












































Clinical  Management  Issues   2008; 2(2)
©SEEd Tutti i diritti riservati

Clinical Management Issues

89

Andrea Ceresoli 1

Un caso di prolasso vaginale:  
l’uso del tension-free sling

Caso ClInICo

La signora D.F. di 59 anni, altezza 165 cm e 
peso 71 kg (in sovrappeso, BMI = 25,2), per-
viene alla nostra osservazione lamentando una 
sensazione di fastidio e peso vaginale durante 
lo stazionamento in piedi, con mitto ipovalido 
e sensazione di incompleto svuotamento min-
zionale. All’anamesi patologica remota emer-
gono: nodulectomia mammaria destra per fi-
broma, colon irritabile e quattro gravidanze a 
termine, di cui due con parto cesareo. 

L’esame obiettivo dimostra un prolasso 
anteriore vaginale (PAV ) di grado IIb (Fi-
gura 1) insieme a una ipermobilità uretrale 
asintomatica (Qtip test di 50°). 

La uroflussimetria dimostra un flusso in-
termittente (Qmax = 11 ml/sec) e un residuo 
post-minzionale pari a 229 ml. 

La uretro-cistografia evidenzia un difet-
to centrale della parete anteriore vagina-

abstract
Occult incontinence occurring after surgery for anterior vaginal wall prolapse may be a stressful 
unmasked condition which may lead to a second surgical approach. For this reason extremely 
careful selection of patients should be done prior surgery which should treat in the same time 
either the prolapse and the asymptomatic urethral hypermobility or the intrinsic sphincteric 
deficency. We report the case of a 59-year-old female presented with symptoms of pelvic prolapse; 
she denied stress urinary incontinence (SUI). The patient was referred to our institution where 
videourodynamics were performed, revealing a grade IIb cystocele (POP-Q), a QTip test of 50° 
and a negative Valsalva leak-point pressure test.  She had no history of prior anti-incontinence 
surgeries. Pelvic examination identified no SUI, with or without reduction of the prolapse. 
Anterior colporrhaphy with transobturatory sub-urethrovesical placement of a new composite 
polypropylene tension-free sling was performed. Her prolapse symptoms resolved, with no new-
onset of SUI.  At 2 year follow-up she had complete resolution of prolapse and denied SUI or de 
novo detrusor instability urgency.

Keywords: incontinence, anterior vaginal wall prolapse, tension-free sling
A case report of anterior vaginal prolapse: the use of tension-free sling.  
CMI 2008; 2(2): 89-95

1 Responsabile Ambulatorio 
di Incontinenza Urinaria, 
Clinica Urologica II, 
Università di Milano.
Unità Operativa Urologia 
Ospedale San Giuseppe, 
Milano 

Caso clinico

	 Corresponding	author
 Dott. Andrea Ceresoli
 ceresoli.md@tin.it

Perché descriviamo questo caso?
La chirurgia mininvasiva del prolasso 
anteriore vaginale sintomatico presup-
pone riflessioni circa la attenta selezione 
delle pazienti, le indicazioni, la tecnica 
chirurgica e la scelta dei materiali, finaliz-
zate all ’efficacia in termini clinici duraturi 
garantibili in un singolo tempo unico chi-
rurgico. L’incontinenza occulta post-ope-
ratoria deve oggi essere prevenuta grazie 
a nuovi sling transotturatori tension-free 
uretrovescicali progettati anche per pre-
venire la recidiva del prolasso a distanza. 
Considerata la loro migliore biocompati-
bilità diviene oggi sempre meno proponi-
bile la correzione del prolasso come primo 
tempo e la cura dell ’eventuale incontinenza 
post-operatoria con un intervento di sling 
mediouretrale successivo



Clinical  Management  Issues   2008; 2(2)
©SEEd Tutti i diritti riservati

90

Un caso di prolasso vaginale: l’uso del tension-free sling

di primo grado. Nei due anni di follow-
up la paziente non ha sviluppato recidive 
di sintomi o di residuo post-minzionale, 
né alcuna sindrome urgenza-f requenza 
de novo.

DIsCUssIone

Il meccanismo con cui agiscono gli sling 
è di tipo indiretto: non devono creare una 
tensione diretta sull’uretra perché altrimenti 
la ostruirebbero nella fase minzionale. De-
vono creare una tensione sull’uretra solo al 
momento dello sforzo o del colpo di tosse. 
Se il problema viene per metà risolto col po-
sizionamento dello sling, per questo definito 
tension-free, “semplicemente” contatto con 
l’uretra, l’equazione non potrebbe nemme-
no venire impostata senza la presenza di un 
persistente, quanto necessario, certo grado 
di prolasso residuo, insufficiente ad essere 
sintomatico, ma sufficiente a permettere una 
mobilità uretrale utile a farla schiacciare sullo 
sling sottostante facendole collabire le pareti 
in modo da impedire fughe di urina.

Lo sling, infatti, rimane l’unica compo-
nente fissa e indeformabile dell’equazione. Il 
modello sperimentale di questa equazione è 
dato dalla tipologia minzionale post-opera-
toria: una minzione per caduta, senza potere 
mai più spingere col torchio addominale per 
fare più in fretta. Se durante la minzione si 
spingesse con l’addome si procurerebbe non 
più un mitto ipervalido, ma un blocco del 
flusso dovuto al collassamento dell’uretra 
contro lo sling.

L’efficacia clinica degli sling tension-free 
dipende così dalla assenza di eccessiva ten-
sione sull’uretra, ma anche da una assente 
reazione cicatriziale a diretto contatto del 
collo vescicale e dell’uretra, come evidenziato 
da Jgnatovic e coll.

L’utilizzo di sling interamente sintetici 
provoca mediamente disturbi minzionali 
post-operatori nel 10% dei casi, con punte 
descritte in letteratura del 40% [Richter e 
coll.]. L’eccessiva trazione dello sling provo-
ca una subostruzione uretrale che è l’evento 
fisiopatologico della sindrome irritativa de-
trusoriale de novo (Delorme). Clinicamente 
si configura come una urgenza minzionale 
post-operatoria. Non a caso gli Autori che 
in letteratura presentano le più elevate per-
centuali di sindromi irritative detrusoriali 
de novo sono gli stessi che incorrono nelle 
percentuali più elevate di ritenzioni urinarie 
transitorie post-operatorie. L’incidenza di 

Figura 1
Prolasso anteriore 
vaginale della paziente

le con residuo post-minzionale di 200 ml 
(Figura 2). 

     La diagnostica urodinamica invasiva 
evidenzia una normale compliance vescicale 
nella fase di riempimento, con un test di 
Valsalva negativo alla capacità di 400 ml 
(Figura 3). 

La profilometria pressoria ureterale statica 
evidenzia una normotonia sfinterica con un 
deficit trasmissivo dell’impulso addominale 
dell’80% (Figura 4). 

Viene posta diagnosi di prolasso anterio-
re vaginale sintomatico in senso ostruttivo 
senza incontinenza urinaria da stress. La 
paziente risulta a rischio di sviluppare, dopo 
una chirurgia mirata all’esclusiva cura del 
prolasso vaginale, una incontinenza urinaria 
da sforzo post-operatoria da ipermobilità 
uretrale (incontinenza urinaria da sforzo 
occulta). Viene quindi eseguita una colpo-
plastica anteriore secondo Kelly con il sup-
porto uretrovescicale di uno sling composito 
(polipropilene con parte centrale riassorbi-
bile) posizionato dietro l’uretra prossimale e 
la vescica, fissato bilateralmente all’interno 
del canale otturatorio secondo la tecnica di 
Delorme mediante un singolo tramite che 
permette di fissare la sola parte anteriore 
dello sling tension-free (quella che risulta 
posizionata al di sotto dell’uretra). 

In seguito all’applicazione di questo sup-
porto la paziente è risultata libera dai sin-
tomi gravativi e ostruttivi delle basse vie 
urinarie, con risoluzione del residuo post-
minzionale, senza sviluppo di incontinenza 
post-operatoria. 

Al follow-up di due anni è mantenuta 
una continenza urinaria completa insieme 
a un prolasso anteriore vaginale fisiologico 



Clinical  Management  Issues   2008; 2(2)
©SEEd Tutti i diritti riservati

91

A. Ceresoli 

C

Figura 2
Esito dell ’uretro-
cistografia della 
paziente

B

a



Clinical  Management  Issues   2008; 2(2)
©SEEd Tutti i diritti riservati

92

Un caso di prolasso vaginale: l’uso del tension-free sling

ostruzione da sling varia dal 8,6% nel caso di 
quelli transotturatori al 20% nel caso di quel-
li pubovaginali e dipende dal tipo di materia-
le utilizzato. L’altro meccanismo fisiopatolo-
gico ostruttivo è costituito dalla retrazione 
cicatriziale dello sling che può raggiungere il 
10% della sua lunghezza nel giro di un anno 
dal suo impianto. Uno sling tension-free cor-
rettamente posizionato può accorciarsi così 
tanto da esercitare nel futuro una eccessiva 
tensione sull’uretra, causando subostruzione 
e quindi una sindrome irritativa detrusoria-
le de novo. Il rimedio è sezionare sulla linea 
mediana lo sling liberando l’uretra dalla sua 
ostruzione. Così facendo si ripristinano i 
vantaggi di uno sling tension-free risolvendo 
l’urgenza minzionale, mantendo l’efficacia 
del meccanismo antincontinenza. Il ma-
teriale dello sling è di estrema importanza 
per quanto riguarda la sua retrazione cica-
triziale. Abbandonate le reti di Marlex per 
l’eccessivo sviluppo di reazioni cicatriziali, e 
quelle a micropori che si infettavano fino ad 
estrudere, restano oggi gli sling a macropori 
di prolene e di polipropilene biocompatibili 
in modo equivalente. 

ConClUsIonI

Nei casi di prolassi anteriori vaginali 
senza incontinenza clinica pre-operatoria, 
l’attuale biotecnologia mette a disposizione 
materiali sicuri ed efficaci nel lungo periodo 
a fornire un supporto uretrovescicale in 
grado di preservare sia dalle recidive del 
prolasso che dall’insorgenza post-operatoria 
di una invalidante incontinenza urinaria 
da sforzo secondaria a una ipermobilità 
uretrale o a un deficit intrinseco uretrale 
funzionalmente nascosti od “occultati” dal 
prolasso.

Gli  sling a componente riassorbibile sono 
da preferire a quelli interamente sintetici. 
La tecnica transotturatoria è preferibile ri-
spetto alla sling pubovaginale perché meno 
invasiva. 

Il meccanismo di funzionamento degli 
sling transotturatori a componente centrale 
riassorbibile dipende dal tipo di supporto 
offerto all’uretra durante il colpo di tosse o 
lo starnuto. 

Non si tratta di un supporto retrouretrale 
come nel caso degli sling interamente sin-
tetici. È un supporto parauretrale simile a 

Pdet
cmH O2

0

30

60

Pves
cmH O2

0

30

60

90

120

Pabd
cmH O2

0

30

60

90

120

35 s 00:00 01:10 02:20 03:30 04:40 05:50 07:00

141 179 250

INIZ FD ND CC

90

Figura 3
Cistometrogramma di 
Philling. Si evidenzia 
compliance normale e 
test di Valsalva negativo 
alla capacità di 400 ml



Clinical  Management  Issues   2008; 2(2)
©SEEd Tutti i diritti riservati

93

A. Ceresoli 

quello offerto dai punti di sutura parauretrali 
della tecnica chirurgica classica retropubica 
di colposospensione secondo Burch, gold 
standard di riferimento di ogni tecnica chi-
rurgica mininvasiva. Una volta riassorbita la 
parte centrale restano due emisling perfet-
tamente integrati fibroblasticamente e fissi 
nello spazio vescicovaginale, ancorati supe-
riormente nel forame otturatorio. Il margine 
mediale di questi sling compositi viene ad 
essere definitivamente allocato in posizione 
parauretrale, offrendo, una volta riassorbita 
la porzione centrale, così come accade anche 
nella tecnica di Burch, quella resistenza pa-
rauretrale sufficiente a far collabire l’uretra 
mobilizzata dal colpo di tosse. 

La scomparsa della parte centrale previene 
dalle reazioni cicatriziali a diretto contatto 
con l’uretra, e distacca le due ali laterali dello 
sling, evitando l’ostruzione uretrale diretta 
dovuta, nel lungo periodo, alla retrazione 
del materiale. 

Funzionalmente questi prodotti si com-
portano come gli sling interamente sintetici 
una volta sezionati nella loro parte centrale, 
garantendo da subito di non incorrere nella 
complicanza subostruttiva collegabile alla 
retrazione del materiale nel lungo periodo. 
Per questo ultimo motivo gli sling uretrove-
scicali in polipropilene riassorbibili central-
mente non presentano la sindrome irritativa 
detrusoriale de novo a distanza. 

Considerato che il materiale ha scarso 
tropismo alle infezioni, curabili con la sola 
terapia antibiotica a largo spettro, restano 
soltanto i problemi correlati all’estrusione 
protesica che, al pari degli sling interamente 
sintetici, presenta una incidenza del 10%. 

Una incontinenza occulta però è tollerata 
decisamente meno dalla paziente  di quanto 
non sia una sintomatologia localmente irri-
tativa dovuta all’estrusione. 

Figura 4
Risultato della	
profilometria pressoria 
uretrale statica. 
Pressione uretrale 
massima di chiusura di 
40 cmH2O (normale) 
con Abdominal 
Transmission Index 
=  80% 

Pura
cmH O2

0

20

40

Pves
cmH O2

0

20

40

60

80

Pura,diff
cmH O2

0

20

40

60

80

10 mm

PS PS
CP

UP
PB

30
40

PE

A parità di necessità di reintervento, un 
aspetto a favore degli sling transotturatori 
uretrovescicali  tension-free compositi è dato 
dal fatto che, non soltanto un’incontinenza 
urinaria viene considerata un vero handicap 
dalla paziente, ma che viene in contropartita 
garantita la non recidiva del prolasso che, con 
le tecniche chirurgiche convenzionali, senza 
sling retrovescicali, avrebbe un’incidenza del 
60% a 5 anni di distanza dall’intervento.

Figura 5
Procedura 
proposta: procedura 
transotturatoria 
per il trattamento 
chirurgico mininvasivo 
dell ’incontinenza 
urinaria femminile 
da stress con cistocele 
(prolasso vaginale 
anteriore) 



Clinical  Management  Issues   2008; 2(2)
©SEEd Tutti i diritti riservati

94

Un caso di prolasso vaginale: l’uso del tension-free sling

ValUtazIone ClInICa e (VIDeo)UroDInaMICa  
Del prolasso VagInale anterIore

prolasso anteriore 
vaginale

Valutazione clinica + 
(video)urodinamica

FKT
trofismo locale
stile di vita
sling mediouretrale






terapia IVU
regolazione intestinale
antimuscarinici 
FKT
trofismo locale
stile di vita
TENS-NMS









FKT
colporraffia
sling mediouretrale
sling vescicouretrale






colporraffia
sling mediouretrale
sling vescicouretrale





Incontinenza  
(da sforzo)

Peso, ingombro  
(ostruzione)

Incontinenza  
(da urgenza)

I grado II-III grado IV grado I grado

BIBlIograFIa DI rIFerIMento
1. Barnes NM, Dmochowski RR, Park R, Nitti VW. Pubovaginal sling and pelvic prolapse repair 

in women with occult stress urinary incontinence: effect on postoperative emptying and voiding 
symptoms. Urology 2002; 59: 856-60

2. Broś M, Czajkowski K, Kornacki P.	Analysis of complications of the tension-free vaginal tape 
procedure for surgical treatment of female stress urinary incontinence. Ginekol Pol 2003; 74: 
930-6

3. Ceresoli A, Guarneri A. Differentiated polypropylene tension free sling (T-Sling) in noninvasive 
treatment of pubocervical fascia defects. 5-year follow-up. Abstract from SIUD Annual Meeting, 
10/2007

4. Ceresoli A, Guarneri A. Half absorbable polypropylene tension free sling (Herniamesh T-sling/
Uromesh2) in non invasive treatment of female cystocele and stress urinary incontinence. 3-year 
follow up. Abstract from 3rd European Urological Winter Escape Meeting. Tenerife, 12/2004

5. Ceresoli A. New partially absorbable polypropylene tension free sling (T-sling) in non invasive 
treatment of paravaginal pubocervical fascia defects. 3 year follow-up. Abstract from XIV 
Congresso Nazionale della Associazione Italiana di Urologia Ginecologica e del Pavimento 
Pelvico (AIUG). Roma, 9/2004



Clinical  Management  Issues   2008; 2(2)
©SEEd Tutti i diritti riservati

95

A. Ceresoli 

6. Ceresoli A. Partially absorbable  tension free sling  in non invasive treatment of mild and severe 
anterior wall prolapse with stress urinary incontinence. Medium term follow-up. Abstract from 
Congress in New trendy w uroginekologii. Lublin, 2005

7. Ceresoli A. Sling tension free a componente differenziata: risultati a distanza nel trattamento 
mininvasivo transotturatorio del cistocele di grado medio e severo. Abstract from XV Congresso 
Nazionale AIUG. Lecce, 10/2005

8. De Tayrac R, Gervaise A, Chauveaud-Lambling A, Fernandez H. Combined genital prolapse 
repair reinforced with a polypropylene mesh and tension-free vaginal tape in women with 
genital prolapse and stress urinary incontinence: a retrospective case-control study with short-
term follow-up. Acta Obstet Gynecol Scand 2004; 83: 950-4

9. Debodinance P. Trans-obturator urethral sling for surgical correction of female stress urinary 
incontinence: Outside-in (Monarc) versus inside-out (TVT-O). Are both ways safe? J Gynecol 
Obstet Biol Reprod (Paris) 2006; 35: 571-7

10. Haessler AL, Lin LL, Ho MH, Betson LH, Bhatia NN. Reevaluating occult incontinence. Curr 
Opin Obstet Gynecol 2005; 17: 535-40

11. Hart SR, Moore RD, Miklos JR, Mattox TF, Kohli N. Incidence of concomitant surgery for 
pelvic organ prolapse in patients surgically treated for stress urinary incontinence. J Reprod Med 
2006; 51: 521-4

12. Jgnatovic I, Vuckovic M, Szrentic Z. Transobturatory tension free composite sling for urethral 
support in patients with stress urinary incontinence: favorable experience after 1 year follow-up. 
International Journal of Urology 2006; 13: 728-32

13. Kobashi KC, Mee SL, Leach GE. A new technique for cystocele repair and transvaginal sling: 
the cadaveric prolapse repair and sling (CAPS). Urology 2000; 56: 9-14

14. Lee JY, Kim HS, Koh JS. The effects of T-sling procedure in stress urinary incontinence. Abstract 
from 31th Annual Meeting of the International Urogynecological Association (IUGA 2006). 
Athens, 09/2006

15. Lo TS, Chang TC, Chao AS, Chou HH, Tseng LH, Liang CC. Tension-free vaginal tape 
procedure on genuine stress incontinent women with coexisting genital prolapse. Acta Obstet 
Gynecol Scand 2003; 82: 1049-53

16. Rebollo Alvarez P, Espuña Pons M. Current status of the diagnosis and treatment of urinary 
incontinence in Spain. Arch Esp Urol 2003; 56: 755-74

17. Richter HE, Varner RE, Sanders E, Holley RL, Northen A, Cliver SP. Effects of pubovaginal 
sling procedure on patients with urethral hypermobility and intrinsic sphincteric deficiency: 
would they do it again? Am J Obstet Gynecol 2001; 184: 14-9

18. Rodríguez LV, Bukkapatnam R, Shah SM, Raz S.	Transvaginal paravaginal repair of high-grade 
cystocele central and lateral defects with concomitant suburethral sling: report of early results, 
outcomes, and patient satisfaction with a new technique. Urology 2005; 66: 57-65

19. Roovers JP, Oelke M. Clinical relevance of urodynamic investigation tests prior to surgical 
correction of genital prolapse: a literature review. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2007; 
18: 455-60

20. Roovers JP, van Laar JO, Loffeld C, Bremer GL, Mol BW, Bongers MY.	Does urodynamic 
investigation improve outcome in patients undergoing prolapse surgery? Neurourol Urodyn 2007; 
26: 170-5

21. Sinha D, Arunkalaivanan AS. Prevalence of occult stress incontinence in continent women with 
severe genital prolapse. J Obstet Gynaecol 2007; 27: 174-6

22. Trabucco AF, Blitstein J. A novel composite sling for the treatment of stress urinary incontinence. 
First Clinical Experience. Journal of Pelvic Medicine and Surgery 2004; 10: 3-70

23. Trabucco AF, Blitstein J. T-sling for the treatment of stress urinary incontinence. The American 
Journal of Urology Review 2004; 2: 583-90

24. Yamada BS, Kobashi KC.	Urogenital prolapse and occult stress urinary incontinence. Nat Clin 
Pract Urol 2007; 4: 55-8


