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Clinical Management Issues

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Paolo Ghiringhelli 1, Mariagrazia Aspesi 
1

Una diagnosi esclusa

Caso ClInICo

Un paziente diabetico di 50 anni viene 
ricoverato per febbre persistente due giorni 
dopo la dimissione dal Reparto di Chirur-
gia. Dieci giorni prima era stato sottoposto 
ad asportazione in elezione di neoplasia del 
retto sigma. Due mesi prima era stato rico-
verato in Cardiologia per il medesimo mo-
tivo ed era stato dimesso con la diagnosi di 
“sepsi da Staphylococcus epidermidis”. Dopo 
l’esecuzione di un eco-cuore trans-toracico 
e trans-esofageo (Figura 1) era stato fugato 
il dubbio di un’endocardite. Per il persiste-
re di anemia microcitica (volume globulare 
= 78 fl) era stato sottoposto a colonscopia, 
mediante la quale era stata riscontrata una 
lesione produttiva del retto sigma.

Dopo la dimissione dalla Unità Operativa 
di Cardiologia, il paziente aveva continuato a 
lamentare una febbricola che era stata ascrit-
ta alla neoplasia; per questo motivo era stato 
ricoverato in elezione in un reparto chirur-
gico dopo 50 giorni dalla dimissione dalla 
Cardiologia. Nei giorni immediatamente 
successivi all’asportazione di tale neoplasia 

abstract
We describe a 50-years-old patient with septic fever of unidentifiable source, following resection 
for rectal adenocarcinoma. He has been in treatment for sepsi two months before. 
Blood coltures, an accurate amanestic analysis and a transesophageal echocardiography were 
the major tools for the diagnosis of this disease. After the diagnosis of infective endocarditis 
had been excluded, antibiotic treatment (with teicoplanin and rifampicine) was given for the 
presence of Staphylococcus epidermidis. The previous pacemaker system was removed and a 
DDD pacemaker was implanted. 

Keywords: sepsis, teicoplanin, pacemaker

An excluded diagnosis . CMI 2007; 1(4): 147-151

1 Unità Operativa Complessa 
di Medicina Interna, 
Azienda Ospedaliera 
“Ospedale di Circolo  
di Busto Arsizio”,  
Presidio di Tradate (VA)

Caso clinico

	 Corresponding	author
  ghiringhellipaolo@virgilio.it

Perché descriviamo questo caso?
Per stimolare la corretta valutazione del-
le febbri ricorrenti in pazienti che sono 
stati sottoposti a indagini o procedure mi-
rate a singoli organi. In questi pazienti 
in caso di persistenza di sintomi sistemici 
il Medico Internista e quello di Famiglia 
devono eseguire un’accurata ricostruzione 
dell ’anamnesi ed eseguire un’approfondi-
ta diagnostica differenziale 

gli episodi febbrili erano ripresi, per cui il pa-
ziente era stato ricoverato per accertamenti 
nell’U.O. di Medicina Interna. La radiogra-
fia del torace mostrava un addensamento nel 
campo medio polmonare destro.

Dall’anamnesi emerge che il paziente era 
diabetico di tipo II dall’età di 24 anni; da 10 
anni era iperteso ed era in trattamento con 
lisinopril e idroclorotiazide. In passato as-
sumeva giornalmente almeno 1 litro di vino 
al giorno, da alcuni mesi ne consuma circa 
mezzo litro. Da due anni, in seguito alla com-



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Una diagnosi esclusa

parsa di episodi di bradicardia e ipotensio-
ne sotto sforzo, gli era stato impiantato un 
pacemaker (PM) a permanenza bicamerale 
DDDR (Tabella I). 

Domande da porre al paziente
Per quanti giorni e con quale antibiotico 
è stato trattato in Cardiologia?
Prima e dopo l ’intervento chirurgico, che 
tipo antibiotici sono stati somministrati e 
per quanto tempo?
La febbre si accompagna ad altri sinto-
mi o segni?







In Cardiologia il malato è stato trattato per 
8 giorni con 500 mg di levofloxacina 2 volte 
al giorno; al termine del trattamento è stato 
dimesso. In Chirurgia, dove è stato operato, 
è stato trattato con sulbactam+ampicillina, 
con cui si è sfebbrato, e dopo 8 giorni è stato 
dimesso in discrete condizioni generali. La 
stadiazione patologica (p) della neoplasia del 
retto risultò essere pT3, N 0/25 M0, G2. 

Quattro giorni dopo la dimissione dalla 
chirurgia il paziente giunge alla nostra os-
servazione per la ricomparsa di brividi scuo-
tenti, febbre e rapido deterioramento delle 
condizioni generali. All’esame obiettivo era 
presente un soffio cardiaco sistolico di 1/6 

Figura 1
Eco trans-esofageo 
effettuato durante 
l ’ultimo ricovero in 
Medicina Interna



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P. Ghiringhelli, M. Aspesi 

di intensità, in corrispondenza del focolaio 
di ascoltazione della polmonare. Il murmure 
vescicolare era molto aspro ed erano presenti 
alcuni gemiti alle basi. Si rilevava epatome-
galia. L’ispezione e la palpazione della sede 
del PM nell’area sottoclaveare sinistra non 
rileva segni patologici. 

Vennero eseguite 6 emocolture a distanza 
di almeno un’ora l’una dall’altra seguendo 
l’andamento febbrile e si iniziò il trattamento 
con nadroparina calcica (8.000 UI ogni 12 
ore), ceftriaxone (2 g x 2 die ev) associato, 
dopo 3 giorni, ad amikacina (500 mg ogni 
12 ore).

Gli esami ematici dimostravano la presen-
za di una leucocitosi neutrofila (21.000 N. 91 
%), una VES di 83, Hb di 10 g%, PCR 12,78 
mg%, (VN < 0,5), GOT = 85, GPT = 81, 
pseudocolinesterasi 2.841 U/l, ferritinemia 
2.603 ng/ml. Due emocolture risultarono 
positive per Staphylococcus epidermidis meti-
cillino-resistente.

Il trattamento con l’associazione teicopla-
mina e rifampicina risultò adeguato.

La radiografia del torace e successiva-
mente la TC rilevarono un addensamento 
parenchimale parailare destro con presenza 
nel suo contesto di broncogrammi gassosi. 
La TC rilevò anche multiple nodularità di 
incerta interpretazione a margini sfumati 
del diametro massimo di 2 cm, due in sede 
mantellare a destra e uno in sede parailare 
superiore sinistra. La saturazione dell’Hb 
in aria ambiente era dell’88% e la gasanalisi 
arteriosa mostrava un’ipossiemia (pO2 = 55 
mmHg) con normocapnia, pH = 7,31, basi = 
-9, bicarbonato = 19 mEq, lattato = 18 mg% 
e GAP anionico = 27 mEq/l.

Domande da porsi
Posso azzardare delle ipotesi diagnostiche 
sulla base della storia clinica e degli esami 
ematici e strumentali eseguiti?
Che terapia devo prescrivere?





Quali ulteriori esami sono necessari per 
sviscerare il caso clinico?

È innegabile la presenza di una sepsi grave, 
poiché sono presenti alterazioni dell’equili-
brio acido base e iniziali segni di insufficien-
za d’organo (polmone e probabilmente segni 
di sofferenza epatica, transaminasi mosse 
con CPK normali).

È utile prescrivere una terapia antibioti-
ca tenendo presente gli antibiotici prece-
dentemente somministrati e rimettendo in 
discussione la ricerca dei foci batteriemici. 
Inoltre l’ECG mostrava un flutter atriale con 
blocco 3:1 non presente in precedenza e, al 
controllo del PM, si rilevò un innalzamento 
della soglia di stimolo. Vennero subito ripe-
tuti un eco-cuore trans-toracico e uno trans-
esofageo: entrambi rilevarono la presenza di 
due neoformazioni ecorifrangenti mobili in 
stretto rapporto con il catetere endoatriale 
e il probabile basculamento di una delle 
due formazioni attraverso la tricuspide. La 
Tabella II mostra gli esiti dello studio eco-
cardiografico eseguito durante il ricovero in 
Medicina Interna.

È stato discusso il caso con gli infettivologi 
e concordato di iniziare il trattamento con 
teicoplanina alla dose di carico di 800 mg/die 
ogni 12 ore per 3 volte e successivamente 800 
mg/die per 30 giorni. Venne associata anche 
rifampicina 600 mg/die.

Nel corso della 15a giornata, dopo miglio-
ramento del focolaio infettivo polmonare, 
il paziente fu trasferito in Cardiochirurgia 
dove vennero estratti chirurgicamente, con 
l’ausilio della circolazione extracorporea, i 
cavi dei PM infetti. Successivamente venne-
ro impiantati degli elettrodi epicardici con 
un PM definitivo di tipo DDDR. L’esame 
colturale dei fili di PM risultò positivo per 
localizzazioni di Staphylococcus epidermidis.

Venne successivamente eseguita una TC 
polmonare di controllo che mostrò la com-
pleta risoluzione dell’addensamento pol-
monare destro e di 2 noduli polmonari. Ne 
rimase evidente solo uno in sede mantellare 



Camera 
stimolata 

1

Camera in cui si analizza 
l’attività elettrica cardiaca 

2

Modalità di 
risposta del PM 

3

Funzioni 
programmabili 

4

Funzioni 
antitachicardia 

5
V = Ventricle V = Ventricle T = Triggered R = Rate Modulated O = None
A = Atrium A = Atrium I = Inhibited C = Communicating P = Paced
D = Dual (A & V) D = Dual (A & V) D = Dual Triggered/Inhibited M = Multiprogrammable S = Shocks
O = None O = None O = None P = Simple Programmable D = Dual (P & S)
- - - O = None -

Tabella I
Classificazione dei vari 
tipi di stimolazione del 
pacemaker (PM) in base 
alle sigle [1]



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Una diagnosi esclusa

che risultò negativo alla PET e quindi da 
riferire ad esiti fibrotici.

DIsCUssIonE

La sepsi è apparsa subito non essere se-
condaria al focolaio broncopneumonico; in-
fatti nei sintomi di esordio il paziente non 
lamentava tosse o espettorazione. In secondo 
luogo la maggior parte dei patogeni polmo-
nari determina solitamente lesioni locali ne-
gli immunocompetenti, mentre il paziente 
presenta lesioni multifocali comparse con-
temporaneamente. Ciò induce a pensare a 
localizzazioni settiche secondarie. 

È per contro da rilevare che una sepsi da 
Staphylococcus epidermidis si rileva solitamente 
negli immunocompromessi e nei portatori di 
dispositivi protesici o trattati con procedure 
invasive. In effetti il paziente ha tre motivi 
per avere delle ridotte difese immunitarie: 

il diabete mellito, che però era ben con-
trollato da modeste dosi di metformina;
l’insufficienza epatica, dovuta probabil-
mente alla steatoepatite alcolica poiché i 
markers b e c sono risultati negativi;
il recente intervento di asportazione del 
carcinoma del retto sigma con una sta-
diazione patologica, che però non poteva 
far pensare alla presenza di metastasi a 
distanza. 

Come poteva essere dimostrata prima 
una localizzazione batterica a carico 
degli elettrodi del PM?

In letteratura sono segnalati casi analo-
ghi anche se sono rari [2-5]. È innegabile 
la particolarità del caso clinico poiché la 
complicanza infettiva con localizzazione su 
elettrodo di PM è comparsa a distanza di 3 







anni dall’impianto ed è quindi stata secon-
daria a un’esposizione setticemica. Inoltre la 
sacca che accoglieva il PM risultava intatta, 
senza segni di infezione, e non era quindi 
ipotizzabile un’infezione migrante da tale 
sede. Interessante è il rapido incremento della 
soglia del PM che ha indotto i cardiologi a 
sospettare subito una localizzazione a cari-
co della punta di almeno uno degli elettrodi 
e contemporaneamente un decremento del 
test di durata della batteria che dagli iniziali 
8 anni era sceso a 2,5 anni. Tutti questi sono 
indici di dispersione elettrica e quindi di dan-
neggiamento degli elettrodi del PM.

Il focolaio broncopneumonico e gli ad-
densamenti polmonari imponevano l’ini-
zio di una terapia antibiotica in modo da 
limitare la disseminazione della sepsi dalle 
localizzazioni sugli elettrodi. Era altrettanto 
importante asportare gli elettrodi interve-
nendo in un paziente nelle migliori condi-
zioni possibili, cioè con livelli di antibiotici 
adeguati in tutti i tessuti, in modo che il 
delicato intervento fosse sopportato e fosse 
scongiurata la disseminazione settica duran-
te la sua esecuzione.

Gli elettrodi del PM con il tempo ade-
riscono alla parete vascolare e sono diffi-
cilmente retraibili senza provocare danni 
al paziente. Per questo si sono sviluppate 
delle tecniche endovascolari di sbriglia-
mento con l’ausilio di laser e di cateteri che, 
sospinti come delle guaine all’esterno del-
l’elettrodo, tentano di scollarlo dalle pareti 
vascolari, non sempre con successo. Stante 
il grave stato settico si è preferito optare per 
la chirurgia a cuore aperto in circolazione 
extracorporea, che tra l’altro ha permesso il 
posizionamento di cateteri epicardici e di un 
nuovo pacemaker.

È necessario porre un’autocritica sul trop-
po breve ciclo di antibioticoterapia sommini-

Misure 2D Misure M-Mode Misure Doppler

LVLd A4C 
LVEDV MOD A4C
LVLs A4C
LVESV MOD A4C
LVEF MOD A4C
SV MOD A4C

10,33 cm
154,20 ml
9,35 cm
72,52 ml
52,97%
81,68 ml

Diam. radice Ao
LA Diam
AV Cusp

3,86 cm
3,32 cm
2,47 cm

-

Conclusioni

Eseguita una prima valutazione transtoracica che ha documentato un normale ventricolo sinistro e 
normali apparati valvolari sinistri. Presenza in atrio destro di almeno due formazioni ecorifrangenti mobili 
(una del diametro di circa 12 mm, l’altra frastagliata) che sembrano in rapporto con uno dei cateteri 
endocavitari destri. Tale reperto è confermato dallo studio transesofageo che sembra documentare anche 
un basculamento di una delle formazioni attraverso il tricuspide. 

Tabella II
Esame ecocardiografico 
e color doppler trans-
esofageo



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P. Ghiringhelli, M. Aspesi 

strato dopo il primo episodio febbrile. Otto 
giorni sono troppo pochi. Sono necessarie 
almeno quattro settimane di terapia se si ha 
il forte sospetto clinico di un’endocardite an-
che se non si riescono a dimostrare i criteri 
minimi per poter porre la diagnosi [6].

Diagnosi alla dimissione

Recente asportazione di neoplasia del 
retto sigma senza attuali segni di sicure 
localizzazioni secondarie. Diabete mellito 
tipo II, ipertensione essenziale e probabile 
steatoepatite alcolica.

Sepsi grave in paziente con localizzazioni 
batteriche da Staphylococcus epidermidis su elet-
trodi di pacemaker con polmonite secondaria. 

ConClUsIonI

Questo caso suggerisce la necessità di 
una terapia antibiotica tutte le volte che si 
sospetti un’infezione batterica nei pazienti 
portatori di dispositivi impiantati di qualsiasi 
origine essi siano (protesi articolari, endova-
scolari, cateteri venosi, ecc.). L’eco transeso-
fageo è un prezioso mezzo diagnostico.

CrITErI PEr la DIagnosI DI sEPsI gravE [7]

BIBlIograFIa
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Society of pacing and electrophysiology policy statement. The NASP/BPEG defibrillator code. 
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7. Kasper DL, Braunwald E, Fauci A, Hauser S, Longo D, Jameson JL. Harrison’s Principles of 

Internal Medicine. New York: McGraw-Hill, 2004

SIRS: risposta infiammatoria sistemica ad una moltitudine di insulti clinici severi manifestata da due o più 
delle seguenti condizioni:
- temperatura > 38°C o < 36°C
- frequenza cardiaca > 90 battiti/min
- frequenza respiratoria > 24/min
- conta dei leucociti > 12.000/mm3 o < 4.000/mm3 o neutrofili immaturi (cellule “a bande”) > 10%

Associata alla presenza di uno o più segni o insufficienze d’organo: 
- ipotensione ≤ 90 mmHg, o media ≤ 70 mmHg che risponde a infusione ev di liquidi
- renale: diuresi < 0,5 ml/kg per 1 h nonostante l’adeguata idratazione
- respiratoria: PaO

2
/FI O

2
 ≤ 250 o se il polmone è l’unico organo interessato ≤ 200

- piastrinopenia < 80.000 o riduzione del 50 % dei valori dell’ingresso nei successivi 3 giorni
- acidosi metabolica pH ≤ 7,30 o deficit di base ≥ 5 mEq/l o plasma lattato > 1,5 volte rispetto  
  al limite normale
- ripristino adeguato di liquidi: pressione di incuneamento polmonare ≥ 12 mmHg o pressione venosa  
  centrale ≥ 8 mmHg


