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Clinical Management Issues

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Appropriatezza  
e ricerca in MG

Andrea Pizzini 1

Gli strumenti  
di appropriatezza a disposizione  

del medico di famiglia

NAsCe Il bIsoGNo  
dI ApproprIAtezzA IN sANItà

“Appropriatezza” è un termine astratto del 
linguaggio comune che denota la relazione 
esistente fra due cose diverse. Se apriamo 
infatti un dizionario troviamo che l’aggetti-
vo “appropriato” corrisponde ad altri termi-
ni come “adeguato” o “conveniente”, i quali 
reggono il dativo; ciò sta ad indicare che una 
cosa non può essere appropriata in senso as-
soluto, ma può soltanto essere appropriata, 
adeguata o conveniente rispetto a un’altra 
cosa e, in modo particolare, rispetto al rag-
giungimento di un determinato fine. 

Negli ultimi anni questo aggettivo ha co-
minciato a essere usato in ambito medico e 
nel significato corrente l’appropriatezza di un 
procedimento clinico viene valutata in rela-
zione ai costi, all’efficacia di quella procedura 
e ai bisogni della popolazione. Infatti fino a 
non molti decenni or sono l’opera del clinico 
non poneva il problema dell’appropriatezza 
in modo pressante come oggi: il fine del me-
dico al letto del malato appariva unitario, gli 

Abstract
The World Health Organization describes three particular features to assess the appropriateness 
of most medical services provided by clinicians during typical primary care visits: equity, 
efficacy and effectiveness. But many others aspects are involved and primary care physicians 
provide a wide range of services, most of which have not been studied sufficiently to develop 
explicit criteria for appropriateness. This articles describes meaning and characteristics of 
appropriateness in primary care and underlines the most important difficulties met by general 
practitioners, from the so called “disease mongering” to the application of the results of trials 
into the real clinical practice. 

Keywords: appropriateness, primary care, general practitioners
Criteria and instruments of appropriateness in primary care. CMI 2008; 2(2): 83-88 1 Medico di Medicina 

Generale, Torino

strumenti atti a raggiungerlo erano pochi e 
la valutazione dell’agire medico era sempli-
ce. In una parola, la via che conduceva alla 
buona condotta medica era ben tracciata e al 
medico non restava che seguirla. La pratica 
clinica odierna è invece diventata un’attività 
complessa che prevede fini diversi e che deve 
tenere conto di numerosi elementi eterogenei: 
al di là del valore basilare del bene del mala-
to, esistono infatti altri valori estremamente 
importanti per la moderna medicina. 

L’appropriatezza è dunque nella sua essen-
za l’espressione della distanza che intercorre 
tra un comportamento osservato e un com-
portamento atteso in base alle conoscenze 
scientifiche e/o agli aspetti normativi esi-
stenti; in questo senso è quindi intesa come 
un mezzo per misurare delle attività. 

MIsurAre l’ApproprIAtezzA  
IN MedICINA GeNerAle

Se si debbono valutare gli strumenti per 
poter misurare l’appropriatezza nell’ambito 

	 Corresponding	author
 Dott. Andrea Pizzini
 andrea.pizzini@tiscali.it



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Gli strumenti di appropriatezza a disposizione del medico di famiglia

della medicina di famiglia, bisogna ricercare 
quali sono le peculiarità delle cure primarie. 
La World Heath Organization (WHO) in-
dividua nelle cosiddette “3E” le caratteristi-
che basilari dell’appropriatezza nelle cure 
primarie [1]:

efficacia: intesa come la capacità di misu-
rare la distanza che vi è tra i benefici di un 
atto medico e i rischi che esso comporta;
efficienza: intesa come la capacità di mi-
surare la distanza che vi è tra i benefici di 
un atto medico e il suo costo;
equità: intesa come la capacità di misurare 
la distanza che vi è tra i benefici di un atto 
medico e la sua accessibilità per l’utente.
Si potranno così distinguere diverse forme 

di appropriatezza a seconda dell’aspetto che 
viene considerato (Tabella I).

efficacia: benefici ↔ rischi
Nell’ambito degli strumenti per misura-

re l’efficacia, si possono distinguere diverse 
forme di appropriatezza.

Appropriatezza	metodologica: riguarda 
lo stile investigativo e operativo del clinico e 
rappresenta un elemento fondamentale della 
sua attività. Un atteggiamento metodologico 
corretto prevede:

la raccolta delle osservazioni cliniche e 
strumentali; 
la formulazione delle ipotesi diagnosti-
che; 
l’attuazione di una strategia diagnostica 
razionale; 
la correttezza degli interventi terapeutici.
Appropriatezza	scientifica: intesa come 

appropriatezza scientifica della pratica clini-
ca. Essa infatti non riguarda il modo in cui il 
medico affronta i problemi del suo paziente, 
ma le conoscenze scientifiche sulle quali le 
sue decisioni sono basate. Un atteggiamento 
scientifico corretto prevede: 

interventi eseguiti secondo le linee guida;
terapie secondo quanto indicato dall’evi-
denza scientifica; 
un aggiornamento continuo del medico.





















Appropriatezza	 deontologica	 ed	 eti-
ca: è l’ultimo elemento da considerare e 
valuta un’altra componente fondamentale 
dell’efficacia di un intervento medico, ossia 
l’aspetto umano del rapporto medico-mala-
to. L’evoluzione tecnologica della medicina 
ha messo in ombra questo momento del-
l’agire medico favorendo l’efficienza tecni-
co-scientifica a scapito della comprensione 
umana del malato. In tal modo è andata 
emergendo e diffondendosi, specie negli 
ambienti specialistici e in quelli che ricor-
rono molto frequentemente alle tecnologie 
più elaborate, una medicina fredda,  molto  
preoccupata dell’accuratezza diagnostica e 
della validità delle prescrizioni terapeutiche, 
ma indifferente al modo in cui il paziente 
vive e affronta quell’episodio fondamentale 
della propria vita che è la malattia. Questo 
modo di professare l’arte medica sottolinea 
e privilegia uno dei due aspetti basilari della 
medicina − quello scientifico-tecnologico − 
ma ignora totalmente il secondo elemento 
che riguarda il rapporto medico-paziente 
che viene ad instaurarsi nel corso dell’atto 
clinico. Un atteggiamento deontologico-
etico corretto prevede: 

particolare attenzione al rapporto medico-
paziente, all’ascolto e alla comprensione;
partecipazione professionale alla vicenda 
personale del malato.

efficienza: benefici ↔ costi
Appropriatezza	 economica: riguarda 

l’aspetto della spesa monetaria necessaria 
per ottenere i risultati attesi. Negli ultimi 
anni è venuta emergendo una nuova compo-
nente della appropriatezza dell’operare me-
dico, che si differenzia nettamente da tutte 
le forme precedenti per il fatto che non si 
origina da un’esigenza interna alla medicina, 
ma da bisogni che sono estrinseci all’ambito 
sanitario.

Un atteggiamento economico corretto 
prevede: 

valutare se un certo provvedimento, oltre 
ad essere adeguato a far fronte alla situa-
zione patologica di un malato, non causa 
un aumento eccessivo delle spese;
particolare attenzione al rapporto costo/
beneficio.

equità: benefici ↔ accessibilità
Appropriatezza	sociale: riguarda l’aspetto 

sociale e imparziale del modo di dispensare 
le cure. Il contenimento dei costi, la neces-









tabella I. 
Appropriatezza in 
Medicina Generale 
secondo la World Heath 
Organization [1]

efficacia
Benefici ↔ rischi

Appropriatezza metodologica
Appropriatezza scientifica
Appropriatezza deontologica-etica





efficienza
Benefici ↔ costi

Appropriatezza economica

equità
Benefici ↔ accessibilità

Appropriatezza sociale



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A. Pizzini 

sità di fornire in modo uniforme la migliore 
assistenza possibile a tutti, la libertà di scelta 
del paziente e del medico sono fini fra loro 
contrastanti. Poiché nella realtà le decisioni 
mediche vengono prese da soggetti che han-
no funzioni sociali profondamente diverse 
(politici, amministratori, medici clinici e non 
clinici) è indispensabile che ciascuno di que-
sti attori interpreti coerentemente il ruolo e 
la funzione che gli sono propri. Così, men-
tre spetterà ai politici e agli amministratori 
preoccuparsi di ridurre la spesa sanitaria in 
relazione alle esigenze globali della società, 
il clinico dovrà preoccuparsi prima di tutto 
del proprio malato e, pur tenendo ovviamen-
te in considerazione le esigenze sociali e la 
necessità di non favorire gli sprechi, deve 
garantire che il paziente che gli si è affidato 
riceva la migliore terapia di cui necessita in 
quel momento.

Un atteggiamento sociale corretto pre-
vede:

la facile accessibilità ai servizi e alle cure; 
la libertà di scelta delle cure e dei sani-
tari;
l’uguale assistenza sanitaria a tutti i cit-
tadini.

...e lA ChIAMANo 
ApproprIAtezzA!

Già solo se si considerano i tre elementi 
dell’appropriatezza descritti nel precedente 
paragrafo, la situazione risulta per il me-
dico estremamente complessa. Tuttavia, a 
questi fattori se ne sommano molti altri 
che tendono a confondere ulteriormente, 
che sottraggono appropriatezza al sistema 
e che obbligano, specialmente il medico di 
famiglia, ad un lavoro aggiuntivo (spesso 
sconosciuto e sottovalutato) di correzione 
ed educazione.

Attualmente per verificare se l’operato 
di un medico di famiglia è appropriato, il 
Ministero della Salute, attraverso le ASL, 
stima la spesa in campo farmaceutico: in 
pratica l’appropriatezza è valutata attraverso 
il denaro. Anche le industrie farmaceutiche 
hanno interesse nel misurare l’operato del 
Medico di Famiglia e lo fanno studiando e 
mostrando percorsi appropriati di utilizzo 
dei loro farmaci: in pratica ricercano l’ap-
propriatezza attraverso la salute. Ciò appare 
un controsenso rispetto all’obiettivo ultimo 
delle due Istituzioni, poiché per il Ministero 
della Salute l’obiettivo primario è certamen-







te la salute dei cittadini, mentre le industrie 
farmaceutiche perseguono la vendita dei far-
maci, ovverosia il denaro! (Figura 1).

Entrambi questi soggetti poi misurano 
l’operato dei medici contando il numero di 
ricette fatte. Per il medico, al contrario, il 
problema  reale è il malato che ha di fronte: 
a mio parere, dunque, un sistema di questo 
tipo è schizofrenico, limitato e, per restare 
in tema, gravemente inappropriato per la 
valutazione del nostro lavoro!

dAI NoN dIseAse  
AI dIseAse MoNGerING

A rendere difficile il raggiungimento del-
l’appropriatezza in campo sanitario si ag-
giunge una lunga serie di moderne tendenze 
che si vanno oggi sempre più affermando; di 
fronte a tali situazioni, il medico di famiglia 
si trova spesso come sola forza di contrasto. 
Alcuni di questi aspetti sono ben illustrati 
in due articoli pubblicati sul British Medi-
cal Journal. 

Il primo lavoro [2] analizza una tenden-
za in progressiva crescita: quella di definire 
come malattia ogni evento o situazione della 
vita comune, alimentandone la medicalizza-
zione. L’articolo, che esamina approfondita-
mente e scientificamente cosa si deve inten-
de oggi realmente per malattia, si conclude 
stilando una classifica delle prime 20 “non 
malattie” (tra le 200 individuate) che, pur 
non rappresentando una reale condizione 
patologica, sono spesso spacciate come tali 

Figura 1
La misura 
dell ’appropriatezza 
dal punto di vista 
del Ministero della 
Salute e dell ’industria 
farmaceutica

Appropriatezza 
attraverso: DENARO

Appropriatezza 
attraverso: SALUTE

Ministero  
della salute

Farmindustria

Obiettivo: SALUTE Obiettivo: DENARO

prescrizione



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Gli strumenti di appropriatezza a disposizione del medico di famiglia

e quindi degne di attenzione, di diagnosi e 
magari anche di terapia (Tabella II).

Il secondo articolo [3] descrive un feno-
meno in sempre maggior espansione: ovve-
rosia alcune forme di “medicalizzazione a 
tutti i costi”, che possono oggi essere tran-
quillamente descritte come disease mongering 
(letteralmente “commercializzazione delle 
malattie”, ossia la pratica di spingere una ma-
lattia con lo scopo di vendere più farmaci). 
Nell’articolo viene descritta l’arte di creare 
o modellare il percepito delle malattie per 
allargare il mercato di farmaci conosciuti, 
invece di creare nuovi farmaci per malattie 
conosciute e ben definite da un punto di vista 
clinico-epidemiologico. Gli Autori identifi-
cano 5 situazioni possibili che si prestano a 
questa strumentalizzazione e forniscono, per 
ognuna di esse, un esempio reale.

un diffuso fenomeno considerato  
come un problema medico: la calvizie

L’eccessiva perdita di capelli tende spesso 
ad essere definita come un problema medico; 
ne consegue che ogni persona ha il legittimo 
diritto ad accedere alle procedure sanitarie 
per porre fine al problema! Vengono poi 
prospettate conseguenze infauste: impatto 
emotivo con possibili ricadute sulla salute, 
conseguenze lavorative negative e diminu-
zione del benessere mentale.

sintomi modesti come presagio  
di malattie più serie: il colon irritabile

A lungo il colon irritabile è stato conside-
rato un comune disordine funzionale e la ge-

stione prevedeva essenzialmente l’esclusione 
di sintomi o segni di severità. Recentemente, 
negli Stati Uniti, una campagna pubblicita-
ria ha cercato di farlo divenire un problema 
medico importante sostenendo che è po-
tenzialmente pericoloso («vi è il pericolo 
che vi sia sotto un problema più serio»). La 
campagna è stata interrotta per il ritiro dal 
commercio del farmaco “in lancio” al segui-
to della comparsa di effetti avversi gravi, a 
volte anche fatali.

problemi personali o sociali  
come un’unica malattia: la fobia sociale

La fobia sociale è definita come un pro-
blema sotto-soglia, corrispondente a milioni 
di persone con una mancata diagnosi di un 
problema psichiatrico serio. Questa conce-
zione porta a considerare ciò che andrebbe 
inteso come una difficoltà personale o un 
problema di conflittualità sociale come un 
problema medico che prevede soluzioni di 
tipo farmacologico. La medicalizzazione del 
malessere umano sembra non avere limiti: 
viene spacciato come problema psichiatrico 
qualsiasi malessere o comportamento che 
non sembra conforme alle regole o a quella 
che viene considerata la comune norma.

un fattore di rischio inteso  
come malattia: l’osteoporosi

Come l’ipertensione arteriosa e l’iperco-
lesterolemia, la perdita di massa ossea – che 
avviene fisiologicamente con l’età – è il tipico 
esempio di fattore di rischio concettualizzato 
come malattia. Così come l’incremento del-
la pressione arteriosa aumenta il rischio di 
stroke e l’aumento del colesterolo il rischio 
di infarto miocardico acuto, così il calo della 
massa ossea aumenta il rischio di frattura. 
Ma prevenire è sempre meglio di curare? Se 
si analizzano i dati di letteratura si nota che 
in donne senza fratture con un BMD = -1,6, 
la somministrazione di alendronato per 4 
anni porta ad una riduzione del rischio rela-
tivo del 44%. In realtà gli stessi dati, letti più 
correttamente, indicano che le fratture nel 
gruppo placebo sono del 3,8% contro il 2,1% 
di fratture nel gruppo in trattamento, con 
una riduzione del rischio assoluto ridotto 
di solo -1,7%! I farmaci sono quindi efficaci 
in persone malate (ovverosia con pregressa 
frattura), mentre prescriverli in prevenzione 
primaria ne aumenta il mercato, ma non ga-
rantisce appropriatezza perché vi è un’errata 
valutazione del rapporto rischio/beneficio, 
non è una scelta sostenibile economicamen-

Età
Lavoro
Noia
Borse sotto gli occhi
Ignoranza
Calvizie
Lentiggini
Orecchie grandi
Capelli grigi o bianchi
Bruttezza
Nascita
Allergia al XXI secolo
Cambio di fuso orario
Infelicità
Cellulite
Postumi di sbornia
Ansia per le misure del pene o invidia del pene
Gravidanza
Stress da traffico
Solitudine

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.

tabella II
Le situazioni di 
“non malattia” spesso 
considerate come 
patologiche [2]



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A. Pizzini 

te e oltretutto vi sono terapie più idonee ad 
essere utilizzate in prevenzione primaria: 
quindi non è appropriato scientificamente, 
economicamente e socialmente. Sarebbe 
come somministrare un anti-ipertensivo a un 
non iperteso o un ipocolesterolemizzante a 
chi non è dislipidemico! (ma forse qualcuno 
comincia già a sostenere anche questi ultimi 
due atteggiamenti?!).

la prevalenza di una malattia calcolata 
per ampliare l’entità della patologia: 
la disfunzione erettile

«Il 39% degli uomini visitati dai medici 
di famiglia ha un problema erettile». Con 
questa affermazione si tenta far percepire 
il problema come il più esteso possibile. Da 
un’attenta analisi dello studio da cui que-
sta percentuale è stata tratta si nota infatti 
che, nel suo calcolo, sono stati inseriti tutti i 
gradi di problemi di erezione, quindi anche 
chi li riferisce solo in modo molto occasio-
nale. La percentuale non tiene inoltre conto 
dell’età; la suddivisione per fasce di età può 
certamente fornire una stima più sensata: 
a 40 anni è il 3%, a 50 il 15%, a 60 il 26%, 
>70 il 48%. Infine, una valutazione ancora 
più realistica dell’entità del problema si può 
ottenere eliminando dalla stima le catego-
rie dove la disfunzione erettile è, per motivi 
clinici, più frequente (es. i diabetici, i car-
diopatici, ecc.). 

I CrIterI dI ApproprIAtezzA soNo 
proNtI per essere utIlIzzAtI 
NellA prAtICA ClINICA?

Ogni giorno noi medici dobbiamo pren-
dere decisioni circa le procedure da consi-
gliare ai nostri pazienti. Ad esempio, come 
riporta un’editoriale del New England Jour-
nal of Medicine [4], se dobbiamo consigliare 
una coronarografia ci viene naturale fare ri-
ferimento a quello che l’evidenza dei lavori 
scientifici condotti come trial randomizzati 
ci suggerisce. Tuttavia, se si esaminano i 3 
lavori più importanti sull’argomento pre-
senti in letteratura, si rileva che, rispettiva-
mente, solo il 13%, 8%, 4% dei pazienti che 
si presentano comunemente negli ambula-
tori dei Medici di Famiglia è paragonabile 
con quelli della popolazione utilizzata negli 
studi indicati. Nessuno studio fornisce, ad 
esempio, indicazioni su come trattare un 
paziente che deve essere sottoposto a coro-
narografia, ma che ha più di 65 anni, soffre 

di più di una patologia cronica associata, è 
dispeptico ed è lavoratore autonomo libe-
ro-professionista: tutti questi sono criteri di 
esclusione dai trial comunemente condotti. 
L’Autore dell’editoriale conclude che si può 
sostenere tranquillamente che, ad oggi, il 
20-40% dei pazienti mediamente non ri-
ceve la procedura più appropriata per la sua 
situazione clinica.

lA reGIstrAzIoNe del lAvoro 
quotIdIANo: struMeNto 
dI ApproprIAtezzA del MedICo 
dI FAMIGlIA

L’appropriatezza è dunque nella sua essen-
za l’espressione della distanza che intercorre 
tra un comportamento osservato e un com-
portamento atteso in base alle conoscenze 
scientifiche e/o agli aspetti normativi esisten-
ti. Occorre dunque, per poterla dimostrare e 
valutare, un mezzo che consenta di misurare 
le attività del medico [5]. Oggi la cartella 
clinica informatizzata è lo strumento che 
più si presta a raggiungere questo obiettivo, 
consentendo, sia singolarmente che come in-
sieme di medici di famiglia, di elaborare gli 
esiti dell’attività lavorativa quotidiana.

Vista l’importanza sempre crescente di 
vedere affermati i concetti di appropriatez-
za contro il dilagare dell’improvvisazione e 
contro il rischio di affrontare solo gli epi-
sodi emergenti a discapito della program-
mazione sanitaria, risulta indispensabile 
trasformare l’attività lavorativa quotidiana 
di ognuno di noi come la dimostrazione del 
reale e la ricerca del possibile in campo as-
sistenziale [6].

Tale elaborazione è oggi è praticabile  tra-
mite la cartella clinica informatizzata, che 
tiene traccia dell’attività quotidiana del me-
dico di famiglia, al fine di valutare:

gli	esiti	nel	“mondo	reale”	delle	attività	
sanitarie: ad esempio quali sono le reali 
attese per gli esami e/o consulenze richie-
ste, come realmente i pazienti assumono 
le terapie, come realmente un paziente si 
rivolge al Sistema Sanitario Nazionale, 
quali sono gli esiti delle procedure dei 
pazienti al di fuori dei trial, ecc.
l’appropriatezza	in	tutti	i	campi	del	la-
voro	 svolto: non solo dal punto di vista 
della spesa farmaceutica, ma anche dal 
punto di vista degli esiti. Ad esempio è di 
scarso interesse sapere quanto un medico 
spende in farmaci anti-ipertensivi se non 







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Gli strumenti di appropriatezza a disposizione del medico di famiglia

si sa quanti pazienti sono stati curati con 
tali farmaci, e soprattutto quanti hanno 
raggiunto l’obiettivo terapeutico e quin-
di sono salvaguardati dalla progressione 
della patologia e dalle sue complicanze 
Pertanto per il medico è essenziale poter 

ribattere ai dati relativi alle spese per la cura 
di una data patologia, con i dati sul metodo 
usato per il raggiungimento degli obiettivi 
di appropriatezza: metodologici, scientifi-
ci, deontologici, sociali e quindi, in ultimo, 
anche economici.

bIblIoGrAFIA
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