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Clinical Management Issues

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Umberto Volta 1,2, Claudia Parisi 1, Maria Piscaglia 1, Angela Fabbri 1, Erica Fiorini 1

Malattia celiaca, 
sintomi intestinali atipici 

e patologie autoimmuni

CASO CLINICO

La signora G.A. di anni 42, di professione 
insegnante, viene inviata, nel maggio 2005, 
al nostro ambulatorio di epatogastroentero-
logia per il riscontro di lievi alterazioni degli 
indici di citonecrosi e colestasi epatica e per 
una sintomatologia caratterizzata da stipsi 
e lieve anemia sideropenica. 

Dall’anamnesi non emergono patologie 
degne di nota, se si eccettua una diagnosi 
di psoriasi all’età di 25 anni, attualmente in 
fase di remissione. La paziente non è fuma-
trice e non consuma, se non occasionalmen-
te, bevande alcoliche. Non vi è familiarità 
per malattie epatiche, ha avuto il menarca 
a 15 anni, una gravidanza a termine e non 
riferisce aborti; i cicli mestruali sono tut-
tora regolari per ritmo, intensità e durata. 
L’alvo si caratterizza per una stipsi ostinata 
con una evacuazione in media ogni 3 gior-
ni. La paziente non assume nessuna terapia 
domiciliare.

L’esame obiettivo è sostanzialmente nega-
tivo. La donna presenta un indice di massa 

Abstract
We report a case of a 42-years-old woman with constipation, anemia and recurrent itch. After 
several investigations, celiac disease was diagnosed and a treatment with a gluten-free diet 
was applied with beneficial effects. Recognizing celiac disease can be difficult because some of its 
symptoms are similar to those of other diseases. In fact, sometimes it is confused with irritable 
bowel syndrome or iron-deficiency anemia or intestinal infections: as a result, celiac disease is 
commonly underdiagnosed or misdiagnosed. This case report is described to address the physician 
to a correct diagnosis of celiac disease.

Keywords: celiac disease, gluten

Celiac disease, rare symptoms, autoimmune patology. CMI 2008; 2(1): 17-24

1 Dipartimento di Malattie 
dell’Apparato Digerente e 
Medicina Interna, Azienda 
Ospedaliero-Universitaria 
di Bologna, Policlinico S. 
Orsola-Malpighi, Bologna

2 Responsabile Ambulatorio 
per la Diagnosi, Follow-up 
e Studio delle Complicanze 
della Malattia Celiaca, 
Centro di Riferimento 
Regionale, Policlinico 
S.Orsola-Malpighi, Bologna. 
Professore di Diagnostica 
Immunopatologica, Scuola 
di Specializzazione in 
Medicina Interna, Università 
di Bologna. Presidente 
dei Consulenti Scientifici 
Nazionali dell’Associazione 
Italiana Celiachia (A.I.C.) 
Consulente Scientifico 
Regionale A.I.C Emilia-
Romagna

corporea nella norma (peso = 50 kg, altezza 
= 1,60 m, BMI = 19,5). Il margine inferiore 
epatico è palpabile a 2 cm dall’arcata costa-
le a livello del lobo sinistro, di consistenza 
parenchimatosa, regolare; non è presente 
spenomegalia. Assenti anche spider naevi, 
flapping tremor, eritema palmare e subitte-
ro sclerale.

Caso clinico

	 Corresponding	author
  Dott. Umberto Volta
 uvolta@orsola-malpighi.

med.unibo.it

Perché descriviamo questo caso?
Per sensibilizzare i medici verso la dia-
gnosi di malattia celiaca, una condizione 
che non va ricercata solo in presenza di 
sindrome da malassorbimento, ma anche 
in presenza di sintomi intestinali atipici 
(stipsi), di manifestazioni extraintesti-
nali (anemia sideropenica) e di patologia 
autoimmune, che può essere presente ad 
uno o più livelli (con particolare riguar-
do alle malattie autoimmuni epatiche 
e tiroidee nelle quali la prevalenza di 
celiachia è intorno al 5%)



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Malattia celiaca, sintomi intestinali atipici e patologie autoimmuni

La paziente viene sottoposta a indagini 
bioumorali che mostrano valori di Hb ai 
limiti inferiori della norma (12,5 g/dl), con 
bassi valori di sideremia (40 µg/dl) e ferritina 
(14 ng/ml), e confermano la presenza di rial-
zo delle transaminasi glutammico-piruvica 
(2 x) e glutammico-ossalacetica (2 x), della 
fosfatasi alcalina (1,5 x) e della gamma-GT 
(2 x). Nella norma risultano i valori della 
bilirubinemia totale e frazionata, gli indi-
ci di sintesi epatica (albuminemia, coline-
sterasi e attività protrombinica) e l’assetto 
metabolico; in particolare sono nella norma 
i valori di colesterolemia e trigliceridemia. 
È presente modesta ipergammaglobuline-
mia (γ-globuline = 1,6 g/dl; vn = 1,2 g/dl) 
con aumento delle IgM (650 mg/dl; vn = 
40-230). Tutte le ricerche per virus epatici 
(IgM anti-HAV, HbsAg, anti-HCV ) risul-
tano negative, escludendo una eziologia vi-
rale alla base del rialzo degli enzimi epatici. 
L’ecografia mostra una ecostruttura epatica 
lievemente addensata, compatibile con una 
condizione di steatosi di grado lieve, e una 
linfoadenomegalia all’ilo epatico di verosi-
mile natura reattiva. 

Da una raccolta più accurata dell’anamnesi 
emerge il sintomo di prurito, che si presen-
ta saltuariamente da un anno circa, diffuso 
a tutto il corpo. Per escludere una patologia 
colestatica su base autoimmune viene ese-
guita la ricerca degli autoanticorpi non orga-
no-specifici. Tale esame rivela una positività 
per anticorpi antimitocondriali, marker di 
cirrosi biliare primitiva. Alla luce anche di 
questo dato la paziente viene sottoposta a 
una biopsia epatica che evidenzia un’archi-
tettura conservata con moderata fibrosi a li-
vello degli spazi portali e moderato infiltrato 
flogistico con discreta componente istioci-
taria-macrofagica peri-duttale e granulomi 
epitelioidei. Il preparato istologico mostra 
anche la presenza di neoduttuli con aspetti 
che nel complesso appaiono riferibili a cir-
rosi biliare primitiva in stadio 2 di Scheuer. 
Nell’ambito dello screening anticorpale per 
autoimmunità, la paziente risulta negativa 
agli anticorpi anti-insula pancreatica, anti-
cellule parietali gastriche e anti-surrene, ma 
mostra positività per anticorpi antitiroide 
(antiperossidasi e antiteroglobulina) con 
significativo rialzo del TSH (10,5 µUI/ml; 
vn = 0,27-4,20) e valori di FT3 e FT4 nella 
norma. L’ecografia della tiroide conferma la 
presenza di un processo tiroiditico, inquadra-
bile alla luce degli esami bioumorali in una 
condizione di tiroidite di Hashimoto.

La donna viene pertanto posta in terapia 
con acidi biliari al dosaggio consigliato per 
la cirrosi biliare primitiva (25 mg/kg) (aci-
do ursodesossicolico 300 mg 2 + 2 cpr/die) 
e con levotiroxina 50 µg/die.

La paziente ritorna nel nostro ambulatorio 
dopo 3 mesi per il peggioramento del pruri-
to con esami bioumorali invariati per quanto 
riguarda il rialzo degli enzimi di citonecro-
si e colestasi epatica, mentre risulta in calo 
evidente il valore dell’Hb = 11 g/dl, sempre 
associata ad alterazioni dell’assetto marzia-
le (ferritina = 10 ng/ml). In miglioramento 
risultano i valori del TSH, che permangono 
comunque elevati (TSH = 6,5 µUI/ml). Inol-
tre la donna riferisce anche peggioramento 
della stipsi. Alla luce delle alterazioni biou-
morali e del quadro clinico vengono pertanto 
eseguite le indagini sierologiche per malattia 
celiaca che evidenziano positività per anti-
corpi anti-endomisio di classe IgA (positi-
vi 1:320) e anti-transglutaminasi tissutale 
umana di classe IgA (30,5 UA; vn < 7). La 
biopsia duodenale, eseguita in corso di eso-
fagogastroduodenoscopia (EGDS), confer-
ma la diagnosi di malattia celiaca mostrando 
un quadro di atrofia subtotale dei villi con 
rapporto villi/cripte 1:1 e un aumento dei 
linfociti intraepiteliali (LIE) (60 LIE/100 
cellule epteliali; vn < 25/100), associato a 
marcata iperplasia delle cripte (lesione tipo 
3c secondo la classificazione di Marsh, mo-
dificata da Oberhuber). Viene anche eseguita 
una densitometria ossea a livello del rachide 
lombare e dei femori che mette in evidenza 
un quadro di osteopenia (T score = - 1,68 a 
livello del femore, - 2,1 a livello del rachide). 
Viene instaurata dieta aglutinata e si consi-
glia alla paziente di iniziare trattamento con 
calcio e vitamina D dopo almeno 4 mesi di 
dieta aglutinata stretta. Si conferma anche la 
terapia già in corso a base di acido ursode-
sossicolico e levotiroxina.

Al successivo controllo, effettuato 6 mesi 
dopo, la paziente presenta risoluzione della 
sintomatologia con scomparsa sia del pru-
rito che della stipsi e con normalizzazione 
di tutti gli enzimi epatici (transaminasi, 
fosfatasi alcalina e gamma-GT). I valori 
dell’Hb rientrano nella norma (13,2 g/dl) 
con sideremia normale (55 µg/dl), mentre 
bassi permangono i valori di ferritina (20 
ng/ml). Normalizzati risultano anche i va-
lori del TSH, mentre permane la positività 
per anticorpi antitiroidei. Dal punto di vista 
immunologico persiste positività per anti-
corpi antimitocondriali, mentre, a conferma 
della buona compliance alla dieta aglutinata, 
si ha la negativizzazione sia degli anticorpi 



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U. Volta, C. Parisi, M. Piscaglia, A. Fabbri, E. Fiorini

anti-endomisio che anti-transglutaminasi 
di classe IgA.

Alla luce della normalizzazione degli enzi-
mi epatici viene sospesa la terapia con acidi 
biliari per verificare se la dieta aglutinata da 
sola è in grado di controllare le alterazioni 
bioumorali epatiche della già documentata 
cirrosi biliare primitiva. Il controllo degli 
enzimi epatici, programmato a distanza di 
30 giorni, mostra rialzo di tutti gli indici sia 
di colestasi che di citonecrosi, inducendo a 
riprendere immediatamente il trattamento 
con acidi biliari in associazione alla dieta 
aglutinata.

Domande da porsi
Il danno epatico della cirrosi biliare pri-
mitiva (CBP) associata a celiachia è glu-
tine-dipendente?
La dieta aglutinata in caso di associazione 
fra celiachia e CBP, migliorando l ’assor-
bimento degli acidi biliari, somministrati 
per os, è in grado di favorire la normaliz-
zazione degli indici di colestasi?
La dieta aglutinata, oltre alla negativiz-
zazione degli anticorpi antitransgluta-
minasi determina nei pazienti con cirro-
si biliare primitiva associata a celiachia 
anche la negativizzazione degli anticor-
pi antimitocondriali, marker diagnostici 
di CBP?
Qual è la prevalenza di positività de-
gli anticorpi antitiroidei nella malattia 
celiaca?
La dieta aglutinata è in grado di protegge-
re il celiaco dall ’insorgenza della tiroidite 
autoimmune?
Qual è la forma di anemia più frequen-
temente associata alla celiachia?

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DISCUSSIONE

La celiachia è un’intolleranza alimentare 
cronica nei confronti del glutine, contenuto 
in alcuni cereali (in particolare frumento, 
segale, orzo, farro, kamut e, in minor quantità, 
avena) in grado di determinare, in soggetti 
geneticamente predisposti, un danno della 
mucosa dell’intestino tenue sotto forma 
di scomparsa dei villi intestinali [1]. Negli 
ultimi anni la celiachia è andata incontro a 
una vera e propria metamorfosi, balzando al 
centro dell’attenzione del mondo scientifico 
e dei media per il continuo incremento delle 
diagnosi, che non sono più limitate alla prima 
infanzia, ma vengono effettuate sempre più 
spesso anche in età adulta e perfino geriatrica. 
Grazie a studi di screening, compiuti su 
campioni di popolazione generale, oggi 
sappiamo che la celiachia è una patologia 
molto f requente con una prevalenza di 
un caso ogni 100 individui e con una 
distribuzione praticamente ubiquitaria nel 
mondo, dall’Europa all’America, dall’Oceania 
all’Asia e all’Africa. Nel deserto del Sahara, 
complici l’elevato consumo di couscous, ricco 
di glutine, e una genetica favorevole, è stata 
documentata una prevalenza di celiachia 
pari al 5%. Le uniche parti del mondo in 
cui la celiachia sembra ancora una realtà 
sconosciuta sono la Cina, la Malesia, le 
Filippine e l’Indonesia, aree ove notoriamente 
il consumo di cereali con glutine è molto 
scarso. Peraltro anche in queste aree, a seguito 
del cambiamento delle abitudini alimentari 
legate alla globalizzazione, la celiachia ha 
incominciato a fare la sua comparsa con le 
prime diagnosi ed è probabile che nel giro di 
pochi anni anche questi territori scopriranno 
il fenomeno celiachia. Nonostante il notevole 
incremento diagnostico registrato negli ultimi 

Diarrea, dolore e gonfiore addominale
Stipsi*, alvo irregolare (colon irritabile)
Perdita di peso
Astenia cronica
Afte ricorrenti
Forme di anemia (soprattutto anemia da carenza di ferro*, ma anche di acido folico)
Facilità al sanguinamento
Osteoporosi
Anomalie dello smalto dentario
Tendenza ad aborti spontanei (in particolare nel 1° trimestre)
Irregolarità mestruali (amenorrea, menarca tardivo*, menopausa precoce)
Patologia della gravidanza (aborti ricorrenti, parti prematuri, nati sottopeso)
Rialzo delle transaminasi da causa sconosciuta*
Carenza di elettroliti (calcio, magnesio, potassio, ecc)
Assenza congenita della milza o atrofia splenica
Fragilità di unghie e capelli

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Tabella I
Sintomi da considerarsi 
possibili spie di celiachia

* Sintomi presenti nel caso 
clinico descritto



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Malattia celiaca, sintomi intestinali atipici e patologie autoimmuni

tempi, la celiachia è ancora ampiamente 
sotto-diagnosticata: per fare un esempio 
in Italia vi sono al momento circa 70.000 
diagnosi a fronte delle 550.000 attese [2].

Nel determinismo della celiachia un ruolo 
di primo piano ha la predisposizione gene-
tica con presenza nella totalità dei celiaci di 
antigeni di istocompatibilità (HLA) di tipo 
DQ2 e DQ8 (la loro assenza di fatto esclude 
la diagnosi, ma la loro presenza non è dia-
gnostica in quanto presenti anche nel 30% 
della popolazione non celiaca), ma a scate-
nare la sindrome alimentare possono essere 
infezioni virali (fra cui quella da rotavirus, 
di recentissima identificazione) e batteriche, 
stress e gravidanza. L’importanza del fattore 
ereditario è confermata dal fatto che dal 4% 
al 10% dei familiari di I e II grado di celiaci 
sono affetti dalla stessa intolleranza alimen-
tare [3]. In chi è predisposto geneticamente 
il glutine stimola una risposta abnorme del 
sistema immunitario con l’attivazione dei 

linfociti T e con il coinvolgimento di un 
autoantigene, la transglutaminasi tissutale, 
presente non solo nell’intestino, ma in molti 
altri tessuti dell’organismo umano [4]. Ciò 
fa sì che il processo autoimmunitario, una 
volta innescato, possa propagarsi coinvol-
gendo non solo l’intestino tenue, ma anche 
numerosi altri organi e apparati, quali cute, 
tiroide, pancreas, fegato, articolazioni, siste-
ma nervoso e sistema riproduttivo.

È difficile riconoscere la celiachia sulla 
base dei sintomi perché questi variano da 
soggetto a soggetto (Tabella I). 

La malattia predilige il sesso femminile 
con un rapporto F/M di 2:1 e con possibi-
le insorgenza in qualsiasi epoca della vita, 
anche se i due picchi più frequenti sono 
nella prima infanzia e nella terza-quarta 
decade. Sempre più raramente i pazienti 
lamentano sintomi di severo malassorbi-
mento con numerose scariche di diarrea e 
perdita di peso. Spesso i sintomi gastroin-
testinali sono la stipsi, il vomito, i dolori e 
il gonfiore addominale. Dal punto di vista 
metabolico possono essere osservati edemi, 
crampi, anemia sideropenica, tetania ipo-
calcemica, ipoplasia dello smalto dentario, 
emorragie per malassorbimento di vitamina 
K e dolori ossei legati a osteoporosi. Altre 
possibili spie di celiachia sono depressione, 

Tabella II
Patologie autoimmuni 
e idiopatiche associate a 
celiachia 

* Patologie autoimmuni 
presenti nel caso di celiachia 
descritto

Dermatite erpetiforme
Tiroidite autoimmune*, morbo di Basedow
Diabete mellito tipo I
Deficit di IgA
Patologia epatica autoimmune (cirrosi biliare primitiva*, epatite autoimmune, colangite sclerosante 
primitiva)
Patologia neurologica idiopatica (atassia cerebellare, epilessia con o senza calcificazioni cerebrali, 
neuropatia periferica) 
Sindrome di Down, sindrome di Turner
Alopecia, vitiligine, psoriasi*
Malattie del connettivo (artrite reumatoide, LES, sindrome di Sjogren, sclerodermia, dermatomiosite)
Cardiomiopatia dilatativa idiopatica, miocarditi autoimmuni
Morbo di Addison

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Anticorpo Sensibilità (%) Specificità (%) Val. pred. pos. (%) Val. pred. neg. (%)

IgA anti-tTG 98 90 91 98

IgA EmA 95 100 100 95

IgA AGA 82 78 79 81

Impiego consigliato dei marker anticorpali:
Anti-tTG (anticorpi antitransglutaminasi) come test di I livello (test più sensibile e con più elevata 
riproducibilità)
 EmA (anticorpi antiendomisio) come test di conferma (test più specifico)
 AGA (anticorpi antigliadina) utili nei bambini di età < 2 anni (primo anticorpo a comparire)
 Anticorpi di classe IgG utili solo per identificare la celiachia in pazienti con deficit selettivo di IgA

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Tabella III
Valore diagnostico dei 
marker anticorpali 
correlati alla celiachia

Tabella IV
Classificazione 
istologica delle lesioni 
intestinali nella 
celiachia (modificata 
da Marsh-Oberhuber). 
L’incremento dei LIE 
è presente dalla lesione 
tipo 1 a quella tipo 3c; 
esiste anche una lesione 
tipo 4, caratterizzata 
da atrofia totale dei 
villi con LIE < 25/100 
ce, quadro a rischio di 
complicanze
LIE = linfociti intra-epiteliali 
ce = cellule epiteliali

Tipo 1 Aumento LIE (> 25/100 ce)
Tipo 2 Iperplasia delle cripte
Tipo 3a Atrofia lieve dei villi
Tipo 3b Atrofia parziale dei villi
Tipo 3c Atrofia subtotale dei villi



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U. Volta, C. Parisi, M. Piscaglia, A. Fabbri, E. Fiorini

ansia, afte del cavo orale e alterazioni a ca-
rico della sfera riproduttiva sia femminile 
che maschile. In particolare, nella donna 
vi sono spesso menarca tardivo, amenor-
rea, aborti ripetuti nel primo trimestre di 
gravidanza e frequenti parti prematuri, e 
nell’uomo sono presenti alterazioni della 
spermatogenesi [5]. 

La celiachia va sempre ricercata nell’am-
bito della patologia autoimmune, con cui è 
frequentemente associata (Tabella II). 

Al di là dell’ormai ben nota correlazio-
ne con la dermatite erpetiforme, definita 
come la celiachia della cute, un’aumen-
tata prevalenza di malattia celiaca è stata 
riscontrata in pazienti con diabete mel-
lito autoimmune (tipo 1), deficit di IgA, 
alopecia, tireopatie autoimmuni, malattie 
del connettivo, cardiomiopatia dilatativa 
idiopatica, patologia neurologica (atassia 
cerebellare, neuropatia periferica, epilessia), 
epatite autoimmune e cirrosi biliare primi-
tiva [6-13]. L’importanza di diagnosticare 
queste forme di celiachia associate a patolo-
gia autoimmune o idiopatica è duplice, dal 
momento che la dieta aglutinata non solo è 
in grado di prevenire le manifestazioni cli-
niche dell’enteropatia da glutine, ma anche 
talvolta di determinare un miglioramento 
del quadro clinico limitatamente ad alcune 
di queste patologie. 

La diagnosi di celiachia si basa sulla sie-
rologia e sulla biopsia	intestinale. A partire 
dagli anni ’90, test di laboratorio sempre più 
sensibili e specifici, quali la ricerca degli au-
toanticorpi antiendomisio e antitransgluta-
minasi [14] (Tabella III), hanno consentito 
di identificare con certezza quasi assoluta, 
mediante un semplice prelievo di sangue, i 
pazienti con sospetta celiachia, da conferma-
re con l’esecuzione della biopsia duodenale 
in corso di esofagogastroduodenoscopia. La 
biopsia	duodenale, che documenta le tipi-
che alterazioni istologiche caratterizzate da 
atrofia più o meno severa dei villi con au-
mento dei linfociti intraepiteliali e iperpla-
sia delle cripte, resta comunque l’esame gold 
standard per la diagnosi [15] (Tabella IV ). 
Esistono rari casi con sierologia negativa, ma 
con lesioni intestinali tipiche per malattia 
celiaca, confermando un ruolo preminente 
della biopsia sulla sierologia.

La dieta	 senza	 glutine, che, una volta 
posta diagnosi, deve essere seguita rigoro-
samente per tutta la vita, porta alla norma-
lizzazione della mucosa intestinale nel giro 
di 12-15 mesi, consentendo un regolare as-
sorbimento dei nutrienti. Pertanto i celiaci, 

a patto di osservare strettamente tale dieta, 
possono condurre una vita regolare senza al-
cun tipo di complicanze. Peraltro, la mancata 
diagnosi o la diagnosi tardiva espongono i 
pazienti al rischio di sviluppare malattie di 
vario tipo fra cui patologia autoimmune a 
carico del sistema nervoso centrale e perife-
rico, dell’apparato cardiocircolatorio, del si-
stema endocrino, del fegato e della cute, non-
ché severe complicanze quali digiuno-ileite 
ulcerativa e sprue collagenosica o quadri di 
scarsa o assente risposta alla dieta (celiachia 
refrattaria) e insorgenza di neoplasie, in par-
ticolare linfoma non Hodgkin a livello inte-
stinale e varie forme di neoplasia epiteliale 
dell’apparato gastroenterico [16, 17]. 

La sfida del terzo millenio nel campo della 
celiachia è tutta incentrata sull’identifica-
zione	 di	 nuove	 prospettive	 terapeutiche	
in	grado	di	sostituirsi	alla	dieta	aglutinata 
[18]. I tentativi sono rivolti alla desensibi-
lizzazione del soggetto celiaco verso i pep-
tidi tossici del glutine mediante la messa a 
punto di vaccini. 

Altro approccio è quello che prevede la 
preparazione di cereali senza le f razioni 
tossiche, o, come recentemente riportato 
anche dalla letteratura non medica, la messa 
a punto di una “pillola”, che con vari mec-
canismi (blocco della permeabilità intesti-
nale, impiego di enzimi batterici in grado 
di digerire il glutine a livello gastrico, uso di 
citochine protettive) sia in grado di neutra-
lizzare la tossicità del glutine per l’intestino 
del celiaco, consentendo in tal modo il con-
sumo di una dieta libera. Per non alimentare 
facili illusioni, anche se la ricerca scientifica 
è estremamente attiva in tal senso, non vi 
sono al momento prospettive concrete per 
un’alterativa alla tanto odiata ma così sicura 
dieta aglutinata.

ESAME DEL CASO CLINICO

Alcuni elementi presenti nella storia cli-
nica della paziente avrebbero dovuto aller-
tare immediatamente il medico verso una 
possibile diagnosi di celiachia prima ancora 
del riscontro della patologia autoimmune 
epatica e tiroidea, che di per sé implica di 
fatto uno screening sierologico per ricercare 
l’intolleranza al glutine (Tabella V ).

Innanzitutto, il riscontro di stipsi è già un 
sintomo di possibile presentazione clinica di 
celiachia, dal momento che una stipsi ostina-
ta viene riscontrata nel 30% circa dei pazienti 
con celiachia alla diagnosi. Talvolta, la stipsi 



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Malattia celiaca, sintomi intestinali atipici e patologie autoimmuni

è così severa da portare a veri e propri quadri 
clinici di subocclusione intestinale. Le cause 
della stipsi come sintomo di celiachia non 
sono ancora state completamente chiarite: 
fra i possibili fattori eziologici si pensa a una 
alterata motilità intestinale o alla presenza di 
un fattore immunologico, rappresentato dal-
la produzione di autoanticorpi anti-neurone 
diretti verso i plessi mioenterici di Auerbach, 
presenti nella parete intestinale.

Altro elemento che poteva indirizzare 
immediatamente alla diagnosi di celiachia 
era la presenza di anemia sideropenica. Nel 
caso della nostra paziente, pur non essendo 
i valori di emoglobina molto bassi, era pre-
sente una chiara sideropenia con bassi valori 
di sideremia e ferritina. 

Va ricordato che oltre il 40% dei pazienti 
con celiachia non trattata presenta un’ane-
mia sideropenica più o meno severa, mentre 
una percentuale minore di soggetti celiaci 
è affetta da anemia macrocitica da ridotto 
assorbimento di acido folico o da carenza 
di vitamina B12. 

Un terzo elemento che in qualche modo 
poteva essere ricondotto a una celiachia mi-
sconosciuta era il riscontro anamnestico di 
un menarca tardivo. La paziente infatti ri-
feriva il menarca all’età di 15 anni ed è noto 
che nelle donne celiache il menarca avviene 
più tardivamente che nelle donne non celia-
che, ove l’età media della prima mestruazione 
avviene poco prima dei 13 anni. 

Il rialzo delle transaminasi poteva di per 
sé essere già un altro dato suggestivo per ce-
liachia, soprattutto dopo aver escluso cause 
virali o tossiche (danno da alcol) di danno 
epatico. È noto infatti che il 40-50% dei 
pazienti celiaci non trattati, sia adulti sia 
in età pediatrica, presenta valori elevati di 
transaminasi che rientrano nella norma dopo 
un periodo di dieta aglutinata della durata 
di almeno 6 mesi. Nella nostra paziente il 
concomitante rialzo degli enzimi epatici di 
colestasi (fosfatasi alcalina e gamma-GT) 
e soprattutto il riscontro di anticorpi anti-
mitocondriali ci ha indirizzato immediata-
mente verso una patologia colestatica su base 
autoimmune: la cirrosi biliare primitiva. E 

proprio dal riconoscimento della cirrosi bi-
liare primitiva viene un ulteriore elemento 
che ci induce a ricercare la celiachia. È infat-
ti noto che la cirrosi biliare primitiva è una 
delle patologie epatiche autoimmuni (insie-
me all’epatite autoimmune e alla colangite 
sclerosante) in cui la prevalenza di celiachia 
è elevata (intorno al 5%). 

Un insegnamento interessante che si può 
trarre dal caso clinico presentato viene dal 
fatto che la paziente, dopo la diagnosi di 
cirrosi biliare primitiva e prima del ricono-
scimento della celiachia, non ha avuto alcun 
miglioramento del prurito e degli enzimi 
di colestasi a seguito della terapia con acidi 
biliari somministrati per os. 

È possibile speculare che la presenza di 
una mucosa intestinale piatta (successiva-
mente documentata dalla biopsia duode-
nale) abbia impedito l’assorbimento degli 
acidi biliari a livello intestinale. Una con-
ferma indiretta di tale ipotesi viene dal fatto 
che, dopo 6 mesi di dieta senza glutine, la 
paziente ha normalizzato gli enzimi di cole-
stasi con scomparsa del prurito a seguito del 
verosimile avvenuto assorbimento del farma-
co grazie alla ricrescita dei villi intestinali. È 
interessante altresì segnalare, come peraltro 
già noto in letteratura, che la dieta senza glu-
tine da sola non riesce a controllare il quadro 
clinico e bioumorale della cirrosi biliare pri-
mitiva, come dimostrato dalla temporanea 
sospensione della terapia con acidi biliari, cui 
faceva seguito il nuovo rialzo degli enzimi di 
colestasi e la ripresa del prurito.

La tiroidite autoimmune, riscontrata nella 
nostra paziente, è un altro elemento impor-
tante del puzzle celiachia. Davanti a un ma-
lato con tiroidite autoimmune di Hashimoto 
va sempre eseguita la ricerca dei marker sie-
rologici di celiachia, dal momento che il 4% 
dei soggetti con tiroidite su base autoimmu-
ne è affetto da celiachia. Gli stretti rapporti 
fra tiroide e celiachia sono confermati dal 
fatto che circa 1/4 dei celiaci presenta alla 
diagnosi o negli anni successivi la comparsa 
di anticorpi antitiroidei, indipendentemente 
da una buona compliance alla dieta aglutinata. 
Il fatto che la dieta aglutinata non protegga 

Tabella V
Spie di malattia 
celiaca nel caso clinico 
presentato

Stipsi Presente nel 30% delle celiachie all’esordio
Anemia sideropenica Presente nel 40% dei celiaci non trattati
Menarca tardivo Età media nella celiachia non trattata: 13,7 anni vs 12,6 anni nei controlli
Ipertransaminasemia Presente in oltre il 40% dei celiaci non trattati
Cirrosi biliare primitiva (CBP) Prevalenza della celiachia nella CBP pari al 5%
Tiroidite autoimmune Prevalenza di celiachia nella tiroidite autoimmune pari al 4%
Psoriasi Patologia correlata alla celiachia, anche se ancora oggetto di verifica



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U. Volta, C. Parisi, M. Piscaglia, A. Fabbri, E. Fiorini

più di tanto il celiaco dall’insorgenza di ma-
nifestazioni autoimmuni tiroidee ha indotto 
ad inserire la ricerca del TSH e degli anti-
corpi antitiroidei fra gli esami di follow-up 
della celiachia.

Da ultimo anche la presenza di una pso-
riasi anamnestica può essere considerata una 
possibile spia di celiachia, anche se l’associa-
zione fra psoriasi e celiachia è stata messa 
talvolta in discussione in letteratura.

Le risposte alle domande emerse nel corso del caso clinico
La dieta aglutinata senza la terapia specifica con acidi biliari non è in grado di controllare 
i sintomi né di normalizzare gli enzimi di colestasi
Grazie al miglioramento dell ’assorbimento dei farmaci (acidi biliari), la dieta aglutinata 
è in grado di favorire la normalizzazione degli enzimi di colestasi
Gli anticorpi antimitocondriali, marcatori di cirrosi biliare primitiva (CBP), non si ne-
gativizzano dopo dieta aglutinata nei casi di CBP associati a celiachia
La prevalenza di positività degli anticorpi antitiroidei nella malattia celiaca è del 25%
La tiroidite autoimmune può presentarsi anche a distanza di 30 anni dall ’inizio di una 
dieta aglutinata stretta
La forma di anemia più frequentemente associata celiachia è l ’anemia sideropenica, pre-
sente nel 40% dei celiaci non trattati












FLOW CHART PER LA DIAGNOSI DI MALATTIA CELIACA

Basso sospetto  
di malattia celiaca

Elevato sospetto  
di malattia celiaca

Follow-up attento  
del paziente

Malattia celiaca 
confermata

In assenza di altre cause 
di enterite, trattare 

come malattia celiaca

Test sierologici negativi 
e istologia negativa

Test sierologici positivi 
e istologia negativa

Test sierologici positivi  
e istologia positiva

Test sierologici negativi  
e istologia positiva

Malattia  
celiaca esclusa

Biopsia  
dell’intestino tenue

Sierologia negativa Sierologia positiva

Anticorpi antitransglutaminasi-IgA e antiendomisio-
IgA (come test di conferma)
IgA totali sieriche 
Se deficit di IgA, ricerca anticorpi transglutaminasi IgG






Anticorpi antitransglutaminasi-IgA e antiendomisio-
IgA (come test di conferma)
IgA totali sieriche 
Se deficit di IgA, ricerca anticorpi transglutaminasi IgG 
Biopsia dell’intestino tenue







Test sierologici 
e istologia



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Malattia celiaca, sintomi intestinali atipici e patologie autoimmuni

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