L’importanza di una 
gestione integrata di questo tipo di pazienti, 
con fattori multipli di rischio cardiovasco-
lare, è illustrata in modo più approfondito 
nell’articolo che segue (pag. 127).

DIsCUssIonE

Il diabete mellito, sia di tipo 1 che di tipo 
2, è un importante fattore di rischio per lo 
sviluppo di aterosclerosi. Infatti, nei pazien-
ti diabetici, le complicanze aterosclerotiche 
vascolari sono responsabili di circa l’80% di 
tutte le morti, di una morbilità significativa 
e di morte precoce. Non vi è dubbio che i 
pazienti affetti da diabete e coronaropatia 
siano ad alto rischio: in considerazione di ciò 
è essenziale adottare una strategia aggressiva 
di prevenzione secondaria. 

Figura 5
Esiti della vista 
oculistica del paziente. 
Occhio dx (A): fiocchi 
cotonosi e incrocio 
artero-venoso. Occhio sx 
(B): fiocchi cotonosi con 
incipienti emorragie. 
Fluoroangiografia occhio 
dx (C) in tempi diversi

5), che permetteva di rilevare una retinopa-
tia ipertensiva di II grado (diagnosi: mac-
chioline nere corrispondenti a corpi mobili 
nel vitreo). 

Nella stratificazione del rischio veniva 
effettuata una valutazione ecografica del 
distretto carotideo, da cui emergeva ste-
nosi carotidea bilaterale (50%) con placca 
calcifica.

a

B

C



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E. R. Cosentino, E. R. Rinaldi, C. Borghi

Punti chiave
È accertato che il diabete mellito si accompagna a disfunzione ventricolare che realizza 
una specifica alterazione miocardica, presente sia in fase diastolica che sistolica: per questo 
motivo si parla di cardiomiopatia diabetica
La malattia diabetica predispone a una progressione accelerata dell ’aterosclerosi dei grossi 
vasi
Nei diabetici, a causa della ridotta percezione del dolore, l ’ischemia del miocardio o l ’infarto 
possono associarsi a sintomi lievi, e quindi non essere riconosciuti, oppure possono essere del 
tutto asintomatici, e quindi veramente silenti
In fase precoce la prima misura terapeutica da adottare è costituita dalla somministrazione 
di farmaci che interferiscono con il sistema renina-angiotensina-aldosterone. In partico-
lare gli inibitori del recettore AT1 (ARA) hanno dimostrato di ridurre la progressione 
dalle forme di insufficienza ventricolare asintomatiche a quelle manifeste sia nel paziente 
diabetico sia in quello non diabetico
Il trattamento della dislipidemia nel paziente con diabete mellito dovrebbe essere mira-
to alla riduzione dei livelli di colesterolo LDL, ma anche all ’aumento delle HDL e alla 
riduzione dei trigliceridi. I trial condotti negli ultimi 10 anni hanno dimostrato che la 
riduzione del colesterolo LDL ottenuta con l ’uso delle statine comporta una minore inci-
denza di morbilità e mortalità nei pazienti con malattia cardiovascolare











Al fine di migliorare la prognosi dei pa-
zienti diabetici è necessaria una strategia su 
più livelli, che includa misure di prevenzione, 
un intervento teso a modificare i fattori di 
rischio, una strategia farmacologica aggres-
siva e l’uso appropriato delle procedure di 
rivascolarizzazione miocardica. 

Nei diabetici, a causa della ridotta per-
cezione del dolore, l’ischemia del miocar-
dio o l’infarto possono associarsi a sintomi 
lievi, e quindi non essere riconosciuti, op-
pure possono essere del tutto asintomatici, 
e quindi veramente silenti. L’infarto non 
riconosciuto è in genere più comune nei 
soggetti diabetici e ne spiega il 39% degli 
infarti, rispetto al 22% di quelli che avven-
gono nei soggetti non diabetici. L’incidenza 
di un sottolivellamento del tratto ST asin-
tomatico, durante un test da sforzo, è più 
che doppia nei pazienti diabetici rispetto 
a quella riscontrata nei pazienti non dia-
betici [1,2]. 

I pazienti diabetici che presentano an-
gina avvertono i loro sintomi più tardi nel 
corso dell’ischemia rispetto ai pazienti non 
diabetici. L’intervallo che intercorre dall’ini-
zio della depressione ST all’insorgenza del 
dolore può essere doppio nei pazienti dia-
betici rispetto ai pazienti non diabetici ed 

è correlato al grado di disfunzione nervosa 
autonomica. 

Nel diabete di tipo II, la cardiopatia ische-
mica è da due a quattro volte più frequente 
che nella popolazione non diabetica, con 
una prevalenza per il sesso femminile. Non 
vi è una chiara relazione fra la cardiopatia 
ischemica e la gravità o la durata del diabe-
te. I fattori di rischio sono l’iperinsulinemia, 
l’insulino-resistenza, l’obesità, l’ipertensione 
e la dislipidemia (in particolare l’aumento 
dei trigliceridi e la riduzione del colestero-
lo HDL). 

La terapia prevede l’utilizzo dei beta-
bloccanti sia nella fase acuta che in quella 
più tardiva [3,4]. Le metanalisi effettuate 
sull’argomento rilevano una significativa 
riduzione della mortalità sia in acuto sia nel 
caso di terapia tardiva. L’uso della terapia con 
beta-bloccanti è fortemente raccomandato 
nel diabetico con cardiopatia ischemica; ciò 
vale sia per l’infarto miocardico acuto (IMA) 
che per l’angina pectoris. Gli ACE-inibitori, 
le statine e l’aspirina completano il quadro. 

La terapia chirurgica è spesso indicata nei 
pazienti diabetici; la rivascolarizzazione con 
PTCA (angioplastica coronarica percutanea 
transluminale) o CABG (bypass aortocoro-
narico) completa il quadro. 



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Un caso di gestione medica integrata: angina da sforzo in paziente diabetico

InDICazIonI pEr l’EsECUzIonE DI InDagInI CarDIoVasColarI  
nEl pazIEnTE DIaBETICo [5]

paziente

Sintomatico Asintomatico

Angina instabile  
o moderatamente 

severa
o

Angina lieve e 
infarto miocardico

o
Ischemia evidente 

all’ECG
o

Angina lieve  
e insufficienza 

cardiaca

Infarto 
miocardico o 

ischemia all’ECG
o

ECG anormale 
senza ischemia 

chiara

Patologia 
vascolare

o
Anomalie  

ST-T all’ECG
o

2 o più fattori  
di rischio

1 o nessun 
fattore di rischio 
e ECG normale

Angina lieve ed 
ECG normale o 
con alterazioni 

lievi
o

Angina atipica  
con anormalità 
ECG baseline

Dolore toracico 
atipico con ECG 

normale

richiedere 
consulto del 
cardiologo

Imaging di 
perfusione

o
Ecografia 

Esercizio fisico 
e controlli fino 

a che non si 
presentino altri 

fattori di rischio, 
poi incrementare 

i controlli

Imaging di 
perfusione

o
Ecografia

Esercizio fisico 
(se non limitato 
da anormalità 
ECg baseline 

o inabilità 
all’esercizio)

Follow-up  
di routine

BIBlIograFIa
1. Jacoby RM, Nesto RW. Acute myocardial infarction in the diabetic patient: pathophysiology, 

clinical course and prognosis. J Am Coll Cardiol 1992; 20: 736-44
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Subgroup findings from randomised trials in post-infarction patients. Eur Heart 1988; 9: 8

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