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Clinical Management Issues

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erano già disponibili. Ricordo invece, al-
meno fino all’inizio della mia esperienza di 
psichiatria, di aver sempre sentito parlare, 
ovunque, compreso l’ambiente medico, del-
la tossicodipendenza da eroina come di una 
condizione dagli esiti incerti che poteva ec-
cezionalmente guarire ma per ragioni non 
chiare. Tutt’oggi, trovo sconcertante come 
l’approccio a una malattia che ha causato 
migliaia di morti, decimando generazioni 
di giovani e rovinando migliaia di famiglie, 
oscilli spesso in maniera inconcludente tra 

Matteo Pacini 1

IntroduzIone

Il caso che vado ad illustrarvi è uno dei 
tanti esempi, pur nella sua particolarità, di 
una malattia molto chiacchierata ma poco 
compresa in termini scientifici, quasi che la 
sua riduzione a parametri e stereotipi fosse 
un modo miope e rinunciatario e non una 
tecnica per gestirla più prontamente e con 
maggiori garanzie. La malattia in questio-
ne è la dipendenza da eroina, che nel nostro 
Paese ha attraversato un periodo epidemico 
negli anni ’70 per poi divenire endemica, cioè 
stabile, da anni. Tutt’oggi, oltre i due terzi 
dei casi gestiti dai Servizi per le Tossicodi-
pendenze riguardano l’eroina, e la tendenza 
rivela una nuova fase di crescita dei nuovi 
casi per anno.

Dopo anni di attività clinica in questo 
settore, la cosa più atroce e tragica di que-
sta condizione mi appare sempre la stessa: 
quando in Italia il problema esplodeva, in 
ritardo di oltre un decennio rispetto per 
esempio agli Stati Uniti, le terapie efficaci 

un caso di tossicodipendenza

Abstract
Methadone maintenance is one of the well-known harm reduction strategies for public health 
intervention in heroin addiction. The significance of methadone treatment in preventing needle 
sharing, which in turn reduces the risk of HIV and HCV transmission among injectors, has been 
demonstrated. Methadone maintenance is also considered gathering site where heroin addicts can 
effectively acquire knowledge on harm reduction and drug rehabilitation. We report a case of a 
34-years-old patient with a history of heroin abuse. Therapy with methadone was essential for 
an adequate management of the case. The article describe difficulties and complexities of heroin 
abuse management and the therapeutic role of methadone.

Keywords: heroin, drug abuse, methadone
A case of drug abuse
CMI 2008; 2(3): 135-141

1 Psichiatra, 
Istituto di Scienze  
del Comportamento  
G. De Lisio. 
Università di Pisa

	 Corresponding	author
	 Dott. Matteo Pacini 
 paciland@virgilio.it    

Perché descriviamo questo caso
Per fornire al medico indicazioni circa 
la gestione della dipendenza da eroina, 
patologia spesso poco approfondita e com-
presa. Al contrario, oggi vi sono criteri 
diagnostici, di trattamento e di gestione 
standardizzati, che, se seguiti in modo 
corretto, rendono più rapide e probabili 
le remissioni

Caso clinico



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Un caso di tossicodipendenza

il dramma e il semplicismo dell’idea che 
“basta dire no”, e che uno slogan spiritoso 
e sdrammatizzante (tipo “o ci sei, o ti fai”) 
possa sbloccare la coscienza dei tossicomani. 
Tra dramma e spiritosaggini continuano ad 
ammalarsi, a rovinarsi e a morire ogni anno 
nuove persone.

CAso ClInICo

Quando il paziente si presentò alla no-
stra osservazione, a 34 anni compiuti, era 
sposato e padre di un bambino ed era redu-
ce dall’ultima esperienza che dovrebbe “far 
aprire gli occhi”, in questo caso il carcere, e 
da un ricovero per disintossicazione. Sia da 
solo che insieme alla moglie aveva tentato 
in tutto una quindicina di volte, per non 
contare i tentativi autogestiti, di porre fine 
al problema con l’eroina. 

In poche parole, questo comportamento si 
riproponeva, e si imponeva al centro della sua 
vita, e ogni volta creava i presupposti per far 
crollare quel che di buono i due riuscivano a 
ricostruire. Vivere con l’eroina era come avere 
un mutuo da pagare con rate quotidiane, a 
volte più di una rata al giorno, senza sapere 
quando si sarebbe estinto e fino a dove sa-
rebbe aumentato il tasso. 

I tentativi, poi, erano per lo più soluzioni 
per arginare l’uso pesante, quotidiano e non 
più soddisfacente di eroina e riprovare ad 
usarla in maniera “controllata”, a dosi mi-
nori, con minor spesa e sentendola meglio. 
La morte era passata vicina per ragioni non 
direttamente connesse alla droga. Una pro-
mettente carriera con prospettive di guada-
gno ottime era stata invece “bruciata” anche 
a causa della droga. 

Dagli altri il paziente era presentato come 
un individuo aggressivo, già dalla prima ado-
lescenza, facile alla rissa o all’aggressione 
per futili motivi, brillante sotto certi aspet-
ti ma socialmente pericoloso e soprattutto 
impulsivo, avventato, anche a suo rischio e 
pericolo. 

Dopo un’apparente richiesta di trattamen-
to, il paziente manifesta un atteggiamento 
direttivo. Egli chiarisce di volere una terapia 
“diversa” da quelle precedenti, imperniata su 
un suo impegno a star lontano dall’eroina; 
indica egli stesso la via: usare al meglio gli 
psicofarmaci, in particolare gli antidepressi-
vi, per tenerlo lontano dal desiderio di usare 
droghe, e come misura immediata disintos-
sicarsi dal metadone che durante il ricovero 
aveva assunto fino alla dose di 40 mg/die. 

Posto di fronte alle diverse alternative tera-
peutiche, dimostrava assoluta avversione nei 
riguardi di cure che «creavano dipendenza, 
sostituivano una dipendenza con un’altra e 
non gli impedivano di usare eroina». Affer-
mava che il farmaco ideale per lui, tra quelli 
specificamente indicati nella dipendenza da 
eroina, era naltrexone (antagonista), poiché, 
non permettendogli di ottenere l’effetto pia-
cevole dell’eroina, gli avrebbe consentito di 
non assumerla più. Di fronte alla proposta 
di utilizzare metadone secondo un program-
ma di mantenimento, e a dose superiore a 
quella fino ad allora assunta, obiettava che 
il metadone non poteva fare la differenza, 
perché “se voleva farsi lo avrebbe potuto fare” 
e che se mai avesse smesso di farsi sarebbe 
stato per sua decisione, perché è una cosa “di 
testa”, specialmente nel suo caso. Ripeteva 
che la sua personalità lo rendeva diverso da 
altri tossicomani, e che nel suo caso biso-
gnava trovare soltanto il momento giusto: 
dato che era morto recentemente il padre, 
e che lui aveva giurato sulla sua tomba che 
sarebbe guarito “senza niente” e “una volta 
per tutte”, sentiva che il momento giusto era 
arrivato. Al commento che questo tentativo 
era già stato fatto innumerevoli altre volte, 
con esito fallimentare, ribatteva che “proprio 
perché ci ho provato dieci volte, e qualcuna 
ero quasi sul punto di riuscirci, l’undicesima 
sarà la volta buona”.

La proposta fu un programma standard 
per la dipendenza da eroina, che prevedeva la 
fase di induzione (aumento farmacologica-
mente guidato) della tolleranza agli oppiacei 
tramite metadone a dose crescente, seguito 
da una fase di mantenimento. L’obiettivo 
sarebbe stato quello di portare ad estinzione 
l’impulso a cercare la droga, secondo quel-
lo che il paziente stesso voleva ottenere. La 
reazione fu negativa: il paziente si riteneva 
“non capito”, e che non vi fosse alcuna ne-
cessità di “cronicizzare” la dipendenza con 
una cura lunga. Per quanto concerne la di-
sintossicazione, il paziente ripeteva che il 
metadone doveva essere tolto rapidamente, 
perché più a lungo lo avesse preso, più dif-
ficile sarebbe stato “levarselo”, e che aveva 
effetti devastanti sul fisico nel lungo termi-
ne, specialmente a dosi alte (cioè, secondo 
il paziente, sopra i 40 mg/die). A tal propo-
sito chiedeva la possibilità di essere inviato 
a un centro di disintossicazione ultrarapida, 
perché una disintossicazione rapida era il 
miglior modo di “troncare” con la dipen-
denza, e iniziare l’astinenza supportato nella 
maniera migliore dagli altri, dall’ambiente, 



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M. Pacini

dalle circostanze e soprattutto dalla propria 
forza di volontà.

Dopo quindici giorni di terapia con me-
tadone a dose crescente (50 mg la prima 
settimana e 60 mg la seconda settimana), il 
paziente non si presentò all’appuntamento. 
Colleghi del Day Hospital dello stesso Di-
partimento lo riaccompagnarono a qualche 
giorno di distanza presso l’ambulatorio, rife-
rendo che il paziente si era rivolto al Servizio 
richiedendo una disintossicazione rapida o 
l’invio in un centro che la praticasse, ma i 
colleghi avevano ritenuto precario l’equi-
librio psichico e non congrua la richiesta 
rispetto alla prognosi e alle aspettative. Nel 
colloquio si ribadì la strategia terapeutica, 
che prevedeva il raggiungimento di una dose 
efficace, con un periodo di mantenimento 
non definibile a priori, durante il quale si 
sarebbe svolta la riabilitazione. Il paziente, 
di fronte alla fermezza con cui da una parte 
si affermavano i dati di efficacia della terapia 
proposta, dall’altra si giudicavano pericolosi, 
oltre che inutili, progetti di rapida disintos-
sicazione, si animò e si dimostrò scettico. La 
moglie dimostrò invece di essere convinta, 
ma temeva di contraddirlo e di dissociarsi 
dalla sua linea. Un altro medico, che ascol-
tava la conversazione, scuoteva la testa come 
per dire che «non c’è niente da fare, non c’è 
modo di farlo ragionare». Sentendosi in 
qualche modo messo “in minoranza”, il pa-
ziente chiese, come fosse una provocazione, 
una previsione precisa circa la dose di far-
maco che sarebbe servita per ottenere il ri-
sultato che gli si prospettava, il tempo entro 
cui, secondo noi, non si sarebbe più drogato. 
La risposta, che lo sorprende perché non se 
ne aspetta una, è «la dose media è 100 mg 
al giorno, ma visto che hai un disturbo del-
l’umore associato probabilmente sarà sui 
150 mg, e ci vorranno più o meno sei mesi». 
Il paziente, incredulo, ripete: «Tra sei mesi 
quindi lei mi dice che non mi drogo più?». 
Alla conferma di questa previsione, il com-
mento è: «Allora dottore prendo 150 mg e 
aspetto il tempo che mi ha detto, ma se non 
funziona e mi continuo a drogare la vengo 
a cercare... Se per lei va bene...»

Il programma riprende, la dose di meta-
done è aumentata gradualmente fino a 150 
mg (circa in 3 mesi), segue una fase con 
dose stabile. Le urine sono inizialmente 
positive, la percentuale delle positività su 
campioni settimanali è del 100% nei primi 
due mesi, del 75% nel terzo e quarto mese, 
nel quinto mese vi è una sola positività. Le 
urine successive rimarranno negative. Ogni 

settimana, il colloquio di aggiornamento è 
una specie di riproposizione dello stesso 
dibattito: il paziente ripete le “sue” soluzio-
ni, ma mantiene l’impegno di proseguire la 
terapia concordata. Quando la dose arriva 
intorno ai 100 mg, il colloquio è più breve, 
il paziente ribadisce ancora le sue posizioni 
e il suo scetticismo, ma in maniera meno 
agguerrita e più sommaria. La settimana 
successiva vi è solo un accenno di confronto 
sul metodo terapeutico, e il paziente sembra 
non tenerci molto, per la prima volta, a so-
stenere le sue posizioni su forza di volontà, 
disintossicazione, dipendenza dai farmaci, 
ecc. Nell’uscire dall’ambulatorio il pazien-
te si ferma sulla soglia, si volta un attimo 
e con un mezzo sorriso dice: «Sa una cosa 
dottore? Più metadone prendo, e più la pen-
so come lei». 

La settimana successiva sarà la prima 
senza eroina.

dIsCussIone

Questo caso è un caso di tossicodipenden-
za. La tossicodipendenza non è una malattia 
complessa, ma difficile. La differenza che 
passa tra complesso e difficile è una questione 
di rapporto medico-paziente: tecnicamente, 
è possibile prevedere la risposta in maniera 
standardizzata, con riferimenti precisi in ter-
mini di dosaggio del farmaco (in questo caso 
metadone) e di tempi di risposta. 

Esiste un decorso standard che può es-
sere previsto e quindi corrispondere a una 
“prognosi”, il che consente di “stare a vede-
re” come evolve la situazione e di dare per 
scontata la ricaduta se non si interviene. Esi-
ste un decorso terapeutico che prevede una 

effetti a breve termine  effetti a lungo termine

Euforia, amplificazione e distorsione 
dei sensi, riduzione dell’ansia
Distacco dalla realtà, deficit della 
capacità critica e riduzione dello 
stato di coscienza
Rash 
Depressione respiratoria
Nausea e vomito
Sedazione e analgesia
Ipotensione 
Inibizione della peristalsi 
Miosi
Prurito
Inibizione dell’eiaculazione 















Dipendenza (addiction)
Maggiore incidenza infezioni, es. 
infezioni batteriche, HIV, epatite (nel 
caso di uso ev)
Collasso venoso (insufficienza venosa 
periferica)
Ascessi
Artriti e patologie reumatologiche 
(nel caso di uso ev)
Tolleranza, assuefazione
Ridotta tolleranza al dolore
Disforia
Odontopatia con carie del colletto
Disregolazione ormonale nella donna















tabella I
Effetti dell ’uso di eroina



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Un caso di tossicodipendenza

latenza prima della comparsa della risposta, 
che di solito è graduale. 

Tutto questo però non semplifica la situa-
zione: il 90% dello sforzo per arrivare a una 
soluzione è teso a far collaborare il paziente 
per il tempo necessario a permettere al far-
maco di agire, o meglio per permettere al 
soggetto di agire avendo assunto il farmaco, 
ovviamente alla dose corretta. La supposta 
complessità della tossicodipendenza è un 
grosso fraintendimento: i fattori, innume-
revoli, che possono essere descritti nelle vite 
dei tossicodipendenti, condizionano l’uso 
delle droghe, ma per definizione stessa della 
malattia “tossicodipendenza” non hanno più 
un peso significativo quando il “drogato” è 
divenuto “tossicomane”. Riconoscere un tos-
sicomane distinguendolo da una persona che 
si droga, con problemi annessi e connessi, è 
il primo passo per poter dare una risposta 
terapeutica sensata. 

Un drogato “non patologico”, cioè pro-
blematico ma non dipendente, non neces-
sariamente ha bisogno di un trattamento 
di fondo, e può rispondere alle più svariate 
forme di intervento, dalla residenza protetta 
alla disintossicazione, o anche spontanea-
mente smettere di drogarsi, con la piena li-
bertà di scelta sul fatto di rimanere o meno 
astinente. Un tossicomane non ha questa 
libertà, e non la riavrà da solo. La diagnosi 
di tossicodipendenza si fa accertando sem-
plicemente il seguente disturbo: la persona 
cerca di astenersi da un comportamento 
che continua a mettere comunque in atto, 
contro le proprie intenzioni ma secondo un 
istinto non evidentemente non controllabile. 
Quando il progetto prevede il restare lonta-
no dall’eroina, ma il “movimento in avanti” 
non può che passare attraverso l’eroina, si 
è dentro una tossicodipendenza. Ogni ra-
gione e intenzione si scontra con un istinto 
che rema in senso contrario, e per sua natu-
ra biologica è più forte, più rapido. La parte 
superiore del cervello è superata in parten-
za dalla parte istintuale, che guida senza un 
senso, ma secondo una smania (craving) il 
comportamento.

Una volta posta la diagnosi, si apre auto-
maticamente un ventaglio di opzioni	tera-
peutiche; attualmente per la dipendenza da 
eroina si può affermare quanto segue:

i trattamenti di provata efficacia compren-
dono trattamenti farmacologici a base di 
antagonisti (naltrexone) e agonisti (meta-
done, buprenorfina) [1];
i trattamenti di provata efficacia prevedo-
no una fase lunga di mantenimento, du-





rante la quale e grazie alla quale si svolge 
la riabilitazione del paziente;
i trattamenti a breve termine, come la di-
sintossicazione, non hanno alcun impatto 
sul rischio di ricaduta, che è per defini-
zione scontato nella tossicodipendenza. 
Nell’impostazione di un trattamento ef-
ficace, la disintossicazione non è un pas-
saggio necessario, e, quando praticato in 
ambiente protetto (carcere, ospedale) con 
successivo ritorno del paziente all’am-
biente naturale, può aumentare il rischio 
di overdose.

Il trattamento con metadone

Dei trattamenti sopraelencati, il mante-
nimento con metadone è il più studiato, e 
quello di efficacia maggiore [2,3]. 

I primi parametri da tener presenti sono: 
la probabilità che un paziente abbia un 
beneficio immediato; 
la probabilità che rimanga in trattamen-
to; 
la probabilità che, quindi, grazie al tratta-
mento, risolva il problema. 
Il trattamento metadonico di manteni-

mento è il regime più affidabile, qualunque 
sia la tipologia di paziente tossicodipenden-
te. I pazienti meno gravi sono da avviare co-
munque al trattamento più affidabile. 

L’affidabilità del trattamento metadonico 
è relativa a due fattori: la dose e la durata 
del trattamento. 

Per capire i principi di funzionamento di 
questo metodo, è utile raccontarne le origini. 
A metà anni ’60 negli Stati Uniti i tossico-
mani erano un problema di ordine pubblico, 
e sembravano ingestibili a livello carcerario. 
Su uno “zoccolo duro” di tossicomani cri-
minali fu provato un programma pilota di 
terapia metadonica, basato sulla cosiddetta 
teoria metabolica di Dole e Nyswander [4]: 
la tossicomania, anche dopo l’assenza pro-
lungata dell’eroina, era comunque contras-
segnata da uno squilibrio nel metabolismo 
cerebrale, e dal persistere di alcuni sintomi di 
“deficit oppiaceo”, da cui il concetto di “asti-
nenza protratta”, o “astinenza post-astinen-
ziale”. Associato a questo deficit oppiaceo era 
il rischio di ricaduta e la smania ricorrente 
di riassumere narcotici (il “recividismo”). 
L’esposizione all’eroina aveva in un certo 
senso abituato irreversibilmente il cervello 
a non tollerare l’assenza prolungata di eroi-
na, non per un malessere attuale e vivo, ma 
come la privazione di un benessere assoluto. 











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M. Pacini

Se così era, un apporto esterno di sostanza 
con lo stesso tropismo (cioè che si attaccava 
agli stessi “punti cerebrali”), ma privo del 
suo effetto “euforizzante”, avrebbe potuto 
“saziare” il cervello fino a spengere la voglia 
di eroina, e nel contempo ripianare la carenza 
di funzione oppiacea. La conferma di questa 
teoria negli anni successivi è alla base della 
diffusione del trattamento metadonico. 

Prima ancora che questo effetto anti-cra-
ving (anti-desiderio) fosse dimostrato, il 
metodo elaborato da Dole e Nyswander si 
basava su un’idea pratica, cioè il “blocco nar-
cotico”. Somministrando metadone a dosi 
crescenti, si sarebbe indotta una progressiva 
assuefazione, superiore a quella inducibi-
le con l’eroina, cosicché i tossicomani non 
avrebbero potuto più “sentire” l’eroina, anche 
a dosi elevate. 

Il “blocco” si può ottenere anche, e più 
rapidamente, usando un antagonista (nal-
trexone), ma il blocco ottenuto mediante il 
metadone aveva una marcia in più: il tos-
sicomane che ha ancora smania, ma non 
riesce più a sentire l’eroina, se e appena può 
abbandona il trattamento e ritorna all’eroina. 
Questo è facile con naltrexone, che può esse-
re sospeso senza conseguenze. In chi è invece 
assuefatto a 100 mg o più di metadone, la 
sospensione brusca è seguita da un’astinenza 
lunga e intensa; in più, il paziente reso tolle-
rante a 100 mg o più che non assuma la sua 
dose giornaliera e usi eroina, non ha molte 
probabilità di sentire qualcosa, e dovrebbe 
attendere di essere nel mezzo dell’astinenza 
da metadone per poter ancora usare eroina 
con piacere. 

Il paziente quindi rimane “legato” al 
programma il tempo sufficiente perché si 
sviluppi piano piano l’azione anti-deside-
rio. Il desiderio, durante il trattamento con 
metadone, tende ad estinguersi in maniera 
dose-dipendente, mentre per chi rimane in 
trattamento con naltrexone il desiderio si 
riduce ma in maniera indiretta, per un “man-
cato effetto dell’eroina” e non per un effetto 
“anti-desiderio”, e può comunque rimanere 
una smania significativa, con maggior rischio 
di ricorso a surrogati (ansiolitici e alcol).

Le dosi utilizzate nel trattamento me-
tadonico corrispondono a ben oltre quelle 
sufficienti a coprire l’astinenza. Del resto, il 
danno in termini di “legame” con la sostanza 
è il primo a strutturarsi, seguìto anche dal-
l’assuefazione somatica, per cui è naturale 
che serva più stimolo oppiaceo per estingue-
re il desiderio che non per estinguere l’asti-
nenza. Nel trattamento metadonico, quel 

qualcosa di più “oppiaceo” che passa per il 
cervello del paziente non serve a coprire un 
buco, ma a controbilanciare quel “qualcosa di 
più” di desiderio che si è sviluppato, come in 
una bilancia a due piatti. Il piatto della voglia 
ritorna a posto quando il piatto dell’oppio 
si appesantisce. Il trucco del gioco sta nel 
fatto che l’oppio “terapeutico” non induce 
esso stesso tossicomania, ma semplicemen-
te inganna il cervello con un falso messag-
gio equivalente alla presenza stabile di una 
quantità elevata di oppiaceo. Le dosi medie 
efficaci corrispondono a livelli circolanti, e 
anche i soggetti che per os necessitano di 
dosi molti più alte (fino a oltre 1.000 mg) o 
per cui bastano poche decine di mg (più rari) 
hanno in realtà livelli di metadone circolante 
uguali. La dose per os, come per altri farmaci, 
è solo una variabile farmacocinetica ma non 
l’unica. La necessità di raggiungere le dosi 
efficaci spingendo in alto la tolleranza del 
paziente impone una grande cautela, poiché 
gli oppiacei in sovradosaggio sono poten-
zialmente letali, compresi quelli terapeutici, 
e quindi la procedura richiede settimane di 
graduali aumenti. Nel frattempo, il paziente 
risulta sempre più protetto da overdose con 
eroina, per lo stesso meccanismo del “bloc-
co narcotico” e perché il metadone presente 
occupa i siti recettoriali dell’eroina, scher-
mandone l’azione.

Le affermazioni dei pazienti rispetto a 
questa realtà sono sintomatiche della ten-
denza a seguire la smania per l’eroina, op-
pure della scarsa consapevolezza di avere 
una malattia (cioè una prognosi). Il paziente 
che ricerca una soluzione rapida, 99 volte su 
100 ha in mente di riprendere fiato per poi 
ritornare a usare eroina da una posizione 
più agevole, cosa che comunque non durerà 
che pochi giorni: la ricaduta non è un nuovo 
episodio, ma una ripresa di un meccanismo 
che non si è azzerato, ma è rimasto pronto 
a ripartire da dove lo si era lasciato. 

L’idea che “basta dire no” o che è sufficien-
te la “forza di volontà” sono erronee: avere 
speranza è utile se spinge a tener duro e a 
cercare una soluzione, mentre è deleterio se  
distoglie da una soluzione concreta e dà in 
pasto a una certezza di ricaduta. Il rifiuto 
della “dipendenza” dai farmaci è un rifiuto 
più o meno consapevole dell’esistenza della 
malattia. 

Una terapia non può indurre, mantenere o 
spostare su un altro oggetto la tossicomania, 
altrimenti non sarebbe terapeutica ma dan-
nosa, o comunque inutile. Infatti, la terapia 
è lo strumento irrinunciabile per interrom-



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Un caso di tossicodipendenza

pere il corso naturale della tossicomania, e 
se evidentemente la soluzione del problema 
dipende dall’efficacia della terapia, il malato 
curato dipende dalla terapia finché la malat-
tia non si è spenta. Le malattie croniche si 
concludono soltanto con la morte del mala-
to, o tardivamente dopo aver prodotto danni 
estesi e irreversibili. 

Il gioco di parole tra “dipendenza” come 
“tossicodipendenza” e “dipendenza” da una 
terapia efficace è fumo negli occhi: la di-
pendenza “tossica” è una malattia psichica 
proprio perché non si riesce a evitare la 
fonte della propria distruzione, mentre la 
“dipendenza” terapeutica è un appoggio su 
cui poter contare per tenere a bada una ma-
lattia che da sola altrimenti non se ne va. In 
tutti e due i casi, la dipendenza è data dalla 
malattia, e mai dalla terapia.

La preoccupazione dei pazienti di rima-
nere legati al farmaco se assunto “a lungo” e 
a dose “elevata” è fasulla, accade di solito il 
contrario per chi segue un regime di mante-
nimento a dose efficace. Invece, a rimanere 
legati alle terapie inutili sono proprio coloro 
che, per il rifiuto di un regime a lungo termi-
ne, passano anni a ripetere disintossicazioni, 
trattamenti a breve termine, “scalaggi” più o 
meno rapidi del farmaco, ecc.

I pazienti di solito pensano che la soluzio-
ne migliore sia qualcosa che blocca o interfe-
risce con l’effetto dell’eroina (naltrexone, ma 
anche per esempio, disulfiram negli alcoli-
sti). Questo pensiero è assurdo se si pensa 
che la prima e decisiva interferenza con un 
comportamento, in situazioni normali, do-
vrebbe essere l’intenzione di non metterlo in 
atto. Il danno, lo sconforto e la distruzione 
portate dalla dipendenza dovrebbero esse-
re un motivo più che valido per astenersi, 
se le cose fossero sotto controllo. Anziché 
riconoscere che il problema viene “da den-
tro” come rottura dell’equilibrio tra istinto e 
intenzione, il tossicomane medio continua 
a spostare l’attenzione “sull’esterno”, come 
se ogni volta fosse la sostanza a decidere se 
farsi o non farsi usare. 

La terapia deve invece puntare sul con-
trollo del comportamento e non sull’effetto 
della droga. Quando il tossicomane sta me-
glio, non è più disperato e la visione delle 
cose cambia radicalmente, purtroppo sbilan-
ciandosi sul versante opposto: insorge cioè 
il pensiero che la soluzione possa venire “da 
dentro”, spontaneamente e senza un inter-
vento esterno. L’intervento medico, per con-
vincere il paziente a lasciare che un fattore 
esterno (il farmaco) agisca gradualmente sul 
nucleo “interno” del problema è oltremodo 

difficoltoso: il paziente ragiona pensando 
«il problema è fuori, la soluzione è dentro»: 
invece è la malattia ad essere dentro al sog-
getto, mentre la terapia proviene dall’esterno 
e deve essere introdotta tante volte prima di 
poter funzionare appieno. 

In tutto questo, anche il paziente vive 
questa contraddizione in maniera coscien-
te, e quando parla della propria dipendenza, 
senza dover decidere sulla terapia, è di solito 
chiarissimo: anzi, ascoltarlo è indispensabile 
per porre diagnosi, perché sono le sue con-
traddizioni e la sua perdita della libertà che 
definiscono la malattia tossicomanica. Che va 
diagnosticata sempre rispetto all’individuo, 
mai rispetto alla sostanza in sé (quantità, li-
ceità) o alla società (condotte problematiche, 
problemi legali, status socioeconomico).

Per fortuna la terapia stessa sterza il pen-
siero del tossicomane verso quello del me-
dico, e gli consente di entrare in possesso 
della visione corretta per proteggersi dalla 
recidiva, continuando la terapia e compren-
dendone lo scopo.

Purtroppo, i ritardi nel trattamento sono 
legati anche a una pratica medica non uni-
forme sul territorio e a volte platealmente 
errata. Gli errori da parte medica sono fon-
damentalmente due: il primo è quello di 
scambiare il trattamento di mantenimento 
come una “scuola di pensiero”. La scuola di 
pensiero può identificarsi con una teoria 
o un’interpretazione, ma i dati di efficacia 
restano e vanno conosciuti. Sostituire alla 
“scuola di pensiero” un’altra “scuola di pen-
siero” senza però prospettive di affidabilità 
non è una dimostrazione di democrazia, ma 
un torto che si fa ai pazienti. Ritenersi sod-
disfatti perché con il metodo X “qualcuno” 
ce l’ha fatta è un comportamento irrespon-
sabile, perché applicando invece il metodo 
scientificamente efficace potevano farcela, 
oltre che quel qualcuno, anche centinaia 
di altri. 

Il secondo errore è quello di rimanere 
“bloccati” nella gestione delle terapie per 
l’idea che ogni caso è un caso a sé, e che quin-
di il problema sia e rimanga multifattoriale, 
non riducibile a uno schema terapeutico o 
a un insieme di criteri diagnostici. Questo 
atteggiamento non è lungimirante, ma è 
presbite, perché è la negazione del concetto 
di malattia, che, ricordiamo, è la codifica di 
una storia decennale di malattie di singoli 
individui. 

La standardizzazione del trattamento è il 
mezzo per permettere ad ogni storia parti-
colare di liberarsi dalla prigione, uguale per 
tutti, in cui la malattia costringe a stare. 



Clinical  Management  Issues   2008; 2(3)
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M. Pacini

Poter diagnosticare la tossicomania con un 
criterio preciso è una conquista, perché con-
sente di adattare il trattamento alla prognosi. 
Sapere che data una diagnosi e una progno-
si il trattamento può essere standardizzato 
è una conquista terapeutica che rende più 
rapidi e probabili le remissioni.

Si tratta quindi di una malattia difficile, 
ma non complessa per la quale esiste una 
cura tra le più studiate della storia della 
medicina, efficace, salvavita, disponibile da 
quarant’anni. Sconsigliarla è qualcosa di più 
che ignoranza. Intraprenderla è qualcosa di 
più che una speranza. 

trAttAMento Con MetAdone dellA dIpendenzA dA oppIoIdI 

BIBlIogrAfIA
1. Van den Brink W, Haasen C. Evidenced-based treatment of opioid-dependent patients. Can J 

Psychiatry 2006; 51: 635-46
2. Mattick RP, Breen C, Kimber J, Davoli M. Methadone maintenance therapy versus no opioid 

replacement therapy for opioid dependence. Cochrane Database Syst Rev 2003; 2: CD002209
3. Mattick RP, Kimber J, Breen C, Davoli M. Buprenorphine maintenance versus placebo 

or methadone maintenance for opioid dependence. Cochrane Database Syst Rev 2008; 16: 
CD002207

4. Dole VP, Nyswander ME. Heroin addiction. A metabolic disease. Arch Intern Med 1967; 120: 
19-24

formulazione della diagnosi di 
tossicodipendenza

Valutazione dell’adeguatezza del trattamento 
con metadone nel singolo paziente: 

controindicazioni, soggetti particolari

Ottenimento consenso 
informato

disimpegno dalla terapia (lungo termine) 
e follow-up

Prescrizione 
Definizione dose target e 

piano terapeutico

Stabilizzazione e 
mantenimento 

Aggiustamento dose

Verifica effetti collaterali

Verifica compliance 
paziente

Esecuzione test 
diagnostici (es. urine)

Raggiungimento 
della tolleranza

Induzione


