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Clinical Management Issues

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probabilmente sottostimato, dal momento 
che i decessi nei diabetici sono di solito attri-
buiti alle complicanze (cardiopatia, malattia 
renale, ecc.) [2]. Le malattie cardiovascola-
ri, infatti, nei Paesi sviluppati causano fino 
al 65% di tutte le morti delle persone con 
diabete [1].

In Italia, per il 2007, l’ISTAT stima una 
prevalenza del diabete noto pari a 4,6% 
(4,9% nelle donne, 4,4% negli uomini). In 
base a questi dati le persone con diabete in 
Italia sono circa 2,7 milioni. La prevalen-
za aumenta con l’età, con un massimo di 
17,6% nelle persone con età superiore a 75 
anni [3].

Negli ultimi anni si sono realizzati impor-
tanti progressi per il trattamento del diabete 

Marina Maggini 1, Valerio Aprile 2, Sandro Baldissera 3, Angelo D’Argenzio 4, Salvatore Lopresti 5, 
 Oscar Mingozzi 6, Salvo Scondotto 7, Nancy Binkin 1, Angela Giusti 1, Alberto Perra 1, Bruno Caffari 1

IntroduzIone

Il diabete è una patologia che ha un for-
te impatto sulle condizioni di salute della 
popolazione e un costo socio-economico 
molto elevato. 

Nel 2003, fra le persone di età compresa 
tra 20 e 79 anni, si stimava una prevalenza 
mondiale del 5,1%, che si prevede aumente-
rà fino al 6,3% nel 2025, coinvolgendo 333 
milioni di persone in tutto il mondo, con 
un incremento pari al 24% [1]. L’Organiz-
zazione Mondiale della Sanità (OMS) ha 
stimato che nel 2005 il 2% del totale delle 
morti nel mondo fosse da attribuire al dia-
bete (circa 1.125.000), sottolineando come 
tale contributo alla mortalità generale fosse 

L’assistenza alle persone  
con diabete in Italia:  

lo studio QuAdrI

Abstract
To obtain regional and national data on the quality of diabetes care within the Italian National 
Health Service, a national survey among persons with diabetes was conducted in 2004.
A sample of 3,426 diabetic patients (age 18-64 years) were interviewed using a standardized 
questionnaire. The population was middle-aged (median age 57 years), had a low educational 
level, and was followed primarily in public diabetes centres. A total of 54% reported having 
hypertension but 14% were not on treatment; for hypercholesterolemia, the corresponding figures 
were 44% and 26%. Of the 72% who were overweight or obese, 51% were trying to lose weight; 
26% currently smoked. Only 66% of patients had undergone haemoglobin A1c testing in the 
past four months (among the 67% who had ever heard of test); 30% suffered from microvascular 
or macrovascular complications. Only 5% received all eight main tests recommended by the 
guidelines within the specified intervals. Our study demonstrates that diabetic patients receive 
less than optimal care, they are engaged in unhealthy behaviours and received inadequate 
treatment for comorbidities, and that the translation of guidelines into clinical practice was 
unsatisfactory. These data have been used to formulate national and regional policy regarding 
integrated case management to improve the quality of diabetes care.

Keywords: diabetes mellitus, Italy, prevention, quality of health care
The health care for diabetic persons in Italy: the QUADRI survey
CMI 2008; 2(3): 143-149

1 Centro Nazionale 
di Epidemiologia, 
Sorveglianza e Promozione 
della Salute, Istituto 
Superiore di Sanità, Roma

2 Servizio Igiene e Sanità 
Pubblica, ASL Lecce, 
Lecce

3 Agenzia Regionale della 
Sanità, Friuli-Venezia 
Giulia, Udine

4 Servizio di Epidemiologia, 
ASL CE2, Aversa (CE)

5 Servizio di Epidemiologia, 
Assessorato alla Salute, 
Regione Calabria, 
Catanzaro

6 Dipartimento di Sanità 
Pubblica, Azienda Sanitaria 
di Forlì, Forlì

7 Dipartimento Osservatorio 
Epidemiologico, Regione 
Sicilia, Palermo

 Corresponding author
 Dott.ssa Marina Maggini
 marina.maggini@iss.it

Gestione clinica



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L’assistenza alle persone con diabete in Italia: lo studio QUADRI

e la prevenzione delle sue complicanze. Il 
mantenimento di livelli glicemici adeguati, 
ad esempio, riduce grandemente il rischio 
di complicanze micro- e macro-vascolari 
sia nelle persone con diabete di tipo 2 sia 
in quelle con diabete di tipo 1. Inoltre, il 
contemporaneo controllo di altri fattori di 
rischio quali l’ipertensione, l’ipercolesterole-
mia, l’eccesso di peso, l’attività fisica e il fumo 
possono contribuire a prevenire le compli-
canze associate alla patologia e aumentare 
la sopravvivenza in termini di anni di vita 
guadagnati e di anni vissuti in buona salu-
te. In tal senso esistono diverse linee guida 
che propongono una serie di misure volte 
a prevenire le complicanze e individuarne 
precocemente l’insorgenza.

Per ottenere informazioni sulle condizioni 
di salute e sulla qualità dell’assistenza erogata 
alle persone con diabete, l’Istituto Superiore 
di Sanità (il Centro Nazionale di Epidemio-
logia e il gruppo del Master Profea) in colla-
borazione con le strutture di Sanità Pubblica 
di tutte le Regioni e Province Autonome 
italiane ha condotto nel 2004 un’indagine 
campionaria intervistando 3.426 persone 
con diabete. Lo studio QUADRI si è pro-
posto, quindi, di fornire un’immagine della 
qualità e delle modalità dell’assistenza usan-
do il punto di vista delle persone con diabete 
[4,5] e di mettere a disposizione dei centri 
diabetologici, dei distretti, delle ASL e delle 
Regioni informazioni utili per migliorare la 
qualità dei servizi.

MetodI

È stata condotta un’indagine trasversale di 
prevalenza, in tutte le Regioni italiane, su un 
campione casuale di 3.426 persone con età 
compresa fra 18 e 64 anni. Le persone da 
includere nello studio sono state seleziona-
te dalle liste di esenzione ticket per diabete 
presenti nei distretti sanitari.

Per le Regioni più piccole (Basilicata, Li-
guria, Marche, Molise, Sardegna, Umbria, 
Valle d’Aosta) e le Province Autonome di 
Bolzano e di Trento, è stato effettuato un 
campionamento casuale semplice diretta-
mente sulle liste di esenzione ticket centra-
lizzate. Per le Regioni più grandi (Abruzzo, 
Calabria, Campania, Emilia Romagna, Friuli 
Venezia Giulia, Lazio, Piemonte, Puglia, 
Sicilia, Toscana, Veneto) è stato utilizzato 
il cluster survey design, con i cluster costitui-
ti dai distretti sanitari, all’interno dei quali 
sono stati selezionati, con campionamento 

casuale semplice, le persone da includere 
nello studio. Maggiori dettagli sono ripor-
tati nel Rapporto dell’Istituto Superiore di 
Sanità [5]. 

La rilevazione dei dati è stata effettuata da 
personale sanitario, appositamente formato, 
tramite intervista diretta con un questionario 
standardizzato. L’intervista è stata effettuata 
direttamente a casa delle persone intervista-
te, previo contatto telefonico preceduto da 
una lettera di informazione di cui una copia 
è stata inviata anche al medico curante. 

Per valutare eventuali possibili distorsio-
ni è stato analizzato il tasso di rimpiazzo, 
in particolare quello dovuto a rifiuto, delle 
persone campionate: entrambi sono risultati 
contenuti entro limiti accettabili. 

La registrazione e l’analisi dei dati raccolti 
sono state effettuate utilizzando il software 
EPI-Info (versione 3.3-2004). Tutte le ana-
lisi EPI-Info sono state condotte usando la 
funzione C-Sample, che tiene conto del di-
segno complesso adottato nello studio.

Nel rispetto della normativa vigente, lo 
studio è stato notificato al Garante della Pri-
vacy. Le persone con diabete selezionate per 
l’intervista sono state informate per lettera 
sugli obiettivi e le modalità di realizzazione 
dell’indagine e sulle modalità adottate dallo 
studio per garantire privacy e confidenzialità. 
Gli intervistatori hanno contattato diretta-
mente per telefono le persone selezionate per 
spiegare gli obiettivi e i metodi dello studio, 
garantendo la riservatezza delle informa-
zioni raccolte. Alle persone selezionate che 
hanno accettato di essere intervistate, è stato 
fissato un appuntamento per l’intervista. Le 
interviste sono state condotte a domicilio 
dell’intervistato o, a sua preferenza, in un 
locale della ASL, in condizioni di massima 
riservatezza. Prima dell’intervista, l’intervi-
statore ha spiegato ancora gli obiettivi dello 
studio, vantaggi e svantaggi per l’intervistato 
e le misure prese per garantirne la privacy. 
In ogni momento l’intervistato ha avuto la 
possibilità di decidere di interrompere l’in-
tervista. 

rIsuLtAtI

Hanno partecipato all’indagine 3.426 per-
sone con diabete, selezionate con i metodi 
precedentemente descritti. Complessiva-
mente il tasso di partecipazione è risultato 
accettabile: è stato intervistato il 79% dei 
titolari con una percentuale di sostituzioni 
del 21% (7% dovuto a rifiuto). 



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M. Maggini, V. Aprile, S. Baldissera, A. D’Argenzio, S. Lopresti, O. Mingozzi

Nel campione intervistato il 58% è rap-
presentato da uomini, l’età mediana è di 
57 anni con una proporzione di persone 
con età inferiore a 40 anni pari all’8% delle 
donne e il 9% degli uomini. Oltre un terzo 
della popolazione intervistata (con stime 
puntuali fino al 54 %) ha un livello di istru-
zione basso o molto basso, il 31% (IC95% 
30-33) un livello medio inferiore, mentre il 
28% (IC95% 26-30) ha un’istruzione supe-
riore o la laurea. Il dato è particolarmente 
importante per la definizione di adegua-
ti programmi di educazione sanitaria e di 
counselling. Il 42% (uomini 55%; donne 25%) 
del campione nazionale risulta avere un la-
voro, senza differenze sostanziali tra i dati 
delle varie Regioni italiane. La percentuale 
di occupati è più bassa di quella nazionale 
che nel 2004 era pari al 57% (dati ISTAT 
- fascia d’età 15-64 anni). La differenza più 
rilevante riguarda le donne che in Italia ri-
sultano occupate nel 45% dei casi, rispetto 
agli uomini per i quali questa percentuale è 
del 70%. Questi confronti vanno, tuttavia, 
valutati con cautela dal momento che i dati 
non sono standardizzati per età. 

La percentuale di diabetici seguiti dalle 
diverse strutture assistenziali dipende dai 
differenti contesti organizzativi dell’assi-

stenza sul territorio nelle varie Regioni: nel 
campione in studio il 64% ha dichiarato di 
essere stato seguito nell’ultimo anno princi-
palmente da un Centro Diabetologico, men-
tre il 31% si è rivolto soprattutto al proprio 
Medico di Medicina Generale.

Complessivamente, la terapia con anti-
diabetici orali è risultato il trattamento più 
frequente (61%), il 26% dei pazienti usa 
insulina da sola o in associazione con anti-
diabetici orali, mentre il 13% non è trattato 
farmacologicamente (Figura 1). È evidente 
una variabilità fra le Regioni nell’uso delle 
terapie con un ricorso più frequente all’in-
sulina nelle Regioni del Sud. Il più elevato 
uso di insulina in Sardegna, rispetto alle altre 
Regioni, è giustificato dall’alta prevalenza di 
persone con diabete di tipo 1.

Negli ultimi anni vanno accrescendosi 
le evidenze sul ruolo determinante che al-
cune condizioni patologiche, dislipidemia, 
ipertensione e sovrappeso, hanno nel de-
corso del diabete e nell’insorgenza delle sue 
complicanze: nella popolazione in studio la 
maggioranza (76%) dei pazienti intervistati 
presenta almeno uno dei principali fattori di 
rischio e il 42% ne ha almeno due. Il 54% 
degli intervistati ha dichiarato di essere iper-
teso con valori più bassi negli uomini (50%; 

Insulina + orali
Insulina

Distribuzione (%)
20 40 60 80 1000

Italia
Veneto

Val d'Aosta
Umbria

Trento, P.A.
Toscana
Sicilia

Sardegna
Puglia

Piemonte
Molise
Marche

Lombardia
Liguria
Lazio

Friuli V.G.
Emilia R.
Campania
Calabria

Bolzano, P.A.
Basilicata
Abruzzo

Solo dieta
Ipoglicemizzanti orali

Figura 1
Distribuzione 
regionale dei diversi 
tipi di trattamento 
ipoglicemizzante



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L’assistenza alle persone con diabete in Italia: lo studio QUADRI

IC95% 47-52) rispetto alle donne (61%; 
IC95% 58-64). Il 14% di coloro che si di-
chiarano ipertesi non segue alcuna terapia, 
e questa percentuale è più alta negli uomini 
(16%) che nelle donne (11%). Il 44% degli 
intervistati ha dichiarato di avere il coleste-
rolo elevato (donne 47%; uomini 42%) ma il 
26% non segue una terapia specifica. Come 
per l’ipertensione è presente una notevole 
variazione nelle stime regionali. È impor-
tante sottolineare che il trattamento di iper-
colesterolemia e ipertensione nei diabetici 
riduce l’incidenza e la mortalità per patologie 
cardiovascolari [6-12].

Nella popolazione in studio, la percentuale 
di persone con eccesso di peso è del 72% ed 
è simile negli uomini (73%) e nelle donne 

non è sempre, da sola, sufficiente a norma-
lizzare il controllo metabolico, può, tuttavia, 
favorire il mantenimento di livelli di glice-
mia adeguati, nonché il controllo dell’iper-
tensione e dell’ipercolesterolemia, entram-
be associate a un incremento del rischio di 
complicanze. Il 25% degli intervistati fuma, 
valore sorprendentemente simile alla me-
dia di fumatori rilevato nella popolazione 
generale italiana.

Alle persone intervistate è stato chiesto 
se un medico avesse mai diagnosticato loro 
una delle seguenti complicanze: 

infarto, angina o malattia delle corona-
rie; 
ictus o trombosi cerebrale; 
complicanze renali o oculari causate dal 
diabete; 
se avessero mai subito l’amputazione di 
un dito, un piede o una gamba a causa 
del diabete. 
Nel complesso la percentuale di persone 

con almeno una complicanza è risultata pari 
al 30% (uomini 31%; donne 29%) (Tabella 
I). Questa prevalenza raggiunge circa il 42% 
(IC95% 38-46) nelle persone di età com-
presa tra 55 e 64 anni, affette da diabete da 
più di 15 anni. 

La singola complicanza più f requente 
nel gruppo di età studiato (18-64 anni) è 
la retinopatia diabetica (19%) seguita dalla 
cardiopatia ischemica (13%; uomini 15%, 
donne 10%). Il 3% della popolazione in stu-
dio ha dichiarato di aver avuto un ictus. Le 
complicanze cardiovascolari nelle persone 
con diabete sono complessivamente molto 
più frequenti rispetto alla popolazione ge-
nerale e rappresentano la causa più impor-
tante di morbilità e mortalità nei diabetici. 
Per quanto riguarda le complicanze agli arti 
inferiori, l’1% (IC95% 0,6-1,5) del campio-
ne esaminato ha subito un’amputazione. In 
Italia si stima che il 50% delle persone con 
un’amputazione sia affetto da diabete e che il 
15% dei diabetici sviluppi nel corso della vita 
un’ulcera agli arti inferiori. La prevalenza di 
complicanze aumenta all’aumentare dell’età 
e della durata del diabete; per tenere conto 
della diversa frequenza nelle Regioni di tali 
fattori, la prevalenza delle singole Regioni 
è stata standardizzata sulla base della di-
stribuzione per età e durata del diabete del-
l’intera popolazione in studio. La variabilità 
tra Regioni, anche dopo tale aggiustamento 
(standardizzazione), rimane sensibile (range 
19%-33%) (Figura 2).









tabella I
Prevalenza di 
complicanze micro- e 
macro-vascolari per 
sesso

Complicanze
uomini donne

% IC95% % IC95%

totale 31 28 33 29 27 33
Solo microvascolari 12 10 13 18 16 20
Solo macrovascolari 13 11 15 6 5 8
Entrambe 6 5 7 5 4 7

23-29%
<23%

>29%

Figura 2
Prevalenza di 
complicanze 
standardizzata per età e 
durata del diabete

(71%). Tra gli obesi, quasi tutti hanno rice-
vuto il consiglio di dimagrire ma poco più 
della metà sta facendo qualcosa per ridurre 
l’eccesso di peso, e quasi 1 su 3 dei pazienti 
intervistati è sedentario. La riduzione di peso 



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M. Maggini, V. Aprile, S. Baldissera, A. D’Argenzio, S. Lopresti, O. Mingozzi

L’ospedalizzazione è influenzata dalle 
attività di prevenzione e può essere consi-
derata un indicatore della qualità organiz-
zativa dell’assistenza sul territorio. In Italia 
il 19% degli intervistati riferisce di essere 
stato ricoverato nell’anno precedente l’in-
tervista. La variabilità tra Regioni, anche 
dopo la standardizzazione per età e durata 
del diabete, è sensibile con un range che varia 
tra l’11% della Liguria e il 30% del Molise 
(Figura 3).

Adeguati controlli e cure riducono, nelle 
persone con diabete, il rischio di compli-
canze e contribuiscono al miglioramento 
della qualità di vita. Sulla base dei controlli 
è possibile attuare tempestivamente tera-
pie o altri interventi mirati che prevengono 
l’insorgenza delle complicanze o, almeno, 
ne rallentano l’aggravamento. Gli interventi 
preventivi più efficaci sono elencati in diverse 
linee guida sotto forma di raccomandazio-
ni di comportamento clinico. Per lo studio 
QUADRI sono state utilizzate come rife-
rimento le linee guida elaborate congiun-
tamente dalle associazioni italiane dei dia-
betologi e dei medici di medicina generale 
(AMD-SID-SIMG, 2001) [13] integrate 
con altre raccomandazioni autorevoli basate 
su evidenze scientifiche, in particolare quel-
le dell’American Diabetes Association (ADA, 
2004) [14]. 

Le raccomandazioni considerate preve-
dono: una visita medica approfondita ogni 
sei mesi; esame del fondo oculare, esame 
accurato dei piedi, misurazione della co-
lesterolemia e dell’albumina urinaria a ca-
denza almeno annuale; emoglobina glicata e 
controllo della pressione arteriosa a cadenza 
quadrimestrale; altri controlli e interven-
ti preventivi (autocontrollo glicemico nei 
soggetti in trattamento insulinico, vaccina-
zione anti-influenzale, assunzione di acido 
acetisalicilico nei soggetti a rischio cardio-
vascolare). Per l’analisi, le raccomandazioni 
sono state considerate applicate in modo 
soddisfacente se svolte entro il periodo di 
tempo specificato. 

Soltanto il 49% degli intervistati ha fatto 
almeno una visita approfondita dal medico 
di medicina generale o dal diabetologo nel-
l’ultimo semestre. Solo due persone inter-
vistate su tre hanno mai sentito parlare del-
l’emoglobina glicata (HbA1c) e, fra questi, 
solo il 66% ha eseguito questo esame negli 
ultimi 4 mesi. La frequenza del controllo dei 
piedi (38%), del fondo oculare (59%), della 
colesterolemia (83%), della pressione arte-
riosa (75%) e dell’albumina urinaria (69%) è 

ampiamente al di sotto dello standard sugge-
rito in tutte le Regioni. Complessivamente, 
soltanto il 5% degli intervistati ha eseguito 
alle scadenze previste tutti i principali con-
trolli necessari per un’efficace prevenzione 
delle complicanze.

ConCLusIonI

Lo studio QUADRI ha mostrato che la 
situazione italiana è ancora lontana dal-
l’aver raggiunto alti livelli di qualità per 
quanto riguarda l’assistenza alle persone 
con diabete. 

Hanno partecipato all’indagine, comple-
tando la raccolta delle informazioni, tutte le 
21 Regioni e Province Autonome italiane. 
Ciò ha consentito la costituzione di un cam-
pione ampio e rappresentativo della realtà 
nazionale. Il criterio di selezione (estrazio-
ne dalle liste di esenzione) ha consentito 
di fotografare con buona approssimazione 
la realtà di tutta la popolazione diabetica e 
non solo di quella che ha più frequenti con-
tatti con i servizi sanitari. Modesto è stato il 
tasso di non risposta (circa 20%), di cui solo 
una quota minore è imputabile a rifiuto. È 
utile ricordare, tuttavia, che la popolazione 
inclusa nello studio non è rappresentativa 
di tutta la popolazione dei diabetici in cia-
scuna Regione, se si considera che buona 
parte della popolazione diabetica si trova 
nella fascia d’età oltre i 65 anni. Attenzione, 

Figura 3
Prevalenza di ricoveri 
standardizzata per età e 
durata del diabete

23-29%
<23%

>29%



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L’assistenza alle persone con diabete in Italia: lo studio QUADRI

quindi, deve essere posta nel generalizzare 
i risultati all’intera popolazione diabetica, 
specialmente per quanto riguarda le com-
plicanze e i ricoveri che aumentano con 
l’aumentare dell’età.

Molti Paesi occidentali stanno orientando 
la propria politica sanitaria verso l’adozione 
di modelli assistenziali in grado di fronteg-
giare più efficamente la sempre crescente 
domanda sanitaria in questa area. Le linee 
di indirizzo generali si basano su modelli di 
gestione integrata come nuovo modo di af-
frontare le malattie croniche, in cui le strut-
ture sanitarie agiscono come un sistema uni-
tario, attorno alle esigenze complessive del 
paziente [15-19]. Infatti la sanità moderna è 
sempre più specializzata e richiede di ricom-
porre in un unico processo tutti gli interventi 
multidisciplinari dei diversi professionisti sa-
nitari, in collaborazione tra loro. Inoltre, nel 
caso delle malattie croniche, diventa cruciale 
anche il coinvolgimento attivo del paziente 
stesso (patient empowerment). 

Anche in Italia è cresciuto il dibattito 
sull’adeguatezza del sistema sanitario ad 
affrontare, nel futuro prossimo, una riorga-
nizzazione del proprio modello assistenziale 
come è documentato dall’orientamento dei 
piani sanitari degli ultimi anni. Il Centro 
Nazionale per la Prevenzione e il Controllo 
delle Malattie e l’Istituto Superiore di Sanità 
hanno predisposto, a partire dal 2006, il pro-
getto IGEA (Integrazione, Gestione E Assi-
stenza per la malattia diabetica) che prevede 
la definizione della strategia complessiva di 
un intervento che favorisca il miglioramen-
to della qualità della cura per le persone con 
diabete, attraverso l’adozione di un sistema 
di gestione integrata della malattia [20,21]. 
Questo modello, organizzato, attivo e mul-
tidisciplinare, è basato, sostanzialmente, sul-
l’integrazione e il coordinamento tra i livelli 

di assistenza e sul coinvolgimento attivo del 
paziente nel percorso di cura; elementi es-
senziali sono: 

l’adozione di un protocollo diagnostico-
terapeutico condiviso da tutti i soggetti 
interessati; 
la presa in carico dei pazienti in maniera 
collaborativa tra medici di medicina ge-
nerale e diabetologi; 
la condivisione del piano di cura perso-
nalizzato; 
la valutazione periodica secondo il piano 
di cura adottato, sia da parte dei medici 
di medicina generale sia dei diabetologi, 
finalizzata al buon controllo metabolico e 
alla diagnosi precoce delle complicanze; 
l’effettuazione, da parte di tutti gli ope-
ratori interessati in maniera condivisa e 
collaborativa, di interventi di educazio-
ne sanitaria e counselling delle persone a 
rischio e delle persone con diabete ri-
volti, in particolare, all’adozione di stili 
di vita corretti e all’autogestione della 
malattia;
la raccolta dei dati clinici delle persone con 
diabete, in maniera omogenea da parte di 
tutti gli operatori interessati, per consenti-
re valutazioni di processo e di esito. 
Il progetto IGEA, per l’impronta istitu-

zionale che lo caratterizza, per l’ampia logica 
partecipativa che l’ha sempre impregnato e 
per la potenziale capillarizzazione che potrà 
scaturire dall’impegno assunto da tutte le 
Regioni, può costituire un vero e proprio la-
boratorio per la ricerca di soluzioni condivise 
a vari aspetti critici dell’assistenza. È impor-
tante considerare, infine, quale significativo 
valore aggiunto, che il “diabete mellito” può 
rappresentare un modello per lo sviluppo 
successivo di programmi analoghi su altre 
patologie croniche.













BIBLIoGrAFIA
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M. Maggini, V. Aprile, S. Baldissera, A. D’Argenzio, S. Lopresti, O. Mingozzi

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