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Clinical Management Issues

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Issa El-Hamad 1,2, Carmelo Scarcella 1, Maria Chiara Pezzoli 1, Viviana Bergamaschi 2

Una lombalgia...  
alcol-acido resistente

Caso ClInICo

Il Signor BSH è un uomo di 33 anni, 
originario del Pakistan, presente irrego-
larmente in Italia da circa 6 mesi. Giunge 
alla nostra osservazione per la prima volta, 
accompagnato da un parente che lo aiuta 
nella comunicazione, in quanto il paziente 
parla molto poco l’italiano e non conosce 
altre lingue oltre al suo idioma natio (urdu). 
Durante la raccolta dei dati anagrafici per 
la compilazione della cartella clinica, il pa-
ziente riferisce di non avere il permesso di 
soggiorno, di essere disoccupato e di vivere 
ospite da amici. È di religione islamica ed 
è celibe. 

Da tempo non meglio precisato lamenta 
dolore in regione lombare ma, visto lo sta-
to di clandestinità, non possiede la tessera 
sanitaria che gli permetta l’accesso alle cure 
del Medico di Medicina Generale (MMG) 
e non si è recato al Pronto Soccorso per pau-
ra di essere denunciato. Su consiglio di un 
amico, ha assunto un farmaco imprecisato, 
senza beneficio. La raccolta dell’anamnesi 

abstract
We reported the case of a Pakistani young man, illegally residing in Italy, complaining for 
chronic backache. X-ray was negative, while the blood test revealed neutrophilic leukocytosis 
and an increase in inflammation markers. Tuberculin skin test was negative. He worsened 
despite of repeated cycles of analgesic therapy and fluoroquinolones. After 4 months a nuclear 
magnetic resonance suggested tubercular (TB) spondylitis whose etiology was confirmed by ex-
juvantibus criteria. It is important to take TB in account when facing an immigrant suffering 
from backache, coming from a highly endemic area. 

Keywords: migrant, tuberculosis, backache, sciatic neuritis, Pott’s disease
An alcohol-acid resistant backache. CMI 2008; 2(1): 37-45

1 Azienda Sanitaria 
Locale di Brescia

2 Dipartimento Malattie 
Infettive, Spedali Civili  
di Brescia

non ha evidenziato nulla di significativo: il 
paziente non fuma e non assume alcol, non 
fa uso di droghe, segue una dieta islamica, 
non è mai stato ricoverato in passato e non 
ricorda di essere stato affetto da patologie 
degne di nota.

	 Corresponding	author
  Dott. Issa El-Hamad
 issa1957@libero.it

Perché descriviamo questo caso?
Per sensibilizzare il Medico di Medicina 
Generale verso una patologia relativa-
mente frequente in particolari gruppi a 
rischio, tra cui figurano i soggetti im-
migrati che provengono da aree ad alta 
endemia tubercolare. 
In un soggetto immigrato, la presenza 
di una sintomatologia spesso subdola e 
aspecifica, ma che perdura per un certo 
periodo di tempo, deve spingere il me-
dico a considerare la tubercolosi fra le 
ipotesi diagnostiche, in modo da atti-
vare tempestivamente tutte le indagini 
necessarie per escludere o meno questa 
patologia

Caso clinico



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Una lombalgia... alcol-acido resistente

Domande da porre al paziente
Proviene da un Paese ad alta endemia 
tubercolare?
Ha altri segni/sintomi, in particolare 
febbre, calo ponderale, sudorazioni not-
turne, tosse?
È stato a contatto, anche nel suo Paese, con 
soggetti affetti da tubercolosi?
È mai stato trattato per tubercolosi?

Da alcuni giorni l’uomo lamenta una ac-
centuazione delle artromialgie diffuse, ma 
presenti in particolare a livello lombare, che 
si irradiano fino in regione glutea destra, 
senza febbre né recenti traumi. L’esame 
obiettivo al momento della visita è sostan-
zialmente negativo. Viene quindi prescritta 
una terapia sintomatica con diclofenac so-
dico 75 mg 1 fl + tiocolchicoside 4 mg 1 fl 
im/die per 5 giorni, che il paziente esegue 
con qualche beneficio. 

Dopo circa un mese si ripresenta a visi-
ta riferendo la ripresa della sintomatologia 
dolorosa, questa volta localizzata prevalente-
mente in regione glutea. L’esame obiettivo è 
essenzialmente invariato. Dopo aver eseguito 
una radiografia del rachide lombo-sacrale, 
che era risultata negativa, viene prescritta 
una terapia con FANS per os (ibuprofene cpr 
400 mg) e una terapia topica (escina/eparina 
sodica/dietilamina salicilato gel 40 g 1%). A 
distanza di circa 10 giorni la sintomatologia 
permane invariata, il paziente riferisce una 
variabilità nella localizzazione del dolore, 
talvolta prevalente a livello lombare, talvolta 
in regione glutea, soprattutto a destra. Non 
presenta deficit neurologici né limitazione 
funzionale nei movimenti o nella deam-
bulazione, obiettivamente non si evidenzia 
nulla di significativo. Il paziente riferisce di 
non essere stato a riposo in questo mese, 
nonostante le raccomandazioni mediche, 
in quanto ha la necessità di trovare lavoro. 
Viene nuovamente prescritta una terapia 
antidolorifica con ketorolac sale di trome-
tamolo 10 mg 1 cpr x 2/die associata a un 
trattamento cortisonico (deflazacort 6 mg 1 
cpr/die) per 5 giorni, con protezione gastrica. 
Gli viene consigliato il riposo domiciliare e 
nel frattempo gli vengono prescritti degli 
esami ematochimici di routine. 

Dopo circa 15 giorni il paziente ritorna 
nuovamente a visita e riferisce un beneficio 
solo momentaneo del dolore, che si è riesa-
cerbato dopo pochi giorni dal termine della 
terapia. Riferisce inoltre lieve calo ponderale 
e forse febbricola (descritta come sensazione 

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

di freddo). Gli esami ematochimici, eseguiti 
dopo 3 giorni dall’inizio della terapia corti-
sonica, mostrano una leucocitosi neutrofila 
(GB 17.000 cell/mm3, neutrofili 83,4% = 
14.100 cell/mm3) e negatività degli esami 
per HIV, sifilide, epatite da HBV e HCV. 
Viene quindi eseguita la intradermoreazio-
ne secondo Mantoux, che a distanza di 72 
ore risulta negativa (infiltrato di 7 mm. Ne-
gli immigrati da Paesi endemici per TB, la 
Mantoux è considerata positiva solo se l’in-
filtrato è uguale o superiore a 10 mm). 

Visto il peggioramento del dolore lombare-
gluteo, il paziente, dopo circa 5 giorni, si reca 
in Pronto Soccorso, dove esegue: 

Rx rachide lombo-sacrale: normale;
visita internistica: nulla di significativo;
visita urologica: nulla di significativo. 
Viene dimesso con diagnosi di lomboscia-

talgia bilaterale e febbre, con l’indicazione di 
eseguire un trattamento con ketorolac sale di 
trometamolo 10 mg 1 cpr x 2/die e levoflo-
xacina 500 mg 1 cpr/die per 5 giorni. 

Dopo altri 15 giorni il paziente si 
ripresenta alla nostra attenzione: il quadro 
appare molto peggiorato, il paziente lamenta 
lombo-sciatalgia bilaterale, ha iniziale 
difficoltà nella deambulazione, l’esame 
obiettivo evidenzia una positività del segno 
di Lasegue a 45° bilateralmente e una 
dolorabilità alla digitopressione delle apofisi 
spinose di tutto il rachide lombare e della 
regione glutea bilaterale. 

Domande da porsi
Devo procedere con esami più specifici 
quali la TAC o la RMN?
Devo eseguire una radiograf ia del to-
race?
Devo richiedere una consulenza infetti-
vologica?
Come e dove può essere assistito un immi-
grato clandestino?

Viene inviato a visita ortopedica, che ese-
gue dopo 4 giorni: lo specialista consiglia una 
radiografia del bacino, nuovi esami emato-
chimici e una terapia con aceclofenac 100 
mg 1 cpr x 2/die per 7 giorni, che il paziente 
assume senza beneficio. 

Dopo altri 12 giorni il paziente porta in 
visione i risultati degli accertamenti prescrit-
ti: la radiografia del bacino è normale e gli 
esami confermano la leucocitosi neutrofila 
(GB = 12.200 cell/mm3, neutrofili 76,5% = 

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I. El-Hamad, C. Scarcella, M. C. Pezzoli, V. Bergamaschi

9.400 cell/mm3) con aumento degli indi-
ci infiammatori (VES = 58, PCR = 27,5). 
Alla visita il paziente appare molto soffe-
rente, localizzando il dolore soprattutto in 
regione glutea, la deambulazione è molto 
difficoltosa e appare visibilmente dimagrito. 
Viene quindi prescritta una Risonanza Ma-
gnetica Nucleare (RMN) del rachide lom-
bo-sacrale, che il paziente esegue dopo una 
settimana circa, con riscontro di un quadro 
compatibile con spondilite piogenica versus 
tubercolare. Il paziente viene subito ricove-
rato e, a distanza di circa 4 mesi dall’esordio 
della sintomatologia, viene posta diagnosi di 
spondilodiscite tubercolare (criterio clinico-
radiologico) e iniziata una terapia specifica a 
4 farmaci: rifampicina, isoniazide, pirazina-
mide, etambutolo. La radiografia del torace 
eseguita durante la degenza ha evidenziato 
un quadro polmonare di esiti specifici. A di-
stanza di due mesi il controllo della RMN 
del rachide ha mostrato un miglioramento 
del quadro radiologico, accompagnato da un 
marcato miglioramento clinico.

DIsCUssIonE

Secondo i dati ufficiali più recenti gli 
immigrati regolari presenti attualmente in 
Italia sono circa 3.700.000 unità, a cui de-
vono essere sommati gli immigrati irregolari 
che, secondo le diverse stime, ammontano 
almeno a circa 500.000 persone [1]. Nel 
complesso, quasi il 7% della popolazione 
italiana è attualmente costituita da immi-
grati provenienti da circa 190 Paesi diversi. 
Il fenomeno migratorio rappresenta una 
sfida difficile per i Paesi di approdo degli 
immigrati e la questione della salute degli 
immigrati costituisce, senza dubbio, uno 
dei nodi centrali della complessa tematica 
dell’immigrazione. La rapida affermazione 
della realtà multietnica nel nostro Paese ha 
comportato, inoltre, momenti di riflessione 
e interrogativi fondati sul rapporto che esi-
ste tra salute e migrazione e sulle difficoltà, 
ma anche sulle potenzialità, della relazio-
ne tra operatori sanitari autoctoni e utenti 
stranieri [2].

Il fenomeno della migrazione è inoltre 
complesso e dinamico. Se nel corso dei primi 
anni ’90 il flusso migratorio era essenzial-
mente proveniente dall’Africa sub-sahariana 
(Senegal, Ghana, Nigeria, ecc.), verso la fine 
degli stessi anni ’90 ha interessato anche il 
lontano oriente (Pakistan, Sri Lanka, ecc.) 
per concentrarsi negli ultimi anni verso i 
Paesi dell’est europeo (Ucraina, Moldova, 

Romania, ecc.) che attualmente rappresenta 
il flusso certamente più cospicuo. I dati di-
sponibili a livello nazionale mostrano inoltre 
che anche il profilo demografico della mi-
grazione sta rapidamente cambiando. Se un 
tempo il migrante era essenzialmente gio-
vane e di sesso maschile, ora la proporzione 
di donne raggiunge quasi il 50% e anche la 
fascia di età adulta-anziana è rappresentata. 
I ricongiungimenti familiari inoltre favori-
scono naturalmente una natalità locale delle 
coppie migranti, con tassi di fertilità certa-
mente superiori a quello della popolazione 
italiana autoctona [1].

Per quanto concerne lo stato di salute de-
gli immigrati, diversi reports e studi epide-
miologici mostrano come le patologie che 
prevalentemente interessano gli stranieri 
siano strettamente connesse alle condizioni 
di vita, ai sistemi di accoglienza e ai processi 
di inclusione sociale messi in atto nel Paese 
ospite. I dati sanitari evidenziano una fra-
gilità sociale e una situazione di sofferenza 
sanitaria con malattie del disagio, infortuni 
sul lavoro e alcune patologie infettive pre-
venibili a larga diffusione anche nel Paese 
ospitante. 

In sintesi, la patologia del migrante può 
essere classificata in tre categorie princi-
pali:

patologie	di	acquisizione	nel	Paese	ospi-
te	(80-90%): forme di tipo artritico-reu-
matico e simil-influenzali in senso lato, 
patologie cutanee associate alle condizioni 
di sovraffollamento e promiscuità abita-
tiva, malattie del sistema genitourinario 
come le cistiti e le uretriti aspecifiche e le-
sioni traumatiche, essenzialmente ascrivi-
bili a infortuni sul lavoro, incidenti stradali 
e, talvolta, a episodi di violenza;
patologia	di	adattamento-sradicamento	
(3-6%): fortemente condizionate dal 
p ro c e s s o  m i g r a t o r i o  c o m e  e v e n t o 
stressogeno e dai successivi percorsi di 
transculturazione. Si tratta di patologie di 
tipo neuropsichiatrico e di alcune forme di 
malattie gastroenteriche (colon irritabile, 
gastriti, ulcere peptiche), inquadrabili in 
un contesto di disagio non solo fisico e 
alimentare ma anche psicologico; 
patologie	 infettive	 di	 rilievo	 o	 di	 im-
portazione (4-8%): malattie infettive 
generalmente a larga diffusione nei Paesi 
di origine e ormai scomparse nel nostro 
Paese, come ad esempio la malaria, la 
schistosomiasi e le filariosi. Limitate, ma 
ovviamente meritevoli di una particolare 
attenzione, sono alcune patologie infettive 

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Una lombalgia... alcol-acido resistente

come le infezioni sessualmente trasmesse 
(IST) e la tubercolosi, per la loro impor-
tanza epidemiologica e la potenziale tra-
smissibilità [3-6].
Il profilo sanitario della popolazione im-

migrata non permette, dunque, considera-
zioni a favore di un allarme sanitario e l’at-
tuale quadro epidemiologico, che emerge 
dalle diverse esperienze maturate su scala 
nazionale, non consente di ipotizzare reali 
rischi infettivologici per la popolazione lo-
cale. Tuttavia, particolare attenzione, sia dal 
punto di vista diagnostico-terapeutico che 
preventivo, merita la tubercolosi, per le ovvie 
implicazioni che tale malattia può compor-
tare sia in termini di Sanità pubblica che di 
potenziale diffusibilità [7].

Gli immigrati da Paesi ad alta endemia tu-
bercolare rappresentano, nei Paesi occiden-
tali, un ben definito gruppo di popolazione a 
rischio di tubercolosi (TBC) [8]. L’incidenza 
della tubercolosi in tali soggetti risulta mag-
giore rispetto alla popolazione autoctona e 
si attesta generalmente sui livelli propri del 
Paese di origine [9-11]. 

In Italia, secondo i dati del Ministero della 
Salute, il 32% del totale dei casi di tubercolo-
si notificati nel periodo 1999-2005 era rap-
presentato da soggetti stranieri, che hanno 
raggiunto il 43,7% dei casi nel 2005. Questo 
dato è sicuramente rilevante se si considera 
che gli immigrati presenti attualmente in 
Italia rappresentano circa il 7% della popo-
lazione generale. Inoltre, mentre il numero 
di casi di TBC notificati in cittadini italiani 
ha mostrato un trend decrescente dal 1999 
al 2005, i casi notificati negli immigrati sono 
in continuo e costante aumento [12]. 

Nei soggetti immigrati la TBC presen-
ta delle caratteristiche peculiari rispetto 
alla popolazione autoctona. Innanzitutto si 
concentra in età giovanile, contrariamente a 
quanto si verifica nella popolazione autocto-
na [13]: in Italia il picco dei casi di TBC no-
tificati in immigrati e italiani ha interessato 
soggetti di età compresa rispettivamente tra 
25-34 e 55-66 anni [12]. Questo dato ris-
pecchia le caratteristiche epidemiologiche 
della popolazione immigrata nei nostri Paesi, 
rappresentata in gran parte da soggetti in età 
giovane-adulta. Generalmente l’incidenza di 
tubercolosi negli immigrati è massima nei 
primi 5 anni successivi all’arrivo nel Paese 
ospite. In uno studio longitudinale effettuato 
negli Stati Uniti, l’incidenza di nuovi casi è 
scesa da 306/100.000 al momento dell’im-
migrazione a meno di 50/100.000 cinque 
anni dopo l’arrivo. In effetti nel quarto e 

quinto anno si verifica solo il 10% di tutti i 
casi [14]. In uno studio retrospettivo dei casi 
di tubercolosi ospedalizzati presso la Divi-
sione di Pneumologia di Sondalo nel perio-
do 1988-1993, il tempo medio trascorso tra 
l’arrivo e la diagnosi di tubercolosi è stato 
di 30 mesi [10]. Similmente, la mediana 
della durata del soggiorno in Italia dei casi 
di tubercolosi in immigrati presso il Con-
sorzio Antitubercolare di Milano è risultata 
pari a 14 mesi e nel 75% dei casi inferiore 
a 24 mesi [9]. Tuttavia, studi recenti hanno 
evidenziato come le caratteristiche epide-
miologiche della tubercolosi nel migrante 
siano in continua evoluzione, in particolare 
per quanto concerne la durata del periodo 
di tempo post-migrazione in cui il soggetto 
rimane a rischio di sviluppare una malattia 
tubercolare attiva. In uno studio condotto 
in Canada, solo il 40% dei casi di tuberco-
losi in immigrati è stato diagnosticato nei 
primi 5 anni dall’arrivo, mentre circa il 50% 
dei casi si è verificato a distanza di oltre 7 
anni di permanenza nel Paese [15]; analo-
gamente, uno studio condotto in Norvegia 
ha dimostrato come l’incidenza di tuberco-
losi in immigrati provenienti dall’Africa e 
dall’Asia fosse rispettivamente di 190 e 80 
per 100.000 soggetti all’anno a distanza di 7 
anni dall’arrivo nel Paese, tassi da 7 a 90 volte 
maggiori rispetto all’incidenza di tubercolosi 
nei soggetti autoctoni [16]. Probabilmente 
a determinare tali differenze intervengono 
altri fattori, tra cui la diffusione intracomuni-
taria della malattia e i rientri degli immigrati 
nei Paesi di origine. 

Un altro aspetto importante riguarda i 
dati di prevalenza di cutipositività alla prova 
tubercolinica, indice di possibile infezione 
latente, che sono generalmente elevati negli 
immigrati al momento dell’arrivo nel Paese 
ospite, rispecchiando l’elevata circolazione 
del micobatterio nei Paesi d’origine [13]. 
Sulla base di questi dati si ipotizza che lo 
sviluppo della malattia sia la conseguenza, 
nella maggior parte dei casi, di riattivazione 
di pregresse infezioni latenti. 

Le ipotesi concernenti i meccanismi 
di riattivazione dell’infezione tubercolare 
negli immigrati sono molteplici: si ipotizza 
il ruolo primario delle precarie condizioni 
socio-economiche di vita, l’emarginazione, 
le condizioni abitative poco igieniche, 
i cambiamenti dietetici e una continua 
situazione di stress emotivo. 

Non può tuttavia essere trascurata l’ipotesi 
che una parte dei casi sia dovuta a trasmissione 
intracomunitaria a partire da casi bacilliferi, 



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I. El-Hamad, C. Scarcella, M. C. Pezzoli, V. Bergamaschi

soprattutto in condizioni di sovraffollamento. 
In uno studio, condotto in una comunità 
circoscritta di immigrati senegalesi a Brescia, 
i tassi di incidenza tubercolare in soggetti 
inizialmente tubercolino-positivi sono 
risultati simili a quelli di soggetti tubercolino-
negativi [17]. Questa osservazione suggerisce 
una pari importanza, almeno nelle condizioni 
abitative della comunità studiata, delle forme 
di riattivazione di una pregressa infezione 
latente importata dal Paese d’origine e delle 
forme primarie di malattia acquisite ex novo 
contratte nel Paese ospite. Inoltre, diversi 
studi di biologia molecolare hanno dimostrato 
come la circolazione del micobatterio 
generalmente rimanga circoscritta all’interno 
delle stesse comunità di immigrati, con un 
rischio estremamente basso di diffusione alla 
popolazione autoctona [18-20]. 

Dal punto di vista sintomatologico, la 
tubercolosi non presenta nel soggetto im-
migrato differenze significative rispetto 
agli autoctoni. Tuttavia la presentazione ra-
diologica dei casi di tubercolosi polmonare 
è caratterizzata, fra gli immigrati, da una 
maggior frequenza di forme cavitarie che si 
associa, quindi, a una maggior proporzione 
di forme bacillifere. Fra gli immigrati, però, 
vi è anche una maggiore frequenza di forme 
extrapolmonari (EP) della tubercolosi. Poi-
ché queste ultime non determinano alcun 
rischio di trasmissione, la contagiosità della 
tubercolosi nel soggetto immigrato non ap-
pare nel complesso aumentata rispetto alla 
popolazione autoctona.

Fra le localizzazioni extrapolmonari sono 
particolarmente frequenti quelle linfonodali 
superficiali e profonde, sebbene possano es-
sere coinvolte praticamente tutte le sedi, in 
particolare il sistema muscolo-scheletrico, 
epato-splenico e cerebrale [21].

La TBC	muscolo-scheletrica (MS) rap-
presenta in genere il 10% di tutti i casi di 
TBC EP, ma negli immigrati può arrivare 
anche fino al 35% dei casi [22]. È causata 
dalla disseminazione ematogena del germe 
conseguente all’infezione primaria, più ra-
ramente da diffusione linfatica. Accanto a 
un’alterazione del sistema immunitario tale 
da permettere la riattivazione di focolai quie-
scienti, sono stati chiamati in causa, come 
meccanismi patogenetici, anche fattori mec-
canici. I siti particolarmente colpiti sono:

la colonna vertebrale (41% dei casi di 
TBC MS);
le articolazioni sottoposte a carico, quali 
l’anca (13%) e il ginocchio (13%) (artriti 
TBC);





altre sedi quali piede, gomito, costole, 
clavicola (36% dei casi, osteomieliti TBC 
extra-vertebrali).
La TBC	della	colonna	vertebrale (morbo 

di Pott) colpisce in genere soggetti di gio-
vane età (< 30 anni) [23]. Le sedi prevalen-
temente interessate sono le ultime vertebre 
lombari, quindi le vertebre lombo-sacrali, 
medio-toraciche e cervicali [24], coinvolgen-
do generalmente 2 o più vertebre contigue. 
L’infezione comincia a livello della parte 
antero-inferiore del corpo vertebrale a cui 
segue il riassorbimento del margine spesso 
del piatto vertebrale e successivamente il 
coinvolgimento con distruzione del disco 
intervertebrale e della vertebra contigua [22]. 
La distruzione del corpo vertebrale nel tratto 
anteriore provoca la deformazione a cuneo 
del corpo vertebrale con angolazione rispetto 
al corpo vertebrale adiacente e obliterazio-
ne dello spazio discale, responsabili dell’in-
sorgenza di cifosi con prominenza spinale 
palpabile (gibbo) e il classico aspetto radio-
logico. L’essudato può penetrare attraverso i 
legamenti anteriori e, facendosi strada lun-
go loci di minore resistenza (ad es. muscolo 
psoas), può raggiungere siti distanti dalla 
vertebra iniziale (ascesso freddo), con forma-
zione di ascessi paraspinali e dello psoas, con 
estensione alla superficie cutanea o ai tessuti 
adiacenti [22]. Dal punto di vista clinico, i 
sintomi legati alla localizzazione vertebrale 
(dolore locale e, in un 30% circa dei pazienti, 
paraplegia da compressione nervosa) sono 
frequentemente preceduti da una sintoma-
tologia costituzionale (febbre, anoressia, calo 
ponderale, affaticabilità). Spesso, soprattutto 
nei pazienti immigrati di origine indiana, la 
febbre può essere l’unico sintomo [23] . A 
meno che non siano presenti contestualmen-
te lesioni polmonari (presenti in circa la metà 
dei pazienti, anche se la malattia polmonare 
attiva è infrequente), ai fini diagnostici è cri-
tico un alto indice di sospetto. La diagnosi 
di certezza è esclusivamente batteriologica 
(biopsia ossea per esame colturale e istologi-
co) [22]. Alla diagnosi presuntiva concorro-
no: anamnesi, presenza di fattori di rischio, 
test tubercolinico positivo (grande maggio-
ranza dei casi), rilievi strumentali.

La RMN è considerata la modalità di ima-
ging d’elezione nella diagnosi di spondilite 
TB, poiché è in grado di valutare il grado di 
distruzione ossea e l’estensione ai tessuti mol-
li e alle strutture adiacenti (come il midollo 
spinale), differenziandone le cause (protru-
sioni discali, granulomi, pus, fibrosi). L’inda-
gine TAC è invece superiore nell’evidenziare 





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Una lombalgia... alcol-acido resistente

le aree di calcificazione che non raramente si 
rilevano nei processi cronici tubercolari.

Dal punto di vista terapeutico, la spondili-
te TB si cura con la sola terapia medica; in-
terventi chirurgici si rendono necessari solo 
in caso di instabilità della colonna vertebrale 
o di compressione midollare con deficit neu-
rologici periferici [22].

Per quanto riguarda l’approccio	 farma-
cologico, bisogna tenere presente che la 
prevalenza di ceppi tubercolari resistenti ai 
farmaci specifici è più elevata nei soggetti 
immigrati: secondo i dati del database ita-
liano SMIRA (Italian Multicenter Study on 
Resistance to Anti-Tuberculosis drugs), che 
ha raccolto i casi di tubercolosi e le relative 
resistenze farmacologiche ottenuti da 22 
laboratori e 46 cliniche nel periodo 1995-
1999, l’essere immigrato rappresentava uno 
dei fattori significativamente associati alla 
tubercolosi multiresistente [25]. È probabile 
che il fattore principale di selezione di resi-
stenze nel soggetto immigrato sia la ridotta 
aderenza alle terapie e la provenienza da aree 
ad alta circolazione di micobatteri resistenti 
per l’inappropriata prescrizione della terapia 
antitubercolare (incongrua scelta del regime 
farmacologico oppure del dosaggio o della 
durata della somministrazione) nei Paesi 
di origine. Appare quindi giustificato, nella 
fase iniziale di trattamento di soggetti con 
TBC attiva, l’impiego di quattro farmaci 
(rifampicina, isoniazide, pirazinamide ed 
etambutolo). Particolarmente efficaci contro 
il micobattere risultano i fluorochinoloni, 
in particolare moxifloxacina, levofloxacina 
e gatifloxacina, che attualmente vengono 
considerati farmaci di seconda linea per il 
trattamento di casi di TBC resistente ai 
farmaci di prima linea. Per questo motivo i 
fluorochinoloni non dovrebbero essere som-
ministrati in monoterapia nei soggetti immi-
grati col sospetto di tubercolosi attiva, per il 
rischio di selezionare resistenze farmacolo-
giche [26]. Appare anche essenziale, per gli 
stessi motivi, limitare la somministrazione 
della chemioprofilassi (monoterapia) a sog-
getti in cui sia stata accuratamente esclusa 
la presenza di malattia attiva. 

assistenza al paziente immigrato. 
aspetti normativi

Un altro aspetto estremamente importan-
te, in particolare per le ripercussioni a livello 
di sanità pubblica, è il ritardo	diagnostico, 
ossia il tempo che intercorre tra l’insor-
genza della sintomatologia e la diagnosi di 

tubercolosi, in particolare contagiosa, ne-
gli immigrati. I risultati di studi naziona-
li mostrano tempi estremamente variabili 
in relazione alla diversa permeabilità delle 
strutture sanitarie alla popolazione stranie-
ra, ma in generale i ritardi diagnostici sono 
purtroppo ancora lunghi [27]. Ovviamente 
è essenziale, al fine di limitare la diffusione 
di forme tubercolari contagiose, ridurre i 
tempi diagnostici e favorire un largo e sem-
plice accesso alle strutture sanitarie anche 
per gli immigrati irregolari, in conformità 
con la normativa sanitaria nazionale attual-
mente vigente. Infatti, l’assistenza sanitaria 
alle persone straniere presenti sul territorio 
nazionale italiano è regolamentata dalla 
Legge n. 40 del 6 marzo 1998 [28] poi con-
fluita nel D.L. 286 del 25 luglio 1998 “Te-
sto Unico delle disposizioni concernenti la 
disciplina dell’immigrazione e norme sulla 
condizione dello straniero” [29]; infine, lo 
stesso Decreto Legge del 9 settembre 2002 
n. 195, (legge Bossi-Fini) ha mantenuto in-
tatti gli articoli contenuti nelle precedenti 
leggi riguardanti l’assistenza sanitaria agli 
immigrati [30]. Le disposizioni di legge, che 
garantiscono il diritto all’assistenza per tutti i 
soggetti stranieri iscritti al Sistema Sanitario 
Nazionale (stranieri regolarmente soggior-
nanti con regolari attività lavorative) e per i 
loro familiari disciplinano, al contempo, la 
tipologia di prestazioni sanitarie erogabili al 
soggetto straniero non regolarmente iscritto 
al Sistema Sanitario Nazionale. Il complesso 
di norme della citata legge in riferimento 
ai soggetti immigrati irregolari può essere 
riassunto sinteticamente nel seguente modo: 
agli immigrati irregolari presenti in Italia la 
normativa assicura, nei presidi pubblici e ac-
creditati, le cure ambulatoriali e ospedaliere 
urgenti o comunque essenziali, ancorché 
continuative, per malattia e infortuni e sono 
estesi i programmi di medicina preventiva a 
salvaguardia della salute individuale e collet-
tiva. Sono in particolare garantite: la tutela 
sociale della gravidanza e della maternità, 
la tutela della salute del minore, le vaccina-
zioni secondo la normativa e nell’ambito di 
interventi di campagne di prevenzione col-
lettiva autorizzate dalle regioni, gli interventi 
di profilassi internazionale e la profilassi, la 
diagnosi e le cure delle malattie infettive ed 
eventuale bonifica dei relativi focolai. Allo 
scopo di rendere più chiari i contenuti del-
la normativa, la circolare n. 5 del 24 marzo 
2000 del Ministro della Sanità stabilisce 
che per cure urgenti si intendono le cure 
che non possono essere differite senza pe-



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I. El-Hamad, C. Scarcella, M. C. Pezzoli, V. Bergamaschi

ricolo per la vita o danno per la salute della 
persona; per cure essenziali si intendono le 
prestazioni sanitarie, diagnostiche e tera-
peutiche, relative a patologie non pericolose 
nell’immediato e nel breve termine, ma che 
nel tempo potrebbero determinare maggiore 
danno alla salute o rischi per la vita (compli-
canze, cronicizzazioni o aggravamenti) [31]. 
È stato, altresì, affermato dalla legge il prin-
cipio della continuità delle cure urgenti ed 
essenziali, nel senso di assicurare all’infermo 
il ciclo terapeutico e riabilitativo completo 
riguardo alla possibile risoluzione dell’even-
to morboso. Inoltre, pur affermando che di 
norma non esiste il principio della gratuità 
delle prestazioni erogate dal SSN ai cittadini 
non iscritti, la normativa prevede che le pre-
stazioni siano erogate senza oneri a carico 
degli stranieri irregolarmente presenti qua-
lora privi di risorse economiche sufficienti, 
fatte salve le quote di partecipazione alla 
spesa a parità di condizioni con il cittadino 
italiano. L’accesso alle strutture sanitarie è 
garantito mediante l’assegnazione, ad opera 
del servizio che eroga la prestazione, di uno 
specifico codice regionale STP (Straniero 
Temporaneamente Presente), della durata 
di sei mesi, rinnovabile e valido su tutto il 
territorio nazionale. 

Il codice STP deve essere utilizzato sia per 
la rendicontazione, ai fini del rimborso, delle 
prestazioni erogate dalle strutture accreditate 
del SSN, sia per la prescrizione, su ricettario 
regionale, di prestazioni diagnostiche o di 
farmaci, a parità di condizioni di partecipa-
zione alla spesa con i cittadini italiani. Lo 
stato di indigenza del soggetto viene attesta-
to, al momento dell’assegnazione del codice 
regionale STP, mediante la sottoscrizione 
di una dichiarazione, anch’essa valevole sei 
mesi. Lo straniero indigente, non in regola 
con le norme relative all’ingresso e al sog-
giorno, è esonerato dalla quota di partecipa-
zione alla spesa, in analogia con il cittadino 
italiano, per quanto concerne: 

le prestazioni sanitarie di primo livello; 
le urgenze;
lo stato di gravidanza;
le patologie esenti o i soggetti esenti in 
ragione dell’età o in quanto affetti da gravi 
stati invalidanti. 
L’accesso alle strutture sanitarie da parte 

dello straniero non in regola con le norme 
del soggiorno non deve comportare alcun 
tipo di segnalazione alle autorità di pubblica 
sicurezza, salvo i casi in cui sia obbligatorio 
il referto a parità di condizioni con il citta-
dino italiano.









ConClUsIonI

I dati disponibili mettono in evidenza un 
profilo sanitario generale del migrante in 
cui la patologia più frequente è quella non 
infettiva, da ricondursi essenzialmente alle 
condizioni di disagio climatico, abitativo 
e psicologico che gli immigrati vivono nel 
nostro Paese. Tuttavia, il riscontro di alcune 
patologie infettive di rilievo, come in parti-
colare la tubercolosi, sottolinea la necessità 
di attuare misure concrete nel settore della 
prevenzione e dell’assistenza sanitaria. Gli 
immigrati rappresentano, nel nostro Paesi, 
un ben definito gruppo a rischio per la tuber-
colosi, patologia endemica nei Paesi di origi-
ne ma ormai eradicata in Italia. Sicuramente 
una sintomatologia subdola, progressiva, che 
perdura per un certo periodo di tempo, in 
un soggetto immigrato proveniente da zone 
ad alta endemia tubercolare, deve indurre il 
clinico a considerare, fra le ipotesi diagno-
stiche, anche la malattia tubercolare. 

Soprattutto nei soggetti immigrati le for-
me extra-polmonari sono frequenti, in par-
ticolari le localizzazioni linfonodali, osteo-
muscolari e meningo-encefaliche. Nel caso 
di localizzazioni ossee, spesso le radiogra-
fie standard sono negative e le alterazioni 
specifiche possono essere evidenziate solo 
tramite uno studio più mirato tramite TAC 
o RMN. Anche la intradermoreazione se-
condo Mantoux non è dirimente, in quanto 
la negatività non esclude la presenza di una 
malattia in forma attiva. 

Di particolare importanza è l’aspetto tera-
peutico: in attesa di una diagnosi definitiva 
dovrebbe essere evitata la prescrizione di far-
maci attivi anche sul Mycobacterium tubercu-
losis, come i fluorochinoloni, proprio per il ri-
schio di selezionare resistenze e di precludersi 
l’utilizzo di tali terapie in soggetti con forme 
tubercolari multiresistenti, che non sono rare 
nei soggetti immigrati. Ma appare ancora più 
importante pensare alla tubercolosi il più pre-
cocemente possibile, perché la riduzione del 
ritardo diagnostico risulta fondamentale per 
un buon controllo della malattia.

Infine, le considerazioni riportate indica-
no nelle malattie infettive una criticità del-
la salute degli immigrati in quanto rilevano 
condizioni di fragilità sociale e di difficoltosa 
accessibilità ai servizi socio-assistenziali, a 
causa anche di una scarsa conoscenza e ap-
plicazione della normativa. Proprio questo 
aspetto sembra particolarmente critico sia 
nell’assicurare una prevenzione adeguata, sia 
per garantire la cura e infine per favorire un 
percorso di promozione della salute.



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Una lombalgia... alcol-acido resistente

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Gli errori di trattamento di questo caso
Il paziente è stato trattato con levofloxacina come terapia antibiotica a largo spettro per 
una lombosciatalgia con febbre e leucocitosi neutrofila perdurante da mesi. I fluorochino-
loni, farmaci attivi sul Mycobacterium tuberculosis, attualmente sono considerati farma-
ci di seconda scelta per il trattamento di forme tubercolari resistenti ai farmaci di prima 
linea. L’utilizzo di fluorochinoloni in pazienti immigrati in cui non si possa escludere la 
diagnosi di TBC è controindicato per il rischio di sviluppare resistenze
Una radiografia del rachide lombo-sacrale negativa non permette di escludere una TBC 
della colonna vertebrale. Di fronte a un soggetto a rischio con una sintomatologia dolorosa 
perdurante da tempo, anche in presenza di reperti radiologici completamente normali, è 
indicato uno studio del rachide con RMN, che è considerato l ’esame gold standard per la 
diagnosi di TBC ossea
Non è stata eseguita una radiografia del torace se non al momento del ricovero. L’esecuzione 
in tempi più precoci, indicata in soggetti immigrati con una non chiara sintomatologia, 
avrebbe potuto orientare verso una forma tubercolare
Inizialmente il paziente non si è recato al Pronto Soccorso in quanto clandestino. Secondo 
la normativa vigente in tema di assistenza sanitaria agli immigrati irregolari/clande-
stini, sono ad essi assicurate tutte le cure urgenti ed essenziali tramite l ’assegnazione del 
codice STP

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29. Decreto Legislativo n. 286 del 25 luglio 1998 “Testo unico sull’immigrazione”
30. Decreto Legge n. 195 del 9 settembre 2002, coordinato con la Legge di conversione n. 222 del 

9 ottobre 2002 recante: “Disposizioni urgenti in materia di legalizzazione del lavoro irregolare 
di extracomunitari” (legge Bossi-Fini)

31. Circolare n. 5 del 24 marzo 2000 del Ministero della Sanità: D. Lgs. n. 286 del 25 luglio 1998 
“Testo Unico delle disposizioni concernenti la disciplina dell’immigrazione e norme sulla 
condizione dello straniero; disposizioni in materia sanitaria”


